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8.1 Miembros torácicos

Se localizan en la parte superior del tórax, con estructuras óseas, articulares, musculares, vasculares, sistema nervioso periférico, sistema linfático, piel y tejido celular. Proximalmente se identifica a la escápula, clavícula, esternón y arcos costales, con siete articulaciones que comprenden al hombro biomecánicamente hablando, músculos proximales de la cintura escapular y los músculos que mueven la articulación glenohumeral. Estructuras del brazo, codo, antebrazo, muñeca, y una porción distal de la mano, verdadero órgano complejo que nos pone en contacto con el mundo y diferencia al ser humano.

InspecciónIntegridad, forma, simetría, trofismo, coloración de la piel, anexos de piel (vello, uñas). Palmas, tumoraciones.

Arcos de movilidadLos determinantes anatómicos de la amplitud de movimiento en una articulación son:• Elasticidad de la cápsula y ligamentos articulares.• Distensión de los músculos antagonistas.• Contacto de las partes blandas.• Tope óseo entre las dos palancas.

Para estabilizar perfectamente la escápula, se recomiendan las mediciones de la articulación glenohumeral en decúbito supino; las rotaciones se medirán desde aducción 0° y, si es posible, desde los 90° de abducción de la glenohumeral, anotando las diferencias. Siempre es en forma bilateral, pasiva, comparativa, sin forzar, ni generar dolor, de ser posible después de asegurarse de la estabilidad ligamentaria.

1

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Articulación Movimiento Plano Eje

Colocación eje

goniométrico

Grados Medida

Hombro

FlexiónSagital Derecha-

izquierdaCara lateral art hombro

40º

Extensión 160º-180º

SeparaciónFrontal Antero-

posteriorCara anterior art hombro

180ºAproximación 20º-40ºRotación interna

Transversal AxialCara

posterior codo

70º

Rotación externa 70º

Separación en 90º de flexión

Transversal Axial Cara superior hombro 40º-50º

2

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Articulación Movimiento Plano Eje

Colocación eje

goniométrico

Grados

medida

Aproximación en 90º de flexión

135º

Antepulsión: hombro adelante

25º-30º

Retropulsión: hombro atrás

25º-30º

Elevacion de escápula 8 cm

Rotacion de escápula

45º-50º

Codo

Flexión

Sagital

Derecha-

izquierda

Cara lateral art codo

150º

Extensión 10º

AntebrazoPronación

Transversal Axial

85º-90º

Supinación 85º-90º

Muñeca

FlexiónFrontal

Derecha-

izquierda

Cara lateral art muñeca

60º-80º

Extensión 60º-90º

Inclinación Radial

SagitalAntero-posterio

r

Cara dorsal art muñeca

25º-30

Inclinación Cubital

30º-40º

Dedos

Metacarpofalángica

FlexiónFrontal

Antero-posterio

r

Cara lateral art MCF 2º

codo

90º

Extensión 10º-30º

Aproximación

Sagital

Derecha-

izquierda

Cara dorsal eje cada

dedo

10º-15º

Separación 10º-15º

Interfalágica proximal

FlexiónFrontal Antero-

posterioCara lateral

1ª art IF 100º

Extensión 0º

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r cada dedoInterfalángica

distal

FlexiónFrontal

Antero-posterio

r

Cara lateral 2ª art IF

cada dedo

90º

Extensión 0º

Pulgar

Trapecio-metacarpiana

Aproximación 0º

Separación 70ºOposición

Metacarpofalángica

FlexiónFrontal

Antero-posterio

r

Cara lateral art MCF

90º

Extensión 10º-30º

InterfalángicaFlexión

FrontalAntero-posterio

r

Cara lateral art IF

100º

Extensión 0º

El eje biomecánico del pulgar se encuentra en la articulación carpometacarpiana.

Estabilidad ligamentariaSe prueba la estabilidad pasiva, es decir, la ligamentaria. Desplazamiento anteroposterior de la articulación glenohumeral desde aducción o en abducción de 90°. Maniobras de bostezo lateral y medial del codo; desplazamiento anterior del codo. En la articulación distal cubital, desplazamiento asimétrico antero posterior. Muñeca con desplazamiento anterior, posterior y lateral. De articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas, con maniobra de bostezo medial y lateral. Siempre cuidadosamente, de acuerdo al tipo morfológico y a la edad del niño.

Concepto de contracturaUna contractura se forma cuando los tejidos normalmente elásticos son reemplazados por tejido no elástico de apariencia fibrosa. Esto dificulta el estiramiento del área e impide el movimiento normal.

Las contracturas se presentan, principalmente, en la piel, los tejidos subyacentes, los músculos, los tendones, los ligamentos y las áreas articulares. Las causas más comunes de esta afección son la cicatrización y la falta de uso debido a la inmovilidad o inactividad. Las contracturas afectan el arco de movimiento y la función en una determinada parte del cuerpo. Generalmente también se presenta dolor.

Contracturas muscularesLa definición de contractura muscular es arbitraria e imprecisa por la multiplicidad de causas que la generan. Es un acortamiento involuntario, transitorio o durable, doloroso o no, de uno o varios músculos estriados.

Se clasifican en:

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• Contracturas antálgicas, son compensatorias, secundarias y precedidas por dolor.• Contracturas álgicas, es primaria y se generan dolor.• Contracturas análgicas:

a. Miostática, por inmovilización.b. Miotática, exageración en el reflejo miotático.

