fractura de humero
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UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZOFACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE TERAPIA FISICA Y DEPORTIVAQUINTO SEMESTRE
FISIOTERAPIA TRAUMATOLÓGICA
AÑO LECTIVOSEPTIEMBRE – FEBRERO
FRATURA NO DESPLAZADA DEL 1/3 PROXIMAL DE HUMERO
• Objetivos:• a) Describir la una unidad funcional de la
articulación glenohumeral• b) Analizar sus posibles mecanismos de
lesión.• c) Aplicar un Protocolo de tratamiento
Fisioterapéutico.
Recuerdo anatómico
Articulaciones
El hombro está formado por un conjunto de cinco articulaciones que se mueven sincrónicamente gracias a la acción coordinada de diversos grupos musculares y se hallan estabilizadas por diferentes ligamentos y músculos.
1.- Articulación glenohumeral.-También denominada
escapulohumeral es la articulación entre la cabeza humeral,
marcadamente convexa y la cavidad glenoidea de la escapula, ligeramente
cóncava.
Alrededor de la cavidad glenoidea hay un aro de tejido
fibrocartilaginoso llamado rodete glenoideo o labrum, este borde de
tejido se continua con los ligamentos glenohumeral superior, medio e inferior, que unen la glenoides al
humero estabilizando la articulación.
En el polo superior de la glenoides, junto a la zona de inserción del
labrum superior, se inserta el tendón de la porción larga de bíceps a continuación atraviesa la parte
superior de la articulación y se dirige al surco intertubercular.
MúsculosMusculo deltoides.- Es el mayor y más potente del hombro, su origen se encuentra en la espina de la escapula por detrás, en el acromion por la zona lateral y en la clavícula por delante, su inserción final en el humero y su acción es elevación del brazo e inervado por el nervio axilar o circunflejo.
Musculo Subescapular.- Se origina en la cara anterior de la escapula y se inserta en el tubérculo menor humeral, inervado por los nervios subescapulares.
Musculo Supraespinoso.- musculo superior se origina en la fosa supraespinosa de la escapula y se inserta en el tubérculo mayor humeral.
Musculo Infraespinoso redondo posterior.- son posteriores, se originan el primero en la fosa infraespinosa de la escapula y el segundo en la mitad superior del margen lateral escapular y se
inserta en la zona posterior del tubérculo mayor humeral inervados por el nervio supraescapular.
Musculo pectoral mayor.- origen muy extenso en la mitad esternal de la clavícula, cartílagos esternales y costales de la 2da a la 7ma costillas y de la vaina fibrosa del recto del abdomen, se
inserta en la cresta del tubérculo mayor en la zona anterointerna de la metáfisis humeral. Su función tirar del brazo hacia abajo y rotar internamente el humero.
Estructuras neurovasculares
Los vasos subclavios, axilares y humerales
trascurren del cuello al brazo, pasando por debajo de la clavícula y se dirigen hacia la zona axilar, en la
cara interna del brazo. Pueden resultar lesionados en diversos traumatismos y prácticas quirúrgicas, sobre todo en traumatismos de la
clavícula o del humero proximal.
El plexo braquial es un gran complejo nervioso o agrupación
de nervios del brazo que, por debajo de la clavícula se deslizan
hacia el cuello, puede resultar especialmente afectado en las
lesiones traumáticas de la clavícula y en los estiramientos de
la columna cervical.
BiomecánicaEl hombro es la articulación del cuerpo humano con mayor grado
de movilidad y menor
estabilidad.
Cuando el homo sapiens adopto
la posición bípeda su cintura escapular, por un lado perdió parte de la estabilidad que necesitaba para tener una
posición cuadrúpeda y por otro lado
gano la movilidad que precisaba para poder situar la
mano en cualquier punto
del espacio..
Un correcto funcionamiento biomecánico de
la cintura escapular precisa de un adecuado balance entre la estabilidad y la
movilidad.
Estabilidad.-
La articulación glenohumeral o escapulohumeral es una articulación incongruente, ya que sus superficies
articulares son asimétricas, existiendo un contacto limitado entre ellas.
