fratura do escafóide
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Departamento de Ortopedia e TraumatologiaEscola Paulista de MedicinaUniversidade Federal de São Paulo
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prof. dr. FLÁVIO FALOPPA
dr. LUIS RENATO NAKACHIMA
dr. JOÃO CARLOS BELLOTI
Trauma doMembro Superior
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Editorial
É com muita satisfação que continuamos a publicação dasérie “Seminários em Ortopedia”.
A nossa especialidade vem experimentando uma evoluçãoextraordinária com o desenvolvimento de novas técnicasde tratamento e com o surgimento de instrumental e dematerial cada vez mais diferenciados.
O objetivo desta iniciativa é a atualização de alguns temasimportantes e freqüentes nas atividades diárias doortopedista brasileiro.
Os assuntos serão sempre desenvolvidos por colegas donosso Departamento, especializados nas diversas áreas deatuação de Ortopedia e Traumatologia.
Agradecemos a Merck Sharp & Dohme o patrocínio e adistribuição deste material e cumprimentamos a EPM -Editora de Projetos Médicos – pela alta qualidade gráficadeste trabalho.
Prof. Dr. Walter Manna AlbertoniTitular e Chefe do Departamento de Ortopediae Traumatologia da UNIFESP/EPM
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pág. 3 FRATURA DE ESCAFÓIDE
pág. 15 FRATURA DA EXTREMIDADEDISTAL DO RÁDIO
E D I T O R E S
prof. dr. WALTER MANNA ALBERTONI
prof. dr. JOSÉ LAREDO FILHO
C O N S E L H O E D I T O R I A L
prof. dr. AKIRA ISHIDA
prof. dr. DANILO MASIERO
prof. dr. FLÁVIO FALOPPA
prof. dr. REYNALDO JESUS-GARCIA FILHO
prof. dr. VILNEI MATTIOLI LEITE
A U T O R E S
prof. dr. FLÁVIO FALOPPAProfessor Associado e Chefe da Disciplina de Trauma do Departa-mento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP – EPM
dr. LUIS RENATO NAKACHIMADoutor em Medicina, médico assistente da Disciplina de Cirurgia daMão e Membro Superior do Departamento de Ortopedia eTraumatologia da UNIFESP – EPM
dr. JOÃO CARLOS BELLOTIDoutorando em Ortopedia e Traumatologia, médico assistente daDisciplina de Traumatologia do Departamento de Ortopedia eTraumatologia da UNIFESP – EPM
EPM - Editora de Projetos MédicosRua Leandro Dupret 204, cj. 91 - Vila ClementinoTel. (11) 5084-3576 • 5575-3450 - São Pauloe-mail: [email protected]
C O R R E S P O N D Ê N C I A
Departamento de Ortopedia e TraumatologiaUNIFESP - Escola Paulista de MedicinaRua Borges Lagoa 783 - 5º andarCEP 04038-031 - Vila Clementino - São PauloTel. (11) 5571-6621 • 5579-4642E-mail: [email protected]
Esta publicação é fornecida como um serviço deMerck Sharp & Dohme aos médicos. Os pontos de vistaaqui expressos refletem a experiência e as opiniões dosautores. Antes de prescrever qualquer medicamentoeventualmente citado nesta publicação, deve serconsultada a Circular aos Médicos (bula) emitida pelofabricante.
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I.IntroduçãoA importância da fratura do escafóide reside nofato de ser o osso do carpo mais freqüentementefraturado, muitas vezes de difícil diagnóstico epor necessitar de períodos prolongados de imo-bilização gessada, devido, em parte, à sua pecu-liar vascularização. A pobreza de sinais e de sin-tomas faz com que o paciente não procure assis-
FRATURA DEESCAFÓIDE
Flávio FaloppaProfessor Associado e Chefe da Disciplina de Trauma do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP – EPM
Vilnei Mattioli LeiteProfessor Livre-docente e Chefe da Disciplina de Cirurgia da Mão e
Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP – EPM
João Baptista Gomes dos SantosDoutor em Medicina, Chefe de Clínica da Disciplina de Cirurgia da Mão e
Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP – EPM
Carlos Henrique FernandesDoutor em Medicina, médico assistente da Disciplina de Cirurgia da Mão e
Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP – EPM
Fábio Augusto CaporrinoDoutor em Medicina, médico assistente da Disciplina de Cirurgia da Mão e
Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP – EPM
Luis Renato NakachimaDoutor em Medicina, médico assistente da Disciplina de Cirurgia da Mão e
Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP – EPM
João Carlos BellotiDoutorando em Ortopedia e Traumatologia, médico assistente da Disciplina de
Traumatologia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP – EPM
tência médica, e, quando o faz, em algumas oca-siões o diagnóstico clínico e o radiográfico nãosão realizados pelo mesmo motivo. Esse tipo defratura pode não apresentar evidências na radi-ografia simples até quatro semanas após o trau-ma. As fraturas do escafóide apresentam índicede consolidação superior a 90% quandodiagnosticadas precocemente e tratadas corre-tamente. Aquelas com desvio ou associadas ainstabilidades cárpicas apresentam pior respos-ta ao tratamento clínico.
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Ramo carpaldorsal daartéria radial
Figura 1 - Trauma em extensão do punho.
