miembro superior
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Miembro superior
Se caracteriza por su movilidad y su capacidad para la prensión y la manipulación. Estas características son más notables en la mano. Consiste en cuatro segmentos:
La cintura escapular: el anillo óseo, formado por escápula y clavículas y manubrio del esternón.
El brazo: porción entre el hombro y el codo que contiene el humero.
El antebrazo: porción entre el codo y la muñeca que contiene el cubito y el radio.
La mano: la porción distal al antebrazo que contiene el carpo, el metacarpo, las falanges; la mano consiste en al muñeca, la palma, el dorso y los dedos.
Huesos del miembro superior
1.- La cintura escapular
La cintura escapular conecta las partes libres del miembro con el esqueleto axial. Es muy móvil, es sostenida, estabilizada e impulsada por musc. que se insertan en las costillas, el esternón las vértebras.
La clavícula conecta el miembro superior con el tronco. Su extremidad esternal se articula con el manubrio del esternón en la articulación esternoclavicular. Su extremidad acromial se articula con el acromion de la escápula en la articulación acromioclavicular. Los 2/3 mediales del cuerpo de la clavícula son convexos anteriormente. El 1/3 lateral es aplanado y cóncavo anteriormente. Estas curvaturas aumentan la resistencia de la clavícula y le dan aspecto de una “S” mayúscula alargada.
La clavícula de doble curva:
Mantiene el miembro alejado del tórax de modo que el brazo tenga una libertad máxima de movimiento.
Forma uno de los límites del conducto cervicoaxilar (pasaje entre el cuello y el brazo), que brinda protección al paquete neurovascular.
Transmite los golpes desde el miembro superior al esqueleto axial.
Aunque es un hueso largo, la clavícula no tiene cavidad medular. Consiste en hueso esponjoso con una cáscara de hueso compact.
La escápula es un hueso plano triangular que se sitúa sobre la cara posterolateral del tórax y cubre las costillas 2ª a 7ª. El cuerpo de la escápula triangular es delgado y translúcido por arriba y por debajo de la espina de la escápula. La cara posterior convexa es dividida por la espina de la escápula en una fosa supraespinosa pequeña y una fosa infraespinosa mucho más grande. Continúa lateralmente como el acromion de la escápula. Superolateralmente, la cara lateral forma la cavidad glenoidea de la
escápula que se articula con la cabeza del húmero en la articulación glenohumeral (articulación del hombro) La apófisis coracoides es superior a la cavidad glenoidea. La escápula posee bordes medial, lateral y superior y ángulos superior, lateral e inferior. El borde superior está marcado por la escotadura de la escápula. El ángulo lateral de la escápula es su porción truncada gruesa en donde se localiza la cavidad glenoidea.
**Fractura de clavícula
La clavícula se fractura a causa de impactos violentos en la mano estirada durante una caída o de caídas directamente sobre el hombro. La fractura se produce en la porción mas débil de la clavícula, que se encuentra en la unión de sus tercios medio y lateral.
Después de la fractura de la clavícula, el músculo esternocleidomastoideo eleva el fragmento medial de hueso. El trapecio no puede mantener elevado el fragmento lateral y, debido al peso del miembro superior, el hombro cae. La porción proximal del húmero es traiciona medialmente por el pectoral mayor, lo cual probablemente produce el cabalgamiento de las partes fracturadas de la clavícula.
2.- El húmero
Se articula con la escápula en la articulación glenohumeral y con el radio y el cubito en la articulación del codo. La cabeza del húmero, con forma esférica, se articula con la cavidad glenoidea de la escápula. El surco intertubercular (corredera bicipital) separa el tubérculo menor (troquín) del tubérculo mayor (troquiter). El cuello anatómico del húmero separa la cabeza de los tubérculos. Distal a los tubérculo se encuentra el estrecho cuello quirúrgico del húmero donde el húmero se estrecha para convertirse en el cuerpo. El cuerpo del húmero tiene; la tuberosidad deltoidea lateralmente y el surco radial para el nervio radial y la arteria humeral profunda posteriormente. Las crestas supracondíleas medial y lateral terminan distalmente en los epicóndilos. El extremo distal del húmero tiene dos caras articulares, una cabeza del cóndilo lateral para la articulación con la cabeza del radio y una tróclea medial para la articulación con la escotadura troclear del cúbito.
Por encima de la tróclea anteriormente se encuentra la fosa coronoidea para acomodar la apófisis coronoides del cúbito durante la flexión completa del codo y posteriormente la fosa olecraneana para acomodar el olécranon del cúbito durante la extensión del codo. Anteriormente, se encuentra la fosa radial para el borde de la cabeza del radio cuando el codo está flexionado.
(extensión de codo >180º fosa olecraneana perforada).
Forma triangular Bordes anterior, lateral y medial
Superficies anterolateral, anteromedial y posterior
En la superficie posterior.....?¿....... tiene una rugosidad lineal para la inserción de la cabeza lateral del triceps que comienza en el cuello quirúrgico y desciende hasta la tuberosidad deltoidea.
Zona media de la superficie posterior y la anterolateral adyacente se encuentra en el surco radial, poco profundo, que desciende diagonalmente paralelo al borde posterior inclinado a la tuberosidad deltoidea. Por él discurren el nervio radial y la arteria braquial profunda.
En la mitad del cuerpo, el borde medial tiene una rugosidad alargada y delgada para la inserción del músculo coraco braquial.
Los tabiques intermusculares que delimitan el compartimiento anterior y posterior se insertan en los bordes medial y lateral del húmero.
En la zona distal, el hueso se aplana y los bordes se continúan formando la cresta supracondilea lateral y la cresta supracondilea medial.
El extremo distal del húmero tiene un cóndilo, dos epicóndilos y tres fosas:
El cóndilo tiene dos superficies articulares con los huesos del antebrazo
• El capítulo (cabeza) Se articula con el radio del antebrazo. Está en posición lateral. Tiene forma esférica y no es visible cuando el húmero se mira desde su cara posterior.
• La tróclea Se articula con el cúbito del antebrazo. Está en posición medial al capítulo y tiene forma de polea.
Epicóndilo medial
• Prominencia ósea que constituye la principal referencia ósea palpable de la superficie medial del codo.
• Su borde medial es más pronunciado que el lateral.
• Se extiende hasta la superficie posterior del hueso.
Epicóndilo lateral
• Es mucho menos prominente que el medial
• Su superficie sirve para la inserción de los músculos del compartimiento posterior.
Fosas humerales
• Fosa radial: se sitúa superior al capítulo en la parte anterior del húmero.
• Fosa coronoidea: adyacente a la radial.
• Fosa del olécranon: superior a la tróclea en la zona posterior.
3.- El cúbito y el radio
El cúbito (ulna) es el hueso medial y más largo de los dos huesos del antebrazo. Está formado por el olécranon posteriormente y la apófisis coronoides anteriormente. La cara anterior del olécranon forma la pared posterior de la escotadura troclear, que se articula con la tróclea del húmero. Sobre la cara lateral de la apófisis coronoides existe una concavidad redondeada, la escotadura radial. Por debajo de la apófisis coronoides se encuentra la tuberosidad del cúbito. Proximalmente, el cuerpo del cúbito es grueso pero se aguza y disminuye en diámetro distalmente. En su extremo distal se encuentra la cabeza del cúbito redondeada y similar a un disco y un apófisis estiloides del cúbito pequeña y cónica.
El radio es el hueso lateral y más corto de los huesos del antebrazo. Su extremo proximal consiste en una cabeza cilíndrica y un cuello corto. La cabeza del radio es cóncava para la articulación con la cabeza del húmero. La cabeza también se articula medialmente con la escotadura radial del cúbito. El cuello del radio es la porción estrecha entre la cabeza y la tuberosidad del radio. La tuberosidad del radio tiene una concavidad lateral y crece en circunferencia a medida que se hace más distal. La apófisis estiloides se proyecta desde la cara lateral. Es mucho más grande que la apófisis estiloides del cúbito y se extiende más distalmente. El tubérculo dorsal del radio se sitúa entre dos de los canales poco profundos para el paso de los tendones de los músculos del antebrazo.
** Fractura del húmero, el cúbito y el radio
Las fracturas del cuello quirúrgico del húmero son frecuentes en las personas ancianas y suelen ser el resultado de caídas sobre el codo con el brazo en abducción. Las fracturas transversas del cuerpo del húmero son resultado de un golpe directo en el brazo. La fractura de la porción distal del húmero es una supracondílea. Los nervios están en contacto con el húmero, pueden lesionarse cuando se fractura la porción asociada del húmero.
• Cuello quirúrgico: nervio axilar
• Surco para el nervio radial: nervio radial
• Húmero distal: nervio mediano
• Epicóndilo medial: nervio cubital
Las fracturas de los cuerpos del cúbito y el radio pueden ocurrir simultáneamente. En general existe un desplazamiento de los huesos fracturados. En las fracturas del cúbito, el cuerpo se angula posteriormente, mientras que en la fractura del radio, el fragmento distal es pronada y traccionado medialmente. La fractura del extremo distal del radio es la fractura más frecuente en las personas mayores de 50 años. Cuando alguien cae sobre una mano estirada con el antebrazo en pronación, el radio tiende a romperse proximal a la articulación de la muñeca y producir una fractura de Colles (“deformidad en tenedor”)
Radio extremo proximal
Lo forman la cabeza, el cuello y la tuberosidad.
• La cabeza tiene forma de disco grueso orientado en el plano horizontal.
• La cara superior es circular y cóncava.
• Se articula con el capítulo humeral
• El borde grueso del disco es ancho en la zona medial donde se articula con la escotadura radial del cúbito.
• El cuello es corto y estrecho
• La tuberosidad del radio es una prominencia ósea roma (sin aristas) en la superficie medial o inferior al cuello.
• Se inserta en el tendón del bíceps braquial.
Cúbito extremo proximal
• Es mucho mayor que el extremo proximal del radio.
• Está formado por el olécranon, la apófisis coronoides, la escotadura troclear, la escotadura radial y la tuberosidad del cúbito.
• El olécranon es una gran prominencia ósea que se sitúa en la zona proximal del cúbito.
• Su cara anterolateral es una superficie articular y forma parte de la escotadura troclear (para articularse con la tróclea humeral).
• La cara superior del olécranon tiene una superficie rugosa para la inserción del músculo tríceps braquial.
• La superficie posterior es lisa, de forma , y se puede palpar como la punta del codo.
• La apófisis coronoide se proyecta en sentido anterior desde el extremo proximal del cúbito. Junto con el olécranon forma la escotadura troclear.
• PERU
• En la cara lateral de la escotadura está la escotadura radial de la articulación con la cabeza del radio.
• Debajo de esta escotadura hay una fosa que en su borde posterior forma la cresta del músculo supinador.
• En la superficie anterior de la apófisis coronoides está la tuberosidad del cúbito para la inserción entre otros del músculo braquial.
