fondata nel 1950 - aaroiemac.it · to prevalentemente a cardiopatia ischemica, costituisce una...

fondata nel 1950Organo Ufficiale della Società Italiana di Anestesia, Rianimazione, Emergenza e Dolore - SIARED

eGiornale Scientifico dell’Associazione Anestesisti Rianimatori Ospedalieri Italiani – AAROI

DIRETTORE RESPONSABILEGIUSEPPE A. MARRARO

COMITATO DI REDAZIONE

T. ROSAFIO - AbruzzoM. RICCIUTI - BasilicataF. AURICCHIO - BolzanoA. MUSITANO - CalabriaM. INGROSSO - CampaniaP. GREGORINI - Emilia RomagnaL. SILVESTRI - Friuli-Venezia GiuliaN. PIROZZI - LazioC. SPENA - LiguriaC. CAPRA - Lombardia

R. PAGNI - MarcheR. FLOCCO - MoliseG. M. BIANCHI - PiemonteG. PERCHIAZZI - PugliaG. M. PISANU - SardegnaE. SCARPUZZA - SiciliaA. PAOLICCHI - ToscanaM. AZZOLINI - TrentoA. MORONI - Umbria G. GIRON - Veneto

SEGRETARIO DI REDAZIONEMARCO LUCHETTI

COLLABORATORI DI REDAZIONECESARE MORETTI, CLAUDIO SPADA

Vol. 58, 2007 EDITRICE “LA GARANGOLA” PADOVA Fasc. 1

C O N T E N U T I / C O N T E N T SEDITORIALE / EDITORIAL

G. A. Marraro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ARTICOLI SPECIALI / SPECIAL ARTICLES

Organizzazione e risultati della gestione delle emergenze intraospedaliere nella A.O. Ospedale San Carlo Borromeo di Milano / Organization and results of the manage-ment of in-hospital emergencies in San Carlo Borromeo Hospital, MilanA. Lesmo, M. Latino, M. Raffaeli, G. Guenzati, M. Marzegalli, D. Ripamonti .

ARTICOLI ORIGINALI / ORIGINAL ARTICLESDose ranging study of gabapentin for postoperative pain after myomectomy / Studio di diversi dosaggi di gabapentin nel trattamento del dolore postoperatorio dopo miomectomiaHani Abd-El fattah Said-Ahmed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Relazioni tra i livelli di citochine e funzione eritropoietica nel neonato critico: studio pilota / Relationship between cytokine levels and erythropoiesis in the criti-cal neonateR. Giretti, M. Amici, G. M. Piattellini, M. Caruselli, F. Santelli, D. Mora, S. Avenali, A. Ferretti, M. Laganà, R. Pagni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Indagine sugli eventi avversi non chirurgici durante intervento di cataratta (FACO + IOL / Adverse intraoperative events unlinked to cataract surgery (PHACO/IOL)S. Barberis, M. Luchetti, A. Scialdone, C. Pagani, B. Pagnoni . . . . . . . . .

CASI CLINICI / CLINICAL CASES Il coma mixedematoso una rara forma di insufficienza respiratoria / Myxedema coma: a rare form of respiratory failureG. B. Venier, A. Cinetto, E. Ferrulli, P. Venerucci, E. Bernardello . . . . . . .

Transfusion-Related Acute Lung Injury (TRALI): caso clinico / Transfusion-Rela-ted Acute Lung Injury (TRALI): case reportG. Benigni, M. Greco, L. Cocco, F. Cirillo, M. De Caro, R. E.Sergio Landi, R. Lomuto, E. Pace, M. Raffa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Due casi di iperammoniemia e iperlattatemia indotta da sovradosaggio di acido val-proico / Two cases of valproate-induced hyperammonemia and hyperlactatemiaM. Azzolini, M. Pfaender . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ARGOMENTI ATTUALI / CURRENT TOPICS Gabapentin: è utile per il trattamento del dolore post-operatorio? / Gabapentin: is it useful for post-operative pain treatmentM. Luchetti, C. Moretti, G. Marraro . . . . . . . . . . . . . . . . . .

LIBRI RICEVUTI / BOOKS REVIEW . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ANNUNCIO EVENTI / UPCOMING MEETINGS . . . . . . . . . . . . . . . . .

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ACTA ANAESTH. ITALICA2007

Associato all’USPI Unione Stampa Periodica Italiana

Il numero presente si apre affrontando un argomento che interessa sempre più gli anestesisti rianimatori dopo le segnalazioni della letteratura internazionale sulle problematiche e i risultati ottenuti nella gestione delle emergenze intraospedaliere. Il lavoro si inserisce nella discussione in corso sulla validità della programmazione e della corretta gestione al fine di ridurre la morbilità e la mortalità.

Gli articoli originali spaziano su differenti ambiti e si soffermano sulle possibi-lità di impiego del Gabapentin nel trattamento del dolore nel postoperatorio dopo miomectomia, sulle relazioni esistenti tra livelli di citochine e funzione eritropoie-tica nel neonato critico, e sugli eventi avversi di orgine anestesiologica durante gli interventi di cataratta. Sulle problematiche che possono presentarsi nell’impiego clinico del Gabapentin nel trattameno del dolore post-operatorio, la rubrica tenuta da Marco Luchetti pone all’attenzione del lettore un maggiore approfondimento sulla specificità del trattamento e ne evidenzia i limiti e i rischi dell’uso della pre-detta sostanza.

I casi clinici illustrano l’esperienza maturata nel trattamento dell’insufficienza respiratoria in un caso di coma mixedematoso, due casi di iperammonemia e iperlat-tatemia realizzatisi quali effetto indesiderato del sovradosaggio di acido valproico, e un caso clinico illustrante il danno polmonare acuto post-trasfusionale. La proble-matica posta da questo caso clinico merita, in un prossimo futuro, una più ampia revisione dell’argomento in quanto potrebbe aiutare a chiarire alcuni punto oscuri che ancora esistono sull’origine della ARDS in queste condizioni cliniche, quando una quantità notevole di sangue e suoi derivati viene trasfusa nel paziente critico.

È presentato, infine, il programma preliminare del 5º Congresso Nazionale della SIARED che si terrà a Napoli dal 20 al 22 settembre 2007. Come per gli scorsi anni, gli argomenti proposti spaziano dall’ambito specificamente anestesiologico a quello rianimatorio fornendo i maggiori avanzamenti realizzati negli ultimi anni. Relatori italiani e stranieri di fama nazionale ed internazionale saranno graditi ospiti e cer-tamente renderanno gli eventi di estremo interesse sia dal lato scientifico che dal lato clinico.

Sollecito sempre i Vostri commenti e i suggerimenti sulla rivista e in modo parti-colare su quanto andiamo pubblicando. Vi ricordo che la Redazione cerca di rendere quanto più vicina ai vostri desideri ed aspettative la pubblicazione. Il dialogo con i lettori rappresenta per noi il miglior modo per migliorare e implementare la nostra rivista.