La exploración de las contracturas musculares se realiza con maniobras que prueban la longitud de los músculos. A continuación se describen algunas contracturas musculares proximales, que intervienen en postura, marcha, movilidad de la articulación glenohumeral y ventilación:

Contractura del músculo dorsal ancho. Paciente en supino, conviene la flexión de caderas y rodillas con plantas sobre la mesa; se realiza pasivamente la flexión de hombros, se mide con centro de goniómetro como para la flexión de la articulación glenohumeral.

Contractura del músculo pectoral mayor. Paciente en supino, conviene la flexión de caderas y rodillas con plantas sobre la mesa; se colocan las manos bajo la cabeza, se realiza pasivamente la abducción horizontal de la articulación glenohumeral. Con regla, se mide la distancia del codo a la mesa.

Contractura de pectoral menor. Paciente en supino, conviene la flexión de caderas y rodillas con plantas sobre la mesa; se realiza un acercamiento de hombros a la mesa, extremidades torácicas sobre la mesa. Se mide la distancia hombro – mesa.

TonoEs la respuesta del músculo estriado al estiramiento. Se trata del estado de reposo de los músculos que ayuda a mantener la postura corporal acorde para cada movimiento. El tono muscular disminuye con el sueño y se incrementa en la vigilia. El reflejo miotático y las diversas unidades motoras son necesarias para que los músculos puedan regular y mantener el tono, con la influencia del sistema nervioso central supramedular.

Se explora mediante una maniobra de estiramiento:

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Trofismo (perimetrías)Se evalúa observando al paciente, especialmente en zonas que tienen mayor masa muscular, como las extremidades. Aquí hay que observar la simetría de éstas. Conviene la medición de las extremidades en circunferencias, sobre articulaciones y en las masas musculares, referenciándolos con una misma distancia desde una eminencia ósea.

Reflejos de estiramiento muscular

Escala0 Sin respuesta1 Respuesta disminuida (+)2 Respuesta normal (++)3 Respuesta aumentada (+++)4 Respuesta exaltada. Posible clonus (++++)

Por el nivel medular en donde se integran, se toma en consideración:

Reflejo NivelBicipital C5 /C6Estiloradial C6Tricipital C7

Evaluación vascular arterial:• Pulsos arteriales periféricos.• Palpación cuidadosa sobre arterias axilar, humeral o braquial, cubital o ulnar, radial.

Sensibilidad somáticaSe consideran:Sensibilidad subjetiva, detallada en la anamnesis. Sensibilidad objetiva, se explora por estímulos específicos. Se lleva a cabo con las siguientes recomendaciones: Acuerdo con el paciente sobre la forma en que expresará la sensación a los estímulos

aplicados. Indispensable una buena atención por parte del paciente. Se evita que el paciente vea la exploración (se le pide cierre los párpados, se cubren los

ojos, etcétera).

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El examen es muy detallado y es posible que se repita la exploración para mayor certeza.

Evaluación de la sensibilidad

Sensibilidad superficial o protopáticaVías espinotalámicas ventral* y lateral.

Sensibilidad táctil / presión superficial:*El instrumento a utilizar será un trozo de algodón o un pincel, tocando en forma sucesiva y ordenada distintos puntos de la piel sin ejercer presión, preguntando al paciente qué sensación tiene y cuántas veces ha sido tocado. Puede utilizarse el compás de Weber.Sensibilidad dolorosa:Se usa la punta de una aguja o si se dispone de un algesiómetro. Utilizando una técnica similar a la usada en la exploración táctil. Sensibilidad térmica:Sensibilidad al frío y al calor, utilizando dos tubos de ensayo, uno conteniendo agua caliente y el otro utilizando agua fría.

Sensibilidad profundaVía de cordones posteriores.

Sensibilidad a la presión (barestesia):Al explorarla debe evitarse la estimulación de la sensibilidad táctil y térmica. Se explora haciendo presión con un dedo en varias partes del cuerpo, preguntando al paciente en qué parte se ha estimulado y con qué intensidad.Sensibilidad de apreciación de pesos (barognosia):Se explora usando objetos de igual forma y tamaño, y de diferente peso.Discriminación de dos punto, las distancias mínimas promedio son:Lengua, 1 mm.Yema de los dedos, 2 a 3 mm.Dedos de los pies, 3 a 8 mm.Palma, 1 cm.Antebrazo o tórax, 4 cm.Espalda, 4 a 7 cm.Sensibilidad vibratoria (palestesia):

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Se utilizará un diapasón. Luego de hacerlo vibrar se aplica su base sobre una eminencia ósea. El paciente referirá la vibración sobre la estructura ósea.Sentido de las actitudes segmentarias (propiocepción):Éste explora la sensibilidad articular y muscular. Se moverá en forma pasiva una articulación o segmento corporal, evitando que el paciente mire, se le preguntará cuál es la posición en la que ha quedado el segmento explorado.

Sensibilidad dolorosa profunda:Se explora ejerciendo compresión moderada de músculos y tendones. Se comprimirán con la mano masas musculares y se pellizcarán tendones.Sensibilidad superficial y profunda combinadas (estereognosia):Se explora pidiendo al paciente que reconozca objetos diversos con los ojos cerrados, al colocarlos en la palma de las manos. Se le pedirá que describa el tamaño, la forma, la consistencia y, finalmente, que diga el nombre del objeto.

