FORMULARIO C

TOTAL DE HORAS

APELLIDOS:NOMBRES: C.I./ N DE COBRO (*)

DEPENDENCIAHORASCARGO ASIG.POSESINCARCTERGRUPOLUNESMARTESMIRC.JUEVESVIERNESSBADO

NOTA: Art. 239 del Cdigo Penal: Falsificacin ideolgica por un particular. El que con motivo del otorgamiento o formalizacin de un documento pblico, ante un funcionario pblico, prestase una declaracin falsa sobre su identidad o estado o cualquiera otra circunstancia de hecho, ser castigado con tres a veinticuatro meses de prisin.DECLARO BAJO JURAMENTO que la que antecede es la situacin real de los cargos pblicos y otras situaciones, an las en trmite de acumulacin y pasividades a la fecha. Me comprometo a sustituir de inmediato esta declaracin, si cambiara dato de la misma.

(*) Slo para los funcionarios/as del C.E.S. Firma del Funcionario/a que declaraObservaciones

Lugar y fecha en que se firma:

Dependencia:

DECLARO BAJO JURAMENTO que la que antecede es la situacin real a la fecha, del funcionario/a mencionado en esta institucin. Me comprometo a sustituir de inmediato esta declaracin, si cambiara cualquier dato de la misma. SELLO INSTITUCIONAL Firma del Jefe/ Director

Aclaracin de firma:

Informacin que consta en folio:

Dependencia:

DECLARO BAJO JURAMENTO que la que antecede es la situacin real a la fecha, del funcionario/a mencionado en esta institucin. Me comprometo a sustituir de inmediato esta declaracin, si cambiara cualquier dato de la misma. SELLO INSTITUCIONAL Firma del Jefe/ Director

Aclaracin de firma:

Informacin que consta en folio:

Dependencia:

DECLARO BAJO JURAMENTO que la que antecede es la situacin real a la fecha, del funcionario/a mencionado en esta institucin. Me comprometo a sustituir de inmediato esta declaracin, si cambiara cualquier dato de la misma. SELLO INSTITUCIONAL Firma del Jefe/ Director

Aclaracin de firma:

Informacin que consta en folio:

Dependencia:

DECLARO BAJO JURAMENTO que la que antecede es la situacin real a la fecha, del funcionario/a mencionado en esta institucin. Me comprometo a sustituir de inmediato esta declaracin, si cambiara cualquier dato de la misma. SELLO INSTITUCIONAL Firma del Jefe/ Director

Aclaracin de firma:

Informacin que consta en folio:

Dependencia:

DECLARO BAJO JURAMENTO que la que antecede es la situacin real a la fecha, del funcionario/a mencionado en esta institucin. Me comprometo a sustituir de inmediato esta declaracin, si cambiara cualquier dato de la misma. SELLO INSTITUCIONAL Firma del Jefe/ Director

Aclaracin de firma:

Informacin que consta en folio:

Dependencia:

DECLARO BAJO JURAMENTO que la que antecede es la situacin real a la fecha, del funcionario/a mencionado en esta institucin. Me comprometo a sustituir de inmediato esta declaracin, si cambiara cualquier dato de la misma. SELLO INSTITUCIONAL Firma del Jefe/ Director

Aclaracin de firma:

Informacin que consta en folio:

Dependencia:

DECLARO BAJO JURAMENTO que la que antecede es la situacin real a la fecha, del funcionario/a mencionado en esta institucin. Me comprometo a sustituir de inmediato esta declaracin, si cambiara cualquier dato de la misma. SELLO INSTITUCIONAL Firma del Jefe/ Director

Aclaracin de firma:

Informacin que consta en folio:

Dependencia:

DECLARO BAJO JURAMENTO que la que antecede es la situacin real a la fecha, del funcionario/a mencionado en esta institucin. Me comprometo a sustituir de inmediato esta declaracin, si cambiara cualquier dato de la misma. SELLO INSTITUCIONAL Firma del Jefe/ Director

Aclaracin de firma:

Informacin que consta en folio: