generalidades valvulopatias

7/23/2019 generalidades valvulopatias

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VALVULOPATIASGENERALIDADES

Dr Jos Abadal BoadaServicio de Medicina HCSBA

IntroduccinLas valvulopatias son afeccionesque comprometen las valvulascardiacas, variables en severidad,forma de aparicin, etiologia,comportamiento, compromisomiocrdico y tratamiento. Elcompromiso valvular puede sernico o mul tiple. Su incidencia esalta en la consul ta mdica general

dada la aun alta prevalencia deldano reumtico en nuestropais.

CLASIFICACION DE LASVALVULOPATIAS.

Las enfermedades valvulares, sepueden clasificar desde cuatropuntos de vista:A. De acuerdo al t ipo de les in: en

estenosis, insuficiencias y

dobles lesiones (estenosis +insuficiencia).B . De acuerdo a la vlvula

afectada. Las vlvulas mascomunmente comprometidasson la mitral y luego la artica.Las otras vlvulas se danansolo excepcionalmente por laenfermedad reumtica. Sonraros los compromisostricuspideos organicos (no los

funcionales) y mas an lospulmonares.C . De acuerdo a la causa: la

endocarditis reumtica es lacausa mas frecuente de daovalvular adquirido en nuestromedio, lo siguen los procesos

degenerativos y luego loscongnitos. Cabe mencionarque en los ult imos aos hahabido un importantedescenso de esta etiologiaespecialmente a nivel de los

paises desarrollados llegandocasi a su desaparicin,ultimamente se hancomunicado brotes aisladosde la enfermedad en USAdentro de sus propios grupostnicos.

D . De acuerdo a la forma deaparicin podemos clasificarlasen:

a) Lesiones valvularesCRNICAS. Son aquellas quetiepen un curso pro longado.En ellas existe un elementoprons tico que no puededespreciarse que es el efectodeletreo que produce eltrastormo hemodinamicosobre el msculo cardiaco.Con el tiempo, la sobrecargasostenida de presin ovolumen que ejerce unavalvulopatia va produciendoun efecto depresor sobre lafuncin contrctil. Este daomiocrdico secundario puedecomandar la evolucin y elpronstico de la enfermedad.La disfuncin miocrdicapuede ser tan severa que seIlega a etapas en que la cirugiano solo no puede ofrecersepor el riesgo involucrado, sinoque ya no es capaz de revertirel irreversible y progresivodao muscular.b) Lesiones valvulares

AGUDAS. En este grupo, elcuadro c linico es diferente alde las formas crn icas. Si lalesin es severa va


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acompaada de grandramatismo sintomatolgico.

El msculo habitualmente nose daa (no aicanza a daarse)to que permite que la cirugiarecupere casi ad integrum lafuncin.

EFECTOS HEMODINAMICOSDE LAS LESIONESVALVULARES.

El tipo de lesin valvular es uno delos determinantes masimportantes de los efectoshemodinmicos de lasvalvulopatias.

Lesiones Estenticas: en estalesin, la cmara que esta pordetrs de la vlvula afectada (elventriculo izquierdo en laestenosis arfica, la aurcula

izquierda en la estenosis mitral),trabajan contra una gradiente depresin que es dependiente de laseveridad de la valvulopatias.La presencia de una estenosissuficientemente severa, determinauna gradiente de presin enaquella fase del cido cardiaco en

que la sangre fluye a traves de lavlvula afectada (figura ).

Dado que el flujo esturbu lento y no laminar, lavelocidad de flujo no es unafuncin lineal sino que esproporcional a la raizcuadrada de la gradiente depresin. As la gradiente depresin transvalvular estcorrelacionado con el 02 delflujo. Una duplicacin del

flujo a travs de la vlvulaestentica produce unacuadruplicacin de lagradiente. No es posible portanto cuantificar laseveridad de una estenosismidiendo solamente lagradiente transvalvular ( lavelocidad del flujo medidapor Doppler) pues sta esdependiente tanto del

tamao del orificio comodel factor flujo el que a suvez depende de la funcinventricular. En algunasvalvulopatas, por efecto dela sobrecarga sostenidasobre el ventrculo seproduce h ipertrofia


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concntrica y luego undeterioro funcionalmiocrdico, lo que puededeterminar una disminucindel gasto cardiaco, lo que a

su vez produce que lagradiente no reflejeadecuadamente laseveridad de la estenosis.Un ejemplo es el de laestenosis artica severa enque el gradientetransvalvular articoparadojalmente puededisminuir a pesar de unincremento de la severidadde la lesin (reduccin delrea) cuando c laudica elventrculo izquierdo. Lamejor forma de expresar laseveridad lesional esmidiendo el area valvular.Los cambios en lafrecuencia cardacaproducen cambioshemodinmcosimportantes. La gradientediast lica es la que ms semodifica con los cambiosde la frecuencia. Con elincremento de la frecuenciacardaca, aumenta lagradiente transvalvularauriculoventricular ydisminuye latransigmoidea.En general debe haber unareduccin del 50% del reavalvular normal, enpresencia de flujo normal,para que se detecte unagradiente transvalvular.Esto implica que lasvlvulas tienen una granreserva funcional.

