ADOLESANLARDA

SIK KARŞILAŞILAN

SORUNLAR

Doç. Dr. Orhan Derman

Hacettepe Üniversitesi

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD

Adolesan Ünitesi

•ADOLESAN 10 – 19 Yaş

•GENÇ 15 – 24 Yaş

•GENÇLİK 10 - 24 Yaş

Adolesan DönemAdolesan Dönem

• Fiziksel gelişim

• Cinsel gelişim

• Psikososyal gelişim

• Herkes aynı yaşta tamamlamaz, her dönem aynı anda bitmez.

Üç yaşa bakılırÜç yaşa bakılır

• Takvim yaşı

• Boy yaşı

• Kemik yaşı

• Biyolojik maturasyonu kemik yaşı gösterir.

Boy YaşıBoy Yaşı

Kemik YaşıKemik Yaşı

Tanner SınıflandırmasıTanner Sınıflandırması

Puberteye girmekPuberteye girmek

• Erkeklerde testis volümünün 4 ml veya uzun çapının 2.5 cm den

fazla olması.

Prader orşidometrisi (1-

25 ml)

• Kızlarda meme tomurcuğunun oluşması.

Yapılan en büyük ölçüm hatası: Penisi çekerek ölçmemek

Adolesanda sık rastlanan sorunlar;Adolesanda sık rastlanan sorunlar;

• Büyüme geriliği

• Boy kısalıkları ve boy uzunlukları

• Pubertal sorunlar

• Hipertrikozis, hirsutismus

• Meme hastalıkları

• Jinekomasti

• Adolesanda jinekolojik problemler

• Skrotal Hastalıklar

• Enüresiz

• Obesite

• Yeme Bozuklukları

• Ortopedik problemler

• Dermatolojik problemler

• Psikososyal problemler

BÜYÜME GERİLİĞİ

1. Boy persentil değeri < %3

2. Kemik yaşı ve/veya boy yaşı, takvim yaşına göre <2 yaş

3. Yıllık büyüme hızı < 4 cm.

KISA BOY

Normal Variasyon Patolojik

Ailevi boy kısalığı

Konstitisyonel gecikme

Oranlı Orantısız

İskelet displazileri

Rikets

Prenatal PostnataL

Intrauterin gelişme geriliği Endokrin hastalıklar (Büyüme hormon eksikliği,

Dismorfik sendromlar Hipotiroidizm, Hipogonadizm, Hiperkortizolizm)

Kromozal hastalıklar Psikososyal cücelik

Plasental hast. Malnütrisyon

İnfeksiyonlar Gastrointestinal hast.

Teratojenler Kardiopulmoner hast.

Kronik anemi Renal hastalıklar

BOY UZUNLUĞUNUN NEDENLERİ

Konstitüsyonel (Familyal)

Endokrin Nedenler

Somatotropin Fazlalığı (Hipofizer Gigantizm)

Androjen Fazlalığı (Çocukluğunda Uzun,Erişkinlikte Kısa Boylu)

Gerçek Puberte prekoks

Psödopuberte Prekoks

Androjen Eksikliği (Çocuklukta Normal,Erişkinlikte Uzun Boylu)

Klinefelter Sendromu

Anorşi (Enfeksiyon,Travma,İdiopatik)

Hipertiroidizm

Genetik Nedenler

Klinefelter Sendromu

XYY, XXYY Sendromları (Erişkinlikte Uzun Boylu)

Çeşitli Sendromlar ve Antiteler

Marfan Sendromu

Serebral Gigantizm

Total Lipodistrofi

Diansefalik Sendrom

Homosistinüri

Pubertal SorunlarPubertal Sorunlar

Erken puberte Gecikmiş puberte

KIZLARDA

• Meme başı < 8 yaş > 13 yaş

• Pubik kıllanma < 9yaş > 14 yaş

• Adet görme < 10.5 yaş > 16 yaş

ERKEKLERDE

• Cinsel Gelişme < 9 yaş >14 yaş

KILLANMA FAZLALIKLARI

• Hipertrikosiz; Androjen fazlalığına bağlı olmayan yaygın veya lokalize bir

kıllanma artışı.

