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Unidad 4. Historia clínica: Exploración física IPropedéutica clínica en discapacidad infantil

Exploración físicaEs la exploración que practica personalmente el médico a todo(a) niño(a), a fin de reconocer la existencia o no de alteraciones físicas o signos producidos por enfermedad, valiéndose sólo de los sentidos y de pequeños aparatos llevados consigo mismo, como el termómetro clínico, el estetoscopio y el esfigmomanómetro, para mencionar los más usuales.

La exploración de los pacientes debe ser establecida con un orden lógico, que después del interrogatorio (anamnesis) revisada en la unidad anterior, comprende:1. La inspección:

Somática general.Somática local.

2. Palpación superficial y profunda.3. Mesuración.4. Percusión.5. Auscultación.6. Métodos complementarios, análisis.

Una historia clínica concienzuda y cuidada suministra elementos valiosos para la integración del diagnóstico. Si es detallada dará más elementos para el análisis e integración diagnóstica. De acuerdo al pensamiento de Riesmann, el paciente debe salir del consultorio con la sensación de que fue investigado a fondo, que el médico tiene interés en su caso y se preocupa por él. Para Pascal, la mayor parte de los errores médicos proviene no de los malos raciocinios, basados en hechos bien estudiados, sino de raciocinios bien establecidos, basados en hechos mal observados. Babinsky mencionaba que sin error semiológico, casi nunca habrá errores diagnósticos.En esta etapa es preciso lograr la confianza del paciente, para ello se le debe tranquilizar e infundirle confianza, explicándole previamente la inocuidad del examen, que éste ocasionará la menor molestia posible, así como cada paso siguiente de la exploración y la necesidad de su cooperación en lo que se le pida que haga, expresando, además, si siente o no, molestia o dolor en la zona explorada, antes o durante la maniobra.En la comunicación con el paciente, debe prestarse mucha atención al lenguaje extraverbal, tanto del examinador como del examinado. La persona examinada puede brindar muchos elementos de su estado emocional a través del lenguaje extraverbal.

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Durante el examen físico, unas veces el paciente puede decir que no siente dolor, o que es mínimo, cuando su expresión extraverbal manifiesta lo contrario; y en ocasiones, un sujeto simulador o histérico expresa verbalmente dolores y molestias que no están acordes con su lenguaje extraverbal.

El explorador debe ser también muy cuidadoso con su lenguaje extraverbal. Nunca debe hacer gestos que denoten impaciencia, fastidio, aburrimiento, prisa o que puedan interpretarse como burla. Durante la realización del examen deben evitarse expresiones extraverbales, contrarias al mensaje oral que, por ejemplo, pretenda tranquilizar al sujeto a través de la palabra, negándole importancia a un hallazgo de la exploración, después de un gesto de sorpresa, admiración o preocupación por lo encontrado.

La clave para un examen físico exhaustivo y preciso está desarrollando una secuencia sistemática. Al principio se necesitan notas para recordar lo que se examina de cada región del cuerpo; con práctica, se adquirirá una rutina propia. Esta secuencia se convertirá en hábito. Durante el desarrollo de la secuencia de examen, una meta importante es minimizar el número de veces que se pida al paciente que cambie de posición de decúbito supino a sentado o de pie, en posición supina acostado.

La mayoría de los pacientes ven el examen físico con cierta ansiedad, se sienten vulnerables, expuestos físicamente, aprensivos acerca del posible dolor, y preocupados por lo que el médico puede encontrar. Con estas consideraciones en mente, el médico hábil explora completamente sin perder tiempo, de forma sistemática, sin ser rígido, sin temor de causar malestar.

La exploración física debe realizarse en presencia de un asistente del equipo de salud (enfermera o asistente médica) y un familiar, con la autorización del paciente o responsable legal, respetando siempre la privacidad y el pudor de éste. La exploración física debe ser completa y aplicando en los segmentos corporales, en donde sea pertinente, los procedimientos de inspección, palpación, percusión, auscultación y exploración instrumental.

La mesa de exploración debe colocarse separada de los muros del consultorio para que el médico pueda acercarse al paciente por cualquier lado, aunque el estudio del paciente deberá hacerse por su lado derecho.

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4.1 Signos vitalesSon la manifestación externa de funciones vitales básicas que pueden evaluarse en el examen físico y medirse a través de instrumentos simples. Sus variaciones expresan cambios que ocurren en el organismo, algunos de índole fisiológica y otros de tipo patológico. Los valores considerados normales en pediatría, varían según la edad y en algunos casos también con el sexo.

Pulso / frecuencia cardiaca. Representa la onda de sangre originada por la sístole ventricular impulsada a lo largo de las arterias. Las características generales del pulso son: frecuencia, ritmo, intensidad, tensión o dureza, simetría y amplitud. Se reconoce palpando una arteria superficial contra un plano resistente. La arteria habitualmente utilizada es la arteria radial en la muñeca, pero debe hacerse en otras arterias periféricas.

La frecuencia del pulso se toma con un reloj con segundero durante el minuto completo, contando el número de pulsaciones, cuando el ritmo es regular. En caso contrario, cuando es irregular, debe tomarse durante varios minutos y sacar el promedio.

Frecuencias promedio del pulso por edad: Recién nacidos (0 - 30 meses de edad): de 100 a 150 latidos por minuto. Bebés (3 - 6 meses de edad): 90 a 120 latidos por minuto. Bebés (6 - 12 meses de edad): 80 a 120 latidos por minuto. Niños de 1 - 10 años: de 70 a 120 latidos por minuto. Niños de más de 10 años y adultos (incluyendo ancianos): de 60 a 100 latidos por

minuto. Atletas bien entrenados: de 40 a 60 latidos por minuto.