4.- Los huesos de la mano
Carpo: formado por 8 huesos en la mano dispuestos en dos filas. Esto proporciona
Flexibilidad a esta zona Convexo de lado a lado posteriormente
Cóncavo anteriormente
Los huesos se deslizan entre sí y también lo hacen las dos filas.
En la primera fila encontramos:
Escafoides (forma de bota), semilunar (forma de luna), piramidal (tiene 3 esquinas), pisiforme (tiene forma de guisante y está situado en la cara palmar del piramidal).
Las caras proximales se articulan con el radio y el cúbito, mientras que las distales lo hacen con la siguiente hilera del carpo.
En la segunda fila encontramos:
Trapecio (tiene 4 caras), trapezoide (cuneiforme), grande (hueso con una cabeza redondeada) y ganchoso (hueso con forma de cuña y una apf ganchuda llamada el gancho del ganchoso).
Las caras proximales se articulan con la hilera proximal de huesos carpianos y sus caras distales se articulan con los metacarpianos.
El metacarpo lo forman 5 huesos. Consisten en un cuerpo con dos extremos. Los nudillos están formados por el extremo distal o cabeza del metacarpiano que se articula con la cabeza de la falange.
El extremo proximal o base del metacarpiano se articula con la segunda fila carpiana.
Las falanges: hay tres en cada dedo (proximal, medial y distal). En el dedo pulgar sólo encontraos 2 falanges (proximal y distal)
Cada falange tiene una base proximal, un cuerpo y una cabeza distal.
**Fracturas de los huesos de la mano
La fractura del escafoides es la más frecuente y se da cuando se cae sobre la palma con la mano en abducción. Produce dolor en la cara lateral de la muñeca, también con movimientos de dorsiflexión y abducción.
La unión de ambas partes del escafoides es lenta por la escasa irrigación. Si no se reduce puede producir secuelas: enfermedad articular degenerativa por necrosis avascular del fragmento proximal.
La fractura de los metacarpianos son frecuentes al golpear (como en el boxeo)
Las lesiones por aplastamiento en metacarpo y falanges suelen producir inestabilidad y múltiples fragmentos.
Anatomía de superficie del miembro superior
La clavícula: es subcutánea y puede palparse en toda su longitud. Su porción esternal se proyecta por encima del manubrio. Entre las extremidades esternales elevadas de las clavículas está la escotadura yugular.
En la extremidad acromial se puede palpar la articulación acromioclavicular.
La escápula: es visible sobre todo en movimientos de oscilación de la misma. Su apf coracoides es palpable en la profundidad de la extremidad lateral de la clavícula, y el acromion se palpa y es fácilmente visible en la espalda.
A partir del ángulo acromial se mide la longitud del miembro superior. Lo forman sus bordes laterales y posterior.
El músculo deltoides forma por debajo del acromion la forma redondeada. La cresta de la espina de la escápula es subcutánea y puede palparse.
El húmero: el tubérculo mayor del húmero puede palparse por debajo del borde lateral del acromion y con el brazo a un costado: porción más lateral
Con el brazo en abducción desaparece debajo del acromion. El surco intertubercular es palpable en los movimientos de flexión y extensión del codo por la palpación de la porción larga del bíceps.
Los epicóndilos medial y lateral son fácilmente palpables en la superficie.
El nervio cubital se palpa como un cordón grueso y produce una sensación desagradable cuando es comprimido al pasar por detrás del epicóndilo medial.
El cúbito y el radio: el olécranon y el borde posterior del cúbito son superficiales. En posición de flexión del codo forma el vértice de un triángulo donde la base son los epicóndilos. La cabeza del radio se puede palpar y sentirla rotar en la depresión posterolateral del codo en extensión.
La apf estiloides del radio puede palparse sobre la cara lateral de la muñeca: es más grande y 1cm más baja que la del cúbito.
La muñeca: el escafoides y el trapecio pueden palparse en el extremo proximal de la eminencia tenar con la mano en extensión.
El hueso pisiforme puede palparse sobre la cara anterior del borde medial de la muñeca y moverse con la mano relajada. El gancho del ganchoso puede palparse al hacer una presión profunda sobre el lado medial de la palma y es ligeramente lateral al pisiforme.
Los metacarpianos y las falanges: los metacarpianos pueden palparse sobre el dorso de las manos. Sus cabezas forman los nudillos del puño (la 3ª cabeza es la más prominente).
Las caras dorsales de las falanges son palpables subcutáneamente.
Estructuras superficiales del miembro superior
Podemos encontrar dos fascias: la superficial (capa irregular de tejido conectivo laxo con grasa) y la profunda (membrana fibrosa sin grasa que recubre los músculos: se puede insertar en el hueso).
Los nervios cutáneos: el brazo se puede dividir en distintos dermatomas. La mayoría de los nervios cutáneos para el hombro derivan del plexo cervical.
Vasos superficiales
La vena cefálica se origina en el dorso de la mano (red venosa dorsal). Discurre por la cara lateral de la muñeca, antebrazo y brazo. Por delante del codo se comunica con la vena mediana cubital. Pasan oblicuamente a través de la cara anterior del codo y se unen a la vena vasílica. Sigue en dirección cefálica y en el triangulo deltopectoral drena en la vena axilar.
La vena basílica discurre por la cara medial de la red venosa dorsal y asciende por la cara medial del antebrazo y porción inferior del brazo. Adopta una posición profunda y a partir del músculo redondo mayor pasa a llamarse vena axilar.
La vena mediana del antebrazo asciende por el antebrazo entre las venas cefálica y basílica puediéndose unir a esta.
Articulaciones del miembro superior
1.- Articulación acromioclavicular
Articulación sinovial entre una pequeña carilla ovalada en la superficie medial del acromion y una carilla similar en el extremo acromial de la clavícula.
Permite movimientos en los planos anteroposterior y vertical además de cierto grado de rotación axial. Está rodeada por una cápsula articular y reforzada por:
Ligamento acromioclavicular: es superior a la articulación y une las zonas adyacentes de la clavícula y el acromion.
Ligamento coracoclavicular: mayor que el anterior. Pese a no estar en relación directa con la articulación proporciona la mayoría del soporte del peso de la extremidad superior. Se extiende entre la apf coracoides de la escápula y la superficie inferior del extremo acromial de la clavícula.
El ligamento coracoclavicular está formado por el ligamento trapezoide, situado anterior (que se une a la línea trapezoidea de la clavícula) y un ligamento conoideo, situado posterior (que se une al tubérculo conoideo)
2.- Articulación glenohumeral
Articulación sinovial formada entre la cabeza del húmero y la cavidad glenoidea de la escápula. Es multiaxial y con una gran amplitud de movimientos, la cual se consigue a costa de la estabilidad de los huesos: estabilizan la articulación el manguito de los
rotadores, la cabeza larga del bíceps braquial, las apf óseas y los ligamentos extracapsulares relacionados.
Las superficies articulares son una gran cabeza esférica del húmero y la pequeña cavidad glenoidea de la escápula, ambas cubiertas por cartílago hialino.
La cavidad glenoidea aumenta su profundidad periférica por un collar fibrocartilaginoso (rodete glenoideo) que se une a su borde.
Por la zona superior este rodete se continúa con el tendón de la cabeza larga del músculo bíceps braquial, que se une al tubérculo supraglenoideo y pasa por la cavidad articular sperior a la cabeza del húmero.
La membrana sinovial se une a los bordes de las superficies articulares y los recubre (por dentro), la membrana fibrosa de la cápsula articular los recubre por fuera.
Luxación de la articulación glenohumeral
Puede deberse a un traumatismo directo o indirecto. La luxación anterior es más frecuente en jóvenes y provoca una extensión y una rotación lateral excesiva. Por ello la cabeza del húmero se desplaza hacia abajo y adelante y provoca el desprendimiento de la cápsula y el rodete.
Sucede cuando se recibe un golpe sobre el húmero con la articulación completamente abducida. Por ello la cabeza del húmero se desplaza hacia abajo por la zona más débil, y provoca la rotura de la cápsula y luxación de la cabeza por debajo y delante del tubérculo infraglenoideo. Posteriormente los músculos flexores y abductores actúan sobre la cabeza del húmero: tracción hacia delante y arriba por debajo de la apófisis coracoides. En esta luxación también se puede dañar el nervio axilar.
Tendinitis del músculo supraespinoso
La inflamación y calcificación de la bolsa subacromial provoca dolor, sensibilidad a la palpación y limitación del movimiento. Los depósitos de calcio en el tendón del supraespinoso irritan la bolsa subacromial provocando bursitis.
No hay dolor en aducción porque queda en posición subacromial. Dolor en abducción o tras uso intenso de la articulación, en personas mayores (+50 años).
Lesiones del manguito de los rotadores
Provocadas por el uso repetitivo del miembro superior por encima de la horizontal (béisbol, raqueta, natación y levantamiento de pesas), lo que conlleva a inflamaciones recurrentes dan dolor en el hombro y pequeños desgarros en el manguito.
El uso repetitivo de los músculos del manguito rotador puede hacer que la cabeza del húmero y el manguito rotador presionen contra el arco coracoacromial, y que haya una degeneración y rotura de los tendones del manguito rotador.
Articulación del codo
Tiene 3 articulaciones separadas que comparten una cavidad sinovial común.
• Las articulaciones entre la escotadura troclear del cúbito y la tróclea del húmero, cúbito y la tróclea del húmero; y entre la cabeza del radio y el capítulo del húmero.
• Están implicados en los movimientos de flexión y extensión del antebrazo sobre el brazo a modo de bisagra.
• La articulación entre la cabeza del radio y la escotadura radial del cúbito (articulación radiocubital proximal) que participa en la pronación y supinación del antebrazo.
• Las superficies articulares están cubiertas de cartílago hialino.
• La membrana sinovial se origina en los bordes del cartílago articular y recubre la fosa radial, la fosa coronoidea, la fosa olecraniana y la superficie de la cápsula articular, prof. de la capsula articular, así como la superficie medial de la tróclea. SIGUE!!!!!!!!!!!!!!!
Articulaciones radiocubitales
La articulación radiocubital proximal se encuentra entre la cabeza del radio y el anillo formado por la escotadura radial del cúbito y el ligamento anular. La cápsula fibrosa encierra la articulación radiocubital proximal y continúa con la de la articulación del codo. La membrana sinovial reviste la cápsula fibrosa y las caras no articulares de los huesos y es una prolongación inferior de la membrana sinovial de la articulación del codo.
El ligamento anular forma un anillo que rodea completamente la cabeza del radio. La cara profunda del ligamento anular está revestida por membrana sinovial, que continúa como un receso sacciforme. Durante la pronación y la supinación, la cabeza del radio rota dentro del ligamento anular. La supinación gira la palma hacia delante. La pronación gira la palma hacia atrás. Durante la pronación y supinación es el radio el que rota.