II.Anatomia eFisiopatologiaO escafóide é, por sua anatomia e localização, oosso do carpo mais vulnerável aos traumatismos,em impactos com a mão espalmada e o punhoem extensão (Fig. 1). Esta situação é observadaem quase todas as quedas, na tentativa inconsci-ente de proteção de outros segmentos do corpo.Aproximadamente, 80% do escafóide são reves-tidos por cartilagem; nas áreas restantes, ocorrea penetração de vasos que garantem a peculiarnutrição do escafóide. Existem três grupos devasos convergindo para o escafóide, penetrandono nível da tuberosidade ou da cintura. Foramdenominados látero-volar, dorsal e distal, sendotodos provenientes da artéria radial e/ou de seuramo palmar superficial, em diferentes níveis(Fig. 2). O aporte sangüíneo intra-ósseo é reali-zado por arcadas vasculares que vão se tornan-do mais delgadas à medida que se aproximamda periferia do osso. Os sistemas vasculareslátero-volar (aparentemente o principal) e dorsalsão responsáveis por suprir os dois terçosproximais do escafóide, e o sistema distal é res-ponsável por suprir a região da tuberosidade.Devido à pobre circulação no pólo proximal, asfraturas localizadas nesta região apresentam piorprognóstico e uma chance maior de evoluíremcom necrose asséptica.
VENTRAL
Artéria radial
Ramo palmarsuperficial daartéria radial
Figura 2 - Nutrição do escafóide.
DORSAL
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III.ClassificaçãoPodem orientar com relação ao tipo de tratamen-to e ao prognóstico. Dependendo da localizaçãoe do tipo de traço das fraturas, podem-se espe-rar diferentes evoluções.
A) Quanto à localização do traço (Fig. 3):– Terço proximal– Terço médio (cintura)– Terço distal
B) Quanto ao tipo do traço (Fig. 4):– Transverso– Oblíquo Horizontal– Oblíquo Vertical
As fraturas do terço proximal, com pior vascula-rização, e aquelas que apresentam traço oblíquovertical, mais instáveis, são as de pior prognós-tico com relação à consolidação e ao desenvol-vimento de complicações.
Figura 3 – Localização do traço de fratura.
Figura 4 – Tipo de traço de fratura.
Oblíquovertical
Terço Proximal
Terço Médio
Terço Distal
TransversoOblíquo
horizontal
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IV.DiagnósticoA) Clínico
– Edema
– Dor sobre tabaqueira anatômica (Fig. 5)
– Dor à palpação da tuberosidade doescafóide (Fig. 6)
– Dor à manobra de pistonagem (Fig. 7)
B) Exames Complementares
– Radiografia simples (Figuras 8, 9, 10 e 11)
– Tomografia computadorizada
– Ressonância magnética (Fig. 12)
Figura 6 – Palpação da tuberosidade doescafóide.
Figura 7 – Manobra de pistonagem.
Figura 8 – Radiografia em PA com desvio ulnar.
Figura 5 – Palpação da tabaqueira anatômica.
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Figura 12 – Radiografia de punho sem evidênciade fratura do escafóide após duas semanas detrauma. Ressonância magnética realizada namesma data, mostrando a lesão.
Figura 9 – Radiografia em Perfil absoluto.
Figura 10 – Radiografia oblíqua interna em 30º.
Figura 11 – Radiografia oblíqua interna em 60º.
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V.TratamentoConservador
Fraturas do terço distal ou tuberosidadesem desvio – gesso antebraquiopalmar, inclu-indo polegar, liberando a articulação interfalan-geana, por quatro a seis semanas, com 20º deextensão e 15º de desvio radial do punho.
Fraturas do terço médio e proximal semdesvio – gesso áxilo-palmar, incluindo polegar,liberando a articulação interfalangeana por seissemanas (Fig. 13), seguido de três semanas degesso curto, ou até a consolidação.
Cirúrgico
Fraturas com desvio
– Redução fechada e fixação percutânea
– Redução aberta e fixação interna (Fig.14)
Figura 13 – Gesso áxilo-palmar, incluindopolegar.
Figura 14 – Redução aberta e osteossíntese comparafuso de Herbert.
Figura 15 – Pseudartrose do pólo proximal doescafóide.
VI.ComplicaçõesPseudartrose (Fig. 15) – A maior parte dasvezes ocorre devido à falta de diagnóstico ou detratamento, com tipo ou tempo de imobilizaçãoinadequados. Fraturas de pólo proximal ou as-sociadas a instabilidades cárpicas têm maior ten-dência à não consolidação.
Tratamento:
– Matti-Russe com enxerto córtico-esponjosodo ilíaco ou do rádio distal.
– Enxerto Vascularizado ventral ou dorsal dorádio distal.
– Osteossíntese com parafuso e enxerto (san-duíche).
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Necrose asséptica (Fig. 16) – não é observadatão freqüentemente, como a pseudartrose, e ocor-re, na maior parte das vezes, em fraturas do póloproximal e, eventualmente, nas fraturas do terçomédio, devido à vascularização peculiar doescafóide.
Osteoartrose (Fig. 17) – Evolução esperadapara as fraturas, pseudartroses e necrosesassépticas de escafóide não tratadas. Ocorre de-vido à perda da harmonia no complexo meca-nismo de movimento observado entre os ossosdo carpo, associada às alterações anatômicas,com encurtamento do escafóide e migraçãoproximal do captato.
Tratamento:
– Estiloidectomia.
– Ressecção da fileira proximal com ou seminterposição de cápsula.
– Artrodeses parciais.
– Artrodese total.
Figura 16 – Aumento da densidade ósseo nofragmento proximal.
Figura 17 – Osteoartrose do punho secundária àpseudartrose do escafóide.
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Caso ClínicoIdentificação: CG, 32 anos, masculino, ajudantegeral, natural e procedente de São Paulo.
Queixa-duração: dor intensa no punho direi-to há seis meses.
H.P.M.A.: paciente refere que, há aproximada-mente seis meses, sofreu queda da própria altu-ra, durante luta de capoeira, com trauma emhiperextensão do punho direito. Procurou ser-viço de ortopedia, onde foi submetido à imobili-zação gessada antebraquiopalmar por uma se-mana, tendo recebido alta a seguir. Devido à per-sistência da dor e à diminuição de força, apesarde não estar acompanhada de edema, procurououtros serviços, evoluindo sem melhora do qua-dro.
