Gangguan Tidur Pada Wanita Menopause: Aspek Etiologi Dan Praktis

abstrak

Tidur memburuk dengan semakin bertambah usia. Menopause sering merupakan titik balik untuk tidur perempuan, keluhan insomnia meningkat secara signifikan setelahnya. Insomnia dapat terjadi sebagai gangguan sekunder untuk hot flashes, gangguan mood, kondisi medis, faktor psikososial, gangguan tidur intrinsik yang mendasari, sleep apnea asobstructive seperti (OSA) atau sindrom kaki gelisah (RLS), atau dapat menjadi gangguan utama. Sejak belum ditemukannya OSA dapat terjadi konsekuensi yang berhubungan dengan kesehatan yang dramatis, wanita menopause mengeluh gangguan tidur menetap yang menunjukkan insomnia primer atau gangguan tidur intrinsik yang harus ditangani oleh spesialis tidur untuk penanganan tidurnya .Pasien yang menderita insomnia primer akan diperlakukan khusus dengan hyp- non-benzodiazepine notics atau melatonin, atau dengan therapy.Insomnia berhubungan dengan gejala vasomotor yang dapat ditingkatkan dengan terapi penggantian hormon. Gabapentin dan isoflavon juga telah menunjukkan keberhasilan dalam seri kecil tapi keberhasilannya masih belum diakui.Pada pasien yang menderita OSA,terapi nonfarmakologi akan diterapkan: tekanan positive airway terus menerus atau alat oral, sesuai dengan tingkat keparahan dari ganggun.Pada kasus RLS, faktor pemicu harus dihindari; agonis dopaminergik adalah lini pertama penanganan untuk gangguan sedang sampai yang berat.Kesimpulannya, keluhan tidur menetap harus ditangani pada wanita menopause, agar terkoreksi secara benar diagnosa gangguan kausal spesifik dan meresepkan pengobatan yang telah terbukti untuk meningkatkan kualitas tidur, kualitas hidup dan jangka panjang untuk status kesehatan.

1.Latar BelakangTidur adalah keadaan fisiologis yang memburuk dengan bertambahnya usia: Adanya penurunan progresif dalam kuantitas dan kualitas –gangguan tidur, kurang tidur gelombang lambat (SWS) dan gerakan mata kurang cepat (REM) tidur. Secara paralel, keluhan kenaikan insomnia, dan sering pada wanita, yang mana kualitas tidur bagaimanapun tetap lebih baik dibandingkan laki-laki. Insomnia mempengaruhi 19-50% dari pasien yang terlihat pada perawatan prier atau klinik spesialis [1]. Sekitar menopause, perubahan hormon sekunder, gangguan tidur sering memburuk dan dapat berhubungan dengan beberapa gangguan yang terkait. Pada wanita usia paruh baya, insomnia (primer atau sekunder) adalah lebih sering daripada gangguan tidur intrinsik seperti apnea obstructivesleep (OSA) atau sindrom kaki gelisah (RLS). Mayoritas keluhan dilaporkan ke dokter keluarga sudah dalam tahap insomia sekunder (66-77% dari insomnia terkait keluhan tidurnya), dipicu oleh masalah fisik (masalah kandung kemih, nyeri lowback, gangguan muskuloskeletal, osteoarthritis, kanker, dll), faktor psikososial (kekhawatiran keuangan, berkabung, pekehidu, anak-anak, perceraian,masalah kesehatan, pengangguran, dll), penggunaaan obat-obatan atau kebersihan tidur yang buruk (misalnya asupan alkohol) [1,2]. Beberapa keluhan dapat diselesaikan dengan tips-tips yang mendasari gangguan tidur atau kebersihantidur ; namun, pengobatan tambahan untuk insomnia sering diperlukan [1,2]. Wanita menopause dengan keluhan gangguan tidur menetap yang lebih mengarah ke gangguan tidur primer atau hangguan tidur intrinsik yan harus dirujuk ke spesialis tidur untuk penanganan tidur secara komprehensif.1.1. Insomnia

