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Fracturas distales del radio: reducción abierta y fijación internaPaul A. Martineau y Edward J. Harvey

IndIcacIonesFracturas extraarticulares

◾ Fracturas tipo A .• La técnica de referencia para las frac­

turas distales del radio con congruen­cia articular en las que ha fracasado la reducción cerrada es la fijación con placa volar de ángulo fijo bloqueada .

Fracturas intraarticulares ◾ Fracturas tipo B .• Volares .

– Una placa de sostén volar sigue siendo un método de fijación efec­tivo de las fracturas por cizallamien­to del borde volar .

• Dorsales . – Si no es posible conseguir la reduc­ción cerrada y la fijación percutá­nea con agujas de Kirschner, puede utilizarse una placa volar de ángu­lo fijo bloqueada .

– El tratamiento volar de las fracturas del borde dorsal precisa un agarre seguro en el fragmento distal y el uso de tornillos bloqueados con in­clinación distal para dar soporte subcondral a la superficie articular dorsal .

– Si resulta imposible lograr una re­ducción cerrada, es necesaria la fi­jación con placa dorsal .

– Si el fragmento dorsal es pequeño y/o conminuto, puede ser necesa­ria una placa de sostén dorsal .

– Los sistemas con placas específicas de fragmento permiten una fijación firme y de bajo perfil .

• Apófisis estiloides radial . – En las fracturas desplazadas de la apófisis estiloides radial se realiza una fijación con placa volar de án­gulo fijo bloqueada o con una pla­ca específica de fragmento .

◾ Fracturas tipo C .• Fosa semilunar .

– Se utiliza una placa volar de ángu­lo fijo bloqueada o una placa blo­queada poliaxial para proporcionar un soporte subcondral adecuado a todos los fragmentos de fractura

intraarticulares habituales . Si el gra­do de conminución hace necesa­ria una reducción dorsal, también se usa una placa específica de frag­mento .

– Una placa de 1,5 mm pequeña multiperforada es excelente para la región dorsal de la fosa semilunar, sobre todo en presencia de conmi­nución .

• Fosa semilunar dividida y desplazada . – Se usa una placa volar de ángulo fijo bloqueada o una placa bloquea­da poliaxial para proporcionar un soporte subcondral apropiado a to­dos los fragmentos de fractura in­traarticulares habituales .

– Sin embargo, cuando se tratan frac­turas intraarticulares complejas, hay que tener disponibles diferentes ti­pos de placas y otras opciones de fijación, y el cirujano tiene que co­nocer bien todo el material .

• Conminutas (tipos C2/C3) . – Se utiliza una placa volar de ángu­lo fijo bloqueada, con o sin una(s) placa(s) dorsal(es) en una técnica específica de fragmento .

– En presencia de gran conminución con extensión a la región metafi­saria­diafisaria, las placas volar y dorsal pueden sustituirse por una placa puente radial distal según el grado de conminución metafisaria y la energía del traumatismo .

• Conminutas (tipo C2), osteoporóticas . – Se utiliza una placa volar de ángu­lo fijo bloqueada extralarga o una placa puente radial distal según el grado de conminución y la energía del traumatismo .

• Conminutas con un borde dorsal irre­parable

– Placa en forma de pi dorsal con ex­tensión sobre la primera fila del car­po, con o sin una placa volar (blo­queada de ángulo fijo) .

Dificultades ◾ Aunque la fijación con placa volar ha

logrado una aceptación creciente, están

empezando a publicarse en la bibliogra­fía científica artículos sobre las compli­caciones de las placas volares .

◾ El cirujano debe tener preparado todo el material necesario y las distintas opcio­nes de reducción que domina para indi­vidualizar la fijación al tipo de fractura .

◾ Es posible lograr un resultado clínico sa­tisfactorio en las fracturas distales del radio que precisan fijación con placa volar y dorsal .

Controversias ◾ Existe una amplia variedad de técnicas

de fijación y de vías de abordaje que per­miten tratar mediante reducción abierta y fijación interna prácticamente cual­quier tipo de fractura distal del radio . Se mantiene el debate sobre si siempre es necesaria o preferible una técnica de este tipo y sobre si es posible realizarla con facilidad con un resultado funcional sa­tisfactorio hasta disponer de las conclu­siones de estudios clínicos con un dise­ño apropiado .

◾ Respecto a las placas bloqueadas vola­res, hay muchos sistemas de placas con distintas características de diseño, como varias filas de fijación distal, disponibili­dad de tornillo bloqueado frente a per­no liso bloqueado, y diferente dirección y número de tornillos bloqueados dista­les . Sin embargo, hasta ahora, ninguna placa bloqueada volar ha demostrado una superioridad clara frente a otro tipo de placa bloqueada volar .

opcIones terapéutIcas ◾ Fijación con placa volar . ◾ Fijación con placa dorsal . ◾ Fijación específica de fragmento . ◾ Fijación con placa volar y dorsal com­

binada . ◾ Fijación con placa en puente o técnica

quirúrgica de rescate .

exploracIón/dIagnóstIco por Imagen

◾ En todas las fracturas intraarticulares desplazadas hay que realizar una tomo­grafía computarizada para determinar

Extremidad superior

34

la posición y del desplazamiento de los fragmentos específicos .

◾ Las imágenes intraoperatorios compren­den una proyección anteroposterior (o posteroanterior) y una proyección late­ral, así como una proyección de la apó­fisis estiloides a 30º para confirmar que los tornillos colocados en la región sub­condral no penetran en la fosa semilu­nar ni en la fosa escafoidea . • La figura 1 A muestra una radiografía

anteroposterior de una fractura distal del radio desplazada . Una fractura asociada de la apófisis estiloides pue­de indicar inestabilidad o no . Una prueba intraoperatoria de sobrecarga del cúbito distal permite determinar si es necesaria la fijación de la región

de la apófisis estiloides . Aunque esta imagen anteroposterior muestra una posible fractura extraarticular caracte­rística denominada fractura de Colles, la proyección lateral pone de mani­fiesto una conminución de la cortical dorsal con extensión a la línea articu­lar (véase figura 1 B) . Éste es un sig­no de mal pronóstico por redespla­zamiento diferido si no se trata con una fijación estable .