Localización táctilSe pide al paciente que cierre sus ojos, y se toca la piel con un alfiler o una torunda, para explorar ambos lados de la cara, brazos y piernas. El paciente debe ser capaz de indicar, casi con exactitud (en un radio de 2 a 3 cm), la localización del estímulo. Cuando hay disfunción del lóbulo parietal contralateral, el paciente describe el toque mucho más proximal de lo que fue.ExtinciónSe realiza en forma similar a la localización táctil, pero el toque se hace de manera simultánea en ambos lados. El paciente debe ser capaz de sentir en ambos lados. Cuando hay extinción, el paciente sólo percibe un lado.Exploración de sensibilidad por territorios del nervio periférico o por dermatomas, según sea el caso.

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Si la lesión es en el nervio periférico, se afectará un territorio sensitivo; si es en la raíz, será de acuerdo a un dermatoma.

En lesiones medulares, si es completa hay abolición de todas las modalidades sensoriales por debajo del nivel de lesión. Si es lesión centromedular o síndrome siringomiélico, existe pérdida de la sensibilidad térmica, es dolorosa y conservación de la sensibilidad táctil, posicional y vibratoria, que se extiende a lo largo de varios dermatomas en uno o en ambos lados del cuerpo, conocida como “área de anestesia suspendida” o un nivel suspendido. El síndrome tabético tiene la abolición de la sensibilidad profunda, manteniendo intacta la sensibilidad superficial.

En lesiones cerebrales y del tronco encefálico hay patrones de pérdida hemicorporal. En síndromes sensitivos alternos por lesión a nivel del bulbo, hay déficit sensorial en una hemicara y en la mitad corporal contralateral. Rara vez la afectación de la corteza sensitiva primaria produce patrones que remedan la alteración del nervio periférico.

Funciones de la mano:• Funciones básicas de la mano: Tomar, trasladar y soltar.• Pinzas: fina, gruesa, término-lateral, término-terminal.• Oponencia.

Evaluación clínica específica para los sistemas musculoesquelético y nervioso periférico.

Palpación:• Puntos dolorosos de prominencias óseas, estructuras periarticulares, tejidos blandos.• Espasmo muscular.• Articular para determinación de flogosis, que si tiene aumento de temperatura local

indicará actividad reumática.

Arcos dolorosos Frente a un dolor de extremidades superiores se infiere: Determinar si es un cuadro general o sistémico. Si es localizado, precisar si se trata de un dolor irradiado o de origen local.

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Si es local, definir la estructura comprometida. Articular, además de dolor, hay limitación en todos los arcos de movimiento de la articulación. Si es tendíneo o muscular, habrá dolor y limitación, según la utilización del tendón o músculo comprometido, no habiendo alteración completa de la función.

Descartar compromiso neurológico asociado de nervio periférico o de raíz nerviosa. Establecer una causa o desencadenante. Actividad laboral, deportiva o inhabitual para

evitar recurrencias.

El arco doloroso un concepto introducido por Cyriax (1977). Se produce dolor a la movilización pasiva, activa o resistida de una articulación, que orienta hacia una patología en el sistema musculoesquelético.

Arco doloroso pasivo: Al estirarse un músculo o tendón se desencadena dolor. Indica lesión muscular o tendinosa.

Arco doloroso resistido: Aparece dolor en zona muscular o tendinosa del músculo, al cual se opone resistencia. Indica lesión muscular o tendinosa.

Arco doloroso activo: Dolor de acuerdo al músculo que se contrae. Indica lesión de su masa muscular o de su tendón.

Arcos dolorosos pasivos, activos y resistidos en una articulación, orientan a lesión capsular o tejidos periarticulares.

Maniobras de estabilidad ligamentariaEn las articulaciones con sospecha de inestabilidad pasiva se realizarán las maniobras de bostezo o de cajón, según sea su tipo durante la exploración.

Maniobras de hiperlaxitud ligamentaria (articular)Condición en la cual la mayoría de las articulaciones de un individuo se mueven más allá de sus límites, teniendo en cuenta la edad, el género y la raza. La hiperlaxitud puede ser hereditaria o adquirida mediante años de entrenamiento y estiramientos (bailarines de ballet, gimnastas). También se puede desarrollar como resultado de cambios en el tejido conectivo en varias enfermedades. La hiperlaxitud puede no provocar problemas, pero en algunos individuos predispone a una amplia variedad de lesiones de tejidos blandos y de alteraciones en las articulaciones, como artritis, artralgias o mialgias.

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La hiperlaxitud ligamentaria, cuando está asociada a síntomas, se llama síndrome de hiperlaxitud ligamentaria, es una enfermedad poligénica hereditaria del tejido conectivo bien definida.

Criterios de Beighton para la laxitud articular:1. Dorsiflexión pasiva de los dedos que sobrepase 90° (un punto por cada mano).2. Aposición pasiva de los pulgares a la cara flexora del antebrazo (un punto por cada lado).3. Hiperextensión activa de los codos que sobrepase los 10° (un punto por cada lado).4. Hiperextensión de las rodillas que sobrepase los 10° (un punto por cada lado).5. Flexión del tronco hacia adelante, con las rodillas en extensión, de modo que las palmas

de las manos se apoyen sobre el suelo (un punto).

Criterios diagnósticos Criterios mayores: • Puntuación de Beigthon mayor de 4/9 (tanto sea en la actualidad o en el pasado). • Artralgias de más de tres meses de duración en cuatro o más articulaciones.

