geriatrische diabetologie e=mc²
DESCRIPTION
Geriatrische diabetologie E=mc². Bart Vets Imeldaziekenhuis Bijscholing 11-6-2013. Diabetes en complicaties. Vasculair lijden: Macro-angiopathie Micro-angiopathie Streefdoel lage glycemie: Type 2: UKPDS Type 1: DCCT. UKPDS: Effecten van therapie op HbA 1c. 9. Conventioneel. 8. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Geriatrische diabetologie
E=mc² Bart Vets
ImeldaziekenhuisBijscholing 11-6-2013
Diabetes en complicaties
• Vasculair lijden:• Macro-angiopathie• Micro-angiopathie
• Streefdoel lage glycemie:• Type 2: UKPDS• Type 1: DCCT
9
Years from randomisation
0
6
7
8
0 3 6 9 12 15
Hb
A1
c (%)
Conventioneel
Intensief
6.2% upper limit of normal range
UKPDS: Effecten van therapie op HbA1c
UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837–853.
UKPDS: Risicodaling
Elk diabetes-gerelateerd eindpunt 12Diabetes-erelateerde doden 10Hartinfarct 16Microvasculaire aandoening 25Achteruitgang van ooglijden* 21Cataractingreep 24Microalbuminurie* 33
Risicoreductie (%)
UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837–853.
* At 12 years
DCCT: Relatie HbA1c en risico microvasculaire complicaties
Re
lative
Ris
k
Retinopathy
Nephropathy
Neuropathy
Microalbuminuria
HbA1c (%)
15
13
11
9
7
5
3
16 7 8 9 10 11 12
Skyler JS. Endocrinol Metab Clin. 1996;25:243–254.
Diabetes en ouderen
• ADVANCE• ACCORD• VADT
ADVANCE: Hemoglobin A1c
Δ 0.67% (95% CI 0.64 - 0.70); p<0.001
Mean H
bA
1c (%
)
5.0
5.5
6.0
6.5
7.0
7.5
8.0
8.5
9.0
9.5
10.0
Follow-up (Months)
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66
7.3 %
Mean HbA1c at final visit
6.5%
Standard
Intensive*
* Intensive glucose control based on Uni Diamicron / Diamicron 30mg
Combined primary outcomesMajor macro or microvascular event
Follow-up (months)
Cum
ul a
ti ve i n
ciden
ce (%
)
25
20
15
10
5
0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66
StandardIntensive*
Relative risk reduction10%: 95% CI: 2 to 18%
p=0.013
* Intensive glucose control based on Uni Diamicron / Diamicron 30mg
ACCORD: intensief vs standaard
ACCORD: resultaten
VADT
• Veterane Affairs Diabetes Trial• Effect intensieve glycemiecontrole tov goede
glycemiecontrole op cardiovasculair vlak
VADT: Changes in Median Glycated Hemoglobin Levels from Baseline through 78 Months.
Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129-139.
VADT: Kaplan–Meier Curves for the Time until the First Occurrence of a Primary or Secondary Outcome.
ADVANCE: Baseline characteristics I
* Intensive glucose control based on Uni Diamicron / Diamicron 30mg** Preterax / Bi Preterax / CoversylPlus
Table 1. Characteristics of the Patients at Baseline.
VADT: Characteristics of the Patients at Baseline and Follow-up.
Glycaemic control and prevention of CV events
I: Intensive glycaemic control S: Standard glycaemic control
•Glycemic targets
- HbA1c < 7.0% (mean PG 150-160 mg/dl)
- Pre-prandial PG <130 mg/dl
- Post-prandial PG <180 mg/dl
- Individualization is key: Tighter targets (6.0 - 6.5%) - younger, healthier
Looser targets (7.5 - 8.0%+) - older,
comorbidities, hypoglycemia prone, etc.
- Avoidance of hypoglycemia
PG = plasma glucose
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]
ANTI-HYPERGLYCEMIC THERAPY
Publicatie BMJ: LA McLaren (4/2013)
“Treat the patient, not the HbA1c”
Casuïstiek
• Behandeling hyperglycemie• Casus 1 en 2• Voorstel richtlijnen
• Behandeling hypoglycemie• Casus 3 en 4• Richtlijnen
Casus 1: Louis, 87 jaar
• Voorgeschiedenis:• Obesitas (maximaal 124 kg, nu nog 98 kg voor 172 cm)• Diabetes mellitus type 2 sinds 1991• 1987: acuut myocardinfarct• Arteriele hypertensie• COPD• Gonartrose, R/ TKP in 1998 en 2001 en beperkte mobiliteit• Rusthuispatient sinds overlijden echtgenote
Casus 1: Louis, 87 jaar
• Huidige therapie:• Novomix 30, 36 E om 8u en 30 E om 17u. Metformax 3 x 850 mg• Coversyl 5 mg. Emconcor 5 mg. Asaflow 80 mg. Zocor 20 mg.• Duovent puff. Acetylcysteine. Forlax. Lormetazepam. Dafalgan 4 x 1g.
