fysisk aktivitet på recept (far) som en del i behandlingen

Fysisk aktivitet på recept (FaR)

som en del i behandlingen för

barn med obesitas

HUVUDOMRÅDE: Kvalitetsförbättring och ledarskap inom hälsa och välfärd

FÖRFATTARE: Anna Larsson

HANDLEDARE: Christina Petersson

COACH: Sara Elofsson

JÖNKÖPING 2021 Juni

Förbättringsarbete och studie av ett pilotprojekt vid en barn- och ungdomsmedicinsk mottagning

Förord

Vill rikta det varmaste tack till min vetenskapliga handledare Christina Petersson och förbättringscoach Sara Elofsson för all inspiration och konstruktiva kritik genom arbetet. Detta har för mig bidragit till ett fördjupat lärande och öppnande av nya utvecklande dörrar. Stort hjärtligt tack till de familjer och barnsjuksköterskor på barn- och ungdomsmedicinska mottagningen som ingått i förbättringsarbetet och studien. Utan er stora kunskap, ert engagemang och tålamod hade detta arbete inte kunnat initieras och genomföras. Ni har bidragit till att fokus har legat på dem vi finns till för. Stort tack även till min chef Ann Grännö Alm samt alla kollegor och vänner som bidragit till att jag behållit motivation och fortsatt se möjligheter under åren i masterprogrammet i Kvalitetsförbättring och ledarskap inom hälsa och välfärd. Min älskade familj, ni som tålmodigt följt med längs resan, där multiplikationstabellen stundtals tragglats parallellt med förbättringsmodeller. Ni som ständigt ger energi och glädje och uppmuntrar mig i allt vad jag hittar på för att utvecklas både som människa och profession.

Sammanfattning

Världshälsoorganisationen (WHO) klassar barnobesitas (fetma) som en av tjugohundratalet största hälsoutmaningar, där obesitas och dess följdsjukdomar internationellt dödar fler människor än svält. Det nationella kvalitetsregistret BORIS visade att barn med obesitas hade en hög grad av inaktivitet och få barn uppnådde WHO´s rekommendation av fysisk aktivitet. Vilket är en viktig komponent till god fysisk och psykosocial hälsa En barn- och ungdomsmedicinska mottagning i Region Jönköpings län saknade ett strukturerat sätt att tillsammans med barn och familj identifiera förutsättningar och intressen för fysisk aktivitet, som en del i obesitasbehandlingen. Det övergripande syftet med förbättringsarbetet var öka barn med obesitas fysiska aktivitet genom införande av Fysisk aktivitet på recept (FaR) samt tydliggöra målsättning, frekvens och uppföljning av fysisk aktivitet som en del i obesitasbehandlingen. Förbättringsarbetet utgick från Nolans förbättringsmodell med målsättningen enligt SMART. Resultat och utvärdering visade att FaR var en metod som på ett mer strukturerat sätt definierade målsättning och gav förutsättning till delaktighet i ordinationen av fysisk aktivitet. Ökad vardagsmotion var den vanligaste ordinationen. Efter 12 veckor hade fem av sju barn i ett urval ökat sin fysiska aktivitet. Stor andel föräldrar upplevde att utformningen i FaR hade utgått från barnets förutsättningar och intressen. Syftet med studien av förbättringsarbetet var att beskriva barnsjuksköterskornas erfarenheter av FaR till barn. Datainsamling till studien genomfördes genom fokusgruppsintervju som analyserades med kvalitativ innehållsanalys. Studien visade att FaR upplevdes som ett stöd till barnsjuksköterskorna att initiera, kartlägga förutsättningar och ordinera fysisk aktivitet som en del i obesitasbehandlingen. FaR bidrog till en tyngd i ordinationen, där uppföljningsansvaret inom hälso- och sjukvården förtydligades. Föräldrarnas ansvar och delaktighet beskrevs som viktiga faktorer i barnets förutsättningar att följa ordinationen i FaR. Införandet av FaR har medfört att fysisk aktivitet strukturerat uppmärksammas, definieras och följs upp som en del i barnobesitasbehandlingen på barn- och ungdomsmedicinsk mottagningen.

Nyckelord: Barnfetma, Barnobesitas, Delaktighet, Förbättringskunskap

Summary

Physical activity on prescription as a part of the treatment of childhood obesity. An improvement work and study on a pilot project at a pediatric and adolescent medical clinic

The World Health organization (WHO) classifies childhood obesity as one of the greatest global health challenges of the 21st century. Internationally, obesity kills more people than starvation. The Swedish quality register of childhood obesity showed that children with obesity had a high degree of inactivity. Few children reached the recommended level of physical activity, described by WHO. The paediatric and adolescent outpatient medical clinic in Region Jönköping lacked a structured way to identify preconditions and interests for physical activity together with the child and the family in the obesity treatment. The overall purpose of the improvement work was to introduce Physical activity on prescription (FaR) as a part of the treatment of childhood obesity. The improvement work was based on the improvement model and the goal was set in accordance with the SMART model. Results showed that FaR is a method which in a more structured way defines goals and encourage the children´s participation in physical activity. Increased daily exercise was the most common prescription. Twelve weeks after prescription, five of seven children had increased their physical activity. Most of the parents felt that the prescription was based on the child´s preconditions and interests. The purpose of the study was to describe the paediatric nurses experiences of FaR. Data collection for the study were collected by a focus group interview and a qualitative content analysis was performed. The results showed that FaR was perceived as a support in the obesity treatment by the paediatric nurses. It initiated physical activity and described the child´s preconditions and interests. The nurses also describe that FaR made the responsibly to follow-up the FaR clearer to them. The parent’s responsibilities and participation was described as an important factor supporting the child follow the prescription. Keywords: Child, Improvement team, Participation, Quality improvement

Innehållsförteckning

Inledning ......................................................................................................................................... 1

Det lokala problemet .............................................................................................................................................................................. 1

Bakgrund ......................................................................................................................................... 2

Uppsatsen ................................................................................................................................................................................................. 2 Barnobesitas .............................................................................................................................................................................................. 2 Fysisk aktivitet ......................................................................................................................................................................................... 2 Fysisk aktivitet på recept (FaR) ............................................................................................................................................................ 3 Samskapande ............................................................................................................................................................................................ 4 Förbättringskunskap inom hälso- och sjukvård ................................................................................................................................. 4 Lärande inom komplexa system............................................................................................................................................................ 5 Rationale ................................................................................................................................................................................................... 6

Syften ............................................................................................................................................... 6

Förbättringsarbetets syfte ....................................................................................................................................................................... 6 Övergripande syfte ........................................................................................................................... 6

Specifikt syfte ................................................................................................................................... 6

Smarta mål ................................................................................................................................................................................................ 6 Studiens syfte ........................................................................................................................................................................................... 6 Frågeställning ........................................................................................................................................................................................... 6

Metod och material ....................................................................................................................... 6

Kontext...................................................................................................................................................................................................... 6 6P ......................................................................................................................................................7

Metod för förbättringsarbetet ............................................................................................................................................................... 8 Kartläggningsfas ............................................................................................................................... 8

Planeringsfas .................................................................................................................................... 9

Genomförandefas ............................................................................................................................ 10

Utvärderingsfas ............................................................................................................................... 11

Metod för studien .................................................................................................................................................................................12 Design.............................................................................................................................................. 12

Urval/deltagare ............................................................................................................................... 12

Datainsamling ................................................................................................................................. 12

Dataanalys ....................................................................................................................................... 12

Etiska överväganden ..............................................................................................................................................................................13 Etiska överväganden av förbättringsarbetet .................................................................................... 13

Etiska överväganden för studien ..................................................................................................... 13

Resultat ......................................................................................................................................... 14

Resultat av förbättringsarbetet ............................................................................................................................................................14 Steg i FysAktivitetstrappan ............................................................................................................. 14

Andel FaR förskrivna till barn med obesitas ................................................................................... 16

Grad av delaktighet i samband med FaR......................................................................................... 18

PGSA ............................................................................................................................................... 19

Resultat av studien ................................................................................................................................................................................20 Bidrar till att stärka ansvarsroller i behandlingen.......................................................................... 20

Underlättar att sätta realistiska mål utifrån förutsättningar och intressen .................................... 21

Användarvänlig metod som ger kraft i rekommendationen............................................................ 21

Diskussion .................................................................................................................................... 22

Resultatdiskussion förbättringsarbetet ..............................................................................................................................................22 Samverkan ...................................................................................................................................... 22

Införande av nya arbetssätt ............................................................................................................ 22

Metoddiskussion förbättringsarbetet .................................................................................................................................................23 Förbättringsverktyg ........................................................................................................................ 23

Design och urval ............................................................................................................................. 23

Datainsamling och analys .............................................................................................................. 23

Projektorganisation ........................................................................................................................ 24

Begränsningar ................................................................................................................................ 24

Resultatdiskussion studien ..................................................................................................................................................................24 Metoddiskussion studien .....................................................................................................................................................................25

Slutsatser ....................................................................................................................................... 26

Klinisk implikation ...................................................................................................................... 26

Referenser ..................................................................................................................................... 27

Bilagor ........................................................................................................................................... 32

1

Inledning

“Childhood obesity is one of the most serious global public health challenges of the 21st century, affecting every country in the world”

Ovanstående citat är hämtat från Världshälsoorganisationens (WHO) hemsida (2020), där barnobesitas (fetma) klassas som en av tjugohundratalets största hälsoutmaningar. Sedan 2016 har kurvan gällande antal barn med obesitas ökat globalt och är inte längre enbart ett västvärldsproblem (WHO 2020). Barn med obesitas riskerar förutom medicinska komplikationer såsom diabetes, hjärt- och kärlsjukdomar och leverpåverkan även utveckla psykisk ohälsa (Puhl et al., 2013). Nationellt har det inom hälso- och sjukvården länge varit svårt att nå behandlingsresultat, d.v.s. bota barn med sjukdomen fetma. Då vårdkontakterna ofta är fleråriga, klassificeras obesitas som en kronisk sjukdom. I kvalitetsregistret Barnobesitas i Sverige (BORiS) beskrevs att fyra av fem barn som påbörjade obesitasbehandling, efter tre år fortfarande hade obesitas (Marcus et al., 2020). En stor del i behandlingen syftar till att stödja och ge förutsättningar till att hela familjen ska kunna leva hälsofrämjande gällande kost och fysisk aktivitet. WHO rekommenderar att barn och unga mellan 5-17 år ska vara fysiskt aktiva minst 60 min per dag, varav tre gånger i veckan ska aktiviteten vara pulshöjande. Detta för att bl.a. förhindra metabol påverkan, stärka skelett och muskelstruktur. Regelbunden fysisk aktivitet har även påverkan på den psykiska hälsan och genom ökad koncentration och skolprestationer (Berg & Ekblom, 2016). Fysisk aktivitet på recept (FaR) är en metod som främjar god fysisk hälsa, där studier visade att vuxna via FaR- förskrivning ökade sin fysiska aktivitet (Lundqvist et al., (2019)

Det lokala problemet I ledningssystemet för samverkan mellan länets kommuner och Region Jönköpings län, Strategigrupp Barn och unga prioriterades våren 2020 tre fokusområden: fullföljda studier, ökad psykisk hälsa och ökad fysisk aktivitet (Region Jönköpings län, 2021a). Strategigrupp barn startade upp Lärande Nätverk- Bästa plats att växa upp på, som syftade till gemensamt lärande och utbyte utifrån samverkan i ett helhetsperspektiv och inspirerades av den så kallade Skottlandsmodellen (Coles et al., 2016). Den förespråkade samverkan mellan välfärdsverksamheter i syfte att komma bort stuprörstänk och göra det rätt för varje barn samt nå de mest utsatta barnen (Region Jönköpings län, 2021a; Scottish Government, 2020). Till arbetet involverades barnverksamheter från hälso- och sjukvård och kommunal verksamheter med målsättningen att konkretisera förbättringsarbeten i samverkan där avgränsning blev barn med obesitas och fysisk aktivitet. Barn- och ungdomsmedicinska mottagningen (BUMM) har som enda barnverksamhet inom Region Jönköpings län uppdrag att erbjuda behandling till barn med obesitas. För att underlätta för barnet att nå en god psykisk och fysisk hälsa behövs flera verksamheter involveras och samverka. Det vilar ett stort ansvar på barnets familj att själva navigera inom systemen och initiera kontakter och vara informationsbärare. Studier visar att kontakter i barnobesitasbehandlingen mellan hälso- och sjukvård och familj behöver vara frekventa och kontinuerliga för behandlingsresultat (Bohlin et al., 2017), vilket BUMM har svårt att tillgodose. Därför behövs fler aktörer men även fler konkreta behandlingsstrategier. Befintlig obesitasprocess lägger stort fokus på kliniska parametrar såsom exempelvis vikt, blodtryck och levervärden. Mindre fokus riktas mot att systematisk fånga upp eventuella omkringliggande faktorer såsom exempelvis miljöfaktorer, föräldraförmåga och egna förutsättningar som kan påverka behandlingen där fysisk aktivitet är en del. Barnsjuksköterskorna beskriver avsaknad av ett strukturerat sätt att initiera, kartlägga och ordinera fysisk aktivitet till barn med obesitas.

2

Bakgrund

Uppsatsen Detta examensarbete beskriver införande av FaR på en BUMM-enhet i Region Jönköpings län. Utifrån målsättningen att öka fysisk aktivitet hos barn och unga med obesitas, beskriver uppsatsen även vilken effekt FaR hade 12 veckor efter förskrivning hos sju barn, samt i vilken omfattning barnen kunnat utföra ordinationen. Då det nationellt saknas studier på FaR-förskrivares erfarenheter inom barnverksamheter så ämnade studien att beskriva barnsjuksköterskornas erfarenheter av FaR- förskrivning till barn med obesitas.

Barnobesitas I dag lever de flesta av världens befolkning i länder där övervikt och fetma dödar fler än svält och undervikt. WHO uppskattade att det 2019 fanns 38 miljoner överviktiga barn i ålder 0-4 år. Barnobesitas är inte längre ett västvärldsfenomen utan ökningen av antal sjuka barn ses även i låginkomstländer (WHO, 2020). Definition av obesitas är ett Body Mass Index (BMI) på > 30, där hänsyn tagits till barnets utvecklingssteg och längd genom framtagande av ISO-BMI. Ett ISO-BMI >35 klassificeras som grav barnobesitas. Studier visade att ju tidigare barnet utvecklade en grav obesitas, desto större risk för förtida död (Lindberg et al, 2020). Bakomliggande orsaker till obesitas är multifaktoriella. Komplexiteten bakom barnobesitas kan förklaras av biologiska och sociala faktorer, men även organisatoriska, samhällsfysiska-, miljö- och politiska faktorer (Karacabeyli et al., 2018). Det förekommer både medicinsk och psykosocial påverkan hos barn och ungdomar kopplade till obesitas. Psykisk ohälsa såsom ångest och oro är förekommande, där självkänsla och tro på sin egen förmåga kan vara påverkad (Gouveia et al., 2018). Flera studier visar att ungdomar med obesitas inte avslutade gymnasiet eller påbörjade högre universitetsstudier i samma utsträckning som normalviktiga (Hagman et al., 2019; Karnehed et al., 2006; Lindberg et al., 2021). I ett längre perspektiv sågs att vuxna med obesitas i större utsträckning riskerade att hamna utanför arbetsmarknaden (Enoksson & Johansson, 2017). Barnobesitas har utifrån ett hälsoperspektiv i Sverige länge varit bekymmersamt. Trots att matvanor blivit bättre i Sverige under 2000-talet, har antalet överviktiga 10-åringar fördubblats sedan början på 80-talet (Bruér & Persdotter, 2017). Barnobesitas räknas som en kronisk sjukdom, där prevalensen är 4-9% beroende på ålder och geografi (Marcus et al, 2020). Inom Jönköpings län motsvarar prevalensen, år 2020 mellan 3100-700o barn i åldern 2-17 år varav ca 1000 av dessa barn har en pågående obesitasbehandling. Det är svårt att nå behandlingsresultat inom barnobesitas. Utifrån kvalitetsregistret BORiS sågs att 80% av de barn som i 6-7 åldern hade obesitas, fortfarande hade sjukdomen i sena tonåren (Marcus et al., 2020). Behandlingsmetoder som erbjuds idag är främst beteendeförändrande interventioner men läkemedel och kirurgi erbjuds inom vissa regioner. Ålder på barnet och grad av obesitas vid uppstart av behandling visade sig ha störst effekt oavsett behandlingsmetod (Ells et al., 2018). En avhandling visade att behandlingsinterventioner som syftade till beteendeförändring, hade mest effekt hos barn i yngre åldrar och deras familjer. Beteendeförändrade interventioner hos äldre barn med fetma hade ingen effekt (Danielsson, 2011).