Exame Físico Ortopédico:
Dor à palpação da tabaqueira anatômicaEdema leveForça de preensão palmar D: 42 KgfForça de preensão palmar E: 40 KgfFlexão D: 60ºFlexão E: 90ºExtensão D: 55ºExtensão E: 90ºDesvio radial D: 6ºDesvio radial E: 15ºDesvio ulnar D: 48ºDesvio ulnar E: 50º
Exames Complementares:
Raios X do punho direito: pseudartrose doescafóide no terço médio (cintura). Ausência desinais de osteonecrose. Ausência de sinais deosteoartrose (Fig.18).
Figura 18 – Pseudartrose da cintura doescafóide.
Figura 19 – Levantamento do enxerto ósseo.
Conduta:
Paciente submetido a tratamento cirúrgico dapseudartrose do escafóide, com enxerto ósseovascularizado do rádio distal, baseado no ramoradial do arco palmar do carpo, pela técnicadescrita por Mathoulin & Haerle. Foi submetidoà osteossíntese com um parafuso de microfrag-mentos de diâmetro 2,0mm (Figuras 19, 20, 21,22 e 23). Permaneceu com imobilização gessadapor oito semanas, sendo submetido a examesradiográficos a cada duas semanas, até a oitavasemana, quando foi constatada a consolidação(Fig. 24). A seguir, o paciente foi encaminhadopara reabilitação.
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Evolução:
Após oito meses de reabilitação, o paciente seencontrava sem dor, tendo retornado às ativida-des de trabalho e à capoeira sem restrições, como seguinte exame físico (Figuras 25 e 26):
Força de apreensão palmar: 48 KgfFlexão: 90ºExtensão: 80ºDesvio radial: 15ºDesvio ulnar: 40º
Figura 20 – Preparo do escafóide.
Figura 21 – Osteossíntese com um parafuso.
Figura 22 – Retirada do garrote para observarsangramento do enxerto vascularizado.
Figura 23 – Colocação do enxerto no escafóide.
Figura 24 – Consolidação óssea na oitavasemana pós-operatória.
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MOLEN, A.B.M.V.D.; GROOTHOFF, J.W.; VISSER,G.J.P.; ROBINSON, P.H.; EISMA, W.H. – Time
Figura 25 – Desvio radial e ulnar.
Figura 26 – Flexão e extensão.
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FRATURA DAEXTREMIDADE
DISTAL DO RÁDIOFlávio Faloppa
Professor Associado e Chefe da Disciplina de Trauma do Departamentode Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP – EPM
Vilnei Mattioli LeiteProfessor Livre-docente e Chefe da Disciplina de Cirurgia da Mão e
Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP – EPM
João Baptista Gomes dos SantosDoutor em Medicina, Chefe de Clínica da Disciplina de Cirurgia da Mão e
Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP – EPM
Carlos Henrique FernandesDoutor em Medicina, médico assistente da Disciplina de Cirurgia da Mão e
Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP – EPM
Fábio Augusto CaporrinoDoutor em Medicina, médico assistente da Disciplina de Cirurgia da Mão e
Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP – EPM
Luis Renato NakachimaDoutor em Medicina, médico assistente da Disciplina de Cirurgia da Mão e
Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP – EPM
João Carlos BellotiDoutorando em Ortopedia e Traumatologia, médico assistente da Disciplina de
Traumatologia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP – EPM
I.IntroduçãoA fratura da extremidade distal do rádio é umadas mais freqüentes, perfazendo cerca de 10% a20% de todas as fraturas, acometendo, princi-palmente, o sexo feminino, após a quarta déca-da de vida, da raça branca. No Reino Unido, emrecente publicação, estimou que, na populaçãoacima de 35 anos, há uma incidência anual dafratura do rádio distal de 9/10.000 nos homense de 37/10.000 nas mulheres. A maioria das fra-turas ocorre por traumas de baixa energia, comoas quedas em ambiente doméstico, o que de-monstra a relação entre este tipo de fratura à
perda de densidade óssea (osteoporose) e aomaior número de quedas sofridas pelas mulhe-res idosas. Nos pacientes jovens, estas fraturassão freqüentemente causadas por traumas de altaenergia, como os que ocorrem nos acidentes detrânsito.
Embora este tipo de fratura tenha sido inicial-mente descrito por Abraham Colles, em 1814,atualmente ainda encontramos um grande nú-mero de publicações sobre os vários métodosde tratamento, o que demonstra a dificuldade deestabelecermos um único padrão para o trata-mento destas fraturas, bem como de suas com-plicações e, lesões associadas.
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II.AnatomiaA ossificação da extremidade distal do rádio ini-cia-se no final do primeiro ano de vida e sua fu-são ocorre por volta dos 19 anos de idade. Naidade adulta, quando observamos a secçãocoronal do rádio, notamos que, na transiçãoentre a região diafisária e a metafisária distal, háuma nítida diminuição da espessura do ossocortical, que se torna uma delgada camada queenvolve o osso esponjoso metafisário, tornandoesta região mais suscetível a fraturas (Fig. 1).
A extremidade distal do rádio tem o formato acha-tado, apresenta distalmente uma superfície arti-cular côncava, com inclinação volar de cerca de11 graus, no plano sagital (Perfil), e de cerca de22 graus, no plano coronal (póstero-anterior),que é dividida por uma crista suave em duas su-perfícies articulares: uma maior e triangular la-teralmente para o escafóide e uma menorquadrangular medialmente para o semilunar(Figs. 2 e 3).
Figura 1 – Corte coronal da extremidade distaldo rádio. Demonstra a diminuição progressiva daespessura do osso cortical do rádio, desde suadiáfise até a região metafisária onde há somenteuma delgada camada de osso cortical envolvendoo osso esponjoso.
Figura 3 - Extremidade distal do rádio e da ulna:superfícies articulares do rádio e articulaçãorádio-ulnar distal
Figura 2 - Radiografias demonstrando, naposição perfil (plano sagital), a inclinação volardo rádio (2a ). Na posição póstero-anterior (planocoronal), o rádio tem inclinação de aproximada-mente 22 graus (2b).
