Gastrointestinal Sorunlara Yaklaşım

Dr. Faruk Turgut

Mustafa Kemal Üniversitesi

Tıp Fakültesi, Nefroloji BD

Sunum planı

• Genel bilgiler

• Sık görülen GİS semptomları

• Üst GİS hastalıkları

• Vasküler GİS hastalıkları

• GİS kanamaları

• Akut pankreatit

Diyaliz & GİS sorunları

Üremi

Diyaliz

GİS komplikasyonları

Diyaliz & GİS sorunları

GİS semptomları

Organik Fonksiyonel

Psikososyal faktörler Viseral hipersensitive Motilite bozukluğu

Shirazian, S. & Radhakrishnan, J. Nat. Rev. Nephrol. 6, 480–492, 2010

Kronik böbrek yetmezliği hastalarında GİS sorunları

HD & GİS sorunları

Tougas G, Am J Gastroenterol 1999;94;2845-2854

HD & GİS sorunları

GİS sorunları

• Yaşam kalitesini • Psikososyal iyilik

halini • Nutrisyon

durumunu belirgin olarak etkiler

DM (+) ve (-) HD hastalarında GİS semptomları benzer

DM & GİS sorunları

Chong VH, Nephrology 18 (2013) 97–103

• Kötü glisemik kontrol GİS sorunları arasında ilişki (-)

• Uzun dönemde kötü glisemik kontrol otonom nöropati ile gastropareziye yol açmaktadır

Koch CA, European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2008, 20:822–825 Strid H, Nephrol Dial Transplant 2002;17; 1434-1439

DM & GİS sorunları

İlaca bağlı sorunlar

İlaç GİS yan etki

Kalsiyum içeren fosfor bağlayıcılar

Konstipasyon, Abdominal rahatsızlık hissi

Sevelamer Konstipasyon, Dispepsi, Bağırsak obstrüksiyonu

Statinler Konstipasyon, Diyare

ACE inhibitörleri Konstipasyon, Diyare, Akut pankreatit

Demir preperatları (oral) Konstipasyon, epigastrik ağrı

Sinakalset Bulantı, Kusma, İştahsızlık

Sık Görülen Gastrointestinal Semptomlar

• İştahsızlık

• Bulantı-Kusma

• Dispepsi

• Karın ağrısı

• Konstipasyon

• Diyare

Bulantı-Kusma

GÖRH Kronik

konstipasyon

Dispepsi

Sık Görülen Gastrointestinal Semptomlar

Chong VH, Nephrology 18 (2013) 97–103

123 HD hastası 197 kontrol

Dispepsi

• Batının üst kısmında sürekli veya tekrarlayıcı rahatsızlık hissi (Hazımsızlık)

• Semptomlar;

– Epigastrik ağrı veya rahatsızlık

– Şişkinlik

– Geğirme

– Erken tokluk hissi

Sander GB, Dig Dis Sci 2004, 49:1822–1829

Dispepsi

• Dispepsi nedenleri;

– Peptik ülser

– Gastroözofagial reflü

– Gastrit

– Duedenit

– Gastroparezi

– İlaçlar (fosfor bağlayıcılar ve demir preparatları)

Dispepsi

• Tedavi;

– Prokinetik ajanlar

– H2 reseptör blokörleri

– PPİ

– Al ve Mg içermeyen antasitler

Konstipasyon

Konstipasyon - Tanım

Normal dışkı düzeni

3 kez /gün - 3 kez/ hafta

Konstipasyon

< 3 kez / hafta

• Genel toplum prevalansı ~ %15 (%2 - 27)

• Yaşlanmayla birlikte ↑

Connell Am, Br Med J 1965; 5470: 1095-9

Konstipasyon

HD hastalarında konstipasyon prevalansı oldukça yüksektir. %40-%70 arasında değişen oranlarda bulunmuş.

American Journal of Kidney Diseases,2002:39,1292-1299

Konstipasyon

HD hastalarında kolon geçiş zamanı belirgin olarak uzamıştır.

Wu MJ, Am J Kidney Dis. 2004 ;44(2):322-7.

Kolon geçiş süresi Yaş (r=0.644, p<0.01) İDKA (r=0.731, p<0.01 Kadın cinsiyet (p<0.05)

Konstipasyon

• Nedenleri; – Sıvı ve posalı gıdaların az alınması

– Kalsiyum içeren fosfor bağlayıcılar

– Oral demir preparatları

– Aktivitede azalma

– Kodein, meperidin gibi analjezik amaçla kullanılan narkotikler

– Komorbid hastalıklar • DM

• Serebrovasküler hastalıklar

Shirazian, S. & Radhakrishnan, J. Nat. Rev. Nephrol. 6, 480–492, 2010

Konstipasyon

Öykü

İstemsiz kilo kaybı

Nokturnal ağrı

Rektal kanama

Bağırsak alışkanlıklarında yeni değişiklik

Defekasyonla pelvik ağrı

50 yaşın üstü hasta

Aile öyküsü

Gastrointestinal kanser

İnflamatuvar barsak hastalığı

Konstipasyonlu hastada alarm verici belirti ve bulgular

Bleser S, J Fam Pract 2005; 691-8.