Fysisk aktivitet Den fysiska aktivitetens påverkan på hälsan är välkänd och den faktor som lättast kan styras för att öka

energiåtgång. Större delen av individens energiåtgång sker genom så kallad non-exercise activity

thermogenesis (NEAT) och innefattar vardagsmotion. Antalet timmar av stillasittande i vardagen bör

därför kartläggas och vid behov minskas signalerades av Folkhälsomyndigheten (2015). Minskning av

stillasittande i det vardagliga livet beskrevs av Heat & Heat (2013) som en av de viktigaste faktorerna

kopplat till syftet att bli mer fysisk aktiv, detta gällde både barn och vuxna.

Internationellt och nationellt rekommenderas att barn och unga i åldern 5-17 ska röra på sig minst 60

minuter per dag så att de blir något andfådda, varav tre gånger i veckan bör intensiteten vara

pulshöjande (WHO, 2020; Svenska Läkaresällskapet och Svenska Barnläkarföreningen, 2021). Två

studier visade att regelbunden fysisk aktivitet hos barn med obesitas hade positiv påverkan på insulin,

blodfetter och hjärt- och kärlsjukdomar även om barnet inte minskade i vikt (Kim & Park, 2013; Ho et

al., 2013). Andra hälsovinster med regelbunden fysisk aktivitet var förbättrad skeletthälsa, minskade

symptom på depression, ökad självkänsla och förbättrad koncentration i skolan

(Folkhälsomyndigheten, 2015; Puhl et al., 2013).

3

En europeisk studie visade samband på midjemått hos 766 barn mellan 10-12 år utifrån hög förekomst

av stillasittande framför tv/data och låg frekvens av fysisk aktivitet av måttlig till hög grad. Hos pojkarna

sågs att frekvens av måttlig till hög fysisk aktivitet hade större påverkan på midjemått än stillasittande

(De Bourdeaudhuij et al., 2013). Den socioekonomiska aspekten kopplat till obesitas är av betydelse. En

svensk studie visade dock att 6-åriga barn med obesitas i socioekonomiskt utsatta områden i Stockholm

var fysiskt aktiva i högre grad jämförelsevis med barn med obesitas i mindre utsatta områden. Ändå sågs

att barnen i de socioekonomiska områdena hade högre grad av fetma (Henriksson et al., 2016).

Data från BORiS 2019-2020 visade att 45% av 142 barn i ålder 5-17 år på aktuell BUMM, var regelbundet

fysiskt aktiva så att de blev svettiga, under 30 min 1-3 ggr/v varav 9 % av dessa var fysiskt aktiva minst

3 ggr/v. Resterande 55% hade en vardagsmotion på <2 tim/v varav 25% av dessa skattade sig som

stillasittande på sin fritid (Carmona, 2021). I figur 1, beskrivs med hjälp av författarens framtagna

FysAktivitetstrappa och kvalitetsregistret BORiS skattningssteg av fysisk aktivitet.

Figur 1. Författarens framtagna FysAktivitetstrappa utifrån skattningsskalor av fysisk aktivitet från

kvalitetsregistrets BORiS. Figuren illustrerar omfattning av den fysiska aktiviteten hos 142 barn på

nybesök på BUMM-enheten mellan åren 2019-2020 och där fysisk aktivitet registrerades i

kvalitetsregistret BORiS.

Fysisk aktivitet på recept (FaR) Fysisk aktivitet på recept (FaR) är en svensk framtagen metod för att motivera och öka fysisk aktivitet hos individer med behov av hälsofrämjande livsförändringar. FaR klassas som en behandlingsmetod där ordinationen liksom läkemedelsbehandling tydliggörs gällande dosmängd, frekvens och uppföljning (Kalling & Leijon, 2003). Legitimerad profession såsom läkare, sjuksköterskor och fysioterapeuter kan förskriva FaR som del i behandlingen eller förebyggande åtgärd. Förskrivaren ska ha tillräcklig och adekvat kunskap att bedöma den enskilda patientens hälsotillstånd. Ordinationen ska utgå från patientens diagnos, intressen och förutsättningar och bestämmas tillsammans med patient och närstående. Arbetet med FaR bygger på individens förutsättningar till fysisk aktivitet och lokal samverkan mellan hälso- och sjukvård och friskvårdsorganisationer. Ordinationen kan bygga på gruppinterventioner eller individuella fysiska aktiviteter i det vardagliga livet och/eller i organiserad form (Statens folkhälsoinstitut, 2011). En systematisk översikt av studier visade god evidens gällande FaR´s påverkan på den fysiska aktiviteten hos vuxna (Onerop & Börjesson, 2018). En studie på 444 vuxna patienter inom svensk primärvård visade att 73% ökade sin fysiska aktivitet efter förskrivning. Studien beskrev även faktorer som främjade fysisk aktivitet, där den egna tilliten till sin fysiska förmåga och positiv egenskattning av livskvalité bidrog positivt (Lundqvist et al., 2019). Ännu finns inga studier på barn och unga kopplade till FaR men en större studie planeras i Region Västra Götaland där aktivitetsnivån hos ett antal barn

4

med obesitas kommer följas med hjälp av rörelsemätare. I studien kommer även barn, vårdnadshavare och vårdpersonal intervjuas (Boman & Bernhardsson, 2020). I Region Stockholm erbjuds barn från sex år FaR som del i behandling vid diagnoserna astma, depression och övervikt/fetma. Ordinationen syftar till att bryta stillasittande och öka fysisk aktivitet och bygger på individuella och/eller gruppaktiviteter i vardagsliv eller organiserad form (Region Stockholm, 2020). Där har samverkan mellan hälso- och sjukvård, elevhälsan och föreningsliv konkretiserats och anpassat material tagits fram. FaR-förskrivningen utgår från samtalstekniken Motivational Interviewing (MI) vilket är en metod som underlättar för barn och vårdnadshavare att fokusera på skäl och förmågor till förändring av vanor (Holm-Ivarsson et al., 2013). Coaching är ett annat sätt att ta tillvara på individens förutsättningar och kunskaper i samband med förändring. Gjerde (2012) menar att aktiv coachning kan öka förmåga att göra aktiva val och utföra handlingar genom påverkan av känslor hos den som coachas och empatiska förmågor hos coachen. Inom Region Jönköpings län har FaR förskrivits till barn med obesitas i liten omfattning från ett par barnverksamheter. Dock har inte effekten av Far utvärderats systematiskt.

Samskapande Patienter har sedan en längre tid tillbaka involverats inom hälso- och sjukvård gällande deras egen behandling. Nu finns strävan att göra patienter och närstående mer delaktiga i verksamheters processer och förbättringsarbeten (Bombard et al., 2018). Genom att bjuda in patienter i framtagande av de tjänster som vården avser att tillhandahålla, så finns bättre förutsättningar till att de riktas rätt. Det är viktigt att designa tjänster inom hälso- och sjukvård utifrån hur väl individen förstår tjänsten, hur upplevelsen är under tiden de använder tjänsten, hur väl tjänsten motsvarar syftet och hur väl tjänsten passar i det sammanhanget som individerna befinner sig i. Svaren på dessa frågor kan enbart fångas genom att involvera målgruppen i utformningen av tjänsten menar Bate & Robert (2006). För att FaR ska kunna fungera som ett stöd i utformningen av en behandlingsplan med rätt angivna ordinationer så är en förutsättning att detta görs i samskapande i varje enskilt fall. Professionellas inställning till samskapande inom hälso- och sjukvård spelar en stor roll hur patienter med kroniska tillstånd kan tillvarata kontroll och motivation i syfte att kunna vara delaktig i planering och genomförande (Lawn et al., 2013).

Förbättringskunskap inom hälso- och sjukvård Uppsatsen teoretiska ramverk bygger på förändringsteorier och tidigare forskning av förbättringskunskap inom hälsa och sjukvård. Ökade krav på kvalité och tillgänglighet inom hälso- och sjukvård bidrar till att verksamheter ständigt behöver förbättra tjänster som ska svara mot kunders och patienters behov (Bergman & Klefsjö, 2012). För att nå framgång inom kvalitéts- och utvecklingsarbeten så menade Edward Deming att fyra huvudkomponenter bör ingå, vilka presenteras i figur 2 (Batalden, 2012; Thor, 2002). Systemförståelse innebär en kunskap om olika systemnivåer och dess påverkan på varandra. Inom förbättringskunskap behövs mätningar för att förstå variation och utvärdera resultat. En förståelse för förändringspsykologi bör finnas för att bl.a. kunna motivera involverade och hantera gruppdynamik. Kunskapsteori om förbättringar och kvalité i kombination med professionell kunskap är en förutsättning som behöver finnas för att förbättringsmetoder och verktyg kunde tillgodoses. Dessa hörnstenar behövde sammanfogas mer eller mindre i förbättringsarbetets olika faser (Bergman & Klefsjö, 2012; Thor, 2002).

5

Figur 2. Illustration av Demings fyra huvudkomponenter inom förbättringskunskap (Region Jönköpings län, 2021b). Region Jönköpings län har en lång tradition av kvalitets- och utvecklingsarbete, där den pedagogiska utgångspunkten utgår från Paul Bataldens teori att alla medarbetare inom hälso- och sjukvård har två uppdrag (Batalden, 2012), vilket visualiseras i figur 3. Dels behövs god professionell kunskap men även kunskap och förståelse kring kvalitéts- och utvecklingsarbete. Detta resulterar i ökat värde för dem som vården finns till för, utifrån flera perspektiv. Batalden et al., (2012), menar att värdeskapande organisationer inom hälso- och sjukvård behöver ledare som uppmuntrar medarbetare att bygga ny kunskap genom att driva förbättringar i det dagliga arbetet. Genom tillvaratagande av medarbetarnas resurser och deras förtrogenhet med verksamheten så kan framgångsrika verksamheter utvecklas (Thor, 2002). Detta genererar egen personlig utveckling och arbetsglädje. Inom barn- och ungdomsenheten (BUE) där BUMM ingår, så finns sedan 2018 tydliga strukturer för processorienterat arbetssätt, där processen ska utgå från patientens behov. Målsättning är att samtliga medarbetare inom BUE ska ha grundläggande kunskap i förbättringskunskap.

Figur 3. Modell utifrån Paul Bataldens teori om att utveckla värde och kvalité för dem som vården avses för, (Region Jönköpings län, 2020c).

Lärande inom komplexa system Inom förbättringskunskap är det viktigt att ha en förståelse hur olika verksamheters och systems sammanhang påverkar planering, genomförande och resultat. System kan benämnas som mer eller mindre komplexa samt öppna respektive slutna. Sammantagen beskriver det verksamheters olika förmåga till ömsesidigt beroende, flexibilitet och transparens gentemot omvärlden. Öppna system

6

definieras som att de har en förmåga till anpassning utifrån rådande förutsättningar utan att den inre dynamiken negativ påverkas (Ahrenfelt, 2016). Sammanhang som ter sig lika i samband med en förändring kan ha skilda förutsättningar att förankra och förvalta förbättringsarbeten utifrån normer och kulturer (Reed et al., 2018). I aktuellt förbättringsarbete var hälso- och sjukvårdsverksamheter, kommunala verksamheter och civilsamhälle involverade. FaR bidrog till påverkan inom samtliga system. För att nå målsättningar behövdes förutom systemförståelse även gemensamma visioner, teamlärande samt förmåga till lärande kring sina egna handlingar (Senge, 2006., Seddon, 2008).

Rationale Inom hälso- och sjukvård finns tradition att erbjuda barn och unga med obesitas, behandling i form av rådgivande samtal om kost och motion. Tidigare studier och kvalitativa intervjuer med målgrupp, vårdnadshavare och medarbetare visade behov att bredda perspektivet kring interventioner inom obesitasbehandling. Barnsjuksköterskor saknade strukturerat sätt att kartlägga, ordinera och följa upp fysisk aktivitet. Fysisk aktivitet och dess positiva effekt på barns hälsa ur ett fysiskt, psykiskt och socialt perspektiv, var sedan länge välkänt, då det finns stark koppling mellan fysisk aktivitet hos barn och unga med obesitas och påverkan på metabola följdsjukdomar. FaR var en metod som möjliggjorde en strukturerad process och samverkan mellan hälso- och sjukvård, kommunal verksamhet och civilsamhälle. Dock saknades kunskap om strategier för implementering av FaR´s förskrivningsprocess till barn och även vilka faktorer som kunde upplevas som hindrande respektive främjande i ordination och utförande. Inför att FaR breddinfördes inom regionens samtliga BUMM, behövdes en beskrivning av FaR-processen för barn, utvärdering av effekt och förskrivarnas erfarenheter.

Syften

Förbättringsarbetets syfte Övergripande syfte Barn och unga med obesitas ska kunna leva ett liv med en god fysisk- och psykisk hälsa i dag och i framtiden. Samordna välfärdsverksamheter och civilsamhälle i syfte att ge barn och unga med obesitas förutsättningar till fysisk aktivitet. Specifikt syfte Öka den fysiska aktiviteten hos barn med obesitas. Som en del i behandlingen strukturerat kartlägga barn och unga med obesitas intressen och förutsättningar till fysisk aktivitet och utforma en individanpassad förskrivning.

Smarta mål Samtliga barn med obesitas som samtyckt till att delta i förbättringsarbetet och följdes individuellt, skulle 12 veckor efter FaR-förskrivning ökat minst ett skalsteg på FysAktivitetstrappan. Detta skulle vara uppnått senast 30 april 2021.

Studiens syfte Att beskriva barnsjuksköterskornas erfarenheter av att förskriva FaR till barn med obesitas.

Frågeställning

Vilka erfarenheter beskriver barnsjuksköterskorna av att förskriva FaR till barn och unga med

obesitas?

Vilka faktorer upplevdes som hindrande respektive främjande i förskrivningen, ordinationen

och utförande av FaR?

Metod och material

Kontext Förbättringsarbetet och studien utgick från ett kliniskt mikrosystem, BUMM, som tillsammans med ytterligare fem mottagningar, ingår i mesosystemet barn- och ungdomsenheten (BUE). BUE är en del i det övergripande makrosystemet Region Jönköpings län. FaR involverade makrosystemen kommun och civilsamhälle som i sig innehöll meso- och mikrosystem, vilket illustreras i figur 3. Huruvida FaR-förskrivningen skulle resultera i värdeskapande för individen, behövdes samsyn och samverkan mellan och inom systemen. Samtliga involverade system utgick från sin kontext och program- och tanketeorier

7

vilket påverkade den gemensamma vägen. Därför var det viktigt att det fanns höjd inom projektet att ifrågasätta och konstruktivt kritisera (Ahrenfelt, 2016).

Figur 3. Illustration av systemnivåer som direkt eller indirekt påverkades av FaR-förskrivningen. 6P Det aktuella kliniska mikrosystemet BUMM beskrivs utifrån modellen 6P baserat på 5P-modell, se tabell 1 av Nelson et al., (2007), med tillägg av Andersson Gäre (personlig kommunikation september 2018). Tabell 1. Beskrivning av aktuellt mikrosystem utifrån modellen 6p.

8

Metod för förbättringsarbetet Processen för förbättringsarbetet delades upp i fyra faser som beskrivs i figur 4.

Figur 4. Tidslinje över förbättringsarbetes faser Kartläggningsfas I aktuellt projekt benämns förstudien som kartläggningsfas. Projektet startade när mål och syfte var välformulerade och vedertagna vilket underlättade kartläggningsfasen. Kopplingar tydliggjordes till det egentliga problem och närliggande projekt vilket förespråkas av Tonnquist (2018). Kvalitativ och kvantitativ nulägesanalys genomförde av författare och BUE´s övergripande processområdesledare för obesitas. Kvantitativ data inhämtades från BORiS och regionens statistikprogram. Kvalitativt underlag samlades in via gruppintervjuer med vårdnadshavare till barn med obesitas respektive medarbetare samt djupintervju med en ungdom. För att främja fysisk aktivitet hos barn och unga med obesitas identifierades behov av samordning av olika aktörer kring barnet/ungdomen. Det efterfrågades möjlighet att träffa andra i liknande situation. Det framkom även önskemål att få testa olika fysiska aktiviteter i tillåtande och inte dömande sammanhang. Vårdnadshavare uttryckte behov av att få stöd i att uppmuntra sina barn till rörelse.

”Vi försöker motivera och entusiasmera henne till att röra sig men det räcker liksom inte. Det hade behövt någon som kan locka till rörelse för hon är i den frigörelsefasen från oss.”

-Mamma till 12 årig flicka med obesitas

Medarbetare inom hälso- och sjukvården påtalade behov av utvecklad samverkan med civilsamhälle, då vårdens möjlighet till att erbjuda regelbunden fysisk träning är starkt begränsad. De uttryckte att aktiviteterna behövde vara anpassade och miljön upplevas som trygg och lustfylld.

”Att man får till grupper där de här barnen upplever sig sedda och liksom ja och att det är aktiviteter

som de klarar av att göra och som de tycker är roliga. Sedan kanske det ska vara med andra barn

också men att det finns bra alternativ att hitta och bli erbjudna.”

