fraktur zygomaticomaxillary complex

FRAKTUR ZYGOMATICOMAXILARY COMPLEX-AGISTAASTIYANTOPUTRI04071004032 May 14, 2010

FRAKTUR ZYGOMATICOMAXILLARY-COMPLEX (ZMC)

ZMC memegang peranan penting dalam struktur, fungsi, dan keindahan penampilan pada rangka wajah. ZMC membentuk kontur pipi normal dan memisahkan isi rongga orbita dari fossa temporal dan sinus maxilaris, juga mempunyai peranan dalam penglihatan dan pengunyahan. Zygomatic arch adalah tempat insersio otot masseter serta melindungi otot temporalis dan processus coronoid.

Fig. 1.-Anatomy of the zygoma. 1-5, Temporal, frontal, maxillary, orbital, and infraorbital processes of zygoma; 6. frontal bone; 7, maxillary bone; 8, temporal bone; 9, greater wing of sphenoid bone; 10, zygomatic process of temporal bone; 11, zygomatic temporal suture; 12, zygomatic process of maxilla; 13, zygomatic maxillary suture; 14, orbital surface of maxilla; 15, infraorbital foramen.

ZMC terdiri dari 4 struktur pendukung (buttress), yaitu :

1. Zygomaticomaxillary buttress2. Frontozygomatic buttress3. Infraorbital buttress4. Zygomatic arch buttress

ZMC mempunyai 4 perlekatan pada tengkorak, yaitu :

1. Sutura zygomaticofrontal (perlekatan daerah superior pada os frontale)

2. Sutura zygomaticomaxillary (perlekatan daerah medial pada maksila)

3. Sutura Zygomaticotemporal (perlekatan daerah lateral pada os temporal)

4. Sutura Zygomaticosphenoidal (perlekatan pada sayap terbesar os sphenoid)

Fraktur ZMC juga dikenal sebagai fraktur tetrapod dan merupakan merupakan fraktur fasial yang paling sering terjadi.

Tingginya insiden dari fraktur ZMC berhubungan dengan lokasi zigoma yang lebih menonjol dan berstruktur konveks. Predileksi terutama pada laki-laki, dengan perbandingan 4:1 dengan perempuan dan memuncak pada usia 20-30 tahun.

Etiologi

Penyebab dari fraktur ZMC yang paling sering adalah akibat benturan atau pukulan pada daerah inferolateral orbita atau pada tonjolan tulang pipi dikarenakan kecelakaan kendaraan bermotor, perkelahian, atau cidera olahraga.

Patofisiologi

Fraktur ZMC biasanya melibatkan dinding bawah orbita tepat diatas nervus alveolaris inferior, sutura zigomatikofrontal, sepanjang arkus pada sutura zigomatikotemporal, dinding lateral zigomatikomaksila, dan sutura zigomatikosplenoid yang terletak di dinding lateral orbita, sedangkan dinding medial orbita tetap utuh.2 Bilateral fraktur zigoma jarang terjadi, hanya sekitar 4 % dari 2067 kasus yang diteliti oleh Ellis dkk.

1


Fig. 2.-A. Impingement of temporalprocess of zygoma on coronoid process of mandible as result of depressed zygomatic complex fractureB and C. Downward displacement of frontal process of zygoma and its attached lateral palpebral ligamentwith separation of zygomaticofrontal suture. Lateral canthus of eyelid and eyeball are depressed. On upward gaze. involved eyeball remains fixed due to incarceration of inferior rectus and inferior oblique muscles between bony fracture fragments of orbital floor. D, Fractures of infraorbital process,floor of orbit, and lateral maxillary sinus involving infraorbital canal, infraorbital foramen, and nerve

Diagnosis

Diagnosa dari fraktur zigoma didasarkan pada pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang.5 Riwayat trauma pada wajah dapat dijadikan informasi kemungkinan adanya fraktur pada kompleks zigomatikus selain tanda-tanda klinis.4 Tetapi pemeriksaan klinis seringkali sulit dilakukan karena adanya penurunan kesadaran, oedem dan kontusio jaringan lunak dari pasien yang dapat mengaburkan pemeriksaan klinis, dan pula tidak ada indikator yang sensitif terhadap adanya fraktur zigoma.5