Konstipasyon

• Komplikasyonlar; – Obstrüksiyon

– Perferasyon

– Divertikül

– Hemoroid

– Hiperkalemi riski artmakta

– HD hastalarında kabızlığın önlenmesi K+ kontrolü açısından önemli

LAKSATİF VE PÜRGATİF İLAÇLAR

Konstipasyon - Tedavi

Ozmotik laksatifler Laktuloz, Mg2+ tuzları

Dışkı yumuşatıcılar Dokuzat sodyum

H2O

İntestinal sıvı sekresyonu

Kitle oluşturan Metilselüloz, kepek

Stimulanlar Sennozid A, B Bisakodil

Enterik sinir uyarısı

• HD hastalarında;

– Fosfor içeren → Hiperfosfatemi, Fosfat nefropatisi

– Magnezyum içeren → Hipermagnezemi

• Barsak temizleyicileri kullanılmamalıdır.

• Barsak temizleyici olarak;

– Sennozid A+B (X-M solüsyon)

– Golytely (sıvı yüklenmesi, elektrolit boz. !!!)

Konstipasyon - Tedavi

Shirazian, S. & Radhakrishnan, J. Nat. Rev. Nephrol. 6, 480–492, 2010

Üst GİS Hastalıkları

• Üst GİS hastalıkları

– GÖRH

– Gastroparezi

– Gastrit, duodenit

– H. Pylori enfeksiyonu

– Peptik ülser

– Üst GİS kanaması

Gastroparezi

İştahsızlık Bulantı Kusma

Gastroparezi

Üremi Otonom nöropati DM Amiloidoz

Van Vlem B, Am J Kidney Dis 2000;36:962-968

Gastroparezi

Non diyabetik HD hastalarında da mide boşalma zamanı belirgin olarak uzamıştır Dispepsisi olan HD hastalarında süre dispepsisi olmayanlara göre daha uzun

Gastroparezi

Van Vlem B, Am J Kidney Dis 2000;36:962-968

Gastroparezi malnutrisyonla ilişkilidir

Okült Gastroparezi; Malnutrisyon nedeni olabilir

• Tanı – Abdominal semptomlar (+) → (+) prediktif ↓

– Tekrarlayan bulantı, kusma şikayeti olan hastalar taranabilir.

– Endoskopi

– Mide boşalım zamanı ölçümü

• Tedavi – Semptomatik tedavi

– Etkin HD; gastrik boşalma zamanını etkilemiyor *

Gastroparezi

Shirazian, S. & Radhakrishnan, J. Nat. Rev. Nephrol. 6, 480–492, 2010

* Van Vlem B, Am J Kidney Dis 2000;36:962-968

Semptomatik Gastroparezi tedavisi;

• Metoklopramid (anti-emetik, prokinetik etki)

– 5-10 mg 3-4 X 1 – Oral doz sonrası 60 dk içinde etkili – GFR< 40 ml/dk, doz; yarı doz – Diyalizde etkilenme yok

• Eritromisin; – 3X250 mg

• Sisaprid – HD hastalarında önerilmiyor (aritmi riski)

Gastroparezi

Peptik ülser hastalığı

Dig Dis Sci 1988; 33:774

Peptik ülser hastalığı - Tedavi

• Etiyoloji

– H. Pylori

– NSAİD kullanımı – H.pylori (-) peptik ülser hastalığının en önemli nedeni

Kaya AH, Turk Neph Dial Transpl 2013; 22 (3): 245-250

H. Pylori

Dispeptik semptomlar ile Hp arasında bir ilişki saptanamamış

Peptik ülser hastalığı - Tedavi

• H. Pylori eradikasyonu

– Üçlü Tedavi; 2 hafta süreyle

– PPİ + Klaritromisin + Amoksisilin – PPİ + Klaritromisin + Metronidazol

• HD hastalarında Bizmut bileşikleri önerilmiyor.

