fracturas de miembro superior

FRACTURAS DEL MIEMBRO SUPERIOR

• CINTURA ESCAPULAR = Unidad funcional constituída por Escápula, Clavícula, Articulación Acromioclavicular y Esternoclaviclar y através de ella el hombro esta suspendido del tórax y columna vertebral.

FRACTURAS DE CLAVÍCULA

• Frecuente y de buen pronóstico generalmente• Mecanismo de lesión: • Directo• Indirecto: traumatismo sobre hombro o brazo

extendido • Diafisarias = 70-80%• CLASIFICACION AO: A- Simple B- Con fragmento intermedio C- Complejo

CLASIFICACION AO: A- Simple B- Con fragmento intermedio C- Complejo

DESPLAZAMIENTO:

• Fragmento interno desplaza arriba y atrás por ECM.

• Fragmento externo desplaza abajo y adelante por deltoides y gravedad

• Angulaciónes generalmente posterior

• Cabalgamiento es variable

DIAGNOSTICO:• Clínico: Situación permite hacer Dx rapidamente

Actitud tendiente a disminuir movimientos del hombro.

De torticolis +dolor parte interna sospecha fx tercio int.

Deformidad: angulación + saliente extremo y descenso +antepulsión

• RADIOLOGICO:

• AP Hombro

• Desfiladero clavicular: rayo inclinado arriba-abajo 45o. Placa levemente sobreelevada bajo el hombro.

• Teletorax

• TAC

COMPLICACIONES:

Tempranas: • Cutaneas • Vasculares • Neurológicas • Cúpula pleural • Hombro colgante • Lx asociadas

Tardías: • Consolidación viciosa• Seudoartrosis • Fx iterativas • Sx salida torácica

EVOLUCION:

• No exíste ningún medio de contensión que permita reducción anatómica.

• Consolidación constante sin secuelas funcionales

• Callo visible bajo la piel por mucho tiempo con remodelación progresiva.

TRATAMIENTOFX DIAFISARIAS: • CONSERVADOR-

Vendaje en 8. Hombro atrás, limita ABD y elevación ant.

• Debe llevarse control para evitar compromiso NV

• Duración: 4-6 semanas• Callo en 8-12 semanas

TRATAMIENTO

FX DIAFISARIAS:

• Quirurgico- Controvertido por riesgo de seudoartrosis, infección, migración del material y artrosis acromioclavicular.

• Clavos centromedulares

• DCP- premoldeadas

TRATAMIENTOFX DIAFISARIAS: Indicaciones Qx- Complicaciones NV Desplazamiento importante Fx bilateral Fx amenace integridad de piel Politrauma con IR Lx esternoclavicular asociada

• TRATAMIENTO

• Tercio externo

• Conservador – en tipo I y III sin callo vicioso. (Cabestrillo)

• Quirurgico – Tipo II y Latarjet (Cerclaje. DCP)

TRATAMIENTOTercio Interno • Conservador: Inmovilización• Quirurgico: en caso de fracaso

• Casos Especiales:• Seudoartrosis: Quirúrgico (DCP + TAIO) • Hombro colgante: Quirúrgico (DCP)

FRACTURAS DE ESCAPULA

• 0.25 – 1% De todas las fracturas• Escapula – Hueso plano bién protegido Bordes

gruesos Movilidad y rot. amortiguan traumas.• 80-95% asociada a otras lesionesMECANISMO:• Generalmente traumatismo directo con impacto

anteroposterior o lateral.• Asociada a traumatismos graves de alta

energia.• Fx del cuerpo más frecuentes seguidas de Fx

cuello

Fx Cavidad glenoidea:

10%. Impacto contra cabeza humeral.

Fx del Cuerpo:

• 50% aprox.

• Generalmente poco desplazadas y de trazo transversal

• Excepcional Fx aislada de la espina

• Burst Fracture: borde lateral muy desplazado puede atravesar art. Escapulohumeral.

Fx de Cuello: • 25%.• Quirurgico: angulo superoexterno.

Involucra cavidad glenoidea-ap. Coracoides. Aislada = desplazamiento mínimo. Asoicada a Fx de clavicula o lig. Coracoclaviculares = Hombro Flotante (MUY INESTABLE)

Fx de Cuello:

• Anatómico: Poco frecuente. Intraarticular. La cavidad glenoidea se

desplaza hacia abajo por la porción larga de biceps y triceps braquial.

