Hubungan antara Obesitas dengan Subtipe Stroke Iskemik dalam Penelitian oleh Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC)

Abstrak

Latar Belakang

Hubungan antara obesitas dengan stroke lakunar, nonlakunar, dan

kardioembolik masih belum diketahui.

Metode

Body mass index (BMI), lingkar pinggang, dan waist to hip ratio (WHR)

atau rasio antara lingkar pinggang dan lingkar pinggul didapatkan dari penelitian

oleh ARIC selama kurun waktu 1987 hingga 1989 pada 13.549 orang kulit hitam

dan kulit putih berusia antara 45 tahun dan 64 tahun tanpa riwayat penyakit

kardiovaskular atau kanker. Insidensi dari subtipe stroke iskemik didapatkan dari

data rumah sakit, dengan melakukan pemantauan selama 16,9 tahun ke depan.

Cox proportional hazard regression digunakan untuk menganalisis usia, jenis

kelamin, ras, pendidikan, status merokok, konsumsi ethanol sehari-hari, dan

aktivitas fisik, yang digunakan untuk menilai hazard ratios (HRs).

Hasil

Sampel yang didapatkan dalam penelitian ini adalah 43,8% pria, yang

terdiri dari 27,3% kulit hitam dan usia rata-rata 53,9 tahun. Rata-rata dari BMI,

lingkar pinggang, dan rasio lingkar pinggang dan lingkar pinggul secara berturut-

turut adalah 27,7 kg/m2, 96.8 cm, dan 0.92. Hubungan antara stroke iskemik tipe

lakunar (n=138), nonlakunar (n=338), dan kardioembolik (n=122) dengan

obesitas secara umum berhubungan positif dan berbanding lurus. HRs untuk

kuintil tertinggi dan terendah dari tiga ukuran obesitas berkisar antara 1.43-2.21

untuk stroke lakunar, 1.90-2.16 untuk stroke nonlakunar, dan 2.37-2.91 untuk

stroke kardioembolik.

1

Kesimpulan

Meskipun terdapat perbedaan mekanisme patofisiologi, insidensi dari

stroke iskemik tipe lakunar, nonlakunar, dan kardioembolik secara siginifikan

positif berhubungan dengan derajat obesitas tanpa memperhatikan ukuran yang

digunakan.

Kata kunci: obesitas; stroke; infark lakunar;insidensi;faktor risiko.

2

Pendahuluan

Stroke iskemik terdiri dari tiga subtipe besar dengan etiologi yang berbeda,

yaitu lakunar, trombotik nonlakunar, dan kardioembolik. Karena terdapatnya

perbedaan dari patofisiologi vaskular maupun nonvaskular yang mendasari dari

tiap subtipe, seperti lipohyalinosis dan microatheroma atau aterosklerosis, maka

faktor risiko juga dapat berbeda. Sebagai contoh, kadar kolesterol serum, angka

aterosklerosis, dan tingkat stenosis arteri berbeda antara infark yang terdapat di

penetrating artery regions (dapat disamakan dengan stroke lakunar), dan infark

yang terdapat di cortical artery regions (dapat disamakan dengan stroke trombotik

nonlakunar).1 Meskipun overweight atau obesitas secara umum dipertimbangkan

sebagai faktor risiko dari stroke iskemik,2,3,4,5 perbedaan mengenai hubungan

antara obesitas dengan subtipe stroke iskemik belum diteliti secara jelas.

Penelitian sebelumnya oleh ARIC menemukan bahwa body mass index (BMI) dan

rasio lingkar pinggang dan lingkar pinggul secara positif hanya berhubungan

dengan stroke iskemik tipe nonlakunar dan kardioembolik, bukan dengan stroke

tipe lakunar.6 Tetapi, terdapat laporan yang menyebutkan bahwa terdapat

hubungan positif antara derajat obesitas dengan insidensi stroke lakunar pada

wanita, 7 atau dengan prevalensi infark lakunar yang teridentifikasi oleh MRI.8

Oleh karena itu, penelitian lebih jauh mengenai topik ini diperlukan, terutama

pada era dimana obesitas berkembang pesat dalam sebagian besar populasi.