La gran superficie convexa de la cabeza humeral tiene un contacto reducido
con la pequeña y poco profunda cavidad glenoidea, presentando por
ello esta articulación poca estabilidad intrínseca, al contrario que una articulación congruente como la
cadera.La capsula articular y sus refuerzos(o
ligamentos glenohumerales), en particular el complejo ligamentoso glenohumeral inferior, junto con el
rodete glenoideo, son los mecanismos estabilizadores estáticos o primarios y su arrancamiento a nivel glenoideo o
un exceso de laxitud son los principales factores que pueden provocar
inestabilidad en esta articulación.
Movilidad.- Elevación combinada.- La elevación del brazo que alcanza los 180° se produce gracias al
movimiento coordinado y simultaneo entre las articulación glenohumeral y la escapulohumeral. La elevación del brazo en pronación coloca al tubérculo mayor y al tendón del supraespinoso bajo el arco acromial, probando de esta forma un pinzamiento subacromial y a la inversa, la
elevación del brazo en supinación aleja el tubérculo mayor y al supraespinoso del arco acromial, disminuyendo así el fenómeno de pinzamiento subacromial.
Movilidad glenohumeral.- El
componente glenohumeral de la
elevación se produce por la acción sinérgica de dos
grupos musculares, el deltoides y el manguito
de los rotadores.
El deltoides con su brazo de palanca es el musculo
motor de la elevación, pero tiene un componente de fuerza de cizallamiento,
elevando la cabeza humeral hacia arriba, lo que
ocasiona un pinzamiento de los tendones rotadores en
el espacio subacromial.
La acción depresora de la cabeza humeral que tiene el manguito de los rotadores,
cuyo componente de fuerzas es hacia abajo,
estabiliza y comprime la cabeza humeral hacia la glenoides, mejorando la
acción del deltoides.
Un manguito de los rotadores potente permite
a través de su acción estabilizadora y depresora
de la cabeza humeral, mejorar el funcionamiento
biomecánico de la articulación glenohumeral,
dando una mayor congruencia mecánica a la misma y disminuyendo de
forma secundaria el posible pinzamiento subacromial
resultante.
Caso ClínicoPaciente de 55 años de edad,
de sexo femenino sufrió
hace 2 meses una caída al momento de bajarse del Autobús,
producto de la caída la paciente
obtuvo una impresión
diagnostica de fractura no
desplazada del 1/3 proximal del humero y
una neuropraxia del
radial, por lo cual tuvo que
ser ensayada e inmovilizada la
extremidad superior
izquierda de forma
emergente. Después de 10
semanas de inmovilización,
se le fue retirado el
yeso.
En la exploración
física se puede notar atrofia
muscular muy débil al bíceps y por otro lado no completa el
arco de movimiento en
relación al hombro y codo debido a que
presenta dolor al realizar la
extensión del mismo, el dolor
se extiende hacia la mano en una forma
muy leve.
Nota: La paciente presenta
antecedentes familiares tales como diabetes
Fractura no desplazada del 1/3 proximal de humero
La fractura del húmero se observa en todos los grupos de edad, pero es más frecuente en los ancianos y adultos jóvenes. Se puede clasificar por la ubicación del húmero implicada: el extremo superior, el eje, o el extremo
inferior.
Cerca del 85% de las fracturas del húmero no desplazan al hueso de su posición anatómica, por lo que pueden ser tratadas sin intervención de ortopédica quirúrgica. La causa más común de fracturas de húmero proximal es una caída desde los pies del sujeto, seguido por
accidentes automovilísticos y una caída de escaleras. Otros mecanismos adicionales incluyen violentas contracciones musculares por convulsiones, electrocución, y los traumatismos relacionados con el atletismo. La mayoría de las fracturas de húmero proximal son cerradas.
El extremo superior del húmero se le conoce como epífisis proximal y es una región que se fractura con poca frecuencia y cuando ocurren, es principalmente en personas mayores de 60 años. El tratamiento suele ser conservador con manejo del dolor e inmovilización con férula y posterior
rehabilitación con fisioterapia. La verdadera incidencia de desgarros del manguito rotador es desconocida. Son más comunes en pacientes de mayor edad, las lesiones de alta energía, y donde existe un importante desplazamiento.