• En la proyección lateral (véase figu­ra  1  B), es evidente la inclinación dorsal (y el acortamiento) . El patrón de inestabilidad carpiana es secunda­rio a la angulación de la región distal del radio . Este grado de conminución y de inclinación dorsal indica un tipo de fractura inestable, lo que supone una tasa alta de redesplazamiento si se trata sólo mediante inmovilización con yeso .

• Varias proyecciones laterales oblicuas en distintos grados de pronación y su­pinación pueden ayudar a ver mejor la penetración dorsal de los tornillos bloqueados volares .

anatomía quIrúrgIca ◾ Anatomía quirúrgica volar .• Se hace una incisión longitudinal so­

bre la región distal del tendón del flexor radial del carpo (palmar ma­yor) . Se abre la cara volar de la vaina del tendón flexor radial del carpo y se

separa dicho tendón en dirección cu­bital . A continuación, se hace una in­cisión longitudinal en el lecho de la vaina tendinosa .

• El tendón flexor largo del pulgar está justo debajo de la vaina del flexor radial del carpo . La separación del tendón flexor largo del pulgar en dirección cu­bital permite ver el plano profundo de la vía de abordaje palmar y el múscu­lo pronador cuadrado (figura 2 A) .

• Se desinserta el pronador cuadrado del radio mediante disección incisiva, de­jando una pequeña banda de tejido en el lado radial . Se voltea sobre sí mismo como un colgajo de base cubital . Hay que tener cuidado para no desinsertar los ligamentos radiocarpianos extrín­secos palmares (figura 2 B) .

• El uso del tendón flexor radial del car­po para la vía de abordaje palmar man­tiene la arteria radial alejada de ma­nera segura del plano quirúrgico en posición radial a la disección (véase figura 2) .

• La rama cutánea palmar del nervio mediano sólo se pone en riesgo si la disección se amplía al lado cubital del flexor radial del carpo (véase figura 2) .

• Está vía de abordaje permite exponer toda la cara volar de la región distal del radio y puede utilizarse para la mayoría de las fracturas .

• A veces, sobre todo en las fracturas en las que se realiza tratamiento quirúrgi­Figura 1

Figura 2

Tendón flexor largo del pulgar

Tendón flexor radial del carpo

Pronador cuadrado

Arteria radial

Nervio mediano

A

Pronador cuadrado volteado

Ligamentos extrínsecos

palmares

Banda de tejido del pronador

cuadrado

B

A B

Fracturas distales del radio: reducción abierta y fijación interna

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co tardío, la disección puede realizarse en posición radial a o en profundidad a la arteria radial, y a continuación puede realizarse una tenotomía del supina­dor largo (braquiorradial) . La tenoto­mía del supinador largo anula uno de los principales vectores de deforma­ción que actúan sobre la fractura . Hay que tener cuidado para evitar una le­sión del primer compartimento dorsal durante esta disección radial (figura 3) .

◾ Anatomía quirúrgica dorsal .• Se hace una incisión longitudinal in­

mediatamente cubital al tubérculo de Lister . La incisión se extiende 2 cm distal y 3 cm proximal al tubérculo de Lister .

• Se identifica el tercer compartimen­to extensor y su contenido, el tendón extensor largo del pulgar, bajo el reti­náculo extensor inmediatamente cu­bital al tubérculo de Lister . Se realiza una disección roma para liberar por completo el tendón extensor largo del pulgar del tercer compartimento ex­tensor . Una disección roma bajo el tejido subcutáneo del colgajo de base radial evita una lesión involuntaria de las ramas dorsales del nervio radial superficial (figura 4) .

• Se crea un plano de disección subpe­rióstico sobre el radio bajo el segun­do y el cuarto compartimentos exten­sores para exponer toda la cara dorsal de la región distal del radio . En la por­ción distal, el plano de disección se crea bajo el segundo y el cuarto com­partimentos extensores pero superfi­cial a la cápsula articular dorsal .

• Puede efectuarse una artrotomía trans­versal inmediatamente distal al borde dorsal del radio para permitir una re­ducción intraarticular precisa con vi­sión directa (figura 5) .

• Al finalizar la intervención quirúrgica se hace una transposición del tendón extensor largo del pulgar fuera del ter­cer compartimento extensor .

• Esta vía de abordaje dorsal puede uti­lizarse para la fijación con placa dor­sal del radio o para la fijación con placa dorsal y volar combinada . Tam­bién puede emplearse en una versión más reducida (técnicas «miniabiertas») para facilitar la reducción intraarticu­lar precisa cuando se utiliza una fija­ción con placa volar de fracturas in­traarticulares complejas .

posIcIón del pacIente ◾ El paciente se coloca en decúbito supi­

no . Se prepara y se delimita el campo

Tendón del supinador

largo

Primer compartimento

dorsal

Figura 3

Figura 4

Cuarto compartimento extensor dorsal

Ramas superficiales del nervio radial

Segundo compartimento extensor dorsal

Tercer compartimento extensor dorsal

Primer compartimento extensor dorsal

Quinto compartimento extensor dorsal

Sexto compartimento extensor dorsal

Figura 5

Cuarto compartimento extensor dorsal

(desplazado)

Segundo compartimento extensor dorsal (desplazado)

Tercer compartimento extensor dorsal (abierto)

Región distal del radio

Extremidad superior

36

quirúrgico estéril con la extremidad su­perior afectada con libertad de movi­miento y centrada sobre una mesa de mano radiotransparente (figura 6) . En la figura 6 se ve un sistema de pesos con una cuerda estéril sobresaliendo del ex­tremo de la mesa de mano . Este sistema puede ser útil en algunas fracturas com­plejas .

◾ Se ajusta la mesa de quirófano para per­mitir una exploración radioscópica fre­cuente . En todos los pacientes se utiliza un arco de radioscopia móvil .

◾ Se coloca un manguito neumático de is­quemia alrededor de la región proximal de la extremidad superior . Uno o dos paños quirúrgicos estériles enrollados y sujetos en posición con una lámina de plástico adhesiva ayudan a colocar la muñeca y la mano .

◾ El cirujano se sienta por lo general jun­to a la axila del paciente, pero ésta no es una norma absoluta .

Material ◾ Se colocan sujeciones digitales para trac­

ción en los dedos índice y medio . La aplicación de una tracción longitudinal de 4,5 kg a través de una cuerda y un sistema de polea (véase figura 6) puede facilitar la reducción de la fractura y dis­minuir la necesidad de un ayudante .

portales/exposIcIones ◾ Vía de abordaje volar del flexor radial del

carpo (figura 7 A) .• Ésta es la vía de abordaje volar con­

vencional para acceder a la región dis­tal del radio .