- Barnsjuksköterska BUMM

Kvantitativ data över åren 2019-2020 från BORiS visade att barn inom upptagningsområdet hade en låg

grad av fysisk aktivitet, där 25% av 124 barn skattade sig som stillasittande. Enbart 9% var fysisk aktiva

med en pulshöjning, 3 ggr/vecka. Detta beskrivs närmare under avsnittet Fysisk aktivitet i bakgrunden.

Kartläggningen visade även att 50% av 74 barn där grad av stillasittande registrerats samma period,

hade skärmtid mellan 2-5 timmar/dag och 8% satt mer än 5 timmar/dag (Carmona, 2021).

9

Planeringsfas

Flertal möten genomfördes på ledningsnivå med kommunal fritidschef, verksamhetschef BUE och

vårdenhetschefer BUMM, där besluts togs att FaR skulle införas och utvärderas i aktuell länsdel. En

gemensam samsyn av syfte med projektet underlättade de framtida kontakterna. Kontakt togs av

författaren med folkhälsoutvecklare inom Region Jönköpings län som ansvarade för utbildning och

samordning av FaR. Formatering av projektteam och uppstartsmöten genomfördes tidigt i

projektuppstarten. Därefter utbildades barnsjuksköterskorna i FaR-förskrivningsprocessen. Utifrån

behovet av samverkan med civilsamhälle planerades workshop med kommunala verksamheter och

civilsamhälle.

Projektorganisation Det regionövergripande projektet Lärande nätverk-Bästa plats att växa upp, vilket beskrivs under Inledningen, hade en befintlig projektorganisering med representanter från Folkhälsa och sjukvård, BUE, kommun, patientförening och målgrupp. Detta bidrog till ett befintligt engagemang inom makronivå till avgränsningen av FaR i förbättringsarbetet. Ett projektteam kopplat till FaR formaterades utifrån syfte och kontext och bestod av samtliga sex barnsjuksköterskor på aktuell BUMM. Två av dessa fick ansvarsroller att leda det verksamhetsnära arbetet kopplat till FaR. Motivering till att involvera samtliga barnsjuksköterskor var att de var få i antal och det underlättade genomförandet av förbättringsarbetet om samtliga var med från början. Stödfunktioner var folkhälsoutvecklare, administrativ utvecklare och verksamhetsutvecklare tillika författare. För att projektteamet skulle få gemensam förståelse av bakgrund och syfte gjordes genomgång av underlag från kartläggningsfasen. Ambitionen var att arbetsgruppen skulle vara ett självorganiserat team, vilket ska bestå av tre-nio personer, ha gemensamma tydliga målbilder och nödvändig kompetens för att kunna utföra uppdraget (Tonnquist, 2018). Möjlighet för teamet skulle finnas att påverka och känna ett ägande över planering och genomförande av de aktiviteter som genomfördes, vilket skulle öka effektiviteten. Genom att teamet tilläts att driva förbättringar inom sin verksamhet och testa förändringar i det dagliga arbetet, bidrog detta till ökad kunskap om förbättringsmetoder. Detta arbetssätt beskrivs av Batalden et al., (2012) som ett sätt att få motiverande medarbetare. Genom att ta tillvara och utveckla medarbetarnas och organisationens samlade kompetens och mångfald bidrar det till värdeskapande verksamheter. Författarens roll Författaren tillika förbättringsarbetets coach är i sin grundprofession sjukgymnast med flerårig erfarenhet av arbete med barn, främst inom habiliterande verksamhet, där FaR-förskrivning i liten omfattning erbjöds. I nuvarande roll som verksamhetsutvecklare inom BUE, ansvarar författare för att strategiskt sörja för kvalitetsutveckling inom mikro- och mesonivå. Författarens roll i aktuellt förbättringsarbete var att ta fram strategiska planer i införandet av FaR och bibehålla koppling till Lärande Nätverk- bästa plats att växa upp på samt ansvara för kommunikation med Folkhälsa och sjukvård, kommunala verksamheter och civilsamhälle. Stor del har varit att stödja, coacha och kontinuerligt kommunicera med de ansvariga barnsjuksköterskorna i projektteamet. Det agila ledarskapet förespråkar ett tjänande ledarskap, s.k. servant leadership. Författaren försökte därför i möjligaste mån att underlätta kommunikation, materialframtagande, datainsamling och sammanställning. Andra viktiga ansvarsområden var utbildning till intressenter, lösa uppkomna problem, följa upp och uppmuntra teamet (Tonnquist, 2018, Gjerde, 2012). Kortare avstämningar genomfördes via mail och digitala/fysiska mötesformer. Avstämningarnas syfte var att visa resultat, inhämta och sprida information, men främst att bibehålla syfte, engagemang och motivation inom projektgruppen. Förbättringsverktyg Initialt i planeringsfasen gjorde projektteamet och författaren en ”brainstorming” om vilka bakomliggande orsaker som kan påverka fysisk aktivitet hos barn med obesitas. Författaren sorterade sedan de olika områdena i ett Ishikawa-diagram, även kallad fiskbensdiagram som återfinns i bilaga 2 (Langley et al., 2009). Utifrån målsättningen analyserades även påverkansfaktorer och avgränsningar med hjälp av ett påverkansdiagram, även kallat Driver-diagram, se bilaga 3. Påverkansdiagram fylldes i av projektteam och författare för att synliggöra målsättning, identifiera vad som primärt kan påverka utfall av målsättning. Utifrån sekundära påverkansfaktorer konkretiserades förbättringsområden där prioritering gjordes utifrån nedanstående beskrivning av aktuella Planera-Göra-Studera-Agera cykler så kallade PGSA – hjul (Region Jönköpings län, 2021d). Mått och mätetal I förbättringskunskap bidrar mätningar till att synliggöra variationer och processers effektivitet. Verksamheter strävar efter minskad variation där mätningar beskrivs i Elg (2013) som processernas

10

röster. Det bör finnas en förståelse på vilket sätt sammanhanget påverkar utfall på mätningar. Genom att följa mätningar i nära koppling till de förbättringsarbeten som genomfördes, kunde olika PGSA testas och utfall och effekt följa). I detta förbättringsarbete följdes balanserade mått med inspiration av Värdekompassen, för att utvärdera kvalitativa- och kvantitativa mått, vilka utgår från perspektiven Klinisk relevans, Funktionalitet, Tillfredställelse/Upplevelse och Resurser/Kostnader (Nelson et al., 1996). Författaren har valt att belysa mått utifrån tre perspektiv, där resursmåttet utelämnats med motivering att det skulle innebära stor arbetsinsats med pinnstatistik för att kunna följa exempelvis tidsåtgång men även att tidsperioden var begränsad i de första testen. Aktuella mått beskrivs i tabell 2. Tabell 2. Beskrivning av mått som redovisas i uppsatsen.

Beskrivning Perspektiv Datainsamlingsmetod Mätperiod

Antal barn som ökat sin fysiska aktivitet, 12 veckor efter FaR förskrivning.

Funktionalitet Utifrån BORiS fyrgradiga skala av fysisk aktivitet inhämtas data och jämförs individuellt före FaR förskrivning och efter 12 veckor.

Dec 2020- april 2021

Andel barn som kunnat utföra ordinationen i FaR.

Funktionalitet Utifrån medelvärde av föräldra-skattningar 2, 5 och 8 veckor efter FaR-förskrivning, sammanställa andel som angett att barnet kunnat utföra ordination i FaR.

Dec 2020 – april 2021

Andel FaR som förskrivits i förhållande till antal patienter på mottagningsbesök till sjuksköterska.

Klinisk relevans Region Jönköpings läns statistikprogram Diver portalen

Dec 2020- april 2021

Barnets grad av delaktighet vid utformning av FaR

Tillfredställelse Utifrån medelvärde av föräldra-skattningar 2, 5 och 8 veckor efter FaR-förskrivning, sammanställa andel som angett att ordination utgått från barnets intressen respektive förutsättningar.

Jan 2021- april 2021

Genomförandefas Nolans förbättringsmodell Förbättringsarbetets upplägg utgick från förbättringskunskapens teoretiska ramverk och Nolans förbättringsmodell, se figur 5. I Nolans förbättringsmodell besvarades följande frågor: Vad vill vi åstadkomma (mål), hur vi vet att en förändring är en förbättring (mätetal) och vilka förändringar kan vi testa som leder till förbättring (Langley et al., 2009).

Figur 5. Beskrivning av aktuellt förbättringsarbete utifrån Nolans förbättringsmodell.

11

Urval av deltagare Barn med obesitas i åldrarna 9-16 aktuella på BUMM oberoende kön tillfrågades under perioden december 2020-februari 2021 att delta i förbättringsarbetet och få ett FaR förskrivet. Sju barn samtyckte till att följas individuellt under 12 veckor för att mäta FaR´s effekt på fysisk aktivitet. Datainsamling Efter samtycke till deltagande i förbättringsarbetet, fick barnet och vårdnadshavare information om FaR, förbättringsarbetets syfte och tillvägagångsätt muntligt och skriftligt, se bilaga 4. I samband med förskrivning av FaR svarade barnet/ungdomen och vårdnadshavare på frågor gällande sin fysiska aktivitet, tid i stillasittande och motivation, dessa utgjorde baslinje och underlag för FaR ordinationen, se bilaga 5. Under 12 veckor efter FaR-förskrivning besvarade förälder en digital enkät. Denna var framtagen av författare och administrativ utvecklare. Frågorna utformades tillsammans med projektteamet och ambitionen var att respondenterna oavsett om det var barnet själv eller vårdnadshavare som svarade, skulle frågans innebörd förstås. De skulle även lätt kunna bedöma, beräkna och ange svar vilket av Wenemark (2017) beskrivs som viktigt. Veckovis angavs barnets omfattning av fysisk aktivitet föregående vecka utifrån olika perspektiv. Svar angavs enligt fasta svarsalternativ. Veckovis sammanställde författaren enkätsvaren vilka sparades i lösenordskyddad excel-fil. Planera-Göra-Studera-Agera (PGSA) Att testa idéer i liten skala i PGSA cykler förespråkas i Nolans förbättringsmodell (Nelson et al., 2007). Fördelarna med att utgå från PGSA är att förbättringsidéer systematiskt testas småskaligt, utvärderas och justeras relativt snabbt inför ställningstagande om breddinförande (Thor, 2002). PGSA bidrog till att projektteamet kunde tillräkna sig nya kunskaper och färska erfarenheter om verksamheten och förbättringsområdet, då varje cykel belyste fler perspektiv och djup. I uppsatsen beskrivs tre PGSA, där utfall beskrivs mer detaljerat under avsnittet resultat. PGSA 1 Samtalsunderlag I FaR-processen för vuxna ingick uppföljning efter tre respektive tolv månader men i aktuellt förbättringsarbete ville projektteamet testa om regelbundna strukturerande uppföljningssamtal kunde motivera till ökad fysisk aktivitet. Målsättning med PGSA 1 var framtagande av ett strukturerat samtalsunderlag som underlättade kartläggning av progress samt identifiering av hindrade och stärkande faktorer. PGSA 2 Målgruppsanpassad FaR-blankett FaR-blanketten var inte anpassad till barn utan hade ett vuxenperspektiv. Andra regioner (Stockholm och Västra Götaland) hade erfarenhet av två varianter av FaR-blankett där den ena riktade sig till mindre barn och den andra till ungdomar. Målsättningen med PGSA 2 var att ta fram en mer målgruppsanpassad FaR-blankett där barnet om möjligt själv kunde fylla i och ange intressen och målsättningar, vilket skulle främja förutsättningar till delaktighet och motivation. PGSA 3 Samverkan med civilsamhälle En stor del i FaR är att hälso- och sjukvård och civilsamhälle ska samverka, där låga trösklar bör finnas till aktiviteter inom idrottsföreningar och friskvårdsorganisationer. Målsättning med PGSA 3 var att konkretisera samarbetsformer mellan hälso- och sjukvård och civilsamhälle i syfte att underlätta för barn med obesitas att utföra fysiska aktiviteter i trygg och tillåtande miljö. Utvärderingsfas Insamlad data via digital enkät som beskrivs ovan under Datainsamling och samtalsunderlag utifrån PGSA 1, analyserades av författare på individ- och gruppnivå. Efter 12 veckor bokades barnet/ungdomen in på ett fysiskt besök till barnsjuksköterska där de gick igenom resultat och utvärderade den baslinjemätning som gjordes i samband med FaR-förskrivningen. Vid behov reviderades ordinationen. Balanserade mått jämfördes och analyserades på gruppnivå, utifrån baslinjemätning och uppföljningar under förbättringsarbetets period och utvärdering.

12

Metod för studien Design Studiens design hade en kvalitativ design med induktiv ansats. Kvalitativ design bidrog till kunskapsutveckling och förståelse inom det specifika området och dess fenomen. Förutsättningslöst kunde erfarenheter av FaR beskrivas och bidrog till fortsatt kunskap gällande behandling för barn med obesitas (Henricsson & Billhult, 2018., Denscombe, 2018). Urval/deltagare Studiens kontext beskrivs ovan under avsnittet 6P. Strategiskt urval tillämpades i studien, vilket innebar att informanter tillfrågades utifrån syftet att beskriva FaR-förskrivares tillika barnsjuksköterskors erfarenheter av FaR. Efter godkännande av verksamhetschef tillfrågades samtliga sex barnsjuksköterskor som var delaktiga i förbättringsarbetets projektteam och som förskrivit FaR. Samtliga samtyckte till deltagande efter erhållit information som beskrivs under avsnittet Etiska överväganden av studien och samtliga närvarande på fokusgruppsintervjun. Datainsamling Studiens datainsamling skedde i förbättringsarbetets utvärderingsfas via en fysisk fokusgruppsintervju för att samla in barnsjuksköterskornas erfarenheter av FaR. Intervjun pågick under 75 minuter och genomfördes i en konferenslokal utanför mottagningen på aktuellt sjukhus. Fokusgruppsintervju bedömdes lämplig utifrån syftet att samla in erfarenheter (Wibeck, 2018). Författare tillika moderator genomförde intervjun själv utan bisittare och ansvarade för att intervjusituationen skulle upplevas som trygg och inbjudande. I intervjusituationen var det viktigt att informanter fick förutsättningar att så detaljerat som möjligt berätta om erfarenheter och åsikter (Friberg & Öhlén, 2018). Diskussionsämnen introducerades av moderatorn, som även ansvarade för att samtliga skulle komma till tals vilket beskrivs som viktigt i Kvale & Brinkmann (2014). Intervjun genomfördes semistrukturerat vilket innebar att öppna frågor ställdes utifrån en viss struktur men inte i fast ordning. Moderatorn kunde vara flexibel utifrån samtalets process och anpassa frågornas ordningsföljd (Denscome, 2018; Danielsson, 2018). Intervjufrågorna hade inför intervjun testats på vetenskaplig handledare och coach, detta för att säkerställa att frågorna bidrog till att besvara syftet (Elo et al., 2014). Fokusgruppsintervjuerna spelades in via en dikteringsapplikation i iphone. Dataanalys Analysen genomfördes med hjälp av kvalitativ innehållsanalys enligt Elo & Kyngäs (2008), vilket är en metod som systematiskt underlättar läsning, struktur, analys och beskrivning av kvalitativt material. Val av analysmetod motiverades av Elo & Kyngäs tydliga struktur utifrån induktiv ansats. Den kvalitativa innehållsanalysen syftade till att på ett systematiskt och replikerbart sätt tolka fenomen på ett mer djupgående plan och bidra till ökad kunskap (Danielsson, 2018). Analys genomfördes utifrån induktiv ansats i tre faser, vilka är förberedelse, organisering och rapportering (Elo & Kyngäs, 2008). Förberedelsefasen innebar att författaren lyssnade igenom det inspelade materialet ett flertal gånger och transkriberade materialet utifrån innehåll, d.v.s. tystnader eller känsloyttringar tolkades inte in. Därefter lästes det transkriberade materialet noggrant igenom av författaren i försök att hitta mönster. Det transkriberade materialet förvarades i författarens dator med lösenordsskydd vilket beskrivs av Wibeck (2018) som ett sätt att säkerställa oönskad spridning av analysmaterial. Organiseringsfasen innebar öppen kodning i textmaterialet, där anteckningar och rubriker skrevs i marginalen på textunderlaget. Rubrikerna speglade innehållets olika aspekter och sammanställdes i ett kodark för att skapa överblick. Nästa steg var att utifrån koder generera rubriker av högre ordning, d.v.s. subkategorier. Detta för att koppla ihop koder med tillhörighet med varandra. Genom abstraktion av subkategorierna formulerades en beskrivning av generiska kategorier. Abstraktion innebär att tänka bort konkreta delar i en text och lyfta fram andra mer outtalade (Elo & Kyngäs, 2008). Avslutningsvis genom ytterligare en abstraktion av de generiska kategorierna analyserades en huvudkategori fram. Under organiseringsfasen gick författare vid två tillfällen igenom kodarket tillsammans med vetenskaplig handledare och förbättringscoach, i syfte att få en mer objektiv analys (Wibeck, 2010; Denscombe, 2018). Slutligen fick även en utomstående person med forskningsbakgrund läsa igenom analys och resultat. Utifrån dialog flyttades koder och subkategorier och bildade generiska kategorier. I rapporteringsfasen användes en matris där resultatet illustrerades och de olika kategorierna kunde härledas till det transkriberade materialet med ett urval av citat (Elo & Kyngäs, 2008). Utdrag från analysprocessen presenteras i bilaga 6.