Ver: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003399.htm

Temperatura corporal. Es el resultado de un equilibrio entre la generación y la pérdida de calor. El centro termorregulador situado a nivel del hipotálamo anterior en el piso del tercer ventrículo, funciona a la manera de un termostato ajustado a 37 ± 0,2 ºC.

Cuando la temperatura sobrepasa el nivel del termostato se activan algunos mecanismos como vasodilatación periférica, la hiperventilación y la sudoración que promueven la pérdida de calor.

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Si la temperatura cae por debajo del nivel permisible, entran en juego mecanismos que activan la producción de calor como el aumento del metabolismo basal. Además de estos cambios reflejos, la persona ayuda a equilibrar su temperatura mediante acciones voluntarias, como si siente frío se abriga o busca un ambiente cálido, si siente calor procede en sentido contrario.

El termómetro clínico fue uno de los primeros instrumentos de precisión introducidos en la práctica médica. La temperatura debe medirse en la boca o en el recto; en la axila el termómetro marca 4 a 5 décimas de grado menos. Puede ser digital, de contacto, infrarrojo y de mercurio.

El aumento de la temperatura corporal puede ser ocasionado por una elevación del punto de regulación (nivel de ajuste) del termostato hipotalámico, en este caso hablamos de fiebre. O también por alzas térmicas que sobrepasan las capacidades de control del hipotálamo, estado conocido como hipertermia, y se clasifica así:

Hipertermia ligera. Entre 37.5 y 38.5 ºC. Hipertermia moderada. Entre 38.6 y 39 ºC. Hipertermia alta. Mayor de 40 ºC. Hipertermia maligna. Mayor de 41 ºC.

Según la intensidad de la temperatura, las fiebres se clasifican en: febrícula cuando la temperatura no pasa de 38 ºC, fiebre moderada cuando la temperatura oscila entre 38 y 39 ºC, y fiebre alta cuando la temperatura es mayor de 39 ºC.

Respiración / ventilación. La respiración se puede definir como la función cuya finalidad es proporcionar oxígeno a todas las células del organismo y, a la vez, eliminar el CO2 que resulta de la combustión celular. El hombre utiliza dos sistemas, el respiratorio, que realiza el intercambio gaseoso, y el circulatorio, que transporta el oxígeno a las células y retorna con los productos de desecho.

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La respiración pulmonar (ventilación) se forma por dos movimientos: inspiración y espiración, lo que se produce a partir de la contracción y relajación cíclica de los músculos respiratorios, siendo este proceso controlado principalmente por dos sistemas: el centro respiratorio bulbar, responsable del control involuntario de la respiración y un grupo de neuronas de corteza motora y premotora responsable del control voluntario de la respiración.

Frecuencia respiratoria (frecuencia ventilatoria) por edad:Edad Frecuencia respiratoria (rpm)0 - 6 meses 30 - 506 meses - 1 año 20 - 401 - 2 años 20 - 302 - 6 años 15 - 256 - 10 años 15 - 20Más de 10 años 13 – 15

Presión sanguínea o tensión arterial. La sangre se encuentra en las arterias a una cierta presión, valor que se denomina presión sanguínea o tensión arterial. La presión de la sangre en el sistema arterial se debe, de una parte, al impulso ventricular, y de otra parte, a la resistencia que ofrecen las arterias en la periferia.

La presión de la sangre en las arterias no es un valor fijo, permanentemente oscila entre un valor máximo y un valor mínimo. La presión máxima, llamada más propiamente sistólica, se debe a la entrada de sangre al árbol arterial durante la sístole ventricular. La presión mínima, llamada también diastólica, se debe al vaciamiento del contenido del árbol arterial hacia la red capilar, durante la diástole ventricular. Entre estos dos valores ha sido individualizada una presión media o presión media dinámica, la cual ha sido identificada como la tensión arterial media (TAM), que es igual a dos tercios de la presión diastólica más un tercio de la presión sistólica, su valor aproximado es de 93 mmHg.

TAM = 2D + (1S) = 2 (80) + 120 160 + 120 = 280 = 3 3 3 = 93 mmHg.

La diferencia entre la presión máxima y la mínima se llama presión diferencial o presión de pulso y su valor normal es de 40 mmHg.

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Para la medición de la presión sanguínea se utilizan aparatos con manómetros del tipo aneroide o de mercurio, conectados a un brazalete para ser colocado alrededor del miembro, y un sistema de insuflación.

Valores normales de la presión sanguínea en el adulto:Presión sistólica 120 ± 20 mmHgPresión diastólica 80 ± 10 mmHgPresión arterial media 93 a 100 mmHgPresión diferencial 40 mmHg

La edad, el sexo, la raza, el género de vida y el clima condicionan las variaciones normales. Después del nacimiento la presión sistólica es de 50 a 60 mmHg. A los 10 años, 80 o 90 mmHg. Entre los 15 y 25 años alcanza los 110 a 120 mmHg. Después de los 60 años, hasta 145 mmHg. El sexo masculino tiene una presión sistólica mayor que el sexo femenino en 10 a 15 mmHg. Durante el sueño, los valores de la presión son más bajos que durante la vigilia, aproximadamente de 10 a 20 mmHg. En el periodo digestivo, 10 a 20 mmHg más altos.

Los valores de la presión de la sangre en un brazo prácticamente son iguales a los valores del otro. Diferencias mayores de 10 mmHg son anormales. Igualmente, en la raíz de un miembro son iguales a las distales. Si existe una diferencia, habitualmente es a favor de la parte proximal, pero nunca superior a 10 mmHg.

