GASTROÖZOFAGİAL REFLÜ HASTALIĞININ TEŞHİS

VE TEDAVİSİNDE KARŞILAŞILAN SORUNLAR

Prof.Dr. Ahmet Dobrucalı

İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı

22-23. Kasım 2007

• Gastroözofagial reflü hastalığı nedir, toplumda hangi sıklıkta görülür?

• Gastroözofagial reflü hastalığının tipik ve atipik belirtileri nelerdir?

• Teşhisde kullanılan yöntemler nelerdir? Endoskopi herzaman gereklimi ?

• GÖRH nın komplikasyonları nelerdir? Bu hastalıkta özefagus kanseri görülme sıklığı artarmı?

• Gastroözofagial reflü hastalığı nasıl tedavi edilir? Reflü tedavisinde kullanılan ilaçların uzun süre kullanılmasının sakıncaları varmıdır?

• GÖRH da cerrahi tedavi nezaman uygulanmalıdır?

NO2

NO

HCL

Pep

sin

Safr

a tu

zlar

ı Pan

krea

s

enzi

mle

ri

• Mide içeriğinin özofagusa geçmesidir

• Normalde postprandial dönemde görülebilen fizyolojik bir olaydır

• Ne zaman GÖRH ?

Özefagusta yapısal değişiklikler ve yaşam kalitesini etkileyen semptomlar oluşturduğunda

0

10

20

30

40

50

Ayda en az bir kez Haftada en az bir kez Günde en az bir kez

%44

%20

%10

Heartburn sıklığı

Gastroözofageal reflü nedir ?

Asemptomatik hasta Barrett özefagusu

Seyrek olarak semptomatik Nadir olarak doktora gider

Sık gelen semptomlar (>1/Hafta). Genellikle bir hekim tarafından görülür.

Persistan semptomlar ve komplikasyonlar (<10%)

Kennedy T.Aliment Pharmacol Ther 2000

GERD Iceberg

60 70 80 90 100 110

Untreated HTN

Normal Men

Normal women

CHF (mild)

Angina pectoris

Untreated DU

Untreated GER

Psychiatric diseases

GERD ve QOL (Yaşam kalitesi)

Dimenas T.Scan J Gastroenterıl 1993

Phychological well-being score (NL=104)

Özefagial klirens a- Özefagusun primer ve sekonder peristaltizmi b- Tükrük ve bikarbonat sekresyonu c- Yer çekimi

Antireflü barier

a- Alt özefagus sfinkteri b- Crural diafram

Agresif faktörler

Mukoza direnci

a- Preepitelyal faktörler b- Epitelyal faktörler c- Postepitelyal faktörler

Hiatal herni

• Uzun segment (>3cm)

Barrett özefagusu olan hastaların %98 inde

• Kısa segment (<3cm) Barret özefagusu olan hastaların %70 sinde

• Eroziv özofajiti olan hastaların %70 inde

• NERH olan hastaların %30 unda

hiatal herni bulunur

Hiatal herni

GÖRH da klinik spektrum

Tipik

• Heartburn• Regürjitasyon

Atipik

• Göğüs ağrısı• Disfaji• Öksürük• Asthma• Larenjit

Komplikasyonlar

• Ülserasyon• Kanama• Striktür• Barrett• Adeno ca.

Eroziv özofajit olabilir veya olmayabilir,

• Genellkle yanma tarzında olan retrosternal

ağrı veya rahatsızlık hissi, Epigastriumda başlayıp özefagus trajesi boyunca boğaza doğru yayılım gösterir.

• Tekrarlayıcı karakterdedir

• Heartburn genellikle yemek sonrasında

artar ve sırt üstü yatma veya öne eğilme ile şiddetlenir.

• Antasit alma ile veya mide asit

sekresyonunu baskılayan ilaç tedavisi ile hafifler veya geçer.

Heartburn

Gastroözofagial reflü hastalığının belirtileri

• Retrosternal ağrı

• Epigastrik ağrı

• Bulantı• Disfaji

Oral• Dental erezyon

Atipik

semptomlar

Özefagus dışı

semptomlar

Faringolaringeal

• Horlama

• Globus sensation

• Boğaz ağrısı

• Vocal cord irritasyonu

• Vocal cord granulomu / polipi

• Posterior laryngitis

Pulmoner

• Kronik öksürük

• Asthma

• Aspirasyon

• Pulmoner fibrosis

• Rekürran pnönoni

Diğer

• Uyku bozuklukları

• Uykuda apne ?

