gebelik izlemi: dünyadaki uygulamalar; klavuzlar ne...

Gebelik izlemi: Dünyadaki uygulamalar; Klavuzlar ne öneriyor?

Doç. Dr. Esra ESİM BÜYÜKBAYRAK Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Pendik Eğitim Araştırma Hastanesi,

Kadın Hastalıkları ve Doğum A.B.D Perinatoloji Ünitesi.

SUNUM AKIŞI • Gebelik izleminin Amacı

• Dünyadaki Gebelik İzlemi Uygulamaları ve Kılavuzlar

Amerika (ACOG, 2012)

İngiltere (NİCE, 2016)

Avustralya (ANZSOG, 2014)

Japonya (JSOG & JAOG, 2014)

Dünya Sağlık Örgütü (WHO, 2016)

Türkiye ( T.C Sağlık Bakanlığı, 2015)

• Özet ( Kılavuzların Karşılaştırılması)

• Sonuç

Gebelik İzleminin Amacı

• 1-Gebelik yaşını belirlemek,

• 2-Obstetrik bakım planını oluşturmak,

• 3-Gebe ve fetusun sağlık durumunu belirlemektir.




İngiltere (NICE, 2016)

Avustralya (ANZSOG, 2014)

Japonya (JSOG & JAOG, 2014)

Dünya Sağlık Örgütü (WHO, 2016)

Türkiye ( T.C Sağlık Bakanlığı, 2015)

• Özet (Kılavuzların Karşılaştırılması)

• Sonuç

AMERİKA American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)


Komplikasyonsuz ilk gebelik için önerilen gebelik izlemi sıklığı;

• 28. gebelik haftasına kadar 4 haftada bir,

• 29 – 35. haftalar arasında 2 ile 3 haftada bir,

• 36. haftadan sonra haftalık izlem

( Toplam 12-14 izlem )

(Daha önce sorunsuz gebelik öyküsü olan, medikal ve obstetrik problemi olmayan multipar gebelerde takip sıklığı azaltılabilir.)


İlk İzlem (ilk 14 hf)

• Öykü: Ayrıntılı medikal ve obstetrik öykü

• Fizik muayene; Ayrıntılı sistemik ve pelvik muayene

• Gebelik yaşı ve beklenen doğum tarihi belirlenmesi ( SAT, USG ye göre)

• Lab testleri: Kan grubu, Rh tayini ( gerekirse antikor tayini), hemogram, TIT&İdrar kültürü, sifilis taraması (VDRL,RPR), HBsAg, HIV, klamidya taraması rutin olarak her gebeden istenirken,

• Gonore taraması, tbc deri testi, erken diabet taraması, ek genetik testler (kistik fibrosis, tay sachs,…) gibi testler endikasyon varsa istenir.

• Genetik danışmanlık ve anöploidi tarama testleri

• Eğitim: Beslenme, kilo alımı, ağız bakımı, cinsellik, seyahat, egzersiz,….


Her izlemde rutin olarak önerilen uygulamalar;

• Kan basıncı ölçümü

• Kilo ölçümü

• Uterus büyüklüğü (fundus yüksekliği)

• Fetal kardiak aktivite değerlendirmesi

• Ödem değerlendirmesi

• Fetal hareket (2.3. trimester)

Amerika (ACOG, 2012) 24-28 hf izlemi ek önerileri; • Hemogram

• Diabet taraması

• Rh- gebelere antikor taraması ve gerekirse anti-D immunglobulin uygulaması

• Eğitim ve danışmanlık

32-36 hf izlemi ek önerileri; • Hemogram

• USG ( gerekirse)

• CYBH tarama testleri ( sifilis, klamidya, gonore,HIV) tekrarı (gerekirse)

• Depresyon taraması (gerekirse)

• Eğitim ve danışmanlık

35-37 hf izlemi ek önerileri • GBS taraması

İNGİLTERE National Institute for Health and Care Excellence (NICE)

İngiltere ( NICE, 2016)

Önerilen gebelik izlemi sıklığı; • Komplikasyonsuz nullipar gebelere 10 izlem • Komplikasyonsuz multipar gebelere 7 izlem

önerilmektedir.