• Hirsutizm; Kızlarda erişkin erkek dağılımı modelinde (yüz, göğüs, memeler,

karın) aşırı kıllanmayı tanımlar.

• Virilizasyon; Hirsutizme ilaveten klitorisin büyümesi, ses kalınlaşması,

temporal bölgede erkek tipinde saç dökülmesi, göğüslerin ufalması, adelelerin

özellikle omuzların genişlemesi gibi maskulizasyon bulgularının eklenmesi.

Normal Kılın BüyümesiNormal Kılın Büyümesi

• Puberteden önce vücüdun çoğunluğu ince, pigmente

olmayan kıllarla kaplıdır. Bunlara vellus denir.

• Saçlı deri, kirpikler ve kaşlarda her zaman terminal kıllar

vardır.

• Androjenler, seks hormonuna cevap veren kıl

foliküllerinde , vellüs kılları terminal kıllara çevirirler.

• Kıl büyümesi bir siklustur. Aktif büyüme periyoduna

“Anojen Fazı “denir. Bu fazın süresi, kılın uzunluğunun

belirlenmesinde primerdir. Kafatası kılı en uzun anojen faza

sahiptir.

• Ne zaman kıl büyümesi durursa, dinlenme dönemine girer

ve bu döneme de “Telojen Fazı” denir.

• Kılın dökülmesi dönemine ise “Katojen Fazı” denir.

• Kıl büyümesini hem androjenler hem de

östrojenler etkiler.

• Androjenler seks hormona duyarlı terminal kıl

büyümesini başlatırlar, östrojenler ise bu

yapıyı modüle ederler.

Meme hastalıklarıMeme hastalıkları• Gelişim anomalileri

Asimetrik meme gelişimi

Aksesuar meme

Amastia ve atelia

Tüberoz meme deformitesi

Makromastia

• Selim meme hastalıkları

Psikolojik büyüme ve gerginlik

Mastalji

Proliferatif meme değişiklikleri (nodülarite, fibrokistik değişiklikler)

Fibroadenom (multiple, dev, juvenil, filloides)

• Meme başı akıntıları

• Meme kanserleri

ASİMETRİK MEME GELİŞİMİ

Meme gelişimi önce tek

taraflı başlar, bazen

puberte boyunca hep bir

taraf gelişimi diğer tarafa

göre belirgindir.

Genellikle sol meme sağa

göre daha büyüktür.

AKSESUAR MEME HASTALIKLARIAKSESUAR MEME HASTALIKLARI

En sık meme anomalisi %1-5

Süt çizgisi boyunca axilladan

kasığa kadar,umblikus altında

daha nadir.

Amastia ve AteliaAmastia ve Atelia

Meme dokusu yokluğu

AMASTİA

Meme başı yokluğu

ATELİA

Poland sendromu

amastia ile beraber aynı

tarafta kosta deformitesi,

perdeli parmaklar ve

radial sinir felci

TUBERÖZ MEME DEFORMİTESİTUBERÖZ MEME DEFORMİTESİ

• Protuberent ve fazla gelişmiş meme başı ile

meme dokusu hipoplazisi.

Meme başı akıntılarıMeme başı akıntıları

Ayırıcı Tanı

Akıntının Tipi Tanı

Sütlü Galaktore

Birçok renkli / Yapışkan Duktal Ektazi

Pürülan Mastitis

Sulu Papillom, Kanser

Seröz / Seröhemorajik Duktal papillom, Duktal ektazi

Selim proliferatif değişiklikler

MEME MUAYENESİMEME MUAYENESİ

• İnspeksiyon; asimetri ? , deride retraksiyon ?

Muayene pozisyonları;

1. İleri doğru yaslanarak,

2.Başının üzerine ellerini koyarak,

3.Kalçalarının üzerine ellerini dayayarak .

• Palpasyon; kitle ?, meme akıntısı ?