A B
Articulaçãoulnorradialdistal
Superfície articularpara o escafóide Superfície articular
para o semilunar
UlnaRádio
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Medialmente, apresenta também uma superfíciearticular côncava – a incisura ulnar do rádio –para articulação com a cabeça da ulna. Lateral-mente, o rádio termina com uma proeminênciachamada de processo estilóide. Dorsalmente, orádio tem formato convexo, apresenta um tubér-culo (“Tubérculo de Lister”) e sulcos que ser-vem de leito para a passagem dos tendõesextensores, e, junto com o retináculo extensor,
Figura 4 – Secção transversal do punho, aspecto dorsal, ao nível do retináculo dos extensores. Relaçãoanatômica da extremidade distal do rádio e da ulna com as estruturas intra-retinaculares dorsal e a formaçãodos seis túneis extensores.
Artériaradial
Extensorulnar docarpo
Extensorprópriodo dedomínimo
Extensor comumdos dedos e própriodo indicador
Extensorlongo dopolegar
Extensorcurto dopolegar
Extensor radiallongo e curtodo carpo
RádioUlna
Abdutorlongo dopolegar
forma quatro dos seis compartimentosextensores (Fig. 4). A face volar tem forma apla-nada, apresenta íntima relação com o músculopronador quadrado e proximidade com artériaradial, com o nervo mediano e com os tendõesflexores - especialmente os tendões flexores pro-fundos dos dedos e o tendão flexor longo dopolegar (Fig. 5).
Tendão flexorlongo dopolegar
Artéria ulnar
Veia ulnar
TendãoFlexorulnar docarpo
Músculopronadorquadrado
Tendões flexoresprofundo dos dedos
Tendões flexoressuperficiais dos dedosTendão palmar longoNervo mediano
Tendão flexorradial do carpo
Figura 5 – Secção transversal do punho, aspecto volar, ao nível do retináculo dos flexores. Relação anatômicada extremidade distal do rádio e da ulna com os elementos anatômicos intra-retinaculares volares.
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A extremidade distal da ulna tem o formato esfé-rico, a cabeça da ulna, que apresenta, em conti-nuidade com o bordo posterior da ulna, umaproeminência chamada de processo estilóide daulna que dorsalmente associada ao retináculoextensor forma os dois últimos compartimentosextensores. Na sua face distal, recebe afibrocartilagem triangular e sua circunferênciaarticula-se com a incisura ulnar do rádio (Fig. 6).
No punho, há duas articulações: a articulaçãoradiocárpica e a ulnorradial distal.
A articulação radiocárpica (Fig. 6) é constituí-da, proximalmente, por uma superfície côncavaformada pela superfície articular distal do rádioe pela fibrocartilagem triangular e, distalmente,por uma estrutura com forma convexa – condilarou elipsoidal – formada pelos ossos escafóide,
semilunar e piramidal. Esta articulação é envol-vida por uma cápsula articular, que apresentaespessamentos denominados: ligamentosradiocárpicos dorsal e volar, que partem do bor-do correspondente do rádio em direção distal eulnar aos ossos escafóide, semilunar e pirami-dal, e aos ligamentos colateral radial e ulnar, quese originam principalmente do processo estilóidedo osso correspondente, inserindo-se na mar-gem carpal de cada lado. A articulaçãoradiocárpica realiza todos os tipos de movimen-to, com exceção do movimento de rotação. Anutrição arterial desta articulação é feita por ra-mos dorsais e palmares do arco carpal arterial,e é inervada pelos nervos interósseos anterior eposterior e por ramos profundos e dorsais donervo ulnar.
Figura 6 – Secção coronal. Aspecto anatômico das articulações radiocárpica eulnorradial distal e da fibrocartilagem articular.
Fibrocartilagemarticular
Articulação carpo-metacárpica
Rádio
Semilunar
Articulação radiocárpica
Escafóide
Articulação intercarpal
Trapezóide
Trapézio
Articulaçãointercarpal
Ulna
Articulaçãoulnorradial distal
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A articulação ulnorradial distal (Figura 6) é for-mada pela incisura ulnar do rádio e pela super-fície articular da cabeça da ulna, tendo como tetoa fibrocartilagem triangular, que se insere late-ralmente no rádio e medialmente no processoestilóide da ulna. Realiza movimentos depronação e de supinação do antebraço, sendoque o eixo longitudinal deste movimento passaproximalmente pelo centro da cabeça do rádio,distalmente pelo centro da fibrocartilagem tri-angular e distalmente pelo eixo do quarto dedoda mão. Durante o movimento de pronação e desupinação, a ulna permanece relativamente es-tacionária devido à sua fixação com o úmeroproximalmente, o que leva o rádio a mover-se aoredor de sua cabeça, que permanece relativamen-te fixa. Esta articulação tem suprimento arterialdas artérias interósseas posterior e anterior e dosramos dorsais e volares do arco carpal arterial,a inervação é feita pelos nervos interósseo pos-terior e anterior.
III.ClassificaçãoEmbora vários sistemas de classificação contem-porâneos estejam descritos para as fraturas daextremidade distal do rádio, ainda hoje, algunstipos de fratura são conhecidos universalmentesegundo seu epônimo, os quais descreveremosa seguir:
Fratura de Colles - Abraham Colles (1814), éa fratura da extremidade distal do rádio que apre-senta a deformidade clínica típica de desvio e deangulação dorsal, cominução dorsal e encurta-mento radial (Fig. 7).
Figura 7 – Aspectos radiográficos (7 a) e clínicos– “dorso de Garfo “ (7 b). Típicos da fratura deColles
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Fratura de “Barton” - John R. Barton (1838),é a fratura da extremidade distal do rádio queapresenta traço intra-articular com subluxaçãodo carpo acompanhando o desvio do fragmentoarticular, que pode ser volar ou dorsal. (Fig. 8).