Fx de Ap. coracoides: 3-7%. Causas: contracción brusca tendón conjunto biceps corto o Pm. Tracción lig. Coracoclaviculares. Trauma directo (muy raro) Generalmente asociada a Lx acromioclavicular II

Fx de Acromion:• Generalmente en el pico o la base• Meanismo: trauma directo lateral o inferior con la cabeza

humeral.• Fx-AVULSION : • Muy raras.

Causa: Arrancamiento de una inserción muscular o ligamentaria.

• LESIONES EXCEPCIONALES: Fx-Avulsión acromial. Sx Omocleidotoracicos o impactaciones de hombro: asoociadas a Fx escapular, clavicular o costillas (1a.-7a.= tórax inestable).

SIGNOS CLINICOS: 30-40 años más frecuente.

• Dolor anterolateral, equimosis, limitación funcional.• Descartar lesion vasculonerviosa o pulmonarRx:• AP y Lateral axilar (cavidad glenoidea, espina, acromion

y ap. Coracoides)• AP brazo en abd y RE (placa mano-nuca) (cuello y ap.

Coracoides)• AP rayo ascendente a 30 o 45o (acromion y espina)• Comparativa

COMPLICACIONESInmediatas: Cutáneas (heridas de bala

Oseas o Articulares(Fx o Lx asociadas). Torácicas de aspecto y gravedad variable (Fx costales. Derrames torácios. Enfisema subcutáneo. Contusión pulmonar). Trauma cavidad glenoidea. Complicaciones genrales( Fx múltiples o politraumatismo).

Tardías:

Lx incoercibles. Rigidez articular. Seudoartrosis. Disfunción del mango rotador. Crujidos articulares. Aneurisma A. Subclavia. Artrósis postraumática.

TRATAMIENTOConservador:

Sintomático seguido de rehabilitación. Inmovilización con cabestrillo Vendaje con el codo adosado al cuerpo (Desault o Dujarrier) Fisioterapia pasiva (al ceder el dolor) Fisioterapia activa(al completar consolidación)

Quirurgico: Placas moldeadas + tornillos. TAIO

Indicaciones: Desplazamientos >5-10mm. Fragmento voluminoso inestable. Incongruencia articular. Burst fracture. Angulación del cuello >40o-desplazamiento de fragmentos >1cm

PRONOSTICO

• Generalmente Bueno.

• Consolidación total en 6-9 semanas (promedio 8)

• Recuperació total de varios meses

FX DEL EXTREMO SUPERIOR DEL HUMERO

• Generalmente sec. a osteoporosis. Ultimos 30 años incrementa al triple frecuencia por mayor nivel de vida.

• Sexo: F – M = 3 a 1

• Edad: > 60 años

• Mecanismo: caída

• 80% minimo o nulo desplazamiento



• CLASIFICACION (Duparc)

EXTRAARTICULARES

Fx tuberosidades TM c/s Lx ant. Tm c/s Lx post. Fx infratuberosas (C. Qx) Engranadas o no Fx infratuberosas y una tuberosidad

ARTICULARES

Fx cefálicas (C. Anatómico) Fx cefalotuberosas I – IV Fx Cefalometafisarias secunadarias muescas posteriores por Lx ant. c/s fx TM Muescas anteriores por Lx post. c/s fx Tm



• Fx EXTRAARTICULARES

Extracapsulares. Fx de tuberosidades y elementos debajo de ellas.

Fx DE TROQUITER

Por trauma directo o contracción muscular violenta. 16-66% se acompañan de Lx (incoercible) Fx incompleta - Puede causar desinserción de uno o dos musculos. Fx Completa – arrastra la inserción de los 3 musculos.



Fx DE TROQUITER

Fx desplazada altera la función en cuanto a movilidad activa y pasiva. Activa por lesión de la inserción del manguito rotador Pasiva por la limitación de arcos de movilidad por bloqueo del fragmento superior o posterior.



