FRACTURAS ORBITONASOETMIDALES

DRA. IVANIA PRADO PEREZ. MR

TUTOR: DRA. FRANCES NARVAEZ

CIRUJANO MAXILOFACIAL

DR.

20 ABRIL 2010

INTRODUCCION

La fractura orbitonasoetmoidal es una de las fracturas faciales no sólo más dificil de diagnósticar por su intrincada anatomía , sino también de tratar correctamente.

La región nasoorbitoetmoidal se encuentra situada en la porción media del tercio superior de la cara y ocupa el espacio entre embas cavidades orbitarias hacia los lados y la base del cráneo hacia arriba, formando parte del tercio superior de las fosas nasales.

Los huesos nasales se articulan:

Arriba: porción nasal del hueso frontal

Lateral: apófisis frontal del maxilar

Medialmente: se articulan entre sí.

En sentido descendente: espina nasal del hueso frontal, con la lamina perpendicular del etmoides y con el cartilago del tabique nasal.

INTRODUCCION

INTRODUCCION

En términos generales las fracturas orbitonasoetmoidales son consecuencia de un traumatismo directo ejercido sobre el área central de la cara. ( accidente automovilístico, impacto con algún elemento contuso).

Las fuerzas aplicadas sobre esta región van a ser absorbidas y neutralizadas por los distintos arbotantes (hueso compacto) y otras seran más susceptibles a la lesión ( cavidades neumáticas).

Si la intensidad del impacto es de una magnitud tal como para ser transmitida a las estructuras internas más débiles (pared interna de la órbita), va a producirse el colapso y conminución de estas frágiles estructuras óseas.

INTRODUCCION

Se reconocen tres patrones de injuria a nivel del

ligamento palpebral interno: Sección directa del ligamento Avulsión o desinserción ósea

conminución del fragmento óseo

de inserción.

CLASIFICACION

Clasificación de Leipziger y Manson

TIPO I: Fractura con fragmento único central, donde

se encuentra preservado la inserción del ligamento cantal medial. Puede ser unilateral, bilateral, completo e incompleto.

Las fracturas incompletas son aquellas desplazadas en el reborde infraorbitario pero retienen continuidad del periostio a nivel del proceso angular interno del frontal.

Fractura naso orbito etmoidal tipo I incompleta unilateral.

En la fractura completa el periostio pierde continuidad desplazando segmento en sentido caudal y lateral. Estas fracturas pueden ser unilaterales y bilaterales (fracturas monobloque).

Fractura naso órbito etmoidal tipo I completa unilateral.

Fractura nasa órbito etmoidal tipo I completa bilateral en "Monobloque".

TIPO II:

Son fracturas completas unilaterales o bilaterales. Segmento único o con conminución externa a la inserción del ligamento cantal medial, encontrándose adherido a algún fragmento óseo de buen tamaño.

Fractura nasa órbito etmoidal tipo II unilateral.

Fractura nasa órbito etmoidal tipo II bilateral.

TIPO III:

Conminución del fragmento central que compromete la inserción del ligamento cantal medial, con una línea de fractura que pasa justo por debajo de éste. Rara vez se encuentra avulsionado, generalmente se encuentra adherido a varios fragmentos muy pequeños.

Fractura naso órbito etmoidal tipo III unilateral

Fractura nasa órbito etmoidal tipo III bilateral.

Los tipos II y III pueden ser uni o bilaterales, incluso pueden coexistir un tipo II de un lado y un tipo III contralateral.

CALSIFICACION SEGUN AYLIFFE

Tipo 1: fractura de todo el complejo nasoetmoidal con un minimo desplazamiento en bloque.

Tipo 2: fractura desplazada en bloque por lo general asociada senos muy neumatizados y fragmentación mínima.

Tipo 3: fractura conminuta, aunque con los ligamentos palpebrales insertados fimemente en fragmentos óseos lo bastante grandes como para ser fijados con placas.

Tipo 4: fractura conminuta con fragmentos óseos que no son lo bastante grandes como para poder fijarlos con placas.