Fratura de “Smith” - Robert W. Smith (1847),é a fratura da extremidade distal do rádio comdesvio volar do fragmento distal da fratura, é afratura de “Colles” reversa.
Thomas (1957), propôs uma classificação paraas fraturas de “Smith” em três tipos, como des-crita abaixo na Fig. 8.
Fratura “Die-Punch” - Scheck (1962), é a fra-tura intra-articular impactada, com depressãodorsal da fossa semilunar do rádio.
Fratura do “Chauffeur” - Harold C. Edwards(1910), é a fratura da extremidade distal do rá-dio com traço oblíquo intra-articular, formandoum fragmento triangular, com o processoestilóide destacado do rádio.
ClassificaçõesContemporâneas
Embora, encontremos na literatura vários siste-mas de classificação para as fraturas do rádiodistal, elegemos três sistemas de classificação queconsideramos mais adequados para elaborar oplano terapêutico das fraturas: a classificação AO/ASIF, a de Fernandez e a Classificação Universal,que será descrita a seguir:
Classificação Universal (Rayhack / Cooney)– este sistema classifica as fraturas do rádio distalem quatro grupos principais considerando a pre-sença ou não de traço articular e desvio da fra-tura. Subdividem-se as fraturas com desvio (ti-pos II e IV) em outros três subtipos, segundo oscritérios de redutibilidade e de estabilidade dasfraturas (Fig. 10).
Smith III
Smith I
Smith II / Barton volar
Barton dorsal
Figura 8 – Classificação de Thomas para asfraturas de Smith, inclui a descrição com a fraturade Barton volar e a comparação com a fratura deBarton dorsal.
Figura 9 - A) Fratura de Chauffeur. B) FraturaDie-Punch.
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IV.TratamentoAs fraturas do rádio distal são uma das mais fre-qüentes lesões ortopédicas, e seu tratamento temmudado nas últimas duas décadas. Muitas des-tas fraturas são realmente simples e podem sertratadas com redução incruenta e imobilizaçãogessada. Entretanto, as fraturas que são instá-veis ou que acometem a superfície articular po-dem colocar em risco a congruência da articula-
Figura 10 – Classificação Universal para as fraturas da extremidade distal do Rádio. [A = redutível (estável); B= redutível (instável); C = irredutível]
ção e sua função, assim, o objetivo principal dotratamento ortopédico deve ser o de restaurar aanatomia funcional. Nos últimos vinte anos, te-mos assistido grande avanço nos estudos de no-vas técnicas de fixação externa e interna. Os no-vos conceitos de fixação percutânea, dosfixadores externo, de placas para fixação inter-na, redução auxiliada pela artroscopia, e novosmateriais de substituição de perdas ósseas têmproporcionado melhora considerável em nossoarsenal terapêutico, particularmente para as fra-turas instáveis do rádio distal.
Tipo IVIntrarticularcom desvio
Tipo IExtrarticularsem desvio
Tipo IIExtrarticularcom desvio
Tipo IIIIntrarticularsem desvio
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Aliados ao avanço tecnológico, devem-se consi-derar a idade biológica do paciente, seu nível deatividade e os critérios de instabilidade para seseguir um método de classificação que permitatraçar o plano terapêutico mais adequado a cadatipo de fratura.
TRATAMENTOCONSERVADOR
Na revisão sistemática sobre os tipos de trata-mento conservador para as fraturas do rádiodistal, Handoll (2003) analisou 36 trabalhosrandomizados e 4114 pacientes e não encontrouevidências definitivas sobre o melhor método eposição ideal de imobilização destas fraturas.Entretanto, em nossa experiência, as fraturassem desvio ou aquelas com desvio,redutíveis e estáveis, podem ser tratadas comimobilização gessada sem necessidade de esta-bilização cirúrgica. Descrevemos, a seguir, osprincipais parâmetros para o tratamento conser-vador:
Critérios de Instabilidade
Consideramos instáveis aquelas fraturas desvia-das que, mesmo após sofrerem redução incru-enta e imobilização gessada, não conservam aredução obtida, necessitando estabilização cirúr-gica.
As fraturas desviadas, provocadas por mecanis-mo de cisalhamento (“Fraturas de Barton”), deavulsão ou as extremamente cominutas, resul-tantes de traumas de grande energia cinética, sãoconsensualmente instáveis e necessitam de esta-bilização cirúrgica.
As fraturas produzidas por mecanismo de im-pacto ou de angulação (“fratura de Colles”) ge-ralmente são causadas por traumas de baixa ener-gia cinética (queda acidental), podendo ser es-táveis ou instáveis. Alguns fatores, como a idadedo paciente e conseqüente possibilidade de per-
da de massa óssea, grau de acometimento arti-cular, desvio angular da fratura e a severidadedo encurtamento radial, são de fundamental im-portância para predizermos a instabilidade dafratura.
Villar (1987), em estudo prospectivo onde ava-liou 900 pacientes, com seguimento de três anos,observou que o parâmetro radiográfico que maisinfluenciou os resultados funcionais dos pacien-tes, em relação ao arco de movimento e à forçade preensão, foi a presença de encurtamentoradial após uma semana da redução da fratura.
Altissimi, em 1994, em estudo de 100 pacientescom fraturas de Colles submetidos à reduçãoincruenta e à imobilização gessada, demonstrouque a severidade do encurtamento radial é o fa-tor mais indicativo de instabilidade da fratura.
Lafontaine, em 1989, em estudo de 167 fraturasdo rádio distal, encontrou estreita relação entrealguns achados radiográficos e faixa etária dospacientes com o risco de perda da redução dafratura, onde descreve que a presença de três oude mais fatores radiográficos são altamenteindicativos de instabilidade, necessitando de es-tabilização cirúrgica (Fig. 11).
