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Reconstrução de fratura blowout através do acesso transconjuntival retrosseptal sem sutura

José Augusto Gomes Pereira de Oliveira 1 Jorge Vicente Lopes da Silva 2

1) Postdoctoral Research Fellow em Cirurgia Ortognática pela University of Washington – USA. Pesquisador do Centro de Tecnologia da Informação Renato Archer.2) Doutor em Engenharia Química - UNICAMP - Campinas - São Paulo. Chefe da Divisão de Tecnologias Tridimensionais do Centro de Tecnologia da Informação Renato Archer - CTI - MCTI -

Campinas - São Paulo.

Instituição: Centro de Tecnologia da Informação Renato Archer - Divisão de Tecnologias Tridimensionais - CTI - MCTI Campinas / SP - Brasil.

Correspondência: José Augusto Gomes Pereira de Oliveira - Rodovia D. Pedro I (SP-65), Km 143,6 – Campinas / SP – Brasil – CEP: 13069-901 – Telefone: (+55 19) 3746-6203 – E-mail: draugustophd@gmail.com Artigo recebido em 14/04/2015; aceito para publicação em 14/10/2015; publicado online em 30/06/2016.Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.

Relato de Caso

Reconstruction of blowout fracture by sutureless retroseptal transconjunctival approach

Resumo

Introdução: As fraturas chamadas blowout são aquelas que acometem exclusivamente o assoalho e/ou a parede medial orbitária. Essas fraturas ocorrem normalmente nos pontos mais fracos dessas paredes. Os achados clínicos podem incluir o enoftalmo (devido ao volume orbitário aumentado); diplopia (devido ao encarceramento dos músculos extraoculares); enfisema orbitário (especialmente quando a fratura está dentro de um seio paranasal adjacente); dormência na região zigomática (devido ao traumatismo ao nervo infraorbitário); e a estética desfavorável. objetivo: O propósito deste artigo é o de relatar um caso clínico de fratura orbitária blowout através da abordagem transconjuntival retrosseptal sem sutura e discutir as suas vantagens sobre os demais acessos preconizados na literatura. Resultados: O objetivo dessa abordagem cirúrgica é otimizar a resolução dos defeitos morfofuncionais e estéticos oriundos das fraturas blowout com ampla exposição das paredes inferior, lateral e medial da cavidade orbitária, se necessário for. No presente caso, essa técnica foi utilizada para a liberação do encarceramento dos músculos extrínsecos do olho e posterior fixação de uma malha de titânio para a reconstrução volumétrica tridimensional da cavidade orbitária. Os autores, em sua casuística pessoal, não obtiveram resultados negativos, tanto na abordagem presseptal quanto na retrosseptal, sendo concordantes com outros autores que asseveram que o acesso transconjuntival ao rebordo infraorbitário e assoalho tem se mostrado superior à outros métodos de exposição, por exemplo, o acesso subciliar, no sentido de evitar o malposicionamento da pálpebra inferior no pós-operatório. Conclusões: Em nossa opinião, nós consideramos o acesso retrosseptal e o uso de malhas de titânio como satisfatórios para a correção de fraturas blowout imediatas em adultos.

Descritores: Fraturas Zigomáticas; Zigoma; Telas Cirúrgicas.

AbstRACt

Introduction: The blowout fractures are those calls that affects only the floor and / or medial orbital wall. These fractures usually occur at the weakest point of these walls. Clinical signs may include enophthalmos (due to increased orbital volume); diplopia (due to incarceration of extraocular muscles); orbital emphysema (especially when the fracture is within an adjacent paranasal sinus); numbness in the zygomatic area (due to trauma to the infraorbital nerve); and the unfavorable aesthetic. objective: The purpose of this article is to report a case of orbital blowout fracture through sutureless retroseptal transconjunctival approach and discuss its advantages over other accesses recommended in the literature. Results: The purpose of this surgical approach is to optimize the resolution of morphological and functional and aesthetic defects arising from the blowout fractures with wide exposure of the lower lateral and medial orbital cavity, if necessary. In this case, this technique was used for the release of imprisonment of extrinsic eye muscles and posterior fixation of a titanium mesh for three-dimensional volumetric reconstruction of the orbital cavity. The authors, in their personal series, found no negative results in both pre or retroseptal approach, and in agreement with other authors who assert that transconjunctival access to the infraorbital rim and floor has been shown superior to other methods of exposure, for example, access subciliary, to avoid the malpositioning of the lower eyelid postoperatively. Conclusions: In our opinion, we consider the retro-access and the use of titanium mesh as satisfactory for the correction of immediate blowout fractures in adults.

Key words: Zygomatic Fractures; Zygoma; Surgical Mesh.

Código 647

INtRoDuÇÃo

As fraturas chamadas blowout são aquelas que acometem exclusivamente o assoalho e/ou a parede

medial orbitária. Essas fraturas ocorrem normalmente nos pontos mais fracos dessas paredes1.