Il Direttore Responsabile GIUSEPPE A. MARRARO, MD

EDITORIALE / EDITORIAL

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Organizzazione e risultati della gestionedelle emergenze intraospedalierenella A.O. Ospedale San Carlo Borromeo di Milano Organization and results of the managementof in-hospital emergencies in San Carlo Borromeo Hospital, Milan ANDREA LESMO, MAURIZIO LATINO, MASSIMO RAFFAELI,GIUSEPPE GUENZATI (*), MAURIZIO MARZEGALLI (*), DONATA RIPAMONTIU.O. di Anestesia e Rianimazione, A.O. Ospedale San Carlo Borromeo, Milano(*) U.O. di Cardiologia e Unità Coronarica, A.O. Ospedale San Carlo Borromeo, Milano

Riassunto. – Nel tentativo di ridurre le morti da arresto cardiocircolatorio (ACC) l’Ospedale San Carlo Borromeo si è adeguato alle linee guida internazionali che prevedono tempi di risposta intra-ospedalieri pari a 3 ±1 minuti. Dal 2001 l’Azienda, sotto la guida delle U.O. di Rianimazione e di Cardiologia e Unità Coronarica, si è dotata di Defibrillatori Automatici Esterni (DAE) distribuiti capillarmente, ha organizzato un sistema di chiamata e corsi sulla Rianimazione Cardiopolmonare (RCP) rivolti a tutto il personale sanitario. Il lavoro di revisione ha considerato solo eventi occorsi al di fuori delle Unità Intensive. Si sono registrati 121 interventi DAE, 93 dei quali per ACC.In 90 casi su 93 il riconoscimento del ritmo è stato corretto. 24 sono risultate le aritmie defibrillabili, 51 PEA,17 Asistolie, 1 BAV III. Dei 24 ritmi defibrillabili 21 sono stati riconosciuti correttamente, in14 casi lo shock è stato erogato da personale del reparto, in 7 dal team ALS. 18 sono i casi di ROSC (Return of Spontaneous Circulation) e 7 sono stati i dimessi. Il personale sanitario ha percepito il progetto come un obbiettivo condiviso e si è osservata una ricaduta culturale positiva nella gestione del paziente critico. La sopravvivenza alla dimissione di questi pazienti risulta ancora bassa. L’eleva-ta incidenza di ritmi non defibrillabili indica una epidemiologia dell’ACC intraospedaliero differente rispetto al territorio. Ciononostante le nostre evidenze sono incoraggianti. Un ulteriore progresso si registrerà con lo sviluppo dei Medical Emergency Team che hanno come obbiettivo una identifica-zione precoce delle condizioni che determinano l’intervento urgente.Parole chiave: Emergenze intraospedaliere; Arresto cardiaco; Rianimazione cardiopolmonare; De-fibrillazione; Defibrillatori Automatici Esterni; Medical Emergency Team.

Abstract. – In an attempt to reduce mortality deriving from cardiac arrest (CA), San Carlo Borromeo Hospital adopted the international guidelines which establish in-hospital response time at 3 ± 1 minu-tes. Since 2001, the hospital, equipped with Automatic External Defibrillators (AED) distributed in a

Indirizzo per la richiesta di estrattiAddress for reprintsDott. ANDREA LESMOU.O. Anestesia e Rianimazione, A.O. Ospedale San Carlo Borromeo, Via Pio II - 201543 MilanoTel. 02.40222959 - E-mail: [email protected]

ARTICOLI SPECIALI / SPECIAL ARTICLES

ACTA ANAESTH. ITALICA58, 7-22, 2007

A. Lesmo, M. Latino, M. Raffaeli, G. Guenzati, M. Morzegalli, D. Ripamonti

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Introduzione

Nei paesi industrializzati l’arresto cardiocircolatorio (ACC), dovu-to prevalentemente a cardiopatia

ischemica, costituisce una delle più im-portanti cause di mortalità (1, 2). Secon-do i dati epidemiologici nordamericani e quelli dell’OMS l’arresto avrebbe un in-cidenza pari a 1/1000 abitanti/anno (3).

Secondo le stime dell’ISTAT, le morti improvvise in Italia sarebbero circa 45.000 per anno, pari al 10% della mor-talità italiana complessiva.

Dai dati della letteratura emerge che le percentuali di sopravvivenza variano enormemente (2-44%) (1, 4, 5) in funzio-ne della adeguatezza e della rapidità del-l’intervento, con una mortalità del 100% se il paziente non viene rianimato.

Dal momento che la fibrillazione ven-tricolare rappresenta l’evento che più frequentemente causa l’arresto, la possi-bilità di sopravvivenza è legata alla riani-mazione cardiopolmonare (RCP) precoce e, soprattutto, all’interruzione dell’arit-mia, ottenibile nella maggior parte dei casi con la defibrillazione elettrica.

Introduction

Cardiac arrest (CA) due mainly to ischemic cardiopathy is one of the major causes of death in

industrialized countries (1, 2). According to US and WHO epidemiology statistics the incidence of cardiac arrest is 1/1000 inhabitants/year (3).

According to ISTAT data, 45,000 sud-den deaths are reported in Italy per year, accounting for 10% of the overall na-tional mortality rate.

Data provided in the literature show and enormous variation in survival rates (2%-44%) (1, 4, 5) connected with the ad-equacy and rapidity of medical assist-ance. The mortality rate rises to 100% if the patient is not resuscitated.

As ventricular fibrillation is the most frequent cause of cardiac arrest, surviv-al is connected with early cardiopulmo-nary resuscitation (CPR) and above all with the interruption of the arrhythmia, most frequently achieved using an elec-trical defibrillator.

Each minute that lapses after the event reduces the patient’s possibility of sur-

widespread manner, has organized a call system as well as courses on Cardiopulmonary Resuscitation (CR) for all health care personnel, under the responsibility of the Anesthesia and Intensive Care Unit and the Cardiology and Coronary Unit. This review paper considers only events occurring out of the Intensive Care Units. AED use was recorded in 121 cases, 93 of which were due to CA. In 90 of these 93 cases the rhythm as correctly diagnosed. 24 were defibrillatable arrhythmias, 51 PEAs, 17 Asisto-lias, 1 AVB III. Of the 24 defibrillatable rhythms, 21 were correctly diagnosed, in 14 cases the shock was performed by department personnel and in 7 cases by the ALS (Advance Life Support) team. 18 cases of ROSC ( Return of Spontaneous Circulation ) were recorded and 7 were discharged. The project was perceived by the staff as a shared objective and this generated a marked positive effect in terms of the management of critical patients. Survival after discharge is still low in these patients. The high incidence of non-defibrillatable rhythms indicates an in-hospital ACC epidemiology different from that of the territory in general. In spite of this our findings are encouraging. A further step forward will be made with the development of Medical Emergency Teams whose aim will be early identification of conditions which determine urgent procedures. Key words: In-hospital emergency; Cardiac arrest; Cardiopulmonary resuscitation; Defibrillation; Au-tomatic External Defibrillator; Medical Emergency Team.

Organizzazione e risultati della gestione delle emergenze intraospedaliere ecc.

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Per ogni minuto che trascorre dopo l’arresto cardiaco la possibilità di so-pravvivenza del paziente diminuisce del 7-10% e i primi 10 minuti divengono fondamentali al fine di un soccorso effi-cace.