• Heartburn• Regürjitasyon

Tipik

semptomlar

GERH semptomları ile laringeal lezyonlar arasındaki ilişki

• Horlama (55-80%)• Globus ve boğazda takıntı hissi ( thoroat clearing)

(40-58%)• Tekrarlayan öksürük (20-52%)• Kronik larenjit (40-60%)• Larynks karsinomu (25-50%)• Laryngeal stenoz (40-75%)

*Gaynor L.. Am J Gastroenterol 1991

**Koufman M.Laryngoscope 1991

• Öksürüğün yatar pozisyonda veya uyku sırasında gelmesi veya şiddetlenmesi

• Normal akciğer grafisi • Sigara veya başka irritan maddelerin kullanılmaması

• ACE inhibitörü kullanılmaması

• Asthma tedavisine rağmen öksürüğün geçmemesi

• Postnazal akıntı tedavisine rağmen öksürüğün geçmemesi

Kronik öksürüğü olan hastalarda etyolojide GÖRH nın olabileceğini düşündüren bulgular

GÖR bağlı pulmoner hastalığın patogenezi

• Reflu materyali ÜÖS ni geçerek pulmoner sisteme ulaşabilir ve asthma benzeri semtomlara yol açabilir.

• Distal özefagusun asidifikasyonu, reflü materyali solunum yoluna ulaşmadan da vazovagal refleksle bronkospazm oluşturabilir.

Dumot et al. Contemporary Internal Medicine 1997

Erişkin asthma hastalarında anormal pH monitorizasyonu sıklığı

Sontag, Gastroesophageal Reflux Disease and Airway Disease,New York 1999

010

20304050

607080

90100

Asthmarecurrentbronchitis

Asthma Asthmacough

Asthma Asthmacough

Asthma

Has

ta s

ayıs

ı (%

)

öksürük öksürük

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Baseline Tx1 Tx2 Tx3

Süre (Ay)

As

tma

se

mp

tom

sk

oru

PPI tedavisine cevap veren asthmatiklerde semptom skoru

Harding SM. Am J Med 1996.

Asthmatik semptomların GÖR ye bağlı olduğunu gösterebilecek bulgular

• Erişkin yaşta başlayan asthma• Nonallerjik asthma• Asthma tedavisine yeterli yanıt alınmaması• Gece gelen öksürük • Asthma semptomlarının yemek sonrasında ve

yatar pozisyonda artması

Simpson et al.et al.Arch Int Med 1995

GÖRH da GÖRH da

göğüs ağrısıgöğüs ağrısı

MOTİLİTE BOZUKLUĞU?

REFLÜVİSERAL HİPERSENSİTİVİTE?

PSİKOLOJİK FAKTÖRLER?

Kalp dışı göğüs ağrısı (Non-cardiac chest pain)

Angina pectoris ve özefagus kaynaklı göğüs ağrısının özellikleri.

Özefagus kaynaklı göğüs ağrısı

• Sıkıştırıcı karakterde veya yanma tarzında basınç hissi olabilir

• Boyuna, çeneye, sırta ve kollara yayılabilir

• Bazen keskin ve şiddetli karakterde olabilir

• Kendi kendine veya antasit veya nitrit alımı sonrasında geçebilir

Anamnezdeki bulgular özefagus kaynaklı ağrının

kardiyak ağrıdan ayrılmasında yardımcı olabilir;

• Egzersize atipik cevap• Retrosternal ağrının lateral

yayılım göstermemesi• Ağrının uyku sırasında gelmesi• Heartburn, regürjitasyon, disfaji

gibi başka özefagial semptomların varlığı

GÖRH teşhisinde invaziv testler. Ne zaman?

Bariumlu

esophagogram

-Disfaji

24 h. esophageal pH

monitoring

-Atipik semptomlar

-PPI tedavisine yetersiz cevap

(Tedavi altında)

-Cerrahi tedavi öncesinde

Endoskopi

- Alarm semptomlarının varlığı

Disfaji, kilo kaybı, odinofaji, anoreksi, kanama

- Barrett özefagusu

24 h. Impedance-pH

monitoring

Asit perfüzyon testi

(Bernstein)

3-5cm1.sensör

2.sensör

GÖRH semptomları olduğu halde

endoskopide reflü bulguları

saptanmayan hastalar (%65-70)Non-eroziv reflü

hastalığı(NERH)

Veya Semptomatik reflü hastalığı (S-GERD)

pH monitorizasyo

nu pozitif

pH monitorizasyo

nu negatif

Mikroskopik eroziv reflü hastalığı.