Consideramos como principal fator de instabili-dade a magnitude do encurtamento radial inici-al, seguido pelo grau de cominução e de acome-timento articular da fratura, a idade biológica econseqüente osteoporose do paciente e acominução dorsal da fratura.
1. Desvio dorsal maior que 20 graus2. Cominução dorsal3. Acometimento da articulação radiocárpica4. Fratura associada da ulna5. Fratura cominuta6. Idade acima de 60 anos
Lafontaine, 1989.
Severidade do encurtamento radial.Villar,1987. Altissimi,1994.
Figura 11 - Critérios de instabilidade da fraturada extremidade distal do rádio.
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Necessidade de Redução
Como vimos anteriormente, o rádio distal parti-cipa das articulações radiocárpica e ulnorradialdistal, assim, é de fundamental importância paraa função da articulação do punho a manutençãode sua arquitetura anatômica. Vários autores, emestudos clínicos e biomecânicos, demonstraramque a consolidação viciosa do rádio está associ-ada à diminuição de mobilidade e dor no pu-nho, à subluxação da articulação ulnorradialdistal, à instabilidade médio-cárpica e à artritepós-traumática. Alguns autores demonstraramque a deformidade articular com degrau maiorque 2 mm resulta em artrite pós-traumática emmais de 90% dos pacientes. Assim, considera-mos que o ponto fundamental para o sucesso dotratamento está baseado na redução anatômicada fratura.
Consideramos fraturas sem desvio, que não ne-cessitam de redução, aquelas que apresentamencurtamento radial de até 3 mm, degrau articu-lar de até 2mm e a perda da inclinação volar alémde 15 graus. As fraturas com alteraçãoradiográfica, além destas descritas, necessitamde redução (Fig. 12).
Classicamente, há duas técnicas de redução dasfraturas do rádio distal: a redução por manipu-lação da fratura com tração e contra-tração (Fig.13) e a redução por tração com “malha chine-sa”. Handoll, em 2002, publicou revisão siste-mática sobre os métodos de redução incruentapara o tratamento das fraturas do rádio distal,concluindo não haver evidência científica sufici-ente para decidirmos sobre a melhor forma deredução destas fraturas. Em nosso serviço, utili-
zamos a técnica de redução por manipulação,com sucesso.
Tipo de Anestesia: Handoll, em 2003, publi-cou revisão sistemática, onde demonstrou que otipo de anestesia utilizado pode influenciar noresultado da redução incruenta. Analisando18 es-tudos randomizados, envolvendo cerca de 1200pacientes, onde foram comparados a anestesialocal (bloqueio do hematoma), anestesia geral,bloqueio do plexo braquial e anestesia venosaregional (“bier”), não houve evidência definiti-va sobre o tipo de anestesia mais eficaz e segurapara o tratamento das fraturas, entretanto, hou-ve indicação de que a anestesia local (bloqueiodo hematoma) produz pior analgesia do que obloqueio venoso regional (“bier”), podendocomprometer a redução da fratura. Em nossaexperiência, notamos que a anestesia local (blo-queio do hematoma) pode ser utilizada nas fra-turas agudas que não apresentam grandes desvi-os ou edema local, entretanto, nas fraturas commais de 12 horas de evolução ou com edema edesvio importante, optamos por realizar a redu-ção incruenta com anestesia por bloqueio doplexo braquial, que proporciona melhoranalgesia e relaxamento muscular, que facilita aredução da fratura.
• Encurtamento radial > que 3 mm
• Degrau articular > que 2 mm
• Perda da inclinação volar > 15 graus
Figura 12 - Parâmetros radiográficos indicativosda necessidade de redução da fratura.
Figura 13 - Método de redução incrutenta pormanipulação com tração e contração.
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Imobilização
Posição de imobilização - nas fraturas de“Colles”, utilizamos a posição de leve flexãopalmar, desvio ulnar e pronosupinação neutra.Nas fraturas de Smith, em que há um compo-nente de pronação do fragmento distal, utiliza-mos a posição de extensão do punho e supinação,neutralizando o desvio inicial da fratura.
Tipo e Tempo de Imobilização
Para as fraturas sem desvio, utilizamos a tala ra-dial áxilo-palmar durante três semanas e tala ra-dial antebraquiopalmar por mais três semanas.
Nas fraturas com desvio, redutíveis e estáveis,utilizamos a tala radial áxilo-palmar por quatrosemanas e tala radial antebraquiopalmar pormais duas semanas.
Quando consideramos o tempo de imobilizaçãoda fratura, devemos observar que a idade bioló-gica e condições psicossociais dos pacientes de-vem ser consideradas, tendo-se sempre os perí-odos médios de imobilização.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Nos últimos 100 anos, a maioria das fraturas daextremidade distal do rádio foi tratada de formaconservadora com redução incruenta e com imo-bilização gessada. Entretanto, nas últimas déca-das, a comunidade ortopédica tem reconhecidoque este tipo de tratamento não é consistente-mente satisfatório, principalmente nos pacien-tes idosos com osteoporose.
Isso tem resultado em esforços para desenvol-ver novas estratégias cirúrgicas de tratamento,como a redução e fixação cirúrgica minimamenteinvasivas ou novos tipos de fixação interna quepermitam estabilizações mais eficientes e melhorredução das fraturas. Atualmente, devemos con-siderar que as fraturas podem ser reduzidas de
forma incruenta, cruenta ou por visão artros-cópica. A estabilização cirúrgica pode ser feitacom pinos percutâneos, fixador externo, placasde fixação interna, fixação intramedular ou mé-todos associados. O enxerto ósseo ou outrosmateriais de substituição também podem serusados em alguns tipos de fraturas.
Quando optamos pelo método cirúrgico de tra-tamento, devemos considerar que as condiçõesclínicas do paciente, a presença de lesões asso-ciadas e a expectativa de demanda de atividade ede motivação do paciente são de fundamentalimportância em nossa decisão. Após a avaliaçãoinicial destes fatores, consideramos que o trata-mento cirúrgico das fraturas da extremidadedistal do rádio está indicado em quatro situa-ções clínicas:
Grupo 1 - Fraturas com grande cominuçãometafisária e/ou articular.