13

Etiska överväganden Etiska överväganden av förbättringsarbetet Etiska ställningstagande är av största vikt i all förändringsarbete inom hälso- och sjukvård (Sandman & Kjellström, 2018). Enligt föreskriften Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOFS 2011:9) så har verksamheter inom hälso- och sjukvård skyldighet att utvärdera och kvalitetsförbättra insatser och tjänster. Inför start av förbättringsarbete togs ställningstagande om någon skada kunde åsamkas någon individ. Etiska dilemman bedömdes utifrån huruvida nyttan med förbättringsarbetet var större än eventuell skada (Sandman & Kjellström, 2018). I aktuellt förbättringsarbete var etiken ständigt närvarande då projektet berörde barn och dessutom barn med sjukdom, vilket var för sig ansågs som en utsatt grupp. Då målgruppen i förbättringsarbetet hade en sjukdom som berodde på överskott av kaloriintag så finns det många gånger en känsla av skuld, otillräcklighet och skam hos barn och förälder. Hänsyn till detta behövde tas i samband med FaR-förskrivningen, då Holm-Ivarsson et al., (2013) beskriver att det finns fördomar, även inom vårdpersonal att personer med obesitas är slöa, okontrollerade och/eller saknar viljekraft. Samtycke förbättringsarbete Allt deltagande i förbättringsarbetet var på frivillig basis där deltagarna kunde välja att avbryta deltagande i förbättringsarbetet, när som helst under perioden. Information om förbättringsarbetet gavs både muntligt och skriftligt innan familjens ställningstagande om samtycke se bilaga 4 och 7. Ett nekande svar till datainsamling och medverkan i studien innebar inte att ungdomen inte fick behandling och insatser via BUMM-enheten. GDPR- The General Data Protection Regulation Lagen syftar till att skydda individen att personuppgifter används eller sprids på oönskat sätt. Om personuppgifter sparas ska ställningstagande tas om personuppgiftshanteringens nytta står i proportion med eller är större än de potentiella riskerna (Datainspektionen, 2020). I aktuellt förbättringsarbete hanterades personuppgifter i Excel-filer i en låst mapp som enbart författaren hade tillgång till. Individerna var avidentifierade med en kod (BFAR) och data som hanterades var kön, ålder och grad av fysisk aktivitet. Vårdnadshavare samtyckte skriftligt till att ovanstående information fick sparas. Personuppgifter får inte sparas längre tid än nödvändigt, utan ska raderas så snart syftet med registret är uppnått. Detta skedde i juni 2021 efter att examensarbetet var godkänt (Datainspektionen, 2020). Etiska överväganden för studien Forskningsetik innebar att etiska aspekter beaktades i samtliga steg i forskningsstudien. Reflektion och etiskt hänsynstagande behövde finnas från val av ämne till den slutliga rapporteringen (Sandman & Kjellström, 2018). Initialt i studien övervägde författaren att kvalitativt studera barns erfarenheter av FaR. Efter etisk egengranskning och etikprövning inom Jönköping University, beslutade författare och vetenskaplig handledare att barn inte skulle involveras i studien. Nyttan med studien övervägde inte etiska dilemman utifrån Lag om etikprövning om forskning som avser människor (SFS 2019:1144). En ny etisk egengranskning enligt mall och anvisningar från Hälsohögskolan vid Jönköpings University genomfördes i samråd med vetenskapliga handledare utifrån att vuxna medarbetare innefattades i studie. Författare och handledare bedömde att studien inte berörde känsliga uppgifter kopplat till hälsa, kön eller person. Enligt Lag om etikprövning av forskning som avser människor, (SFS 2019:1144) ska information delges och samtycke inhämtas av studiens deltagare, därför fick barnsjuksköterskorna inför ställningstagande skriftlig information, se bilaga 8, om studiens syfte, dess frivillighet och konfidentiell materialhantering.

14

Resultat

Resultat av förbättringsarbetet Syftet med förbättringsarbetet var genom FaR, strukturerat kartlägga barnets intressen och förutsättningar till fysisk aktivitet och individanpassa ordination. FaR skulle genom samverkan mellan hälso- och sjukvård och civilsamhälle underlätta för barn att utföra fysisk aktivitet. I tabell 3 ses en översiktlig beskrivning av utfall. Tabell 3. Sammanställning av förbättringsarbetets mätetal och resultat.

Mått Baslinje Önskat läge Resultat Mätperioden

Andel barn i ett urval barn som fått FaR förskrivet ska ökat sin fysiska aktivitet, 12 veckor efter FaR förskrivning.

Tre av sju barn var stillasittande på fritiden. Resterande angav en måttlig vardagsmotion.

Samtliga barn och unga i urvalet skulle 12 veckor efter FaR-förskrivningen ökat minst ett steg i FysAktivitetstrappan. Detta ska vara uppnått 1 maj 2021.

Fem av sju barn ökade

minst ett skalsteg i

FysAktivitetstrappan, 12

veckor efter FaR

förskrivning.

Andel barn som kunnat utföra ordinationen i FaR.

Ingen baslinje 80% av föräldrarna ska i skattning ange att barnen kunnat utföra de ordinerade aktiviteterna i FaR till Ganska stor omfattning eller Stor omfattning.

62% av föräldrarna

angav att barnen kunna

utföra aktiviteterna i

ordinationen i FaR i

Ganska stor eller Stor

omfattning.

Andel förskrivna FaR på aktuell barn- och ungdoms-medicinsk mottagning

T.o.m. november 2020 hade inga FaR förskrivits på aktuell BUMM.

25% av barn med obesitas i åldern 9-16 på mottagningsbesök till sjuksköterska ska få ett FaR förskrivet. Detta ska vara uppnått 1 maj 2021.

I april 2021 hade 21% av

barn 9-16 år med

obesitas förskrivits ett

FaR. Under perioden

dec 2020-april 2021

hade i medeltal 17% fått

FaR.

Upplevd grad av delaktighet vid utformning av aktivitet i FaR

Ingen baslinje. 100% av föräldrarna ska i skattningar ange att hänsyn till barnets förutsättningar har tagits i Ganska stor eller Stor omfattning.

Hänsyn till barnets

intressen har i 100%

tagits i Ganska stor eller

Stor omfattning.

Hänsyn till barnets

förutsättningar har i

84% tagits i Ganska stor

eller Stor omfattning.

Steg i FysAktivitetstrappan Efter 12 veckor hade fem av sju barn ökat minst ett steg i FysAktivitetstrappan, vilket illustreras i figur 6. Tre av dessa ökade ett steg och två barn ökade två steg. Dock minskade ett barn sin fysiska aktivitet och ett barn angav samma grad av fysiska aktivitet som vid FaR-förskrivningen. Målsättningen att samtliga barn i urvalet skulle öka minst ett skalsteg uppnåddes inte.

15

Figur 6. Resultat av steg i FysAktivitetstrappan 12 veckor efter FaR- förskrivning. Individuella variationer Utifrån den veckovisa digitala uppföljningsenkäten som skickades ut till samtliga barn så kunde ingen sammanställning göras på gruppnivå p.g.a. varierande svarsfrekvensen. På det lilla underlaget ses dock att nästan samtliga gjorde stor förändring första vecka men att den fysiska aktiviteten sedan minskade följande veckor. Ett par individer bibehöll en regelbunden fysisk aktivitet varav BFAR 3 redovisas i figur 7. Vid uppföljande samtal med förälder till BFAR 3, vecka 2 och 5, visade det sig att barnet spelade padel 1-2 ggr/v med sin förälder samt ansvarade för att gå ut med familjens hund. Vid uppföljning vecka 8 beskrevs en minskad motivation.

Figur 7. BFAR3 individuella utveckling av fysisk aktivitet under 12 veckor efter FaR-förskrivning. Data hämtas in via digitalenkät varje måndag.

16

Utförande av ordinationen i FaR I föräldraskattning vecka 2, 5 och 8 angavs i vilken omfattning barnet kunnat genomföra de aktiviteter som ordinerats i FaR, vilket redovisas i figur 8. 23% av föräldrarna angav att barnet kunnat utföra aktiviteterna i ordinationen i FaR i Stor omfattning. Ganska stor omfattning angavs av 37% av föräldrarna medan 38% upplevde att barnet i Liten omfattning kunnat utföra aktiviteterna. Vanligaste förekommande ordination i FaR var promenader till och från skola eller på fritiden. Andra aktiviteter som ordinerades var cykling, cross trainer, Pokemon Go eller padel.

Figur 8. Resultat av de föräldraskattningar som genomfördes 2, 5 och 8 veckor efter FaR- förskrivning gällande barnets omfattning av genomförande av ordinerade aktiviteter i FaR. Andel FaR förskrivna till barn med obesitas Totalt förskrevs 21 FaR till barn med obesitas under perioden dec 2020-april 2021 vilket i medeltal motsvarade 17% av de 124 barn med obesitas som hade ett mottagningsbesök till barnsjuksköterska, se figur 9 och figur 10. Könsfördelningen var tio flickor och elva pojkar. Medelålder vid förskrivning var 12 år. Under perioden sågs en variation månad till månad. I april förskrevs 7 FaR, vilket motsvarade 21%. Önskat läge uppfylldes inte men hade ytterligare två FaR förskrivits i april, hade detta motsvarat 25%.

17

Månad Aug-20 Sep-20 Okt-20 Nov -20 Dec-20 Jan-21 Feb-21 Mars-21 April-21 Antal barn 27 47 43 28 26 22 19 23 34

Antal FaR 0 0 0 0 5 3 3 3 7

Andel 0% 0% 0% 0% 19% 14% 16% 13% 21% Figur 9. Sammanställning av andel barn med obesitas i ålder 9-16 år som fått FaR utskrivet i förhållande till antalet barn med obesitas som under perioden haft ett mottagningsbesök till barnsjuksköterska på aktuell BUMM. Antalet FaR Totalt förskrevs 21 FaR till barn 9-16 år under perioden december 2020-april 2021, se figur 10. Under perioden ses en relativt jämn fördelning av förskrivna FaR med en topp i april. Samtliga barnsjuksköterskor har förskrivit minst ett FaR, där det finns en individuell variation, där 8 av 21 FaR förskrevs av en barnsjuksköterska.

Figur 10. Antal FaR som förskrivits per månad och ackumulerat antal på aktuell BUMM under perioden sep 2020-april 2021.

18

Grad av delaktighet i samband med FaR Delaktighet i förbättringsarbete definierades som att hänsyn tagits till barnets intresse och förutsättningar, där det förutsattes att barnet fått förutsättningar till delaktighet i dialog och utformning i ordinationen. Nedan redovisas resultat utifrån medelvärde av föräldraskattningar som genomfördes 2, 5 och 8 veckor efter FaR- förskrivning. Ordinationen i FaR utgick från barnets intressen Av de föräldrar som genomförde skattningarna under vecka 2, 5 och 8, så angav i medeltal 23% att hänsyn till barnets intressen tagits i Stor omfattning, se figur 11. Resterande 77% skattade att ordinationen utgått från barnets intressen i Ganska stor omfattning.

Figur 11. Fördelning av andel föräldrar som i skattning vecka 2, 5 och 8 efter FaR förskrivning angett att hänsyn har tagits till barnets intressen. Ordinationen i FaR utgick från barnets förutsättningar Andel föräldrar som angett i medeltal att ordinationen utgått från barnets förutsättningar i Stor omfattning var 16 %. Ganska stor omfattning angavs av 68%. 16% upplevde att ordinationen i Liten omfattning hade utgått från barnets förutsättningar. Resultat illustreras i figur 12.

Figur 12. Fördelning av andel föräldrar som i skattning vecka 2, 5 och 8 efter FaR förskrivning angett att hänsyn har tagits till barnets förutsättningar.

19

PGSA Nedan beskrivs resultat av PGSA 1 som genomfördes inom förbättringsarbetet i syfte att optimera förutsättningarna av genomförandet av FaR, se tabell 4. Beskrivning och utfall av PGSA 2 och 3 återfinns i bilaga 9 . PGSA cyklerna genomfördes parallellt, där PGSA 1 kunde implementeras i större skala efter genomgångna cykler. PGSA 2 och 3 fick under januari/februari 2021 pausas av initiativ av folkhälsoutvecklare inom Folkhälsa och sjukvård inom Region Jönköpings län och presenteras i bilaga 9. Tabell 4. Beskrivning av PGSA 1 i förbättringsarbetet.

PGSA 1:1 Samtalsunderlag

Målsättning

Utformning av samtalsunderlag som ska hjälpa barnsjuksköterskor att följa upp, motivera och stötta föräldrar och/eller ungdom i ordination i FaR.

Vad: Ta fram och testa samtalsunderlag i samband med telefonuppföljning. Hur: Genom befintligt FaR-underlag, samtalsunderlag och motiverande samtalsteknik ta fram samtalsunderlag Vem: Två barnsjuksköterskor i projektgruppen När: Under två veckor Samtalsunderlaget testades på föräldrar till fyra barn som fått FaR under första uppföljningen vecka 2. Behov av revideringar gällande områden som skulle efterfrågas och starkare koppling till motiverande samtalsteknik. Samtalsunderlaget upplevdes för strukturerat och Barnsjuksköterskorna upplevde att det samtalsunderlaget inte bidrog till att få samtalet att flyta och förälder fastnade i frågorna. Det var även svårt att hålla koll på när det uppföljande samtalet skulle genomföras och bokas i tidboken. Samtalsunderlaget gjordes om och frågorna formaterades mer öppna. Rutiner togs fram för bokning av uppföljning. Frågorna reviderades med koppling till MI.

PGSA 1:2

Vad: Efter revidering testa samtalsunderlag. Hur: Vid uppföljande samtal vecka 2 och 5 efter FaR-förskrivning Vem: Samtliga barnsjuksköterskor i projektgrupp När: Under en månad

Samtalsunderlaget testades av samtliga barnsjuksköterskor i samband med uppföljande telefonsamtal vecka 2 och 5.

Upplevdes som mer användarvänligt och underlättade dialog. Stärkande och hindrade faktorer kunde identifieras i och med öppna frågor: Vad som skulle kunna bidra till att barnet skulle vara fysiskt aktiv? Vad skulle första steget vara? Samtalsunderlaget i nuvarande form breddinfördes men behöver ytterligare revideras efter att barnsjuksköterskorna fått mer erfarenhet av FaR, se bilaga 10.

20

Resultat av studien Syftet med studien var att beskriva barnsjuksköterskornas erfarenheter av att förskriva FaR till barn med obesitas. I figur 13 illustreras studiens resultat med huvudkategori, generisk kategori och subkategorier utifrån Elo & Kyngäs (2008) metod för innehållsanalys. FaR beskrevs som ett strukturerat verktyg som gav stöd till barnsjuksköterskorna i obesitasbehandlingen. Dels genom att FaR bidrog till att barnsjuksköterskan på ett mer strukturerat sätt kunde initiera fysisk aktivitet som en del i behandlingen men även att målsättning och ordination bestämdes tillsammans med förälder och barn och skrevs ned, vilket gav en kraft i ordinationen.

I figur 13 illustreras Huvudkategori, Generiska kategorier och Subkategorier som framkom i resultatet. Bidrar till att stärka ansvarsroller i behandlingen Barnsjuksköterskorna beskrev att Far underlättade för dem, att tillsammans med föräldrar definiera respektives ansvar i obesitasbehandlingen. Genom FaR tydliggjordes barnsjuksköterskans ansvar att följa upp ordinationen men även tydliggjordes föräldrarnas ansvar att stödja barnet i utförande av ordinationen. Den första subkategorin uppföljning motiverar familjen visade att regelbundna uppföljningar via telefon bidrog till att föräldrar och barn upplevdes behålla motivationen. Uppföljningen i FaR understödde föräldrarna att stötta barnet i utförandet av ordinationen. Den traditionella uppföljningen i obesitasprocessen beskrevs av barnsjuksköterskorna som gles med otydlig ansvarsfördelning. FaR tydliggjorde barnsjuksköterskans ansvar att regelbundet följa upp ordinationen och fånga upp främjande och hindrande faktorer som påverkade familjens motivation.