Baik BMI maupun lingkar pinggang digunakan dalam penelitian klinis

untuk menetapkan risiko kesehatan yang ditimbulkan akibat obesitas. Pada

penelitian ini, peneliti menggambarkan tingkat insidensi dan hazard ratio dari

subtipe stroke iskemik dalam kaitannya dengan BMI, lingkar pinggang, dan rasio

lingkar pinggang dengan lingkar pinggul. Peneliti mencoba membuat hipotesis

bahwa terdapat beberapa perbedaan dalam hubungan menurut subtipe, dan bahwa

terdapat hubungan antara ukuran obesitas dengan subtipe dari stroke iskemik yang

diperantarai oleh prediktor stroke yang sudah dikenal (terutama hipertensi dan

diabetes).

3

Metode

Populasi Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian kohort yang melibatkan 15.792 orang

dengan usia antara 45 dan 64 tahun selama kurun waktu pengambilan sampel dari

tahun 1987 hingga 1989. Sampel populasi dipilih dengan metode probability

sampling dari Forsyth County, NC (n= 4,035); Jackson, MAS (hanya orang kulit

hitam, n=3,728); northwest suburbs of Minneapolis, MN (n=4,009); dan

Washington County, MD (n=4,020). Nilai respon dasar berkisar dari 46% di

Jackson hingga 65%-67% di tiga komunitas lainnya. Peserta selanjutnya

dihubungi tiap tahun dengan telepon dan tiga kunjungan klinik tambahan. Tingkat

retensi 93% hingga tahun 2005, dan nilai tersebut tidak berbeda cukup besar

diantara ras.

Penilaian Dasar

Body mass index (BMI: kg/m2) dihitung dari pengukuran berat badan

dalam pon terdekat dan tinggi badan dalam centimeter terdekat, dimana saat

dilakukan pengukuran, peserta tidak mengenakan pakaian dan sepatu.

Perbandingan antara lingkar pinggang dan lingkar pinggul dihitung berdasarkan

ukuran distribusi lemak, demikian pula pada ukuran lingkar perut tersendiri. Inter-

technician reliability coefficient untuk lingkar perut dan lingkar pinggul, serta

rasio lingkar perut dan lingkar pinggul, semua bernilai r > 0,94.10

Kuesioner digunakan untuk menilai tingkat pendidikan, konsumsi rokok,

alkohol, daftar olahraga yang dilakukan di waktu luang, penggunaan obat

antihipertensi atau obat diabetes dan riwayat diabetes, kanker, CHD, atau stroke

berdasar diagnosis dokter. Daftar olahraga didapatkan dari pertanyaan kuesioner

tentang jumlah jam per minggu yang dihabiskan untuk melakukan empat macam

olahraga dan jumlah bulan per tahun untuk menyelesaikan tiap olahraga. Dengan

asumsi tingkatan intensitas olahraga meliputi ringan, sedang, atau berat, skor

olahraga dihitung dengan kisaran dari 1 (terendah) hingga 5 (tertinggi).11

Prevalensi CHD pada dasarnya ditetapkan sebagai kriteria eksklusi, seperti

riwayat infark miokard yang telah didiagnosa dokter, infark miokard yang

4

sebelumnya terdeteksi dengan ECG, atau tindakan pembedahan kardiovaskular

maupun tindakan coronary angioplasty sebelumnya.

Pengukuran tekanan darah dilakukan menggunakan sphygmomanometer

pada lengan kanan setelah 5 menit istirahat, kemudian dua pengukuran terakhir

dihitung rata-ratanya. Pengukuran tekanan darah secara manual dalam penelitian

oleh ARIC ini dapat diakses secara online (http://www.cscc.unc.edu/aric/).

Pengambilan darah dapat dilakukan setelah 8 jam puasa melalui vena antecubiti.

Proporsi subjek yang memenuhi kriteria untuk melakukan puasa selama 8 jam

adalah 97%. Kadar von Willebrand factor (vWF) pada darah, glukosa, kolesterol

HDL, dan albumin diukur dengan menggunakan metode standar. Prevalensi

diabetes ditetapkan dengan adanya riwayat diabetes, pengobatan diabetes, kadar

glukosa darah puasa ≥ 126 mg/dl atau kadar glukosa darah sewaktu ≥ 200 mg/dl.

