Generalitat de Catalunya Agència Catalana de Protecció de Dades Registre de Protecció de Dades de Catalunya Llacuna, 166, 7a 08018 Barcelona

NIF del titular del fitxer Número

Tipus de sol·licitud

Inscripció de creació de fitxer

Inscripció de modificació de fitxer

Inscripció de supressió de fitxer

Sol·licitud d’inscripció de fitxers de dades de caràcter personal Dades de la persona que sol·licita la inscripció1

DNI Nom i cognoms Càrrec, lloc de treball o condició per la qual acredita la representació suficient per inscriure el fitxer en nom del responsable titular

Adreça a efectes de notificacions2

Nom de l’organisme o entitat Adreça Codi postal Població Comarca Telèfon Fax Adreça electrònica

De conformitat amb allò establert a l’article 15 de la Llei 5/2002, de 19 d’abril, de l’Agència Catalana de Protecció de Dades, sol·licito la inscripció del fitxer de dades de caràcter personal, descrit en el formulari de notificació adjunt, al Registre de Protecció de Dades de Catalunya i la seva integració al Registre General de Protecció de Dades. Així mateix, sota la meva responsabilitat, manifesto que disposo de representació suficient per inscriure aquest fitxer en nom del responsable i declaro que totes les dades consignades són certes. Localitat i data Signatura Notes 1. Les dades personals consignades en aquesta sol·licitud i en el formulari adjunt seran tractades pel sistema informàtic de gestió del Registre de Protecció de Dades de Catalunya per a les finalitats legalment establertes en la Llei 5/2002, de 19 d’abril. En qualsevol cas, es podran exercir els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició mitjançant comunicació escrita a la seu de l’Agència Catalana de Protecció de Dades (Llacuna, 166, 7a, 08018 Barcelona) 2. En aquest apartat cal indicarr l’adreça on l’Agència Catalana de Protecció de Dades efectuarà les notificacions relatives als tràmits d’inscripció al Registre de Protecció de Dades de Catalunya.