Dari anamnesis dapat ditanyakan kronologis kejadian trauma, arah dan kekuatan dari trauma terhadap pasien maupun saksi mata. Trauma dari arah lateral sering mengakibatkan fraktur arkus zigoma terisolasi atau fraktur zigoma komplek yang terdislokasi inferomedial. Trauma dari arah frontal sering mengakibatkan fraktur yang terdislokasi posterior maupun inferior.6

Pemeriksaan zigoma termasuk inspeksi dan palpasi. Inspeksi dilakukan dari arah frontal, lateral, superior, dan inferior. Diperhatikan simetri dan ketinggian pupil yang merupakan petunjuk adanya pergeseran pada dasar orbita dan aspek lateral orbita, adanya ekimosis periorbita, ekimosis subkonjungtiva, abnormal sensitivitas nervus, diplopia dan enoptalmus; yang merupakan gejala yang khas efek pergeseran tulang zigoma terhadap jaringan lunak sekitarnya. Tanda yang khas dan jelas pada trauma zigoma adalah hilangnya tonjolan prominen pada daerah zigomatikus. Selain itu hilangnya kurvatur cembung yang normal pada daerah temporal berkaitan dengan fraktur arkus zigomatikus. Deformitas pada tepi orbita sering terjadi jika terdapat pergeseran, terutama pada tepi orbital lateral dan infraorbita. Ahli bedah juga meletakkan jari telunjuk dibawah margin infraorbita, sepanjang zigoma, menekan ke dalam jaringan yang oedem untuk palpasi secara simultan dan mengurangi efek visual dari oedem saat melakukan pemeriksaan ini.4,5

Gejala klinis yang paling sering ditemui adalah :

Keliling mata kehitaman, yakni ekhimosis dan pembengkakan pada kelopak mata

Perdarahan subkonjungtiva Proptosis (eksophtalmus) Mungkin terjadi diplopia (penglihatan ganda), karena

fraktur lantai dasar orbita dengan penggeseran bola mata dan luka atau terjepitnya otot ekstraokuler inferior

Mati rasa pada kulit yang diinervasi oleh n.infraorbitalis.7

Gambar.

Pergeseran bola mata ke arah postero inferior (tanda panah) yang terjadi setelah fraktur ZMC yang melibatkan rima orbitalis dan dasar orbita (enophtalmos)

2


Pemeriksaan radiografis terlihat adanya kabut dan opasitas di dalam sinus maksilaris yang terkena. Pengamatan yang lebih cermat pada dinding lateral antrum pada regio pendukung (buttres) (basis os zygomaticum) sering menunjukkan diskontinuitas atau step. Pergeseran yang umumnya terjadi adalah inferomedial yang mengakibatkan masuknya corpus zygoma ke dalam sinus maksilaris dan mengakibatkan berkurangnya penonjolan malar.7

Gambar.(kiri) pergeseran yang biasa terjadi pada fraktur ZMC adalah ke arah inferomedial. (kanan) sesudah dilakukan reduksi, elemen fraktur distabilisasi dengan kawat tunggal pada sutura zygomaticofrontalis.

Penggunaan CT Scan dan foto roentgen sangat membantu menegakkan diagnosa, mengetahui luasnya kerusakan akibat trauma, dan perawatan.4 CT scan pada potongan axial maupun coronal merupakan gold standard pada pasien dengan kecurigaan fraktur zigoma, untuk mendapatkan pola fraktur, derajat pergeseran, dan evaluasi jaringan lunak orbital. Secara spesifik CT scan dapat memperlihatkan keadaan pilar dari midfasial: pilar nasomaxillary, zygomaticomaxillary, infraorbital, zygomaticofrontal, zygomaticosphenoid, dan

zygomaticotemporal.6 Penilaian radiologis fraktur zigoma dari foto polos dapat menggunakan foto waters, caldwel, submentovertek dan lateral. Dari foto waters dapat dilihat pergeseran pada tepi orbita inferior, maksila, dan bodi zigoma. Foto caldwel dapat menunjukkan region frontozigomatikus dan arkus zigomatikus. Foto submentovertek menunjukkan arkus zigomatikus.4

Coronal CT scan demonstrating displaced right zygomaticomaxillary complex fracture. Note the associated orbital floor fracture.

Axial CT scan demonstrating zygomaticomaxillary complex fracture on right with severe displacement.

Klasifikasi fraktur ZMC adalah:

fraktur stable after elevation: (a) hanya arkus (pergeseran ke medial), (b) rotasi pada sumbu vertikal, bisa ke medial atau ke lateral.