Penetapan Insiden Stroke

Stroke iskemik yang terjadi pada tanggal 31 Desember

2005 (rata-rata follow up selama 16,9 tahun) disertakan dalam

penelitian ini. Selama kontak telepon tahunan, pewawancara

meminta setiap peserta ARIC untuk mendaftar semua pasien

rawat inap selama tahun lalu, data diperoleh dari rekam medis

rumah sakit. Selain itu, semua rumah sakit lokal setiap tahunnya

menyediakan daftar pasien stroke (International Classification of

Diseases, Revisi Kesembilan, Modifikasi Klinis kode 430-438),

yang akan diperiksa dan diteliti sebagai peserta penelitian ARIC

ini. Rincian tentang jaminan kualitas untuk penetapan dan

pengklasifikasian stroke dijelaskan di tempat lain.12 Singkatnya,

diagnosis stroke ditetapkan sesuai dengan kriteria yang

diadaptasi dari the National Survey of Stroke. 13 Stroke sekunder akibat

dari trauma, neoplasma, kelainan hematologi, infeksi, atau

vaskulitis dieksklusikan, dan defisit fokal yang berlangsung < 24

jam tidak dianggap sebagai stroke. Stroke yang terjadi di luar RS

5

tidak dipastikan dan divalidasi; dengan demikian, kejadian-

kejadian stroke potensial tersebut tidak dimasukkan. Stroke

diklasifikasikan sebagai stroke iskemik ketika CT-Scan otak atau

MRI menggambarkan infark akut atau tidak menunjukkan bukti

adanya perdarahan. Semua stroke iskemik diklasifikasikan lebih

lanjut sebagai lakunar, trombotik nonlakunar, atau kardioembolik

berdasarkan hasil pemeriksaan neuroimaging. Stroke

diklasifikasikan sebagai lakunar jika memenuhi dua kriteria,

yaitu: (1) lokasi khas infark (basal ganglia, batang otak,

thalamus, kapsula interna, atau substansia alba cerebral) dan (2)

ukuran infark ≤ 2 cm atau tak dapat dinilai.14 Diagnosis pasti

atau kemungkinan stroke kardioembolik adalah: (1) adanya

bukti otopsi area infark di otak dan kemungkinan sumber emboli

serebral pada pembuluh darah atau adanya embolus di otak atau

(2) bukti rekam medis kemungkinan sumber embolus yang

bukan berasal dari arteri karotis seperti penyakit jantung

moderat atau penyakit katup, atrial fibrilasi, prosedur yang

melibatkan jantung atau arteri (misalnya, kateterisasi jantung,

operasi jantung terbuka, cerebral angiography, dan

endarterektomi karotid), atau intracardiac trombus. Secara pasti

atau kemungkinan stroke iskemik yang tidak dianggap lakunar

atau kardioembolik, termasuk atherothrombotik dan yang tidak

terklasifikasikan sebagai stroke trombotik, diklasifikasikan

sebagai "nonlakunar". Seiring dengan klasifikasi berbasis

komputer, kasus secara independen ditinjau oleh seorang dokter

yang telah diberikan laporan rinci dari informasi yang didapatkan

dari catatan medis sebagai ringkasan rekam medis lengkap,

laporan CT scan dan MRI, laporan dari berbagai konsultasi

neurologis, dan riwayat masuk. Diagnosis akhir ditentukan oleh

kesepakatan antara klasifikasi berbasis komputer dan klasifikasi

6

dari dokter peninjau. Pada suatu saat, terjadi perselisihan antara

klasifikasi berbasis komputer dan klasifikasi dari dokter peninjau,

sehingga diagnosis diputuskan oleh dokter kedua yang menilai.

CT-scan atau MRI tersedia untuk semua kasus stroke iskemik

kecuali stroke kardioembolik yang diklasifikasikan menggunakan

ultrasound arteri karotis dan informasi klinis. Sebanyak 92 stroke

hemoragik yang telah diidentifikasi oleh ARIC diperiksa pada saat

waktu kejadiannya.