Gebelik İzlemlerinde Önerilen Taramalar;

İngiltere ( NICE, 2016) İlk izlem ( ilk 10 hf) Boy, kilo, VKI, Kan basıncı ölçümü

Lab testleri;- Kan grubu, Rh Tayini

- Anemi taraması, eritrosit alloantikorları

- Hemoglobinopati taraması

- Hep B, HIV, Rubella, Sifilis taraması

- <25 yaş gebelere klamidya taraması

- TIT & İdrar Kültürü

- Riski olanlara erken diabet taraması

USG; Gestasyonel yaş belirlenmesi için önerilir.

Planlama; - Down sendromu taraması planlanır

- Yapısal fetal anomali taraması için 18-20 hf USG planlanır



• Fundus yüksekliği


• Proteinuri kontrolü

• Bilgilendirme


Rutin önerilenlere ek olarak;

• 16. hf: hb<11g/100 ml olan gebelere demir desteği başlanır

• 18-20 hf: Fetal yapısal anomali taraması için USG yapılır.

• 28 hf: Anemi ve atipik eritrosit antikorları için ikinci tarama yapılır.

Rh- olan gebelere anti-D önerilir.

• 34 hf: Rh- olan gebelere 2. doz anti-D önerilir.

• 36 hf: Fetal pozisyon kontrol edilir, makat prezentasyon olanlara eksternal versiyon önerilir

• 41 hf: Membran sıvazlama, Doğum indüksiyonu önerilir

İngiltere ( NICE, 2016) Rutin Olarak Önerilmeyenler; • Tekrarlayan kilo ölçümü

• Meme ve pelvis muayenesi

• Hep C, CMV, Toxoplazma, GBS ve BV taramaları

• Düşük riskli gebelerde doppler USG

• LGA şüphesinde USG ile fetal büyüklük tahmini

• Preterm doğum taraması

• AKŞ, KŞ, glukozuri ile gestasyonel diabet taraması

• Fetal hareket sayımı

• Elektronik kardiotokogram

• 24 hf sonrası USG taraması

AVUSTRALYA

The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists (RANZCOG)

Avustralya ( RANZCOG-2016 )

Önerilen gebelik izlemi sıklığı;

• Komplikasyonsuz ilk gebelik için 10 izlem

• Komplikasyonsuz takip eden gebelikler için 7 izlem yeterlidir.

( Kanıt Düzeyi B)

• Ancak antenatal izlem sayısı gebenin ihtiyacına göre bireyselleştirilmelidir.


İlk İzlem (8-14 hf)

• Hikaye; Medikal öykü

Obstetrik öykü

• Klinik Değerlendirme; Kilo, Boy, VKI

Kan Basıncı

Proteinuri

Edinburg Postnatal Depresyon Skalası(EPDS)

• Genel Değerlendirme; Gebelik yaşı, Beklenen

doğum tarihi

Mevcut problemler

Risk faktörleri

Konsültasyon gereği

• Lab Tarama;

Her gebeye önerilenler;

Kan grubu, Tam kan sayımı

HIV, Hep B, Rubella, Sifilis taraması

Asemptomatik bakteriüri taraması

Kromozomal anomali taraması

Spesifik Riski olanlara önerilenler;

Hep C, gonore taraması, Klamidia

PAP Smear

D vitamini düzeyi

TSH

Erken Diabet taraması



• Kilo ölçümü


• Klinik endikasyonu olanlara (örn; yüksek KB) proteinuri değerlendirmesi

• Fetal büyüme değerlendirmesi

• Fetal hareket değerlendirmesi (28. haftadan itibaren)

• Önceki sonuçları gözden geçirme ve bilgilendirme

Avustralya ( RANZCOG-2016 ) Rutin önerilenlere ek olarak;

• 18-20 hf: Fetal anatomik değerlendirme için USG

• 24-28 hf: Diabet taraması

• 28. hf: Anemi taraması

Rh(–) nonimmunize gebelere Anti-D önerilmesi

• 28–30 hf: EPDS tekrarlanması ve akıl sağlığının değerlendirilmesi

• 32. hf: 18-20 hf USG internal osu kapatan plasentası olanlara kontrol USG

• 34. hf: Rh(–) nonimmunize gebelere ikinci doz Anti-D önerilmesi

• 35-37 hf: Fetal presentasyonun değerlendirilmesi

GBS taraması

• 41. hf: Fetal iyilik halini takip etmeye yönelik testler önerilir.