Insomnia didefinisikan sebagai kesulitan dalam mendapatkan tidur atau mempertahankan tidur, atau perasaan bahwa tidur adalah non-restoratif, meskipun cukup mendapatkan kesempatan untuk tidur [3]. Patologinya dalam jangka panjang terhadap konsekuensi kesehatan (depresi, hipertensi). Hal ini dapat berupa gangguan primer atau gangguan sekunder, hal ini terkait status comorbid (yaitu penyakit fisik atau mental) [3]. Menopause sering untuk titik balik untuk gangguan tidur perempuan. Dalam studi the SWAN [4], 12.603 peri atau pasca-menopause wanita yang telah diteliti selama 10 tahun. Insomnia hadir di 46-48% dari wanita menopaus dibandingkan 38% perempuan pra-menopause. Dalam kelompok besar lain, keluhan tidur pada wanita menopause sering berhubungan dengan hot flashes (HF) atau gangguan mood seperti depresi anxietyor [5] .

1.1.1. Insomnia PrimerInsomnia primer dinyatakan bila ada etiologi tertentu yangdikecualikan. Masalahnya harus berlangsung setidaknya satu bulan.Ini sering disebabkan oleh kekhawatiran, peristiwa kehidupan dan stres profesionalisme, tapi sering tetap ada bahkan jika pemicu awal tidak lagi ada.Pada kasus tersebut, klasik non-benzodiazepine hipnotis terapi dapat diberikan, seperti zopiclone atau eszopiclone. Obat ini efisien dalam mempercepat inisiasi tidur dan pemeliharaannya [5]. Eszopi-clone telah terbukti mengurangi persepsi HF [6] .

Melatonin adalah obat lain yang efektif. Tingkay Endogen melatonin menurun dengan penuaan normal, tetapi puncak transien terlihat pada saat menopause karena kadar estrogen yang rendah. Perempuan dapat merasakan, secara paralel dengan ini, perbaikan sementara dalam kualitas tidur. Berikut ini, sekresi terus menurun, kadang-kadang tertalu jauh yaitu pada wanita yang mengalami sebuah advanced sleep phase syndrome. Pengobatan dengan pelepasanan melatonin yang berkepanjangan telah menunjukkan untuk meningkatkan latency tidur dan kualitas tidur pada pasien lebih tua dari 55 tahun yang menderita insomnia primer [7]

terapi perilaku kognitive adalah sebuah intervensi nonfarmakologi psikoterapi yang bekerja untuk pembatasan tidur, kontrol stimulus, pendidikan kesehatan tidur dan kognitif therapy.Hal ini merupakan bukti dasar yang berkembang dalam mendukung teknik ini untuk insomnia primer atau komorbid, menghindari efek samping farmakologis dan memiliki kemanjuran jangka panjang[8].

1.1.2. Gejala vasomotor

Tujuh puluh lima persen dari wanita menopause menderita HF, yang menyebabkan berkeringat di malam hari dan peningkatan suhu tubuh, yang bertanggung jawab untuk terganggunya kualitas tidur. Telah ditemukan terbangun pada waktu malam yang mendahului HF. Sebagai konsekuensinya, insomnia hadir di 29% dari penderitaan menopause dari HF vs 11% pada mereka yang tidak menderita HF [9]

Terapi hormon menopausal (MHT) meningkatkan kualitas tidur secara subjektif, seperti yang ditunjukkan oleh polisomnografi (PSG), sebuah penilaian tidur secara objektif, dengan mengurangi kebangkitan malam hari, latency reduced sleep dan peningkatan proporsi SWS, terutama pada perempuan menopausal yang mengalami HF [10]. Namun, MHT tidak bisa diresepkan untuk semua pasien, dan karena itu penelitian telah difokuskan pada alternative pengobatan lain .

Sebuah meta-analisis [11] telah menunjukkan bahwa isoflavon (soyextracts) tidak efisien pada HF tapi bekerja dengan baik untuk perempuan menopause dengan gangguan tidur. Hachul dkk. mengalokasikan kelompok dari 38 wanita baik 80 mg isoflavon setiap hari atau plasebo perhari

selama 4 bulan. Efisiensi tidur ditingkatkan pada PSG di kelompok yang mendapat pengobatan: 78-84% dibandingkan 78-81% pada kelompok plasebo. Keluhan tidur menurun dari 90% menjadi 37% pada kelompok perlakuan dibandingkan 95% ke 63% pada kelompok plasebo [12]. Temuan ini harus dikonfirmasi dengan studi lanjutan.