Criterios menores: • Puntuación de Beigthon 1, 2 ó 3 (0, 1, 2 ó 3 en mayores de 50 años). • Artralgias hasta en tres articulaciones o dolor de espalda (durante más de tres meses), o

espondilosis, espondilolisis/listesis.• Luxación en más de una articulación, o en una articulación en más de una ocasión.• Tres o más lesiones en tejidos blandos (por ejemplo: epicondilitis, tenosinovitis, bursitis).• Hábito marfanoide (alto, delgado, ratio altura/envergadura mayor de 1.03, ratio

segmento superior/inferior menor de 0.89, aracnodactilia).• Piel anormal: estrías, hiperextensibilidad, piel delgada y frágil, cicatrices papiráceas.• Signos oculares: párpados caídos o miopía o hendidura palpebral antimongólica.• Venas varicosas o hernias o prolapso uterinos o rectales.• Prolapso de la válvula mitral (diagnóstico ecocardiográfico).

Se diagnosticará síndrome de laxitud articular ante la presencia de dos criterios mayores, o de uno mayor y dos menores, o cuatro criterios menores. Dos criterios menores serán suficientes cuando exista un familiar de primer grado que padezca claramente el síndrome. Se excluye por la presencia del síndrome de Marfan o del síndrome de Ehlers-Danlos, excepto el Síndrome de Ehlers-Danlos, tipo hiperlaxitud (llamado anteriormente tipo III). El

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criterio mayor 1 y menor 1 se excluyen mutuamente, igual que lo hacen los criterios mayor 2 y menor 2.

Examen clínico muscularMedical Research Council (MRC) (Preston, et al., 2006).

Puntuación Función motora0 Sin actividad.1 Contracción visible o papable.2 Contracción muscular con desplazamiento completo del segmento sin

gravedad.3 Contracción muscular con desplazamiento completo del segmento en

contra de la gravedad.4 Contracción muscular con desplazamiento del arco completo en contra de

la gravedad con resistencia mínima.5 Fuerza muscular normal.

Es conveniente la evaluación del músculo individualmente en lo posible, ya que por grupo cambia la actividad muscular, además que existe inervación específica en cada uno de los músculos, por lo que se debe hacer una exploración precisa.

Maniobras para tendinitisExisten innumerables maniobras para determinar tendinitis, se mencionan algunas:

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Se afectan los tendones, la vaina y la sinovia.

Para lesiones del manguito rotador, compuesto por los músculos en la articulación del hombro: supraespinoso, infraespinoso, redondo menor (teres menor) y subescapular, se pueden identificar individualmente sus lesiones.

Maniobras Significado clínicoAbducción 60-100° Tendinitis del músculo supraespinoso.Apley Lesión del manguito rotador.Signo de Ludington Lesión del manguito rotador.Resistencia a rotación externaGlenohumeral desde aducción Lesión del músculo infraespinoso.Yergarson Tendinitis de la proción larga del bíceps braquial.Brazo caído Lesión del músculo supraespinoso.Speed Tendinitis bicipital.Signo de Finkelstein Enfermedad de Quervain.

Maniobras de síndromes de atrapamiento del nervio periféricoEl síndrome del túnel carpiano (afectación del nervio mediano en la muñeca), el síndrome del túnel cubital (afectación del nervio cubital en el codo), y el síndrome del túnel radial

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(afectación del nervio radial en elcodo), son los más frecuentes. Mucho menos frecuentes son: el síndrome del canal de Guyon (afectación del nervio cubital en la muñeca), el síndrome del pronador redondo (afectación del nervio mediano anivel del codo), y el síndrome del desfiladero cervico-tóracobraquial. No obstante, cualquier estructura tensa por donde atraviese el nervio puede ser la base anatómica para una compresión.

Síndrome del desfiladero cérvico-toraco-braquial (salida torácica)Existen tres zonas de potencial compresión que las estructuras neurovasculares deben atravesar en su paso hacia la extremidad superior. La primera es la propia salida del tórax. El segundo paso es un triángulo constituido por el músculo escaleno anterior, por dentro; el escaleno medio, por fuera, y la primera costilla, como base. El tercero es el desfiladero costo-clavicular, constituido por la clavícula y el músculo subclavio, por fuera y por delante; la escápula y el músculo subescapular, por detrás, y el borde anterior de la primera costilla, por la parte interna. Cuando dejan esta zona, los vasos axilares y los troncos nerviosos pasan por dentro de la coracoides, con el pectoral menor, por delante.

Evaluación de edemaEs mediante perimetrías proximales y distales de cada segmento de la extremidad superior, sin embargo, para la mano (también para el tobillo) se puede utilizar la tina de Arquímedes.

Exploración específica en lesiones del sistema nervioso central

Característica en los síndromes de la vía corticoespinal y de segunda neurona:

Signo Síndrome corticoespinal Síndrome de segunda neuronaTono Aumentado DisminuidoReflejos estiramiento muscular Exaltados Disminuido o abolidosReflejos superficiales Abolidos AbolidosClonus Presente AusenteReflejo patológicos Presentes AusentesAtrofia Discreta (por desuso) Intensa

TonoLa postura puede orientarnos a cómo se distribuye el tono en un niño con daño en algún sitio de la vía corticoespinal (lesión central). Ejemplo de predominio de tono flexor:

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En niños recién nacidos y lactantes, la Dra. Amiel Tison propone la evaluación del tono pasivo y del tono activo.

Propone para el tono pasivo:a. De las extremidades mediante el ángulo de los aductores de cadera, ángulo talón oreja,

ángulo poplíteo, ángulo de dorsiflexión del pie, signo de la bufanda, balanceo del pie, flexión de la mano con el antebrazo, balanceo de la mano, rotación lateral de la cabeza.

b. Del eje corporal, la flexión repetida de la cabeza, flexión ventral del tronco, extensión del tronco, flexión del tronco.