Per fronteggiare l’arresto cardiaco è quindi necessaria un’idonea strategia di intervento mirato a vari livelli e, in ac-cordo con le linee guida dell’America Heart Association e dell’European Resu-scitation Council pubblicate nel 1992 (6,

7), tutto il personale che svolge un lavoro all’interno della struttura ospedaliera do-vrebbe essere addestrato alla rianimazio-ne cardiopolmonare e all’uso del DAE (Defibrillatore Automatico Esterno).

La defibrillazione precoce è conside-rata lo standard terapeutico di una comu-nità (6, 8).

L’ospedale è considerato un luogo più a rischio di arresto cardiaco rispetto al territorio in quanto ospita persone ma-late e vede transitare attraverso la sua struttura un considerevole flusso di per-sone malate e non.

I dati della letteratura riportano per-centuali di sopravvivenza in caso di ACC avvenuto in ambito intraospedalie-ro estremamente variabili.

Mentre nei reparti di terapia intensiva la percentuale di sopravvivenza è circa il 90%, nei reparti di degenza questa è no-tevolmente più bassa.

In assenza di progetti specifici la so-pravvivenza è del 15%, mentre dove vengono attuati protocolli di intervento adeguati si arriva al 34% (9).

La recente 31ª Conferenza di Bethe-sda (10) e le linee guida internazionali in tema di rianimazione cardiopolmo-nare (RCP), pubblicate nel 2000 dalla AHA-ILCOR e dall’European Resusci-

vival by 7-10% and the first 10 minutes are fundamental for a positive outcome.

Therefore, an effective operating strat-egy aimed at all levels is required in order to address cardiac arrest, and in compliance with the guidelines of the American Heart Association and the Eu-ropean Resuscitation Council published in 1992 (6, 7), all hospital personnel should be trained in cardio-pulmonary resuscitation and the use of the AED (Automatic External Defibrillator).

Early defibrillation is considered the therapy standard of a community (6, 8).

A hospital is considered to be a place in which cardiac arrest is more likely to occur than in the rest of the territory as a hospital, by its nature, houses the sick and a large quantity of people, both ill and healthy, pass through its doors.

Figures reported in the literature relat-ing to survival in the event of cardiac ar-rest occurring in-hospital are extremely variable.

While the survival rate for those suf-fering cardiac arrest in intensive care units is approx. 90%, the rate in other departments is markedly lower.

In the absence of specific plans the survival rate is 15%, while it rises to 34% in facilities in which an adequate operating protocol is in place 34% (9).

The recent 31st Bethesda Conference (10) and the international guidelines covering cardiopulmonary resuscitation (CPR), published in 2000 by AHA-IL-COR and by the European Resuscitation Council (11, 12), have provided the inter-national standards for in-hospital CPR.

These guidelines state that the hospi-tal should ensure it has a system in place able to guarantee that effective resusci-tation is available throughout the facil-


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tation Council (11, 12), hanno fornito gli standard internazionali per la RCP intraospedaliera.

Tali linee guida sostengono che l’Ospe-dale dovrebbe obbligatoriamente dotarsi di un sistema capace di garantire su tutta la sua superficie un’efficace rianimazio-ne in tempi brevi, con latenza massima pari a 3 ± 1 minuti tra l’arresto e il primo shock elettrico se l’evento si è verificato fuori dalle aree intensive.

Ciò dovrebbe consentire di trattare in tempi efficaci almeno il 50% degli eventi.

Gli Ospedali vengono inoltre invitati:– a diffondere politiche, procedure,

processi e protocolli atti a governare la rianimazione cardiopolmonare;

– a distribuire strategicamente attrez-zature appropriate;

– a formare operatori adeguatamente addestrati;

– a predisporre un unico sistema di rac-colta dati accurato considerandone an-che il significato medico-legale;

– ad effettuare una analisi dei risultati volta a verificare correttezza e tempistica delle procedure effettuate e a identificare l’opportunità di migliorare le prestazioni.

Le suddette linee guida vengono con-siderate dalla Joint Commission for the Accreditation of Health Care Organiza-tions (JCAHCO) requisiti per l’accredi-tamento.

Per quanto riguarda l’impiego appro-priato del defibrillatore, esso dipende da una corretta diagnosi.

L’atto medico, di fronte ad un pazien-te con ACC, consiste nel riconoscimen-to di un ritmo defibrillabile (momento diagnostico) e nell’impiego del defibril-latore, quando indicato, come parte del momento terapeutico.

ity without delay, with a maximum time lapse of 3 ± 1 minutes between cardiac arrest and the first electric shock, if the event takes place out of intensive care areas.

This should allow at least 50% of such events to be treated in good time.

It is also recommended that hospitals:– spread policies, procedures, process-

es and protocols concerning the manage-ment of cardio-pulmonary resuscitation

– distribute appropriate equipment strategically

– train healthcare staff adequately– prepare a single, accurate data gath-

ering system, considering also the foren-sic science aspects

– carry out analysis of the results in or-der to assess correctness and timing of the procedures performed and to identi-fy opportunities for improving perform-ance in general.

The aforementioned guidelines are considered requisites for accreditation by the Joint Commission for the Ac-creditation of Health Care Organizations (JCAHCO).

Proper use of the defibrillator depends on a correct diagnosis being made.

When a doctor is dealing with a pa-tient with ACC, the first thing to do is to recognize a defibrillatable rhythm ( di-agnostic aspect) and then apply the defi-brillator as therapy when indicated.

The Bill on the “use of semi-automated defibrillators out-of-hospital” was defin-itively approved by the Italian Parlia-ment on 8 March 2001. Article 1 states:

– semi-automated defibrillators may be used out-of-hospital also by health-care workers who are not physicians, as well as by persons who are not health-care workers but have received specific


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In data 8 marzo 2001, però, è stato definitivamente approvato dalla Camera dei Deputati il Testo di legge sotto ripor-tato:

“utilizzo dei defibrillatori semiauto-matici in ambiente extraospedaliero” che all’Art 1 recita:

– È consentito l’uso del defibrillatore semiautomatico in sede extraospedaliera anche al personale sanitario non medico, nonché al personale non sanitario che abbia ricevuto una formazione specifica nelle attività di rianimazione cardiopol-monare.

– Le regioni e le province autonome disciplinano il rilascio da parte delle aziende sanitarie locali e delle aziende ospedaliere dell’autorizzazione all’uti-lizzo extraospedaliero dei defibrillatori da parte del personale di cui al comma 1, nell’ambito del sistema di emergenza 118 competente per territorio.

L’alta affidabilità dei defibrillatori se-miautomatici, che riconoscono se vi è un ritmo defibrillabile, senza alcuna neces-sità di interpretazione dell’elettrocardio-gramma da parte dell’operatore, con una sensibilità del 100% e una specificità tra il 97,6 e il 98,8% (13, 14), supera quindi la necessità del momento diagnostico e la-scia all’operatore addestrato, anche non medico, la fase terapeutica (erogazione guidata dello shock).

I defibrillatori nell’Azienda Ospeda-liera Ospedale San Carlo Borromeo, fino al 2000, erano utilizzati esclusivamente dai medici e specificatamente dagli ane-stesisti-rianimatori e dai cardiologi che hanno gestito ogni tipo di emergenza intraospedaliera.