Tipo 5: gran conminución para la que se necesitan injertos óseos.

METODOS DIAGNOSTICOS

HISTORIA CLINICA DEL INCIDENTE

AGENTE AGRESOR INTENSIDAD DEL TRAUMA

EXAMEN CLINICO MINUCIOSO

INSPECCION

Evaluación del globo ocular y sus funciones ( estado, movilidad, reflejos, agudeza visual), estado del sistema lagrimal.

PALPACION

va estar orientada a la búsqueda de trazos fractuarios, desplazamientos y movimientos anormales de segmentos óseos y crepitación.

Debe incluir regiones lateronasales, perimetro orbitario, región frontal.

EXPLORACION CLINICA

El exámen físico del paciente debe de estar orientado en primer lugar al hallazgo de signos y síntomas que ponen en manifiesto lesiones que comprometen la vida y que definitivamente permiten el correcto manejo del politraumatizado, un diagnostico exacto.

Las lesiones de los tejidos blandos se evalúan de inmediato, sin embargo, el edema o enfisema considerables pueden enmascarar la naturaleza completa de la lesión.

Si la exploración se realiza poco después de la lesión , la gran tumefacción puede ocultar , por ejemplo la desinserción del ángulo del ojo.

Manson ha descrito una maniobra para determinar la inestabilidad del fragmento óseo en el cual se inserta el ligamento cantal interno.

1. Se introduce un clamp de Kelly por dentro de la nariz hasta la apófisis frontal del maxilar superior.

2. Se coloca el dedo índice de la otra mano en sobre la apófisis frontal, directamente sobre la inserción del ligamento cantal interno, para detectar cualquier desplazamiento óseo mientras se mueve el clamp.

3. Si se aprecia movimiento , existe una fractura inestable y está indicada la reducción y fijación rígida de la mismo.

DIAGNOSTICO POR IMAGENES

TACRX. OCCIPITOFRONTALRX. WATERS

El examen radiológico comprender el estudio de la masa encefálica y de la región cervical, en busca de lesiones a dichos niveles, ya que pueden compromerte la vida del paciente.

RSM

RADIOGRAFIAS

OCCIPITOFRONTAL:

1. Permite ver claramente el espacio interorbitario y el proceso frontal del maxilar.

TAC

1. No solo permite estudiar las fracturas en detalle, sino además, descarta o certifica la presencia de lesiones meningeas o encefálicas.

2. Nos proporciona información más detallada de las estructuras que pueden verse afectadas.

3. Permite confirmar el diagnóstico

4. Evaluar la extensión de las lesiones.

5. Orienta hacia la técnica quirúrgica a emplear.

SIGNOS CLINICOS

1. Deformidad nasal,dorso nasal ensanchado , aplanado (casos leves) y edema.

Producido por un telescopado de los huesos propios nasales y de una parte de la pared orbitaria interna, sin compromiso del soporte osteocartilaginoso ( SEPTUM NASAL)

Pérdida del soporte osteocartilaginoso, conminución de la lámina perpendicular del etmoide, del vómer, maxilar (pilar nasolagrimal), septum nasal.

Nariz respringada y acortada, produciendo un ángulo nasolabial obtuso

Cuando el traumatismo es unilateral, podemos encontrar depresión semicircular del lado comprometido y ensanchamiento del pliegue nasoyugal.

2. Enoftalmo: producido por una fractura en Blow – out.

3. Telecanto traumático: signo que caracteriza esta fractura.

Es producido por el desplazamiento del tendón del canto interno.

4. Hendidura palpebral en forma almendrada.

5. Equimosis y edema periorbitaria y lesión de la partes blandas de la zona.

6. Hemorragia subconjuntival

7. Epistaxis: por compromiso de las arterias etmoidales anteriores y porteriores, puede comprometer la vida del paciente, ya que puede haber una fractura concomitante de la base del cráneo a nivel de su tercio medio.