• Fx DE TROQUIN

Rara. Produce desprendimiento de la inserción de subescapular y en ocasiones departe de la superficie articular. Desplazada afecta el labio externo de corredera bicipital puede subluxar el tendón Lx, inflamarlo o romperlo. Puede asociarse a Lx posterior. Puede pasar desapercibida. Dx: Rx AP con RI o RE. Lateral axilar. TAC



• Fx INFRATUBEROSAS

Clasicas del cuello quirugcio. Puede ser aislada o combinarse con Fx de una tuberosidad.

Aisladas – 2/3 partes de Fx. Generalmente en ancianos. Capída sobre el hombro. En jovenes trauma violento y asociada a otras lesiones. Fragmento proximal desplaza en RE y elevación. Fragmento distal desplaza adentro y atrás.

Px: Bueno

Asociadaa Fx de troquiter – Fx de trazo alto debajo de las tuberosidades con segundo trazo desplazando la mayor. Ambas Fx desplazadas. Compromente aporte vascular de la cabeza.

.

• Asociada a Fx de troquín Rara. Puede pasar inadvertida. Desplazada, la cabeza humeral vascula hacia delante. Complicadas con Lx posterior. Compromete circulación

FRACTURAS ARTICULARES• Lesiones paracial o totalmente intracapsulares.

Predominan las Fx cefalotuberosas.

Fx del cuello anatómico Son raras. Generalmente impactadas. Puede acompañarse de Lx. Alto riesgo de necrosis cefálica.

Fx Cefalotuberosas

Son la más frecuentes en ancianos. Jovenes por trauma violento. Presentan 3 o 4 fragmentos cefalico, diafisario y tuberoso(1 o2) Riesgo de necrosis. Radiograficamente doble contorno de la cabeza. Clasificación (Duparc) en 4 tipos de acuerdo a desplazamiento.

CLINICA• Dolor. Limitación funcional del hombro.• Interrogatorio:Edad, lado dominante, mecanismo

de lesión. Enfermedades concomitantes.• Equimosis braquiotorácica de Hennieqin.

Aparece 24-48 posttrauma. Se reabsorbe espontáneamente en 2-3 semanas. No deja secuelas.

• Investigar lesión vacular y nerviosa (P. Braquial y/o A. Axilar).

Rx• AP con doble oblicuidad: 20o inclinacion del

paciente respecto a la placa• Perfil de la escapula de Neer: Horizontalmente

en la espina omoplato.• Perfil axilar: Hombro en ABD.• Apical oblicua (Perfil de Garth): Brazo RI y codo

pegado al cuerpo. • Perfil glenoideo de Bernageau.• TAC

TRATAMIENTO Consideraciones anatomicas: • No es articulación de carga. • Está suspendiada y por tracción por gravedad tiende a

alinear. • Su fijación no precisa estabilidad perfecta.• Por ser independiente parasu función no produce

conflictos de asimetría. • Tolera bién callos viciosos extraarticulares. • Recupercion funcional costosa por lo que requierede

movilización temprana. • Articulación fragil y la osteosintesis debe ser lo mneos

agresiva posible.

TRATAMIENTO ORTOPEDICO• Solo permite alinear diafisis con epifisis. • Reducir Lx Bajo anestesia general. • Vendaje tipo Dujarier: Velpeau reforzado con

otro adhesivo circular manteniendo reducción.• Inmovilizador de hombro• Tipo mayo Clinic. (Gildcristh).• Yesos• Traccion transcubital + Yeso braquipalmar

QUIRURGICOCERRADA: • Mayores ventajas. Requierede intensificador de

imágenes, Clavos centromedulares o percutaneos. Tornillos acanalados.Inconveniente de estabilidad defectuosa no permitiendo movilización temprana.

ABIERTA: • Abordaje amplio. Tornillos, placas con tornillos,

alambres, clavos, cerclajes con alambre, grapas.

• Artroplastía. Protesis humeral simple cementada.

COMPLICACIONES• Capsulitis adhesiva• Necrosis avascular• Consolidación viciosa intraarticular

REHABILITACION• Trascendental y parte importante del resultado

final. • Ideal rehabilitar hombro en forma pasiva y lo

más prontoposible.