L’avvento dei defibrillatori semiauto-matici ha profondamente cambiato que-sto quadro consentendo di anticipare,

training in cardio-pulmonary resuscita-tion;

– the autonomous regions and prov-inces shall regulate the issuing, by local health units and by hospitals, of authori-zation for defibrillators to be used out-of-hospital by persons indicated in the aforementioned section 1, within the scope of the emergency services having competency for the territory.

The great reliability of semi-automated defibrillators, able to recognize whether a rhythm is defibrillatable, without need for the interpretation of an electrocardio-gram by the operator, with 100% sensi-tivity and specificity of between 97.6 and 98.8% (13, 14), renders the diagnostic as-pect unnecessary and leaves the trained operator (not necessarily a physician) free to start the therapy (guided applica-tion of shock).

Until 2000 the defibrillators in San Carlo Borromeo Hospital were used ex-clusively by doctors, and more specif-ically by the anesthesists-resuscitators and cardiologists who managed all types of in-hospital emergency.

The advent of semi-automated defi-brillators has led to sweeping changes being made, allowing defibrillation, the only effective solution, to be applied ear-lier in the Chain of Survival.

In fact, once the disposable adhesive paddles have been applied to the chest of a patient in an apparent state of cardiac arrest, this equipment is able to analyze heartbeat and, should they find ventricu-lar fibrillation or broad QRS tachycardia they charge and recommend that the op-erator proceed with defibrillation.

With this advanced equipment the di-agnostic phase as been rendered obsolete and defibrillation is today considered a


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nella catena della sopravvivenza, l’unico intervento risolutivo che è la defibrilla-zione.

Infatti una volta applicate le piastre adesive monouso sul torace di un pazien-te in apparente arresto cardiaco, questi apparecchi sono in grado di analizzare il ritmo cardiaco ed in presenza di fibrilla-zione ventricolare o tachicardia a QRS largo si caricano e consigliano all’ope-ratore di procedere alla defibrillazione.

È stata quindi superata anche la ne-cessità della fase diagnostica per cui la defibrillazione viene attualmente consi-derata un atto terapeutico non esclusiva-mente medico.

Data l’entità del problema “emergenza intraospedaliera” e visto che la tempesti-vità dell’intervento, la rianimazione pre-coce e la defibrillazione precoce, quando richiesta, sono direttamente correlate alla sopravvivenza, nella A.O. Ospedale San

Carlo Borromeo già dal 2000, grazie alla sensibilità della Direzione Medica di Presidio e della Direzione Sanitaria e alla collaborazione delle U.O. di Ane-stesia e Rianimazione e di Cardiologia e Unità Coronaria si è pensato che fosse necessario, anzi obbligatorio:

– sensibilizzare tutto il personale sani-tario al problema dell’arresto cardiaco e respiratorio;

– organizzare un sistema per l’emer-genza intraospedaliera, omogeneo per dotazioni strumentali, comportamenti e procedure;

– istituire un Corso Teorico Pratico per la gestione dell’emergenza sanitaria intraospedaliera, formalizzato quale at-tività di formazione permanente obbli-gatoria;

– prevedere un sistema di controllo e di verifica di qualità;

not exclusively medical therapy.Given the entity of the “in-hospital

emergency” problem and given that speed is of the essence in these cases, early resuscitation and early defibrilla-tion, when required, have been directly correlated to survival in San Carlo Bor-romeo Hospital since 2000, thanks to the sensibility of the Hospital Management as well as the cooperation of the Anesthe-sia and Intensive Care Units, Cardiology Dept and Coronary Unit who believed it was necessary, or rather, obligatory:

– to raise awareness of the problem of cardiac arrest and respiratory failure in all hospital staff;

– to organize one system to deal with in-hospital emergency, using the same equipment, behavior and procedures;

– to set up a theory/practical course to manage in-hospital emergency, held as mandatory, permanent training;

– to set up a quality control and assess-ment system;

– to set up a co-coordinating group to deal with emergencies.

MethodsDefibrillation is one of the procedures

in the so-called “chain of survival” and this induced us to organize an internal BLS-D Provider following the ILCOR-AHA guidelines, and to hold this course and up-date it on numerous occasions.

The theory course, lasting 4 hours, be-gan in November 2000 and has been held on 7 occasions since then, for a to-tal of 682 persons.

The practical course, lasting 2 hours, for groups of 10 maximum, has been held in specially designated rooms, in-cludes a practical test with cardio-pul-monary resuscitation on a dummy and


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– istituire un gruppo di coordinamento per l’emergenza.

MetodiLa defibrillazione è una delle proce-

dure della cosiddetta “catena della so-pravvivenza” e questa considerazione ci ha indotti ad istituire un corso interno BLS-D Provider secondo le linee guida ILCOR - AHA, del quale sono state pre-disposte riedizioni ed aggiornamenti.

Il corso teorico tenuto in sala confe-renze, della durata di 4 ore, è iniziato nel novembre 2000, è stato ripetuto 7 volte e ha visto, al momento attuale, la parte-cipazione di 682 persone.

Il corso pratico della durata di 2 ore, per gruppi di 10 persone al massimo, è stato svolto invece in aule apposite, ha compreso una prova pratica che preve-deva una rianimazione cardiopolmonare su manichino e l’utilizzo del DAE su manichino o con simulatore e una valu-tazione finale con test a domande multi-risposta.

Sono state effettuate 70 esercitazioni tenute da un anestesista e da un cardio-logo affiancati, rispettivamente, da un infermiere professionale della Rianima-zione e dell’Unità Coronarica, e sono stati rilasciati complessivamente 680 at-testati di partecipazione cui veniva abbi-nata una dispensa relativa al programma del corso.

Un corso breve BLS-D di 2 ore com-plessive è stato svolto anche per tutto il personale medico ed infermieristico del-la U.O. Anestesia e Rianimazione, con lo scopo di rendere nota l’organizzazio-ne dell’emergenza intraospedaliera oltre che di far conoscere e distribuire le nuo-ve linee guida 2000 in tema non solo di BLS ma anche di ALS.

the use of AED on the dummy or using a simulator, as well as a final assessment with multiple-choice test.

The practical courses have been held, led by an anesthetist and a cardiologist, assisted respectively by a professional nurse from Intensive Care and from the Coronary Unit, and a total of 680 attend-ance certificates have been issued, along with material relating to the course syl-labus.

A brief, 2-hour BLS-D course has also been carried out for all medical and nurs-ing staff of the Anesthesia and Intensive Care Unit, with the aim of communicat-ing information concerning the organi-zation of in-hospital emergency as well as raising awareness of and distributing the new 2000 guidelines relating to both BLS and ALS.

As far as professional nurses are con-cerned, the aim of the course has also been to enable them to use the defibrilla-tor in AED configuration also in Resus-citation.

The nursing staff working in Emergen-cy and Operating Theatres who attended the BLSD course and passed the exam were authorized to use the AED in those areas of the hospital, presided over by anesthetists, in which defibrillators set on AED mode but with other possible configurations and provided with more complex accessories such as paddles for internal defibrillation, pacing and 12 der-ivation ECG, have been placed.