Analisis Statistik

Dari 15.744 orang kulit hitam dan kulit putih di ARIC,

peneliti mengeksklusikan 1.787 peserta (kulit hitam: 365, putih:

1.422) yang pada dasarnya memiliki stroke umum, CHD, atau

kanker sejak pengobatan CVD dan perubahan perilaku terkait

maupun penurunan berat badan yang disebabkan oleh kanker

bisa mengacaukan hubungan antara ukuran obesitas dan stroke.

Pengukuran dasar peserta kurang dari BMI, lingkar pinggang

atau lingkar pinggul (n = 32) juga dieksklusi. Peserta yang

memiliki potensi kehilangan variabel pembaur, termasuk indeks

olahraga waktu luang, status merokok dan tingkat merokok,

asupan etanol, dan tingkat pendidikan, kemudian dieksklusikan

(n = 376) sehingga meninggalkan sampel akhir sejumlah 5.930

pria dan 7.619 wanita (total n = 13.549). Analisis sensitivitas

yang juga dilakukan setelah mengurutkan sampel pada persentil

ke-1 dan ke-99 pada masing-masing ukuran obesitas sebagai

upaya untuk meniadakan dampak dari nilai-nilai ekstrim pada

hubungan.

Karena tidak ada interaksi dari ras atau jenis kelamin

dengan kuintil dari ukuran obesitas yang diamati (P> 0.1, uji

Wald dengan 12 derajat kebebasan), analisis dilakukan dengan

7

menggabungkan ras dan jenis kelamin kelompok. Usia, jenis

kelamin dan ras sesuai sarana dan proporsi antara subtipe stroke

iskemik dihitung dengan model linier umum dan diuji dengan

penyesuaian Tukey-Kramer. Cox proportional hazard regression

digunakan untuk menghitung usia, jenis kelamin dan ras, dan

multivariate adjusted hazard ratio (HRs) dengan interval

kepercayaan 95% (CI) untuk kejadian subtipe stroke iskemik

dalam kaitannya dengan kuintil dari ukuran obesitas dengan

kuintil pertama sebagai kategori referensi. Nilai ambang kuintil

setiap ukuran obesitas didapatkan dari rata-rata nilai ambang

kuintil spesifik dari empat ras dan jenis kelamin . Nilai ambang

tersebut adalah 23,9, 26,2, 28,6, dan 32,0 (kg/m2) untuk BMI,

86, 92, 99, dan 107 (cm) untuk lingkar pinggang, dan 0,87, 0,91,

0,94, dan 0,98 untuk WHR. Model pertama (model I) disesuaikan

dengan usia, jenis kelamin, ras, status merokok (saat ini, masa

lalu, atau tidak pernah), rokok-lamanya merokok, asupan etanol

biasa (gram / minggu), tingkat pendidikan (Lulusan sekolah

tinggi atau tidak) dan skor indeks olahraga di waktu luang (1,0-

1,9, 2,0-2,4, 2.5-2.9, 3,0-5,0). Dalam model mediasi (Model II, n

= 288 lebih dikecualikan), lebih disesuaikan untuk tekanan darah

sistolik, penggunaan obat antihipertensi, diabetes lazim, dan

tingkat HDL kolesterol darah, vWF dan albumin secara

bersamaan dalam penelitian ARIC sebelumnya yang diidentifikasi

sebagai prediktor kejadian stroke.15 Sebuah tes tren dilakukan

dengan menempatkan nilai median dari tiap kuintil untuk yang

sesuai dan memperlakukannya sebagai variabel berkelanjutan

dalam model. Ketika terdapat indikasi hubungan nonlinier dari

kuintil analisis kategori signifikansi, statistik dari istilah kuadrat

untuk mengukur obesitas (Kontinu) akan dievaluasi. Selain itu,

untuk setiap subtipe stroke iskemik, peneliti melakukan analisis

8

bertingkat berdasarkan adanya hipertensi, yang didefinisikan

sebagai tekanan darah sistolik / diastolik ≥ 140/90 mmHg atau

sedang menggunakan obat untuk hipertensi. Interaksi hipertensi

dengan ukuran kuintil obesitas diuji dalam Model I menggunakan

uji Wald dengan 4 derajat kebebasan dan tingkat probabilitas

kriteria (p) ditetapkan pada 0,1. Asumsi bahaya proporsionalitas

diuji dengan model termasuk waktu follow-up oleh kuintil

obesitas untuk mengukur interaksi. Waktu follow up pertama

kali diperiksa dengan menggunakan skala kontinu, dan kemudian

didikotomikan pada tahun ke-10. Semua analisis statistik

dilakukan dengan SAS.