JAPONYA Japan Society of Obstetrics and Gynecology (JSOG)

Japan Association of Obstetricians and Gynecologists (JAOG)

Japonya ( JSOG, JAOG, 2014 )

Komplikasyonsuz sağlıklı gebelerde önerilen izlem sayısı ;

• 11. Haftanın sonuna kadar 3 kez

• 12.-23. haftanın sonuna kadar 4 haftada bir

• 24.-35. haftanın sonuna kadar 2 haftada bir

• 36. Haftadan itibaren haftalık takip önerilir.

( Toplamda 16 izlem önerilmektedir)

( Kanıt düzeyi C)

Japonya ( JSOG, JAOG, 2014 )

Her izlemde rutin olarak önerilenler;

• Maternal kilo ölçümü

• Maternal ödem değerlendirmesi

• Maternal kan basıncı ölçümü

• Fundal yükseklik

• Fetal kalp atımı değerlendirmesi

• İdrarda protein ve glukoz değerlendirmesi

( Kanıt düzeyi B)

Japonya ( JSOG, JAOG, 2014 ) İlk izlemde önerilen testler; • Kan grubu, Rh(-) olanlara indirek coombs testi ( Kanıt düzeyi A)

• Tam kan sayımı ( Kanıt düzeyi A)

• HBsAg ( Kanıt düzeyi A)

• HCV Antikoru ( Kanıt düzeyi A)

• Rubella antikoru ( Kanıt düzeyi A)

• Sifilis taraması( Kanıt düzeyi A)

• HIV taraması( Kanıt düzeyi A)

• HTLV-1 (Human T-cell lymphotropic virus type 1) antikoru ( Kanıt düzeyi A)

• Glukoz düzeyi ( Kanıt düzeyi B)

• (TSH taraması rutin önerilmemektedir sadece riskli hastalara bakılması önerilmektedir.)

DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ World Health Organisation

Dünya Sağlık Örgütü ( WHO, 2015 )

Önerilen gebelik izlemi sıklığı;

Toplam 4 izlem önerilmektedir.

• 1.izlem: 16. haftadan önce ( mümkün olduğunca erken haftada olması önerilir)

• 2.izlem:24-28 hf

• 3.izlem:30-32 hf

• 4.izlem:36-38 hf

• Beklenen doğum tarihinden sonra 2 hafta içinde doğurmazsa kontrole gelmesi önerilir

( 5. izlem )

Dünya Sağlık Örgütü ( WHO, 2015 )

Rutin olarak önerilenler;

• 1- Gebelik durumu değerlendirmesi; Her izlemde

gebelik yaşı değerlendirilmelidir.

• İlk izlemde doğum planı ve acil durum planı yapılmalıdır ve her izlemde bunlar gözden geçirilmelidir.

• 2- Pre-eklampsi kontrolü: Her izlemde kan basıncı ölçümü ve ağır preeclampsi bulgularının sorgulanması gerekirse proteinuriye bakılması önerilir.

• 3- Anemi kontrolü: İlk izlemde hb ölçümü önerilir. Sonraki izlemlerde konjonktiva ve palmar solukluk kontrolu önerilir. Gerekirse demir desteği önerilir.

• 4- Sifilis kontrolü: Her gebeye ilk izlemde RPR testi yapılması önerilir.

• 5- HIV kontrolu: Her gebeye ilk izlemde HIV bilgilenirmesi ve testi yapılması önerilir.

• 6- Mevcut bulgu ve şikayetlerin yönetimi: Fetal hareket hissedilmemesi, EMR, dizuri, ateş, vaginal akıntı, sigara, alkol, öksürük, nefes darlığı, … gibi durumların yönetimi

• 7- Önleyici tavsiyeler: Tetanoz aşısı, folik asit, demir desteği,…

• 8- Eğitim: Beslenme, sigara, alkol, acil durum belirtileri, aile planlaması, evde doğum konularında bilgilendirme önerilir.