• Se hace una incisión en las vainas dorsal y volar del tendón flexor radial del carpo . La arteria radial se separa hacia el lado radial y el tendón fle­xor radial del carpo se separa en di­rección cubital, protegiendo de este modo la rama cutánea palmar del ner­vio mediano y el propio nervio me­diano .

• Se desinserta el músculo pronador cuadrado en el lado radial, lo que permite ver la región distal del radio . En una técnica mínimamente invasi­va puede deslizarse una placa bajo el músculo pronador cuadrado para las fracturas extraarticulares .

◾ Vía de abordaje volar del túnel carpiano universal (figura 7 B) .• Esta vía de abordaje permite la aper­

tura del túnel carpiano además de una exposición excelente del lado cubital de la región distal del radio .

• Puede ser difícil manipular la apófisis estiloides radial a través de esta vía de abordaje .

◾ Vía de abordaje dorsal 3­4 (figura 8 A) .• Ésta es la vía de abordaje dorsal con­

vencional . Se realiza a través del tercer compartimento extensor dorsal (ten­dón extensor largo del pulgar) . A con­tinuación, se utiliza el intervalo entre el segundo y el cuarto compartimen­tos extensores para exponer toda la región distal del radio .

• Los ligamentos dorsales pueden sec­cionarse para ver la articulación radio­carpiana, y para verificar la reducción y la congruencia intraarticular .

• Al finalizar la exposición, se mantiene la transposición del tendón del exten­sor largo del pulgar .

◾ Vía de abordaje dorsal 4­5 (figura 8 B) .• Esta vía de abordaje se utiliza para

tratar las lesiones en el ángulo dorsal

Figura 6

Figura 7

A

Arteria radial

Región distal del radio

Tendón flexor radial del carpo

Músculo pronador cuadrado

B

Región distal del radio

Túnel carpiano abierto

Tendón

Tendón

Fracturas distales del radio: reducción abierta y fijación interna

37

y cubital del radio, en la escotadura cubital (cavidad sigmoidea) del radio y en la articulación radiocubital distal . Utiliza el intervalo entre el cuarto y el quinto compartimentos extensores .

técnIca quIrúrgIca: fIjacIón de las fracturas extraartIculares con placa volar de ángulo fIjo bloqueada Paso 1: maniobra de reducción cerrada de Agee

◾ En primer lugar, se aplica tracción lon­gitudinal para restablecer la longitud y evaluar el efecto favorable de la liga­mentotaxis para corregir el escalón arti­cular . Esta técnica se utiliza para las frac­turas tipo A como la que se muestra en la figura 9 A y en la figura 9 B .

◾ A continuación, se realiza una traslación palmar de la mano respecto al antebra­zo para restablecer la inclinación sagital y para evaluar la integridad del borde volar del radio .

◾ Por último, se realiza pronación de la mano respecto al antebrazo para corre­gir la deformidad en supinación .

◾ La figura 10 muestra el resultado clínico (figura 10 A) y radiográfico (figura 10 B) de la maniobra de reducción de Agee .

Consejos ◾ Una tenotomía del supinador largo y/o

del flexor radial del carpo puede facilitar la reducción de la fractura porque elimi­na un vector de deformación que actúa sobre la fractura, sobre todo en casos de fijación diferida .

Dificultades ◾ El cambio de tendencia hacia el uso de

la fijación con placa volar se debe prin­cipalmente a que la vía de abordaje dor­sal y la fijación con placa dorsal se han asociado a irritación, disfunción y rotu­ra de los tendones extensores .

Controversias ◾ Están empezando a publicarse en la bi­

bliografía científica artículos sobre pro­blemas de los tendones extensores se­cundarios a la protrusión de los tornillos utilizados para la fijación con una placa volar .

Paso 2: fijación provisional de la fractura ◾ La fijación provisional se consigue con

ayuda de agujas de Kirschner desde la

Figura 9

Figura 8

Cuarto compartimento extensor dorsal

Región distal del radio

Segundo compartimento extensor dorsal

A B

Tercer compartimento extensor dorsal

Quinto compartimento extensor dorsal

Cuarto compartimento extensor dorsal

Región distal del radio

A B

Extremidad superior

38

apófisis estiloides radial al interior de la diáfisis radial .• Los fragmentos distales suelen estar

en posición anatómica óptima con una congruencia articular aceptable, pero con riesgo de desplazamiento de­bido a la inestabilidad del fragmen­to metafisario . La fijación provisio­nal de la conminución metafisaria con agujas de Kirschner permite realizar más adelante la reducción de la frac­tura metafisaria sobre el radio .

• En algunos pacientes, pequeñas inci­siones en el dorso de la muñeca pue­den hacer posible guiar los fragmentos articulares para conseguir una con­gruencia anatómica . Estos fragmentos articulares pueden estabilizarse en po­sición de manera provisional con agu­jas de Kirschner de 1,25 mm de diá­metro .

◾ La figura 11 A y la figura 11 B muestran el uso de dos disectores periodontales a través de pequeñas incisiones dorsa­les para reducir los fragmentos dorsales y corregir el escalón intraarticular . A continuación, puede fijarse este frag­mento reducido a la región diafisaria del radio con agujas de manera conven­cional . • El uso de agujas de Kirschner de cali­

bre pequeño permite fijar en posición más fragmentos de fractura, y tam­bién permite curvar parcialmente las agujas cuando se consigue la fijación definitiva con placa y tornillos . En caso contrario, las agujas y los torni­llos compiten a menudo por el mis­mo espacio .

• Al colocar tornillos en una fractura fi­jada de manera provisional con agu­jas de Kirschner, hay que asegurarse de que la posición de las agujas per­mita que, si se rompen, no sea nece­sario desmontar la reducción de la fractura del radio para extraerlas . Esto se aplica de manera especial a las agu­

jas de Kirschner cercanas a la articu­lación radiocubital distal .

Paso 3: reducción abierta y fijación interna

◾ Se utiliza una vía de abordaje volar so­bre el tendón flexor radial del carpo .

◾ Se coloca una placa bloqueada sobre la cara volar de la región distal del radio .

