6.1 exploración de los nervios...
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Unidad 6: Historia clínica. Exploración física III
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
6.1 Exploración de los nervios craneales
Los nervios craneales comúnmente denominados pares craneales, están constituidos por
doce pares de troncos nerviosos, que tienen sus orígenes aparentes en la superficie
encefálica y, luego de trayectos más o menos largos en el interior de la cavidad craneana
abandonan esta por orificios situados en la base craneana para alcanzar sus áreas de
inervación.
El examen de los pares craneales es esencial en el estudio del sistema nervioso. La
localización adecuada de las lesiones que afectan los nervios craneales requieren: habilidad
en el examen y conocimiento de la neuroanatomía del tallo cerebral y de los nervios
craneales.
A excepción del I par u olfatorio y el II par u óptico que no son verdaderos nervios, sino
prolongaciones del encéfalo además del XI par o accesorio que se desprende de la médula
cervical alta, todos los pares craneales restantes tienen su origen aparente a lo largo del
tronco encefálico.
Las fibras motoras de los nervios craneales tienen su origen real en acumulaciones de
neuronas (núcleos motores) situadas profundamente en el tallo encefálico, de las cuales
parten los axones que, formando sus nervios respectivos, conducen impulsos nerviosos hacia
los efectores (músculos o glándulas).
Las fibras aferentes o sensitivas somáticas de estos nervios, tienen sus orígenes reales en
acumulaciones de neuronas situadas fuera del encéfalo, llamados ganglios craneales
aferentes; cada nervio craneal con componentes aferentes presenta uno o varios ganglios
específicos. Las neuronas de estos ganglios craneales aferentes poseen prolongaciones que
parten de los receptores situados en la periferia; a su vez, de esas neuronas ganglionares
parten otras prolongaciones que, alcanzando el neuroeje, van a hacer sinapsis en otras
acumulaciones neuronales incluidas en el encéfalo, que constituyen los núcleos sensitivos de
los pares craneales.
Algunos de ellos tienen actividad neurovegetativa del parasimpático (división craneana) ya
sea sensitiva o aferente visceral localizándose sus neuronas a nivel periférico (ganglios),
semejante al sistema somático. O, motor, visceral eferente con un sistema de dos neuronas,
una de ellas localizada en el tallo encefálico (neurona presináptica o preganglionar) y la otra a
nivel periférico (ganglio parasimpático, neurona postsináptica o postganglionar).
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Estos nervios se denominan con números romanos y son doce pares:
I Olfatorio
II Óptico
III Motor ocular común
IV Patético (troclear)
V Trigémino
VI Motor ocular externo (abductor o abducens)
VII Facial
VIII Auditivo (vestibulococlear / estatoacústico)
IX Glosofaríngeo
X Vago (neumogástrico)
XI Espinal (accesorio)
XII Hipogloso
Los núcleos de los pares craneales, se encuentran situados tanto más alto en el neuroeje
cuanto más bajo es el número de orden que le corresponde al par craneal que consideramos.
Localización del núcleo Nervios craneales
(pares)
Encéfalo I y II
Mesencéfalo V, III, IV
Protuberancia / puente V, VI, VII, VIII
Bulbo / médula oblonga V, IX, X, XI, XU
Estos núcleos se encuentran situados del mismo lado del neuroeje, derecho o izquierdo, al
que corresponde o por donde tiene su origen aparente el nervio craneal. El IV par es el único
que se cruza después de su emergencia del tallo cerebral, para inervar el lado opuesto a su
núcleo de origen.
Todos los núcleos motores craneales, donde se originan fibras nerviosas para la musculatura
voluntaria (núcleos motores somáticos), reciben fibras corticonucleares del hemisferio
cerebral opuesto, provenientes del área motora en la parte yuxtacisural del giro precentral o
circunvolución frontal ascendente (áreas 4, 6 y 8 de Brodman). Las neuronas de donde
emergen los axones que van a integrar esa vía corticonuclear o haz geniculado, situadas en la
parte más baja del giro precentral, en un nivel tanto más inferior cuanto mayor es el número
de orden del par craneal (homúnculo motor).