Muayene yöntemleri;

1.Tekerlek dingili - Aksilladaki meme kenarından , direk çizgi ile meme başına

2.Orta merkezli daireler- Konsentrik daireler veya meme etrafında spiraller

ile,

3. Vertikal çizgiler- En etkili methoddur.

Memede problemi olan hastalara yaklaşım,

1- Klinik muayene (malignensi düşünülmüyorsa 4-8 hafta sonra kontrol muayene) .

2- Şüpheli kitle veya devamlı akan kitle; ince iğne biyopsisi veya çekirdek biyopsisi

(sonografi ?).

3- Biyopsi sonucu benign; gözlem ve kontrol

Biyopsi sonucu şüpheli; açık eksizyonel biyopsi.

4-Muayene, ince iğne ve çekirdek biyopsi sonuçları malign; frozen section ile direk

tedavi (eksizyonel biyopsi yapılmasına gerek yok).

JinekomastiJinekomasti

• Erkek memesindeki glandüler büyüme.

• Steroid hormon fizyolojisindeki geçici veya

devamlı bir bozukluğun işareti.

• Etiyopatogenez;

1. Androjen / östrojen oranın azalması,

2. Aromataz enzim aktivitesinin artması,

3. Meme dokusunun duyarlılığının artması.

Jinekomasti klasifikasyonuJinekomasti klasifikasyonu;;

• Nonpatolojik jinekomastiler

– Yenidoğan jinekomastileri

– Pubertal dönem jinekomastileri

– İleri yaş jinekomastileri

• Patolojik jinekomastiler

– Hastalıklara bağlı

– İlaçlara bağlı

HASTALIKLARA BAĞLI

a- Endokrinopatiler

(Hipogonadizm, hipertiroidi, adrenal

bez hastalıkları)

b- Tümörler

(Hipofiz bezi, adrenal bez, testis)

c- Kronik hastalıklar

(Karaciğer, böbrek hastalıkları,

malnütrisyon)

d- Ailevi

( Hipogonadizm ile,

hipogonadizm olmadan,

yüksek aromataz enzim

aktivitesi).

İLAÇLARA BAĞLI

a- Hormonlar

(Östrojenler, aromatazebıl androjenler, korionik

gonadotropinler)

b- Psikoaktif ilaçlar

(Trisiklik antidepresanlar,

valium “Diazepam”, fenotiazin)

c- Kalp ilaçları

(Digital, Ca kanal blokerleri)

d- Antitüberküloz ilaçlar

(Ethionamid, thiacetazone, isoniazid)

e- Testosteron antagonistleri (Ketakanazol, Simetidin,

Spiranolakton asetat)

f- Tümör ilaçları (Alkilleyici ajanlar)

g- Uyuşturucu ilaçlar ve alkol

PATOLOJİK JİNEKOMASTİLER

Jinekomastide klinik izlem;Jinekomastide klinik izlem;

• Nydick sınıflamasına göre (disk boyutu ile);

Eğer disk; a) Areolayı geçmezse , bir pozitif ( +)

b) Areola sınırına kadar gelmişse, iki pozitif (++)

c) Areolayı geçmişse, üç pozitif (+++)

• Disk çapı ölçülerek;

Eğer disk çapı;

a) < 4 cm ise veya II evre kız göğüsü gelişimi varsa; sadece bilgilendir

< 4 cm ve büyüklük > 4 yıl sürmüşse ve/veya klinik bulgu varsa; tedavi başla

b) 4-6 cm arasında ise; medikal tedavi

c) > 6cm ise; cerrahi tedavi.

Jinekomastide tedavi;

* Medikal tedavi;

1. Tamoksifen

2. Testolactone

3. Dihydrotestosterone heptanoate

4. Danazol

5. Klomifen sitrat

* Cerrahi tedavi

Jinekolojik sorunlarJinekolojik sorunlar

• Amenore

• Dismenore

• Premenstrual gerginlik

• Disfonksiyonel uterus kanamaları

• Polikistik over sendromu

• Vajinal akıntılar

AMENOREAMENORE• Menstruasyon kanamasının olmaması.

• Primer Amenore:

* Pubertal gelişimi başlamamış olanlarda 14 yaşa kadar

* Pubertal gelişimi başlamış olanlarda 16 yaşa kadar menstruasyon

olmaması.