”Alla nya vanor behöver ju tid och det tar tid att få in dem och jag tror att det är där de behöver stöttning och att de känner att det är någon som backar upp dem …lova är en sak och sedan när

vardagen kommer ikapp så vet man att det kan bli bakslag men då vet de att vi ringer och stöttar och då kan det bli att de säger ”då kör vi ett tag till” och då bestämmer vi att jag ringer igen om tre

veckor.” - Barnsjuksköterska 1

Att föräldrar tar ansvar och är delaktiga beskrevs i den andra subkategorin som en viktig och avgörande roll i barnets utförande av ordinationen i FaR. Båda föräldrarnas delaktighet i utförande av ordinationen i FaR definierades som främjande faktor. Fördelar sågs att hela familjen gjordes delaktig och att aktiviteter genomfördes tillsammans. Barnsjuksköterskorna beskrev enstaka föräldrar som inte var förändringsbenägna gällande sin egna fysisk aktivitet. Detta beskrevs som hindrande i barnets följsamhet till ordinationen. Situationer beskrevs där förälder lagt stort ansvar på den andre, inte medföljande föräldern och fråntagit eget ansvar i barnets ordination. Föräldrarnas förmåga att sätta gränser gällande stillasittande beskrevs som en främjande faktor som ökade möjligheterna till utförande. De hade även erfarenheter av att föräldrar som kunde sätta gränser även var mer delaktiga i barnets utförande av ordinationen i FaR.

”Det är absolut en faktor som hjälper barnen om föräldrarna är ”på” och stöttar.”

- Barnsjuksköterska 2

21

Underlättar att sätta realistiska mål utifrån förutsättningar och intressen FaR beskrevs av barnsjuksköterskorna som en hjälp i att kartlägga förutsättningar och intressen hos barn och föräldrar och utifrån dessa konkretisera målsättning och aktiviteter i FaR-ordinationen. I subkategorin ordinationen ska vara på lämplig nivå beskrevs exempel på fall där förälder eller barn velat sätta höga mål i FaR gällande frekvens och omfattning i ordinationen. Barnsjuksköterskorna såg begränsningar för familjerna att bibehålla ordinationen i vardagslivet över tid. De fick då med stöd av motiverande samtalsteknik facillitera barn och förälder att sätta lägre uppnåbara delmål. Att barnet ska känna att de lyckas beskrevs som en främjande faktor. Att succesivt höja målsättning och frekvens i FaR istället för att sänka, var mer motiverande för barn och föräldrar. En annan erfarenhet som beskrevs var att flertalet barn vid förskrivning hade en låg grad av fysisk aktivitet och ordinationen utgick från att göra mindre justeringar i vardagslivet. Ökad vardagsmotion beskrevs som den mest förekommande ordinationen i FaR, där det i pandemin underlättat utförandet. Tillvaratagande av tillfällen i vardagen som kan bidra till ökad fysisk aktivitet hos barnet beskrevs som främjande. Exempel som beskrevs var att låta barnet cykla med till affären för att handla några gånger i veckan, dagligen promenera eller cykla till och från skolan. Barnsjuksköterskorna beskrev svårigheter för barn med obesitas att känna delaktighet i organiserad idrottsverksamhet, då elitsatsningar görs tidigt och att det finns risk för exkludering.

”Och så har vi satt målet…inte 10000 steg, för det är alldeles för högt utan man får utgå ifrån där barnet är och kanske öka det med 1000 steg till att börja med.”


Den andra subkategorin beskrev FaR som en metod som underlättade för barnsjuksköterskorna att ge förutsättningar till barnet att vara delaktig i ordinationen. Barnets förutsättning till delaktighet i kartläggning av förutsättningar och intressen samt utformning av mål och delmål beskrevs som främjande. De beskrev exempel där barnet fått definiera påhittiga aktiviteter utifrån egna intressen som resulterade i goda resultat. FaR möjliggjorde även barnets delaktighet gällande omfattning och när på dagen aktiviteten ska utföras. Utvecklingspotential beskrevs utifrån nuvarande FaR-blankett. Utformning av en mer tilltalande och barnanpassad blankett bedömdes underlätta för barnet att vara delaktig i kartläggning och ordination. ”För det är ju till barnet och föräldrarna är ju med och bestämmer och man vänder ju sig till barnet

och frågar vad de tycker och om det känns rimligt för dig.”


Användarvänlig metod som ger kraft i rekommendationen FaR beskrevs som en metod som i flera perspektiv gav kraft och tyngd i de råd och rekommendationer som barnsjuksköterskan gav. Genom subkategorin, en knuff i rätt riktning beskrevs erfarenheter av att familjer som hamnat i svackor erbjudits FaR med goda resultat. FaR bidrog till att barnsjuksköterskan fick kraft att komma från en känsla av att inte ha något mer att erbjuda till familjer som kört fast. Barnsjuksköterskan kunde med hjälp av konkreta metoder stötta föräldrar att komma vidare. För äldre barn och ungdomar som under pandemin haft distansstudier så beskrevs erfarenhet att FaR bidragit till att uppmärksamma minskning av vardagsmotion och gett en påminnelse att kompensera för detta.

”Det är bra när man känner att det är lite hopplöst, när man känner att man inte kommer vidare.”


Subkategorin, ger verktyg i vardagen beskrev FaR av barnsjuksköterskorna som administrativt enkelt att tillhandahålla och att direktkopplingen till journalsystemet var en fördel. Familjer kunde själva fylla i ett rutsystem efter utförande vilket underlättade uppföljning enligt barnsjuksköterskorna. Behov av att ytterligare förfina kalenderdelen i blanketten för att det ska vara lättare för familjerna att följa veckans dagar identifierades. Barnsjuksköterskorna beskrev tidigare erfarenhet av svårigheten att initiera strukturerat samtal om fysisk aktivitet i samband med mottagningsbesöket men att FaR underlättat detta.

”Jag tror att FaR kommer vara ett större stöd för mig själv att komma ihåg det här med fysisk aktivitet när man har patienten.”


22

FaR beskrevs av barnsjuksköterskorna, under subkategorin ger tyngd som ett verktyg som förstärkte deras rekommendationer gällande fysisk aktivitet hos barn. Att ordinationen dokumenterades på FaR-blankett tillsammans av barnsjuksköterska och familj och sparades i barnets journal betonade FaR som en behandlingsmetod. Liknelse användes med annan läkemedelsbehandling vid sjukdomstillstånd i samtalet för att föräldrar. Strukturen i FaR-processen med kartläggning, ordination via blankett och uppföljning beskrevs som tydlig, vilket understödde FaR som en vedertagen behandlingsinsats.

”Jag tyckte i alla fall att det var väldigt roligt att kunna använda det, för oftast så ger man enbart råd och då vet man inte riktigt hur det landar. Nu blir det mer att man bestämmer tillsammans med

familjen och att de också bestämmer målen och att man får det skriftligt på papper, det tycker jag känns bra att kunna använda i mina samtal”

-Barnsjuksköterska 1

Diskussion

Resultatdiskussion förbättringsarbetet Syftet med förbättringsarbetet var att införa FaR som en strukturerad metod inom barnobesitasbehandlingen och genom denna öka fysisk aktivitet hos barn med obesitas. Då FaR-processen var en ny metod så fanns inga erfarenheter inom projektteamet av rutiner, blanketter eller uppföljning. Under perioden förskrevs mellan 3-7 FaR per månad. Anledning till den relativa låga mängden förskrivningar kan vara individuella med mer troligt är att FaR var en ny metod där processen inte i detalj var kartlagd de första månaderna. Informationsmaterial och samtalsunderlag fick tas fram i början av perioden. Elg (2013) betonar att det är viktigt att slutsatser inte dras utifrån information taget ur sitt sammanhang, vilket kan inträffa när ett fåtal, ofta närliggande observationer analyseras. Arbetsbelastningen på mottagningen under perioden december-mars bidrog till att sjuksköterskebesök under perioden nedprioriterades, vilket bidrog till att färre barn besökte mottagningen. Genom en förståelse av sammanhangets påverkan på FaR-processen, så visar mätningarna på processens röst vilket Elg (2013) beskriver i sin rapport. Det förekommer gap mellan utfallet i de optimala förutsättningarna och den realistiska verkligheten, däremellan som beskrivs av Senge (2006), finns ett kreativt spänningsfält som kan bidra till identifiering av förbättringsarbeten. Att sänka ambitioner allt eftersom riskerar att få negativ påverkan, då verkligheten ständigt påverkar utfallet och ribban sänks allt eftersom. Majoriteten av inkluderade barn ökade sin fysiska aktivitet 12 veckor efter FaR-förskrivning. Målsättningen att samtliga skulle öka minst ett skalsteg var för högt uppsatt utifrån komplexiteten kring barn med obesitas och begränsad tidsperiod för mätning. Insatsen med FaR är inte komplex i sig utan kan benämnas som enkel. Komplexiteten utgår från de psykologiska och sociologiska faktorerna som direkt eller indirekt påverkar genomförandet. I förbättringsarbetet har inte fokus varit på viktnedgång utan syftet har varit att barnen ska öka sin fysiska aktivitet som en del i god hälsa. Ett par barn angav att de kände sig piggare och mer välmående i samband med ökning av fysisk aktivitet. Genom att fokusera mer på livskvalité och hälsa bekräftas av Hagman et al., (2019) & Stewart et al., (2008) som mer effektfullt i obesitasbehandling. Samverkan Barn rör sig inom många olika verksamheter inom olika system, där det på en samhällsnivå skulle behövas större krafttag för att göra det lätt och inspirerande att från tidig ålder vara fysisk aktiv. I ramen av nationella satsningar designas bl.a. förskolemiljöer som inspirerar till fysisk aktivitet (SWElife, 2021). I kommunikation med civilsamhälle både inom privat, föreningsliv eller kommunal verksamhet så framkom ett stort engagemang för barnobesitas. Då obesitasvården kan betraktas som komplex, så behöver inte enskilda friskvårdsinsatser betraktas som sådan. Ungdom med egen erfarenhet betonade i kartläggningsfasen att det är viktigt att aktiviteterna inte blir för anpassat och utpekande, vilket kan motverka medverkan i vanligt föreningsliv. Denna aspekt visar också vikten av att involvera målgruppens erfarenheter i processen (Bombard et al., 2018). Corona pandemins påverkan på civilsamhället kunde ha haft en avgörande negativ påverkan på projektet. Dock hade detta en marginell påverkan då barnens ordination i FaR i stor omfattning utgick från öka vardagsmotion. Införande av nya arbetssätt Arbetssättet med FaR innebar i första steget utbildning till barnsjuksköterskor inom mikrosystemet med syfte att skapa kunskap om metoden. Ett väl förankrat mikrosystem med gemensam kultur, snabba beslutsvägar och ledning av medarbetare underlättade införande. Individuella förutsättningar till omställning till nya arbetssätt behövde beaktas och visas hänsyn till (Ahrenfelt, 2016). Tydlighet och samarbete behövde främjas samtidigt som arbetssätt behövde justeras. Vikten av att förhålla sig till

23

involverade verksamheter kulturer, strukturer och arbetssätt i syfte att öka förståelse och kunskap om hur välfärdsverksamheter på bästa sätt ska kunna samverka och organiseras bekräftas av Fulop et al., (2002). Barnsjuksköterskorna i projektteamet hade olika erfarenheter av att bedriva strukturerade förbättringsarbeten. De två ansvariga barnsjuksköterskorna hade uppdrag sedan tidigare att vara processområdesledare inom ett varsitt område inom kliniken. Detta bidrog till att de hade en förförståelse om processorienterat arbetssätt och förbättringskunskap. Medan andra hade lång klinisk erfarenhet men inte så mycket erfarenhet av förbättringskunskap. Reed et al., (2018) menar att det är viktigt i förbättringsarbeten att förstå komplexiteten i förändringsarbete och anpassa utifrån rådande förhållanden. Projektteamet som självorganiserat kan ha bidragit till att ett teamlärande vilket beskrivs som en främjande faktor i en grupp som ska bedriva förbättringsarbete, där dialog och förståelse är viktiga delar (Senge, 2006). Utifrån Demings hörnsten systemförståelse, behövs en kunskap om hur kulturer och kontexter påverkar förändringar över flera verksamheter (Bergman & Klefsjö, 2012).

Metoddiskussion förbättringsarbetet Förbättringsverktyg I planeringsfasen användes Ishikawa diagram och Påverkansanalys vilket bidrog till en djupare förståelse av påverkansbara faktorer i ramen av förbättringsarbetet (Nelson et al, 2007) se bilaga 2 och 3. Att gemensamt inom projektgruppen genomföra analyser underlättade samsyn om vilka PGSA som skulle leda till målsättningen. I planerings- och genomförandefasen användes Nolans förbättringsmodell och PGSA. Dessa två har en enkel struktur som är lätta för medarbetare att förstå och kan omsättas i den praktiska vardagen (Bergman & Klefsjö, 2012). Den ömsesidiga dialogen i samband med analyserna stimulerade lärandet och ökade delaktigheten och motivationen, (Senge, 2006) Design och urval Förbättringsarbetets kontext utifrån inarbetat mikrosystem och storlek bidrog till att förbättringsarbetet relativt snabbt kunde implementeras. Målgruppen är välkänd inom mikrosystemet och det finns lång erfarenhet av att möta familjer med olika förutsättningar. Då FaR var en ny metod så fanns en viss försiktighet att erbjuda insatsen på bred front initialt. Om barnantalet i förbättringsarbetet hade varit större så hade resultaten varit mer valida. Då barnen behövde följas under 12 veckor så fanns begräsningar tidsmässigt vilka barn som kunde involveras i förbättringsarbetet. Etiska ställningstaganden behövde tas gällande urvalet, då barnet behövde ha en mognad och förståelse i vad FaR innebar. Viktigt var också förståelse att ett nekande svar i förbättringsarbetet ram inte påverkade annan behandling. Detta understöds av Sandman & Kjellström (2018) som beskriver att respekt för barnet ovilja att inkluderas måste finnas. Barnet behöver få information som är anpassad utifrån ålder och mognad och att det många gånger behöver finnas olika varianter beroende på olika åldrar. Detta stärks både av Harlin (2013). Detta motiverar PGSA 2 där syftet var att ta fram målgruppsanpassade FaR-blanketter. FaR fick heller inte bidra till känsla av skuld, skam eller otillräcklighet hos barn och förälder då skuldkänslor kan hindra förändringsprocessen inom familjen (Danielsson, 2013). Därför behöver förhållningssätt hos FaR-förskrivaren anpassas och respekt behöver finnas för familjens förutsättningar och självbestämmande. Datainsamling och analys Valet att inspireras av värdekompassen i utformning av mätetal underlättade uppföljning inom flera perspektiv (Nelson et al., 2007). De olika processerna i FaR-förskrivningen kunde synliggöras genom parallella mätningar och mottagarnas röst kom i beaktande (Elg, 2013). Underlaget i mätningarna är litet vilket bidrar till minskad reliabilitet. Att mäta individers upplevelser av hälsoaspekter är utmanande och de grova självskattningarna från BORiS påverkade validiteten. Mindre skalsteg skulle kunnat motivera en positiv riktning. Iweroth & Hallencreutz (2016) betonar att det är viktigt att hitta mätetal som kan följas över tid och som speglar det som avses att mäta, där mindre anpassningar som bidrar till positiva utfall kan åskådliggöras. Svårigheter med datainsamlingen som skulle ligga till grund för ett styrdiagram uppkom relativt snabbt. Barn och föräldrar besvarade inte den digitala enkäten konsekvent varje vecka. För att säkerställa kvalitén så behövde svar vara så sanningsenliga som möjligt men risk fanns att svar inte speglade verkligheten. Påminnelse gjordes av barnsjuksköterskorna, vilket gav en kortvarig effekt vilket bekräftas av Wenemark, (2017). Hantering av bortfall kan göras på tre sätt: minska bortfallet, studera och försöka förstå bortfallet eller kompensera bortfallet. På individnivå över längre tid skulle linjediagram med kvalitativ data kunna bidra till lärandespiral som bl.a. ska främja fortsatt motivation, tydlig riktning och lärande (Iweroth & Hallencreutz, 2016).