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Todos los núcleos motores somáticos reciben algunas fibras de la corteza motora del mismo
lado (con excepción de una parte del núcleo del facial, su inervación es bilateral). También
reciben conexiones de las vías extrapiramidales.
El origen real de los nervios / fibras aferentes tanto somáticas como viscerales siempre son
periféricas, teniendo un relevo a nivel del tronco encefálico, de ahí continúas con las vías
sensitivas que provienen de la médula espinal. Excepto los pares I y II.
Los núcleos parasimpáticos tienen conexiones con el hipotálamo y el sistema reticular.
Desde su emergencia del neuroeje los nervios craneales tienen un trayecto intracraneal, en el
cual están más o menos próximos unos a otros, emergiendo de la cavidad craneana por
orificios específicos en su base. Desde el punto de vista semiológico, es imprescindible
conocer estos trayectos, pues en muchas ocasiones constituirán una orientación importante
para localizar el sitio de la lesión en la cual simultáneamente se afectan varios pares
craneales conformando síndromes.
Par craneal I: Nervio olfatorio
Función Origen real Origen aparente Clasificación
funcional Receptores
Olfación
Fibras aferentes
(axones) de
células bipolares
de mucosa
pituitaria
Bulbo olfatorio Aferente
especial
Células
bipolares de
mucosa
pituitaria
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Exploración
Rinoscopia anterior verificando la permeabilidad en las fosas nasales
Paciente con sus ojos cerrados
Oclusión de una fosa nasal
Indicarle al paciente que inspire aroma y lo identifique
Después, mismo procedimiento por la otra fosa nasal con un olor diferente
Uso de aromas conocidos, no irritantes, no volátiles y suaves como la canela y el café
Esperar un minuto al evaluar olores diferentes para evitar confusión
Par II: Nervio óptico
Función Origen real Origen aparente Clasificación
funcional Receptores
Visión
(Agudeza visual,
campos visuales,
colores)
Células
ganglionares de
la retina
Quiasma óptico Aferente
especial
Fotorreceptores
(conos y
bastones) en
retina
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El nervio óptico es la vía aferente de los reflejos pupilares.
Exploración
Se inspecciona cada uno de los ojos. Posteriormente se revisa el fondo de ojo con
oftalmoscopio, observando la emergencia del nervio óptico, vena y arteria retinianas, mácula
y periferia del fondo.
Agudeza visual uniocular y binocular
Tablas para la visión lejana o central a 6 metros de distancia del paciente: Snellen,
letra E o figuras
Tablas para la visión cercana: Rosenbaum, Jaeger, o un fragmento de un libro
cualquiera a 35 cm del paciente
Visión de colores o cromática uniocular y binocular
Mediante carta de colores, con objetos comunes o utilizando los rectángulos coloreados en
verde y rojo de las cartas de Snellen.
Campos visuales o campimetría
Sin equipo especial se puede realizar por confrontación, frente del paciente, a la altura de los
ojos del paciente a una distancia entre 50 y 70 cm. Se cubre un ojo tanto del niño como del
explorador, manteniendo fija la mirada al frente y rastrea con la mano del explorador por
cuadrante del campo visual. La misma maniobra se realiza con el otro ojo.
Reflejos pupilares
Se describirán con el III nervio craneal.
Par III: Nervio motor ocular común u oculomotor
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Función Origen real Origen aparente Clasificación
funcional
Efectores
(Inervación)
Movimientos
de los ojos
Núcleo
mesencefálico
motor
somático del III
par
Fosa
interpeduncular
mesencefálica
Eferente
somático
general
Músculos
orbitales o
extraoculares
excepto el
oblicuo
superior y
recto lateral
Eferencia de
reflejos
pupilares
Núcleo
parasimpático
accesorio
(Edinger
Westphal)
preganglionar
en
mesencéfalo
Fosa
interpeduncular
mesencefálica
Eferente
visceral
Músculo
constrictor de
la pupila en el
iris
Músculo de
los cuerpos
ciliares
(acomodación
del cristalino)
Inervación
posganglionar
Ganglio ciliar
Ganglio del
cuerpo ciliar
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Inerva además, al músculo elevador del párpado superior
Exploración
Movimientos oculares
Se solicita al paciente que siga con la mirada un objeto o fuente luminosa sin mover la
cabeza, observándose los movimientos oculares de un ojo y conjugados.