After an organizing meeting with all the head ward nurses, delivery of BLSD trolleys was made to all head ward nurs-es who had attended the course. The head ward nurses of Intensive Care and the Coronary Unit act as points of ref-erence for the setting up and manage-


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ment of these trolleys. As the hospital is structured as one 10-floor building, each having three sectors, 10 BLS trolleys were equipped, one for each floor, under the direct responsibility of the head ward nurse of the sector in which the trolley is placed.

In addition, Radiology, Physiothera-py, Dialysis and Out-patients were all equipped with a trolley each.

All trolleys were equipped in a stand-ard manner from the point of view of in-struments and drugs, with the exception of the Pediatric Unit in which the trolley was equipped with material suitable for child patients.

All trolleys were also provided with a sheet summarizing the times and phases of the action performed, the first part to be filled in by the staff on duty on the floor on which the event occurred, and the second part to be filled in by the ALS team.

The data gathered under the Utstein protocol (15) were then reviewed by the head of the control system.

In a parallel manner a dedicated call system was set up which alerts the Hos-pital Switchboard, whose responsibility it is to put the call through to a dedicat-ed number in the Resuscitation Unit and then to notify the doctor on duty in the unit in which the event occurred.

The doctor on duty in the unit is con-sidered fundamental because of his/her specific knowledge of the pathology which led to the patient being hospital-ized, of any other correlated patholo-gies and of any wishes expressed by the patient in relation to not being resusci-tated.

Any hitches in this system can be by-passed by calling the Intensive Care Unit

Per quanto riguarda gli infermieri pro-fessionali il corso ha avuto anche allo scopo di abilitarli all’utilizzo del defi-brillatore in configurazione DAE anche in Rianimazione.

Il personale infermieristico in servi-zio in Pronto Soccorso e in Camera Operatoria, che ha partecipato al corso BLSD ed ha superato l’esame è stato conseguentemente abilitato all’utilizzo del DAE, tuttavia in tali aree del-l’Ospedale, costantemente presidiate da anestesisti, sono stati posizionati defibrillatori settati all’accensione in modalità DAE ma con possibili confi-gurazioni differenti e dotati di accessori più complessi quali placche per defi-brillazione interna, pacing e ECG a 12 derivazioni.

Dopo una riunione organizzativa con tutte/i le/i Caposala è iniziata la conse-gna alle/ai Caposala che hanno parteci-pato al corso, dei carrelli BLSD mentre le Caposala della Rianimazione e del-l’Unità Coronarica fungono da persone di riferimento per l’allestimento e la ge-stione dei carrelli stessi.

Essendo l’ospedale strutturato a mo-noblocco su dieci piani, ciascuno con tre settori, sono stati attrezzati 10 carrelli BLS, uno per piano, sotto la diretta re-sponsabilità del/la Capo Sala del settore in cui il carrello è collocato.

Sono state inoltre dotate di identici carrelli la Radiologia, la Fisioterapia, la Dialisi ed il settore poliambulatoriale.

La dotazione dei carrelli, sia dal pun-to di vista strumentale che farmacologi-co, è stata standardizzata salvo che nella U.O. di Pediatria dove si è provveduto ad attrezzare uno specifico carrello con materiale dedicato a pazienti di età pe-diatrica.


15

directly on the number dedicated to in-hospital emergency.

The call-through-the-switchboard sys-tem is used also in other emergencies to notify the Intensive Care Unit and acti-vate the ALS system headed by Intensive Care, involving an anesthetist-resuscita-tor and a professional nurse from Inten-sive Care.

In addition, an AED maintenance sys-tem has also been set up and is organized as follows:

– a weekly check is made by the Head ward nurse working in the sector in which the defibrillator is located. This involves checking that the AED is working prop-erly and that the trolley is fully equipped in line with items on a check list;

– maintenance after use is carried out by a member of staff from Clinical Engi-neering, on request;

– periodical mini-check is performed quarterly by a member of staff from Clinical Engineering;

– periodical full check is performed twice per year by qualified staff from Clinical Engineering, on request;

– Clinical Engineering is to be notified in the event of any malfunctioning;

The first re-training course for head ward nurses and other reference staff for each unit indicated by the former was carried out in 2005.

ResultsUp to November 2005 approx. 75%

of the hospital’s healthcare workers had been trained and consequently author-ized to use BLSD, a highly significant figure considering the high turnover of personnel (mainly nurses) and the re-sulting introduction of new staff to be trained.

Ai carrelli è allegata una scheda rias-suntiva dei tempi e delle fasi dell’inter-vento eseguito, da compilarsi nella sua prima parte a cura del personale del pia-no in cui si è verificato l’evento e nella seconda da parte del team ALS.

I dati raccolti secondo il protocollo Ut-stein (15) sono poi sottoposti a revisione da parte del responsabile del sistema di verifica.

Parallelamente si è provveduto ad at-tivare un apposito sistema di chiamata che prevede l’allertamento del Centrali-no Telefonico Aziendale che ha il com-pito di girare la chiamata ad un numero specificatamente dedicato della U.O. di Rianimazione e di avvisare, in seconda istanza, il medico di guardia della U.O. in cui si è verificato l’evento.

Questa ultima figura viene ritenuta fondamentale per le sue conoscenze specifiche relative alla patologia re-sponsabile del ricovero, a eventuali pa-tologie correlate o di eventuali volontà di non rianimazione espresse dal pa-ziente stesso.

Eventuali intoppi in questo sistema di chiamata possono essere bypassati ri-volgendosi direttamente al numero del-la Rianimazione predisposto in sola chiamata e dedicato alle emergenze intraospedaliere.

Il sistema di attivazione chiamata tra-mite centralino è stato utilizzato anche in altre emergenze per avvisare la Ria-nimazione e attivare il sistema ALS che fa capo in prima istanza alla Rianima-zione, coinvolgendo un anestesista-ria-nimatore e un infermiere professionale della Rianimazione.

Si è, infine, provveduto ad organizzare un sistema di manutenzione dei DAE or-ganizzato secondo le seguenti modalità:


16

– La verifica settimanale viene effet-tuata dalle/dai Caposala del settore in cui il carrello è collocato e prevede, oltre ad un semplice test di verifica del corret-to funzionamento del DAE, una verifica della completa dotazione del carrello ef-fettuato sulla scorta di una check list.

– La manutenzione dopo l’uso viene eseguita da un incaricato della Ingegne-ria Clinica, su chiamata.

– Il controllo periodico di minima vie-ne eseguito con cadenza trimestrale da un incaricato della Ingegneria Clinica.

– Il controllo periodico completo se-mestrale viene eseguito da personale qualificato, previa richiesta alla Ingegne-ria Clinica.

– In caso di malfunzionamento deve essere avvisata la Ingegneria Clinica.

Nel 2005 è stato condotto a termine il primo corso di retrainig indirizzato alle/i Capo Sala e a figure di riferimento per ciascuna U.O. da esse/i individuate.

RisultatiAl Novembre 2005 è stato formato e

conseguentemente abilitato al BLSD cir-ca il 75% del personale sanitario del-l’Azienda, dato di estrema rilevanza se si considera il continuo ricambio del per-sonale, prevalentemente di quello infer-mieristico, e la conseguente introduzione di personale nuovo da formare.