24

Projektorganisation Förbättringsarbetets projektgrupp innefattade sex barnsjuksköterskor och författare som stödresurs. Kontakten mellan författare och projektteam har varit kontinuerlig via mail och digitala/fysiska möten. Transparens gällande resultat och följsamhet har prioriterats, vilket svarar mot Tonnquist (2018) beskrivning att täta delleveranser bidrar till engagemang och rörelse framåt i projektet. De två barnsjuksköterskorna som var extra ansvariga inom projektet har tagit stort ansvar för att stötta, påminna och uppmuntra de övriga barnsjuksköterskorna på mottagningen i FaR-förskrivning och uppföljning. De har delegerats uppgifter och mandat att ta snabba beslut som ska föra arbetat framåt utan att författare behöver fysisk vara på plats. De ansvarigas kliniska förankring inom mikrosystemet har varit en fördel, då de dels kunnat genomföra PGSA 1 inom en begränsad tidsram samt justera flöden och rutiner som påverkats av FaR förskrivningen. Gustavsson (2016) beskriver att det agila förhållningssättet uppmuntrar att testa, utvärdera och förbättra arbetssätt i den vardagliga kontexten. PGSA 2 och 3 förutsatte kommunikation inom samtliga systemnivåer och där har författaren varit mer ansvarig och informerat och involverat projektteamet allt eftersom. De veckovisa professionsträffarna inom mikrosystemet, där författare inte deltog, bidrog till att erfarenheter eller åsikter inom projektteamet kunde fångas upp. Ahrenfelt (2016) förespråkar att en förändringsledare bör motivera, entusiasmera och motivera medarbetare i att känna ett gemensamt ägande och att inte alltid var den som initierar. Avstämningar med ledningsgruppen inom BUE genomfördes vid ett par tillfällen för att hålla dem ajour med införandeprocessen och förbereda inför implementering inom övriga BUMM. Thor (2002), betonar att ett aktivt ledningsengagemang behövs för att medarbetare ska få förutsättningar gällande tid och stöd att driva verksamhetsförbättringar. Begränsningar Att göra hälsofrämjande beteendeförändringar är välkänt svårt och många faktorer behöver beaktas. Mätningar inom hälsoperspektivet tenderar att bli grova självskattningar och det är svårt att se de små förändringarna som skulle kunna motivera individ och omgivning. Att bedriva förbättringsarbete under en pågående pandemi har varit utmanande och behövt än mer strategisk flexibel planering. Inom samtliga system har Corona pandemin vänt upp och ned på strukturer och roller. Ahrenfelt (2016) menar att ju mer föränderlig omvärlden och kontexten blir desto mer dynamisk behöver organisationer vara. Anpassningsförmåga inom verksamheter är avgörande för att klara yttre påverkan. Öppna system tenderar att klara att bibehålla målsättningar och anpassa tankesätt i en föränderlig värld. Stödsystem inom makronivå har under pandemin behövt prioritera bland projekt vilket påverkat tillgängligheten till aktuellt förbättringsarbete. Författaren har upplevt begräsningar att fysiskt vara på plats på aktuell BUMM i den omfattning som hade varit optimal då författaren under förbättringsarbetets genomförandefas behövt arbeta kliniskt på en covidavdelning vilket påverkade tillgängligheten och närhet till projektet.

Resultatdiskussion studien Syftet med studien var att beskriva barnsjuksköterskornas erfarenheter av att förskriva FaR till barn med obesitas. I studien framkom att föräldrarnas delaktighet främjade utförandet av ordinationen i FaR. Det fanns erfarenhet att barn med obesitas förutsätts ta stort eget ansvar i behandlingen. Barnsjuksköterskorna mötte föräldrar i förändringsarbetet som utifrån behandlingsordinationen inte ville vara delaktiga eller göra egna beteendeförändringar. Danielsson, (2013) menar att barnobesitasbehandling nästan alltid utgår från föräldrarna. Barn som saknar tillräckligt stöd av föräldrar har kraftigt försvårade förutsättningar. Barnets delaktig i utformningen får inte slå ut föräldraansvaret. I Föräldrabalk (SFS 1995:974 )kapitel 6, §2 står beskrivet att vårdnadshavare ansvarar för barnets personliga förhållanden och behov, utifrån ålder och övriga omständigheter (Föräldrabalk, 1949). Föräldraansvaret styrks ytterligare utifrån lagstadgade Barnkonventionens kapitel 3 så åtar sig konventionsstaterna att försäkra att barn får den omvårdnad som de har rätt till och att vårdnadshavare har ett juridiskt ansvar att säkerställa detta (Unicef, 2020). Att lägga stort ansvar på barnet kan etiskt ifrågasättas då obesitas klassas som en kronisk sjukdom. Därför behöver vården vara trygg i att betona föräldraansvaret samtidigt som samskapande ska främjas. Detta bekräftas av Lawn et al., (2013) som beskriver att hälso- och sjukvårdspersonal behöver bjuda in personer med kroniska sjukdomar och närstående att samskapa insatser för att förstärka det personliga ansvaret och kontrollen. Studien visade att FaR bidragit till att förtydliga förskrivarens/barnsjuksköterskans ansvar att följa upp ordinationen och att de kontinuerliga kortare uppföljningarna hade större effekt än ett längre återbesök efter 3-4 månader. Frekventa telefonuppföljningar har evidensmässigt visat på positiva behandlingsresultat för barn med obesitas (Bohlin et al., 2017). Hos vuxna som fått ett FaR utskrivet beskrivs i en rapport att uppföljningarna i FaR upplevdes av patienterna som positiva och bidrog till ökad motivation (Kalling & Leijon 2003). För att en obesitasbehandling ska kunna bli tillfredställande,

25

behövs en kombination av olika insatser utifrån olika aspekter, där FaR är en metod för att öka den fysiska aktiviteten. FaR underlättade för barnsjuksköterskorna att definiera förutsättningar, motivation och kapacitet gällande hälsofrämjande beteendeförändringar. Dock utrycktes behov av utveckling av mer coachande angreppsätt som skulle förstärka nuvarande samtalsteknik, som beskrivs under Fysisk aktivitet på recept i bakgrunden. MI´s syfte är att ”sätta igång ringar på vattnet” d.v.s. motivera till en beteendeförändring och fokusera på skäl och förmåga till beteendeförändring (Ivarsson, 2013). Coaching innefattar förutom fokus på individens kunskaper och färdigheter även samverkan med andra individer för att främja utveckling av miljöer och omgivningar där barnet befinner sig. Genom detta uppnå nya färdigheter, vanor och rutiner (Gjerde, 2012). Att identifiera och minska respektive stärka omgivande påverkansfaktorer kan underlätta beteendeförändring. Michie et al., (2011) beskriver i den framtagna COM-B modellen hur fokus på Capabilty (förmåga), Opportunity (möjligheter) och Motivation kan bidra till att kompensera miljö-, fysisk- och psykosocialpåverkan i samband med beteendeförändringar. Barnsjuksköterskorna i studien uttryckte erfarenheter av att tidigare inte veta hur rekommendationer landade hos familjen men där FaR beskrevs som en metod som gav tyngd i dessa. Detta bekräftas av FaR-förskrivare till vuxna som beskriver FaR som en helhetslösning som tar hänsyn till diagnos, förutsättningar och lokal kontext där FaR likställs med annan konventionell behandling (Kalling & Leijon, 2003). Att skriva ned och journalföra ordinationen ansågs bidra till pondus och att detta stärkte betydelsen av fysisk aktivitet som en del i obesitasbehandlingen. Heat & Heat (2013) menar att dokumentation av handlingsplaner bidrar till påminnelse och förtydligande av vad som bestämts. Att kunna följa progress på ett papper ansågs även motiverande och ökade chansen för vidmakthållande.

Metoddiskussion studien Aktuell studie hade induktiv ansats, då FaR för barn inte var studerat tidigare (Henricsson & Billhult, 2018). Fokusgruppsintervju valdes som studiemetod utifrån att området som skulle studeras var nytt och erfarenheterna skiftande inom gruppen. Den kollektiva interaktionen bidrog till djupare analyser och uppfattningar, än vad individuella intervjuer hade gjort (Kvale & Brinkmann, 2014). Strategiskt urval bidrog till att samtliga informanter hade koppling till det som skulle studeras. Fokusgruppen bestod av sex barnsjuksköterskor där litteratur beskriver att gruppen bör innehålla mellan 4-8 personer (Wibeck, 2010; Kvale & Brinkmann, 2014). Anledning till att inte fler fokusgrupper genomfördes var att antalet barnsjuksköterskor som var aktuella i urvalet till studien enbart var sex personer. Hade två fokusgruppsintervjuer genomförts hade de varit tre deltagare i vardera, där färre än fyra deltagare i en fokusgrupp kan bidra till att individer går samman i par. Storleken på fokusgruppen ska också bidra till att informanterna kan bibehålla uppmärksamhet i samtalet (Wibeck , 2010 ; Henricsson & Billhult, 2018). För att samtliga barnsjuksköterskor skulle kunna delta i fokusgruppsintervju behövde den läggas i anslutning till läkarnas administrativa tid, för att inte mottagningsarbetet skulle påverkas. Detta innebar att intervjun enbart kunde pågå under 75 min, för att de sedan skulle kunna ta emot patienter. Tiden upplevdes som tillräckligt men Wibeck (2010), poängterar att det är svårt att prognostisera hur lång en fokusgruppsintervju ska vara. Avvägande till att tidsaspekten ska bidra till att fokus ligger på ämnet som ska diskuteras och samtidigt främja att informanter ska få prata färdigt och inte intervjun ska upplevas som stressig. Denscombe (2018) beskriver att en fokusgruppsintervju bör vara mellan 90-120 min för att möjliggöra att informanterna ska få tillräckligt med tid att diskutera gemensamma uppfattningar om ett specifikt ämne. Tryggheten och interaktionen mellan barnsjuksköterskorna bidrog till att underlätta dialogen. En styrka men även en svaghet är att fenomenet studerades i en avgränsad kontext. Å ena sidan är barnsjuksköterskorna trygga med varandra och fokusgruppsintervjun genomfördes i bekanta lokaler. Gruppdynamik och interaktion är två förutsättningar som behöver finnas för att utfallet av intervjun ska bli så bra som möjligt (Denscome, 2018). Å andra sidan kan en existerande grupp ta vissa ämnen för givna och inte uttalas eller beskrivs i intervjusituationen (Wibeck, 2010). Samtliga barnsjuksköterskor i studien hade erfarenhet av FaR-förskrivning men denna varierade. Någon hade förskrivit ett FaR, medan en annan åtta. Ett längre tidsspann, där barnsjuksköterskorna fått mer erfarenhet hade bidragit till ökad trovärdighet i resultatet. En begränsning var att studien hade enbart en forskningsmetod vilket minskar tillförlitlighet och överförbarhet (Bryman, 2018). En metod som hade kunnat komplettera studien var fältanteckningar där information om kontexten, kultur och det icke verbala hade kunnat fångas upp (Denscombe, 2018). Författaren hade kontinuerligt fört anteckningar utifrån förbättringsarbetets olika faser, men då dessa var ostrukturerade och inte svarade mot studiens syfte så bedömdes att dessa inte skulle inkluderas.

26

Författaren hade koppling till barnsjuksköterskorna både som delaktig i projektet och mikrosystemet, vilket kan påverkat svar (Danielsson, 2018). En lojalitetskonflikt riskerades uppkomma vilket kunde ha påverkat utfallet (Billhult, 2018). Författare och vetenskaplig handledare bedömde att en känslomässig påverkan hos informanterna inte riskerades, då studien förutsättningslöst beskrev erfarenheter av FaR-förskrivning. Dock beskrivs tillit inom gruppen som en avgörande faktor och hur väl moderatorn kan främja detta, så en viss förförståelse kan även betraktas som positiv (Denscome, 2018). En annan aspekt som påverkade trovärdigheten var att författaren hade erfarenhet av att själv förskriva FaR från tidigare arbetsplats. Detta kan bidragit till att författaren dragit slutsatser utifrån egna erfarenheter. Som moderator i en fokusgrupp så bör det finnas en självmedvetenhet och ifrågasättande om risk finns att frågor ställts manipulerande eller ledande (Elo et al, 2014). Intervjufrågor testades i en referensgrupp inför intervjun för att säkerställa att frågorna inte upplevdes som ledande och svarade på syftet. Detta menar Elo et al, (2014) kan stärka tillförlitligheten förutsatt att referensgruppen har ett kritiskt förhållningssätt. För att kompensera ovanstående begräsningar har analysmaterialet vid två tillfällen gåtts igenom tillsammans med förbättringscoach respektive vetenskaplig handledare. Som en ytterligare åtgärd har en utomstående forskare inom barnområdet fått läsa igenom analysunderlag och resultat och komma med synpunkter. Wibeck, (2010) beskriver detta som ett sätt att stärka trovärdigheten och minska risken att författaren tenderar att höra och se endast det som bekräftar ens egna erfarenheter. En observatör hade kunnat fånga upp icke verbal kommunikation och ställt följdfrågor. Helst bör observatören vara så olika moderatorn som möjligt för att komplettera och berika analysen (Wibeck 2010). I aktuell fokusgruppsintervju kunde tyvärr detta inte möjliggöras p.g.a. klinikens restriktioner att inte blanda personal från olika mottagningar i samband med Corona pandemin.

Slutsatser

FaR som metod kan bidra till ökad fysisk aktivitet hos barn med obesitas men inte alla.

Fler FaR till barn behöver ordineras för att förskrivare ska få ökad erfarenhet och trygghet att

initiera fysisk aktivitet som en del i obesitasbehandlingen.

FaR underlättar för barnsjuksköterskorna att initiera, ordinera och följa upp fysisk aktivitet

som en del i obesitasbehandlingen.

FaR ger förutsättningar till barnet att vara delaktig i sin behandling, förutsatt att förskrivaren

bjuder in och anpassar information och kommunikation utifrån barnets mognad.

Ordinationen behöver utgå från barnets förutsättningar och intressen.

Föräldrarnas roll i barnets utförande av ordinationen i FaR är av stor betydelse. Stöd av

förskrivare bör tillhandahållas vid behov.

Systematisk kontinuerlig uppföljning ger signaler om följsamhet till ordination och behov av

justeringar.

Införandet av FaR på aktuell BUMM underlättades genom att tillvarata medarbetares

kompetens och verksamhetsnära förankring

Klinisk implikation

Som en del i barnobesitasbehandlingen inom BUMM i Region Jönköpings län, kan FaR erbjudas till barn i behov att öka sin fysiska aktivitet. Detta innefattar inte enbart barn med obesitas utan skulle även kunna innefatta barn med exempelvis astma, psykosomatiska besvär och psykisk ohälsa. För att öka erfarenhet av förskrivningsprocess och utvärdera patient- och professionsnyttan så behöver fler FaR förskrivas, innan metoden breddinförs på samtliga BUMM i regionen. Kommunikation med kommunala verksamheter och civilsamhälle för närmare samverkan återupptas så snart Corona pandemins påverkan minskat. Arbetet med målgruppsanpassad FaR-blankett ska slutföras. Detta gynnar andra barnverksamheter såsom barn- och ungdomshabilitering, barn- och ungdomspsykiatri och barn- och ungdomsmedicinsk klinik att ordinera FaR till barn. Som ett led i fortsättningen av Lärande Nätverk- bästa plats att växa upp på, har vårdcentraler med tilläggsuppdrag kopplat till barn och ungas hälsa tagit kontakt med författare och önskat ta del av arbetssätt, rutiner och erfarenheter av FaR till barn.