Aspectos EpidemiologicosEstas fracturas constituyen 4-5% de todas las fracturas y
el 45% de las fracturas del humero. Más frecuente en mayores de 50 años.Mayor incidencia en
mujeres por osteoporosis
postmenopáusicasGeneralmente por trauma de menor energía
Ejemplo golpe del hombro con una puertaUsualmente con mínimo
desplazamiento (80%)
Si ocurre en menores de 55 años es por un trauma
de alta energía
Etiologia y factores de riesgoSe pueden producir por traumatismo indirecto: fracturas tras caída sobre la mano extendida. Este es el más frecuente en ancianos o personas con osteoporosis.
Se pueden producir por traumatismo directo sobre el costado.
Se pueden producir por convulsiones, que es un mecanismo indirecto que implica una fractura de las tuberosidades y una fractura-luxación.
En pacientes jóvenes pueden producirse por traumatismos de alta energía (tráfico, precipitados) y pueden tener más gravedad.
Por último las fracturas pueden ser patológicas, sobre un tumor, con un traumatismo menor.
Tipologia o clasificaciónCLASIFICACION DE NEER
NEER 1. Fractura de una parte, fractura no desplazada. Pueden haber 3 fracturas pero ninguna esta desplazada, siempre se comporta como NEER1
(80%).
NEER 2. Una factura desplazada, o fractura de 2 partes. Un segmento es desplazado en relación a los
otros tres (10%)
NEER 3. Fractura de 3 partes, 2 fracturas desplazadas (3%)
NEER 4. Fractura de 4 partes, 4 fragmentos están desplazados (4% todos desplazados).
Cuadro clínico signo y sintomatología Dolor y cambios
inflamatorios Posición antialgica
Edema
Equimosis (signo de
Hennequin) Perdida de
función
Crepitaciones
COMPLICACIONES
Lesión nervio axilar
Exámenes complementarios
Rx AP de hombro
Rx lateral de escápula
Rx transtorácica
permite descartar
luxación gleno-humeral asociada
TAC de urgencia es de gran valor para determinar
el número de fragmentos y su desplazamiento
Evaluación FisioterapeuticaLa escala numérica
(en): Escala numerada del 1-10,
donde 0 es la ausencia sin dolor y 10 máximo
dolor e intenso; el paciente
selecciona el número que mejor evalúa la
intensidad del síntom,
el más sencillo y
más usado.
Test Goniométrico
Flexión y Extensión
Posición del Paciente: Sedente o sentado; el brazo a lo largo del cuerpo.
Posición del Goniómetro: el goniómetro se centra en el hombro, exactamente debajo del acromion,
uno de los brazos del goniómetro se coloca paralelo a la línea axilar media del tronco, el otro brazo paralelo al eje longitudinal del húmero, es
decir a lo largo del lado lateral del brazo del paciente. El brazo del paciente se mueve en forma anterior en flexión o posterior en extensión… las lecturas se registran al completar el movimiento.
Abducción y Aducción
Posición del Paciente: el brazo a lo largo del cuerpo, con la palma de la mano hacia el cuerpo; se levanta el brazo en el plano frontal a 90°.
Posición del Goniómetro: el goniómetro se centra en la parte posterior de la articulación del hombro; uno de los brazos del goniómetro se alinea en forma paralela con la línea (columna vertebral); el otro
brazo se alinea con el eje longitudinal del humero, posteriormente después que se ha movido el brazo.
Rotación Interna y Rotación Externa
Posición del Paciente:
Sedente, el humero se abduce
a 90°, el codo se flexiona a 90°, el
antebrazo se coloca en
pronación con la palma de la mano enfrentando los
pies.
Posición del Goniómetro: el goniómetro se centra sobre la articulación del
codo; uno de los brazos del
goniómetro se mantiene paralelo
a la línea axilar media del tórax, el
otro brazo se alinea con el eje longitudinal del antebrazo… las mediciones se realizan con las
posiciones extremas de
rotación interna y rotación externa.
Test Muscular
Flexión (Mala)
La paciente se encuentra en decúbito lateral con el brazo apoyado sobre una tabla lisa o sostenida por el examinador y el codo algo flexionado; el omoplato se fija; la paciente lleva el brazo hacia adelante hasta 90° de flexión.