Hanno partecipato alla formazione an-che il personale del Servizio di Fisiote-rapia, il personale dei Poliambulatori e i tecnici di Radiologia.

La revisione dei dati di utilizzo dei DAE non è risultata sempre agevole per la non corretta o mancata compilazione delle schede di intervento o per la man-cata esecuzione del Sommario Eventi sul DAE che consentirebbe la rapida con-

Staff from Physiotherapy and Out-pa-tients and technicians from Radiology also took part in training.

It has not always been easy to carry out a review of AED use, due to incor-rect filling in of, or failure to fill in the intervention sheets, or due to the failure to perform Summary of Events on the AED, which would allow rapid consul-tation of the electrical events recorded by the application of the paddles at the end of the intervention.

It has been possible to get around this obstacle thanks to the in-depth review of the AED hard disc by the person respon-sible for quality control.

Only events occurring in non-critical areas were considered.

121 AED interventions have been re-corded since the BLSD trolleys were de-livered at the end of November 2005. (tab. 1).

CCA occurred in 93 cases in which AED was used in semi-automatic mode and in 90 of those correct recognition of the rhythm was achieved.

A false positive was recorded in the presence of sinus tachycardia with a de-lay in intra-ventricular conduction and HR > 150/min.

Two false negatives were recorded, 1 case of low voltage FV and not inhibited pace maker spikes and one case of incor-rect adhesion of the paddles.

11 patients were in respirator arrest, while 17 patients were not in circulation arrest.

In the 93 cases of cardiac arrest treated with the use of AED the fol-lowing were recorded: 24 Defri-brillatable Arrhythmias (25.8%), 51 PEAs (Pulseless Electrical Activity) (54.8%), 17 Asistolias (18.2%) e 1


17

sultazione degli eventi elettrici registrati dalla applicazione delle placche alla fine dell’intervento.

A ciò si potuto ovviare grazie ad un impegnativo lavoro di revisione dell’ Hard Disk del DAE curato dal responsa-bile della verifica di qualità.

Sono stati considerati solo gli eventi avvenuti in aree non critiche.

Dalla avvenuta distribuzione dei car-relli BLSD alla fine di Novembre 2005 si sono registrati 121 interventi DAE (tab. 1).

93 sono stati i casi di ACC in cui è sta-to utilizzato il DAE in modalità semiau-tomatica ed in 90 di essi si è ottenuto un corretto riconoscimento del ritmo.

Si è registrato un falso positivo in pre-senza di tachicardia sinusale con ritardo di conduzione intraventricolare e F.C. > 150/min.

Due sono stati i falsi negativi, 1 caso di FV a basso voltaggio e spikes di pace maker non inibito e 1 caso di non corret-ta adesione delle placche.

11 pazienti erano in arresto respirato-rio mentre 17 pazienti non erano in arre-sto di circolo.

Nei 93 casi di arresto cardiaco trattati con utilizzo del DAE si sono registrate 24 Aritmie Defibrillabili (25,8%), 51 PEA (Pulseless Electrical Activity) (54,8%),

AVB III ( type III Atrio-Ventricular Block ) (1%) (tab. 2).

The outcomes of the interventions per-formed, and reported in table 3, showed that 21 of the 24 rhythms presenting as defribrillatable were correctly recog-nized.

In 14 cases the shocks were given by a professional nurse from the depart-ment (66.6%) while in 7 cases the shock were given directly by the ALS team (33.3%).

As mentioned above, 2 false negatives and 1 false positive were recorded.

ROSC (Return of Spontaneous Circu-lation) was achieved in 18 cases (75%) and 7 of these patients were discharged (30%) (7.7% of all AED interventions).

With regard to the 51 cases of PEA (Pulseless Electrical Activity), only 2 pa-tients were discharged (3.9%) while of the 17 asistolias no patient reached dis-charge.

In conclusion, with regard to the type III AVB patient, a Pace Maker was re-quired.

ConclusionsAssessment of our initial experience

of managing emergency with the aid of BLS trolleys plus AED has shown that:

– the healthcare staff involved per-ceived the project as a shared objective.

– a positive effect in terms of culture was gained in the management of criti-cal patients.

– added value was achieved in terms of diagnosis and therapy also when AED was used for monitoring, e.g. in cases in which AED recorded the presence of cardiac rhythm in patients in respiratory arrest or unconscious.

Defribrillatable arrhythmia (FV/TV)

TABLE 1. – Analisi degli interventi DAE. / Break-down of AED interventions.

Totale interventi DAE 121Casi di ACC con utilizzo DAE 93Casi di corretto riconoscimento del ritmo 90Falsi positivi 1Falsi negativi 2Casi di pazienti non in ACC 17Casi di arresto respiratorio 11


18

17 Asistolie (18,2%) e 1 BAV III (Bloc-co Atrio-Ventricolare di III tipo) (1%) (tab. 2).

Gli esiti degli interventi effettuati, ri-portati nella tab. 3, hanno mostrato che 21 su 24 ritmi di presentazione defibrilla-bili sono stati riconosciuti correttamente.

In 14 casi lo Shock è stato erogato dall’Infermiere Professionale del reparto (66,6%) mentre in 7 casi gli Shock sono stati erogati direttamente dal team ALS (33,3%).

Come detto i falsi negativi sono stati 2 e in 1 caso si è registrato un falso positivo.

In 18 casi si è ottenuto un ROSC ( Re-turn of Spontaneous Circulation ) (75%) e 7 di questi pazienti sono stati dimessi (30%) (7,7% del totale degli interventi del DAE).

Per contro relativamente ai 51 casi di PEA (Pulseless Electrical Activity) solo 2 pazienti sono stati dimessi (3,9%) mentre nelle 17 asistolie nessun paziente è giunto alla dimissione.

Per finire, per quanto riguarda il pa-ziente con BAV III grado, si è provve-duto all’impianto di un Pace Maker.

ConclusioniLa valutazione della nostra iniziale

esperienza di gestione dell’emergenza

accounted for 26% of presenting rhythms.

The chances of efficacious defibrilla-tion are high in the presence of FV/TV (18/24 in our experience) but also in the presence of rhythms not requiring shock the system may allow potentially lethal but correctable arrhythmia to be recog-nized ( AVB III ).

Survival after discharge is still ex-tremely low in these patients and is low-er than the figures given in the literature (16, 17, 18), although it should be borne in mind that in these case studies, unlike our own, data from Intensive Care Units (in which survival is markedly higher) is included.

Also in our case study, in conformity with the data in the literature, a low inci-dence of defibrillatable rhythms was re-corded (19).

TABLE 2. – Analisi degli interventi DAE in pazien-ti in ACC. / Breakdown of AED interventions in patients in ACC.

Totali casi di ACCcon utilizzo del DAE 93Aritmie defibrillabili 24 (25,8%)PEA (Pulseless Electrical Activity) 51 (54,8%)Asistolie 17 (18,2%)BAV III (Blocco Atrio-Ventricolaredi III tipo) 1 (1%)

TABLE 3. – Analisi dei risultati. / Breakdown of results.