Los valores de la presión de la sangre en los miembros superiores, estando el niño(a) en posición horizontal, son iguales a algo menos de 10 a 15 mmHg de los valores en los miembros inferiores. Si esta diferencia se exagera o se invierte, es un hecho anormal.Ver: http://www.sap.org.ar/prof-percentilos_TART.php

Pulsioximetria (oximetría digital). Es la medición no invasiva del oxígeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos. Se realiza mediante un instrumento denominado pulsioxímetro o saturómetro, el cual consta de un transductor con dos piezas, un emisor de luz y un fotodetector, generalmente en forma de pinza y que se suele colocar en el dedo, que da información a través de una pantalla sobre la saturación de oxígeno, frecuencia cardíaca y curva de pulso. Este dispositivo funciona a través de espectrofotometría emitiendo luz con dos longitudes de onda, una de 660 nm (roja) y otra con 940 nm (infrarroja), que son características respectivamente de la oxihemoglobina y la hemoglobina reducida.

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Los valores normales de SaO2 (saturación de oxígeno) oscilan entre 95 y 97%, con variación de 2%. Valores debajo de 95% (en reposo) se asocian con situaciones patológicas y de 92-90% en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica previa.

4.2 Somatometría De la Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, para la atención a la salud del niño, la somatometría se define como la medición de las dimensiones físicas del cuerpo humano, su importancia estriba en que muestra el crecimiento actual del niño, aspecto relevante para un manejo integral en la rehabilitación. Se describen a continuación las mediciones que habitualmente se realizan, del marco extenso existente.

TallaForma parte de los parámetros necesarios para evaluar el estado nutricional y metabólico del niño. La talla es la medida de la altura de una persona desde los pies hasta la cabeza en centímetros.

La talla debe considerarse de acuerdo con las condiciones de edad, familia y raza. En los primeros años el crecimiento es muy rápido, en especial en el primer año, luego disminuye el ritmo hasta la pubertad, etapa en la cual se produce un aumento significativo, para alcanzar en poco tiempo la estatura definitiva.

Longitud o estatura desde decúbito: Se realiza en menores de dos años de edad, sobre una superficie firme (no colchón), perfectamente en posición supina, con tobillos a 90°, se toma del vértice a las plantas.

En caso de niños con contracturas en flexión de extremidades pélvicas, se mide en posición supina desde el vértice hasta trocanter mayor, siguiendo para miembros inferiores las referencias óseas de muslo, rodilla a plantas.

Talla desde posición de pie: Es la distancia vertical tomada desde el vértice al suelo. Se toma a partir de los dos años de edad. Se emplea el estadímetro. Se realiza la medición tres veces en cada caso y se toma el resultado medio. Es indispensable comparar con porcentiles (percentiles). Ver: http://www.ac.uma.es/~felipe/bmi/

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PesoForma parte de los parámetros necesarios para evaluar el estado nutricional y metabólico del niño o niña. El peso está condicionado esencialmente por la talla, la edad, el estado de nutrición, el tejido adiposo en las 2/3 partes y el desarrollo del esqueleto. Debe tomarse en ayunas, sin ropa, después de orinar y defecar, y representa la masa corporal de una persona en gramos.

El peso en los niños merece cuidadosa atención. Su peso al nacer, en término medio, es de 3.000 g, 6 kg al final del cuarto mes, 9 kg al año y 12 kg a los dos años.De 1 a 6 años = (Edad × 2 + 8) kgDe 6 a 12 años: (Edad × 3 + 3) kgEn el niño es indispensable ubicarle en porcentiles (percentiles).Ver: http://www.who.int/childgrowth/es/

Índice de masa corporalEs una fórmula que calcula la grasa corporal a través del peso y de la altura. Es una manera sencilla y universalmente acordada para determinar si un niño tiene un peso inferior al normal, al ideal, con riesgo de padecer sobrepeso o si tiene sobrepeso.Fórmula: IMC=Kg/m2

Índice de Masa Corporal (IMC) = Peso (en Kg) dividido por la Altura (en metros) al cuadrado. En el niño es indispensable ubicarle en porcentiles (percentiles).

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Perímetro cefálicoEs la circunferencia de la cabeza que se determina pasando una cinta métrica flexible por los puntos: glabela-eurión-opistocráneo-eurión-glabela. Se toma a partir del recién nacido a los 5 años de edad. Indispensable comparar con tablas percentilares para su análisis.

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http://www.who.int/childgrowth/standards/hc_para_edad/es/index.html

Ver: http://www.aibarra.org/enfermeria/Profesional/temario/tablas.htm http://revgastrohnup.univalle.edu.co/a11v13n1s1/a11v13n1s1art6.pdf

4.3. Inspección general (Habitus exterior)Es el conjunto de datos obtenidos a simple vista sin realizar ninguna otra maniobra de exploración física y sin ningún interrogatorio. También se define como el aspecto externo del paciente.

Se consideran para ello: 1. Condición del paciente. Es el estado de gravedad y se determina si un paciente es

ambulante o encamado. a. Ambulante. Paciente que camina, llega al consultorio, se le detecta que no tenga algo

que lo moleste, como un yeso, un collarín, muletas, zapatos ortopédicos, bastones, etcétera. Se describe todo lo que ayude al desplazamiento.

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b. Encamado. Se observa si existe algo que lo obligue a estar en ese estado, una herida, una tracción esquelética, estado de conciencia alterado (coma o estupor), conexión a aparatos como respirador artificial.