◾ Manteniendo la fractura en posición re­ducida, se lleva a cabo la fijación firme de la placa a la región distal del radio .

Consejos ◾ El conocimiento de la geometría y de las

características de diseño del sistema de placa bloqueada volar que va a utilizar­se ayuda al cirujano a colocar el implan­te en una posición adecuada .

◾ La placa volar bloqueada debe colocar­se lo más distal posible sin invadir la articulación a fin de que sea más efec­

tiva para evitar el acortamiento de la fractura .

Controversias ◾ Hay otras técnicas consolidadas para la

fijación de las fracturas distales del ra­dio . Por ejemplo, la fijación externa no transarticular ha logrado resultados clí­nicos y radiográficos excelentes en el tratamiento de las fracturas distales del radio extraarticulares .

técnIca quIrúrgIca: fIjacIón con placa volar de una fractura IntraartIcularPaso 1: maniobra de reducción cerrada de Agee

◾ En primer lugar, se aplica tracción lon­gitudinal para restablecer la longitud y evaluar el efecto favorable de la liga­mentotaxis para reducir el escalón ar­ticular .

Figura 10

Figura 11

A B

A A

Fracturas distales del radio: reducción abierta y fijación interna

39

Paso 2: fijación provisional de la fractura ◾ Si la maniobra de reducción cerrada lo­

gra su objetivo, se lleva a cabo una fija­ción provisional con agujas de Kirschner .

◾ Las agujas de Kirschner se introducen en la región proximal de la diáfisis ra­dial en dirección oblicua desde la apófi­sis estiloides radial .

◾ Se utilizan agujas de Kirschner comple­mentarias paralelas al hueso subcondral para reconstruir la superficie articular .

Consejos ◾ Si va a utilizarse una fijación específica

de fragmento, la placa radial puede co­locarse con facilidad a través de la in­cisión sobre el tendón flexor radial del carpo . Para asentarla mejor bajo el supi­nador largo, debe colocarse a través de un plano de disección nuevo radial a la arcada de la arteria radial .

Paso 3: reducción abierta y fijación interna

◾ Se utiliza una vía de abordaje sobre el tendón flexor radial del carpo para ex­poner la cara volar de la región distal del radio .

◾ Se coloca una placa bloqueada sobre la cara volar de la región distal del radio .

◾ Con guiado radioscópico y mantenien­do la fractura en posición reducida, se lleva a cabo la fijación de la placa al ra­dio con tornillos, con cuidado de que todos los fragmentos intraarticulares (apófisis estiloides radial, fragmentos de la fosita semilunar dorsal y volar) que­den bien fijados en posición reducida por la placa bloqueada .

◾ La figura 12 muestra dos fracturas dife­rentes tratados con una placa volar, con una fijación adecuada y un resultado sa­tisfactorio . Los tornillos de la figura 12 A son menos apropiados que los de la fi­gura 12 B . Los tornillos subcondrales deben quedar a 3 mm del espacio arti­cular para lograr la máxima fuerza de fi­jación y potencia de sujeción . Sin duda, esto es menos importante en el pacien­te joven de la figura 12 A, pero hay que tenerlo en cuenta en el paciente mayor osteoporótico .

◾ Teóricamente, la fijación que se muestra en la figura 13 es adecuada para iniciar pronto los ejercicios de arco de movili­dad y lograr un resultado satisfactorio . Sin embargo, en los últimos años se ha dado tanta importancia a la longitud de los tornillos como a su distancia respec­to a la región subcondral . Se han publi­cado artículos sobre rotura de tendones extensores y dolor asociada a fijación

con placa volar por los tornillos que atra­viesan la cortical dorsal .• La longitud de todos los tornillos que

fijan la placa de la figura 13 parece adecuada en las proyecciones lateral y oblicua . Sin embargo, en los pacien­tes con un tubérculo de Lister indem­ne la longitud del tornillo puede ser excesiva, sobre todo en los pacientes en los que resulta difícil utilizar un medidor de profundidad por la con­minución dorsal .

• El surco para el tendón extensor largo del pulgar y para el extensor común de los dedos a ambos lados del tu­bérculo hace que la longitud real de los tornillos sea bastante menor que la imagen radiográfica de la propia cortical del radio .

◾ En la radiografía del paciente de la figu­ra 14 se observa un tornillo largo en el tubérculo y varios tornillos más cortos en el hueso a cada lado para evitar la irritación de los tendones extensores . En la proyección anteroposterior se aprecia que no se ha colocado un tornillo en el orificio más cubital de la placa .• La articulación radiocubital distal debe

explorarse de manera exhaustiva des­pués de colocar la placa . Aunque las placas pueden colocarse en una posi­ción bastante cubital sobre la cara volar de la región distal del radio sin preocuparse mucho por la pronación y la supinación, conviene tomar pre­cauciones para no entrar en la arti­culación radiocubital distal . Algunas placas tienen una dispersión exagera­da de los tornillos para incorporar el fragmento . El paciente de la figura 14 fue capaz de reanudar la actividad por completo a las tres semanas de la in­

tervención quirúrgica sin síntomas tendinosos ni en la articulación radio­cubital distal .

◾ La aparición de las placas bloqueadas ha ampliado las indicaciones de fijación con placa de las fracturas distales del radio .• La figura 15 muestra un paciente con

el fracaso que se produce con frecuen­cia después de una técnica de Kapand­ji de fijación con agujas (figura 15 A) . La revisión de la fijación con una placa volar consiguió restablecer la reduc­ción anatómica . Si se bloquea la placa en el fragmento de fractura sin torni­llos diafisarios, es posible apalancarla

Figura 12

A B

Figura 13

Figura 14

Extremidad superior

40

en posición anatómica . Si se coloca la fila subcondral distal inicial de tornillos con la parte proximal de la placa en po­sición cubital sobre el radio, también tendrá lugar otra reducción . La altura radial se restablece al desplazar la pla­ca en dirección radial cuando se co­locan los tornillos diafisarios .

• La figura 16 presenta un ejemplo de varias fijaciones específicas de frag­mento a través de una sola vía de abordaje volar . La placa radial se ha deslizado bajo el intervalo creado qui­rúrgicamente en la inserción del supi­nador largo hasta que se detiene en la porción más distal de la inserción de dicho tendón . Si la inserción es firme, no es necesario fijar la placa con agu­jas, aunque algunas placas tienen una

hendidura distal para una aguja de Kirschner que puede utilizarse con este objetivo . La colocación de una pinza de reducción proximal compri­me la placa contra el hueso y restable­ce la altura radial . A continuación, pue­den colocarse uno o dos tornillos por vía percutánea, con cuidado para pro­teger el nervio radial superficial .