Semptom - reflü uyumu

var

Semptom - reflü uyumu

yok

GÖRH

Fonksiyonel heartburn

Eroziv GÖRH (%30)

( E-GERH)

Barrett metaplazisi ile

birlikte olan GÖRH (%10)(M-GERH)

GÖRH

GERD nın alt guruplarının özellikleri

NERD ERD M-ERD (Barrett)

Prevalans 65% 35% 10%

Reflü şiddeti Hafif- Orta Orta - Şiddetli Orta - Şiddetli

Mukozal cevap Reflüye karşı yüksek duyarlılık ve reaktivite

Refüye karşı artmış inflamatuar cevap ve

hasarlanma

Reflüye karşı düşük duyarlılık, metaplazik

epitel oluşumu

PrezentasyonTipik ve atipik reflü

semptomlarıHearburn ağırlıklı tipik

semptomlar

Daha hafif semptomlar, hekime baş vuruda

gecikme

Asit supresiv tedaviye cevap

Genellikle tam değil (Özellikle atipik

semptomları olanlarda)

Genellikle iyi semptomatik cevap ve mukozal lezyonlarda

iyileşme

İyi semptomatik cevap, fakat metaplazik epitelde gerileme

belirsiz

Komplikasyonlar

Diğer fonksiyonel GİS hastalıkları ile birlikte

olabilir, yaşam kalitesini bozabilir

Ülserasyon ve peptik striktür gelişebilir

Ülserasyon ve peptik striktür gelişebilir

Malign potansiyel Düşük Düşük Relatif olarak yüksek

Fox M, BMJ 2006

GÖRH nın komplikasyonları

Ülseratif özofajit

(2-10%)

Peptik striktür (5-

23%)

Barrett özofagusu

(10-12%)

Kanama (<2%)

AnemiDisfaji Özefagus kanseri

Özefagus dışı

komplikasyonlar

Kronik öksürük

Pnömoni

Asthma Uyku

bozuklukları Horlama

Larynx ca?

Peptik striktür

• Çoğunlukla skuamokolumnar

bileşkede oluşur ve genellikle 1cm den daha kısadır.

• Aralıklı disfaji ile birlikte yıllardan beri süregelen reflü semptomlarının varlığı ve belirgin kilo kaybı olmayışı tipiktir.

Peptik striktürde Bariumlu radiografi

• Bu hastalar çoğunlukla yaşlı ve uzun süreden beri reflü semptomları olan hastalardır. Tipik olarak disfajinin başlamasıyla birlikte reflü semptomları hafifler.

• GÖRH da özefagusda darlık saptandığında lezyonun benin veya malin olduğunun anlaşılması amacıyla endoskopi, biyopsi ve sitolojik inceleme yapılmalıdır.

Barrett özefagusu

• Reflü semptomlarının erken yaşlarda başlaması ve reflü şikayetlerinin uzun zamandan beri varolması

• Gece gelen reflü ataklarının belirgin olması

• GÖRH komplikasyonlarının gelişmesi (Özofajit, ülserasyon,

darlık,kanama)

Ko

lum

nar

ep

ite

lS

kuam

öz

ep

itel

Öze

fag

us

GÖRH da özefagus kanseri görülme sıklığı artarmı?

Özefagus kanseri görülme sıklığı

0

1

2

3

4

5

6

1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000

UK

Hollanda

USA

Avustralya

Danimarka

Finlandiya

Bollschweiler E,Cancer 2001

Sık

lık /

100

.000

Özefagus kanseri sıklığı

Reflü şiddeti ile özefagus ve kardia kanseri arasındaki ilişki (OR-Odds ratio)

Has

tala

r %

OR=1.8

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Kontrol Özefagusadenokarsinomu

Kardiaadenokarsinomu

Özefagus skuamözkarsinomu

04.Oca

03.Oca

02.Oca

00

4.5-6

2.5-4

1-2

0

Reflü skoru

n=820 n=189 n=262 n=167

OR=1

OR=8.1

OR=1.4

OR=0.6

OR=1.1

OR=1.7

OR=1

OR=1.7

OR=2.8

OR=20

Lagergren J,NEJM 1999Kahrilas PJ,JAMA 2001

% 0.0003% 0.0021 / 91023GÖRH yok

% 0.0004% 0.0031 / 60749Hafif GÖRH

% 0.0025% 0.0181 / 10325Orta şid. GÖRH

% 0.005% 0.0351 / 5117Şİddetli GÖRH

KadınErkekHasta / yıl

Özefagus adenokarsinomu gelişme riski

GÖRH da tedavi ile özefagus kanseri oluşma riskideğişirmi? (VA verileri 1986-1990)