2. Sexo. Se señala la condición genérica del niño, hombre o mujer. 3. Edad aparente. Es la edad que representa el niño a simple vista, comparándola con la

edad cronológica. 4. Constitución. Grado de robustez de un niño(a), con base en la relación entre el tejido

óseo, muscular y tejido celular subcutáneo, puede ser: a. Fuerte. Predomina el tejido muscular y óseo.

b. Media. Proporción entre los tres tejidos.

c. Débil. Predomina el tejido óseo.

d. Fuerte debilitado. Niño(a) cuya constitución era fuerte, pero debido a alguna enfermedad aguda se torna débil conservando algunas características de fortaleza.

5. Conformación. Es la relación y proporción de todas las partes del cuerpo a simple vista. Abarca:a. Integridad del cuerpo. Que no le sobren o le falten partes al cuerpo.

b. Relación y proporción. Distribución adecuada de todos los segmentos del cuerpo.

c. Simetría. Se menciona si las mitades longitudinales del cuerpo son simétricas.

d. Tipo orgánico o biotipo. Por biotipología de Sheldon. Endomórfico, ectomórfico y mesomórfico.

6. Actitud. Es la posición que guarda el niño o la niña al momento de la inspección general:a. Libremente escogida. Es la posición que adopta un(a) niño(a) sin que nada se lo

impida, y que quiere y puede cambiar a voluntad.

b. Instintiva. Posición del niño para disminuir alguna molestia, ejemplo: posición fetal, para disminuir el dolor abdominal o respira superficialmente en caso de fracturas costales. (El paciente puede cambiar de posición, pero no quiere).

c. Forzada. Es aquella en la que un(a) niño(a) no puede cambiar su posición debido a que algo se lo impide, a pesar de su voluntad, ejemplo: una fractura con tracción (aunque el paciente quiera cambiar de posición no puede hacerlo).

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d. Pasiva. Es aquella posición en la cual no interviene la voluntad del niño o niña y se queda como lo dejen, está regida por la gravedad, ejemplo: paciente en coma o sedado (el paciente no quiere ni puede cambiarla).

7. Facies. Expresión de la cara del niño en un momento determinado.Puede ser:

a. No característica. Representa el estado de ánimo que está viviendo en ese momento (alegre, triste, indiferente, apático, entre otras).

b. Característica:• Febril (voluptuosa). Se caracteriza por rubicundez de las mejillas, congestión de

conjuntivas, diaforesis, aumento de la frecuencia respiratoria, aleteo nasal, aspecto brillante de la piel, respiración oral, mucosas secas.

• Tífica. Párpados semicerrados, mirada vaga, que denota indiferencia y torpeza mental, rasgos afilados, no hay rubicundez de la cara, partes blandas escasas y delgadas, hay descamación.

• Leonina. Prominencias frontales, ojos pequeños y hundidos con poco movimiento, alopecia en cola de las cejas y pestañas, pómulos salientes, nariz ancha con hundimiento en la parte alta del dorso porque se destruyen los huesos propios de la nariz, orejas gruesas y piel seca con descamación y no tienen vello, movimientos de la boca limitados, labios gruesos secos y prominentes, macroglosia, piel separada por surcos profundos, torpeza intelectual, sensibilidad disminuida a la temperatura. Ocurre en lepra, leishmaniasis, tuberculosis o enfermedades micóticas que afectan el rostro.

• Adissoniana. Hiperpigmentación de la piel del rostro y mucosas (exceso de melanina), es más aparente en zonas expuestas y en pliegues, son más apreciables en la frente, dorso de la nariz, pómulos, labios y encías. Cursan con edema de parpado inferior, son pacientes irritables, con perdida de peso, se presenta en insuficiencia suprarrenal o tuberculosis de glándula suprarrenal.

• Hipocrática. Coloración más alta alrededor de los ojos, los cuales están hundidos y con movimientos lentos, rasgos afilados, no se les entiende el lenguaje, mirada vaga, somnolencia y aspecto vidrioso opaco de los ojos. Disminuye la frecuencia respiratoria o se vuelve superficial, existe coloración marmórea de la piel. Es característica de los moribundos. Se presenta en padecimientos como toxicidad o desnutrición.

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• Lúpica. Manchas hipercrómicas en cara, en forma de antifaz de mariposa, en mejillas, nariz y frente, hay descamación y desprendimiento de placas eritroescamosas, resequedad de conjuntivas, hay zonas de alopecia areata, hemorragia en forma de astillas en las uñas, piel húmeda, son características de enfermedades de la colágena.

• Cushiniana. Cara en forma de luna llena causada por edema, redonda, pálida, lisa, generalmente se debe a la administración prolongada de esteroides, cuello demasiado ancho y se acompaña de giba (presencia de joroba en región cervical baja y dorsal alta), presenta boca con labios entreabiertos y prominentes (boca de pescado), mirada vaga con movimientos lentos, acné y red venosa superficial.

• Hipertiroidea. Piel pálida, húmeda, brillosa, delgada, caliente, hay diaforesis, presenta exoftalmos (aumento de grasa retro-ocular), parpados fijos y lagoftalmos (no cierran bien los párpados), se acompaña de lesiones en conjuntivas, existe hipertricosis e hirsutismo, aleteo nasal, nerviosismo, cabello quebradizo, labios y lengua agrietados.

• Tetánica. Contracción de los músculos maseteros de la cara produciéndose una risa sarcástica, se acompaña de opistótonos que se desencadenan a los estímulos, visuales o auditivos, puede presentarse en el tétanos o en la fase espástica de la rabia. Hay sialorrea y alteraciones del estado de alerta.

• Mixedematosa. Engrosamiento de la piel, es húmeda, opaca y fría, la cara aumenta de volumen, sobre todo a nivel de los parpados, cabello seco, alopecia de la cola de las cejas, ojos hundidos y con movimientos lentos, expresión de torpeza mental, frecuencia respiratoria lenta, hipofunción de glándula tiroides.