Extensión (Mala)
La paciente se encuentra en decúbito lateral, con el brazo flexionado y apoyado sobre una tabla lisa o sostenida por el examinador; se fija el omoplato; la paciente extiende el brazo en rotación interna, en el arco de movimiento.
Abducción (Mala)
La paciente se coloca en decúbito supino con el brazo
costado en posición
intermedia entre la rotación interna y
rotación externa; el codo algo
flexionado; se fija la escapula por
arriba del acromion; la
paciente separa el brazo, sin hacer
rotación externa en la articulación
escapulohumeral.
Aducción (Mala)
La paciente se encuentra sentada,
con el brazo apoyado en la
mesa en 90° de flexión; la escapula
se inmoviliza; la paciente separa
horizontalmente el brazo en todo el
arco de movimiento.
Rotación Interna (Mala)
•La paciente, se encuentra en una posición en donde el brazo esta pronado, con el brazo colgando del borde de la mesa y en rotación externa; se fija la escapula; la paciente efectúa completo el movimiento de rotación interna del brazo.
Rotación Externa (Mala)
•La paciente se encuentra en decúbito abdominal con todo el brazo colgando del borde de la mesa y en rotación interna; se fija la escapula; la paciente efectúa el movimiento de rotación externa del brazo en toda su extensión.
NEER
El explorador se coloca por detrás de la paciente, sentada o de pie, y sujeta con una mano la escapula para evitar su rotación, mientras que con la otra moviliza pasivamente el brazo de la enferma en ante versión y aducción con el objeto de reducir el espacio entre el troquiter y el extremo antero inferior del acromion y provocar el dolor.
HAWKIN
El explorador se coloca mirando al paciente, el explorador flexiona el
brazo de 90° con el codo en 90° de flexión, tras lo cual realiza una rotación
interna del hombro descendiendo el
antebrazo.
Diagnostico fisioterapéutico
Fractura no desplazada del 1/3 proximal de humero
Tratamiento general
• Mejores resultados funcionales al iniciar programas de rehabilitación y movilización en 1 semana tras la fractura en comparación con el inicio de tratamiento rehabilitador a las 3 semanas.
Fracturas no desplazadas tanto en abducción como en
aducción: inmovilización con dispositivo tipo sling durante 3
semanas, cabestrillo discontinuo durante otras 2
semanas y programa de rehabilitación posterior
precoz.
• La exéresis de la cabeza humeral y sustitución de la misma por una prótesis parcial o total está indicada en caso de gran conminución o avascularidad de la misma.
Fracturas muy desplazadas y fracturas-luxación: reducción
cerrada y síntesis percutánea o reducción abierta y fijación
interna (RAFI) con osteosíntesis con agujas de
Kirschner, placas o dispositivos endomedulares.
Fracturas desplazadas del troquíter y/o troquín: sólo si la fractura es desplazada correrá
peligro la funcionalidad del manguito de los rotadores por lo cual estaría indicada la reducción abierta y su síntesis por medio de
tornillos y/o suturas a tensión.
En los niños la epifisiolisis grado II de Salter se tratan
con reducción cerrada bajo anestesia y fijación de
agujas de Kischner percutáneas + vendaje de
sling 3 semanas.
Plan de tratamiento fisioterapéuticoFase de inmovilización absoluta
- En esta fase el paciente llevará probablemente un vendaje tipo Velpeau.
- Objetivos: Disminuir el edema y el dolor y paliar las secuelas de la inactividad.
- Tratamiento:
- Se usará la crioterapia como analgésico y anti inflamatorio.
- Se realizará una movilización activa de los dedos y de la muñeca varias veces al día para mantener la movilidad y disminuir el edema.
- Drenaje linfático manual braquial (zona de edema y equimosis).
- Masaje descontracturante de la musculatura de la zona cervical. - También se llevarán a cabo ejercicios de flexo-extensión, inclinaciones laterales y rotaciones de la zona cervical.
Fase de inmovilización relativa
- En esta fase el paciente lleva un cabestrillo amplio o un cabestrillo en collar con muñequera.