FX DE LA DIAFISIS DEL HUMERO

• Trauma de baja intensidad• Consolida lentasmente• Alta incidencia de seudoartrosis• Trazo – transverso• Puede causar complicaciones inmediatas:

lesion neurologia lesion vascular exposicion

Diagnostico• Clinico• Rx: AP y lateral de brazoTratamiento• Ortopedico

Yeso toracobraquial Yeso colgante Brazal de Sarmiento

• Quirurgico

FRACTURA TERCIO DISTAL DE HUMERO

SEXOLOS DOS SEXOS ESTAN REPRESENTADOS

DE LA MISMA MANERA EN LA MAYORIA DE LAS SERIES ESTADISTICAS DE FRACTURAS DE LA PALETA HUMERAL.

LADONO HAY PREDOMINANCIA ENTRE LADO

DERECHO Y EL IZQUIERDO.

EDAD Y CIRCUNSTANCIAS

EXISTEN DOS PICOS DE FRECUENCIA• UNO ENTRE LOS 20 Y 30 AÑOS DE PREFERENCIA SEXO

MASCULINO Y CAUSADOS POR TRAUMAS VIOLENTOS: ACCIDENTES DE LA VIA PUBLICA O CAIDA DE UN LUGAR ALTO, EN OCASIONES CON FRACTURA MULTIFRACMENTARIA (CODO DE LA PUERTA DEL AUTO) ASOCIADAS A HERIDA DE LA PIEL Y POLITRAUMATISMO.

• EL OTRO PICO ENTRE 60 Y 80 AÑOS PREDOMINANDO SEXO FEMENINO, EL TRAUMATISMO CAUSAL ES UNA SIMPLE CAIDA QUE PUEDE TRAER APAREJADOS IMPORTANTES DAÑOS.

MECANISMOS DE LESION

• DIFICIL DE PRECISAR CUAL ES EL MECANISMO.

• LAS FRACTURAS SUPRACONDILEAS DEL ADULTO SON FUNDAMENTALMENTE CONSECUENCIAS DE UNA PRESION EN FLEXION.

• LAS FRACTURAS DE LA CABEZA RADIAL Y DE LA TROCLEA SE DEBEN A UNA CAIDA SOBRE EL TALON DE LA MANO (SEMIPRONACION O PRONACION COMPLETA).

CLASIFICACION

CERRADAS Y ABIERTAS• TIPO A: FRACTURAS EXTRAARTICULARES

• TIPO B: FRACTURAS INTRAARTICULARES UNICONDILEAS

• TIPO C: FRACTURAS INTRAARTICULARES

BICONDILEAS

DIAGNOSTICO

• CLINICA .-EDEMA, DOLOR, INCAPACIDAD FUNCIONAL

• RADIOLOGIA.-AP Y LATERAL Y EN CASO DE FRACTURAS INTRAARTICULARES LAS RADIOGRAFIAS OBLICUAS.

• LESIONES ASOCIADAS - COMPLICACIONES LOCALES LESIONES NERVIOSAS LESIONES TRAUMATICAS

ESCALONADAS

TRATAMIENTOORTOPEDICO• INMOVILIZACION CON YESO • REHABILITACION INMEDIATA

QUIRURGICO • REDUCCION Y OSTEOSINTESIS• RESECCIONES OSEAS• ARTOPLASTIAS

EVOLUCION• RIGIDEZ ARTICULAR• COMPLICACIONES NERVIOSAS NERVIO CUBITAL NERVIO RADIAL

• COMPLICACIONES SEPTICAS• SEUDOARTROSIS• CALLOS VICIOSOS

FX DEL EXTREMO INFERIOR DEL HUMERO EN NIÑOS

Caracateristicas generales

• 6%lesiones traumaticas en niños y adolescentes

• 15% de las fx del MS

• Traumatismo directo

• Generalmente accidente domestico (60%)

• Durante la practica de un deporte

Datos clinicos• Dolor, incapcidad funcional, edema y

hematoma rapidamente evidentes• Simula Lx de codo• Exploracion vascular y nerviosa• Rx AP y Lateral• Us• RMN

Fx Extraarticulares

Supracondíleas

• Metafisaria

• Aislada

• Mas frecuente de 4-10 años (75%)

• Peligro de lesión vascular y nerviosa

• Desplazamiento posterior en 95%.

• Fig 3, 4 y 5

• Tx conservador con enclavamiento percutaneo o Tx quirurgico reduccion abierta y fijacion con clavos.