Grupo 2 - Fraturas provocadas por mecanismode avulsão ou de cisalhamento.
Grupo 3 - Fraturas provocadas por mecanismode angulação ou compressão queapresentem sinais radiográficos eclínicos de instabilidade (Figura -critérios de instabilidade e deredutibilidade).
Grupo 4 - Lesões associadas que impossibili-tem o tratamento conservador (fra-tura exposta, lesão nervo mediano,lesão tendínea).
Estratégias de Tratamento:
GRUPO 1: Neste grupo, as fraturas são causa-das por traumas de alta energia cinética (aciden-tes de trânsito, quedas de altura) e acometem ospacientes adultos jovens e, raramente, as crian-ças. Freqüentemente, encontramos lesões asso-ciadas. Geralmente, estas fraturas são instáveis eirredutíveis, necessitando de redução cruenta. Osmétodos combinados de fixação são os mais in-
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dicados, podendo ser utilizados a fixação inter-na (placa) ou fixador externo associados àpinagem percutânea com fios de “Kirschner”. Ouso de enxerto ósseo ou de outro material desubstituição pode ser necessário.
Grupo 2: Neste grupo, ambas são instáveis epodem apresentar subluxação do carpo, invari-avelmente necessitam de estabilização cirúrgica.As fraturas por cisalhamento correspondem àsfraturas de “Barton” (volar ou dorsal) ou às de“Chauffer”, no adulto, e à fratura “Salter-Harris”tipo IV, na infância. As fraturas por avulsão sãoraras na infância. Ambas podem apresentar le-sões associadas, principalmente lesõesligamentares radiocárpicas ou intercarpais. Otratamento com redução cruenta e fixação complaca/parafuso é o método de escolha para asfraturas com cisalhamento e a fixação pinagem/parafusos, para as de avulsão.
Caso Clínico IPaciente: J.M.F.S., 41 anos, masculino, sofreuqueda de bicicleta há cerca de duas horas, apre-sentando dor e deformidade do punho. Ao exa-me radiográfico inicial (Fig. 14):
Raios X póstero-anterior: presença de fratu-ra na região metafisária do rádio distal com en-curtamento, perda do espaço articularradiocárpico e da congruência da articulaçãoulnorradial distal.
Raios X de perfil: fratura da extremidade distaldo rádio com traço articular e fragmento trian-gular volar, subluxação volar do rádio.
Diagnóstico: Fratura de Barton volar. A fraturade “Barton” é causada por mecanismo decisalhamento, é instável e, portanto, necessita deestabilização cirúrgica. A técnica cirúrgica con-sagrada para este tipo de fratura é a redução cru-enta, com via de acesso volar e fixação com pla-ca de apoio (Fig. 15).
GRUPO 3: Estas fraturas podem ser redutíveisestáveis ou instáveis, somente necessitando deestabilização cirúrgica aquelas que se mostra-rem instáveis ou que apresentarem falha do tra-tamento cirúrgico com perda de redução. As fra-turas causadas por angulação correspondem àsfraturas de “Colles” e de “Smith”, nos adultos, eà de “Salter-Harris” tipo II, na infância. Geral-mente, pode ser reduzida de forma incruenta eestabilizada com pinagem percutânea ou fixadorexterno. As fraturas de compressão apresentamconfiguração bastante diversificada no adulto,incluindo a fratura “die-punch”, e, na infância,correspondem às fraturas dos tipos III e V de“Salter-Harris”. Ambos os tipos de fratura po-dem necessitar de redução incruenta, cruenta oucom auxílio da artroscopia. Para estabilizaçãocirúrgica, podemos utilizar a pinagempercutânea, o fixador externo ou fixação internacom placa.
Figura 14 – Radiografia inicial da fratura.
Figura 15 – Pós-operatório, fratura de Bartonvolar, osteossíntese com placa de apoio.
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Caso Clínico IIPaciente: M.S.C., feminino, 62 anos, sofreu que-da da própria altura há cerca de quatro horas,apresentando dor e deformidade do punho di-reito.
Ao exame radiográfico inicial, a paciente apre-sentava (Fig. 16), na projeção póstero-anterior,fratura metafisária, cominuta e encurtamento dorádio. No perfil, observamos desvio dorsal ecominução da cortical dorsal do rádio.
Diagnóstico: fratura de “Colles” redutível ins-tável.
Este tipo de fratura requer redução e estabiliza-ção cirúrgica (Figs. 11 e 12). Optou-se pela re-dução incruenta e fixação percutânea pela técni-ca de “De Palma”, que é realizada conforme des-crição a seguir:
Redução Incruenta ePinagem Percutânea(Técnica de “De Palma”)
A técnica de fixação percutânea transulnar foidescrita inicialmente por DePalma, em 1952, emodificada por Toledo, em 2000. Paciente sobanestesia por bloqueio supraclavicular do plexobraquial, em posição de decúbito dorsal, reali-zamos a assepsia e anti-sepsia do membro supe-rior, que é posicionado sobre a mesa de cirurgiade mão com cotovelo flexionado a noventa graus,é realizada a redução incruenta da fratura pelométodo de manipulação com tração e contra-tra-ção, após a qual, com auxílio do intensificadorde imagem, verificamos os critérios de redutibi-lidade da fratura. A seguir, a fratura é fixada coma introdução dos fios de Kirschner, auxiliadospelo intensificador de imagens e utilizando-se umperfurador de baixa e progressiva rotação. Paraa introdução dos pinos, iniciamos com uma in-cisão puntiforme na face ulnar do antebraço, a
4cm proximal do processo estilóide da ulna, acortical da ulna é exposta e, com o auxílio radi-ológico do intensificador de imagem, transfixa-mos as duas corticais da ulna, direcionando ofio ao processo estilóide do rádio. Após ultra-passar as das corticais da ulna e a cortical medialdo rádio, o perfurador é retirado e a introduçãodo pino no rádio é finalizada utilizando-se omartelo cirúrgico ortopédico (Fig. 17), toman-do-se a precaução de não ultrapassarmos suacortical lateral. Dependendo da configuração dafratura, utilizamos dois ou quatro “fios deKirschner” de 2,0 a 2,5mm de diâmetro. Quan-do utilizamos dois fios de Kirschner, o primeiro
Figura 16 - Radiografia inicial- paciente M.S.C.