Acerca del tono activo, serán respuestas segmentarias activas, dependiente de la velocidad con la que se explora, incluye:• Llevar a la posición sedente desde supino, se traiciona el tronco en flexión sujetando las

extremidades torácicas, se evalúa la acción de los flexores del cuello.• Llevar de la poción sedente al supino, para valorar la acción de los extensores del cuello.• Maniobra de control del cuello.• Ayuda al sentado. Al niño se le toma de las manos, se realiza tracción de estas

extremidades y se observa la respuesta en el enderezamiento del trono (flexión).• Mantenerse en posición sedente con apoyo de extremidades torácicas. • Mantenerse sentado sin apoyo.• Enderezamiento de extremidades inferiores y del tronco.

El tono puede detectarse en las lesiones del sistema nervioso central como:• Aumentado – hipertonía – ya sea con signo de navaja (lesión en vía corticoespinal), con

signo de la rueda dentada (tono rígido en lesiones del circuito de la sustancia nigra).• Disminuido – hipotonía- en las lesiones del área 4 de Brodmann o cerebelosa.

EspasticidadEs un desorden motor caracterizadopor un incremento en reflejos tónicos de estiramiento dependiente de velocidad, con reflejos exagerados, resultado de la hiperexcitabilidad del

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reflejo de estiramiento como un componente del síndrome de neuronamotora superior (Lance, 1980). Es un síndrome que comprende hipertonía, hiperreflexia en los reflejos de estiramiento muscular y en la presencia de reflejos patológicos.

Se le ha clasificado en: Leve:

• Clonus o incremento del tono.• Sin o con mínima limitación de la movilidad articular.• Espasmo muscular ligero, sin compromiso de la funcionalidad.

Moderada:• Disminución de arcos de movimiento y presencia de contracturas.• Marcha difícil, puede requerir asistencia o silla de ruedas.• Dificultad para la prensión e higiene de mano.• Necesidad de adaptaciones.

Severa:• Marcado incremento del tono.• Disminución de la movilidad articular.• Aumento de las contracturas.• Problemas de transferencias.• Dificultad para las posiciones.• Úlceras de decúbito.• Necesidad de catéteres y/o enemas.

Para la evaluación de hipertonía segmentaria se toman las escalas: Ashwort0 Tono normal.1 Mínima hipertonía (resistencia al movilizar el miembro).2 Leve hipertonía (el miembro se mueve fácilmente)3 Modera hipertonía (movimiento pasivo difícil).4 Severa hipertonía (miembro rígido).

Ashwort modificada0 Ningún aumento de tono muscular.1 Ligero aumento manifestado por resistencia mínima al extremo del arco de

movimiento cuando las partes afectadas se mueven en flexión o extensión.

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1+ Ligero aumento manifestado por resistencia mínima por todo el resto del arco de movimiento (menos de la mitad).

2 Aumento más notado por la mayor parte del arco de movimiento, pero las partes afectadas se mueven con facilidad.

3 Aumento considerable, movimiento pasivo difícil.4 Partes afectadas inmóviles en flexión o extensión.

Para la evaluación de espasticidad (dependiente de velocidad) se utiliza:Escala de Tardieu0 No resistencia a través del curso del estiramiento.1 Resistencia escasa a un ángulo específico a través del curso del estiramiento sin

evidente contracción muscular.2 Evidente contracción muscular a un ángulo específico, seguido de relajación por

interrupción del estiramiento.3 Clonus que aparece a un ángulo específico que dura menos de 10 segundos cuando el

evaluador está haciendo presión contra el músculo.4 Clonus que aparece a un ángulo específico que dura más de 10 segundos cuando el

evaluador está haciendo presión contra el músculo.

ClonusDel griego klonos = agitación

Es un signo de enfermedad neurológica que afecta a la vía corticoespinal o del movimiento. Consiste en una serie de contracciones rítmicas e involuntarias, provocadas por el estiramiento brusco y exagerado de un músculo o tendón –sacudidas o pulsos-. Se puede desencadenar en muñeca, tobillo o en la rótula.

Escala0 Ausente.1 Respuesta clonoide. No sostenido. Menos de tres sacudidas o pulsos.2 Agotable. Es sostenido con menos de diez sacudidas o pulsos.3 Inagotable. Espontáneo por toque ligero y sostenido. Más de diez sacudidas o pulsos.

Cuando existe distonia es útil:Escala Barry Albright de Distonía (BAD)

Frecuencia y severidad Segmentos corporales0 – Ausencia.1 – Mínima < 10%, no interfiere con función.2 – Leve< 50%, no interfiere con función.

OjosBocaCuelloTronco

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3 – Moderada> 50%, interfiere con función.4 – Severa> 50%, previene función.

Extremidades superioresExtremidades inferiores

Espasmo muscularEs la tensión muscular que aumenta repentina e involuntariamente.

Escala de Penn para la frecuencia de espasmos muscularesMarca Descripción0 No espasmos.1 Espasmos inducidos solamente por un estímulo.2 Espasmos que ocurren menos de una vez cada hora.3 Espasmos que ocurren más de una vez cada hora.4 Espasmos que ocurren más de 10 veces por hora.

Patrones espásticos más frecuentes en extremidad superiorHombro en aducción/rotación interna.Codo en flexión.Antebrazo en pronación.Muñeca en flexión.Puño cerrado.Deformidad en pulgar aducido a la palma.