• Parkinsoniana. Facies inexpresiva por falta de movimientos, no modifica sus rasgos y no cambia ni con estímulos intensos, característica de los pacientes con síndrome de Parkinson o con encefalopatía hepática, cursan con sialorrea, se le llama también máscara de cartón.

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• Peritoneal. Actitud instintiva, aumento de frecuencia respiratoria, diaforesis, ojos entreabiertos, mirada interrogante, mentón prominente, rasgos afilados, lengua, mucosas y ojos secos, denota dolor, movimientos lentos y torpes, coloración azulosa alrededor de los ojos, boca entreabierta, movimientos lentos, halitosis, gingivitis, macroglosia.

• Adenoidea. Se presenta en niños menores de 10 años, porque después de esta edad desaparecen las adenoides, aumenta de tamaño el maxilar inferior y el labio superior, boca entreabierta, sialorrea, disnea, voz nasal y gangosa, halitosis, respiración oral.

• Mongólica. Cara redonda y grande, denota retraso mental, orejas de implantación baja, ojos separados de la línea media (hipertelorismo) rasgados, epicanto interno, labios gruesos, boca entreabierta, sialorrea, braquicefalia.

• Nefrótica. Cara edematizada, labios secos, presencia de escarcha urémica (descamación con olor a orina), halitosis, palidez por anemia, zonas de hiperpigmentación, desorientación en etapas terminales.

8. Movimientos anormales. Son aquellos movimientos que por sus características se apartan de los que hay en un(a) niño(a) sano.

Temblores. Movimientos involuntarios, rítmicos oscilatorios regulares con:• Amplitud. De pequeña, mediana o gran amplitud.

• Número de oscilaciones. Rápidas de 8 a 12 oscilaciones/segundo, medianas de 5 a 8 oscilaciones/segundo, lentas de 3 a 5 oscilaciones/segundo.

• Momento en que se presenta: De actividad (se desencadenan con el movimiento), de reposo (se presentan en ese estado), constantes (se presentan en todo momento).

Convulsiones. Movimientos involuntarios producidos por la contracción muscular violenta de músculos estriados:

• Tónicas. Cuando la contracción es permanente y ocasiona estado de rigidez de la parte afectada mientras dura la convulsión.

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• Clónicas. La contracción sufre intermitencias rápidas dando como resultado un movimiento amplio y violento, generalmente localizados, son precedidos por aura que va desde un grito hasta un estado nauseoso, se acompaña de estrabismo y nistagmus, relajación de esfínteres, aumento de la secreción de saliva, alucinaciones auditivas, visuales y olfativas, puede haber cianosis, inconciencia, sueño, alteraciones de la memoria, fatiga, hay trismus y estridor. En el periodo postictal hay fatiga importante.

• Mixtas. Mezcla de las dos anteriores.

Tics. Movimientos involuntarios conscientes, reproducen un gesto o movimiento de la vida diaria y provocan una sensación de bienestar al realizarse, pueden ser dominados voluntariamente pero su supresión provoca un gran malestar que determina la posterior reproducción exagerada de estos movimientos, hasta transformarse en la presentación involuntaria.

Movimientos coreicos. Movimientos involuntarios rápidos e irregulares, desordenados, finos o de gran amplitud, aumentan durante la actividad muscular, aparecen con la actividad y disminuyen con el reposo, son frecuentes en extremidades superiores, el paciente sabe que no son normales y trata de evitarlos (llamado mal de San Vito).

Atetósicos. Movimientos involuntarios, lentos de gran amplitud, conscientes, generalmente en los dedos, se compara con los movimientos de los tentáculos de un pulpo, también se presentan en la cara y lengua (reptante), son continuos. Si se presentan en la mitad del cuerpo se les llama hemiatetósicos.

Distónicos. Movimientos involuntarios conscientes, lentos de gran amplitud, tienen como característica que colocan la parte del cuerpo en una posición forzada habitualmente de torsión, son generalizados.

Fasciculaciones. Movimientos involuntarios de zonas musculares, de poca amplitud, rápidos, rítmicos, finos, se presentan en forma general o regional, es debido a cambios de temperatura ambiental o a la administración de medicamentos o toxinas.

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Corfológicos. Movimientos involuntarios, no tienen ritmo, inconscientes, impresión de que el paciente se está quitando basurillas de su ropa, con una o las dos extremidades, se presenta en moribundos.

Hemibalismo. Movimientos involuntarios, bruscos, violentos, centrífugos. Como si despegaran la extremidad superior de un lado y otro de forma irregular.

Movimientos parkinsonianos. Movimientos musculares, involuntarios, conscientes, constantes, son frecuentes en maxilar inferior y manos, se acentúan con los movimientos.

9. Estado de conciencia. Es la capacidad que tiene un(a) niño(a) de adaptarse a su medio, tanto interno como externo, evaluando su respuesta a estímulos en tres esferas fundamentales: tiempo, espacio y persona. Los grados de conciencia son: a. Consciente. Alerta se da cuenta de todo, responde en forma adecuada y tiene

relación integra en sus tres esferas.

b. Somnolencia. Sueño patológico, tiende a dormir aun en contra de su voluntad y despierta ante estímulos leves auditivos.

c. Confusión. El paciente está confundido, responde mal ante estímulos, vuelve a caer en sueño, pierde momentáneamente el estado de conciencia, responde a estímulos mayores como hablarle, moverle o tocarle.

d. Obnubilación. Responde sólo a estímulos dolorosos (presionar el pabellón auricular, hacer presión en el ángulo inferior del maxilar, presionar el esternón o el tendón de Aquiles. La respuesta es solo ruidos o muecas o lenguaje incoherente, no llega a estar consciente.

e. Estupor. No hay reacción de defensa ante estímulos dolorosos y realiza sólo movimientos involuntarios, emite algunos sonidos.

f. Sopor. No hay respuesta a estímulos e inicia la alteración de signos vitales.

g. Coma. Alteración grave de los signos vitales, abolición de la conciencia.

h. Muerte cerebral. No hay ondas cerebrales en el electroencefalograma, ni reflejos, los otros órganos si pueden funcionar.