Ritmi defibrillabili 24Ritmi riconosciuti correttamente 21Shock erogati dall’infermiere di reparto 14 (66,6%)Shock erogati dal team ALS 7 (33,3%)Falsi negativi 2Falsi positivi 1ROSC(Return of Spontaneous Circulation) 18 (75%)Dimessi 7 (30%)

PEA (Pulseless Electrical Activity) 51Dimessi 2 (3,9%)

Asistolie 17Dimessi 0

BAV III Tipo 1Impianto di Pace Maker 1


19

che prevede l’utilizzo di carrelli BLS più DAE ha evidenziato che:

– Il personale sanitario implicato ha percepito il progetto come un obbiettivo condiviso.

– Si è osservata una ricaduta culturale positiva nella gestione del paziente critico.

– Anche ove il DAE è stato utilizzato con funzione di “monitoraggio”, ad esempio nei casi in cui il DAE indicava la presenza di un ritmo cardiaco con pa-ziente in arresto respiratorio o incoscien-te, si è ottenuto un valore aggiunto in termini diagnostico-terapeutici.

Le aritmie defibrillabili (FV/TV) han-no costituito il 26% dei ritmi di presen-tazione.

In presenza di FV/TV è elevata la pro-babilità di efficace defibrillazione (18/24 nella nostra esperienza) ma anche in pre-senza di ritmi non necessitanti shock il sistema può permettere il riconoscimen-to di aritmie potenzialmente letali ma correggibili (BAV III).

La sopravvivenza alla dimissione di questi pazienti risulta ancora estrema-mente bassa e inferiore ai dati di lette-ratura (16, 17, 18) anche se va sottolineato come in queste casistiche, a differenza della nostra, siano compresi i dati delle Unità Intensive in cui la sopravvivenza è sensibilmente più elevata.

Anche nella nostra casistica, in con-formità con i dati della letteratura, si registrata una bassa incidenza di ritmi defibrillabili (19).

L’elevata incidenza di ritmi non defi-brillabili indica una epidemiologia del paziente con ACC intraospedaliero dif-ferente rispetto al territorio e a questo ri-guardo giocano un ruolo estremamente importante le comorbilità.

In numerosi interventi (70%) è risultato

The high incidence of non-defibrillat-able rhythms indicates an epidemiology of patients with in-hospital CCA which is different from that of the territory s a whole, and co-morbidity has an ex-tremely important role to play in this.

In numerous interventions (70%) it was difficult to reconstruct times and manner of procedure due to the fact that the ACC report sheets had not been filled out.

We were able to compensate for this in part with the ECG recordings held in the AED hard disc memory which allow full recovery of the arrhythmia event. How-ever, it remains difficult to control the quality of the performance and the re-sults and therefore their standardization.

Our experience with advanced systems is still at an early stage and is not wide-spread despite the fact that the guide-lines stress their efficacy.

The greatest difficulties lie in starting and continuing in-hospital BLSD projects due to the complexity of man-aging the resources.

Despite this our early evidence is en-couraging also in terms of benefit to cul-ture, monitoring, and awareness of the issue, and the project achieved a highly satisfactory result, especially from para-medics.

In conclusion, from many sides there has emerged a tendency to address the issue of prevention of in-hospital ACC by training staff in non-intensive care units to look for those symptoms which may predict the event.

We make reference, in particular, to alterations in the state of consciousness (and we consider it particularly useful for all hospital staff to acquire confi-dence in making assessments using the


20

difficoltoso ricostruire tempi e modalità delle procedure per la mancata compila-zione delle schede report di ACC.

A ciò si è potuto in parte supplire con le registrazioni ECG contenute nel-la memoria solida dei DAE che consen-tono il completo recupero dell’evento aritmico; risulta tuttavia difficoltoso il controllo di qualità delle prestazioni e dei risultati nonché una loro standardiz-zazione.

Le esperienze di sistemi avanzati con DAE sono ancora iniziali e non diffuse nonostante le linee guida ne ribadiscano la efficacia.

Le difficoltà maggiori risiedono nel-l’iniziare e perseguire progetti BLSD intraospedalieri per la complessità ge-stionale delle risorse.

Ciononostante le nostre prime eviden-ze sono incoraggianti anche in termini di ricaduta culturale, monitoraggio, pre-sa di coscienza del problema e il progetto ha ottenuto una risposta molto soddisfa-cente soprattutto dal personale parame-dico.

Infine, da più parti, si tende a foca-lizzare l’attenzione sul problema della prevenzione dell’ACC intraospedaliero istruendo il personale dei reparti non in-tensivi alla ricerca di quei sintomi che potrebbero far prevedere l’evento.

Ci si riferisce, in particolare, alle al-terazioni dello stato di coscienza (e ri-teniamo particolarmente utile che tutto il personale ospedaliero acquisisca con-fidenza sulla valutazione del Glasgow Coma Scale - GCS -), alle variazioni dei valori pressori, alle alterazioni del ritmo cardiaco e, perchè no, alle semplici im-pressioni basate sulla osservazione del paziente in base all’esperienza clinica dell’operatore sanitario.

Glasgow Coma Scale - GCS -), varia-tions in pressure values, alterations in cardiac rhythm and, why not, simple im-pressions based on observation of the patient and based on the clinical experi-ence of the healthcare worker.

In the presence of these symptoms it would be of use to be able to apply the simple M.O.V.E. protocol which recom-mends the following steps:

– M = Monitor– O = Oxygen– V = Vein – E = ECGand which could represent a good start-

ing point from both the prevention and operating points of view as we wait for Italian hospitals to introduce the philos-ophy of the MET ( Medical Emergency Team), highly developed in Australian hospitals (20).

The main aim of the MET is to op-timize patient management through ear-ly identification of the conditions which determine urgent intervention using the MEWS (Modified Early Warning Score) protocol (21, 22, 23).

AcknowledgementThank to: Heartfelt thanks from the working

group to Dr. Guenzati for the great work done in reviewing the data recorded in the AED memo-ries.

Many thanks also to the Professional Nurses: Maurizio Besozzi, Giovanni Cristoffanini, Anto-nella Ferraia, Roberto Rebora of the Anesthesia and Intensive Care Unit and to Daniele Cataldo, Vito La Notte and Barbara Tiezzi of the Coronary Unit for their immense help in carrying out the practical exercises.


21

In presenza di questi sintomi sarebbe già utile poter applicare il semplice pro-tocollo M.O.V.E. che prevede i seguenti passi:

– M = Monitor– O = Ossigeno– V = Vena – E = ECGe che potrebbe rappresentare una buo-

na base di partenza sia dal punto di vi-sta preventivo che operativo in attesa che anche negli ospedali italiani prenda piede la filosofia del MET (Medical Emergency Team) molto sviluppata ne-gli ospedali Australiani (20).

Obbiettivo principale dei MET è quel-lo di ottimizzare la gestione del pazien-te mediante una identificazione precoce delle condizioni che determinano l’inter-vento urgente attraverso l’impiego del protocollo MEWS ( Modified Early War-ning Score) (21, 22, 23).

RingraziamentiSentiti ringraziamenti da parte del gruppo di la-

voro vanno al Dott. Guenzati per l’importante la-voro di revisione dei dati registrati nella memoria dei DAE.