La supinación es producida por el supinador (cuando la resistencia está ausente) y por el bíceps braquial (cuando se presenta resistencia), con ayuda del extensor largo del pulgar y el extensor radial del carpo. La pronación es producida por el pronador cuadrado (primariamente) y el pronador redondo (secundariamente) con ayuda del flexor radial del carpo, el palmar largo y el braquiorradial (cuando el antebrazo está en posición de mediopronación).
La articulación radiocubital distal es una articulación sinovial de tipo pivote entre la cabeza del cúbito y la escotadura cubital del radio. El extremo distal del radio rota alrededor del extremo distal fijo del cúbito. Un disco articular fribrocartilaginoso une los extremos del cúbito y el radio.
El disco articular separa la cavidad de la articulación radiocubital distal de la cavidad de la articulación de la muñeca. La porción fibrosa de la cápsula articular -cápsula fibrosa- encierra la articulación, pero es deficiente por arriba. La membrana sinovial se extiende superiormente entre el radio y el cúbito para formar otro receso sacciforme que se ajusta a la torsión de la cápsula durante la pronación y la supinación del antebrazo. Los
ligamentos anterior y posterior refuerzan la cápsula fibrosa. Se extienden desde el radio hasta el cúbito.
Músculos toracoapendiculares anteriores
Cuatro músculos toracoapendiculares anteriores.
La porción esternocostal del pectoral mayor es mucho más grande que la porción clavicular, y su borde lateral es responsable de la masa muscular que forma la mayor parte de la pared anterior de la axila, con su borde inferior formando el pliegue axilar anterior.
El pectoral mayor y el deltoides forman un espacio por arriba, el triangulo deltopectoral. El pectoral menor de forma triangular se sitúa en la pared anterior de la axila, esta cubierto por el pectoral mayor. Con la apófisis coracoides, el pectoral menor forma un puente debajo del cual pasan vasos y nervios hacia el brazo.
El subclavio es un pequeño músculo redondeado que se localiza por debajo de la clavícula y protege la arteria subclavia. El serrato anterior recibió su nombre debido al aspecto en dientes de sierra de sus digitaciones carnosas (relación con el oblicuo externo).
- Pectoral mayor:
Origen: o Cabeza clavicular: cara anterior de la mitad medial de la clavícula.
o Cabeza esternocostal: cara anterior del esternón, seis primeros cartílagos costales y aponeurosis del músculo oblicuo externo.
Inserción: labio lateral del surco intertubercular del ´humero.
Inervación: nervios pectorales lateral y medial cabeza clavicular (C5 y C6), cabeza esternocostal (C7,C8 y T1)
Acciones: aduce y rota medialmente el húmero. Tracciona de la escápula hacia delante y abajo. Movimiento independiente: la cabeza clavicular flexiona el húmero y la cabeza esternocostal lo extiende desde la posición flexionada.
- Pectoral menor:
Origen: 3ª a 5ª costilla, cerca del cartílago costal. Inervación: nervio pectoral medial (C8 y T1).
Acción: estabiliza la escápula, traccionando hacia abajo y adelante contra la pared torácica.
- Subclavio:
Origen: unión de la 1ª costilla y su cartílago costal.
Inserción: cara inferior del tercio medio de la clavícula.
Inervación: nervio para el músculo subclavio (C5 y C6).
Acciones: fija y deprime la clavícula.
- Serrato anterior:
Origen: caras externas de las porciones laterales de la 1º a 8º costillas.
Inserción: cara anterior del borde medial de la escápula.
Inervación: nervio torácico largo (C5, C6 y C7).
Acciones: protraccióna la escápula y la fija contra la pared torácica; rota la escápula. Cubre la porción lateral del tórax y forma la pared medial de la axila.
**Parálisis del serrato anterior
Debido a la lesión del nervio toracico largo, el borde medial de la escápula remueve lateral y posteriormente sobretodo cuando se levanta el brazo, de ahí el nombre de escápula alada. El brazo no puede ser abducido por encima de la posición horizontal, porque el serrato anterior no puede rotar la cavidad glenoidea hacia arriba. El nervio torácico largo discurre sobre la cara superficial del serrato anterior, al que inerva. El nervio es especialmente vulnerable cuando los miembros están elevados.
Músculos toracoapendiculares posteriores y escápulohumerales
Los músculos intrínsecos del dorso mantienen la postura y controlan los movimientos de la columna vertebral. Son: los esplenios, el erector de la columna, los transversoespinosos, los rectos de la cabeza y los oblicuos. Los músculos extrínsecos del dorso se dividen en tres grupos:
Toracoapendiculares posteriores superficiales: trapecio y dorsal ancho. Toracoapendiculares posteriores profundos: elevador de la escapula y
romboides.
Escapulohumerales: deltoides, redondo mayor y los cuatro músculos del manguito rotador ( supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular).
El trapecio es un gran músculo triangular que cubre la cara posterior del cuello y la mitad superior del tronco.
El dorsal ancho es un gran músculo con forma de abanico que pasa del tronco al humero y actúa directamente sobre la articulación glenohumeral e indirectamente sobre la cintura escapular. Junto con el pectoral mayor, el dorsal ancho eleva el tronco hacia el brazo, lo cual ocurre cuando el miembro esta fijo y se mueve el cuerpo.
El elevador de la escápula se sitúa en la profundidad del esternocleidomastoideo; el tercio inferior esta en la profundidad del trapecio. También ayuda a aducir la escápula y fijarla contra el tronco y a flexionar lateralmente el cuello.
Los dos romboides (mayor y menor) se sitúan en la profundidad del trapecio. El romboides mayor es aproximadamente tres a cuatro veces mas ancho que el romboides menor mas grueso y situado por encima de él. Ayudan al serrato anterior a sostener la escápula contra la pared torácica.
Los músculos escapulohumerales son músculos relativamente cortos que pasan de la escápula al húmero en dos capas y actúan sobre la articulación glenohumeral. Cuatro de los músculos escapulohumerales -supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular- se denominan músculos del manguito rotador porque forman un manguito musculotendinoso alrededor de la articulación glenohumeral. Todos estos músculos, con excepción del supraespinoso, son rotadores del húmero.
El supraespinoso ayuda al deltoides en la abducción del brazo. El deltoides puede actuar como un músculo de derivación, que resiste el desplazamiento inferior de la cabeza del húmero de la cavidad glenoidea. Los tendones del manguito rotador se fusionan con la cápusla articular de la articulación glenohumeral, reforzándola y le brindan estabilidad al mantener la cabeza del húmero firmemente contra la cavidad glenoidea.
Las bolsas que rodean la articulación glenohumeral reducen la fricción sobre los tendones.
- Trapecio:
Origen: tercio medio de la línea superior de la nuca sobre el hueso occipital, protuberancia occipital externa, ligamento nucal y apófisis espinosas de las vértebras (C7-T12).
Inserción: tercio lateral de la clavícula, acromion y espina de la escápula.
Inervación: raíz espinal del nervio accesorio (NC XI) y nervios cervicales (C3 y C4).
Acciones: Eleva, separa y rota la escápula; las fibras superiores elevan, las fibras medias aducen y las fibras inferiores deprimen la escápula; las fibras superiores e inferiores actúan simultáneamente para la rotación superior de la escápula.
- Dorsal ancho:
Origen: seis vértebras torácicas inferiores, fascia toracolumbar, cresta ilíaca y 3 o 4 últimas costillas.
Inserción: suelo del surco intertubercular del húmero.
Inervación: nervio toracodorsal (C6, C7 y C8).
Acciones: extiende, aduce y rota medialmente el húmero; eleva el cuerpo acercándolo hacia los brazos al trepar (junto con el pectoral mayor).
- Elevador de la escápula:
Origen: tubérculos posteriores de las apófisis transversas de las vértebras C1-C4. Inserción: parte superior del borde medial de la escápula.
Inervación: nervios dorsal de la escápula (C5) y cervicales (C3 y C4).
Acciones: eleva la escápula e inclina la cavidad glenoidea hacia abajo mediante la rotación de la escápula.
- Romboides menor y mayor:
Origen: Menor: ligamento de la nuca y apófisis espinosas de las vértebras C7 y T1.
Mayor: apófisis espinosas de las vértebras T2-T5.
Inserción: borde medial de la escapula, desde el nivel de la espina hasta el ángulo inferior.
Inervación: nervio dorsal de la escapula (C4 y C5)
Acciones: aduce y rota la escapula para deprimir la cavidad glenoidea; fija la escapula a la pared torácica.
- Deltoides:
Origen: tercio lateral de la clavícula, acromion y espina de la escapula. Inserción: tuberosidad deltoidea del humero.
Inervación: nervio axilar (C5 y C6)
Acciones: porción anterior: flexiona y rota medialmente el brazo.
Porción media: abduce el brazo
Porción posterior: extiende y rota lateralmente el brazo.
- Supraespinoso:
Origen: fosa supraespinosa de la escapula. Inserción: carilla superior sobre el tubérculo mayor del humero.
Inervación: nervio supraescapular (C4, C5 y C6)
Acciones: inicia la rotación del brazo y ayuda al músculo deltoides a abducirlo y actúa con los músculos del manguito rotador.
- Infraespinoso
• Origen: fosa infraespinosa de la escápula
• Inserción: carilla media sobre el tubérculo mayor del húmero.
• Inervación: nervio supraescapular (C5 y C6)
• Acción: rota lateralmente el brazo; ayuda a mantener la cabeza humeral dentro de la cavidad glenoidea de la escápula.
- Redondo menor
• Origen: porción superior del borde lateral de la escápula
• Inserción: carilla inferior sobre la tubérculo mayor del húmero.
• Inervación: nervio axilar (C5 y C6)
• Acción: rota lateralmente el brazo; ayuda a mantener la cabeza humeral dentro de la cavidad glenoidea de la escápula.
- Redondo mayor
• Origen: cara dorsal del ángulo inferior de la escápula
• Inserción: labio medial del surco itertubercular del húmero
• Inervación: nervio subescapular inferior (C6 y C7)
• Acción: aduce y rota medialmente el brazo
- Subescapular
• Origen: fosa subescapular
• Inserción: tubérculo menor del húmero
• Inervación: nervios subescapulares superior e inferior (C5, C6 y C7)
• Acción: rota medialmente el brazo y lo aduce; ayuda a mantener la cabeza humeral dentro de la cavidad glenoidea.
Cabeza larga del tríceps braquial ¿?¿?¿?¿??¿¿?¿?¿¿?
o Inserción proximal: tubérculo infraglenoideo de la escápula
o Inserción inferior: tendón común de la inserción con la cabeza medial y lateral en el olécranon del cúbito.
o Inervación: nervio radial (C6, C7, C8)
o Función: extensión del antebrazo en la articulación del codo; es aductor accesorio y extensor del brazo en la articulación glenohumeral.