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10. Estados de vigilia de Prechtl y Beintema. Numerosas observaciones han mostrado que todos los elementos del examen neurológico varían con el estado de vigilia o de sueño, por lo que es necesario definir con precisión el estado en el que se encuentra el neonato y lactante en el curso del examen. Son:

Estado 1: Ojos cerrados, respiración regular, sin movimientos.Estado 2: Ojos cerrados, respiración irregular, pocos movimientos.Estado 3: Ojos abiertos, pocos movimientos.Estado 4: Ojos abiertos, actividad motora franca, sin llanto.Estado 5: Ojos abiertos o cerrados, llorando.

4.4 PosturaSe define como las posiciones del cuerpo en relación espacial entre las diferentes partes o segmentos que lo conforman. La postura no es solo una estructura estática y rígida, también puede ser un balance en el sentido de optimizar la relación entre el individuo y su entorno. La postura eficiente requiere el mínimo de gasto energético, sus articulaciones obtienen un mínimo de carga y tienen una correcta alineación de cada una de las cadenas cinemáticas musculares, organizadas para actuar en forma motriz y coordinada. Una buena postura es un indicador de buena salud.

Todas las cadenas musculares se originan en el pie (entrega información propioceptiva y exteroceptiva, estableciendo la alineación de la columna vertebral) y sus articulaciones. Por la función que cumplen estas cadenas, se pueden clasificar en:

Cadenas estáticas: desarrollan las fuerzas anti-gravitacionales, que permiten mantener un balance en la postura estática.

Cadenas dinámicas: hacen posible el movimiento.

En la postura intervienen elementos interarticulares, sistema nervioso periférico y sistema nervioso central, cualquier condición que los afecte, dará como resultado una postura ineficiente.

La postura se afecta por hábitos (familiares, sociales), desbalances musculares, dolor, alteraciones en la propicepción y la fuerza de gravedad.

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La evaluación de la postura corresponde a un análisis objetivo/subjetivo del equilibrio estático del cuerpo, apoyado, estable, que genera información para determinar desequilibrios corporales.

La evaluación de la postura es en las posiciones de decúbito (actitud postural), sedente y en bipedestación. Dependerá de cómo sea el control postural del niño con control de cuello, control de tronco y equilibrio de pie. No se anotan diagnósticos, con el análisis de la postura no se concreta un diagnóstico, sólo es una guía para alcanzarlo. Se describen claramente las desviaciones.

El niño tendrá un mínimo de ropa para el análisis postural. En la postura de pie, se evalúa de acuerdo a los planos (vistas) anterior (plano frontal), lateral (plano sagital) y posterior (plano frontal). En la anterior y posterior se describen las desviaciones en sentido antero-posterior y en las laterales las desviaciones derechas e izquierdas.

Los materiales para la evaluación abarcan la plomada, la superficie/planilla cuadriculada, incluso equipo electrónico computarizado.

Proceso de evaluación de postura: Descripción por planos / vistas. Descripción de la línea de plomada en plano sagital. Descripción de la línea de plomada en plano frontal. Descripción de los pies en el podoscopio / plantoscopio.

Consideraciones en la evaluación de la postura:a. Desarrollo postural del ser humano.El ser humano, durante el primer año de vida, pasa de una superficie de apoyo de base muy amplia (postura en decúbito) a una base muy pequeña (postura bípeda), pasando por posturas intermedias (sedestación, gateo). El tono muscular de predominio flexor en el recién nacido, cambia a un equilibrio balanceado unos meses más tarde. Hay un aumento progresivo de la extensibilidad articular. Se produce una integración paulatina de las reacciones primitivas, liberando los miembros para una prensión más voluntaria y cada vez más fina.

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Más adelante, los reflejos de enderezamiento y equilibrio persisten en la vida adulta y son fundamentales para alcanzar, en primera instancia, una sedestación estable y luego la posición erecta. Con el desarrollo sensorial se estimula y se favorece la actividad motriz.

Se van modificando las curvas de columna vertebral según el desarrollo del niño.

b. Tendencia de la reacción funcional de los músculos estriados esqueléticos.

Músculos tónicos(Tendencia a la hipertonicidad)

Músculos fásicos(Tendencia a la hipotonicidad)

Tríceps suralIsquiotibialesAductoresTensor de la fascia lataPeriformeRecto interno del musloRecto anterior del musloPsoas Mayor e Ilíaco

Cuadrado lumbar

Tibial anteriorPeroneosVastos del cuádricepsGlúteo mediano y menorGlúteo mayorElevadores del anoRectos del abdomenOblicuos del abdomen

Erector espinoso en la zona dorsal

Ontogénesis de las curvas del raquisA: Curvatura del feto.B: Lordosis cervical a los 3-4 meses de edad.C: Lordosis lumbar en el niño de 12-18 meses.

(Modificado de R. Viladot)

Evolución de la postura por edad.