Lesiones Insuficientes: eneste caso, tanto la cmaraque est por detrs comopor delante de la vlvulacomprometida tienen una

sobrecarga extra devolumen. En lassobrecargas de volumen dela insuficiencia mitral y lainsufic iencia artica,existen fenmenos un tantodiferentes. En lainsufic iencia artica elventrculo no solo presentauna sobrecarga de volumensino que tambin depresin, puesto que elvolumen expulsivoaumentado genera unapresin s istlica mayor. Enla insufic iencia mitral elventrculo eyecta en parte"contra" una cmara debaja presin como es laaurcula izquierda teniendopor tanto una reduccin dela postcarga, es decir,existe presin normal ysobrecarga de volumen"pura". Estos fenmenosdiscmiles explican ladiferente respuestahipertrfica que tienenestas valvulopatas, lainsufic iencia mitral unahipertrofia excntrica y lainsufic iencia artica unacombinacin de hipertrofiaexcntrica con concntrica.Los efectoshemodinmicos de lasinsuficiencias dependendel volumen rejurgitado yde la respuesta de lacmara que recibe elreflujo. Este ltimo esdirectamente proporcional


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a la distensibilidad de lacmara que lo recibe.Los fenmenos queocurren en relacin a lasinsufic iencias son mas

difciles de cuantificar tantoen severidad como en lasrepercusiones queproducen, especialmenteen la funcin contrctil.

Lesiones Mixtas: las lesionesvalvulares, excepcionalmente sonpuras desde el punto de vistaanatmico, particularmente las deorigen reumtico. Es bueno tenerpresente adems que una lesinestentica severa excluye laposib ilidad de que coexista en lamisma vlvula una insuficienciasevera, to recproco tambin esvlido.

Efectos sobre el msculode las diferentesvalvulopatas: lasvalvulopatas producen unasobrecarga sobre elventrculo izquierdo,derecho o sobre ambos. Sbien estos tipos derespuestas soncaractersticos de cada tipode lesin, existenvariaciones importantes enla distribucin geomtricade la hipertrofia endiferentes individuos con elmismo tipo de valvulopata.Este variabilidad produce asu vez, diferencias en elgrado de compensacinentre diferentes pacientes.El tipo geomtrico dehipertrofia que sedesarrolla, afectaprimariamente la funcin

ventricular que se relacionacon la equacin de Laplace.Un aumento de la relacinradio/grosor aumenta elstress de la pared

determinando una malaadaptacin a la sobrecarga.

HISTORIANATURAL DE LASVALVULOPATIAS.

Los estudios dehistor ia natural estnhechos bajo la influenciade la teraputica, puesto

que no es ticamenteaceptable permanecerimpasible ante el curso demuchas patologas. Esteconocimiento estpermitiendo evaluar elriesgo/beneficio inmediatoy a largo plazo de cada tipode teraputica y por tantodar sugerencias al pacientecon buenos elementos de

ju ic io . Las curvas desobrevida de losportadores de valvulopataspueden modificarse por laterapia mdica (no slofarmacolgica), elintervensionismocardiovascular y la ciruja.Existen otros factores queinfluyen en la sobrevida deun paciente con una

valvulopata destacando laetiologa, la forma deaparicin (aguda y crnica),la severidad de la lesin, lacapacidad funcional, lapresencia de factoresagravantes (coexistenciade patologa coronaria,


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infecciones, anemia,arritmias,tromboembolismopulmonar, insuficienciarenal, etc.), la raza, el sexo,

la ocupacin, el lugargeogrfico de residencia,los hbitos, etc.

ETAPAS EN LA DECISINCLNICA DE UN PORTADORDE UNA VALVULOPATA.

Para obtener una adecuadatipificacin del portador deuna valvulopata sedebern utilizar lossiguientes elementos:

1.- La histor ia clnica quepodr aportar claves sobreel momento de aparicin yel curso que est teniendola enfermedad, lacoexistencia de cardiopatacoronaria y la presencia depatologa asociada.

2.- El examen fsico queaparte de dar elementossobre el tipo devalvulopata permite

precisar su severidad y lasrepercusiones sis tmicasque ejerce.

3.- El electrocardiogramapuede dar claves sobre laexistencia de dao valvularno sospechado a inclusoorientar acerca de suseveridad. Un ECG normalno excluye unavalvulopata.