Gabapentin juga telah menunjukkan efikasi pada HF [13]. Baru-baru ini, efek positif obat ini ditunjukkan pada 'LUNA' [14], sebuah syndrome yang berhubungan dengan rendahnya tingkat estradiol dan terbangunnya pada waktu malam, dengan atau tanpa HF. Dalam seri kasus, gabapentin memicu pengurangan di latensi tidur, peningkatan proporsi tidur pada SWS dan tidur REM, dan waktu tidur lebih lama.

1.1.3. Gangguan Mood

Selama periode peri-menopause, wanita mengalami peningkatan risko terhadap episode depresi utama, terutama jika mereka menderita HF. Depresi dikaitkan dengan gangguan tidur (insomnia, sering terbangun, atau bangun lebih awal) dan harus diobati secara spesifik. Gangguan kecemasan juga sangat umum pada wanita menopaus yang mengalami insomnia.

1.1.4. Kondisi medis

Semua kondisi medis dapat menginduksi insomnia dalam jangka pendek dan jangka panjang [3]. Low Back Pain, gangguan muskuloskeletal dan osteoarthritis adalah penyebab yang sangat umum dari ketidaknyamanan dan kurangya tidur.

1.2. Obstructive sleep apnoe

OSA adalah karakteristik yang ditandai oleh adanya episode berulang oleh upper airway collapse (apnea atau hypopnoea) saat tidur. Faktor risiko predominan meningkat pada semakin bertambahnya usia, jenis kelamin laki-laki dan (android) obesitas, yang menjelaskan peningkatan mencolok dalam prevalensi satu dekade terakhir: 13% laki-laki dan 6% wanita sekarang menderita penyakit ini [15]. Penyebab lain diuraikan pada Tabel 1.

Wanita menopaus memiliki 2.6- 3,5 kali lipat kesempatan lebih besar terkena sindrom ini dibandingkan dengan wanita pramenopause wanita [16]. Faktor fisiologis menjelaskan adanya peningkatan prevalensi termasuk berat badan, perubahan distribusi lemak untuk meningatkan produksi testosterone dan menurunnya tingkat sirkulasi femaleg onadal apnea hormones.

Apnoe malam hari dan hypopnoea menunjukkan adanya penurunan dalam kualitas tidur karena hipoksemia intermiten, gairah dan penguarangan tidur REM dan SWS . Pasien yang t mengeluhkan mengantuk seharian dan insomnia dan dari berbagai gejala lainnya (mendengkur, terengah-engah, tersedak, gangguan memori) yang mengarah ke gangguan kualitas hidup. OSA yang tidak diobati merupakan faktor risiko independen untuk perkembangan penyakit kardiovaskular, termasuk hipertensi, penyakit arteri koroner, aritmia, cardiac failure kongestif dan stroke, yang menyebabkan kematian meningkat [17] .

Dengan adanya tanda dan gejala yang mengarah ke OSA, sebuah complete sleep recording (PSG) diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis dan memastikan keparahan gangguan (Tabel 2).

Pengobatan OSA didasarkan pada manajemen multidisiplin dalam jangka waktu yang lama. Strategi terbaik yang dipilih untuk setiap pasien, tergantung pada tingkat keparahan OSA, kebiasaan pasien habitus dan anatomi saluran napas atas. Berat badan adalah wajib. Continuous positive airway pressure (CPAP) dan oral appliances (OA) adalah pilihan pertama untuk mengobati OSA pada orang dewasa. CPAP adalah pilihan yang paling efektif untuk OSA berat-parah, sementara CPAP dan OA sama efektifnya dalam pengobatan OSA ringan-berat [18] .

CPAP telah terbukti meningkatkan tingkat kelangsungan hidup pada pasien parah, untuk meningkatkan kualitas tidur dan kualitas kehidupan yang berhubungan dengan kesehatan, dan untuk mengurangi kejadian kardiovaskular seperti stroke infark myocardial [17] .