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Paravertebrales en zonas lumbar y cervicalSuboccipitalEsternocleidomastoideoTrapecio superiorElevador de la escápulaRomboides fibras superioresPectoralesSubescapularDorsal AnchoRedondo mayorBíceps BraquialTríceps Braquial porción largaFlexores de los dedos

EscálenosLargo del cuelloTrapecio inferior y medioSerrato MayorRomboides fibras medias e inferioresDeltoidesSupraespinosoInfraespinosoRedondo menorTríceps Braquial porción cortaExtensores Largos de los dedos

Línea de plomada ideal vista lateral (plano sagital).

Línea de plomada ideal vista posterior (plano coronal / anterior).

Detrás del vértice (ápex) de la sutura coronal. A través del meato auditivo externo y lóbulo de la oreja.A través del proceso odontoide del axis.Por el cuerpo de la mayoría de las vértebras cervicales. Por la articulación del hombro. Por los cuerpos de las vértebras lumbares. A través del promontorio del sacro.Por detrás del eje de la articulación de la cadera, sobre el trocanter mayor femoral.Ligeramente por delante del eje de la articulación de la rodilla. Por delante del maléolo externo. A través de la articulación calcaneocuboidea.

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Línea de plomada ideal vista anterior (plano coronal / anterior).

Evaluación en podoscopioa. Alineación de retropiés:

Con goniómetro se mide el valgo (fisiológico 5-7°) o el varo de cada retropié.

b. Huella plantar:

Desde la protuberancia occipital.A través de los procesos espinosos (en las uniones cervicotorácica, toracolumbar y lumbosacra) hasta el cóccix.Entre cóndilos mediales femorales.Entre los retropiés.

Desde el centro de la frente.A través de la depresión yugular del esternón. A través de la apófisis xifoides.Sobre la cicatriz umbilical.En la sínfisis púbica. Punto medio situado entre los pies.

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c. Línea de Feiss:

Aunque es una medición utilizada en radiología, es muy útil clínicamente, se traza del maléolo medial (lo más prominente) al primer metatarsiano (base), el tubérculo del escafoides dará la altura de la cúpula del arco longitudinal medial, si se localiza el escafoides en el primer tercio -superior- bajo esta línea, indicará un descenso de la cúpula, pie plano grado I; en el segundo tercio -medio-, grado II y en el tercero -inferior-, grado III.

4.5 MarchaSe define como un proceso de locomoción en el cual el cuerpo humano, en posición erguida, se mueve hacia adelante, siendo su peso soportado, alternativamente, por ambas piernas (Inman 1981); o como la actividad del aparato motor relacionada con el desplazamiento de los segmentos del cuerpo humano; o como la secuencia repetitiva de movimientos en las extremidades para desplazar el centro de gravedad manteniendo el equilibrio.

La eficiencia depende de una buena movilidad articular y una función muscular selectiva en tiempo e intensidad.

Durante la marcha el cuerpo se divide en:

Talón anterior. Istmos (un tercio del talón anterior).

Grado I (1er tercio)Grado II (2º tercio)Grado III (3er tercio)

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1. Unidad de pasajero:

Soporta 70% del peso corporal. Incluye cabeza, cuello, tronco y extremidades torácicas. Con acción muscular para el mantenimiento de la alineación sin cambios postulares

drásticos. Coloca el centro de gravedad anterior a T10.

2. Unidad de Locomoción: Participan 11 articulaciones. Actúan 57 músculos de cada extremidad pélvica. Los huesos y articulaciones conforman palancas. Sus actividades son de soporte y de avance de la unidad de pasajero. La pelvis actúa como un enlace entre ambas unidades.

Control nervioso de la marchaLos esquemas individuales de movimiento muscular necesarios para la posición y la marcha se encuentran en la médula espinal.

La coordinación de estos esquemas para lograr la actitud, el equilibrio, la progresión y los movimientos utilitarios, depende de la función de los niveles superiores del sistema nervioso (tálamo y corteza), sentido a la actividad muscular. Los centros del tronco del encéfalo dan a la médula los impulsos nerviosos necesarios para mantener la postura y el equilibrio, pero no dan finalidad al movimiento.

La marcha es el resultado de la acción integradora de la médula espinal de actos reflejos. La acción del peso del cuerpo es la misma en ambos miembros, atestiguando la presencia de una acción recíproca, con órdenes de excitaciones e inhibiciones que se cruzan de un lado a otro de la médula.

Una vez iniciada la marcha, el sistema nervioso debe ser informado de:La posición de los miembros (propicepción).El desplazamiento activo o pasivo de las extremidades.La dirección del movimiento.La fuerza muscular empleada, del estado de contracción o relajación muscular, etcétera.

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Esta información llega a nivel subcortical (cerebelo, tronco del encéfalo, núcleos de la base) o cortical, dando origen a respuestas que pueden ser involuntarias o voluntarias.

Durante los primeros años de su infancia, el ser humano aprende a caminar de forma natural, experimentando con su cuerpo hasta alcanzar un estilo propio. Pese al carácter individual del proceso, las semejanzas entre sujetos distintos generando un patrón característico de la marcha humana normal, hay modificaciones debido a la influencia de diversos factores intrínsecos o extrínsecos al sujeto y al aprendizaje sobre la marcha en fases sucesivas:

La marcha de acuerdo al desarrollo del niño, se va adaptando y modificando. A los 12 meses el niño puede quedarse apoyado de pie, comienza a soltar una mano para atrapar un objeto, se agacha, después a dar algunos pasos sujetándose. Adquiere progresivamente el equilibrio y los esquemas prácticos. Se cae con frecuencia. Paulatinamente aprende a cambiar de dirección, a caminar en terreno irregular y a aumentar la distancia recorrida.