• Sekonder Amenore:

* Menarştan 18 ay sonra,

* Regüler adetten 6 ay sonra,

* Oligomenore durumunda,

ardışık 3 adet döneminde menstruasyon olmaması.

Prementrual GerginlikPrementrual Gerginlik

• Son üç luteal fazda psikolojik ve organik yakımları

olmak

• Adet görme ile şikayetlerin geçmesi

• Psikiyatrik problemim olmaması

DİSMENORE;DİSMENORE;

• Menstrual dönemdeki ağrı.

• Patogenezinde prostaglandinlerin rolü vardır.

• Primer Dismenore: Spesifik patolojik durum yok.

• Sekonder Dismenore: Pelvik organ patolojilerinde durumlarında

(endometriozis, salpenjit veya müllerien sistemin konjenital anomalileri

v.s.)

DİSMENORENİN SINIFLANDIRMASI

Çalışma Kabiliyeti Semptom Analjezik

Grade 0 Menstruasyon ağrılı değil,

günlük aktivite etkilenmiş değil - - -

Grade 1 Menstruasyon ağrılı ama günlük

aktivite arada kısıtlanır,semptom yok Nadiren - Nadiren

Grade 2 Günlük aktivite etkilenir.Analjezik

gerekir ve semptomlar ortaya çıkar Orta etki Az Gerekir

Grade 3 Aktivite belirgin etkilenir.Analjezik

Etki az, başağrısı, kusma, diare, Belirgin etki Belirgin Zayıf etki

halsizlik, bulantı ve ciddi ağrı

DİSFONKSİYONEL UTERUS KANAMALARIDİSFONKSİYONEL UTERUS KANAMALARI

* Disfonksiyonel utrus kanamaları (DUK), yapısal patoloji olmadan anormal endometrial

kanama ile tanımlanmaktadır.

Menoraji: menstrual periodda fazla kanama,

Metroraji: sık ve irreguler kanama,

Menometraji: menoraji + metroraji.

* Normal menstrual siklusta;

Aralık: 21 - 45 gün

Süre: 3 - 7 gün

Kan kaybı: 30 - 40 ml (< 80 ml)

(Siklusta değişiklikleri adolesanlarda, yetişkinlerden daha sıktır)..

DUK’da ayırıcı tanı

• Hipotalamus, hipofiz ve over aksının immatür olması,

• Gebelik,

• Uterus ve vajen anormallikleri,

• Endokrin anormallikler (hipotiroidizm, hipertiroidizm,

hiperprolaktinoma, cushing, addison)

• Sistemik hastalıklar (karaciğer hast., böbrek hast., lösemi, demir

eksikliği anemisi, antikonvülzanlar, intrauterin aletler, endometriosis)

• Koagülapatiler ile beraberdir.

DUK’da tedavi;DUK’da tedavi;

• Hb değeri;

* >12 gr/dl; demir tedavisi

* 10 - 12 gr/dl; demir + oral kontraseptif tedavileri

* <10 gr/dl ve aktif kanama; demir + oral kontraseptif tedavileri ve

hospitalizasyon

• Hemostaz medikal tedavi ile düzelmezse; dilatasyon + küretaj

• Von Willebrand (tip 1)’lı hastalarda; desmopressin

POLİKİSTİK OVER SENDROMUPOLİKİSTİK OVER SENDROMU

(Fonksiyonel over hiperandrojenizm,(Fonksiyonel over hiperandrojenizm,

Kronik hiperandrojenik anovulasyon) Kronik hiperandrojenik anovulasyon)

• Rotterdam Kriterleri 2003 (2/3 pozitif bulgu)

• Oligomenore

• Hiper androjenik bulgular

• Ultrasoundda overlerde kistik görünüm

Klinik bulgular ile tanıKlinik bulgular ile tanı

• Şişmanlık

• Akne

• Hirsutizm

• Adet düzensizlikleri

• Akantosiz Nigrikans

• Alopesi

PCO’lu adolesanlarda 4 önemli fizyolojik

olay, anormal bir duruma dönüşür;

* LH sekresyonunun maturasyonu

* Adrenal androjen üretiminin artması

* Body mass’in artması

* İnsüline dirençli diabetes mellitusun gelişmesi.