GÖRH

Olmayanlar

Fundoplikasyon uygulanan hastalar

(8 özefagus kanseri)

Tıbbi tedavi ile izlenen GÖR

hastaları

%0.72 / 11156 hasta / yıl

%0.00 / 59439 hasta / yıl

%0.40 / 20115 / yıl

TranT,Am J Gastroenterol 2005

0.00 0.02 0.04 0.05 0.06 0.08 0.1

Kanser riski (% hasta / yıl)

Barrett metaplazisinde adenokarsinom gelişme riski tedavi ile azalıyormu?

Antireflü cerrahi 4678 hasta

Tıbbi tedavi ile izlenen hastalar

4906 hasta

Kontrol gurubu 4205 hasta

Corey KA, Am J Gastroenterol 2003

0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80

Kanser riski (% hasta / yıl)

%0.38 (0.24-0.61)

%0.43 (0.26-0.58)

%0.53 (0.36-0.78)

Barrett özefagusunda Adenokanser gelişme riski = %0.5 / yıl

• GÖRH da major risk özefagus adenokarsinomu gelişİmidir ancak oluşma sıklığı oldukça düşük seviyelerdedir

• Halen kullanılmakta olan tedavi yöntemleri kanser gelişimini önlememektedir

• Özefagus adenokarsinomlarının çok küçük bir bölümünde

Heartburn –Özofajit - Barrett metaplazisi - Kanser

şeklinde bir ardıllık izlenebildiğinden önleyici yöntemlerin etkinliği büyük ölçüde şüphelidir

• GÖRH tedavisinde kullanılan yöntemlerin değerlendirmelerinde kanser gelişimini önlemeden çok semptomların kontrolü üzerindeki etkilerinin göz önüne alınması daha doğru bir yaklaşımdır.

GÖRH da tedavi seçenekleri

• Sistemik etkisi olmayan tedavi yaklaşımları (Yetersiz asit supresyonu veya hastanın tedavisiz bırakılması)

• Asit supresiv tedavi (Proton pompası inhibitörleri - PPI )

• Endoluminal tedavi yöntemleri ( Stretta, Enteryx, EndoCinch, NDO Plicator )

• Antireflü cerrahi (Laparoskopik Nissen fundoplikasyon)

15-16cm

• Daha erken semptomatik düzelme• Yüksek oranda endoskopik iyileşme• Genelde tek doz kullanım• Önemli yan etkisi yok• Uzun süreli kullanımı güvenli

GÖRH’ da PPİ kullanımı

Proton pompası inhibitörleri (PPI)Omeprazol 30-60mg/günLansoprazol 30-60mg/gün

Esomeprazol 40-80mg/günPantoprazol 40-80mg/günRabeprazol 20-40mg/gün

H, K –ATP ase

PPI’ lerinin farmakokinetikleri

İlaç BiyoyararlılıkYarılanma ömrü (saat)

Tmax (saat) Üriner atılım AUC (mgxh/L)

Omeprazole %40-65 0.5-1 0.5-3.5 %77 0.2-1.2

S-omeprazole %50-89 1.2 1.5 ?4.2 (20mg)

12.6 (40mg)

Lansoprazol %80-90 1.3-1.7 1-1.7 %15-25 1.7-5

Pantoprazole %77 1.2-1.9 1.5-4 %70-80 2-5

Rabeprazole %52 0.7-2 1-5 %30-35 0.8

(AUC:Area under curve, T max: Maksimum plazma konsantrasyonuna ulaşma süresi)

P450 (CYP) : CYP3A4, CYP2D6, CYP2C, CYP2C19

Günde 2 doz PPI kullanımına rağmen düzelmeyen reflü hastalarında ne yapılabilir?

Tedavi altında endoskopi ve 24 saatlik pH monitorizasyonu

Tedaviye yatmadan önce alınacak şekilde H2R blokeri ekle

Endoskopi (+)

pH mon. (-)

Endoskopi (–)

ph mon.(-)

pH mon.(+)

Endoskopi (+) veya (-)

? ? ?