Os achados clínicos podem incluir o enoftalmo (devido ao volume orbitário aumentado); diplopia (devido

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ao encarceramento dos músculos extraoculares); enfi sema orbitário (especialmente quando a fratura está dentro de um seio paranasal adjacente); dormência na região zigomática (devido ao traumatismo ao nervo infraorbitário); e a estética desfavorável.

A tomografi a computadorizada tornou-se a modalidade de escolha para avaliar fraturas orbitárias. Herniação da gordura orbitária, do músculo reto inferior e do músculo oblíquo inferior pode ocorrer e músculos extraoculares herniados e encarcerados entre os segmentos ósseos fragmentados podem levar à diplopia. Edema e hemorragia devido ao traumatismo podem também causar diplopia, entretanto, isto deve se resolver em poucos dias na ausência de encarceramento2.

A abordagem transconjuntival possibilita a extensão às paredes medial e lateral da órbita, colocação de enxertos, osteotomias e osteossínteses, promovendo boa exposição da parede inferior da órbita e com baixa incidência de complicações permanentes, sem deixar cicatriz aparente3. A abordagem transconjuntival sem sutura foi idealizada por Marcos Ratinnoff, em 1991. A técnica consiste no reposicionamento dos tecidos moles, sem nenhum tipo de sutura, após a reconstrução da fratura óssea4.

Intervenção cirúrgica imediata pode ser necessária em casos de músculos extraoculares encarcerados ou enoftalmo agudo. Enoftalmia crônica pode também desenvolver-se em fraturas com herniação de gordura orbitária extensa2.

O caso descrito a seguir (Figuras de 1-3) mostra a abordagem transconjuntival retrosseptal sem sutura para a reconstrução do assoalho orbitário.

ReLAto De CAso

Um paciente de 35 anos de idade, gênero masculino, leucoderma, apresentou-se ao nosso hospital com queixa principal de diplopia ao olhar para cima apesar de seus olhos estarem no mesmo nível. A anamnese revelou que o paciente sofreu um acidente automobilístico e referia traumatismo facial.

De acordo com Hammer5, todo paciente com fratura orbitária deve ser submetido a uma rápida avaliação oftalmológica, através de exame protocolar, para detectar problemas oftalmológicos que requeiram posterior diagnóstico e terapia. O teste de visão dupla detecta diplopia, que por si só não é motivo para intervenção cirúrgica imediata. Ela é indicativa da gravidade do traumatismo e torna a avaliação por tomografi a computadorizada necessária, não devendo ser subestimada.

Ao exame extraoral, o paciente não apresentava enoftalmo nem qualquer outra distopia no olho direito, hemiface atingida segundo relato do paciente. Intraoralmente, a oclusão estava normal e não encontrou-se achados relevantes.

O exame de imagens revelou fratura blowout do olho afetado com encarceramento muscular entre os fragmentos ósseos do assoalho orbitário.

Reconstrução de fratura blowout através do acesso transconjuntival retrosseptal sem sutura. Oliveira et al.

Figura 1. Reconstrução do assoalho e rebordo infraorbitário através de malha de titânio.

Figura 2. Reconstrução orbitária fi nalizada com abordagem cirúrgica sem sutura.

Figura 3. Vista pós-operatória imediata.

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Reconstrução de fratura blowout através do acesso transconjuntival retrosseptal sem sutura. Oliveira et al.

Após os exames protocolares realizados, diagnosticada a fratura “blowout”, e de posse dos exames laboratoriais e risco cirúrgico, procedeu-se ao tratamento cirúrgico.

PRoCeDImeNto CIRÚRGICoAbordagem transconjuntival retrosseptal foi utilizada

para o acesso ao rebordo e assoalho orbitário. Anestesia local com adrenalina 1:200.000 foi injetada abaixo da conjuntiva para auxiliar na hemostasia. Suturas de tração foram colocadas através das pálpebras superior e inferior para facilitar o acesso ao campo cirúrgico.

Uma vez feitas a incisão e divulsão dos tecidos, o periósteo foi rebatido para expor o assoalho orbitário e os tecidos encarcerados foram liberados. Este acesso tem as seguintes vantagens: ausência de ectrópio e não apresenta cicatriz externa.

A Figura 1 mostra a malha de titânio colocada sobre o assoalho orbitário. A Figura 2 mostra os tecidos moles liberados após o teste de ducção forçada. O teste de ducção ou tração forçada deve ser preconizado através de uma pinça para checar se o globo ocular move-se livremente. Nesse caso, o reparo da fratura orbitária foi realizado sem fechamento conjuntival ou de periósteo (sem sutura). A figura 3 mostra o aspecto pós-operatório imediato.