Consejos ◾ El conocimiento de la geometría y de

las características de diseño del sistema de placa bloqueada volar que va a utili­zarse ayuda al cirujano a colocar el im­plante en una posición adecuada .

◾ Además de colocar la placa lo más dis­tal posible, hay que poner mucha aten­ción para conseguir un soporte adecua­do para el importante fragmento volar del ángulo cubital .

Dificultades ◾ Hay que evitar una liberación de los ro­

bustos ligamentos carpianos volares y una desestabilización de la articulación radiocarpiana .

◾ La reducción de los componentes in­traarticulares de la fractura debe evaluar­se con ayuda de la radioscopia intrao­peratoria . Si queda alguna duda sobre la reducción intraarticular, puede realizar­se una miniartrotomía dorsal separada para lograr una visión directa de la re­ducción intraarticular .

◾ Otra opción es evaluar la reducción in­traarticular a través de la vía de abordaje volar y a través del foco de fractura me­diante supinación del fragmento distal y de la mano respecto al fragmento pro­ximal y el antebrazo . Después, se com­prueba la reducción de la articulación de manera retrógrada a través de la cara proximal de los fragmentos de fractu­ra distales .

Instrumental/implantes ◾ Los tornillos que fijan una placa volar

tienen riesgo de causar una rotura ten­dinosa sobre la cara dorsal del radio . La radiografía lateral produce una impre­sión falsa de que los tornillos no sobre­salen del hueso debido a la presencia del tubérculo de Lister, cuando en rea­lidad pueden haber atravesado la cor­tical radial dorsal . Todos los tornillos de­ben quedar cortos en la superficie dorsal como se comprueba con un medidor de profundidad, no sólo mediante radio­grafías .

técnIca quIrúrgIca: fIjacIón de una fractura IntraartIcular con placa volar y dorsal

◾ Las radiografías simples en proyección anteroposterior y lateral (figura 17 A) y las imágenes de tomografía computari­zada en el plano frontal y sagital (figu­ra 17 B) muestran varios fragmentos de la fosa semilunar del radio con despla­zamiento de la apófisis estiloides radial y cierto grado de conminución diafisa­ria­metafisaria en una fractura distal del radio conminuta . Una fractura de la cor­tical dorsal con división de la fosa se­milunar del radio requiere por lo gene­ral una vía de abordaje doble anterior y posterior con una placa volar combina­da o no con una placa dorsal .

Paso 1: maniobra de reducción cerrada de Agee

◾ En primer lugar, se aplica tracción lon­gitudinal para restablecer la longitud y evaluar el efecto favorable de la liga­mentotaxis para reducir el escalón ar­ticular .

Paso 2: fijación provisional de la fractura ◾ Si la maniobra de reducción cerrada lo­

gra su objetivo, se lleva a cabo una fija­ción provisional con agujas de Kirschner .

◾ Las agujas de Kirschner se introducen en la región proximal de la diáfisis ra­dial en dirección oblicua desde la apófi­sis estiloides radial .

◾ Se utilizan agujas de Kirschner comple­mentarias paralelas al hueso subcondral para reconstruir la superficie articular .

Consejos ◾ Por lo general, se coloca en primer lu­

gar la placa volar para evitar una trasla­ción volar con cualquier maniobra de re­ducción .

◾ Con frecuencia es necesario reajustar la placa, porque la reducción se hace más anatómica, sobre todo con las placas

Figura 15

A B

Figura 16

Fracturas distales del radio: reducción abierta y fijación interna

41

bloqueadas . Debe fijarse de manera pro­visional con uno o dos tornillos en un orifico con ranura para permitir el des­plazamiento de la placa .

Paso 3: reducción abierta y fijación interna ◾ A través de una vía de abordaje conven­

cional sobre el tendón flexor radial del carpo, se coloca en primer lugar una pla­ca bloqueada volar de sostén sin torni­llos distales .• En el paciente de la figura 17 se llevó

a cabo una fijación provisional de la fractura metafisaria distal del radio distal centrada en la articulación . En las proyecciones intraoperatorias an­teroposterior (figura 18 A) y lateral (figura 18 B) se observa una con­gruencia óptima de la región distal del radio . A continuación, se utilizó una vía de abordaje volar para colo­car una placa . Es posible que la placa no esté en posición ideal y debe uti­lizarse principalmente como sostén y guía para la reducción . Esta placa impide el desplazamiento del frag­mento radial distal cuando se aplican fuerzas de tracción y de inclinación palmar .

• En la figura 18 B se observa que la conminución ha provocado un frag­mento grande del borde volar (fle-cha grande) . Este fragmento del borde puede quedar acabalgado sobre la placa volar si no se desliza la placa en dirección distal en este punto . Este borde volar es la base para recons­truir la inclinación anatómica distal del radio . A veces es necesario reha­cer la fijación provisional distal en este momento cuando se corrige la inclinación . No es posible apoyarse en la cortical dorsal para lograr la re­ducción (figura 18 B), porque está muy

conminuta (flechas pequeñas) . Será ne­cesaria una reducción dorsal abierta . La apertura dorsal es la única mane­ra de evaluar de manera fiable la re­ducción articular .

◾ El desplazamiento y la conminución in­traarticular se exploran a través de una vía de abordaje convencional 3­4 . Esta vía de abordaje permite realizar una manipula­ción directa de los fragmentos articu­lares, colocar injertos de hueso subcon­dral, reparar los ligamentos intercarpianos y reforzar la fijación de la fractura .

◾ Se coloca una o más placas dorsales de perfil bajo según sea necesario para lo­grar una reconstrucción anatómica del borde dorsal .• En la figura 19 A, se ha deslizado la

placa en dirección distal y ahora sí cu­bre el fragmento volar . A través de una vía de abordaje dorsal se ha explora­do la articulación, se ha reducido la fractura y se ha colocado el injerto necesario . En este paciente ha queda­

do un defecto óseo subcondral en la fosa semilunar del radio .