İlaca bağlı özofajit?

İnfeksiyöz özofajit?

Non-asid reflü?

Deri hasttalıkları

Eozinofilik özofajit?

Crohn?

Non-asid reflü?

Atlanmış reflü? (Bravo kapsülü)

Özefagusun motor fonk.bozukluğu?

Fonksiyonel heartburn?

Viseral hipersensitivite sendromu?

Eozinofilik özofajit?

Tedaviye uyumsuzluk

Hipersekretuar hastalıklar (ZE sendromu vb.)

Genotip farklılığı (İlaç metabolizmasında farklılıklar)

Tedavi altında MII-pH (impedans) monitorizasyonu

GERH düşündüren semptomlar

GER yok (40%)

Non-asit GER semptomları (40%)

Semptomatik asit reflüsü (20%)

Tedavi altında MII-pH (impedans) monitorizasyonu

Başarısız Başarılı

PPI tedavisi

Shay S. Gastroenterology 2003

GÖRH

Anti reflü tedavi ( 2x PPI)

1 cm ara ile her 4 kadrandan ve belirgin olarak patolojik görünen alanlardan bx. al

Takibeden 2 endoskoide displazi yok

3 yılda bir endoskopik

kontrol

Displazi var

Tecrübeli pataloglara tanıyı

doğrulatLow-grade dysplasia

Yılda bir kez endoskopik

kontrol

High grade dysplasia

Cerrahi tedavi

Hasta cerrahiye uygun Hasta cerrahiye

uygun değil

Endoskopik tedavi

Barrett özefagusu

Kronik PPI tedavisinde potansiyel riskler

• Hipergastrinemi

- Karsinoid tümör oluşumu ? - Fundik gland polipi oluşumu - Gastritis şiddetinde artış? - intestinal metaplazi? - Gastrik kanser ? - Kolon kanseri sıklığında artış?

• Aklorhidri ve gastrik sterilitenin kaybı

- Enterik enfeksiyon ve pnömoni sıklığında artış ? (C.difficili) - N-nitrozamine oluşumu ve kanserojen risk? • Yağ, mineral ve vitamin malabsorpsiyonu ( Fe, B12)

• İlaç etkileşimi

• Gebelikte kullanım ?

PPI ve diğer ilaç etkileşimleri (Drud-drug interactions)(1989-2001)

Labnz J,Aliment Pharmacol Ther 2003

Yıllık PPI

Rx. Sayısı

(Milyon)Sıklık

Cuomadin

n

Benzodiazepinler

n

Phenytoin

n

Omeprazole 950 0.09 / milyon 81 5 3

Lansoprazole 195 0.11 / milyon 21 8 2

Pantoprazole 96 0.11 / milyon 9 1 1

FDA PPI ilaç etkileşim raporu

Gebelikte PPI kullanımı

RİSK

• A: Kontrollü insan çalışmalarında risk saptanmamış

• B: Hayvan çalışmalarında risk yok, insanlar üzerinde çalışma yapılmamış

• C: Uygun çalışma yok, veya bazı hayvan çalışmalarında fetusa toksik etkisi olduğu saptanmış

• D: Fötal risk delilleri var (Fayda>risk)• X: Fötal risk delilleri var (Fayda<risk) Omeprazol C gurubu Diğer PPI leri B gurubu

ENTIS (European Network of Teratology Information Services):Gebelikte PPI kullanımı major teratojenik risk oluşturmaz

Citrin DO,Aliment Pharmacol Ther 2005

PRATİKTE GÖRÜNEN

1992-2001 prospektif kontrollü gestasyonel PPI kullanımlarında major anomali sıklığı ;

• Omeprazole: 247 doğum %3.6

• Lansoprazole: 50 doğum %3.9

• Pantoprazol: 48 doğum %2.1

• Kontrol: 787 doğum %3.8

GÖRH’ nın tedavisinde endoskopik yöntemler

• Radiofrekans enerji uygulaması (Stretta)• Gastrik valvüloplasti (Gastroplasty ve

Endochinc)

• Alt özofagus sfinkterinin çeşitli maddelerin injeksiyonu ile güçlendirilmesi;

- Etylen vinylpolymer injection (Enteryx) - Plexiglas microspher implantasyonu - Expandable hydrogen prosthesis