Atrofia del deltoides
Ocurre cuando el nervio axilar se lesiona severamente (como en la fractura del cuello quirúrgico del húmero). Desaparece el contorno redondeado del hombro conforme se atrofia aspecto aplanado. Depresión leve por debajo del acromion.
La evaluación de la funcionalidad se hace abduciendo contra resistencia con una separación del brazo de 15º.
Bursitis subacromial
Separa el tendón del supraespinoso del ligamento coracoacromial, el acromion y el deltoides. Con bursitis la abducción es dolorosa.
Anatomía de superficie de los músculos toracoapendiculares posteriores y escápulohumerales
Los grandes vasos y nervios para el miembro superior pasan por detrás de la convexidad de la clavícula. El triángulo deltopectoral está limitado por la clavícula por arriba, el deltoides lateralmente y la cabeza clavicular del pectoral mayor medialmente.
Con el brazo abducido, al intentar aducirlo contra resistencia, las dos cabeza del músculo pectoral mayor (clavicular y esternocostal) se ponen en evidencia.
Las digitaciones del músculo serrato anterior están inferolaterales al músculo pectoral mayor. El pliegue axilar anterior es visible con la extensión del brazo en el músculo pectoral mayor entre la pared torácica y el brazo.
La apf coracoides está cubierta por la porción anterior del deltoides, y es palpable en la profundidad anterior del triángulo deltopectoral. Sirve como referencia cuando se realiza un bloqueo del plexo braquial, además de referencia ante luxaciones de hombro.
El deltoides forma el contorno del hombro y tiene forma de V en una visión lateral
El borde superior del dorsal ancho y una parte del romboides mayor están cubiertos por el trapecio.
El triángulo de auscultación estáformado por el trapecio, el dorsal ancho y el romboides mayor: se pide al peciente que cruce los brazos por delante del tórax y el tronco se flexiona, el 6º espacio intercostal queda subcutáneo para poder oír los ruidos respiratorios.
El redondo mayor forma un área oval elevada sobre el tercio inferolateral del dorso de la escápula con el brazo aducido contra resistencia.
El pliegue axilar posterior está formado por el redondo mayor y el tendón del dorsal ancho.
Puertas de entrada a la región posterior de la escápula
Agujero supraescapularo Pasan las estructuras entre la base del cuello y la región posterior de la
escápula.
o Está formado por la escotadura supraescapular de la escápula y el ligamento transverso superior de la escápula, que limitan el agujero supraescapular.
o Por él pasan los nervios supraescapulares. La arteria y la vena supraescapular (paralelos al nervio) suelen pasar por encima del ligamento transverso superior de la escápula.
Espacio cuadrangular
o Lugar por donde pasan los nervios y vasos de la axila y la región posterior de la escápula.
o Está limitado por el borde inferior del redondo menor, el cuello quirúrgico del húmero, el borde superior del redondo mayor y el borde lateral de la cabeza larga del tríceps braquial.
o Pasan por él el nervio axilar y la arteria y vena circunflejas humerales posteriores.
o Síndrome del espacio cuadrangular
o Afectación del nervio axilar que provoca fibrosis de los bordes musculares e hipertrofia de los músculos que lo delimitan
Cuando hay atrofia del redondo menor hay una afectación del control que el manguito de los rotadores ejercen sobre el movimiento del hombro. Rara vez hay debilidad del músculo deltoides.
Espacio triangular
Comunica la axila y la región posterior de la escápula. Está delimitado por el borde medial de la cabeza larga del tríceps braquial, el
borde superior del redondo mayor y el borde inferior del redondo menor.
Por él pasan la arteria y la vena circunfleja de la escápula.
Intervalo triangular
Está delimitado por el borde lateral de la cabeza larga del tríceps, el cuerpo (diáfisis) del húmero y el borde inferior del redondo mayor.
Sirve de paso entre los compartimentos anterior y posterior del brazo, y entre el compartimiento posterior del brazo y la axila.
Por él pasan el nervio radial, la arteria braquial profunda y sus venas asociadas.
La axila
Es el espacio piramidal situado por debajo de la articulación glenohumeral, por encima de la piel, por encima de la fascia axilar y en la unión del brazo y el tórax. Su tamaño varía, desaparece casi con el brazo en total abducción. Es una zona de paso para vasos y nervios del miembro superior.
El vértice de la axila está situado entre la primera costilla, la clavícula y el borde superior del músculo subescapular, y es la entrada de las estructuras que van del cuello a la axila.
La base de la axila está situada desde el brazo hasta la pared torácica y está formada por piel cóncava, tejido subcutáneo y la fascia axilar.
La pared anterior de la axila está formada por los músculos pectoral mayor y menor y las fascias pectoral y clavipectoral.
La pared posterior está formada por la escápula y el músculo subescapular en la cara anterior, y por el redondo mayor y el dorsal ancho inferiormente.
La pared medial está formada por la pared torácica (costillas 1ª-4ª y músculos intercostales) y el serrato anterior.
La pared lateral la forma el surco intertubercular del húmero.
Nervios de la región posterior de la escápula
o Nervio supraescapular Se origina en la base del cuello, del tronco superior del plexo
braquial.
Se dirige posterior y lateral por el agujero supraescapular hasta la región posterior de la escápula, donde se sitúa entre el hueso y el músculo.
Inerva el músculo supraespinoso.
Por la escotadura mayor de la escápula, entre la raíz de la espina y la cavidad glenoidea da una rama que inerva el músculo infraespinoso.
o Nervio axilar
Se origina en el fascículo posterior del plexo braquial.
Sale de la axila en su pared posterior, pasa por el espacio cuadrangular para entrar en la región posterior de la escápula, donde junto con la arteria y la vena circunfleja humeral posterior se relaciona con el cuello quirúrgico del húmero.
En su recorrido inerva el deltoides y el redondo menor.
Tiene un ramo cutáneo (nervio cutáneo lateral superior del brazo) que recoge la sensibilidad general de la piel sobre la parte inferior del deltoides.
Vasos axilares
o Arteria axilar (continuación de la subclavia) Comienza en el borde lateral de la 1ª costilla y termina en el
borde inferior del redondo mayor.
Pasa posterior al pectoral menor y se convierte en arteria braquial a partir del borde inferior del redondo mayor.
Se divide en tres porciones en relación al pectoral menor.
Primera porción: situada entre el borde lateral de la 1ª costilla y el borde medial del pectoral menor. Va por la vaina axilar (con la vena axilar y fascículos del plexo braquial). Tiene una rama: la arteria torácica superior.
Segunda porción: situada posterior al pectoral menor. Da dos ramas: la arteria torácica lateral (lateral al pectoral menor) y la arteria toracoacromial (medial al pectoral menor).
Tercera porción: va desde el borde lateral del pectoral menor hasta el borde inferior del redondo mayor. En su recorrido da tres ramas: la arteria supraescapular, la circunfleja humeral anterior y la circunfleja humeral posterior.
Arteria supraescapular
o Situada en la base del cuello. Es una rama del tronco tirocervical o de la subclavia
o En la porción ventral pasa en la zona inferior del músculo escaleno anterior y el nervio frénico. Cruza la arteria subclavia y el plexo braquial. Pasa por el agujero supraescapular (nervio a través del agujero) y continúa paralelo al nervio supraescapular en la zona posterior.
o Irriga los músculos supra e infraespinoso.
Arteria circunfleja humeral posterior
o Se origina en la tercera parte de la arteria axilar, en la axila
o Junto con el nervio cuadrangular pasan por el espacio cuadrangular, en la pared posterior. Llega a la región posterior de la escápula.
o Irriga la articulación glenohumeral y los músculos relacionados.
Arteria circunfleja de la escápula
o Rama de la arteria subescapular (de la 3ª parte de la arteria axilar)
o Deja la axila por el espacio triangular
o Alcanza la región posterior de la escápula, pasa por el origen del redondo menor hasta anastomosarse con otros vasos de la región.
Vena axilar
Comienza en el borde inferior del músculo redondo mayor. Es la continuación cefálica de la vena basílica
Pasa por la axila medial y anterior a la arteria axilar y cruza el borde lateral de la primera costilla. Al entrar en la axila se convierte en la vena subclavia.
Vena cefálica
Es superficial y drena las superficies posterior y lateral de la mano, el antebrazo y el brazo.
En el hombro pasa por una hendidura con forma de triángulo invertido (triángulo clavipectoral) entre los músculos deltoides, pectoral mayor y la clavícula.
En la parte superior del triángulo se sitúa profunda y se une a la vena axilar.
Se accede a una vena periférica por medio de la vena cefálica adyacente a la tabaquera anatómica.
Ganglios linfáticos axilares
Existen cinco grupos principales de ganglios linfáticos axilares
1.- Grupo apical
Ganglios del vértice de la axila. Están en la cara medial de la axila y la 1ª porción de la arteria axilar.
Reciben linfa de todos los otros grupos de ganglios linfáticos axilares y los que acompañan a la vena cefálica.
Su unión forma el tronco linfático subclavio derecho, que cuando se una con el tronco yugular se pasará a llamar conducto linfático derecho. El tronco linfático izquierdo va a ir hacia el conducto torácico.
2.- Grupo pectoral (anterior)
Situados en la pared medial alrededor de la vena torácica lateral y el borde inferolateral del pectoral menor. Recibe linfa de la pared torácica anterior (también de la mama).
3.- Grupo pectoral (posterior)
Situados en el pliegue axilar posterior y vasos subescapulares. Recibe linfa del cuadrante superior homolateral del dorso.
4.- Grupo humeral (lateral)
Situados en la pared lateral de la axila, alrededor de la porción distal de la vena axilar. Recibe casi toda la linfa del miembro superior excepto la que es transportada por los vasos que acompañan a la vena cefálica.
5.- Grupo central
Situados en la profundidad del pectoral menor en la porción central de la axila. Recibe linfa de los grupos pectoral, subescapular y humeral.
Inervación del miembro superior
Plexo braquial
Es una red de nervios que inervan el miembro superior. Está formado por la unión de los ramos primarios
anteriores de los nervios de C5-C8 y la mayor parte del ramo anterior del nervio T1.
La unión de los ramos constituye las raíces de este plexo, situado en el triángulo posterior del cuello. Emergen entre los escalenos anterior y medio y la 1ª costilla.
De medial a lateral las partes del plexo braquial son: las raíces, los troncos, las divisiones, los fascículos y los nervios terminales.
Las porciones proximales se sitúan posteriores a la arteria subclavia en el cuello. Las porciones distales se sitúan alrededor de la arteria axilar.
Las raíces C5 y C6, al unirse, forman el tronco superior. C7 se mantiene sola como tronco medio. C8 y T1 se combinan para formar el tronco inferior.
Los troncos pasan por detrás de la clavícula y pasan a través del conducto cervicoaxilar.