Reflejos pupilares
El III par craneal es la vía
eferente.
Foto-motor / a la luz (mesencefálico)
Se estimula con luz en un ojo y se observa la respuesta (miosis) en el mismo ojo que se aplicó
la luz.
Músculo extraocular Abreviatura Inervación por
nervio craneal
Músculo recto medio RM III
Músculo oblicuo
inferior
OI III
Músculo recto
superior
RS III
Músculo recto inferior RI III
Músculo oblicuo
superior
OS IV
Músculo recto lateral RL VI
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Foto-motor consensual (mesencefálico)
Se estimula con luz en un ojo y la
respuesta (miosis) también ocurre en el otro.
Reflejo de acomodación / moto-motor (cortical)
Se solicita al paciente que mire un objeto lejano o cercano, observándose en el mismo ojo
midriasis o miosis respectivamente.
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Reflejo de acomodación / moto-motor consensual (cortical)
Se solicita al paciente que mire un objeto lejano o cercano, observándose en el ojo
contralateral midriasis o miosis respectivamente.
Reflejo de convergencia ocular (cortical)
Par IV: Nervio patético o troclear
Función Origen real Origen aparente Clasificación
funcional
Efectores
(Inervación)
Mirada
oblicua
Núcleo
mesencefálico
motor
somático del
IV par
Superficie
posterior del
mesencéfalo
Eferente
somático
general
Músculo
oblicuo
superior
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Exploración
Se le pide al paciente que mire un objeto con la cabeza fija hacia un lado observándose la
función del músculo oblicuo superior en el ojo que mira hacia la nariz (adentro y abajo).
Par V: Nervio trigémino
Este par de nervios es el de mayor grosor de todos los pares craneales.
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Función Origen
real
Origen
aparente
Núcleos
centrales
Clasifica-
ción
funcional
Receptores Distribución Efectores
(Inervación)
Sensibilidad
superficial y
profunda
Ganglio
de
Gasser
Surco
lateral
protube-
rancial
Mesencefálic
o
(propiocepci
ón)
Pontino
(tacto y
presión)
Bulbar/cervic
al (Dolor y
temperatura)
Aferente
somático
Propioceptor
es
/exterocepto
res
Cabeza,
músculos
masticadores
articulación
temporoman
dibular,
alveolos
dentarios,
cara
Masticación
Núcleo
motor
del V par
(pontino)
Surco
lateral
protube-
rancial
Eferente
visceral
especial
Músculos
masticadores
(maseteros,
pterigoideos,
temporal),
tensor del
tímpano, tensor
del velo del
paladar,
milohiodeo,
vientre anterior
del digástrico
Derivados del
1er arco
branquial
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A lo largo de su trayecto hacia el cerebro, las fibras de la vía sensitiva trigeminal establecen
una serie de conexiones reflejas:
Con el núcleo masticador del trigémino del mismo lado y del lado opuesto. Explica la
contracción refleja de los masticadores a la percusión mandibular, reflejo maseterino
Con el núcleo motor del facial del mismo lado y del lado opuesto. Esto explica los
distintos reflejos en que se produce la contracción de los músculos orbiculares de los
párpados, por excitación de: la córnea (reflejo corneano), la conjuntiva (reflejo
conjuntival), las pestañas (reflejo ciliar), la piel de la unión de la nariz y la frente
(reflejo nasopalpebral)
Con el núcleo lagrimal del facial, lo que explica la producción de lágrimas por
irritación de la conjuntiva (reflejo lagrimal)
Con los núcleos salivares del facial y glosofaríngeo, lo que explica la secreción
salivatoria, durante la masticación o por el simple estímulo sobre las paredes bucales
Con los núcleos motores del facial e hipogloso, y del propio trigémino, se establecen
arcos para reflejos de importancia en la masticación
Con el núcleo ambiguo del vago, con el núcleo del hipogloso y con los centros
bulbomedulares que intervienen en los movimientos respiratorios y en el estornudo
(reflejo estornutatorio)
Con el núcleo autónomo o dorsal del vago, lo que explica el reflejo oculocardiaco.