1.3. Syndrome kaki gelisah

RLS adalah dua kali lebih umum pada perempuan sama sepert laki-laki. Beberapa 5-10% populasi tersebut yang dipengaruhi. Kelainan ini idiopatik atau dapat dihubungkan dengan kekurangan zat besi, gagal ginjal, diabetes dan hipotiroidisme.

Meningkat pada wanita selama kehamilan (disfungsi metabolisme besi dan tingkat estrogen yang tinggi) dan sekitar umur 50-60 tahun di kedua jenis kelamin. Tidak ada data untuk menunjukkan perubahan hormon yang bertanggung jawab terhadap meningkatnya prevalensi: sebagai gangguan yang berhubungan dengan tingkat estrogen yang tinggi pada kehamilan, yang diharapkan prevalensi rendah diantara wanita post-menopause. Wanita menopause yang sebelumnyan terkena RLS menjelaskan memburuknya keparahan RLS setelah menopause, terlepas dari penggunaan MHT [19]

Gejala-gejala terutama di kaki diasosiasikan dengan dorongan tak tertahankan untuk bergerak, dan terjadi selama malam hari atau pada waktu tidur . Sekitar 80% dari pasien RLS menunjukkan gerakan anggota badan periodik saat tidur, menyebabkan berpotensi mengurangi kualitas tidur, gangguan tidur, kesulitan dalam inisiasi tidur dan diurnal fatigue dan kantuk. Kualitas hidup dikurangi oleh RLS.

Diagnosa dan penilaian keparahan gangguan berdasarkan pada gejala tetapi dapat dikonfirmasi oleh pengobatan PSG. Untuk langkah pertama adalah untuk menghindari faktor-faktor pemicu seperti kopi, nikotin, kafein, alkohol, antidepresan dan obat antihyper-bersayap. Pengganti besi adalah wajib dalam kasus defisiensi.Obat spesifik dapat diresepkan untuk pasien dengan RLS berat-parah. Agonis dopaminergik direkomendasikan sebagaipengobatan lini pertama [20] tetapi ada juga alternatif (lihat Tabel 3) [21]. Gabapentin, misalnya, efisien sebagai lini kedua treatment.Dibandingaka dengan plasebo, gejala menurun dan kualitas tidur ditingkatkan oleh PSG [22] .Ini adalah alternatif yang

sangat baik untuk pengobatan RLS pada wanita menopaus, seperti yang disarankan oleh kemanjurannya pada HF dan LUNA pada pasien yang kontraidikasi MHT [13,14].

Dimana mereka yang memiliki masalah tidur terus-menerus menunjukkan insomnia primer atau gangguan tidur intrinsik, wanita menopause harus ditawarkan manajemen tertentu dengan spesialis tidur, karena pengobatan yang lebih efektif tersedia.

Poin praktis-Keluhan gangguan tidur tampaknya akan meningkat antara wanita menopaus dan harus khusus ditangani-Faktor Etiologi termasuk insomnia (primer atau sekunder), OSA dan RLS.-Prevalensi OSA meningkat di kalangan wanita menopause yang bertambah berat badan dan perubahan hormonal dan harus ditangani karena konsekuensi dari OSA yang tidak diobati adalah dramatic.- efektifnya pengobatan farmakologi dan nonfarmakologi untuk gangguan tidur, terlepas dari etiologinya. Agenda Penelitian-Pengaruh MHT pada parameter tidur secara objektif harus diteliti lebih lanjut-Peran yang tepat dari isoflavon insomnia terkait dengan gejala vasomotor belum tersedia.-Penelitian di masa depan perlu fokus pada penggunaan gabapentin untuk pengobatan insomnia terkait dengan gejala vasomotor.-Kita perlu mengatasi mekanisme patofisiologi respon-jawab atas memburuknya RLS pada wanita menopause.