HasilKuintil lingkar pinggang berhubungan positif dengan usia, sementara

proporsi laki-laki dan kulit hitam terendah dalam kuintil pertama (Tabel 1).

Meskipun prevalensi merokok saat ini berbanding terbalik dengan kuintil lingkar

pinggang, kalangan perokok berhubungan positif dengan kuintil lingkar pinggang.

Proporsi subyek dengan pendidikan diatas SMA lebih tinggi pada kuintil lingkar

pinggang yang lebih rendah.

Selama 16,9 tahun follow up (max = 19,1 tahun), terdapat 598 kejadian

stroke iskemik , 138 di antaranya adalah tipe lakunar, 338 tipe nonlakunar, dan

122 tipe kardioembolik. Pada dasarnya, baik BMI maupun lingkar pinggang dan

WHR secara signifikan lebih besar pada mereka yang mengalami stroke

nonlakunar atau stroke kardioembolik, dibandingkan dengan subyek yang tidak

mengalami stroke iskemik. Meskipun WHR secara signifikan lebih tinggi pada

mereka yang mengalami stroke lakunar dibandingkan mereka yang tidak

mengalami stroke iskemik, BMI dan lingkar pinggang tidak berbeda nyata. Ras

kulit hitam lebih mungkin terkena stroke iskemik dibandingkan kulit putih,

terutama stroke lakunar. Tingkat kejadian kasar stroke lakunar lebih dari empat

kali lipat lebih tinggi pada orang kulit hitam dibandingkan kulit putih (1,51 vs

0,34 per 1.000 orang-tahun, data tidak ditampilkan dalam tabel). Kedua proporsi

9

subyek mengambil obat antihipertensi dan berarti tekanan darah sistolik sama-

sama lebih tinggi pada mereka yang mengalami setiap subtipe stroke iskemik

dibandingkan dengan mereka bebas dari stroke iskemik. Prevalensi diabetes

mellitus tertinggi pada kasus stroke lakunar, diikuti oleh kardioembolik dan kasus

stroke iskemik nonlakunar.

Seperti terlihat pada Tabel 2, HR stroke lakunar umumnya behubungan

positif dan sebanding dengan lingkar pinggang dan kuintil WHR, tapi kurang

begitu dengan BMI. HR dari Stroke lakunar untuk kuintil tertinggi BMI hanya

1,43 (95% CI: 0,84-2,45), dan BMI terus menerus menunjukkan tidak ada

hubungan yang signifikan (HR1 per standar deviasi: 1,15, 95% CI: 0,98-1,34).

Namun, termasuk variabel (kontinu) kuadrat BMI juga tidak mendukung data dari

linearitas (p untuk kuadrat BMI = 0,29). Penyesuaian untuk potensi mediasi faktor

(Model II), terutama diabetes, hipertensi dan kolesterol HDL, secara signifikan

melemahkan hubungan obesitas dengan stroke lakunar.

Stroke iskemik nonlakunar berhubungan erat dengan obesitas

dalam kuintil pada skala kontinyu (Tabel 3). Hubungan antara kejadian Stroke

nonlakunar dengan obesitas dilemahkan dengan penyesuaian untuk menengahi

faktor,tetapitidak lengkap untuk WHR (HR1: 1,16, CI 95%: 1,01-1,34 di Model

II). Analisis untuk stroke kardioembolik menunjukkan hasil yang sama dengan

nonlacunar stroke (Tabel 4). HR stroke kardioembolik untuk kuintil tertinggi

pada obesitas berkisar 2,37-2,91.

Analisis sensitif termasuk subyek dengan nilai-nilai ekstrim pada obesitas

terdapat temuan serupa kecuali untuk menghubungkan antara BMI dan kejadian

stroke lakunar, di mana HR per 5,4 kg/m2 kenaikan (sesuai dengan HR1 dari

Model I pada Tabel 2) menjadi signifikan secara statistik (HR: 1,29, p = 0,006).