El nervio trigémino inerva también al músculo tensor del tímpano.
Exploración
Sensibilidad superficial
Los territorios sensitivos de las ramas oftálmica, maxilar y mandibular de cada hemicara, se
exploran de la periferia al centro, para tacto, presión, dolor y temperatura.
Sensibilidad discriminativa (profunda)
Se exploran los territorios sensitivos de las ramas oftálmica, maxilar y mandibular de cada
hemicara.
Propiocepción consiente
Mediante la ubicación de la mandíbula, en todos sus movimientos.
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Reflejos
El nervio trigémino corresponde a la vía aferente de los reflejos corneal, parpadeo,
conjuntival, y estornutatorio.
Para el reflejo mandibular es la vía aferente y eferente.
Actividad motora de músculos masticadores
Palpación de las masas musculares durante la contracción al cierre mandibular
( masticación)
Oposición de fuerza de cierre mandibular
Par VI: Nervio motor ocular externo (abductor o abducens)
Función Origen real Origen aparente Clasificación
funcional
Efectores
(Inervación)
Mirada lateral
Núcleo
pontino motor
somático del
VI par
Surco
bulboprotuberancial
arriba de las
pirámides
Eferente
somático
general
Músculos
recto lateral
Exploración
Se le pide al paciente que mire un objeto con la cabeza fija hacia un lado observándose la
función del músculo recto lateral en el ojo que mira hacia la oreja (mirada lateral).
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Par VII: Nervio facial
Función Origen real Origen
aparente
Clasificación
funcional
Núcleos
centrales Distribución
Efectores
(Inervación)
Sensibilidad
exteroceptiva
Ganglio
geniculado
Surco
bulboprotu
berancial
Aferente
somático
Raíz
descen-
dente del
trigémino
Concha del
pabellón
auricular
Eferencia de
reflejos
pupilares
Preganglio-
nar pontino
Núcleo
parasimpá-
tico lacrimal
Núcleo
salivatorio
superior
Surco
bulboprotu
berancial
Eferente
visceral
Glándula
lagrimal
Glándulas
salivales
submaxilar y
sublingual
Inervación
posganglio-
nar
Ganglio
esfenopala-
tino
Ganglio
submaxilar
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Expresión
facial
Núcleo
motor del
facial
(pontino)
Surco
bulboprotu
berancial
Eferente
visceral
especial
Músculos de
la expresión
facial
derivados del
segundo
arco
branquial
Gusto Ganglio
geniculado
Surco
bulboprotu
berancial
Aferente
visceral
especial
Fascículo
solitario
Dos tercios
anteriores de
la lengua
Receptores:
Células
ciliadas de
las papilas
gustativas
Exploración
Función motora de la expresión facial
A través del examen clínico muscular de cara cuando existen lesiones periféricas.
Gradación Significado clínico
3 Simetría facial al reposo y a la actividad
2 Simetría facial al reposo y asimetría facial a la actividad
1 Asimetría facial la reposo y a la actividad
0 Asimetría facial sin actividad muscular en hemicara
afectada
Se evalúan los músculos de las dos ramas del nervio facial, la frontofacial y la cérvicofacial
En las lesiones centrales el músculo frontal está respetado ya que tiene control central de
ambos hemisferios cerebrales. Se le conoce entonces como paresia o parálisis centra cuando
hay lesión en la vía corticoespinal.