Al cruzar la 1ª costilla los troncos se dividen en las divisiones anterior y posterior del plexo. Las anteriores van hacia la cara anterior del miembro, las posteriores hacia la cara posterior.
Dentro de la axila las divisiones forman fascículos.
La división anterior del tronco inferior da el fascículo medial del plexo. Las divisiones posteriores de los tres troncos dan el fascículo posterior del plexo.
Los únicos ramos que surgen de los troncos del plexo braquial son:
o Nervio supraescapular
Se origina en el tronco superior del plexo braquial.
Se dirige lateralmente por el triángulo posterior del cuello y por el agujero supraescapular para entrar en la región post de la escápula.
Inerva los músculos supra e infraespinoso.
En la zona lateral del cuello y en la región posterior de la escápula acompaña a la arteria supraescapular.
Nervio subclavio
Se origina en el tronco superior del plexo braquial.
Se dirige anteroinferiormente sobre la arteria y la vena subclavia para inervar el músculo subclavio.
o Los fascículos del plexo braquial se denominan en relación a la arteria axilar. Los fascículos se dividen en ramas supraclaviculares e infraclaviculares.
o Los fascículos se originan en la mayor parte de los nervios periféricos:
o El fascículo lateral (por fuera de la arteria axilar) da una rama lateral (el nervio pectoral lateral) que perfora la fascia clavipectoral e inerva el pectoral mayor y colabora con la inervación del pectoral menor.
o El fascículo lateral también dará dos ramas terminales:
El nervio musculocutáneo, que sale de la axila atravesando el músculo coracobraquial inervándolo. Pasa entre el bíceps y el braquial inervándolos. Continúa como ramo cutáneo lateral del antebrazo.
La raíz lateral del nervio mediano. El nervio mediano se origina por la unión de las raíces lateral y medial de los fascículos lateral y medial del plexo braquial. Se dirige en sentido medial para unirse a un ramo similar del fascículo medial y formar el nervio mediano.
El fascículo medial se sitúa por fuera de la arteria axilar y transporta fibras nerviosas desde lar raíces C8 y T1. tiene cinco ramas:
Tres ramas laterales: el nervio pectoral medial, el nervio cutáneo medial del brazo y el nervio cutáneo medial del antebrazo.
El nervio pectoral medial (C8, T1) atraviesa el pectoral menor inervándolo. Continúa para inervar el pectoral mayor. Se sitúa por fuera del nervio pectoral lateral.
El nervio cutáneo medial del brazo (C8, T1) inerva la piel sobre la cara medial del brazo y la porción superior del antebrazo. Se comunica con el nervio intercostobraquial.
El nervio cutáneo medial del antebrazo (C8-T1) discurre entre la arteria y la vena axilar e inerva la piel sobre el músculo bíceps braquial. Desciende por el brazo para inervar la piel situada sobre la superficie anterior del antebrazo. Inerva la piel de la superficie medial del antebrazo hasta la muñeca.
Dos ramas terminales: el nervio cubital y la raíz medial del nervio mediano.
La raíz medial del nervio mediano se dirige en sentido lateral para unirse con una raíz similar que procede del fascículo lateral para formar el nervio mediano, anterior a la tercera parte de la arteria axilar.
El nervio cubital (C8, T1 y a veces C7). Cerca de su origen recibe un ramo comunicante de la raíz lateral del nervio mediano (origen en C7). Atraviesa el brazo para alcanzar el antebrazo sin ramificarse. Alcanza la mano donde inerva todos los músculos intrínsecos de esta (excepto los 3 músculos de la eminencia tenar y los 2 músculos lumbricales laterales). En su trayecto por el antebrazo, da ramos para inervar el músculo flexor cubital del carpo y la mitad medial del músculo
flexor profundo de los dedos. Inerva la piel sobre la superficie palmar del quinto dedo, la mitad medial del cuarto dedo, la piel adyacente de la palma y la muñeca, la de la superficie dorsal de la zona medial de la mano.
El nervio mediano se forma en la región anterior de la 3ª parte de la arteria axilar. Se da por la unión de las raíces lateral y medial originadas en los fascículos lateral y medial del plexo braquial.
Llega al brazo anterior a la arteria braquial y discurre por el brazo hasta el antebrazo, donde emite ramos que inervan la mayoría de los músculos del compartimiento anterior, excepto el flexor cubital del carpo y la mitad medial del músculo flexor profundo de los dedos, que son inervados por el cubital.
Continúa por la mano para inervar los tres músculos de la eminencia tenar, asociados con el pulgar, los dos músculos lumbricales laterales que se relacionan con los movimientos de los dedos índice y medio y la piel de la superficie palmar de los tres dedos laterales de la mitad lateral del segundo además de la cara lateral de la palma y la mitad de la muñeca.
El nervio musculocutáneo, la raíz lateral del nervio mediano, el nervio mediano, la raíz medial del nervio mediano y el nervio cubital forman una M sobre la 3ª parte de la arteria axilar.
El fascículo posterior transporta fibras de las raíces C5-T1 y tiene 5 ramas: tres laterales (nervios subescapular superior, toracodorsal y subescapular inferior) y dos terminales (nervios axilar y radial).
o El nervio subescapular superior (C5, C6) es un nervio corto que va a inervar la porción superior del músculo subescapular.
o El nervio toracodorsal (C6, C7 y C8) es el más largo de los tres y se dirige verticalmente a lo largo de la pared posterior de la axila para perforar e inervar el músculo dorsal ancho.
o El nervio subescapular inferior (C5 y C6) también se dirige en sentido inferior por la pared posterior de la axila e inerva los músculos subescapular y redondo mayor.
o El nervio axilar (C5, C6) tiene su origen en el fascículo posterior y se dirige en sentido inferior y lateral a lo largo de la pared posterior de la axila. Deja la axila por el espacio cuadrangular, pasa alrededor del cuello quirúrgico del húmero e inerva los músculos deltoides y redondo menor. Emite un ramo (nervio cutáneo lateral superior del brazo) que rodea el borde posterior del deltoides e inerva la piel de esa zona. Acompaña a la arteria circunfleja humeral posterior.
o El nervio radial (C5 a C8, T1) es el ramo terminal de mayor tamaño del fascículo posterior. Sale de la axila y llega al compartimiento posterior del brazo por el intervalo triangular. Acompaña a la arteria braquial
profunda. Inerva todos los músculos del compartimiento posterior del brazo y del antebrazo, y la piel de la cara posterior del brazo del antebrazo, y la cara inferolateral del antebrazo y la zona dorsolateral de la mano.
o El nervio cutáneo posterior del brazo se origina en el nervio radial en la axila e inerva la piel de la superficie posterior del brazo.
Lesiones del plexo braquial
Lesiones de las porciones superiores del plexo braquial
Resultado de un aumento excesivo en el ángulo entre el cuello y el hombro 8caídas sobre el hombro) o en estiramiento excesivo del cuello en el parto. Estira o desgarra las porciones superiores del plexo.
Deja al miembro con una posición característica: la parálisis de Erb (en propina de camarero): el miembro cuelga hacia el costado, en rotación medial de modo que la palma mira hacia atrás en lugar de medialmente.
Lesiones de las porciones inferiores del plexo braquial
Son menos frecuentes. Pueden ocurrir cuando el miembro superior es traccionado hacia arriba súbitamente (cuando una persona se agarra a algo para evitar una caída, o cuando el miembro del lactante es traccionado en exceso durante el parto).
Se lesiona el tronco inferior del plexo (C8 y T1) y pueden producir una avulsión (tracción) de las raíces de los nervios espinales de la médula.
Suelen producir afectación de los músculos cortos de la mano y aparece la mano en garra (producida por una atrofia de los músculos interóseos de la mano con hiperextensión de las artics metacarpofalángicas y flexión de las artics interfalángicas).
Todas estas lesiones suelen precisar de muchos meses de rehabilitación intensa para conseguir, no siempre, una pequeña recuperación de la función.
Músculos del brazo
o Braquial
Se sitúa posterior al bíceps
Su inserción proximal es en la mitad distal de la cara anterior del húmero.
Inserción distal apf coronoides y la tuberosidad del cúbito.
Inervación nervio musculocutáneo.
Es el ppal flexor del antebrazo en todas las posiciones y durante los movimientos lentos y rápidos. Si se extiende lentamente el antebrazo, estabiliza el movimiento con su relajación lenta.
o Coracobraquial
Inserción proximal punta de la apf coracoides de la escápula.
Inserción distal tercio medio de la cara medial del húmero.
Inervación nervio musculocutáneo
Acciones ayuda a flexionar y aducir el brazo y estabilizar la artic glenohumeral
Sirve como referencia anatómica ya que el nervio musculocutáneo lo perfora y porque su inserción distal localiza el forman nutricio del húmero.
Unido al deltoides y la cabeza larga del tríceps sirve para resistir la luxación hacia debajo de la cabeza del húmero.
o Tríceps braquial
Tiene tres cabezas: larga, lateral y media.
Inserciones proximales:
Cabeza larga tubérculo infraglenoideo de la escápula.
Cabeza lateral cara posterior del húmero, por encima del surco para el nervio radial.
Cabeza medial cara posterior del húmero, por debajo del surco para el nervio radial.
o Inserción distal en el extremo proximal del olécranon del cúbito y la fascia del antebrazo.
o Inervación nervio radial
o Su función es la de extender el antebrazo (ppal extensor). La cabeza larga cruza la artic glenohumeral y por ello, ayuda a estabilizar la artic aducida.
Ancóneo
Ins. Proximal epicóndilo lateral del húmero.
Ins. Distal cara lateral del olécranon y porción superior de la cara posterior del cuello.
Inervación nervio radial
Ayuda al tríceps a extender el antebrazo. Estabiliza la artic del codo. Abduce el cúbito durante la pronación.
Arterias y venas del brazo
Arteria braquial Proporciona la principal irrigación arterial del brazo
Es la continuación de la arteria axilar, desde el borde inferior del redondo mayor y termina en la fosa del codo.
Está cubierta por la aponeurosis bicipital y se divide en la arteria radial y cubital. Se sitúa por delante del tríceps y del braquial.
Comienza medial al húmero y acaba situándose por delante de él.
En la zona medial e inferolateral acompaña al nervio mediano que cruza por delante de la arteria.
Como ramas en la zona medial da las colaterales cubitales que ayudan a los vasos anastomóticos que rodean el codo.
Venas del brazo
Hallamos dos sistemas de venas: el stma superficial, formado por la vena cefálica y la basílica, y el stma profundo, que acompañan a las arterias y tienen el mismo nombre.
Ambas tienen válvulas (sobre todo las profundas)
El stma perforante transporta sangre del stma profundo al superficial.
**Oclusión o laceración de la arteria braquial
Es una emergencia quirúrgica porque en pocas horas provoca una parálisis de los músculos, lo que forma un tejido cicatricial fibrosa que provoca acortamiento muscular, el cual causa una deformidad en flexión: síndrome del compartimento isquémico (contractura isquémica de Volkmann).