Hipertensi mengubah hubungan kuintil obesitas dengan stroke lakunar (Tabel

5, p untuk interaksi <0,05), namun tidak ada efek perubahan yang diamati pada

stroke nonlakunar atau kardioembolik (p untuk interaksi> 0,3). Hubungan positif

yang signifikan antara obesitas dan kejadian stroke lakunar hanya pada subjek

tanpa hipertensi. Sebaliknya, obesitas tidak berhubungan dengan kejadian stroke

10

lakunar pada hipertensi. Subyek dengan hipertensi memiliki BMI lebih tinggi

secara signifikan dibandingkan tanpa hipertensi (29,5 vs 26,7 kg/m2).

PembahasanPada analisis data dari kohort ARIC, semua ukuran obesitas secara jelas

berhubungan dengan semua jenis stroke iskemik. Hubungan ini sedikit lebih kuat

daripada laporan ARIC sebelumnya dengan kejadian lebih sedikit dan tanpa

pemeriksaan lingkar pinggang.6 Penemuan sekarang sesuai dengan salah satu

penelitian Hisayama, yang menemukan hubungan positif antara BMI dan kejadian

stroke lakunar pada wanita jepang.7 Namun, pada laki-laki tidak ditemukan

hubungan antara BMI dengan semua jenis stroke iskemik maupun aterotrombotik

atau kardioembolik sperti pada wanita. Perbedaan besar derajat obesitas antara

penelitian ARIC dan Hisayama mencegah perbandingan langsung (rata-rata BMI

pada penelitian Hisayama 21.5 kg/m2 pada laki-laki dan 21.7kg/m2 pada wanita,

berbanding dengan 27.7 kg/m2 untuk kedua jenis kelamin pada penelitian ARIC).

Penemuan ARIC mungkin juga sesuai dengan penelitian cross-sectional yang

menemukan hubungan positif antara obesitas abdominal dan kejadian silent

lacunar infarct pada laki-laki dan wanita jepang yang berumur 40-59 tahun.8

Penelitian lain 16 menemukan bahwa BMI > 27 kg/m2 tidak berhubungan dengan

semua jenis stroke iskemik setelah disesuaikan berdasar umur, jenis kelamin,

kelas sosial, hipertensi, dan hiperkolesterolemia. Sejak variabel mediasi

dimasukkan, hasil penelitian ini tetap dari analisis mediasi. Walaupun demikian,

penyelidikan lebih lanjut pada populasi dengan berbagai tingkat obesitas yang

berbeda mencangkup perbedaan etnis dan jenis kelamin, penting untuk

mengukuhkan penelitian ini.

Faktor mediasi secara bersamaan menjelaskan hubungan obesitas dengan

setiap jenis stroke iskemik, tapi tidak ada faktor mediasi tunggal yang

menjelaskan sepenuhnya untuk hubungan ini kecuali pada kasus analisis stroke

lakunar dimana setiap hipertensi, DM, atau kolesterol HDL dapat melemahkan

hubungan. Koefisien untuk lingkar pinggang (HR1) berubah 44% setelah

penambahan mediasi tekanan darah sistolik dan pengobatan antihipertensi pada

11

Model I. Jumlah perubahan adalah 72% pada kasus DM, dan 35% untuk

kolesterol HDL. Secara statistik, hubungan signifikan pada lingkar pinggang

dengan kejadian stroke lakunar hilang pada semua kasus. Setiap variabel ini

menjelaskan beberapa hubungan antara lingkar pinggang dan strok non lakunar

trombotik atau kardioembolik (perubahan pada koefisien dari model I berkisar 12-

38%), tapi nilai statistik signifikan variabel lingkar pinggang tetap. Hal ini hanya

terjadi ketika semua variabel ini dimasukan secara serempak dimana hubungan

hubungan yang signifikan dilemahkan (p=0.13 untuk setiap trombotik nonlakunar

dan stroke kardioembolik). Mengingat hubungan yang kuat dan kemungkinan

penyebab antara obesitas dan hipertensi, DM, dan kolesterol HDL, obesitas akan

menjadi target penting untuk mencegah semua jenis stroke iskemik.