• La colocación de la placa (figura 19 B) sobre el dorso de la muñeca no sólo bloquea la reducción de la cortical, sino que además estabiliza la articu­lación radiocubital distal y los liga­mentos . Ahora se ha reducido anató­micamente el cúbito en la articulación radiocubital distal .

◾ A continuación, se colocan los tornillos volares distales si es posible, según sea necesario . De este modo es posible «em­paredar» la conminución distal entre las dos placas estables .

Consejos ◾ En presencia de conminución en el bor­

de volar, la placa de sostén quedará dis­tal (en ocasiones tan distal que no per­mite colocar los tornillos) . Éste es el tipo de fracturas en las que es necesaria una placa bloqueada dorsal para fijar en po­sición los fragmentos distales . El uso de

Figura 17

A B

Figura 18

BA

Extremidad superior

42

tornillo volares es un objetivo secunda­rio comparado con el uso de la placa como instrumento de reducción .

◾ Las fracturas distales del radio distal in­traarticulares irreparables son poco fre­cuentes . El uso de una placa volar y dor­sal permite fijar casi todos los tipos de fracturas .

Instrumental/implantes ◾ La fijación con una placa en puente se

consigue con una placa de reconstrucción larga introducida en posición subcutánea desde la diáfisis radial indemne hasta el segundo metacarpiano (placa DRB; Syn­thes, Paoli, Pensilvania, Estados Unidos) . La fijación con placa de apoyo dorsal se realiza con una placa en forma de pi dorsal colocada sobre la fila proximal del carpo sin introducir tornillos en la primera fila .

Controversias ◾ Por lo general resulta difícil localizar para

el seguimiento a los pacientes que ne­cesitan una placa en puente . En la expe­riencia del autor principal de este capí­tulo, muchos de estos pacientes acaban precisando una artrodesis total de la muñeca . El uso de la placa en forma de pi permite conseguir una movilidad fun­cional de la muñeca incluso en los pa­cientes que se pierden para el segui­miento .

técnIca quIrúrgIca: tratamIento quIrúrgIco de rescate en fracturas IrreparablesPaso 1: maniobra de reducción cerrada de Agee

◾ En primer lugar, se aplica tracción lon­gitudinal para restablecer la longitud y

evaluar el efecto favorable de la ligamen­totaxis para reducir el escalón articular .

Paso 2: vía de abordaje e introducción de la placa

◾ Se superpone a la piel una placa en puente radial distal desde la diáfisis ra­dial hasta la unión metafisidafisaria distal del segundo metacarpiano (figura 20 A) . Se comprueba la posición de la placa con radioscopia y se hacen marcas en la piel a nivel de los orificios de la placa para los cuatro tornillos proximales y distales (fi­gura 20 B) .

◾ Se hace una incisión de 5 cm en la base del segundo metacarpiano y se extien­de a lo largo de la diáfisis del segundo metacarpiano (figura 20 C) . En la pro­fundidad de esta incisión se identifican las inserciones de los tendones extensor radial largo del carpo y extensor radial corto del carpo conforme pasan bajo el borde distal del segundo compartimen­

to dorsal de la muñeca para insertarse en la base del segundo y del tercer me­tacarpianos, respectivamente .

◾ Se hace una segunda incisión inmedia­tamente proximal a los vientres muscu­lares prominentes (abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar), en lí­nea con los tendones de los extensores radiales largo y corto del carpo (véase fi­gura 20 C) . Se amplía el intervalo entre el extensor radial largo del carpo y el ex­tensor radial corto del carpo, y se expone la diáfisis del radio .

◾ La placa en puente radial distal se intro­duce bajo los vientres musculares promi­nentes en posición extraperióstica y se avanza en dirección distal entre los ten­dones del extensor radial largo del carpo y del extensor radial corto del carpo .• La figura 21 A muestra cómo se in­

troduce la placa en puente radial dis­tal a través de la incisión distal . En la región distal puede ampliarse el in­tervalo entre el extensor radial largo del carpo y el extensor radial corto del carpo para el paso de la placa dentro del segundo compartimento dorsal .

• La figura 21 B muestra la parte proxi­mal de la placa sobre el radio y entre el extensor radial largo del carpo y el extensor radial corto del carpo . Es im­portante asegurarse de que la placa se desliza en el interior del segundo compartimento dorsal y no superficial a los tendones del primer y del tercer compartimentos .

Consejos ◾ Puede encontrarse cierta resistencia con­

forme la placa emerge en la región distal, pero por lo general se soluciona con faci­lidad mediante una manipulación delica­da de la placa . A veces, la placa no pasa a

Figura 19

BA

Figura 20

A B C

Fracturas distales del radio: reducción abierta y fijación interna

43

través del compartimento . En estos ca­sos, se pasa un recuperador de sutura grueso o una aguja guía a lo largo del compartimento en dirección distal a pro­ximal . Se fija la placa al extremo distal de la aguja y se saca en la mano . En los casos poco frecuentes en los que fraca­san estas maniobras, se hace una terce­ra incisión directamente sobre la metá­fisis del radio, se abre la mitad proximal del segundo compartimento y se pasa la placa con visión directa .

◾ La tercera incisión, o periarticular, puede utilizarse también para explorar la su­perficie articular, reducir los fragmentos empotrados e introducir el injerto óseo .

Paso 3: fijación con placa y fijación articular ◾ Después de pasar la placa en puente, se

fija al segundo metacarpiano colocando a través del orificio más distal de la placa un tornillo de cortical de rosca comple­ta y 2,4 mm de diámetro no bloqueado . A continuación, se identifica el extremo proximal de la placa en el antebrazo .

◾ Si no se ha restablecido la longitud radial, se empuja en sentido distal la placa, fijada al segundo metacarpiano, hasta restable­cer la longitud y se coloca un tornillo sin bloqueo de 2,4 mm de diámetro con ros­ca completa en el orificio más proximal de la placa . Al utilizar tornillos sin bloquear a la placa, la placa se comprime de mane­ra efectiva sobre el hueso intacto .

◾ Se asegura la alineación de la placa a lo largo del eje longitudinal del radio fijan­do en primer lugar los orificios para los tornillos más distal y más proximal .

◾ Los orificios restantes de la placa se fijan con tornillos de bloqueo de rosca com­pleta introducidos con agarre bicortical .

◾ La figura 22 muestra las proyecciones ra­dioscópicas de una fractura distal del radio conminuta causada por un meca­

nismo de alta energía fijada con la téc­nica de placa en puente radial distal .