27

Referenser

Ahrenfelt, B. (2016). Förändring som tillstånd- Att leda förändrings- och utvecklingsarbete i företag och organisationer. Studentlitteratur. Batalden, P.B. (2012). The evolutionary Beginnings of the Model. I.P. Batalden & T. Foster (Red.), Sustainably Improving Health Care: Creativity linking care outcomes, system performance, and professional development (sid 1-10). Radcliffe Publishing. Batalden, P. B., & Stoltz, P. K. (1993). A Framework for the Continual Improvement of Health Care: Building and Applying Professional and Improvement Knowledge to Test Changes in Daily Work. The Joint Commission Journal on Quality Improvement. 19(10), 424-447. Batalden, M., Leach, D., & Batalden, P. (2012). Better professional Development. P.B. Batalden & T. Foster (Red.), Sustainably Improving Health Care: Creativity linking care outcomes, system performance, and professional development (s. 51-67). Radcliffe Publishing. Bate, P.B., & Robert, G. (2006). Experience-based design: from redesigning the system around the patient to co-designing services with the patient. Quality & Safety Health Care 15, 307-310. https://doi:10.1136 / qshc.2005.016527 Bergman, B., & Klefsjö, B. (2012). Kvalitet från behov till användning. Studentlitteratur. Billhult, A. (2018). Analytisk statistik. I M. Henricsson (Red.), Vetenskaplig teori och metod-Från idé till examination inom omvårdnad (s. 275-283). Studentlitteratur. Bohlin, A., Hagman, E., Klaesson, S., & Danielsson, P. (2017). Childhood obesity treatment: telephone coaching is as good as usual care in maintaining weight loss – a randomized controlled trial. Clinical Obesity. 7(4), 199-205. https://doi: 10.1111/cob.12194. Boman, C ., & Bernardhsson, S. (2020). Implementering av fysisk aktivitet på recept för barn med fetma/obesitas. Centrum för fysisk aktivitet. https://mellanarkiv-offentlig.vgregion.se/alfresco/s/archive/stream/public/v1/source/available/sofia/rhs6074-857192069-71/surrogate/Projektbeskrivning%2c%20IMPA%2c%202021%20maj.pdf Bombard, Y., Ross Baker, G., Orlando, E., Fancott, C., Bhatia, P., Casalino, S., Onate, K., D, J.L., & Pomey, M.P. (2018). Engaging patients to improve quality of care: a systematic review. Implementation Science. 13 (98), 1-22. https://doi.org/10.1186/s13012-018-0784-z Bruér, M., & Persdotter, A. (2017). Barns upplevelser av att ingå i Obesitasprocessen En intervjustudie av barn med fetma. [Magisteruppsats, Jönköping University]. DiVA. http://hj.diva-portal.org/smash/get/diva2:1118799/FULLTEXT01.pdf Carmona. (3 januari 2021). Compos. Barnfetma registret i Sverige. [Kvalitetsregister]. http://www. eboris.carmona.se. Cheung, R. (2018). International comparisons of health and wellbeing in early childhood. Nuffield trust. https://www.nuffieldtrust.org.uk/files/2018-03/1521031084_child-health-international-comparisons-report-web.pdf. Coles, E., Cheyne, H., Rankin, J., & Brigid, D. (2006). Getting It Right for Every Child: A NationalPolicy Framework to Promote Children’sWell-being in Scotland, United Kingdom. The Milbank Quarterly, 94(2), 334-365. https://doi.org/10.1111/1468-0009.12195

Danielsson, E. (2018). Kvalitativ forskningsintervju. M. Henricsson (Red.), Vetenskaplig teori och metod-Från idé till examination inom omvårdnad (s. 143-167). Studentlitteratur Danielsson, P. (2013). Behandling av barn och ungdomar med övervikt och fetma. B. Ivarsson (Red.), Motiverande samtal och behandling vid övervikt och fetma- vuxna, ungdomar och barn (s. 173- 183). Gothia Förlag.

https://www.sciencedirect.com/science/journal/10703241

https://www.sciencedirect.com/science/journal/10703241

https://dx.doi.org/10.1136%2Fqshc.2005.016527

https://www.nuffieldtrust.org.uk/files/2018-03/1521031084_child-health-international-comparisons-report-web.pdf

https://www.nuffieldtrust.org.uk/files/2018-03/1521031084_child-health-international-comparisons-report-web.pdf

https://doi.org/10.1111/1468-0009.12195

28

Danielsson, P. (2011). Severe childhood obesity: Behavioural and Pharmacological treatment. [Doktorsavhandling, Karolinska Institutet]. Datainspektionen. (2020). Dataskyddsförordningen (GDPR). https://www.datainspektionen.se/lagar--regler/dataskyddsforordningen/ De Bourdeaudhuij, I., Verloigne, M, Maes, L., Van Lippevelde,W., Chinapaw, M.J.M., te Velde, S.J ., Manios, Y., Androutsos, O E., Kovacs, E., Dösseggerand A., & Brug, j. (2013). Associations of physical activity and sedentary time with weight and weight status among 10- to 12-year-old boys and girls in Europe: a cluster analysis within the ENERGY project. Pediatric Obesity. 8(5), 367-375. https://doi.org/10.1111/j.2047-6310.2012.00117.x Denscome, M. (2018). Forskningshandboken-För småskaliga forskningsprojekt inom samhällsvetenskaperna. Studentlitteratur. Dimensional Insight, Inc. (4 januari 2021). DiverPort (version 7.0:42.1). http://diver.rjl.se/diveport/main/logon Elg, M. (2013). Mätningar för bättre styrning– att synliggöra och hantera variation för styrning och förbättring av offentlig verksamhet. Innovationsrådet, Statens offentliga utredningar. Ells, J.L., Rees, K., Brown, T., Mead, E., Al-Khudairy, L., Azevedo, L., McGeechan, J.G., Baur, L., Loveman, E., Clements, H., Rayco-Solon, P., Farpour-Lambert, N., & Demaio, A. (2018). Interventions for treating children and adolescents with overweight and obesity: an overview of Cochrane reviews. International Journal of Obesity, 2018(42), 1823–1833. https://doi.org/10.1038/s41366-018-0230-y Elo, S., & Kyngäs, H. (2008). The qualitative content analysis process. Journal of Advanced Nursing 62(1), 107–115. https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2007.04569.x Elo, A., Kääriäinen, M., Kanste, O., Pölkki, T., Utriainen, K., & Kyngäs, H. (2014). Qualitative Content Analysis: A Focus on Trustworthiness. Sage Journals Open. 2014(4), 1-10. https://doi.org/10.1177%2F2158244014522633 Enoksson, J., & Johansson, K. (2017). Arbetslöshet och fetma – bara korrelation eller finns ett statistiskt samband? [Kandidatuppsats, Örebro Universitet]. DiVA. https://www.diva-portal.org/smash/get/diva2:1118922/FULLTEXT01.pdf Folkhälsomyndigheten. (2015). Hälsa 2020- Ett policyramverk för sektorsövergripande insatser för hälsa och välbefinnande i WHO:s Europaregion. https://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/0dd4f55131d5443d9b8efd36d8d7de4c/halsa-2020-sektorsovergripande-policyramverk-insatser-halsa-valbefinnande-15008.pdf Friberg, F., & Öhlén, J. (2018). Fenomenologi och hermeneutik. M. Henricsson (Red.), Vetenskaplig teori och metod- från idé till examination inom omvårdnad. (Upplaga 2:1, s 301-323). Studentlitteratur. Fulop, N., Allen, P., Clarke, A., & Black, N. (2002). Studying the organization and delivery of health services. Research methods. Taylor & Francis Books Ltd. Föräldrabalk. (SFS 1995:974). Justitiedepartementet. https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/foraldrabalk-1949381_sfs-1949-381 Gjerde, S. (2012). Coaching-vad, varför, hur. Studentlitteratur. Gustavsson, T. (2016). Agil projektledning (3. uppl.). Sanoma utbildning. Gouveia, M.J., Canavarro, M.C., Moreira, H. (2018). Associations between Mindfulness, Self-Compassion, Difficulties in Emotion Regulation, and Emotional Eating among Adolescents with Overweight/Obesity. Journal of Child and Family Studies. 2019(28), 273–285. https://doi.org/10.1007/s10826-018-1239-5 Hagman, E., Danielsson, P., Brandt, L., Svensson, V., Ekbom, A., & Marcus, C. (2017). Childhood Obesity, Obesity Treatment Outcome, and Achieved Education: A Prospective Cohort Study. Journal of Adolescent Health. 2017; 1-6. http://dx.doi.org/10.1016/j.jadohealth.2017.04.009.

https://www.datainspektionen.se/lagar--regler/dataskyddsforordningen/

https://doi.org/10.1111/j.2047-6310.2012.00117.x

http://diver.rjl.se/diveport/main/logon

https://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/0dd4f55131d5443d9b8efd36d8d7de4c/halsa-2020-sektorsovergripande-policyramverk-insatser-halsa-valbefinnande-15008.pdf

https://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/0dd4f55131d5443d9b8efd36d8d7de4c/halsa-2020-sektorsovergripande-policyramverk-insatser-halsa-valbefinnande-15008.pdf

29

Hagman, E., Danielsson, P., Lindberg, L & Marcus, C. (2019). Paediatric obesity treatment during 14 years in Sweden: Lessons from the Swedish Childhood Obesity Treatment Register—BORIS. Pediatric Obesity 2020;1-9. https://doi: 10.1111/ijpo.12626

Harlin, A. (2013). Anpassa samtalet utifrån barnets ålder och mognad. B. Ivarsson (Red.), Motiverande samtal och behandling vid övervikt och fetma- vuxna, ungdomar och barn (s. 181-183). Gothia Förlag. Heat, C., & Heat, D. (2013). Teman i behandlingen. B. Ivarsson (Red.), Motiverande samtal och behandling vid övervikt och fetma- vuxna, ungdomar och barn (s. 107-146). Gothia Förlag. Henricsson, M., & Billhult, A. (2018). Kvalitativ metod. M. Henricsson (Red.), Vetenskaplig teori och metod- från idé till examination inom omvårdnad. (Upplaga 2:1, s 111-119). Studentlitteratur. Henriksson, B.G., Franzen, S., Elinder, L.S., & Nyberg, G. (2016). Low socio-economic status associated with unhealthy weight in six-years-old Swedish children despite higher levels of physical activity. Acta Pædiatrica. 1005(10), 1204-1210. https://doi:10.1111/apa.13412 Ho, M., Garnett, S.P., Baur, L.A., Burrows, T., Stewart, L., Neve, M., & Collins, C. (2013). Impact of Dietary and Exercise Interventions on Weight Change and Metabolic Outcomes in Obese Children and Adolescents A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Trials. JAMA Pediatric. 167(8), 759-768. https:// doi: 10.1001 / jamapediatrics.2013.1453 Holm-Ivarsson, B., Kuehn-Kryhlborn, L., & Trygg-Lycke, S. (2013). Motiverande samtal och behandling vid övervikt och fetma. Gothia Förlag. Iweroth, E., & Hallencreutz, J. (2016). Effective organizational change – leading through sensemaking. Taylor & Francis Group. Kalling, L., & Leijon, M. (2003). Erfarenheter av fysisk aktivitet på recept. Statens folkhälsoinstitut. Hämtad 2021.04-25 från https://www.yumpu.com/sv/document/read/20818481/erfarenheter-av-fysisk-aktivitet-pa-recept-far-715-kb-statens- Karacabeyli,D., Allender, S., Pinkney, S., & Amed, S. (2018). Evaluation of complex community-based childhood obesity prevention interventions. World obesity federation. Karnehed, N., Rasmussen, F., Hemmingson, T., & Tynelius, R. (2006). Obesity and Attained Education: Cohort Study of More Than 700,000 Swedish Men. Obesity, a research journal. 14(8), 1421-1428. https://:doi:10.1038 / oby.2006.161 Kim, Y., & Park, H. (2013). Does Regular Exercise without Weight Loss Reduce Insulin Resistance in Children and Adolescents? International Journal of Endocrinology. 2013. Artikel 402592. http://dx.doi.org/10.1155/2013/402592 Kvale, S., & Brinkmann, S. (2014). Den kvalitativa forskningsintervjun. Studentlitteratur. Lag om etikprövning av forskning som avser människor. (SFS 2019:1144). Riksdagen. http://rkrattsbaser.gov.se/sfst?bet=2003:460 Langley, G., Moen, R., Nolan, K., Nolan, T., & Norman,C. (2009). The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance. Jossey-Bass Lawn, S., Delany, T., Sweet, L., Battersby, M., &, Skinner, T-M. (2013). Control in chronic condition self-care management: how it occurs in the health worker–client relationship and implications for client empowerment. Journal of Advanced Nursing, 70(2), 383-394. https:// doi: 10.1111 / jan.12203 Lindberg, L., Persson, M., Danielsson, P., Hagman, E., & Marcus, C. (2021). Obesity in childhood, socioeconomic status, and completion of 12 or more school years: a prospective cohort study. BMJ Open 2021(11), Artikel e040432. https://doi:10.1136/ bmjopen-2020-04043

http://dx.doi.org/10.1038/oby.2006.161

http://dx.doi.org/10.1155/2013/402592

30

Lindberg, L., Danielsson, P., Persson, M., Marcus, C., & Hagman, E. (2020). Association of childhood obesity with risk of early all-cause and cause-specific mortality: A Swedish prospective cohort study. PLOS Medicine 18 (3), https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003078

Lundqvist, S., Börjesson, M., Larsson, M-H., Cider, Å ., & Hagberg, L. (2019). Which patients benefit from physical activity on prescription (PAP)? A prospective observational analysis of factors that predict increased physical activity. BMC Public Health, 19 (482), 1-13. https://doi.org/10.1186/s12889-019-6830-1.

Marcus, C., Danielsson-Liljeqvist, P., Gronowitz, E., Klaesson, S., Flodmark, C.E., Rydberg, J., Vinglid, J., Ekbom, A., Thorén, A., Persson, M., Hagman, E., & Sjögren, L. (2020). Årsrapport 2019. Region Stockholms län. http://www.e-boris.se/wp-content/uploads/2020/10/BORIS-årsrapport-2019-FINAL2.pdf Michie, S., Van Stralen, MM., & West, R. (2011). The behaviour change wheel: A new method for characterising and designing behaviour change interventions. Implementation Science, 6(42) 1-12. https:// doi: 10.1186 / 1748-5908-6-42 Nelson, E. C., Batalden, P. B., & Godfrey, M. M. (2007). Quality by design. A clinical microsystems approach. Jossey-Bass/Wiley. Nelson, E. C, Mohr, J. J, Batalden, P.B., & Plume, S. K. (1996). Improving health care, Part 1. The clinical value compass. The Joint commission Journal of quality improvement, 22(4), 243-258. https://doi: 10.1016 / s1070-3241 (16) 30228-0 Onerop, A., & Börjesson, M. (2018). Översikt visar på evidens för fysisk aktivitet på recept. Läkartidningen, 2018(115). https://lakartidningen.se/klinik-och-vetenskap-1/nya-ron/2018/12/oversikt-visar-pa-evidens-for-fysisk-aktivitet-pa-recept/ Puhl, R.M., Peterson J.L. & Luedicke, J. (2013). Weight-based victimization: Bullying experiences of weight loss treatment- seeking youth. Pediatrics, 131 (1), 1-9. https:// doi: 10.1542 / peds.2012-1106 Reed, J., Kaplan, H., & Ismail, S. (2018). A new typology for understanding context: Qualitative exploration of the model for understanding success in quality (MUSIQ). BMC Health Services Research, 18(1), 584. https://doi: 10.1186 / s12913-018-3348-7 Region Jönköpings län. (18 april 2021a). Bästa platsen att växa upp, leva och bo på. https://utveckling.rjl.se/vad-pagar/basta-platsen-att-vaxa-upp-leva-och-bo-pa/ Region Jönköpings län. (8 juni, 2021b). Förbättringskunskap. https://plus.rjl.se/infopage.jsf?nodeId=38344 Region Jönköpings län. (26 januari, 2021c). Mer om förbättringskunskap. http://plus.rjl.se/index.jsf?childId=12122&nodeId=38344&nodeType=12 Region Jönköpings län. (8 maj 2021d). Påverkansdiagram. https://plus.rjl.se/infopage.jsf?nodeId=43161 Region Stockholm. (28 oktober 2020). FaR för barn och ungdomar. https://www.farledare.se/vad-ar-far/far-for-barn-och-ungdomar Sandman, L., & Kjellström, S. (2018). Etikboken- Etik för vårdande yrken. Studentlitteratur. Scottish Government. (31 augusti 2020). GIRFEC- Get it right for every child. https://www.gov.scot/policies/girfec/ Seddon, J. (2008). Systems Thinking in the Public Sector-the failure of the reform regime…and a manifest for better way. Triarchy Press. Senge, P. (2006). Den femte disciplinen- Den lärande organisationens konst. Thomson AB.

https://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1003078



https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003078

https://doi.org/10.1186/s12889-019-6830-1

https://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12913-018-3348-7

https://utveckling.rjl.se/vad-pagar/basta-platsen-att-vaxa-upp-leva-och-bo-pa/

http://plus.rjl.se/index.jsf?childId=12122&nodeId=38344&nodeType=12

https://www.gov.scot/policies/girfec/

31

Statens folkhälsoinstitut. (2011). FaR. Individanpassad skriftlig ordination av fysisk aktivitet. (R 2011:30). Folkhälsomyndigheten. https://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/c6e2c1cae187431c86c397ba1beff6f0/r-2011-30-far-individanpassad-skriftlig-ordination-av-fysisk-aktivitet.pdf Statistikmyndigheten. (12 december 2020). Folkmängden efter region, civilstånd, ålder och kön. Hämtad från www.statistikdatabasen.scb.se/pxweb/sv/ssd/START__BE__ BE0101__BE0101A/ Befolkning Ny/?rxid=cad300c3-84db-44da-808f-4a59d8c41c65 Stewart, L., Chapple, J., Hughes, A. R., Poustie, V. & Reilly, J. J. (2008). Parents’ journey through treatment for their child’s obesity: a qualitative study. Archives of Disease in Childhood, 2008(93), 35-39. https:// doi: 10.1136 / adc.2007.125146 Svenska Läkaresällskapet och Svenska Barnläkarföreningen. (2021). FYSS - fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling [Broschyr]. Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet. http://www.fyss.se/wp-content/uploads/2021/04/rek-barn_upd.pdf SWElife. (18 april 2021). Prevention barnfetma – för en jämlik hälsostart i livet. https://swelife.se/prevention-barnfetma/ The World Health Organisation. (WHO). (13 december 2020). Childhood overweight and obesity. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight Thor, J. (2002). Förbättringskunskap bör tillämpas i förändringsarbete inom vården. Läkartidningen, 99(34), 3312–3314. Tonnquist, B. (2018). Projektledning: Teori och praktisk tillämpning av projektmetodik och agila metoder. Sanoma Utbildning. Unicef. (14 april 2021). Barnkonventionen. https://unicef.se/barnkonventionen. Wenemark, M. (2017). Enkätmetodik: Med respondenten i fokus. Studentlitteratur. Wibeck, V. (2010). Fokusgrupper: om fokuserade gruppintervjuer som undersökningsmetod. (2. uppl.). Studentlitteratur. Wibeck, V. (2018). Fokusgrupper. M. Henricsson (Red.), Vetenskaplig teori och metod-Från idé till examination inom omvårdnad (s. 169-188). Studentlitteratur.

http://www.statistikdatabasen.scb.se/pxweb/sv/ssd/START__BE__%20BE0101__BE0101A/

http://www.fyss.se/wp-content/uploads/2021/04/rek-barn_upd.pdf

https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight

https://unicef.se/barnkonventionen

32

Bilagor

Bilaga 1: Statistik utifrån kontext Bilaga 2: Ishikawa diagram/Fiskbensdiagram Bilaga 3: Påverkansanalys Bilaga 4: Information och samtycke till förbättringsarbete Bilaga 5: Baslinjemätning i förbättringsarbete Bilaga 6: Exempel på bearbetning och analys utifrån kvalitativ innehållsanalys Bilaga 7: Informationsbrev FaR Bilaga 8. Informationsbrev inför deltagande i studie Bilaga 9. Beskrivning av PGSA 2 och 3 Bilaga 10: Framtaget samtalsunderlag

33

Bilaga 1. Statistik utifrån kontext

Åldersfördelning av barn med aktuellt vårdåtagande obesitas på aktuell BUMM

Figur 14. Fördelning av ålder hos barn och unga med ett pågående vårdåtagande Obesitas på BUMM

under 2020.