Nervios del brazo
Hay cuatro nervio que lo atraviesan principalmente
Nervio mediano
Cubital y mediano no envían ramas al brazo pero dan ramas para la articulación del codo. En el brazo ocupa una posición medial, en la cara lateral de la arteria braquial, hasta el centro del brazo donde cruza hacia el lado medial y contacta con el músculo braquial.
Va hasta la fosa del codo donde se sitúa en la profundidad de la aponeurosis bicipital.
Nervio cubital
Se origina en el fascículo medial del plexo braquial. Pasa distalmente por delante del tríceps, sobre la cara medial de la arteria braquial. Pasa por detrás del epicóndilo medial del húmero.
Nervio musculocutáneo
Se origina en el fascículo lateral del plexo braquial. Atraviesa el músculo coracobraquial y luego se dispone entre el braquial y el bíceps.
Inerva estos tres músculos: coracobraquial, braquial y bíceps.
Continúa distalmente como el nervio cutáneo lateral del antebrazo.
Nervio radial
Se origina en el fascículo posterior del plexo braquial. Se curva alrededor de la cara posterior del húmero en el surco para el nervio radial.
Pasa hacia la fosa del codo donde da una rama profunda y una superficial.
Inerva los músculos del compartimento posterior del brazo, los del compartimento posterior del antebrazo, y la piel.
**Lesión del nervio musculocutáneo
La lesión se suele dar en la axila por arma blanca o bala. Esta provoca una parálisis de los músculos coracobraquial, bíceps y braquial, lo que afecta la flexión del codo y la supinación del antebrazo. Además, se pierde sensibilidad sobre la cara lateral del antebrazo.
**Lesión del nervio radial
Las consecuencias de esta lesión dependen del nivel donde haya sucedido la misma. Si sucede por encima de las ramas para el tríceps braquial, hay una parálisis de los músculos tríceps, braquiorradial,
supinador y extensores de la mueca y los dedos, y provoca también una hipoestesia (disminución en la sensibilidad) en la región lateral del codo.
Si la lesión sucede en el surco del nervio radial la cabeza medial del tríceps será la única afectada, lo que debilita este músculo. También se paralizan los músculos del compartimento antebraquial posterior. El signo clínico es la caída de la muñeca (incapacidad para la extensión, y los dedos en las articulaciones metacarpofalángicas). La muñeca se encuentra flexionada por el tono de los músculos flexores sin aposición y la acción de la gravedad.
Anatomía de superficie del brazo
Los bordes del deltoides son visibles con los brazos abducidos contra resistencia. Su inserción distal es palpable en la cara lateral del húmero.
Las tres cabezas del tríceps forman una protrusión sobre la cara posterior del brazo. Son visibles cuando se extiende el brazo desde la flexión contra resistencia. En tendón del tríceps puede palparse a medida que desciende a lo largo de la cara posterior del brazo hasta el olécranon.
El bíceps braquial forma una protrusión sobre la cara anterior del brazo. Es más prominente cuando el codo está flexionado y supinazo contra resistencia. Los surcos bicipitales medial y lateral separan las protrusiones formadas por el bíceps y el tríceps.
La vena cefálica discurre superiormente en el surco bicipital lateral, mientras que la vena basílica asciende en el surco bicipital medial.
El tendón del bíceps braquial puede palparse en la fosa del codo, mientras que la porción proximal de la aponeurosis bicipital puede palparse en donde pasa oblicuamente sobre la arteria braquial y el nervio mediano. La arteria braquial puede palparse pulsando en la profundidad del borde medial del bíceps.
Antebrazo
Se sitúa entre el codo y la muñeca, y contiene el cúbito y el radio. Entre el cúbito y el radio y la membrana interósea que los conecta dividen el antebrazo en los compartimentos anterior (flexopronador) y posterior (extensosupinador).
Los tendones de los músculos del antebrazo atraviesan la porción distal del antebrazo y pasan a la mano.
Los músculos flexopronadores se originan en un tendón flexor común del epicóndilo medial (zona llamada inserción flexora común), mientras que los músculos extensosupinadores se originan en un tendón flexor común del epicóndilo lateral (zona llamada inserción extensora común).
1.- Músculos flexopronadores
Están en el compartimento antebraquial anterior. Los tendones de muchos músculos flexores pasan por la muñeca y se mantienen ahí por el ligamento palmar del carpo y el retináculo flexor (engrosamientos de la fascia antebraquial).
Están dispuestos en cuatro capas y se subdividen en superficiales y profundos.
Grupo superficial de cinco músculos pronador redondo, flexor radial del carpo, palmar largo, flexor cubital del carpo y flexor superficial de los dedos.
Pronador redondo
Inserción proximal epicóndilo medial del húmero y la apf coronoides del cúbito.
Inserción distal centro de la cara lateral del radio.
Inervación nervio mediano
Prona el antebrazo y lo flexiona en el codo.
Flexor radial del carpo
Ins. Proximal epicóndilo medial del húmero.
Ins. Distal base del segundo y tercer metacarpiano.
Inervación nervio mediano
Flexiona la mano y la abduce (en la muñeca).
Palmar largo
Ins. Proximal epicóndilo medial del húmero.
Ins. Distal mitad distal del retináculo flexor y la aponeurosis palmar.
Inervación nervio mediano
Flexiona la mano (en la muñeca) y endereza la aponeurosis palmar (ya que se inserta en la piel de la mano, la contracción del músculo durante el agarra resiste las fuerzas de tracción sobre la piel).
Flexor cubital del carpo
Su cabeza humeral se inserta proximalmente en el epicóndilo medial del húmero, su cabeza cubital se inserta proximalmente en el olécranon y borde posterior del cúbito.
Inserción distal en el hueso pisiforme, gancho del ganchoso y 5º meta.
Inervación nervio cubital.
Flexiona y aduce la mano (en la muñeca).
Flexor superficial de los dedos
Su cabeza humerocubital se inserta proximalmente en el epicóndilo medial del húmero, ligamento colateral cubital y la apf coronoides del cúbito.
Su cabeza radial se inserta proximalmente en la mitad superior del borde anterior del radio.
Ins. Distal en los cuerpos de las falanges medias de los cuatro dedos mediales.
Inervación nervio mediano.
Flexiona las falanges medias en las articulaciones interfalángicas proximales de los cuatro dedos mediales, también flexiona las falanges proximales en las artics metacarpofalángicas y en la mano, y a veces se considera como plano medio del antebrazo.
2.- Músculos flexopronadores profundos
Flexor profundo de los dedos Ins. Proximal en los tres cuartos proximales de las caras
medial y anterior del cúbito y membrana interósea.
Ins. Distal bases de las falanges distales de los cuatro dedos mediales.
Inervación doble porción medial por el nervio cubital; porción lateral por el nervio mediano.
Flexiona las falanges distales en las artics interfalángicas distales de los cuatro dedos mediales; ayuda con la flexión de la mano.
Flexor largo del pulgar
Ins. Proximal cara anterior del radio y membrana interósea adyacente.
Ins. Distal base de la falange distal del pulgar.
Inervación nervio interóseo anterior del nervio mediano.
Flexiona las falanges del pulgar.
Pronador cuadrado
Ins. Proximal cuarto distal de la cara anterior del cúbito.
Ins. Distal cuarto distal de la cara anterior del radio.
Inervación doble porción medial por el nervio cubital; porción lateral por el nervio mediano.
Prona el antebrazo; sus fibras profundas unen entre sí el radio y el cúbito.
Los cinco músculos superficiales cruzan la articulación del codo, mientra que los tres músculos profundos no la cruzan.
Los músculos del compartimiento anterior están inervados por el nervio mediano, cubital o ambos. Funcionalmente el músculo braquiorradial es un flexor del antebrazo pero está inervado por el nervio radial (excepción).
Los músculos flexores largos de los dedos (superficial y profundo) flexionan las articulaciones metacarpofalángicas y las muñecas. Además atraviesan la porción distal del antebrazo, la muñeca y la palma hasta los cuatro dedos mediales.
El flexor superficial flexiona las falanges medias, el profundo las falanges distales.
El pronador cuadrado es el primero que se mueve en la pronación. Cuando inicia la pronación lo ayuda el pronador redondo para dar mayor potencia y rapidez. Ayuda a la membrana interósea a mantener unidos el radio y el cúbito.
Músculos extensores del antebrazo
Se encuentran en el compartimento antebraquial posterior. Todos están inervados por el nervio radial. Existen tres grupos funcionales:
Extienden y abducen la mano en la artic de la muñeca: extensor radial largo y corto del carpo y extensor cubital del carpo.
Extensor radial largo del carpo
Ins. Proximal cresta supracondílea lateral.
Ins. Distal base del segundo meta.
Inervación nervio radial
Extiende y abduce la mano en la artic de la muñeca.
Extensor radial corto del carpo
Ins. Proximal epicóndilo lateral del húmero (inserción extensora común)
Ins. Distal base del 3er meta.
Inervación nervio radial (rama profunda)
Extiende y abduce la mano en la artic de la muñeca.
o Extensor cubital del carpo
o Ins. Proximal epicóndilo lateral del húmero y borde posterior del cúbito
o Ins. Distal base del 5º meta.
o Inervación nervio interóseo posterior y una rama del radial
o Extiende y aduce la mano en la artic de la muñeca.
Extienden los cuatro dedos mediales: extensor de los dedos, extensor del índice y extensor del dedo meñique.
Extensor de los dedos
Ins. Proximal epicóndilo lateral del húmero.
Ins. Distal expansiones extensoras de los cuatro dedos mediales.
Inervación nervio interóseo posterior y una rama del nervio radial.
Extiende los cuatro dedos mediales en las artics metacarpofalángicas y extiende la mano en la artic de la muñeca.
Extensor del índice
Ins. Proximal cara posterior del cúbito y membrana interósea.
Ins. Distal expansión extensora del 2º dedo.
Inervación nervio interóseo posterior.
Extiende el 2º dedo y ayuda a extender la mano.
o Extensor del meñique
o Ins. Proximal epicóndilo lateral del húmero.
o Ins. Distal expansión extensora del 5º dedo.
o Inervación nervio interóseo posterior y una rama del radial.
o Extiende el 5º dedo en las artics metacarpofalángicas o interfalángicas.
Extienden y abducen el pulgar: abductor largo del pulgar y el extensor largo y el corto del pulgar.
Abductor largo del pulgar
Ins. Proximal cara posterior del radio y membrana interósea.
Ins. Distal base del 1er metacarpiano.
Inervación nervio interóseo posterior.
Abduce el pulgar y lo extiende en la articulación carpometacarpiana.
Extensor corto del pulgar
Ins. Proximal cara posterior del radio y membrana interósea.
Ins. Distal base de la falange proximal del pulgar
Inervación nervio interóseo posterior.