Función sensorial (gusto)
En los dos tercios anteriores de la lengua se lleva a cabo la exploración con hisopos
algodonados, frascos con azúcar (sabor dulce), sal común (salado), ácido cítrico o jugo de
limón (ácido) y quinina (amargo), un papel o cuatro tarjetas donde estén escritos con letras
grandes, los cuatro sabores primarios y un vaso con agua natural para enjuagarse la boca
entre una gustación y otra. Se le aplicarán en cada hemilengua las sustancias, en cada
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gustación indicará con un dedo el paciente la tarjeta. Se pide al paciente que enjuague la
boca después de cada degustación.
Función sensitiva
Se explora la sensibilidad superficial en la concha de la oreja.
Función parasimpática
Lagrimal: Humedad ocular
Salival: Humedad en cavidad oral
Actividad refleja
El nervio facial es la vía eferente (músculo orbicular de los párpados) de los reflejos corneal,
parpadeo, conjuntival, y, estornutatorio (músculos de la expresión facial).
En nervio facial también inerva al músculo estapedio, importante para el reflejo estapedial.
Par VIII: Nervio auditivo (vestibulococlear / estatoacústico)
Porción auditiva Porción vestibular
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Función Origen real Origen aparente Clasificación
funcional Receptores
Auditiva
ganglio espiral o
ganglio de Corti
surco
bulboprotuberancial
Aferente
especial
Células
ciliadas del
órgano de
Corti
Vestibular
(Equilibrio
estático y
cinético de la
cabeza en
relación con los
diversos planos
del espacio)
Ganglio
vestibular
(Scarpa),
surco
bulboprotuberancial
Aferente
especial
Células
ciliadas de
ampollas de
conductos
semicirculares,
sáculo y
utrículo
De la porción vestibular se consideran:
Conexiones vestibulocerebelosas, desde el núcleo vestibular superior a la corteza
cerebelosa del flóculo y del nódulo
Formación del fascículo longitudinal medial (cintilla longitudinal medial), con fibras de
todos los núcleos vestibulares excepto el lateral. Desde el techo mesencefálico hasta los
segmentos cervicodorsales de la médula espinal. Las fibras de este haz hacen sinapsis con
los núcleos motores de los pares craneales de la musculatura ocular, de la cabeza y del
cuello
Conexiones vestibulocorticales a través de la vía talámica
Conexiones vestibulospinales, originadas en el núcleo lateral, descendían en la médula
oblongada, y en el cordón lateral de la médula espinal, terminan haciendo sinapsis con las
neuronas intercaladas del asta anterior medular.
Funciones
Función estática, dependen los reflejos de posición desde el sáculo, se registran los
movimientos en el plano frontal de la cabeza, y, el utrículo en el plano sagital para establecer
la cabeza a su posición vertical.
Función dinámica, tiene su origen en los conductos semicirculares, situados en tres planos
perpendiculares, el uno con respecto al otro.
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Exploración
Porción o rama coclear
Se inicia el examen de éste par craneal con la otoscopia, para la evaluación de la
permeabilidad del conducto auditivo externo e integridad timpánica.
Se necesita un reloj (tic-tac) y un diapasón de 512 ó 1,024 Hz (el oído humano detecta
frecuencias entre 300 y 3,000 Hz.
Se explora:
La agudeza auditiva, (sonidos de alta frecuencia). Cada oído por separado.
a. Prueba de la voz cuchicheada o baja, se tapa un oído y en el otro de habla en voz baja,
solicitándole al paciente que repita lo que se le dice. Distancia hasta de 2 pies
b. Prueba del reloj, se realiza por detrás del paciente y se va alejando la fuente sonora,
hasta 2 pies
c. Prueba de Weber, se hace vibrar el diapasón y se coloca sobre el vértice del cráneo. Se
pregunta al paciente dónde siente el sonido y si lo oye en ambos oídos, o, si lo siente más
intenso en un oído que en otro. Normalmente el diapasón se oye mejor cuando el oído
tiene ocluido su conducto auditivo externo.