- Objetivos: son los mismos que los de la primera fase, a los que se añaden la corrección de la postura y el aumento del arco articular.
- Tratamiento:
- Si ha disminuido el edema postraumático o postquirúrgico se puede utilizar la termoterapia, en caso contrario continuaremos con la aplicación de la crioterapia.
- Seguiremos realizando ejercicios de las articulaciones libres mencionadas en la fase anterior.
- Continuaremos también con el masaje descontracturante de la musculatura periarticular en especial del trapecio superior y del deltoides.
- Para actuar sobre las contracturas podemos aplicar también ultrasonidos, en su modalidad continua y a dosis altas para zonas amplias, y de forma pulsátil en los puntos selectivos de dolor.
- Se iniciarán ejercicios pendulares tipo Codman, con los que conseguiremos favorecer la distensión de las partes blandas periarticulares y aumentar así su elasticidad.
- Enseñaremos al paciente a relajar la musculatura implicada en el traumatismo para corregir las posturas antiálgicas, esto lo haremos enfrente del espejo para que al paciente le sea más fácil ver cuales son las posturas que debe corregir.
- En las fracturas tratadas quirúrgicamente, se aplicará masaje cicatrizante sobre la cicatriz evitando que ésta se adhiera a planos inferiores.
Fase postinmovilización
- Aunque ya no sea necesario un medio de inmovilización, muchos pacientes sienten una gran comodidad y seguridad llevando un cabestrillo algunas horas al día. Lo cierto es que de esta forma también se previenen la fatiga y las contracturas de la musculatura de la cintura escapular y vertebral.
- Objetivos: en esta fase buscamos ganar arco articular e iniciar el trabajo de potenciación y propiocepción.
- Tratamiento:
- Realizaremos baños de contraste para hacer que disminuya el edema y el dolor.
- Electroterapia antiálgica en dolores persistentes (TENS).
- Antes de iniciar la movilización, se llevarán a cabo ejercicios de relajación y se utilizará la termoterapia para activar la circulación y así preparar la articulación para el trabajo que le vamos a solicitar.
- Están indicados también en esta fase los ejercicios desgravados mediante hidroterapia, tablas deslizantes y movilización mediante artromotores.
- Para favorecer las movilizaciones activas utilizaremos técnicas como la poleoterapia, mecanoterapia desgravada y los ejercicios bilaterales mediante el uso de palos y toallas.
Se realizarán ejercicios auto asistidos:
el paciente se coge las manos dirigiéndolas hacia delante, las subirá por encima de la cabeza y las llevará hacia la nuca.
2) uso de barra para toda la movilidad (abducción, adducción, rotación interna, rotación externa, flexión, extensión)
3) escalera de dedos para trabajar la flexión y la abducción.
- Movilizaremos el hombro mediante técnicas de terapia manual.
- Haremos isométricos de toda la musculatura.
- Potenciaremos la musculatura mediante ejercicios que se realizarán con gomas de thera band. Podremos trabajar diferentes movimientos como:
La flexión
La extensión
La rotación interna
La rotación externa
Trabajaremos la propiocepción mediante pelotas haciendo estabilizaciones y desestabilizaciones ya sea en el brazo del paciente o en la pelota (primero en
cadena cinética cerrada y luego en cadena cinética abierta).
Fase de recuperación funcional
- Objetivos: conseguir todo el arco articular, potenciar la musculatura y trabajar la propiocepción.
- Tratamiento:
- Para la recuperación funcional del hombro continuaremos la movilización mediante técnicas de terapia manual.
- Esta muy indicada la técnica de Kabat, ya que además de potenciar globalmente la extremidad permite trabajar la propiocepción.
- Se aplicará mecanoterapia con resistencia (rueda de hombro).
- Seguiremos trabajando la propiocepción con pelotas (como en la fase anterior). Añadiremos ejercicios más complejos como el que se aprecia en la foto, donde el paciente tendrá que realizar diagonales dejando que la pelota se deslice.
Fase de resolución
- Objetivos: iniciar las actividades de la vida diaria y los deportes.
- La natación es el deporte más indicado para todas las edades, sobre todo en los adultos. También están indicados los juegos de pelota para los jóvenes y niños.