Extiende la falange proximal del pulgar en la artic carpometacarpiana.
o Extensor largo del pulgar
o Ins. Proximal cara posterior del tercio medial del cúbito y la membrana interósea.
o Ins. Distal base de la falange distal del pulgar.
o Inervación nervio interóseo posterior.
o Extiende la falange distal del pulgar en las artics metacarpofalángicas e interfalángicas.
Músculos extensores del antebrazo
Los tendones extensores son retenidos en su lugar por el retináculo extensor, el cual impide que se forme una cuerda de arco en la hiperextensión.
Estos tendones están recubiertos por vainas sinoviales que reducen la fricción entre los tendones extensores y los huesos.
El tendón del extensor del dedo índice ingresa en la mano en el mismo túnel que los tendones de los extensores de los dedos. El tendón del extensor del dedo meñique posee su propio túnel.
A nivel de la mano hay conexiones intertendinosas que unen los cuatro tendones del extensor de los dedos entre sí, restringiendo los movimientos independientes de los dedos medio y anular, por lo que normalmente estos dedos no pueden permaneces flexionados mientras que los otros están extendidos.
Los tendones de los extensores se aplanan para formar expansiones extensoras (capuchones) en las caras dorsales de los dedos 2º-5º. Cada expansión extensora es una aponeurosis tendinosa triangular que se envuelve alrededor del dorso y las caras laterales de un metacarpiano y la base de la falange proximal, y se extiende a través de la falange media hasta la falange distal.
La capucha está fijada a cada lado del ligamento palmar, manteniendo el tendón extensor en el medio del dedo. Los músculos interóseos y lumbricales de la mano se insertan en las bandas laterales de la expansión extensora.
Los extensores profundos del antebrazo son los que actúan sobre el dedo pulgar.
Los tendones del abductor largo del pulgar y el extensor corto del pulgar limitan el borde lateral de la llamada tabaquera anatómica y el tendón el extensor largo del pulgar la limita medialmente.
El suelo de la tabaquera lo forman el escafoides, el trapecio y los extremos distales de los tendones del extensor radial largo del carpo y el extensor radial corto del carpo.
La tabaquera anatómica sirve para situar ciertas estructuras, como la arteria radial, que pasa sobre el suelo de la tabaquera, o la apf estiloides del radio, que puede palparse proximalmente en la tabaquera y la base del primer metacarpiano que puede palparse distalmente a ella.
El escafoides y el trapecio pueden palparse en el suelo de la tabaquera entre la apf estiloides del radio y el primer metacarpiano.
Nervios del antebrazo
Tenemos el nervio mediano, el cubital y el radial, que da una rama superficial y una rama profunda (nervio interóseo posterior).
Arterias y venas del antebrazo
La arteria braquial termina en la porción distal de la fosa del codo y da dos ramas, la arteria cubital y la radial.
Las venas superficiales ascienden en el tejido subcutáneo, mientras que las profundas acompañan a las arterias profundas.
La mano
Es la región de la extremidad superior distal a la articulación de la muñeca. Se subdivide en la muñeca, los metacarpos y los dedos.
En la posición anatómica los dedos están extendidos. Los dedos tienen una superficie anterior palmar y una superficie dorsal. La abducción y la aducción de los dedos se definen respecto a un eje longitudinal que pasa por el dedo medio.
En posición anatómica, el eje longitudinal del pulgar se encuentra rotado 90º con respecto al resto de los dedos. Los movimientos del pulgar se definen en perpendicular respecto a los otros dedos de la mano.
Huesos de la mano
Los huesos del carpo, metacarpianos y falanges.
Los huesos del carpo y los metacarpianos de los 4 dedos mediales tienden a actuar como una unidad y constituyen la mayor parte del esqueleto óseo de la palma. Los huesos del carpo (Ggeppettos) están formados por una fila proximal de huesos (escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme) y una fila distal (trapecio, trapezoide, grande y ganchoso).
Cada uno de los metacarpianos se relaciona con un dedo. El primero se relaciona con el pulgar, y del II al V con el resto de los dedos. Cada metacarpiano está formado por una base, un cuerpo y una cabeza, situada distalmente.
Las bases de todos los metacarpianos se articulan con los huesos del carpo, y además se articulan también en la base entre sí. Las cabezas se articulan con las falanges proximales de los dedos.
Respecto a las falanges, el pulgar solamente tiene dos, una proximal y una distal, mientras que los demás dedos tienen una proximal, una media y una distal.
Las falanges constan de una base que articula con el metacarpiano, un cuerpo y una cabeza en posición distal que se aplana y no articula, formando una tuberosidad distal con forma de media luna.
Articulaciones
1.- Articulación de la muñeca
Es una articulación sinovial entre el extremo distal del radio y el disco articular situado en el extremo distal del cúbito y los huesos escafoides, semilunar y piramidal. Tiene forma ovalada, con un contorno convexo que se articula con la superficie cóncava del radio y del disco articular.
Los movimientos se dan en dos ejes: abducción-aducción y flexión-extensión. Como la apf estiloides del radio baja más que la del cúbito, la mano se puede aducir más que abducir.
La cápsula articular está reforzada por los ligamentos radiocarpiano palmar, cubitocarpiano palmar y radiocapiano dorsal. Además, también tenemos los ligamentos colaterales radial y cubital de la muñeca.
2.- Articulación del carpo
Las articulaciones sinoviales que se establecen entre los huesos del carpo comparten una cavidad articular común. Hay numerosos ligamentos que unen todos los huesos, y entre ellos el movimiento es limitado, pero contribuyen a desplazar la mano.
3.- Articulaciones carpometacarpianas
Se forma entre la fila distal del carpo y los metacarpianos. Entre el primer metacarpiano y el trapecio hay una artic en silla de montar que permite gran amplitud de movimientos (flexión, extensión, abducción, aducción, rotación y circunducción). En el resto de las artics el movimiento es mucho menor, sólo se da desplazamiento.
4.- Articulaciones metacarpofalángicas
Son articulaciones condíleas que permiten flexión, extensión, aducción, abducción, circunducción y rotación limitada.
La cápsula articular se encuentra reforzada por el ligamento palmar, y los ligamentos colaterales medial y lateral.Los ligamentos metacarpianos transversos profundos unen estas artics entre sí (excepto entre el pulgar y el 2º dedo).
**Fractura del escafoides y necrosis avascular de la cabeza del escafoides
La fractura más frecuente es la del escafoides. Al estar solamente irrigado por la arteria radial, la cual entra por la parte distal e irriga la zona proximal, con la fractura la zona proximal queda en necrosis avascular.
El túnel del carpo y las estructuras de la muñeca
En la parte anterior de la muñeca encontramos el arco profundo (huesos del carpo) y unas estructuras limitadas por el retináculo flexor.
La base del arco del carpo la forman el pisiforme, el gancho del ganchoso (medialmente los dos), el tubérculo del escafoides y el tubérculo del trapecio (lateralmente los dos).
El retináculo flexor es un ligamento conjuntivo que recubre el espacio entre los extremos medial y lateral. Por debajo suyo pasan los cuatro tendones del flexor profundo de los dedos, los cuatro tendones del flexor superficial de los dedos, el tendón del flexor largo del pulgar y el nervio mediano.
En esta zona flexora encontramos vainas sinoviales que cubren los tendones y que facilitan el movimiento. Los cuatro tendones del flexor profundo de los dedos y los cuatro tendones del flexor superficial van en una única vaina, mientras que el flexor largo del pulgar tiene una vaina independiente. El nervio mediano se sitúa anterior a los tendones del túnel del carpo.
La arteria cubital, el nervio cubital y el tendón del palmar largo pasan anteriores al retináculo. El tendón del palmar largo no tiene vaina sinovial. La arteria radial se dirige en sentido dorsal por la cara lateral de la muñeca y se sitúa adyacente a la superficie externa del escafoides.
Los tendones extensores se dirigen a la mano por las superficies medial, lateral y posterior de la muñeca en 6 compartimentos delimitados por un retináculo extensor y recubiertos por vainas sinoviales.
Los tendones del extensor de los dedos y del indice cuentan en un mismo compartimento y la misma vaina sinovial, situados en la superficie posterior de la muñeca.
Los tendones del extensor cubital del carpo y del extensor del meñique tienen vainas y compartimentos independientes.
En la cara lateral de la muñeca hay 3 compartimentos:
-Uno para los tendones del abductor largo del pulgar y del extensor corto del pulgar.
-Otro para el extensor radial largo del carpo y del extensor radial corto del carpo.
-Un 3º para el tendon del extensor largo del pulgar.
**Síndrome del tunel carpiano
Síndrome de atropamiento por compresión del nervio mediano en el tunel del carpo.
Origen en la mayoria de los casos desconocido(sobreesfuerzo, inflamación de tendones, o quistes en articulaciones).
Se cree que el aumento de presion en el tunel produce congestion venosa, que induce la aparicion de edema en el nervio y lesion anoxica del endotelio capilar del nervio.
Los pacientes refieren dolor y parestesias en la distribución del nervio mediano.
Tambien se produce debilidad y perdida de la masa muscular de músculo de la eminencia tenar.
Se pone de manifiesto si se percute sobre el nervio mediano.
Lo primero es reducir la inflamación y evitar los traumatismos repetitivos en la zona.
Puede requerir descompresion quirurgica.
Aponeurosis
Es la condensación triangular de la fascia profunda y esta fijada a la piel de la zona distal. Hay fibras transversales que interconectan los fascículos mas longitudinales que van a los dedos. Las venas nervios y tendones flexores largos se situan en la palma, profundos a la aponeurosis palmar. Para evitar que la aponeurosis palmar se encoja, especialmente al cerrar el puño, esta se tensa a traves de dos musculos: palmar corto y largo.
**Contractura de Dupuytren
Atrofia o retraccion de la aponeurosis palmar. Se denomina contractura de dupuytren o mano de predicador. Esa atrofia es de progresión lenta y conduce al acortamiento progresivo de la fascia del hueco palmar sobre todo en los dedos meñique y anular. La retraccion puede ser tan importante que los dedos se disponen fuetemente flexionados tocando la punta de los dedos el hueco de la mano. Es indolora y de etiologia desconocida. Se da principalmete en varones. Puede ir asociada a otro tipo de patologías como enfermedades hepaticas cronicas como la
cirrosis hepatica. El tratamiento suele ser el desbridamiento quirurgico o la extirpación total de la aponeurosis palmar.
Musculos intrinsecos de la mano
Se encuentran por completo en la mano y realizan principalmente movimientos de precision enre los dedos y el pulgar.
Son: -Adductor del pulgar
-Interoseos
-Musculos de la eminencia tenar
-Musculos de la eminencia hipotecar
-Palmar corto
-Lumbricales
Todos inervados por el ramo profundo del nervio cubital, menos 3 musculos de la eminencia tenar inervados por el nervio mediano.