Consejos ◾ Una placa en puente radial distal fija­

da con un mínimo de tres tornillos en cada ex tremo de la placa confiere bastan­te más estabilidad que un fijador externo utilizado para el mismo tipo de fractura .

Dificultades ◾ Los fragmentos de fractura mediales vo­

lares desplazados que no se reducen con esta técnica hacen necesaria una incisión volar independiente y un soporte apro­piado con placa de sostén .

Instrumental/implantes ◾ Para la fijación con placa en puente ra­

dial distal puede utilizarse una placa de reconstrucción mandibular de titanio de 2,4 mm y 22 agujeros (Synthes, Paoli, Pensilvania, Estados unidos) . Esta placa

es de titanio y tiene extremos cuadra­dos, bordes festoneados y orificios ros­cados para alojar tornillos de bloqueo .

◾ La placa de acero inoxidable de 2,4 mm de grosor diseñada específicamente para utilizarla como placa en puente radial distal (Synthes, Paoli, Pensilvania, Esta­dos Unidos), que los autores de este capí­tulo utilizan en la actualidad, es de acero inoxidable y tiene extremos redondea­dos para facilitar el deslizamiento de la placa en el interior del compartimento extensor, y también permite utilizar tor­nillos de bloqueo .

Paso 4: reducción intraarticular ◾ La reducción intraarticular puede mejo­

rarse todavía más utilizando pequeñas incisiones periarticulares que permiten manipular directamente los fragmentos articulares, colocar injertos óseos sub­condrales, reparar las lesiones de los liga­mentos intercarpianos y reforzar la fija­

Figura 22

Figura 21

A B

Extremidad superior

44

ción de la fractura con agujas de Kirschner y con placas periarticulares .

técnIca quIrúrgIca: fIjacIón con placa de apoyo dorsal – rescate alternatIvo de fracturas dIstales del radIo Irreparables

◾ Otra opción para las fracturas distales del radio que no se pueden reconstruir es la placa de apoyo dorsal, una técnica que utiliza la placa en forma de pi dor­sal (Synthes, Paoli, Pensilvania, Estados Unidos) a modo de placa de sostén . Sin embargo, el tipo de pacientes que sufren esta fractura puede dificultar el segui­miento frecuente y da lugar a una mu­ñeca artrodesada funcionalmente .

Paso 1: maniobra de reducción cerrada de Agee

◾ En primer lugar, se aplica tracción lon­gitudinal para restablecer la longitud y evaluar el efecto favorable de la ligamen­totaxis para reducir el escalón articular .

Paso 2: vía de abordaje e introducción de la placa

◾ Se realiza una vía de abordaje volar sobre el tendón flexor radial del carpo como antes con la placa de sostén volar (no se introducen tornillos en el extremo distal) .

◾ También se hace la vía de abordaje dor­sal 3­4 convencional como se ha expli­cado anteriormente . Si se lleva a cabo un intento de reducción, se aplica la misma maniobra que para la fijación con placa volar y dorsal . • La figura 23 muestra la tomografía

computarizada de una fractura distal del radio grave con numerosos frag­mentos óseos de la región distal del radio, sobre todo del borde dorsal . La reconstrucción inicial con agujas de Kirschner y fijación externa resultó en una subluxación dorsal residual del carpo respecto a la región distal del ra­dio . La fijación interna con una placa convencional no lo evitó . El uso de una placa en forma de pi y la coloca­ción de la misma sobre el carpo para evitar la subluxación dorsal puede ser una técnica apropiada .

◾ Cuando se determina que el borde dor­sal es irreparable, se hace una amplia­ción de la incisión de 3 cm en sentido distal sobre la primera hilera proximal .

Paso 3: fijación con placa y fijación articular ◾ Se utiliza una placa en forma de pi dor­

sal pero insertada en una zona más dis­tal sobre el radio .

• La figura 24 muestra la proyección an­teroposterior (figura 24 A) y la proyec­ción lateral (figura 24 B) de la posición apropiada de la placa en el paciente de la figura 23 . Las ramas de la placa están apoyadas en la cápsula sobre el esca­foides y el semilunar, y mantienen re­ducido el carpo . Esta placa, combinada con manipulación y fijación con agujas de Kirschner, consigue por lo general una reducción casi anatómica del car­po respecto a la región distal del radio .

◾ No hay que acortar la longitud de nin­guna de las dos ramas de la placa en for­ma de pi dorsal .

◾ La placa se coloca sobre la cápsula por debajo de los tendones directamente sobre la fila proximal del carpo, cubrien­

do el escafoides y el semilunar especial­mente . No se introducen tornillos en la fila proximal del carpo . Los tornillos pro­ximales se fijan en el radio indemne .

◾ El paciente de la figura 23 se perdió para el seguimiento inicial pero volvió cuatro años después porque notaba un bulto pequeño en el dorso de la muñeca (fle-cha en la figura 25 A) y quería lograr más flexión dorsal (figura 25 B), aunque esta­ba contento con la flexión palmar (véase figura 25 A) . Se retiró la placa después de explicarle al paciente que no mejora­ría el arco de movilidad .

Consejos ◾ Puede colocarse injerto óseo bajo la fosa

semilunar del radio inmediatamente an­tes de colocar la placa . Esto ayuda con frecuencia a conseguir la reducción cuan­do se acercan las dos placas en forma de emparedado al apretar los tornillos .

◾ Si la congruencia articular es óptima, es previsible un arco de movilidad activo de 45º de flexión palmar y 20º de flexión dorsal . No se recomienda poner lími­tes de movilidad a estos pacientes des­pués de retirar el yeso .

Dificultades ◾ La técnica de fijación con placa en for­

ma de pi dorsal no puede utilizarse en presencia de conminución en la región diafisaria del radio . Si es así, debe utili­zarse una técnica de fijación con placa en puente radial distal como se ha expli­cado anteriormente .

tratamIento postoperatorIo y resultados prevIsIbles

◾ Al acabar a intervención quirúrgica se inmoviliza la fractura con una férula an­

Figura 23

Figura 24

A B

Fracturas distales del radio: reducción abierta y fijación interna

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tebraquiopalmar . Pocas veces se inmo­viliza con una férula braquiopalmar .