TÜRKİYE T.C Sağlık Bakanlığı, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, 2014

Türkiye (T.C SAĞLIK BAKANLIĞI, 2014)


1. İzlem ( ilk 14 hf) 1- İletişim

2- Öykü; Kişisel bilgiler

Soygeçmiş,

Tıbbi öykü

Obstetrik öykü, Mevcut gebelik öyküsü

3- Fizik Muayene; Boy, kilo

Kan basıncı, Nabız

Göğüs ve kalp oskültasyonu

Ciddi anemi bulguları

Pretibial ödem ve varis muayenesi

Uterus büyüklüğü (fundus yüksekliğiyle)

Fetal kalp değerlendirmesi

4-Lab Testleri; -İdrar tetkiki ( proteinuri, bakteriuri)

-Kan testleri (hemoglobin, ferritin, kan

grubu, gerekirse indirekt coombs, HBsAg)

-TSH

-AKŞ 100-126 arasında ise OGTT

-Kromozomal anöploidi tarama testleri (11-

14 hf kombine test, yapılmamışsa 16-20 hf

arası üçlü, dörtlü test)


5- Destek ve Tedaviler; -Demir: anemi tespit edilirse hemen , yoksa 16. haftadan sonra

başlanmalıdır.

-D Vit: 12. hf itibariyle 9 damla/gün.

-Tetanoz ve Hep B Bağışıklaması: gerektiği halde

-Grip aşısı: 2. 3. trimester grip sezonuna denk geliyorsa

-Enfeksiyon ( öz idrar yolu enf) varlığında gereken tedavinin verilmesi.

6- Danışmanlık; Beslenme, Fiziksel aktivite, Cinsel yaşam, Ağız sağlığı, Sigara, alkol, ilaç

kullanımı, Tehlike işaretleri

7- Sevk edilecek durumlar

8- İzlemin kayda alınması

1. İzlem (ilk 14 hf)


2. İzlem (18-24 hf) 1- İletişim: 2- Öykü: 1. izlemden bu yana gelişenleri sorgulayınız 3- Fizik Muayene: 1. izlemde yapılanlar tekrar gözden geçirilmelidir 4-Lab Testleri:TİT Hemogram (+-ferritin) OGTT Obstetrik Ultrason

5- İlaç desteği, Bağışıklama ve Tedaviler: Demir ve D-vitamin başlanmamışsa başlanması, tetanoz bağışıklaması gerekiyorsa yapılması

6- Bilgilendirme ve Danışmanlık: 1. izlemde yapılanlar tekrar gözden geçirilmelidir

7- Sevk edilecek durumlar

8- İzlemin kayda alınması


3. İzlem (28-32 hf) 1- İletişim:

2- Öykü: Önceki izlemden bu yana gelişenleri sorgulayınız

3- Fizik Muayene: 1. izlemde yapılanlar tekrar gözden geçirilmelidir. Ödem ve meme muayenesi yapılmalıdır.

4-Lab Testleri:TİT

Hemogram (+-ferritin)

Önceki testlerin

değerlendirilmesi

5- İlaç desteği, Bağışıklama ve Tedaviler: Demir ve D-vitamin başlanmamışsa başlanması, tetanoz bağışıklaması gerekiyorsa yapılması 6- Bilgilendirme ve Danışmanlık: Bebek hareketlerinin önemi Doğum bilgilendirmesi Anne sütü ve emzirme bilgilendirmesi Postpartum aile planlaması danışmanlığı 7- Sevk edilecek durumlar 8- İzlemin kayda alınması


4. İzlem ( 36-38 hf) 1- İletişim:

2- Öykü: Önceki izlemden bu yana gelişenleri sorgulayınız

3- Fizik Muayene: 1. izlemde yapılanlar tekrar gözden geçirilmelidir.Ödem, meme muayenesi ve pelvik değerlendirme amaçlı vaginal muayene yapılmalıdır.