Galmiche JP, Lancet 2003

STRETTA

(5)Reymunde A.Gastrointest Endosc 2007 (1) Lutfi ER Surg Endosc 2005 (4) Cipolletta L, Surg Endosc 2005

(2)Arts J. Dig Dis Sci. 2007(3) Noar MD. Gastrointest Endosc 2007

--2.7 0.3

(p=0.003)2.4 4.3

(p=0.003)%85 i hergün ilaç

kullanımını bırakmış834 yıl (5)

-11.5 8.512.5 7.5-7 hasta PPI tedavisini

kesmiş306 ay (2)

--28 7 (p=0.003)

1.4 3.8 (p=0.003)

%75 i tedaviyi kesmiş veya LH de ilaç almakta

964 yıl (3)

pH <4 altındaki sürede azalma

(p>0.05) 8 hastada normal

değere inme

7.8 5.1 (p=0.004)

24 saatlik pH monit.

(>pH4 zaman,%)

6 hastada retrosternal ağrı

4 hastada hafif

ateş 1 hastada disfaji

1 hastada bulantı ve kusma

3.6 1.6 (p=0.003)

16 28 (p=0.003)

%91 de anlamlı klinik düzelme%56 sı PPI tedavisini kesmiş

321 yıl (4)

1 hastada gastroparezi

-3.6 5 (p<0.001)

%60776 ay (1)

Yan etkiHeartburn skorunda

azalma

Yaşam kalite skoru

PPI dozunda %50 azalma

nSTRETTA

Stretta da 2006 yılı itibariyle bildirilmiş komplikasyonlar MAUDE website (2002 de 18, 2003 de 7 vaka bildirimi)

• 3 ölüm (2 si aspirasyon nedeniyle)• 5 özefagus perforasyonu• Özefagial nekroz / özefajektomi• Boerhaave sendromu• Plevral efüzyon• Pnömoperitonum• GI kanama• Atrial fibrilasyon• Gastroparezi ?

Joseph E. Current Opinion in Gastroenterology,2006

www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfMAUDE/search.cfm

GÖRH da cerrahi tedavi endikasyonları

• Farmakolojik tedavinin yetersiz kaldığı inatçı GÖRH vakaları

• Refrakter özofajit veya hiatal herniye bağlı kanama• Hastanın yaşının 50 nin altında olması ve/veya

uzun süreli ilaç kullanmak istememesi• Astma, larenjit ve dental erezyon gibi özefagus dışı

semptomların varlığı• GİS mukozasında uzun süreli PPI tedavisine bağlı

olarak gelişebilecek patolojilerin saptanması (B12 eksikliği, bakteriyel çoğalma, ECL hiperplazisi, gastrit şiddetinde ve İM

de artış, fundik gland polipi veya kolorektal poliplerde artma, midede tedaviye dirençli Hp enfeksiyonu)

Antireflü cerrahi (Laparaskopik Nissen fundoplikasyon- LNF)

0

1

2

3

4

5

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

Splenektomi

Özefagus perf.

Ölüm

%0.84

Flum DR,J Am Coll Surg 2002

%1.5

Özefagus adenokarsinomu vs LNF da mortalite

Hasta / yıl Erkek KadınLNF operatif

mortalite

Şİddetli GÖRH

1 / 5117 % 0.035 % 0.005 % 0.8

Orta şid. GÖRH 1 / 10325 % 0.018 % 0.0025 % 0.8

Hafif GÖRH

1 / 60749 % 0.003 % 0.0004 % 0.8

GÖRH yok 1 / 91023 % 0.002 % 0.0003 % 0.8

Adenokarsinom riski

Tran T,Am J Gastroenterol 2005

Cerrahi tedavinin önerilmediği hasta gurupları

• Etkin dozda medikal tedaviye yanıt vermeyen hastalar

• Yaşlı (>60) ve komorbid hastalığı olan hastalar

• Özefagusda düşük peristaltik aktivite• Atipik semptomların varlığı (Fonksiyonel heartburn)

• Anti reflü cerrahi deneyimi olan merkezin olmayışı

• PPI leri etkili ve uzun süreli kullanılabilecek güvenli farmakolojik ajanlardır

• LNF morbiditesi PPI tedavisinden veya hastayı tedavisiz bırakmaktan daha yüksektir

• Endoluminal tedaviler LNF alternatifi olamazlar ve halen deneme aşamasında olan yöntemlerdir.

Fayda / Risk

PPI > LNF > Endoluminal tedavi