-Adductor del pulgar
Gran músculo triangular que cruza la palma. Situado en un plano anterior a los interoseos, tiene 2 cabezas: transversa (procede de la zona anterior del cuerpo del 3er meta); oblicua (procede del hueso grande y las bases del 2º y 3º meta).
Las dos cabezas convergen en la zona lateral y forman un tendon que suele contener un hueso sesamoideo.
Inserción: cara medial de la base de la falange proximal del pulgar y en el capuchón extensor.
La arteria radial va en sentido anterior y medial, pasando entre las dos cabezas para formar el arco palmar profundo.
Es un potente adductor del pulgar y opone este dedo a los demas durante el agarre.
-Interoseos
Se situan entre los metas y se insertan en ellos (en la falange proximal y en el capuchón extensor). Se dividen en dos grupos: dorsales y palmares. Abducen y adducen los dedos y colaboran en los complejos movimientos de flexion y extensión que se generan en el capuchón extensor.
Interoseos dorsales
Los mas dorsales. Palpables a traves de la cara dorsal de la mano. Cada uno se inserta en la base de la falange proximal y en el capuchón extensor del dedo correspondiente. Realizan el movimiento de flexion y extension de los dedos. Por su inserción en los capuchones extensores, abducen los dedos indice, medio y anular en las articulaciones metacarpofalangicas. El dedo medio se puede abducir en sentido medial y lateral (tiene interoseos dorsales en ambos lados). El pulgar y el meñique tienen sus propios abductores. La arteria radial pasa entre las dos cabezas del primer músculo interoseo dorsal.
Interoseos palmares
Estan anteriores s los dorsales. Son musculos unipenniformes
Origen: detrás de los dedos con los que se relacionan. Pasan dorsales a los ligamentos metacarpianos transversos profundos.
Adduce el pulgar, indice, anular y meñique respecto al eje longitudinal que pasa por el dedo medio.
-Musculos de la eminencia tenar
Su funcion es la hacer movimientos delicados del pulgar, son responsables de prominencias muscularfes de las zona lateral de la palma, en la base del pulgar. Inervados por el ramo recurrente del nervio mediano.
Son 3:
Oponente del pulgar
Es el mayor de los musculos de la zona y el mas profundo.
Origen: tubérculo del trapecio y en el retinaculo flexor adyacente
Inserción: toda la longitud del margen lateral del primer meta y en la superficie palmar lateral del mismo.
Rota y flexiona el primer meta sobre el tapecio (la yema del pulgar queda en oposición al resto de los dedos)
Flexor corto del pulgar
Se ubica distal al abductor corto del pulgar.
Origen: tubérculo del trapecio y en el retinaculo flexor adyacente.
Inserción: cara lateral de la base de la falange proximal del pulgar.
Su tendon suele contener un huesp sesamoideo.
Flexiona la articulación metacarpofalangica del primer dedo
Abductor corto del pulgar
Se ubica sobre ek oponente del pulgar.
Origen: tubérculos del escafoides y del trapecio y en las zonas adyacentes del retinaculo flexor
Inserción: cara lateral de la base de la falange proximal del pulgar y en el capuchón extensor.
Abduce el primer dedo dobre todo en la articulación metacarpofalangica.
-Musculos de la eminencia hipotecar
Esta situado en la zona medial de la palma, en la base del meñique. Son similares a los de la eminencia tenar, tanto en nombre como en organización. Estan inervados por el ramo profundo del nervio cubital.
Son 3:
Oponente del meñique
Se situa en la profundidad a los otros dos musculos.
Origen: en el gancho por la zona adyacente del retinaculo flexor.
Inserción: borde medial y superficie palmar del quinto meta.
En su base es perforado por ramas profundas del nervio y arteria cubital.
Hace el movimiento de oposición de ese dedo pero el movimiento es menor que en el pulgar.
Abductor del meñique
Sobre el oponente.
Origen: hueso pisiforme, en el ligamento pisiganchoso y en el tendon del flexor cubital del carpo
Inserción: cara medial de la falange proximal del meñique en el capuchón extensor.
Es el principal abductor de este dedo.
Flexor corto del meñique
Es lateral al abductor del meñique.
Origen: en el gancho del ganchoso y en la zona adyacente del retinaculo flexor.
Inserción: junto al músculo abductor del meñique en la cara medial de la base de la falange proximal del meñique.
Flexiona la articulación metacarpofalangica.
-Musculos lumbricales
Hay 4 cado uno relacionado con un dedo.
Origen: tendones del flexor profundo de los dedos en la palma.
Los dos lumbricales mediales son bipenniformes.
Los dos lumbricales laterales son unipenniformes.
Se dirigen en sentido dorsal rodeando la zona lateral de cada uno de los dedos para insertarse en el capucho extensor.
Participan en la flexion de las articulaciones metacarpofalangicas y en la extensión de las interfalangicas.
Arterias
La arteria y el nervio cubital entran en la mano por la zona medial de la muñeca.
Se situan entre el músculo palmar corto y el retinaculoflexor, y lateral al mervio cubital por el hueso pisiforme.
En la zona distal, la arteria cubital es medial al gancho del ganchoso y después gira en sentido lateral cruzando la palma, donde forma el arco palmar superficial que se situa superficial a lostendones flexores largos de los dedos y por debajo de la aponeurosis palmar.
En la zona lateral el arco se comunica con la rama palmar de la arteria radial. Una de las ramas de la arteria cubital en la mano es la rama palmar profunda que se curva alrededor del gancho del ganchoso para pasar a posiciones mas profundas y anastomosarse en el arco palmar profundo con la rama que proviene de la arteria radial.
Las ramas del arco palmar superficial son:
-Arteria digital palmar en la zona medial del meñique.
-Tres grandes arterias digitales palmares comunes para irrigar la cara lateral del meñique, dedos anular y medio y la cara medial del indice.
La arteria radial rodea la cara lateral de la muñeca, pasador el suelo de la tabaquera anatomica, las dos cabezas del adductor del pulgar para alcanzar un plano profundo en la palma para y formar el arco palmar profundo (cruza la palma medialmete entre los metas y tendones de los flexores largos de los dedos). Antes de dejar el dorso de la mano emite dos ramas:
-La rama dorsal del carpo que se dirige medialmente al arco dorsal del carpo, cruza la muñeca y dea las ramas metacarpianas dorsales que luego una posterior division dara las digitales dorsales.
Arco Arco Arterias metacarpianas
Palmar dorsal del dorsales
Profundo carpo
1ª arteria arterias
Metacarpiana digitales
Dorsal dorsales
Nervios
Esta inervada(muñeca) por el nervio cubital y radial. Llevan la inervacion sensitiva cutanea y propioceptiva.
Cubital: todos los musculos intrinsecos de la mano, menos los laterales, que los inerva el mediano
Radial: solo inerva la piel de la zona dorsolateral de la mano.
-Cubital
Entra en la mano, lateral al pisiforme y junto con la arteria cubital.
Se dividen en:
-Ramo superficial, principalmente sensitivo. Inerva el palmar corto y la piel a la superficie palmar del meñique la mitad medial del anular.
-Ramo profundo, principalmente motor. Acompaña a la arteria cubital profunda. Inerva la eminencia hipoteca, interoseos ,adductor del pulgar y los 2 lumbricales mediales. Da ramas articulares para la muñeca
Se lesiona con mayor frecuencia en 2 localizaciones:
Codo (epicondilo) y la muñeca (superficial al retinaculo flexor y lateral al hueso pisiforme).
Produce la “mano en garra” donde las articulaciones metacarpofalangicas d los dedos estan hiperextendidas y las interfalangicas estan flexionadas por la perdida de la funcion de los musculos intrinsecos.
La mano en garra es mas llamativa en los dedos mediales ( en los laterales se conserva por estar inervados por el mediano).
Tambien sde pierde la funcion de adducion del pulgar.
Produce la alteración de inervacion sensitiva de la cara palmar del pulgar y de la mitad medial del indice.
Si la lesion es a nivel del codo se ve afectado el flexor cubital del carpo y el flexor profundo de los dedos indice y corazon.
-Radial
Cerca del codo se divide en ramo radial superficial y ramo radial profundo.
La unica parte que llega a la mano es el ramo superficial.
Entra en la mano sobre la tabaquera anatomica.
Va a inervar la piel de la zona dorsolateral de la palma, asi como las caras dorsales de los 3 dedos laterales y la mitad del indice, hasta la zona distal de las articulaciones interfalangicas distales.
La lesion mas frecuente es a nivel del surco radial en el humero (por rotura) que da una paralisis global de los musculos del compartimento posterior del antebrazo y provoca la muñeca caida.
Ademas de una disminución de sensibilidad en zonas de inervacion cutanea, en especial sobre la cara posterior de la mano.
-Mediano
Cuando entra en la mano pasando por el tunel del carpo se divide en un ramo recurrente y los ramos digitales palmares.
El ramo recurrente inerva los 3 musculos de la eminencia tenar, pasa entre los musculos abductor corto y flexor corto del pulgar y llega al oponente del pulgar.
Los nervios digitales palmares cruzan la palma para dirigirse a los dedos.
Es el principal nervio sensitivo de la mano.
Inerva la piel de los dedos pulgar, indice y medio asi como zona lateral del anular.
Esto de información de cómo esta la mano y como sucede el agarre.
Inerva los musculos de la eminencia tena responsables de la oposición del pulgar.
Los nervios digitales palmares inervan la piel de las superficies palmares de los 3 dedos laterales y la mitad del indice, asi como las regiones cutaneas dorsales de las falanges distales de los dedos.
Ademas tambien inervan los 2 musculos lumbricales laterales.
Anatomia de superficie
El pulso radial, se busca en la arteria radial que se situa en la cara anterior del extremo distal del radio, por fuera del tendon del flexor radial del carpo.
Los tendones del flexor radial del carpo y el palmar largo pueden palparse y observarse flexionando el puño cerrado contra resistencia. El tendon del palmar largo sirve como guia para el nervio mediano, que se situa en la profundidad de este músculo.
El tendon del flexor radial del carpo esta anterior a la muñeca, un poco por fuera de su centro.
El tendon del flexor cubital del carpo puede palparse en la cara anterior de la muñeca del lado medial, se inserta en el pisiforme. Sirve como guia para el nervio y la arteria cubital.
Los tendones de los musculos abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar indican el limite anterior de la tabaquera anatomica.
Cuando se examina el dorso de la mano contra resistencia los tendones del extensor de los dedos sobresalen. No son visibles mas alla de los nudillos porque se aplanan para formar la expansiones extensoras.
La piel palmar presenta varios sucos:
El surco distal de la muñeca indica el borde proximal del retinaculo flexor.
Los surcos palmares transversos indican en donde se pliega la piel durante la flexion de la mano: el surco palmar proximal, el distal, el digital proximal , el digital medio y el digital distal.