4.- El ecocardiograma -

Doppler (en reposo y enalgunos casos postejercicio) transtorcico ytransesofgico. Permitedetallar, gracias a suptima resolucin temporaly espacial, la mayora delas veces el dao

Enfermedad ValvularEstapas diagnsticas para su clasificacin

HISTORIAY EXAMEN FSICO

HerenciaAntecedentes mrbidos

Sntomas/hallazgos

Tcnicas de imagen

ECO, RNM, CTAngiocardiografa

Vlvula(s) comprometidasmorfologa/deformidad

Impresin Clnica Hemodinamia

Doppler Cateterismo

Estenosis/regurgitacin

CLASIFICACIN


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anatmico de la(s)vlvula(s) comprometidas,la severidad lesional y lasrepercusiones sobre lascmaras cardacas. Precisa

el estado de la la funcinde ventrculo izquierdo,mide los efectos sobre laspresiones del territor iopulmonar, contribuye en ladeteccin de masas comolas vegetaciones y abcesosde la endocarditisinfecciosa y los trombosintra atriales. Permi teestablecercuanti tativamente a travsde estudios seriados, elefecto de la teraputica y elritmo de progresin delcuadro.Slo en contadasocasiones este examen noidentifica la etiologa de lavalvulopata, sin embargo,si se busca dir gidamente,mediante el Doppler esposib le pesquizar supresencia (deteccin deinsuficiencias o estenosis).La ecocardiografa-Doppleres muy dependiente de lacalidad de obtencin deimgenes como tambin dela experiencia de quien lasinterpreta. Una atencincuidadosa a los detallestcnicos es indispensablepara obtener unainformacin anatmica yfuncional confiables. Lacorrelacin con el contextoclnico es siemprenecesaria para dervar unbeneficio ptimo de losdatos del examen.

5.- La radiografa de traxhoy en da se util iza paraevaluar globalmente eltamao cardaco, estimarcon menor precisin que el

ecocardiograma el tamaode las cavidades, observarmejor las caractersticas yrelaciones de la aortatorcica y la arteriapulmonar, detectarcalcificaciones endiferentes niveles(especialmentepericrdicas), pero porsobre todo, estimar lasrepercusiones que tiene lavalvulopata sobre elterritorio pulmonar.Con los elementosdiagnsticos arribasealados se formulanpreguntascomplementarias que seresponden a travs de losestudios de laboratoriodisponibles en laInstitucin que se trabaja,los que se seleccionarnsiguiendo los criterios deconfiabilidad, exactitud,bajo riesgo para el pacientey costo bajo o razonable.Luego se hace una re-valuacin global del caso(no slo de la valvulopata)para poder darrecomendaciones quepermitan su adecuadomanejo.

6.- La resonancia nuclearmagntica es un examenque en paisesdesarrollados empieza autilizarse crecientementepuesto que proporciona


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elementos de juic io ennumerosos aspectos.

Apor ta informacinanatmica, funcional yespacial del msculo, de

las cavidades y grandesvasos sin el empleo demedios de contraste.Caracteriza masas y elestado del pericardio.Informa sobre la dinmica ydireccin de los flujosintracavitarios y de lacirculacin pulmonar atravs del empleo de la cineresonancia, to anterior noslo en el plano cualitativosino tambin en elcuantitativo. Se encuentraen pleno desarrollo laobtencin de datos sobreaspectos metablicos. Anes menos poderoso que eleco para precisar el detalleanatmico de los velosvalvulares los que no sevisualizansatisfactoriamente por susrpidos movimientos(menor frecuencia deadquisicin de datos que eleco). En un futuro nolejano, proporcionar noinvasivamente la anatomadel rbol coronario

7.- La realizacin de uncateterismo cardacodiagnstico, sicorresponde,complementado concoronariografa, serestr inge a pacientes enque la conduc ta teraputicase modificarsustancialmente con suaporte (considere la

relacin riesgo,costo lbeneficio). El actualdesarrollo de las tcnicasno invasivas ha llevado aeliminar el dogma "que

solo to invasivo esconcluyente". Lasustitucin de to invasivopor lo no invasivo, esproducto de un anlisisacabado del paciente enque se integra toda lainformacin no invasiva,incluidas la histor ia y laexploracin c lnica. Laexistencia de compromisode ms de una vlvula, elempleo de ciruga previa ola sospecha decoexistencia deenfermedad coronaria anexigen el empleo de latcnica cruenta comoelemento esencial de apoyodiagnstico.

La intervencininvasiva, particularmenteen la estenosis mitral se haconvertido en unaexcelente altemativateraputica sustituyendo ala ciruja en un nmeroimportante de pacientes.

RESUMIENDO: Ladescripcin de unavalvulopata debiera inc luirlos siguientes aspectos:vlvula(s) comprometida(s),etiologa, tipo de lesinfuncional, severidad, formade aparicin (crnica oaguda ) y si hay o no daomiocrdico secundario. Enindividuos susceptibles,debe establecerse sicoexiste compromiso del


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rbol coronario. Comoejemplo podemos c itar elsiguiente: valvulopatamitral reumtica, nocalcificada, a predominio de

insufic iencia, crnica ysevera, sin depresinimportante de la funcinventricular y sin lesionesasociadas de otras vlvulasni compromiso coronarioagregado.No olvidar "que esnecesario hacer esfuerzostanto para precisar lascaractersticas de la vlvuladaada as como tambinpara establecer el estadodel importante factormuscular". "Unainsuficiencia cardiaca en elportador de valvulopatapuede no slo deberse a lalesin valvular sinotambin a la coexistenciade dao muscularsecundario, en ocasioneseste ltimo factor puedetomar su propio curso demodo que la correccn dela lesin valvular nomodifica un progresivodeterioro de la funcinventricular"; estainformacin tiene especialimportancia para laoportuna indicacin de laciruga.

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