Evaluación del movimiento Patrón estático del movimiento: Es la posición de la extremidad de acuerdo a la distribución del tono cuando existen patrones (estáticos), como flexor, extensor, abductor, aductor. Sinergia del movimiento:Al movimiento, los músculos, funcionalmente clasificados como agonistas, antagonistas, estabilizadores y sinergistas, generan actividad con o sin orden, con o sin objetivo, predominando algunos de ellos, se observa así una sinergia flexora, extensora, abductora o aductora desde las articulaciones proximales a las distales, predominando la actividad de los músculos que ocasionan la sinergia.Movimiento activo:

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Existe actividad de los músculos que mueven las articulaciones proximales, intermedias o distales.Control voluntario:Son movimientos propositivos (dirigidos a lograr una meta), en gran medida son aprendidos. Su ejecución mejora mucho con la práctica. Es el estudio de la causa y naturaleza del movimiento. Se asocia con la estabilización del cuerpo en el espacio (postura y balance muscular), y en el desplazamiento del cuerpo en el espacio. Será nulo (ausente), malo, regular, bueno, de acuerdo a las articulaciones proximales, intermedias y distales.Evaluación de la actividad muscular:De lo anterior se agregará la velocidad, la intención, coordinación del movimiento sin y contra la gravedad (escalas 0 al 3).

Reflejos involutivos o de liberación frontal• Reflejo de prensión o grasping. El estímulo de la palma de la mano produce el cierre de

los dedos y la prensión de los dedos del explorador.• Reflejo Palmomentoniano. Al rascar la eminencia tenar se contrae el mentón ipsilateral.

8.2 Miembros pélvicos

Se realiza la exploración con las características descritas en la exploración de la extremidad superior, similar orden. A continuación se describen aspectos específicos de esta extremidad.

InspecciónIntegridad, forma, simetría, trofismo, coloración de la piel, anexos de piel (vello, uñas). Plantas, tumoraciones.

Arcos de movilidad

Articulación Movimiento Plano Eje

Colocación eje

goniométrico

Grados medid

a

Cadera

FlexiónSagital

Derecha-

izquierda

Cara lateral art cadera

130º-140º

Extensión 0º

Separación Frontal Antero- Cara anterior 30º-

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posterior art cadera

45ºAproximación

20º-30º

Rotación Interna Transversa

l

AxialCara anterior

art rodilla

40º-50º

Rotación Externa

(Rodilla flex 90º)

30º-40º

RodillaFlexión

Sagital

Derecha-

izquierda

Cara lateral art rodilla

120º-150º

Extensión 5º-10º

Tobillo(Siempre

con flexión de rodillas)

Flexión Plantar

Sagital

Derecha-

izquierda

Cara lateral art tobillo

40º-50º

Flexión Dorsal

20º-30º

InversiónSagital

Antero-posterio

r

Cara dorsal art muñeca

25º-30

Eversión 30º-40º

Estabilidad ligamentariaDisplasia de la caderaEdad Prueba

a bRecién nacido a 2 meses Ortolani (a)

Barlow (b)Thomas (c)

cDe 3 a 12 meses: lactante Limitación a la abducción de caderas.

Signo de Galeazzi.Acortamiento relativo pélvico.Movilidad “en catalejo” (pistón).Asimetría de pliegues (signo de alerta).

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Unidad 8. Historia clínica: Exploración física VPropedéutica clínica en discapacidad infantil

Ober.

Niño mayor Limitación abducción de cadera (< 45°).Limitación de flexión de cadera.Trendelemburg.Acortamiento relativo pélvico.

Lesión ligamentaria en cadera post trauma

Estabilidad ligamentaria de la articulación de rodilla:• Cajón anterior Ligamento cruzado anterior.• Cajón posterior Ligamento cruzado posterior.• Bostezo medial Ligamentos colaterales mediales.• Bostezo lateral Ligamentos colaterales laterales.

Estabilidad rotuliana:• Maniobra de escape.• Luxaciones medial / lateral.

Estabilidad ligamentaria de tobillo:• Medial Ligamentos mediales (del toideo).• Lateral Ligamentos laterales.• Sindesmosis.• Anterior / posterior Subtalar.

Contracturas muscularesMúsculo Maniobra MediciónFlexores de caderas Thomas Goniométrica en caderaAductores de caderas Bicondílea con cinta métricaIsquiotibiales Goniométrica en rodillaRecto anterior del cuádriceps Ely Presente / ausenteGemelos Goniométrica en tobilloBanda iliotibial Ober Presente / ausente

TonoDescrito en la evaluación de extremidades torácicas. Se describe de acuerdo a grupos musculares en relación a los movimientos de cadera, rodilla, tobillo.

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Unidad 8. Historia clínica: Exploración física VPropedéutica clínica en discapacidad infantil

Trofismo (perimetrías)Circunferencias de muslo proximal media, distal, de muslo, pierna, sobre articulación de rodilla, bi-maleolar, a nivel de escafoides, en articulación metatarso-falángica, con referencia anatómica simétrica de cinta métrica.

Reflejos de estiramiento muscularSe evalúan como lo descrito de 0 al 4.Por el nivel medular en donde se integran se toma en consideración:Reflejo NivelRotuliano L3 / L4Adductor L2 / L3, L4Aquíleo S1

Evaluación vascular:• Pulsos arteriales periféricos.• Palpación cuidadosa sobre arterias femoral, poplítea, tibial posterior y pedio o dorsal del

pie.• Signo de Gordon.• Venosa superficial.• Venosa profunda.