DAFTAR PUSTAKA[1] Culpepper L. Secondary insomnia in the primary care setting: review of diag-nosis, treatment and management. Curr Med Res Opin 2006;22:1257–68.[2] Soares CN. Insomnia in women: an overlooked epidemic? Arch Womens MentHealth 2005;8:205–13.[3] American Academy of Sleep Medicine. The international classification of sleepdisorders. 3rd ed. Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine; 2014.[4] Gold EB, Sternfeld B, Kelsey JL, et al. Relation of demographic and lifestyle fac-tors to symptoms in a multi-racial/ethnic population of women 40–55 years ofage. Am J Epidemiol 2000;152(5):463–73.[5] Blumel JE, Cano A, Mezones-Holguin E, et al. A multinational study of sleepdisorders during female mid-life. Maturitas 2012;72(4):359–66.[6] Joffe H, Petrillo L, Viguera A, et al. Eszopiclone improves insomnia and depres-sive and anxious symptoms in perimenopausal and postmenopausal womenwith hot flashes: a randomized, double-blinded, placebo-controlled crossovertrial. Am J Obstet Gyn 2010;202(2):171.e1–11.[7] Wade AG, Ford I, Crawford G, et al. Efficacy of prolonged release melatonin ininsomnia patients aged 55–80 years: quality of sleep and next-day alertnessoutcomes. Curr Med Res Opin 2007;23(10):2597–605.[8] Matthews EE, Arnedt JT, McCarthy MS, Cuddihy LJ, Aloia MS. Adherence tocognitive behavioral therapy for insomnia: a systematic review. Sleep Med Rev2013;17(6):453–64.[9] Murphy PJ, Campbell SS. Sex hormones, sleep, and core body temperature inolder postmenopausal women. Sleep 2007;30(12):1788–94.

[10] Bixler EO, Papaliaga MN, Vgontzas AN, et al. Women sleep objectively betterthan men and the sleep of young women is more resilient to external stressors:effects of age and menopause. J Sleep Res 2009;18(2):221–8.[11] Lethaby A, Marjoribanks J, Kronenberg F, Roberts H, Eden J, Brown J. Phyto-estrogens for menopausal vasomotor symptoms. Cochrane Database Syst Rav2013;12:CD001395.[12] Hachul H, Brandao LC, D’Almeida V, Bittencourt LR, Baracat EC, Tufik S.Isoflavones decrease insomnia in postmenopause. Menopause 2011;18(2):178–84[13] Pinkerton JV, Kagan R, Portman D, Sathyanarayana R, Sweeney M, BreezeI. Phase 3 randomized controlled study of gastroretentive gabapentin forthe treatment of moderate-to-severe hot flashes in menopause. Menopause2014;21(6):567–73.[14] Guttuso Jr T. Nighttime awakenings responding to gabapentin therapy in latepremenopausal women: a case series. J Clin Sleep Med 2012;8(2):187–9.[15] Peppard PE, Young T, Barnet JH, Palta M, Hagen EW, Hla KM. Increasedprevalence of sleep-disordered breathing in adults. Am J Epidemiol2013;177(9):1006–14.[16] Young T, Finn L, Austin D, Peterson A. Menopausal status and sleep-disorderedbreathing in the Wisconsin Sleep Cohort Study. Am J respir Crit Care Med2003;167(9):1181–5.[17] Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E, et al. Long-term cardiovascular outcomes inmen with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatmentwith continuous positive airway pressure: an observational study. Lancet2005;365:1046–53.[18] Sharples L, Glover M, Clutterbuck-James A, et al. Clinical effectiveness and cost-effectiveness results from the randomised controlled Trial of Oral MandibularAdvancement Devices for Obstructive sleep apnoea hypopnoea (TOMADO) andlong-term economic analysis of oral devices and continuous positive airwaypressure. Health Technol Assess 2014:1–296.[19] Manconi M, Ulfberg J, Berger K, et al. When gender matters: restless leg syn-drome. Report of the “RLS and woman” workshop endorsed by the EuropeanRLS Study Group. Sleep Med Rev 2012;16(4):297–307.[20] Scholz H, Trenkwalder C, Kohnen R, Riemann D, Kriston L, Hornyak M.Dopamine agonists for restless leg syndrome. Cochrane Database Syst Rev2011;(3):CD006009.[21] Earley CJ. Latest guidelines and advances for treatment of restless leg syndrome.J Clin Psychiatry 2014;75(4):e08[22] Garcia-Borreguero D, Larrosa O, de la Llave Y, Verger K, Masramon X, HernandezG. Treatment of restless leg syndrome with gabapentin: a double-blind, cross-over study. Neurology 2002;59(10):1573–9.