• NSAİD kullanımından kaçınılmalı • Dispeptik semptomları arttıran yiyeceklerden

kaçınılmalı • Sigara bırakılmalı, alkol alımı sınırlanmalı

Proton pompa inhibitörü Doz

Dexlansaprazol 30 - 60 mg

Esomeprazol 20 - 40 mg

Lansaprazol 15 - 30 mg

Omeprazol 20 - 40 mg

Pantaprazol 20 - 40 mg

Rapebrazol 20 mg

Peptik ülser hastalığı - Tedavi

Peptik ülser hastalığı - Tedavi

• PPİ devam tedavisi;

– Refrakter PÜ

– H. Pylori (-), NSAID (-) PÜ

– Dev ülser (> 2cm), yaş > 50 veya komorbidite ↑

– H. Pylori eradikasyonunda başarısızlık

– Sık tekrarlayan PÜ (>2/yıl)

– Devam eden NSAİD kullanımı

Alt GİS Hastalıkları

• Alt GİS hastalıkları – Vasküler hastalıklar

• İskemik barsak hastalığı

• Anjiodisplazi

– Divertiküler hastalık

– Spontan kolon perforasyonu

– Kayexalata bağlı kolon nekrozu

– Fekaloma

– Diyalize bağlı amiloidoz

– Üremik kolit

Karın ağrısı

• Karın ağrısı nedenleri

Kolelithiazis/Kolesistit Kolanjit Hepatit Peritonit / ileus

Apendisit Gastroenterit/kolit Ürolithiazis İntestinal iskemi Jinekolojik nedenler; PİH

Gastrit / Mide ca Peptik ülser/Non-ülser dispepsi MI/Perikardit Pankreatit / Pankreas ca İBS

Divertikülit Konstipasyon Sistit, piyelonefrit İnflamatuar barsak hastalığı Kolon ca

Karın ağrısı

• 567 HD hastası (ort yaş 57), 5 yıllık takipte

• 12 hasta (%2.1) akut abdomen tanısı

1 hasta akut pankreatit 11 hasta mezenter infarktı Mortalite %50

SURGERY, 1995; 77 7:494- 7

GİS – Vasküler hastalıklar

İskemik barsak hastalığı

• %0.3-1.9 hasta/yıl (KBH olmayanlarda %0.09-0.2)*

• Non-okluzif mezenter iskemisi

– Ateroskleroz

– DM

– İntradiyalitik hipotansiyonu olan hastalarda daha sık

* Flobert C, Am J Gastroenterol 2000; 95:195

1988-2007 yılları arasında takip edilen hastalar Ortalama hasta sayısı 66 (33-90)/yıl, mezenter iskemisi (Cerrahi ile doğrulanan vakalar) 11 vakaya tanı konmuş.

İskemik barsak hastalığı

İskemik barsak hastalığı

• Klinik – Asemptomatik – Karın ağrısı, ateş – GİS kanama – Lökositoz

• GGK (+) • Riskli gruplar;

– Yaş ↑ – Periferik vasküler hastalalık (+) – Hipotansiyon atakları (+)

* Flobert C, Am J Gastroenterol 2000; 95:195

• HD hastasında

– Karın ağrısı

– Ateş

– Hipotansiyon

– Kanlı diyare

İskemik bağırsak hastalığı

İskemik barsak hastalığı

İskemik barsak hastalığı

Ori Y, Nephron Clin Pract 2005;101:c87–c93

Hipotansiyon riski • Kardiyovasklüer sorunlar

LVH, Aort stenozu, Dilate KMP • Otonom nöropati • İDKA ↑

Riskli hastaların belirlenmesi • Vasküler kalsifikasyon • Hematokrit çok yüksek • Hipoalbuminemi • Hipotansiyon riski ↑

Riskli hastalarda • Yakın KB takibi • Kuru ağırlığın arttırlıması • EPO doz kontrolü

İskemik barsak hastalığı

• Karın ağrısı + Non-okluzif mezenter iskemisi olan hastada;

– Konservatif yaklaşım

– Hidrasyon

• Batın USG

• Arteriogarafi

• Cerrahi (<8 saat)

Ori Y, Nephron Clin Pract 2005;101:c87–c93

GİS kanamaları

• HD hastalarında kanama riski ↑

– Heparin kullanımı

– Trombosit disfonksiyonu

– Üreminin neden olduğu mukoza hasarı

– Antiagregan kullanımı (aspirin/kopidegrol)

– Santral ven stenozu (VKS send →Özafagus varisleri)

GİS kanaması

• Akut üst GİS kanaması genel popülasyondan daha sık

• 21 kanama /1000 hasta yılı

• Mortalite riski ↑ (Tüm ölümlerin %3-7 si)

• Risk faktörleri

– Sigara

– Kardiyovasküler hastalık

– Düşkünlük

Üst GİS kanaması

Wasse H, Kidney Int. 2003;64(4):1455-61

Üst GİS kanaması

• Nedenleri; – Peptik ülser (En sık)