Sensibilidad (superficial / profunda)Descrita en extremidades torácicas, pero en territorios sensitivos (nervio periférico) o dermatomales (raíces nerviosas) de miembros pélvicos.

EdemaDescrito en el capítulo de exploración de extremidad torácica.

Específicos musculoesquelético y sistema nervioso periférico

Síndromes de atrapamiento de nervio periférico

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Unidad 8. Historia clínica: Exploración física VPropedéutica clínica en discapacidad infantil

En la extremidad inferior los síndromes de atrapamiento son mucho menos frecuentes y se puede hablar de la afectación del nervio peroneo (ciáticopoplíteo externo), en su paso por el cuello del peroné, y el síndrome del túnel tarsiano (afectación del nervio tibial en su paso por el túnel del tarso).

Las lesiones del nervio ciático mayor (isquiático), son frecuentes a nivel glúteo por aplicación de inyecciones intramusculares.

Las lesiones del nervio periférico incluyen alteraciones en la fuerza muscular, trofismo muscular, sensibilidad superficial y profunda correspondiente al territorio del nervio periférico lesionado. Su exploración debe ser cuidadosa y de acuerdo a esquemas establecidos.

Específico del sistema nervioso central

Patrones espásticos más frecuentes en extremidad inferiorFlexión excesiva de las caderas.Aducción de los muslos.Rodilla rígida (extendida).Rodilla en flexión.Pie en equino varo.Hiperextensión del dedo gordo del pie.

Reflejos cutáneosSon reflejos superficiales. Aquí no se usa el martillo de reflejos sino un estímulo táctil suave. También es útil el uso de un objeto para realizarlo, puede ser el extremo del mango de un martillo de reflejos de Taylor. El reflejo se integra a través del sistema nervioso central. La respuesta es una contracción muscular. Los principales reflejos cutáneos son:

o Reflejo plantar: se estimula el borde externo del pie, y si el espesor de la epidermis no es muy grande se puede obtener una flexión de los dedos.

o Reflejo triple plantar, se estimula en la planta del pie, observando actividad en flexores de caderas, rodilla y tobillos.

Movimiento (evaluación) Similar a lo descrito para la exploración de extremidad pélvica.

Reflejos patológicos: Respuesta plantar o triple respuesta plantar.

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Unidad 8. Historia clínica: Exploración física VPropedéutica clínica en discapacidad infantil

Signo de Babinski. Sucedáneos: Chaddock, se estimula la cara lateral del dorso del pie. Oppenheimer:

Estímulo sobre el borde anterior de la tibia. Gordon, se estimula oprimiendo firmemente los músculos de la pantorrilla. Schaeffer, oprimiendo firmemente el tendón de Aquiles.

8.3 GenitalesSiempre se realiza la exploración con guantes, en presencia del familiar o cuidador primario y enfermera. Los métodos propedéuticos serán:Inspección:Descripción de piel, vello, morfología de genitales.

Palpación: Separación de labios en las niñas, liberación de glande en los niños. Testicular y de elementos de piel escrotal:Maniobras.Transiluminación.

Evaluación Tanner

Instrumentos de evaluación pediátrica

Se enlistan a continuación algunos de los más utilizados por profesionales capacitados.

24

I

II

III

IV

v

Unidad 8. Historia clínica: Exploración física VPropedéutica clínica en discapacidad infantil

25

Unidad 8. Historia clínica: Exploración física VPropedéutica clínica en discapacidad infantil

Prueba de evaluación

Control postural /

motor grueso

Motor fino /

prensión

ADL*

Ambiente adaptativo

Lenguaje / Comunicación

Desarrollo reflejo

Diagnóstico / aplicación Edades

1

Diagnóstico del

desarrollo Gesell

Alteraciones del desarrollo 1 a 36 meses

2

Prueba de tamiz del desarrollo

Denver

Alteraciones del desarrollo 1 mes a 6 años

3

Escalas de desarrollo

infantil Bayley

Alteraciones del desarrollo 2 a 30 meses

4

Escala motora

Peabody Alteración

motora 0 a 83 meses

5

Escala de ambiente

adaptativo Vineland

Discapacidad del desarrollo,

Retardo mental 0 a 19 años

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Prueba de evaluación

Control postural /

motor grueso

Motor fino /

prensiónADL Ambiente

adaptativoLenguaje /

ComunicaciónDesarrollo

reflejoDiagnóstico /

aplicación Edades

6

Prueba de pericia motora Bruininks–Oseretky

Pericia motora,

capacidad corporal

4.5 a 14.5 años

7Medidas de

función motora gruesaGMFM

Parálisis cerebral

Niños

8Evaluación del control

motorMCA

Discapacidad

motora2 a 17 años

9Evaluación

del movimiento

en niñosMAI

Retraso motorParálisis cerebral

0 a 12 meses

10Perfil de

intervención temprana

del desarrollo

Alteraciones del desarrollo

0 a 36 meses

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Unidad 8. Historia clínica: Exploración física VPropedéutica clínica en discapacidad infantil

11Evaluación Miller para preescolares

Alteración del desarrollo 3 a 6 años

12Prueba de integración sensorial y praxiasPrueba de integración del sur de California

Deficiencias del aprendizaje

4 a 9 años

13Escalas para evaluar las demandas físicas de la vida diaria

Discapacidad generada en los niños

Adultos

14Perfil Hawai

de aprendizaje temprano

HELP

Discapacidad del desarrollo

3 a 6 años

28

Unidad 8. Historia clínica: Exploración física VPropedéutica clínica en discapacidad infantil