d. Prueba de Rinne, se vibrar el diapasón y se coloca sobre la apófisis mastoides del lado
que se está explorando. Se le pide al paciente que avise inmediatamente cuando deje de
percibir el sonido (o el zumbido). Al avisar, se traslada el diapasón, que estará vibrando
débilmente, frente al conducto auditivo externo y se pregunta si percibe el sonido de la
vibración, se percibe mejor la vibración aérea que la ósea
e. Prueba de Schwabach. Mide la duración de la percepción ósea, se coloca el diapasón en
vibración sobre una de las apófisis mastoides del paciente y se mide el tiempo durante de
percepción del sonido. Después se mide del otro lado. El promedio normal de duración es
de 18 s; si dura menos se dice que está “acortada” y si dura más se dice que está
“alargada”. Adicionalmente puede repetirse la prueba, comparándolo con el explorador,
asumiendo que su audición es normal.
La vía aérea representa la conducción por el conducto auditivo externo y la ósea la función
del laberinto.
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Porción o rama vestibular
a. Se inicia inspeccionando la cara y de los movimientos oculares del niño. Si
espontáneamente o al realizar la visión horizontal o vertical hacia las posiciones
extremas, aparece un movimiento espontáneo del ojo, caracterizado por una fase lenta y
una fase contraria a la anterior, rápida, que da nombre a la dirección. Esto es lo que se
llama nistagmo.
A veces puede explorarse fijando la cabeza del sujeto con una mano y pidiéndole que siga
con su vista un dedo de la otra mano que se sitúa frente a sus ojos a unos 30 cm de
distancia.
b. Maniobra de Romberg. Se le pide al paciente que cierre sus ojos mientras permanece
erguido, comienzan inmediatamente oscilaciones. Se hace más notoria la maniobra con
flexión de hombros y extensión d cuello. Si cae el paciente indicará lesión vestibular.
c. Prueba de desviación del índice de Bárany. Sitúese a la distancia de un largo de brazo del
examinado. Pida a la persona que con su brazo extendido toque con su dedo índice, el del
observador.
Después pídale que baje el brazo, con los ojos cerrados vuelva a tocar con su dedo índice
el del observador quien habrá conservado la misma posición al comenzar la prueba.
Repita la maniobra con el otro brazo. Normalmente el sujeto puede hacerlo.
d. Marcha. En los padecimientos vestibulares el sujeto adoptará una marcha zigzagueante,
desviándose a uno u otro lado.
e. Estrella de Babinski. Si a una persona con afección vestibular se le vendan los ojos y se le
ordena dar diez pasos hacia delante y diez pasos hacia atrás varias veces sucesivas, se
verá cómo cada vez va desviándose de la línea inicial, siempre en el mismo sentido, como
si estuviera caminando siguiendo los radios de una estrella, y pudiendo terminar de
marchar completamente de espaldas a la dirección en que comenzó a caminar de frente.
f. Pruebas calóricas y rotatorias. Se usan para producir cambios en la corriente de la
endolinfa y probar el aparato vestibular. Su técnica e interpretación corresponden al
Especialista en Otorrinolaringología.
g. Una prueba más sencilla es la calórica de Bárany modificada, que consiste en colocar al
paciente de pie y la cabeza inclinada 60° hacia atrás, se irriga el conducto auditivo
externo con 100-200 ml de agua fría (entre 19 y 21°C) o con 5 ó 10 ml de agua muy fría
(0-10 °C). Se le indica al paciente que diga cuándo comienza el vértigo o las náuseas.
Luego, se precisa la existencia de nistagmo.
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Los resultados normales (irrigando el oído derecho) son: sensación de vértigos y náuseas,
nistagmo horizontal con el componente lento a la derecha, caída a la derecha y
desviación del índice a la izquierda. Si existe interrupción completa de la función
vestibular no habrá vértigos, náuseas, nistagmo, etcétera, es decir, ninguna respuesta.
Cuando existe irritabilidad vestibular, la respuesta será muy exagerada.