• Huidige problematiek:• COPD-opstoot met nood aan 32 mg Medrol.• Diabetesontregeling met waarden boven de 400 mg/dL• Dagprofielen: 180 – 200 – 400 - 450
Wat doen we met de insuline?
Casus 2: Maria, 91 jaar
• Voorgeschiedenis:• Diabetes mellitus type 2 sinds 1980, intolerantie metformine• Polyartrose• Osteoporose met indeukingsfractuur in 2000• Maaglijden en refluxoesofagitis• Beginnende dementie en sinds 2007 in rusthuis
Casus 2: Maria, 91 jaar
• Huidige therapie:• Humuline NPH, 8 E voor het ontbijt en 6 E voor het slapengaan• Glurenorm 2 x 30 mg• Contramal retard 200 mg. Omeprazole 20 mg. Trazolan 50 mg. Reminyl.
• Huidige problematiek:• Koorts, vermoedelijk obv slikpneumonie.• Glycemie-ontregeling met wisselende glycemies.• Dagprofiel: 200 – 450 – 300 – 180
Wat doen we met de glycemies?
Voorstel aanpak hyperglycemie in rusthuis• Bepalende factoren:
• Algemene toestand mentaal en lichamelijk• Kan patiënt normaal eten? Voelt patiënt hypo?
• Uitlokkende factor en tijdelijk of chronisch• Tijdelijk: sneller reageren, maar ook opvolgen en terug afbouwen
• Insulinegevoeligheid van patiënt• Gewicht patiënt en dosis insuline?
• Meetmomenten en momenten voor correctie:• Bij ontregeling volledig dagprofiel, elke dag• Correcties op elk meetmoment, doch niet voor het slapengaan
Voorstel tot correctie insuline
Streefdoel glycemiecontrole oudere patiënt• HbA1c
• Ter preventie microvasculaire complicaties: HbA1c < 7%• Mortaliteit: HbA1c tussen 7.5 en 8%
• Glycemie• Vermijden hypo’s• Streefdoelen erg patiënt-afhankelijk
Casus 3: Jef, 85 jaar
• Voorgeschiedenis:• Diabetes mellitus type 2 sinds 2000• Arteriele hypertensie• Voorkamerfibrillatie• Ischemisch CVA in 2002 met goede recuperatie• Chronische nierinsufficientie (Cr Cl 23 mg/mL)• Coloncarcinoom in 1993, R/ hemicolectomie• Cholecystectomie
Casus 3: Jef, 85 jaar
• Huidige therapie:• Novorapid 18 - 14 - 20 E. Lantus 22 E.• Sotalol 2 x 80 mg. Marcoumar. Ramipril 5 mg. Zolpidem.
• Huidige problematiek:• 3 weken geleden gevallen en heupfractuur.• Sinds 1 week terug in rusthuis• Jef doet regelmatig hypoglycemies tot 50 mg/dL; GDP: 110 - 70 – 80 – 100
• Waarom? Wat doen we met de insuline?
Casus 4: Lea, 78 jaar
• Voorgeschiedenis:• Diabetes mellitus type 2 sinds 1995• Arteriele hypertensie• Recidiverende TIA’s en CVA’s• Multi-infarct dementie
Casus 4: Lea, 78 jaar
• Huidige therapie:• Humalog Mix 25, 16 – 8 E.• Asaflow 80 mg. Clopidogrel 75 mg. Zestoretic 20/12.5 mg. Amlor 10 mg.
• Huidige poblematiek:• Toenemende anorexie en slikproblematiek• Erg wisselende glycemies• Dagprofielen: D1: 212 – 125 – 89 – 147; D2: 105 – 74 – 230 – 78
• Wat doen we met de insuline?
Voorstel aanpak hypoglycemie in rusthuis• Bepalende factoren:
• Algemene toestand mentaal en lichamelijk• Kan patiënt normaal eten? Voelt patiënt hypo?
• Uitlokkende factor en tijdelijk of toenemende frequentie• Bij slechte eetlust: injectie na de maaltijd• Insulinegevoeligheid van patiënt
• Gewicht patiënt en dosis insuline?
• Meetmomenten en momenten voor correctie:• Bij ontregeling volledig dagprofiel, elke dag• Correcties op elk meetmoment met regel van 15
Voorstel tot correctie insuline
Bij lage waarde en zeker bij onzekere eetlust: injectie na de maaltijd.
Diabetes bij ouderen is relatief
• Diabetes minder streng behandelen!• Dosisaanpassing in verhouding met insulinenood!
• Behandel uw patiënt en niet het HbA1c!!!