8. Rinorraquia: lo cual nos advierte la existencia de fracturas de la base del cráneo, con desgarros de la duramadre.

9. Depresión frontal: enmascarada por el edema, habra que descartar lesiones del lóbulo frontal.

10. Epífora: interrupción del sistema de drenaje lagrimal, por compresión de la vía lagrimal (edema palpebral).

11. Alteraciones sensitivas en región del nervio infraorbitario.

12. Amaurosis: compromiso del nervio óptico, ya sea por compresión o lesión por un fragmento óseo.

TRATAMIENTO

En primer lugar el tratamiento debe estar orientado a todas aquellas afecciones que comprometen la vida del paciente

A: Vía aérea con control de la columna cervical. B. Respiración y ventilación. C. Circulación y control hemorrágico D. Estado neurológico E. Expocisión y entorno.

Luego, deben centrarse todos los esfuerzos en la reparación de las lesiones funcionales y estéticas mediofaciales.

REDUCCION CERRADA:

Asociada a la fijación externa, tiene resultados aceptables en fractura leves, consiste en la compresión nasal externa mediante placas metálicas ubicadas a cada lado de la nariz, unidas entre si por un alambrado transnasal.

En la mayoría de los casos no logra corregir las alteraciones existentes, sino que puede ocasionar secuelas estéticas de muy dificil manejo.

TRATAMIENTO

REDUCCION ABIERTA:

Es el único procedimiento capaz de brindar resultados satisfactorios en una fractura nasoorbitoetmoidal, con fijación interna de los fragmentos.

La fijación interna puede llevarse a cabo tanto con alambre quirúrgico número 0.5 mm de diámetro o mediante la utilización de mini o microplacas y tornillostanto de metal como de material reabsorbible.

La ventaja de este procedimiento es que se obtiene una visualización directa de los trazos y fragmentos fracturados, asi tambien la extención de las lesiones.

1. Acceso y expocisión.

SECUENCIA DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO.

2. Reconstrucción de la base del cráneo, la barra fronto orbitaria, macro orbitario externo y tratamiento del seno frontal y descompresión de conductos ópticos en caso de ser necesario.

3. Arbotante fronto nasal y borde orbitario. Por lo general su localización y reducción se realiza con facilidad.

Debe reconstruise el dorso de la nariz y restaurarse la proyección nasal, preferiblemente mediante la fijación con placas de los fragmentos óseos o con injertos que puedeen colocarse en el puente desde la galbela con miniplacas. Se debe perfilar el contorno del angulo fronto nasal.

5. Parte medial de las orbitas. Cuando se rompe el compleo NOE por un traumatrismo panfacial se debe corregir la proyeccion de la cara si el tratamiento quirurgico se realiza segun una secuencia correcta. Tras reconstruir la mandibula, los cigomas, el arbotante frontonasal y el maxilar y localizar la oclusión correcta, se corrige el marco orbitario externo. Es unicamente en esta fase cuando puede comprobarse y reconstruirse el tamano autentico del defecto orbitario medial.

6. Ligamento parpebral medial.

7. Sistema lagrimal.

8 .Cierre y drenage.

9. Considerar el apoyo externo secundario del ligamento palpebral medial.

10. Escayola nasal.

11. Vendaje y colirios antibioticos.

A mayor intensidad del impacto mayor es el número de estructuras y elementos anatómicos vecinos comprometidos.

Lámina cribiforme del etmoide o La pared posterior del seno frontal

Laceraciones de la duramadreDano cerebral

Lesión de los nervios olfatorios

COMPLICACIONES

Cuerpo del esfenoides

Lesiones en la artria carótida interna Seno cavernoso

Pared interna de la órbita

Alcanza agujero óptico

Lesión del nervio óptico

Lesión de las arterias etmoidalesanteriores y porteriores

Hematomas parabulbares y retrobulbares, con compresióndel nervio óptico y ceguera y

Copiosas epistaxis.

El globo ocular puede verse danado directamente por algun fragmento óseo

desplazado.

Lesión o compresión del aparato lagrimal

GRACIAS POR SU ATENCION!!!!