Bagaimanapun juga, peneliti tidak menemukan hubungan positif antara

obesitas dan kejadian stroke lakunar pada subjek dengan hipertensi. Penemuan ini

sesuai dengan penelitian prospektif pada penderita hipertensi yang berumur > 60

tahun dimana tidak ditemukan hubungan antara BMI dan semua jenis subtipe

stroke iskemik.17 Peneliti telah menambahkan beberapa analisis untuk menemukan

kemungkinan mekanisme yang berhubungan pada asosiasi null. Namun, tidak

satupun penambahan penyesuaian untuk variabel mediasi yang potensial, tidak

termasuk subjek yang kurang dari 5 tahun dari subjek penelitian yang dilakukan

follow up, dan juga dengan membatasi analisis untuk kedua ras atau kedua jenis

kelamin, dapat merubah asosiasi null pada hipertensi. Walaupun mekanisme yang

mendasari masih belum diketahui, mungkin karena tingginya angka kejadian

stroke lakunar pada subjek quintil dengan BMI dan lingkar pinggang terendah

dengan hipertensi. Faktor makanan atau gaya hidup mungkin berperan pada

individu sebagai pemicu terserang stroke lakunar melalui efek dari obesitas.18

Pada sisi lain, interval kepercayaan yang besar dan ada kemungkinan bahwa

penemuan null tersebut terjadu secara kebetulan.

Ada beberapa keterbatasan pada penelitian ini yang perlu dibicarakan.

Walaupun hasil neuroimaging dan ciri khas klinis digunakan untuk

mengklasifikasikan kasus stroke iskemik menjadi beberapa subtipe, beberapa

kasus mungkin salah dalam mengklasifikasikannya. Subtipe diklasifikasikan

12

melalui pemeriksaan dari rekam medis dan laporan pemeriksaan neuroimaging,

lebih dipilih daripada pemeriksaan langsung pada pasien atau pencitraan. Proses

klasifikasi dari rekam medis tidak menggunakan status obesitas atau faktor resiko

lain penyebab stroke, tapi para pemeriksa tidak buta terhadap informasi tersebut.

Hal ini mungkin dapat menyebabkan potensi bias. Lebih lanjut, sejak peneliti

menggunakan diameter maksimum 20 mm pada penelitian ini, ada kemungkinan

kesalahan mengklasifikasi pada stroke trombotik nonlakunar menjadi stroke

lakunar, namun peneliti meminimalisir kemungkinan itu dengan mengutamakan

laporan hasil pemeriksaan neuroimaging yang secara cepat menyatakan bahwa

infarknya bukan lakunar sesuai dengan kriteria gambarnya. Setiap kesalahan

klasifikasi telah mengubah hubungan obesitas dan stroke lakunar. Walaupun

begitu, kriteria ukuran dari infark lakunar juga didebatkan,19 penelitian lebih lanjut

menggunakan pencitraan canggih akan ideal. Karena peneliti tidak menemukan

efek dari setiap modifikasi ras dan jenis kelamin, jumlah kasus terbatas, jadi

peneliti tidak dapat menunjukan analisis jenis kelamin atau ras. Sampel pada

penelitian ini terdiri dari orang US berkulit hitam dan putih, sebagian besar

diantaranya berasal dari single center, keterbatasan generalisasi penelitian ini pada

konteks kebudayaan lain atau sosio-ekonomi. Akhirnya, peneliti menggunakan

regresi daripada structural equation modeling untuk menguji mediasi.

Kekuatan dari penelitian ini adalah bahwa analisis peneliti tentang

hubungan obesitas dan jenis stroke iskemik menggunakan prospective population-

based data, termasuk kulit hitam maupun kulit putih, dengan angka kejadian

dalam jumlah besar. Tidak ada penelitian prospektif sebelumnya yang secara

spesifik ditujukan kepada hubungan antara obesitas dan jenis stroke iskemik

secara detail.

Kesimpulannya, stroke lakunar, nonlakunar, dan kardioembolik semua

berhubungan positif secara signifikan dengan obesitas. Walaupun perbedaan

mekanisme patofisiologi mungkin berperan terhadap hubungan obesitas dan setiap

subtipe, pencegahan dan kontrol dari obesitas memiliki potensi untuk mengurangi

beban stroke di US. Penelitian lebih lanjut dibutuhkan untuk populasi lain.

13

14