Par IX: Nervio glosofaríngeo
Función Origen real Origen
aparente
Clasificación
funcional
Núcleos
centrales Distribución
Efectores
(Inervación)
Sensibilidad
exteroceptiva
Ganglio
superior
Surco lateral
posterior del
bulbo
Aferente
somático
Núcleo
del tracto
solitario
Oreja, mucosa
tonsilar,
faringe y
trompa de
Eustaquio
Salivación
Pregangliona
r bulbar
Núcleo
salivatorio
inferior
Surco lateral
posterior del
bulbo
Eferente
visceral
Glándula
parótida
Inervación
posganglio-
nar
Ganglio-
ótico
Aferencia en
regulación de
presión
sanguínea
Ganglio
inferior
Surco lateral
posterior del
bulbo
Aferentes
viscerales
generales
Núcleo
del tracto
solitario
Receptores:
Barorrecepto
res del seno
carotideo
Quimiorre-
ceptores del
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cuerpo
carotideo
Movimientos
faríngeos
Núcleo
ambiguo
(bulbar)
Surco lateral
posterior del
bulbo
Eferente
visceral
especial
Músculos de
la faringe,
derivados del
tercer arco
branquial
Gusto Ganglio
petroso
Surco lateral
posterior del
bulbo
Aferente
visceral
especial
Fascículo
solitario
Tercio
posterior de la
lengua, papilas
circunvaladas
Receptores:
Células
ciliadas de
las papilas
gustativas
Exploración
Fenómeno de Vernet. Se pide al paciente abrir bien la boca, se solicita que diga “aaaa”
mientras se observa la pared posterior de la faringe. Se produce contracción de la pared
posterior de la faringe.
Reflejo faríngeo. Se toca un lado de la pared posterior de la faringe con un depresor de
madera o aplicador. La respuesta es la contracción inmediata de la pared posterior de la
faringe, con o sin náuseas. El IX par es la vía sensitiva para este reflejo y la vía motora es
por el X par; su pérdida solo es significativa cuando es unilateral
Gusto en el tercio posterior de la lengua. Se usa la misma técnica descrita antes para el
VII par. En la práctica diaria esta exploración no se realiza rutinariamente, por lo
incómoda que resulta. Si se sospecha alguna alteración, el médico especializado realiza la
exploración aplicando corriente galvánica de 0.25 ó 0.50 mA en la lengua, lo que debe
producir percepción del sabor ácido. Si esta percepción falta indica ageusia, lo que es
muy sugestivo de lesión del XI par
Reflejo del seno carotideo. Es la vía aferente, siendo el vago la vía eferente. La presión
cuidadosa no muy intensa ni prolongada sobre el seno carotideo, produce normalmente
disminución de la frecuencia del pulso, caída de la presión arterial, y si el reflejo es muy
intenso, síncope y pérdida del conocimiento del paciente. Este reflejo debe explorarse
cuidadosamente por expertos y nunca sin haberlo aprendido bien.
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Par X: Nervio vago o neumogástrico
Función Origen real Origen
aparente
Clasificación
funcional
Núcleos
centrales Distribución
Efectores
(Inervación)
Sensibilidad
exteroceptiva
Ganglio
superior o
yugular
Surco
lateral
posterior
del bulbo
Aferente
somático
Raíz
descende
nte del
trigémino
Pabellón
auricular,
mucosa de
faringe y
laringe
Motilidad
visceral y
secreción
glandular
Pregangliona
r bulbar
Núcleo
motor dorsal
del vago
Surco
lateral
posterior
del bulbo
Eferente
visceral
general
Vísceras
torácicas y
abdominales
Músculo liso
Glándulas
viscerales
Inervación
posganglio
nar
Ganglio
parietal
Sensibilidad
visceral
Ganglio
nudoso o
inferior
Surco
lateral
posterior
del bulbo
Aferentes
viscerales
generales
Fascículo
del haz
solitario
Receptores:
Viscerocepto
res torácicos
y
abdominales
Movimientos
faríngeos
Núcleo
ambiguo
(bulbar)
Surco
lateral
posterior
del bulbo
Eferente
visceral
especial
Músculos
estriado de
la faringe, la
laringe y del
velo del
paladar,
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Unidad 6: Historia clínica. Exploración física III
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
derivados del
cuarto arco
branquial
Gusto Ganglio
nudoso
Surco
lateral
posterior
del bulbo
Aferente
visceral
especial
Fascículo
solitario
Base de la
lengua y la
epiglotis
Receptores:
Células
ciliadas de
las papilas
gustativas
Exploración
Examen del velo del paladar y la úvula. Generalmente se aprovecha la exploración del
fenómeno de Vernet; en lugar de centrar la atención en la pared posterior de la faringe,
se observa la úvula y los dos velos, derecho e izquierdo, del paladar. Se eleva el velo en
toda su extensión y la úvula se mantiene en el centro. Si hay parálisis unilateral del vago
solo se contraerá el velo del lado sano y, por consiguiente, la úvula será atraída hacia él.