Figura 17 - Para introdução do fio, apósultrapassar a cortical ulnar do rádio, o perfuradoré retirado e finaliza-se a introdução do fio com omartelo ortopédico (250gr), mediante controleradiológico com intensificador de imagens.
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fio é introduzido a cerca de 4cm e 6cm proximalao estilóide ulnar, ambos convergentes aoestilóide radial, tendo o primeiro direção dorsale o segundo a volar da zona metafisária do rádio(Fig. 18). Nas fraturas do tipo IV b, utilizamosquatro fios, sendo os dois primeiros como o quefoi descrito para as do tipo II b, um terceiro fiointroduzido a cerca de 2,5cm proximais aoestilóide ulnar com direção tangencial à superfí-cie articular do rádio até seu estilóide, e o quar-to fio sendo introduzido da mesma forma que oanterior em direção ao escafóide, onde é fixado(Fig. 18).
Depois de fixada a fratura, os fios são curvadose cortados próximos à pele e protegidos comcurativo com gases estéreis. Aplicamos, então,tala de gesso, tipo áxilo-palmar.
No seguimento pós-operatório, são feitasreavaliações e curativos semanais, e a tala degesso e os pinos são mantidos durante, no míni-mo, seis semanas, tendo-se como parâmetro parasua retirada a consolidação radiográfica da fra-tura (Fig. 19).
Figura 18 – Paciente MSC, fratura de Colles.Aspecto intra-operatório e radiográfico pósoperatório. Os fios são introduzidos a cerca de 4e 6 cm proximal ao processo estilóide da ulna,sendo um em direção à sua região metafisáriavolar e um segundo com direção dorsal.
Figura 19 – Paciente M.S.C. Fratura de Colles –técnica de DePalma - aspecto radiográfico final(oito semanas pós-operatório), depois de retiradado material de síntese.
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GRUPO 4: Paciente com Lesões associadas – amaioria dos pacientes com fraturas da extremi-dade distal do rádio é atendida inicialmente nopronto-socorro. É importante que neste atendi-mento inicial seja incluída a história do traumapara determinarmos o grau de energia cinéticaque provocou a fratura e um exame clínico es-pecífico do membro fraturado para diagnosticarpossíveis lesões associadas, que podem ser maisgraves que a própria fratura.
Neste grupo, a opção pela técnica cirúrgica utili-zada está condicionada à lesão associada da fra-tura. Como exemplo, descreveremos o caso clí-nico III.
Caso Clínico IIIPaciente J.M.S., masculino, 18 anos, vítima dequeda de altura há cerca de duas horas, comdor, edema e deformidade do punho. Exposiçãoóssea na região volar. Presença de parestesia ehipoestesia da zona inervada pelo nervo media-no (Fig. 20).
Paciente com Sintomas deLesões Associadas
A maioria dos pacientes com fraturas da extre-midade distal do rádio é atendida inicialmenteno pronto-socorro. É importante que, neste aten-dimento inicial, seja incluída a história do trau-ma para determinarmos o grau de energiacinética que provocou a fratura e um exame clí-nico específico do membro fraturado para diag-nosticar possíveis lesões associadas, que podemser mais graves que a própria fratura.
Neste caso clínico, o paciente foi submetido àredução cruenta e à exploração cirúrgica. Donervo mediano como ilustrado na figura 21.
Lesão Associada de NervoMediano
As lesões do nervo mediano podem ser causa-das por compressão mecânica de fragmentosdesviados da região volar do rádio. Quando issoocorre, os sintomas iniciam na fase aguda porcompressão imediata do fragmento, os sintomasde compressão se traduzem por dor e parestesiaintensa, com hipoestesia da mão e dos dedos naregião inervada pelo nervo mediano, e por cho-que na região volar do punho onde há compres-são. Nesta situação, sempre que possível, reali-zamos a redução incruenta imediata da fraturacom imobilização com tala gessada e observa-mos por 24 a 48 horas a evolução dos sintomas.Caso os sintomas de compressão do nervoregridam progressivamente, o tratamento podeser mantido. Se os sintomas piorarem ou me-lhorarem muito pouco nas primeiras 24 horas,ou a fratura não for redutível, devemos proce-der a redução aberta da fratura e abertura dotúnel do carpo para descompressão do nervomediano, como realizado no caso clínico III(Fig. 21).
Figura 20 – Paciente J.M.S., fratura exposta dorádio. Exposição óssea volar.
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Figura 21 – Paciente JMS, fratura exposta dorádio distal e sintomas de lesão do nervomediano. Aspecto após redução aberta dafratura com sinais de lesão por compressão donervo.|
ConclusõesO tratamento das fraturas da extremidade distaldo rádio ainda tem muitos aspectos controver-sos. Entretanto, baseado nas evidências atuais eem nossa experiência, recomendamos que:
1) As fraturas sem desvio ou desviadas redutíveisestáveis, devem ser tratadas conservadoramente(redução e imobilização gessada).
2) As fraturas com desvio redutíveis instáveisdevem ser estabilizadas cirurgicamente compinagem percutânea, placa ou fixador externo.
3) As fraturas irredutíveis ou as causadas porcisalhamento ou avulsão devem ser tratadas comredução cruenta e fixação interna.
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