◾ Después de retirar los puntos de sutura y comprobar el estado de la herida, se cambia la férula por un yeso que se man­tiene un total de cinco semanas . Si se han utilizado placas bloqueadas para fi­jar una fractura intraarticular estable después de la fijación o una fractura ex­traarticular, es posible acortar a cuatro semanas el tiempo total de inmoviliza­ción con yeso .

◾ Se utiliza un cabestrillo durante una se­mana y después se retira, si es posible .

◾ Si se han utilizado agujas de Kirschner, se retiran en la consulta a las 4­5 sema­nas de la intervención .

◾ A las 4­6 semanas se coloca una férula para terapia ocupacional .

◾ Protocolo de rehabilitación:• Días 1­21:

– Arco de movilidad pasivo de mano/dedos, bombeos con la mano .

– Ejercicios de péndulo del hombro . – Yeso antebraquiopalmar: se inician los ejercicios activos de arco de mo­vilidad del codo .

• 3­6 semanas: – Se retira la férula . – Ejercicios activos de arco de movi­lidad en pronación/supinación del antebrazo .

– Prensión de fuerza, masaje de la ci­catriz .

• 6­12 semanas: – Se retira el yeso y las agujas de Kirschner .

– Ejercicios activos de arco de movi­lidad de la muñeca, baños de con­traste .

– Ejercicios de fuerza de prensión, te­rapia manual del carpo .

• Después de 12 semanas: – Terapia manual de la muñeca, ejer­cicios pasivos de arco de movili­dad .

• Recomendación: evitar la carga du­rante ocho semanas .

bIblIografía comentadaBenson LS, Minihane KP, Stern LD, Eller E, Seshadri R . The outcome of intra­articular distal radius fractures treated with fragment­specific fixation . J Hand Surg [Am] . 2006;31:1333­9 .Revisión retrospectiva de 82 fracturas distales del radio intraarticulares tratadas mediante fijación específica de fragmento. Los resultados fueron excelentes en 61 fracturas y 24 buenos según la puntuación de Gartland y Wesley, con un arco de movilidad en flexión del 85 % y en extensión del 91 % con un seguimiento mínimo de un año. No hubo pérdida de reducción.

Drobetz H, Bryant AL, Pokorny T, Spitaler R, Leixnering M, Jupiter JB . Volar fixed­angle plating of distal radius extension fractures: influence of plate position on secondary loss of reduction—a biomechanic study in a cadaveric model . J Hand Surg [Am] . 2006;31:615­22 .Estudio biomecánico en cadáver para evaluar el efecto de la posición de la placa en el acortamiento futuro, la rigidez y la resistencia de la fijación de las fracturas distales del radio extraarticulares. Las placas bloqueadas colocadas con los tornillos justo en posición subcondral mantuvieron la longitud de manera más efectiva y proporcionaron más estabilidad al montaje.

Jakob M, Rikli DA, Regazzoni P . Fractures of the distal radius treated by internal fixation and early function: a prospective study of 73 consecutive patients . J Bone Joint Surg [Br] . 2000;82:340­4 .Esta serie consecutiva de 74 fracturas tratadas con miniplacas de 20 mm y ejercicios tempranos de arco de movilidad demostró unos resultados buenos o excelentes, y una pérdida mínima de alineación de la fractura a un año de seguimiento. Respaldo clínico al concepto de fijación columnar.

Jupiter JB, Fernandez DL, Toh CL, Fellman T, Ring D . Operative treatment of volar intra­articular fractures of the distal end of the radius . J Bone Joint Surg [Am] . 1996;78:1817­28 .Revisión retrospectiva de 49 fracturas intraarticulares marginales volares. Hubo 31 resultados excelentes, 10 buenos y 8 regulares según la puntuación de Gartland y Wesley. La presencia de signos

de artrosis y la inversión de la inclinación volar tuvieron una asociación significativa con un resultado desfavorable.

Kamath AF, Zurakowski D, Day CS . Low­profile dorsal plating for dorsally angulated distal radius fractures: an outcomes study . J Hand Surg [Am] . 2006;31:1061­7 .Estudio retrospectivo de 30 pacientes tratados con una placa dorsal de perfil bajo. Los pacientes consiguieron el 80 % del arco de movilidad y de la fuerza. El 93 % de los pacientes lograron resultados funcionales buenos o excelentes.

Martineau PA, Berry GK, Harvey EJ . Plating for distal radius fractures . Orthop Clin North Am . 2007;38:193­201 .Revisión de la fijación con placa de las fracturas distales del radio.

Ring D, Prommersberger K, Jupiter JB . Combined dorsal and volar plate fixation of complex fractures of the distal part of the radius . J Bone Joint Surg [Am] . 2005;87(Suppl 1 Pt 2):195­212 .Revisión retrospectiva de 25 pacientes con fracturas tipo C3.2 de la AO tratadas mediante fijación con placa dorsal y volar combinadas. Los pacientes lograron una media de 54º de extensión y 51º de flexión, con un 78 % de la fuerza de prensión. El 96 % de los pacientes consiguieron resultados buenos o excelentes. Aunque los resultados están limitados por la gravedad de la lesión, en estos casos complejos es posible conseguir una unidad móvil estable.

Ruch DS, Ginn TA, Yang CC, Smith BP, Rushing J, Hanel DP . Use of a distraction plate for distal radial fractures with metaphyseal and diaphyseal comminution . J Bone Joint Surg [Am] . 2005;87: 945­54 .Estudio prospectivo de 22 pacientes tratados mediante fijación con placa de distracción por presentar fracturas distales del radio con conminución metafisaria y diafisaria. La placa se retiró a los 124 días de media. Los pacientes lograron una flexión de 57º y una extensión de 65º. Catorce pacientes obtuvieron resultados excelentes, seis tuvieron resultados buenos y dos presentaron resultados regulares según la puntuación de Gartland y Wesley. Se hace una descripción de una técnica normal y efectiva para tratar las fracturas distales del radio con una conminución metafisaria extensa.

Schnall SB, Kim BJ, Abramo A, Kopylov P . Fixation of distal radius fractures using a fragment­specific system . Clin Orthop Relat Res . 2006;(445):51­7 .Serie de casos clínicos de fracturas tratadas mediante fijación específica de fragmento. La fuerza de prensión fue del 67 %; la flexión, de 46º, y la extensión, de 57º. Los pacientes reanudaron las actividades cotidianas a las seis semanas de la intervención quirúrgica.

Figura 25

A B