A los 18 meses, se pone de pie solo con el único apoyo del suelo, colocando aún la pelvis muy arriba. Este esfuerzo requiere una buena musculación de los glúteos mayores. Una musculación adecuada de los cuádriceps le permitirá a los 20 meses pasar de una postura de cuclillas a una postura de pie.

A partir de los 22 meses, los tríceps le permitirán levantarse sobre la punta de los pies. Un poco más tarde, podrá correr, subir las escaleras y saltar. A los 4 años, los parámetros espaciales y temporales se estabilizan.

Al llegar a los 7 años de edad, las curvas cinemáticas son idénticas a las del adulto, únicamente cambiarán los parámetros que dependen de la talla.

Factores que indican madurez en la marcha:Contacto del talón.

Balanceo de los brazos.

Flexión de la rodilla.

Separación de tobillos.

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Componentes biomecánicos de la marcha1. Constantes. Ocurren en todo el ciclo de la marcha.

Base de sustentación: Superficie que los pies ocupan al tomar contacto con el suelo. Es de 5 a 10cm2.

Centro de gravedad: Se sitúa en el 55% de la estatura de un individuo, oscila verticalmente 5 cm.

Cadencia: Número de pasos por minuto. Gasto energético: Promedio de 62 kilocalorías por Km. Longitud del paso: 35 - 41 cm en promedio y simétrico. Velocidad.

Paso: Intervalo entre el contacto inicial de un pie y el contacto inicial del otro pie (dos por ciclo).Zancada: Intervalo entre el contacto inicial de un pie y el nuevo contacto inicial con el mismo pie (equivalente al ciclo de marcha).

2. Determinantes. Son mecanismos adaptativos, de optimización, encaminados a la reducción de las oscilaciones que presentaría, teóricamente, el centro de gravedad del cuerpo, si tales mecanismos estuvieran ausentes. Conservan la energía. En el plano sagital son:

Rotación de la pelvis. Inclinación de la pelvis. Desplazamiento lateral de la pelvis. Disociación de cinturas. Flexión de la rodilla. Contacto mediante el talón. Despegue mediante el antepié.

Base de sustentación

Coordinación de los mecanismos de rodilla, tobillo, pie.

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3. Ciclo de la marchaActividad de un solo miembro inferior, desde el contacto inicial hasta el siguiente contacto inicial del mismo con el suelo.

Comparación de ciclos según dos autores:

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Ciclo de marchaPeriodos de contactoApoyo 60% Doble apoyo inicial 10% Apoyo único 40% Doble apoyo terminal 10%

Balanceo 40% Apoyo único 40%

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4. Parámetros de la marcha

Parámetros espacio-temporales, cinemáticos y cinéticos en estudios de marcha humana

Espaciotemporales Cinemáticos Cinéticos

TemporalesTiempo en fase de soporte (ms).Tiempo en fase de balanceo (ms).Tiempo de soporte (% del ciclo).Tiempo de balanceo (% del ciclo).Duración del ciclo o zancada (ms).Cadencia (pasos/min).Duración de doble soporte (ms).Porcentaje de doble soporte (% ciclo).

EspacialesLargo del paso (mm).Longitud del ciclo o zancada (mm).Ancho del paso (mm).

EspaciotemporalesVelocidad (m/s).Velocidad de balanceo (m/s). Velocidad media (m/s).

Valores de los ángulos. articulares con el paciente de pie (valores de offset para la cinemática).

Plano frontalOblicuidad de la pelvis. Aducción-abducción de cadera.

Plano sagitalBasculación de pelvis.Flexo-extensión de cadera. Flexo-extensión de rodilla.Dorsiflexión-plantiflexión de tobillo.

Plano transversalRotación de la pelvis.Rotación interna-externa de cadera.Rotación interna-externa de rodilla.Ángulo de progresión del pie.

Gráficas de momentos en las articulaciones (generalmente en el plano sagital).

Gráficas de potencias en las articulaciones (generalmente en el plano sagital).

Fuerza de reacción antero-posterior.

Fuerza de reacción medio-lateral.Fuerza de reacción vertical.Gráficas del centro de presión antero-posterior.

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Disponible en:http://revistabme.eia.edu.co/numeros/3/art/16-26.pdf

Una marcha normal es aquella que realiza el menor gasto de energía al organismo y tiene como función promovernos de libertad de movimiento para la realización de actividades cotidianas, deportivas, laborales, entre otras. Es una progresión anterior con eficiente energía.

Características: Estabilidad en la posición vertical. Mantenimiento de la progresión. Conservación de la energía.

Requisitos para realizar la marcha: Estabilidad durante la marcha. Paso libre del pie durante el balanceo. Longitud adecuada del paso. Conservación de la energía. Se analiza en los 3 planos: Sagital. Frontal. Transversal.

El estudio de la marcha humana es una herramienta diagnóstica importante en la evaluación de patologías neuromusculoesqueléticas, ya sean transitorias o permanentes, locales o generales.

Un análisis completo de la marcha de un paciente permite identificar problemas específicos que la afectan, siendo posible realizar la prescripción quirúrgica, terapéutica, farmacológica, o de ayudas técnicas, para maximizar las habilidades físicas del paciente.

El análisis de la marcha ha sido utilizado en otros campos como la biomecánica deportiva, la ergonomía, en el diseño y evaluación del calzado, en ayudas técnicas u otros productos, en la evaluación de riesgo en actividades físicas, o simplemente para el estudio general de la biomecánica.

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Clínicamente se describirá la marcha de acuerdo a los parámetros espacio-temporales y cinemáticos:

Tipo de marcha.Independiente o ambulación con asistencia de ortesis u otros elementos.

Constantes.Determinantes.Articulaciones de cadera, rodilla y tobillos de cada extremidad durante las fases y subfases de la marcha.

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