– Özofagus varisleri

– AV malformasyon (Anjiodisplazi)

– Mallory-Weiss yırtıkları

– Tümör, erozyon

• Anjiodisplazi KBH olmayan popülasyonda göre daha sık

Üst GİS kanaması

Hematemez / Melena

Hemodinami stabil

Endoskopi (24 saat içinde)

Spesifik tedavi Kolonoskopi İ. bağırsak kanaması

Etiyoloji (+) Etiyoloji (-)

Etiyoloji (+) Etiyoloji (-)

Üst GİS kanaması

Hematemez / Melena

Hemodinami instabil Şiddetli kanama

Resüsitasyon Acil endoskopi

Spesifik tedavi Kolonoskopi

Etiyoloji (+)

Etiyoloji (-)

Etiyoloji (+) Etiyoloji (-)

BT anjiografi Anjiografi

• Oral alım kesilmeli

• O2, Hipotansiyon (+) →IV SF

• PPİ 2x1

• Transfüzyon

– IV sıvıya rağmen devam eden hemodinamik instabilite

– Hgb < 9 gr/dl riskli hastalarda (yaşlı, İKH)

– Hgb < 7 gr/dl düşük riskli hastalarda

• TDP (Koagülopatisi olanlarda)

• Trombosit süspansiyonu (PLT< 50.000)

Üst GİS kanaması

Anjiodisplazi

• Submukozal ve mukozal damarlardaki AV malfarmosyon

• Üst ve alt GİS te bulunabilir

• HD hastalarında genel popülasyondan daha sık

Anjiodisplazi

• Çekum ve sağ kolonda daha sık

• Yaşlı HD hastalarında sıklığı ↑

• Endoskopi (-) GİS kanamalarının en önemli nedeni

(ince bağırsakta anjiodisplazi)

• Alt GİS kanamalarının %30 nedeni*

• Rekürren alt GİS kanamalarının en sık nedeni

* Zuckerman GR, Ann Intern Med 1985; 102:588

Anjiodisplazi

• Tanı

– Endoskopi

– Arteriografi

• Tedavi

• Lokal ablasyon (laser, argon plazma koagülasyon)

• Cerrahi eksizyon

• Konjuge östrojen preperatları ??

* Zuckerman GR, Ann Intern Med 1985; 102:588

Anjiodisplazi

Zuckerman GR, Annals of Internal Medicine. 1985;102:588-592

• HD hastalarında GİS kanama rekürrensi sıktır

• Anjiodisplaziye

bağlı kanamaların rekürrens riski çok yüksektir

Pankreatit

Pankreatit

Lankisch PH, Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 1401–1405

Akut pankreatit insidansı

Pankreatit

• HD hastalarına özel etiyolojik nedenler

– Polikistik böbrek hastalığı

– SLE

– İlaçlar (Valproik asit, iodixanol)

– Hiperparatiroidizm (Ca X P ↑)

– Vasküler hastalıklar

Pankreatit

• Tanı

• Anamnez ve fizik muayene – Semptomlar

normal popülasyona benzer

• Karın ağrısı

• Bulantı, kusma

– Batında hassasiyet

Padilla B, Medicine (Baltimore) 1994; 73:8

Pankreatit

• Tanı

• Laboratuvar

– Amilaz, Lipaz > 3 kat

• Normalde Amilaz, Lipaz 3 kata kadar yüksek olabilir.*

• Görüntüleme

– Batın USG

– Batın BT (daha duyarlı)

*Royse VL, Arch Intern Med 147;537-539; 1987

Pankreatit

• Tedavi – NG sonda

– Altta yatan nedene yönelik tedavi

– ERCP (Safra yolu taşı varsa)

– İlaçların kesilmesi

• Cerrahi → Psödokist / Nekroz

• Heparin kullanımı; – Hemorajik pankreatit ? (Kanıt yok)

– Heparin dozu azaltılmalı

Özet

• HD hastalarında böbrek dışı en sık kronik bozukluk GİS sorunlarıdır

• GİS sorunları yaşam kalitesini ve piskososyal iyilik halini etkiler

• GİS sorunları malnutrisyon nedeni olabilir

Özet

• GİS kanaması, Pankreatit, Vasküler barsak hastalıkları genel popülasyondan daha sık görülmektedir

• Anjiodisplazi tekrarlayan kanama nedeni olabilir

• Mezenter iskemisi önemli bir karın ağrısı nedeni olabilir

• HD hastalarında GİS sorunlarına yaklaşım ile ilgili kılavuz yok

Teşekkürler