Fraktur unstable after elevation: (a) hanya arkus (pergeseran ke medial);(b) rotasi pada sumbu vertikal, medial atau lateral; (c) dislokasi en loc, inferior, medial, posterior, atau lateral; (d) comminuted fracture.4

Menurut Zingg (1992), klasifikasi fraktur ZMC terbagi menjadi :

1. Type Ao Relatif jarang terjadio Luka terbatas pada 1 komponen dari

struktur tetrapod, yaitu zygomatic arch (type A1)

3


dinding lateral orbital (type A2) tepi inferior orbital (type A3)

2. Type Bo Mencakup seluruh 4 penopang ZMC (fraktur

tetrapod klasik)o Terjadi sekitar 62% dari fraktur ZMC

3. Type Co Adalah fraktur komplek dengan patahnya os

zygomatic itu sendiri.o Biasanya fraktur terjadi pada

zygomaticomaxillary dan zygomaticotemporal

Penatalaksanaan fraktur ZMC

Fraktur ZMC biasanya memerlukan pengungkitan dan pergeseran lateral pada waktu reduksi. Fraktur dengan pergeseran minimal dan sedang yang tidak mengakibatkan gangguan penglihatan bisa direduksi secara pengangkatan, disertai insersi pengait tulang atau trakeal melalui kulit.

Apabila pergeseran tulang lebih parah, beberapa jalur lain bisa dipilih misalnya metode Gilles (jalan masuk melalui kulit dengan melakukan diseksi mengikuti fascia temporalis profundus ke aspek medial corpus zygomaticus dan arcus zygomaticus), melalui insisi pada regio sutura zygomaticofrontalis dan peroral, baik di sebelah lateral tuberositas atau melalui antrum.7

Gillies approach to reduction of a zygomatic arch fracture

Reduksi yang memuaskan bisa disapatkan dengan cara apa saja, dan faktor kritis adalah pengangkatan corpus zygomaticus yang mengalami pergeseran, harus memadai dan dipertahankan. Mengisi antrum dengan menggunakan kasa yang mengandung obat melalui jendela nasoantral, merupakan teknik yang umum digunakan.

Reduksi yang lebih akurat dengan stabilisasi segmen yang diangkat dengan pengawatan sutural langsung atau penempatan pelat adaptasi (zygomaticofrontal) kadang lebih disukai. Walaupun pelat memberikan fiksasi yang bersifat kaku, jaringan lunak tipis yang menutupinya memungkinkan pelat menjadi menonjol dan teraba sehingga nantinya harus dikeluarkan.

gambar. Fraktur ZMC tertentu direduksi dengan insersi pengait (hook) tulang di bawah corpus zygomaticus secara perkutan.

Intraoperative photograph of a titanium plating for rigid fixation of a zygomatic-maxillary buttress fracture in a complex maxillary fracture.

Beberapa treatment untuk fraktur ZMC yang bisa dilakukan :

1. Gillies approach 2. Lateral eyebrow approach 3. Upper buccal sulcus approach 4. Fixation at the ZF suture only 5. Fixation at the ZM suture only 6. Fixation at the ZF and ZM sutures 7. No treatment due to financial constraints 8. Antral packing 9. Observation

Optimalnya fraktur ditangani sebelum oedem pada jaringan muncul, tetapi pada praktek di lapangan hal ini sangat sulit. Keputusan untuk penanganan tidak perlu dilakukan terburu-buru karena fraktur zigoma bukan merupakan keadaan yang darurat. Penundaan dapat dilakukan beberapa hari sampai beberapa minggu sampai oedem mereda dan penanganan fraktur dapat lebih mudah.5

Penatalaksanaan fraktur zigoma tergantung pada derajat pergeseran tulang, segi estetika dan defisit fungsional. Perawatan fraktur zigoma bervariasi dari tidak ada intervensi dan observasi meredanya oedem, disfungsi otot ekstraokular

4


dan parestesi hingga reduksi terbuka dan fiksasi interna. Intervensi tidak selalu diperlukan karena banyak fraktur yang tidak mengalami pergeseran atau mengalami pergeseran minimal. Penelitian menunjukkan bahwa antara 9-50% dari fraktur zigoma tidak membutuhkan perawatan operatif. Jika intervensi diperlukan, perawatan yang tepat harus diberikan seperti fraktur lain yang mengalami pergeseran yang membutuhkan reduksi dan alat fiksasi.4,6

5

fraktur zygomaticomaxillary complex

Documents