Prueba de evaluación

Control postural /

motor grueso

Motor fino /

prensiónADL Ambiente

adaptativoLenguaje /

ComunicaciónDesarrollo

reflejoDiagnóstico /

aplicación Edades

15 Evaluación pediátrica de

las actividades del cuidado

personal

Discapacidad motora

Todas las edades en los niños

16 Prueba de Jebsen de la función de la

mano

Discapacidad, capacidad corporal

> 6 años

17 Prueba del desarrollo

de la prensión de

Erhardt

Función de la mano

Neonatos a 6 años

18 Cuenta de actividades funcionales

Espina bífida Todas las edades

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Unidad 8. Historia clínica: Exploración física VPropedéutica clínica en discapacidad infantil

19 Escala neurológica para espina

bífida

Espina bífida 2 años a adultos

*ADL: Actividades de la vida diariaDefiniciones que se consideran para estos instrumentos.

8.4 Evaluaciones funcionalesLos métodos o técnicas de valoración funcional se usan para evaluar las características de una persona, con una intención concreta o en un entorno determinado. No se trata, por tanto, de una evaluación médica tradicional.

Los objetivos de la valoración funcional pueden ser: Clasificar y cuantificar la discapacidad. La naturaleza y severidad de las limitaciones o pérdidas funcionales, para determinar la

cuantía de indemnizaciones compensatorias por lesiones o accidentes. Evaluar la autonomía del individuo, para determinar la necesidad de ayudas técnicas (y seleccionar las adecuadas) o la necesidad

de la ayuda de otra persona para las actividades de la vida diaria. Planificar el tratamiento médico y rehabilitador, monitorizar la evolución (progresión, estabilidad o mejoría) de las deficiencias de

la persona. Caracterizar las necesidades de una población de usuarios determinada con el fin de diseñar y desarrollar productos adecuados o

adaptados a una gran mayoría de ellos. Determinar si una persona puede empezar la escuela o el trabajo, o volver a un empleo anterior tras una condición de

discapacidad. Valorar las capacidades residuales de la persona para compararlas con las demandas de la escuela o el trabajo y adaptar una

situación laboral particular.

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Unidad 8. Historia clínica: Exploración física VPropedéutica clínica en discapacidad infantil

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Unidad 8. Historia clínica: Exploración física VPropedéutica clínica en discapacidad infantil

Las escalas de valoración funcional son instrumentos de medida que permiten evaluar el déficit, la discapacidad y su repercusión funcional en la calidad de vida del niño y su familia.

Cuando se elige alguna de ellas se considerará:• Finalidad (uso clínico).• Validez.• Especificidad.• Sensible a los cambios producidos por la intervención terapéutica y al desarrollo del niño.• Facilidad de aplicación, recursos y tiempo disponibles.

Existen multitud de métodos de valoración funcional. La mayoría se ajusta a uno de los siguientes tipos: Métodos clasificatorios. El más representativo en este ámbito es la Clasificación

Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud (ICF) de la OMS. Instrumentos globales que proporcionan el perfil funcional completo del individuo, como

el PULSES, FLS (Functional Life Scale) y FAI (Functional Assessment Inventory). Por ejemplo, el PULSES evalúa los miembros superiores e inferiores, la función excretora, el estado mental y emocional.

Sistemas globales de valoración de la discapacidad física. Se trata de sistemas que de forma conjunta o separada, permiten objetivar alteraciones de la movilidad articular, marcha humana, manipulación, fuerza, coordinación y equilibrio. Uno de los más representativos y completos es el sistema Ned/IBV.

Medición de la independencia funcional en niños (WeeFIM). Es un sistema utilizado en niños con discapacidad, consta de 18 elementos en los ámbitos de autocuidado, movilidad y cognición. Calificadores que van del 7 (independencia) al 1 (dependencia total).

Las evaluaciones funcionales generalmente son segmentarias, las de funcionalidad son aquellas que denotan la actividad y posibilidad de participación de cada niño.

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GMFM: Gross Motor Function Measure, AIMS: Alberta Infant Motor Scale, BOT: Bruinks Oserestky Test of Motor Proficiency, Mov. ABC: Movement Assessment Batery, PDMS: Peabody Development Scales, WeeFIM: Functional Independence Measure for Children, PEDI: Pediatric Evaluation of Disability Inventory, BSD: Bayley Scales of Infant Development, BDI: Batelle Developmental Inventory, RDP: Alteraciones del desarrollo, PC: Parálisis cerebral.

Elección de la escala

¿Qué mide?

Déficit

Motor

GMFMAIMSBOT

Mov. ABCPDMS

Motor / cognitivo

WeeFIMPEDIBSDBDI

Discapacidad

WeeFIMPEDI

¿Cuál es el objetivo?

Respuesta al tratamiento

GMFMPEDIPDMS

Evaluación de la patología

Riesgo neurológico

BSDMov. ABC

BDI

RDP

AIMSPDMSBOT

PC

GMFMPEDI

WeeFIM

Otros

WeeFIMPEDI

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¿Cómo y a quién se administrará?

Edades

Nacimiento

AIMSPDMS

2 a 30 meses

BSD

6 meses a 7 años

WeeFIMPEDIBDI

GMFM

4 a 12 años

Mov. ABCBOT

Recursos disponibles

Personal

Profesionales

Cualquiera Padres y

profesionales

WeeFIMAIMS

Tiempo

< 30 min

WeeFIMAIMS

> 30 min

GMFMPEDIPDMS

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