Vajinal AkıntılarVajinal Akıntılar

• Fizyolojik Lökore

• Mantar enfeksiyonları (Kandidiyasiz)

• Bakteriyal Vajinosiz

• Trikomonas

SKORTAL ŞİŞLİKLERDE FARKLI DİAGNOZLAR

1- Ağrısız skortal şişlik veya kitle a) Hidrosel

b)Spermatosel

c) Varikosel

d) Herni e) Testiküler tümör

f) Çıkan testis

2- Ağrılı skrotal şişlik veya kitle a) Spermatik

kordon torsiyonu b) Testis appendiksinin

torsiyonu c) Epididimitis

d) Orşit

e) Hematoma yol açan travma f) Herni

g) Henoch- Schönlein sendromu

ENENÜRESİZÜRESİZ

• Beklenen kontrol yaşının üzerinde idrarın

istemsiz kaçırılmasıdır.

• Noktürnal Enüresiz

• Diürnal Enüresiz

• Kontinüyum Enüresiz

OBESİTEOBESİTE• Eksojen obesite

• Hiperadrenokortisime bağlı obesite ( Cushing veya iatrojenik)

• Hiperinsülinemi ( insülinoma)

• Akkiz hipotalamik hasar (infeksiyon, travma veya tümöre bağlı)

• Hipogonadizmle birlikte

• Hipotalamik veya hipofizer defekte bağlı

• Gonadlarla ilgili

• Hipotiroidi

• Bazı genetik sendromlar (Laurence Moon Biedl, Prader Labhart Willi, Frohlich “Adipos genital sendrom”,

Alstrom, Albright’ın herediter osteodistofileri “psödohipoparatiroidi” ).

Obezite için yapılacak Obezite için yapılacak

değerlendirmedeğerlendirme

Vücut Kitle İndeksi = Kilo

Boy (m2)

İdeal Vücut ağırlık oranı= Gerçek Ağırlık İdeal Ağırlık

YEME BOZUKLUKLARIYEME BOZUKLUKLARI

• Anoreksiya Nervoza

• Oburluk (Binge Eating)

• Akşam Yeme Sendromu

• Bulimiya Nervoza

• Nonspesifik Yeme Bozuklukları

Anoreksiya Nervoza DMAnoreksiya Nervoza DMSS IV IV

kriterler kriterlerii

• Kilo almaktan korkma

• Vücut algısının bozulması

• İdeal vücut ağırlığının %85 den az olması

• Birbirini takip eden üç ayda adet görmeme

ORTOPEDİK PROBLEMLERORTOPEDİK PROBLEMLER

• Skolyoz

• Kifoz

• Osgood - Schlatter hastalığı

• Spondilolistezis

• Femur başı epifizinde kayma

• Ankilozan spondilit

• Bel, boyun ve sırt ağrıları

DERMATOLOJİK PROBLEMLERDERMATOLOJİK PROBLEMLER

• Akne (En sık)

• Seboreik dermatit

• Psöriazis

• Verruler

• Nevüsler, hemanjiomlar ve hamartomlar

• Allerjik cilt lezyonları

• Enfekte cilt lezyonları

Psikolojik tetkiklerPsikolojik tetkikler;;

• Bender Gestald (görsel-motor-algı) testi

• Cümle tamamlama testi

• Wisc-r zeka testi

• Projektif testler

• Diğerleri (Minnesota çok yönlü kişilik envanteri,

Rorshach testi, Symmonds testi, Tematik algı

testi, insan resmi çizme testi)

Adolesan dönem bazen hiç bitmez.Adolesan dönem bazen hiç bitmez.

Prof. Dr. Erok Kınık;

“Bazıları adolesan olarak ölürler”.

TEŞEKKÜRLER.

Hepinizi kongrelerimize bekliyoruzHepinizi kongrelerimize bekliyoruz