DIsCussÃo

Traumatismos de terço médio apresentam desafios para o cirurgião. Diplopia e enoftalmo são problemas relativamente comuns associados com a herniação do conteúdo orbitário e com defeitos do assoalho orbitário. Para manejar esses problemas a reconstrução do assoalho orbitário é necessária. O objetivo da cirurgia é solucionar os defeitos funcionais e anatômicos. Vários materiais tem sido usados para a reconstrução orbitária imediata.

Primeiramente, nós acreditamos que o acesso transconjuntival retrosseptal propicia excelente exposição, com ausência de risco de entrópio (que pode ocorrer na abordagem transconjuntival presseptal), e de ectrópio pós-operatório (que pode ocorrer na blefaroplastia).

Ho et al.6 analisaram 26 pacientes (16 homens e 10 mulheres) submetidos ao reparo de fratura isolada de assoalho, em um período de 1 a 26 meses de pós-operatório. Nenhum malposicionamento palpebral, infecção ou extrusão de implante ocorreu. Concluiram que o reparo de fraturas “blowout” de assoalho orbitário através de abordagem transconjuntival e fechamento sem sutura propicia um resultado cosmético e funcional excelente, com o qual concordamos.

Hejazi, Hassler7 afirmam que essa abordagem tem permitido aos cirurgiões reduzir as falências cosméticas, “déficits” funcionais e deformidades da órbita. Por causa de seus baixos riscos, ausência de sangramento pós-operatório e limitada hospitalização e imobilização dos pacientes, o acesso transconjuntival é um procedimento

de sucesso, especialmente em pacientes idosos e com doenças intercorrentes.

Em nossa casuística pessoal, não obtivemos resultados negativos, tanto na abordagem presseptal quanto na retrosseptal, o que nos faz concordar com Dolan, Smith8 que asseveram que o acesso transconjuntival ao rebordo infraorbitário e assoalho tem mostrado ser superior à outros métodos de exposição, por exemplo, o acesso subciliar, no sentido de evitar o malposicionamento da pálpebra inferior no pós-operatório.

Em relação às malhas de titânio, vários autores demonstraram a segurança e eficácia do titânio na reconstrução orbitária. Uma questão colocada pelos clínicos é o que acontece quando grandes pedaços de titânio são colocados em comunicação com os seios paranasais ou com a área naso-orofaringeana.

Há um estudo no qual a malha colocada sofreu uma incorporação progressiva aos tecidos moles sendo povoada por células nativas, incluindo células caliciformes e epiteliais respiratórias. O fenômeno ocorreu a despeito da comunicação com os seios paranasais e área naso-orofaringeana9. Portanto, os implantes de malhas de titânio são uma opção simples e confiável para o reparo rotineiro de assoalho de órbita.

CoNsIDeRAÇÕes FINAIs

Em nossa opinião, nós consideramos o acesso retrosseptal e o uso de malhas de titânio como satisfatórios para a correção de fraturas blowout imediatas em adultos.

ReFeRÊNCIAs

1. Burm JS, Chung CH, Oh SJ. Pure orbital blowout fracture: new concepts and importance of medial orbital blowout fracture. Plast Reconstr Surg 1999. 103(7):1839-49.2. Neuroradiology on the net. A isointense on T1-WI Blog. Orbital blow out fracture. http://neuroradiologyonthenet.blogspot.com.br/2009/01/orbital-blow-out-fracture.html. Access: Jun 13, 2013.3. Dutra RF, Krause RGS, Schneider LE, Lima PVP, Biscaglia C, Smidt R. Incisões transconjuntivais e transcutâneas para o acesso cirúrgico das fraturas do rebordo infraorbitário e do assoalho de órbita. Rev Odontol ULBRA 2004;10(18): 45-51.4. Humberto Fernández O, Oscar de León R. Abordaje transconjuntival sin sutura para el manejo del trauma de piso de orbita. Rev Cir Oral Maxilofac. http://www.encolombia.com/odontologia/accomf/maxilofacial501abordaje.htm. Acess: April 14, 2009.5. Hammer B. Fraturas Orbitárias, 1 ed. São Paulo: Editora Santos; 2005.6. Ho VH, Rowland JP Jr, Linder JS, Fleming JC. Sutureless Transconjunctival Repair of Orbital Blowout Fractures. Ophthal Plast Reconstr Surg 2004; 20(6):458-60. 7. Hejazi N, Hassler W. The transconjunctival microsurgical approach to the orbit: Recent experience in 22 cases. Br J Neurosurg 1997;11(4):310-7.8. Dolan RW, Smith DK. Superior Cantholysis for Zygomatic Fracture Repair. Arch Facial Plast Surg 2000;2:181-6.9. Schubert W, Gear AJ, Lee C, Hilger PA, Haus E, Migliori MR, Mann DA, Benjamin CI. Incorporation of titanium mesh in orbital and midface reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2002. 15;110(4):1022-30; discussion 1031-2.