El lado afecto es el mismo en que asienta la lesión en el nervio vago
Reflejo faríngeo. Ya descrito
Reflejo del seno carotideo. Ya descrito
Reflejo oculocardiaco. Con el paciente en decúbito supino, con ojos cerrados, se
presionan los globos oculares con la yema de los dedos pulgares durante minutos.
Previamente se ha tomado el pulso radial y se ha anotado su frecuencia. Después de la
compresión ocular se registra bradicardia, tanto más intensa cuanto mayor sea el tono
vagal del paciente. Debe ser hecho el reflejo cuidadosamente por un experto.
Generalmente no se practica.
Examen de las cuerdas vocales mediante el laringoscopio, observándose su movilidad, es
muy difícil clínicamente, se debe realizar por un experto.
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Unidad 6: Historia clínica. Exploración física III
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
Par XI: Nervio espinal o accesorio
Función Origen real Origen aparente Clasificación
funcional
Efectores
(Inervación)
Movimiento
de escápula y
cuello
Núcleo bulbar,
es el núcleo
ambiguo en
porción
inferior
Núcleo espinal
del asta
anterior de
la médula
espinal de C1
a C5
Surco colateral
posterior del
bulbo
Eferente
visceral
especial
Eferente
somático
Músculos de la laringe
Músculos
esternocleidomastoideo
y trapecio del mismo
lado del nervio
El núcleo del XI par tiene inervación cortical bilateral.
Exploración
Inspección de la región cervical, nuca y dorso, en busca de asimetría, atrofia, o,
fasciculaciones de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio
Palpación de éstos músculos para constatar su consistencia / espasmo
Examen clínico muscular, en lesiones periféricas con escala 0 a 5; la exploración puede
ser unilateral o bilateral, considerando la función muscular específica:
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Unidad 6: Historia clínica. Exploración física III
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Músculo Función
Trapecio superior con origen
fijo
Elevación de escápulas y hombros sin proyección
de hombros
Trapecio superior con origen
móvil
Extensión de cuello; en forma unilateral, flexión
lateral de cuello
Trapecio medio Aductor de escápulas
Trapecio inferior Aducción y depresión de escápulas
Esternocleidomastoideo Flexión de cuello (contracción en forma bilateral)
Par XII: Nervio Hipogloso
Función Origen real Origen
aparente
Clasificación
funcional
Efectores
(Inervación)
Movimientos
de la lengua
Núcleos principal y
accesorio del
hipogloso
(piso del cuarto
ventrículo)
Surco preolivar Eferente
somático
Músculos intrínsecos de la
lengua
Músculos infrahioideos
(esternotiroideo,
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Propedéutica clínica en discapacidad infantil
esternohioideo, omohioideo)
Con dos primeros nervios
cervicales para los músculos
geniohiodeo y tirohioideo
Las conexiones corticales son bilaterales.
Exploración
Inspección del trofismo, simetría de la lengua y fasciculaciones
Posición de la punta de la lengua al sacar la lengua el paciente
Movimientos de la lengua fuera de la boca hacia arriba, abajo y los lados
Fuerza muscular segmentaria pidiéndole al paciente que presione con su lengua una de
las mejillas contra las cuales el examinador ha colocado sus dedos o mano por fuera.