• Consolida en un mes

• Lesion vascular y/o nerviosa = Reduccion y estabilizacion de urgencia

Fx del epicóndilo medial• Frecuente de 10 – 15 años• Dificultad terapéutica en niños menores por gran

cantidad de cartílago que no permite apreciar el volumen del fragmento.

• Desplazamiento menor a 2 mm = Tx ortopédico• Desplazamientos mayores estabilización y

fijación quirúrgica

Cura en un mes Fig. 6 y 7

Fracturas Articulares

Cóndilo Lateral

• Frecuencia de 70%

• Desplazamiento mayor a 2 mm = reducción y estabilización Qx

• Riesgo de secuela con desviaciones axiales y rigidez articular

• Cura en un mes

• Fig 9 - 13

Cóndilo medial

• Poco frecuentes (1.3%)

• Niños mayores de 8 años

• Tx Reducción abierta y fijación

• Fig. 13

Complicaciones

Inmediatas• Cutáneas• Vasculares• Neurológicas

Tardías• Síndrome de Volkman• Rigidez de codo• Hipertrofia de

epicóndilo medial

Complicaciones ligadas a error de tratamiento:

Infección Desplazamientos axiales

Lesión del N. Cubital Cicatriz antiestética

Desplazamiento

Seudoartrosis

• Fig 17 y 18

FRACTURADE

CODOFRACTURA DEL EXTREMO PROXIMAL DEL RADIO

• SON LAS LESIONES CUYO TRAZO SE SITUA POR ENCIMA DE LA TUBEROSIDAD BICIPITAL.

• SE INCLUYEN DENTRO DE LAS FRACTURAS ARTICULARES QUE ACTUALMENTE GOZAN DE LOS PROGRESOS DE LA OSTEOSINTESIS Y DE LAS ARTROPLASTIAS.

EPIDEMIOLOGIA• SUMAN DEL 2 AL 6 % DEL CONJUNTO DE LAS FRACTURAS, LA

QUINTA PARTE DE LOS TRAUMATISMOS DEL CODO Y UN TERCIO DE LAS FRACTURAS DE ESTA ARTICULACION.

• FRECUENTE EN ADULTOS DEL SEXO MASCULINO ENTRE 30 Y 40 AÑOS Y VICTIMAS DE ACCIDENTE DOMESTICO, POCAS VECES DEPORTIVO O ACONTECIDO EN VIA PUBLICA.

MECANISMOS DE LESION

• TRAUMATISMO INDIRECTO AXIAL: CAIDA SOBRE LA PALMA DE LA MANO EN PRONACION. (MAS FRECUENTE).

• TRAUMATISMO DIRECTO: POCO HABITUAL, EL IMPACTO ES CUBITAL PROVOCANDO LA FRACTURA DE ESTE HUESO Y POSTERIORMENTE SE TRASMITE A CABEZA DEL RADIO.

Fracturas de la cabeza radialMecanismo

Caída sobre la mano con el codo en extensión.

• Diagnostico clínico:

• Antecedente traumático

• Tumefacción local

• Limitación funcional

• Dolor

Diagnostico Radiográfico.

• AP Y LATERAL

• OBLICUAS (EN CASO DE FRACTURAS INTRAARTICULARES).

Clasificación:

• Tipo I.- No desplazada

• Tipo II.- Desplazada

• Tipo II.-Conminuta

• Tipo IV.- Con luxación

Tratamiento

Osteosíntesis

• Si es posible lograr una reducción casi anatómica.

Resección de la cabeza radial.

LESIONES ASOCIADAS• COMPLICACIONES LOCALES

• LESIONES NERVIOSAS

• LESIONES TRAUMATICAS ESCALONADAS

FRACTURA DEL EXTREMO PROXIMAL DEL CUBITO

• LA FRACTURA DEL OLECRANON ES UNA LESION CLASICA Y FRECUENTE.

• AFECTA A ADULTOS JOVENES SOMETIDOS A TRAUMATISMOS INTENSOS.

• ANCIANOS QUE HAN SUFRIDO UNA CAIDA DOMESTICA

MECANISMOS• INDIRECTO (RARO).• DIRECTO (MAS COMUN)• ELEVADA FRECUENCIA DE LAS HERIDAS

CUTANEAS DESDE LAS LESIONES POR DERMOABRASION HASTA LA ABERTURA DEL FOCO DE FRACTURA.