4-Lab Testleri:TİT

Hemogram (+-ferritin)

Önceki testlerin

değerlendirilmesi

5- İlaç desteği, Bağışıklama ve Tedaviler: Demir ve D-vitamin başlanmamışsa başlanması, tetanoz bağışıklaması gerekiyorsa yapılması 6- Bilgilendirme ve Danışmanlık: Bebek hareketlerinin önemi Doğum bilgilendirmesi Anne sütü ve emzirme bilgilendirmesi Postpartum aile planlaması danışmanlığı 7- Sevk edilecek durumlar 8- İzlemin kayda alınması



• Amerika (ACOG, 2012)

• İngiltere (NICE, 2016)

• Avustralya (ANZSOG, 2014)

• Japonya (JSOG & JAOG, 2014)

• Dünya Sağlık Örgütü (WHO, 2016)

• Türkiye ( T.C Sağlık Bakanlığı, 2015)


• Sonuç

Amerika (ACOG)

İngiltere (NICE)

Avustralya (ANZSOG)

Japonya (JSOG)

WHO Türkiye (Sağlık Bakanlığı)

Önerilen İzlem Sayısı

12-14 Nullipar 10 Multipar 7

Nullipar 10 Multipar 7

16 4 4

Her İzlemde Rutin Olarak Önerilenler;

Kilo, VKI + _ + + _ +

Fundus yüksekliği

+ + + + + +

FKA + + + + + +

Kan Basıncı + + + + + +

Ödem + _ _ + + +

Proteinuri takibi _ + + + _ +

Eğitim ve Danışmanlık

+ + + + + +

Amerika (ACOG)

İngiltere (NICE)

Avustralya (ANZSOG)

Japonya (JSOG)


İlk İzlemde Rutin Olarak Önerilen Lab Testleri;

Kan grubu,Rh + + + + + +

Hemogram + + + + + +

HBsAg + + + + _ +

HCV Risk varsa _ Risk varsa + _ _

HIV + + + + + +

Sifilis + + + + + +

Klamidya + <25 yaş <25 yas Risk varsa _ _

Rubella _ + + + _ _

Gonore Risk varsa _ Risk varsa Risk varsa _ _

TIT + + + + + +

İdrar kültürü + + + + _ +

TSH _ _ Risk varsa Risk varsa _ +

Diabet taraması Risk varsa Risk varsa Risk varsa + _ +

HTLV-1 _ _ _ + _ _

Toxo, CMV, B19 _ _ _ _ _ _

PAP Risk varsa _ Risk varsa _ _ _

Amerika (ACOG)

İngiltere (NICE)

Avustralya (ANZSOG)

Japonya (JSOG)


Rutin Olarak

Önerilen

Taramalar;

Anemi taraması + + + + + +

Rh- antikor taraması + + + + + +

Diabet taraması + + + + _ +

18-20 USG taraması + + + + _ +

Anoploidi taraması + + + + _ +

Asemptomatik bakteriüri taraması

+ + + + _ +

GBS taraması + _ + + _ _

BV taraması _ _ _ _ _ _

Depresyon taraması Risk varsa _ + _ _ _

Hemoglobinopati taraması Risk varsa + _ _ _ _

CYBH 3. trim taraması Risk varsa _ _ _ _ _

Amerika (ACOG)

İngiltere (NICE)

Avustralya (ANZSOG)

Japonya (JSOG)


Rutin Olarak Önerilen Destek Tedavileri Ve Aşılar;

Demir desteği + + + + + +

D vit desteği _ _ + _ _ +

Tetanoz aşısı + Yorum yok

Yorum yok

Yorum yok + +

İnfluenza aşısı + Yorum yok

Yorum yok

Yorum yok _ +

Hep B aşısı + Yorum yok

Yorum yok

Yorum yok _ +



• Amerika (ACOG, 2012)

• İngiltere (NICE, 2016)

• Avustralya (ANZSOG, 2014)

• Japonya (JSOG & JAOG, 2014)

• Dünya Sağlık Örgütü (WHO, 2016)

• Türkiye ( T.C Sağlık Bakanlığı, 2015)


• Sonuç

SONUÇ

• Dünyada farklı gebe izlem kılavuzları ve uygulamaları mevcuttur.

• Bu kılavuzlarda ortak standart önerilerin yanında farklılık gösteren öneriler de vardır

• Gebelerin içinde bulunduğu şartlara, ülke politikalarına ve kılavuzlarına göre izlemi önerilir.

DİNLEDİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER…..

gebelik izlemi: dünyadaki uygulamalar; klavuzlar ne...

Documents