Figur 15. Medelålder vid nybesök, fördelat på pojkar (grön linje) och flickor (orange linje), på BUMM

enheten under åren 2011-2020 (Carmona, 2020).

34

Viktstatus vid nybesök för barn med obesitas på aktuell BUMM-enhet 2020

Figur 16. I samband med nybesök obesitas registreras aktuell vikt i kvalitetsregistret BORiS.

Diagrammet visulaiserar andel barn under 2020 med svår fetma (BMI > 35), fetma (BMI 30-34,9),

respektive övervikt (BMI 25-29,9).

35

Bilaga 2. Ishikawadiagram

Figur 17. Fiskbensdiagram/Ishikawadiagram som beskriver bakomliggande orsaker till låg grad av fysisk

aktivitet hos barn med obesitas.

36

Bilaga 3. Påverkansdiagram Påverkansanalys- Ökad fysisk aktivitet

Figur 18. Påverkansdiagram för ökad fysisk aktivitet hos barn och unga med obesitas med målsättning,

primära och sekundära påverkansfaktorer till aktuellt förbättringsarbete.

37

Bilaga 4. Information och samtycke till förbättringsarbete

Information och samtycke om att ingå i ett förbättringsarbete på barn- och ungdomsmedicinska mottagningen i XXXXX

Bakgrund och syfte Världshälsoorganisationen WHO rekommenderar att barn ska röra sig minst 60 min per dag, varav 3 ggr/v ska barnet bli svettigt och andfått för att ha en god hälsa idag men även i framtiden. Det är inte alla barn som kommer upp i denna rekommendation. Hos barn med sjukdomen obesitas/fetma, som är aktuella på BUMM i XXXX så uppger 60% att de har en vardagsmotion som understiger 2 timmar/vecka. Fysisk aktivitet på recept (FaR) är en metod som sedan länge visat goda resultat hos vuxna gällande ökning av fysisk aktivitet. Dock är erfarenheten av att använda FaR till barn ännu inte så stor inom Region Jönköpings län. Därför skulle vi inom BUMM önska undersöka om FaR kan bidra till att barn/ungdomar rör sig mer. Förbättringsarbetet är en del i en masteruppsats kopplat till Kvalitetsutveckling och ledarskap inom hälso- och välfärd via Jönköping University där författaren är verksamhetsutvecklare inom barn- och ungdomsmedicinska mottagningen.

Tillvägagångssätt Barnet/ungdomen får ett FaR recept som bygger på gemensamma överenskommelser och målbild gällande hur många gånger per vecka en aktivitet ska genomföras och vilken aktivitet som barnet/ungdomen vill utföra. Varje vecka under 12 veckor rapporteras via en digital enkät, i vilken omfattning barnet/ungdomen varit fysisk aktiv senaste veckan och om den fysiska aktiviteten ökat jämförelsevis med föregående vecka. Två, fem och åtta veckor efter förskrivning har sjuksköterskan och barnet/ungdomen och vårdnadshavare en uppföljning där ni får svara på ytterligare några frågor gällande tillgänglighet och upplevelse. Här kan ni även justera ”dosen” av fysisk aktivitet. Efter 12 veckor utvärderas om FaR förskrivningen vid ett fysiskt besök bidragit till att barnet/ungdomen ökat sin fysiska aktivitet. Frivillighet Ni kan när som helst utan förklaring välja att avsluta deltagande i förbättringsarbetet, detta påverkar inte den fortsatta behandlingen. Meddela i så fall er ansvariga sjuksköterska. Hantering av data Enligt GDPR är vi skyldiga att inhämta samtycke till att personuppgifter sparas. Varje barn/ungdom får en angiven kod som ska anges i enkäten. Uppgifter som förmedlas till ansvarig sammanställare, se nedan, är kön, ålder och grad av fysisk aktivitet. Den enda som känner till övriga personuppgifter är ansvarig sjuksköterska. Uppgifter kan därför inte härledas till person. Frågor? Tveka inte att kontakta Anna Larsson Verksamhetsutvecklare

38

Bilaga 5 Förbättringsarbetets baslinjefrågor

Datum:_________________________________ 1.a besök Uppföljning efter ____ veckor Besvarat av: Barnet/ungdomen själv Vårdnadshavare

Barnets/ungdomens initialer:________________

Kod:____________________________________

Fysisk rörelseglädje 1. Hur mycket rör sig du/barnet jämfört med jämnåriga?. Mindre Lika mycket Mer 2. Deltar du/barnet i skolgymnastiken? Ja, alltid Ibland Nej/nästan aldrig 3. Var utför du/barnet fysiska aktiviteter mest? Inomhus Utomhus

4. Vilket alternativ för dagliga vanor passar bäst in på dig/ert barn?

Stillasittande fritid (Vardagsmotion) Jag/Barnet ägnar sig mestadels åt läsning, TV-spel eller annan stillasittande sysselsättning på fritiden. Jag/Barnet promenerar, cyklar eller rör sig på annat sätt mindre än 2 tim/vecka.

Måttlig motion på fritiden (Vardagsmotion) Jag/Barnet promenerar, cyklar eller rör sig på annat sätt under minst 2 tim/vecka.

Måttlig, regelbunden motion på fritiden. Jag/Barnet motionerar regelbundet 1-2 ggr/vecka minst 30 min per gång med gymnastik, simning, fotboll, ridning eller annan aktivitet som gör att barnet svettas.

Regelbunden motion och träning. Jag/Barnet ägnar sig åt gymnastik, simning, fotboll, ridning eller liknande i genomsnitt minst 3 ggr/vecka. Vardera tillfället varar minst 30 min per gång och barnet svettas varje gång.

5. Hur många gånger i veckan skulle du uppskatta att du/ditt barn rör dig/sig 60 min så att du/hen blir andfådd och svettig? Antal:______________________________ 6. Finns det någon fysisk aktivitet som du/barnet ägnar sig åt regelbundet? Svar: _______________________________

Skärmtid 7. Hur mycket tittar du/barnet på TV, dataspel eller TV-spel i snitt varje dag? Mindre än 2 tim Mellan 2-5 tim Mer än 5 tim

39

Bilaga 6. Exempel på bearbetning och analys utifrån kvalitativ innehållsanalys Tabell 5. Utdrag på studiens kvalitativa innehållsanalys med generisk kategori, subkategori och kod utifrån Elo & Kyngäs (2008).

Generisk kategori Subkategori Kod

40

Bilaga 7. Informationsbrev till vårdnadshavare FaR

Barn- och ungdomsmedicinska mottagningen

Information till vårdnadshavare

Recept på fysisk aktivitet – Vad innebär det? Ditt barn har fått ett FaR. Det betyder fysisk aktivitet på recept. Receptet ska fungera som ett stöd för barn och unga som inte är tillräckligt fysiskt aktiva och där inaktiviteten påverkar barnets hälsa. Tillsammans har vi tagit fram en plan över hur det ska gå till och bestämt datum för uppföljning. För er med mindre barn kan vi göra en överenskommelse om aktiviteter som ni kan göra tillsammans med övriga familjemedlemmar. För äldre barn föreslås ofta aktiviteter som barnet kan göra på egen hand till exempel cykla eller gå till skolan och/eller till en aktivitetsarrangör. Ungdomar kan även använda olika träningsappar som inspiration. Aktivitetsarrangör är någon form av aktivitet som erbjuds av kommunen eller någon privat arrangör i din närhet till exempel dans, simhallen eller någon förening. Lika viktigt är det med rörelseglädje så för mindre barn så är den naturliga leken, gärna utomhus en fysisk aktivitet som många gånger är tillgänglig för de allra flesta. Varför är det viktigt att röra på sig som barn Vanor skapas tidigt och som vuxen är du en viktig förebild. Att röra sig eller träna tillsammans kan vara ett sätt att stötta ditt barn att vara mer aktiv. Fundera tillsammans på om det går att minska tiden i stillasittande, vilket i större omfattning har en negativ påverkan på hälsan.

All ökning av fysisk aktivitet är positiv och kan leda till bättre hälsa

Om du har några frågor, ta kontakt med din FaR-förskrivare.

41

Bilaga 8. Informationsbrev inför deltagande i studie

Information om deltagande i studie Syftet med studien i ramen av masteruppsats inom Kvalitetsutveckling och ledarskap inom hälsa och välfärd, är att beskriva barnsjuksköterskorna på BUMM´s erfarenheter av att förskriva FaR till barn med obesitas Detta för ett lärande i den fortsatta implementeringen och breddinförande i länet. Metoden för detta är i formen av fokusgruppsintervju. En fokusgrupp består av individer med egna erfarenheter som i grupp tillfrågas kring deras åsikter och uppfattningar kring ett specifikt område. Syftet är att fokusgruppen tillsammans ska känna delaktighet och möjlighet att påverka. Hantering av data Deltagande i studien bygger på en gemensam syn på respekt och delaktighet och är på frivillig basis. Ni kan välja att avbryta deltagande, utan att ange anledning. Samtalet pågår i 75 minuter och spelas in och därefter skrivs ut Texten används sedan för att göra en innehållsanalys utifrån olika teman. I materialet går det inte att utläsa personuppgifter. Inspelningen raderas så fort utskrivningen är gjord. Resultat publiceras efter godkännande i en masteruppsats som kommer publiceras på en portal. I uppsatsen kommer inte enskilda individer kunna utläsas. Godkännande av genomförande av fokusgruppsintervju har inhämtats av verksamhetschef och vårdenhetschef. Vid eventuella frågor så är ni välkommen att höra av er! Mvh Anna Larsson Verksamhetsutvecklare Barn- och ungdomsenheten

42

Bilaga 9. Beskrivning av PGSA 2 och 3 Tabell 6. Beskrivning och utfall av PGSA 2 Målgruppsanpassad FaR-blankett

PGSA 2:1 Anpassad FaR-blankett

Målsättning

Framtagande av en mer målgruppsanpassad FaR blankett som ska underlätta kartläggning av förutsättningar och intressen.

Vad: Testa och utvärdera nuvarande FaR-blankett Hur: I journalföringssystemet Cosmic digitalt fylla i samt skriva ut FaR-blankett. Vem: Samtliga barnsjuksköterskor i projektgruppen När: Under två månader Befintlig FaR-blankett användes på samtliga barn som fick ett FaR förskrivet i förbättringsprojektet. Nuvarande blankett upplevdes inte som inte ändamålsenlig för att fånga upp barnets och familjers intressen, målsättningar och förutsättningar. Bidrog inte till barnens kreativitet eller motivation. Rutsystemet som ska underlätta för patient och FaR- förskrivare att få en överblick på frekvens av ordinationen upplevs inte överskådlig. Positivt att blanketten var kopplad till Cosmic. Kontakt togs med Folkhälsoutvecklare/FaR ansvarig inom Region Jönköpings län som skickade två regioners målgruppsanpassade FaR blanketter. Dialog började om möjligheter till att lägga in nya blanketter i journalföringssystemet, vilket är reglerat.

PGSA 2:2

Vad: Testa de målgruppsanpassade FaR-blanketterna Hur: På barn som inte ingår i urvalet i förbättringsarbetet. Vem: Två barnsjuksköterskor testade på två barn. När: Under en månad Två barnsjuksköterskor testade de målgruppsanpassade FaR-blanketterna parallellt med befintlig blankett, då ordination behöver dokumenteras i journalföringssystem.

Blanketten upplevdes tilltalande gällande färgsättning och språk. De såg möjligheter till att själva fylla i med färger eller klistermärken. Lättare att få en överblick av målsättning och aktiviteter. Blanketterna var mer strukturerade och underlättade att fånga barnens delaktighet. Möjlighet att välja blankett utifrån barnets ålder. Nackdel att FaR-blanketterna var på flera sidor och inte enbart på en sida som nuvarande.

Kontakt togs med Folkhälsoutvecklare/FaR ansvarig och planering fanns att involvera kommunikationsavdelningen. Pandemin påverkade att detta arbete inte kunde prioriteras för Region Jönköpings län stödfunktioner inom makronivå. Återupptas under hösten 2021.

43

Tabell 7. Beskrivning och utfall av PGSA 3, samverkan med civilsamhälle.

PGSA 3:1 Samverkan med civilsamhälle

Målsättning

Kartlägga och definiera samverkansformer mellan Hälso- och sjukvård och civilsamhälle

Vad: På en makronivå påbörja dialog om strukturella förutsättningar för samverkan. Hur: Digital workshop via Zoom Vem: Nyckelpersoner inom barnverksamheter inom Region Jönköpings län, Folkhälsa och sjukvård Fritid- och kulturförvaltning, RF-SISU, föreningsliv och patientorganisation. När: november 2020 Workshop genomfördes utifrån nuläge och önskat nyläge. Dialoger i större och mindre grupper.

Utifrån analys av utfallet av workshopen planerades ett PDSA 3:2, där kommunikation påbörjades med specifika verksamheter inom mesosystem såsom Friskis och Svettis, Hälsocenter, Kulturskolan, kommunala simhallar, cykelklubbar och gymnastikföreningar

Etablera kontakter med specifika lokala föreningar och organisationer och efterfråga intresse och förutsättningar att ta emot barn med obesitas via FaR.

PGSA 3:2

Vad: Etablera kontakt och intresse i att bli en FaR-aktör till barn. Hur: Specifika kontakter med lokala friskvårdsorganisationer och föreningsliv Vem: Stödfunktioner inom projektet. När: december 2020-jan 2021 Telefon- och videomöten genomfördes med ett flertal friskvårdsorganisationer och föreningsliv inom lokal kontext.

Analys visade att det fanns ett brett engagemang kopplat till målgruppen, men inom kulturskolan identifierades en farhåga om en undanträngningseffekt för barn med psykisk ohälsa. Föreningslivet uttalade fördelar med FaR, då målgruppen troligen inte hade tagit kontakt på eget initiativ. Föreningar uppmärksammades att det finns projektmedel att söka kopplat till målgruppen. Flertalet verksamheter påtalade ett utbildningsbehov för att kunna bemöta målgruppen på bästa sätt PDSA 3:3 innebar en utbildningsinsats kring barnobesitas och FaR tillsammans med ungdom med egen erfarenhet, folkhälsoutvecklare/FaR-ansvarig och barnverksamheter. Denna var preliminärt planerad till feb/mars 2021 men Corona pandemin bidrog till att kommunala friskvårdsverksamheter och föreningsliv fick stänga ned eller kraftigt reducera sin verksamhet under perioden, vilket bidrog till att denna PGSA cykel inte genomfördes. Förhoppning att kunna genomföra detta längre fram.

44

Bilaga 10. Framtaget samtalsunderlag (PGSA 1)

Fråga Liten omfattning* Ganska stor

omfattning Stor

omfattning ** I vilken omfattning upplever ni att barnet kunnat genomföra de aktiviteter som ordinerades i FaR-receptet?

*Om ”liten omfattning”- vad har varit hindrande faktorer?

SVAR:

**Om ”stor omfattning”- vad har varit stärkande faktorer?

SVAR:

I vilken omfattning upplever ni att aktiviteterna har varit utformade utifrån dina/ barnets förutsättningar?


SVAR:


SVAR:

I vilken omfattning upplever ni att aktiviteterna har varit utformade utifrån dina/barnets intressen?


SVAR:


SVAR:

Vad skulle behövas för att barnet skulle öka sin fysiska aktivitet ytterligare? Vad skulle första steget vara?

SVAR:

Behov av att ändra i FaR förskrivningen? (X)

JA* NEJ

* Om JA Behov av att ändra frekvens /antal ggr/v

Behov av att ändra aktivitet

Datum Barnets kod Kontaktsätt Svarande (Ungdom/ Vårdnadshavare) Ansvarig sjuksköterska

fysisk aktivitet på recept (far) som en del i behandlingen

Documents