• LAS FRACTURAS POR CONTRACCION DEL TRICEPS SON EXCEPCIONALES Y CONLLEVAN UNA ROTURA EXTRAARTICULAR DEL PICO DEL OLECRANON.

DIAGNOSTICO

CLINICA • EDEMA, DOLOR, INCAPACIDAD FUNCIONAL

RADIOLOGIA• AP Y LATERAL • OBLICUAS (FRACTURAS

INTRAARTICULARES).• Clasificación:• Tipo I.- Fracturas que afectan el

tercio proximal de la superficie articular.• Tipo II.- Tercio medio • Tipo III.- Tercio distal

TRATAMIENTOConservador• SOLO LAS FRACTURAS

NO DESPLAZADAS RESPONDEN A UN TRATAMIENTO ORTOPEDICO BASADO EN LA INMOVILIZACION.

Quirúrgico: • MAYOR PARTE DE LOS CASOS

• Cerclaje de alambre• Tornillo y Alambre• Placas• Resección Proximal•

Complicaciones:

• Artrosis.

• Pseudoartrosis.

• Limitación Funcional.

• Infección

Fractura de Essex Lopresti

Fractura de la cabeza o el cuello del radio mas luxación radio-cubital distal

Mecanismo• Caída con la mano extendida.• Produce: Fractura de la cabeza o cuello radial.• Rotura anterior Radio-cubital distal• Rotura membrana interósea

Diagnostico clínico• Antecedente traumático• Aumento de volumen en codo• Dolor en muñeca y codo

Diagnostico radiográfico:

• Tipo I.- No desplazada

• Tipo II.- Desplazada

• Tipo III.- Conminuta

Tratamiento

• Osteosintesis de la cabeza o cuello radial mas bloqueo de la radio cubital distal con aguja

• Resección de la cabeza radial.

Fractura de Galeazzi

• Fractura del tercio distal de radio mas luxación cubital distal.

Diagnostico clínico

• Dolor.

• Aumento de volumen


• Crepitación Ósea

Diagnostico radiográfico

Tratamiento • Osteosintesis del radio

mas transfixión del radio y cubito distal por seis semanas.

Fractura de Monteggia

• Fractura del cubito proximal con luxación de la cabeza radial. (Giovanni Monteggia 1984)

Mecanismos:a)Contusión directab)Hiperpronación c)Hiperextensión

Clasificación

Diagnostico clínico• Dolor • Deformidad• Aumento de Volumen• Crepitación Ósea • Incapacidad funcional


Tratamiento

• Habitualmente quirúrgico

Osteosintesis

a)Con clavo

b)Con placa mas resección de la cabeza radial

Complicaciones

• Infección

• Pseudoartrosis

• Reluxación de la cabeza radial.

• Limitación funcional.

Fractura de radio y cubito.

Mecanismos:

a)Directo

b)Indirecto

Diagnostico Clínico

• Aumento de volumen

• Deformidad

• Dolor


• Crepitación

Tratamiento a)Conservador

b)Quirúrgico • Placa• Clavo

Complicaciones

• Infección

• Pseurdoartrosis


• Deformidad

Fx DEL EXTREMO DISTAL DE RADIO Y CUBITO

• Lesiones frecuentes en traumatología

• 10-15% de las fx manejadas en urgencias

• Mecanismo: aplastamiento metafisiario

• Es la Fx mas frecuente

• Mayores de 60 años

• 75% secundaria a osteoporosis

• En el niño 6 -15 años

Signos clínicos

• Deformidad en dorso de tenedor

• Hematoma

• Dolor

• Limitacion de movimientos

Diagnostico

• Rx: Pa y lateral

Complicaciones• Exposición• Algodistrófia• Neurológicas: STC• Lesiones tendinosas• Dupuytren• Trastornos de la consolidación: seudoartrosis,

consolidación viciosa• Lx radiocubital distal• Sinovitis• Sx compartamental• Artrosis

Tratamiento

• Ortopédico: reducción cerrada y aparato de yeso

Quirúrgico

Fracturas del carpo

fracturas de miembro superior

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