Si ringraziano, inoltre, gli Infermieri Professio-nali: Besozzi Maurizio, Cristoffanini Giovanni, Ferraia Antonella, Rebora Roberto della U.O. di Anestesia e Rianimazione e Cataldo Daniele, La Notte Vito, Tiezzi Barbara della Unità Coronaria per il prezioso aiuto nello svolgimento delle eser-citazioni pratiche.

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Dose ranging study of gabapentinfor postoperative pain after myomectomyStudio di diversi dosaggi di gabapentinnel trattamento del dolore postoperatoriodopo miomectomiaHANI ABDEL-FATTAH SAID-AHMED(*) Department of Anesthesia and ICU, Faculty of Medicine, Ain - Shams University, Cairo, Egypt

Abstract. – Objective: Recently, clinical studies have proved that gabapentin may play an important role in postoperative pain control. The aim of this study was to investigate the effect of increasing dose of gabapentin on postoperative pain and fentanyl consumption and the incidence of adverse effects in patients undergoing myomectomy. Design: Prospective randomized controlled trial. Setting: Department of Anesthesia of a University Hospital. Patients: Eighty patients scheduled for myomectomy were ran-domly divided into four groups .The patients were assigned to receive two hours before surgery either gabapentin 300 mg (group 1, n=20), gabapentin 600 mg (group 2, n=20), gabapentin 1200 mg (group 3, n=20), or placebo (group 4, n=20). Methods: Postoperatively, the pain was assessed by using visual ana-logue score (VAS) at 2, 6, 12 and 24 hours. Side effects (nausea, dizziness and somnolence) were recor-ded on a four point verbal scale. Vomiting and visual disturbance were recorded as present/not present at 2, 6, 12 and 24 hours after surgery. Total fentanyl consumption in the first 24 hours after surgery was also recorded. Results: With increasing the dose of gabapentin (300 to 1200 mg) there was a significant reduction in VAS scores at all time interval (T2 P =0.004, T6 P <0.001, T12 P <0.001, T24 P =0.014) and also a significant reduction of total fentanyl consumption during the first 24 hours after surgery (P<0.001). No significant difference between the groups was observed with regard to side effects. Not significant increase in the incidence of postoperative dizziness was observed with increasing the dose of gabapentin (15% in group 1, 20% in group 2 and 25% in group 3). Conclusions: Increasing the dose of gabapentin (300 to 1200 mg), administered 2 hours before surgery, appears to significantly decrease the severity of postoperative pain and total fentanyl consumption during the first 24 hours after myomectomy, but is associated with an increase in the incidence of postoperative dizziness. Key words: Gabapentin; Postoperative pain; Myomectomy.

Riassunto. – Obiettivo: Recentemente, studi clinici hanno provato che il gabapentin può giocare un ruolo importante nel controllo del dolore postoperatorio. Lo scopo di questo studio è stato quello di valutare l’effetto di dosi crescenti di gabapentin sul controllo del dolore postoperatorio, sul consumo

Address for reprintsIndirizzo per la richiesta di estrattiHANI ABDEL-FATTAH SAID-AHMED5/A Zeibedy Street - Manshiat El Bakry, Heliopolis - Cairo, EgyptE-mail: [email protected] - [email protected]

ARTICOLI ORIGINALI / ORIGINAL ARTICLES


H. Abdel-Fattah

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Introduction

Opioid analgesics are the most ef-fective group of drugs for the treatment of sever pain, howev-

er their use is limited due to both side effects such as sedation, nausea, vomit-ing, respiratory depression, and poor ef-fect in neuropathic and chronic pain as a result of increased pain and develop-ment of tolerance (1, 2). Combination of opioid and nonopioid analgesics over-comes this limitation by enhancing anal-gesia and reducing opioid requirements and side effects after surgery (3).

Gabapentin is structurally related to the neurotransmitter gamma amino bu-tyric acid and is widely used as anticon-vulsant drug. Previous clinical studies have demonstrated gabapentin to be ef-fective in the treatment of neuropathic pain (4), diabetic neuropathy (5), post herpetic neuralgia (6), and reflex sympa-

Introduzione

Gli analgesici oppioidi sono il gruppo di farmaci più efficace per il trattamento del dolore

severo, per quanto il loro uso sia limitato a causa sia degli effetti collaterali come sedazione, nausea, vomito, depressione respiratoria, sia del ridotto effetto sul do-lore neuropatico e cronico come risulta-to del dolore più forte e dello sviluppo di tolleranza (1, 2). La combinazione di anal-gesici oppioidi e non oppioidi supera questa limitazione intensificando l’anal-gesia e riducendo la richiesta di oppioidi e di effetti collaterali dopo chirurgia (3).

Gabapentin è strutturalmente correla-to al neurotrasmettitore acido gamma amino butirrico ed è largamente usato come farmaco anticonvulsivante. Prece-denti studi clinici hanno dimostrato che gabapentin è efficace nel trattamento del dolore neuropatico (4), nella neuropatia

di fentanyl e sull’ incidenza di effetti avversi in pazienti sottoposti a miomectomia. Tipo di studio: Prospettico randomizzato controllato. Sito dello studio: Dipartimento di Anestesia di un Ospedale Uni-versitario. Pazienti: Ottanta pazienti in programma per un intervento di miomectomia sono state divise in modo randomizzato in quattro gruppi. Le pazienti sono state assegnate a ricevere due ore prima dell’intervento chirurgico gabapentin 300 mg (gruppo 1, n=20 ), gabapentin 600 mg ( gruppo 2, n=20), gabapentin 1200 mg (gruppo 3, n=20) o placebo (gruppo 4, n=20). Metodi: Nel periodo postoperatorio, il dolore è stato valutato usando la scala visivo analogica (VAS) a 2, 6, 12 e 24 ore. Gli effetti collaterali quali nausea, confusione e sonnolenza sono stati registrati con una scala verbale, mentre il vomito e i disturbi visivi sono stati registrati come presenti/non presenti a 2, 6, 12 e 24 ore dopo l’intervento. È stato registrato anche il consumo totale di fentanyl nelle prime 24 ore dopo l’intervento. Risultati: Au-mentando il dosaggio di gabapentin (da 300 a 1200 mg) ci sono state significative riduzioni nel punteg-gio VAS ad ogni tempo (T2 P =0.004, T6 P <0.001, T12 P <0.001, T24 P =0.014) e anche una significativa riduzione del consumo totale di fentanyl durante le prime 24 ore dopo l’intervento (P<0.001). Non sono state osservate significative differenze tra i gruppi in merito agli effetti collaterali. È stato osservato un aumento non significativo dell’incidenza di confusione postoperatoria aumentando il dosaggio di gabapentin (15% nel gruppo 1, 20% nel gruppo 2 e 25% nel gruppo 3). Conclusioni: Aumentando il dosaggio di gabapentin (da 300 a 1200 mg), somministrato 2 ore prima dell’intervento chirurgico, si evidenzia una significativa riduzione della severità del dolore postoperatorio e del consumo totale di fentanyl durante le prime 24 ore dopo miomectomia, ma questo è associato ad un aumento nell’inci-denza di confusione postoperatoria, seppur non statisticamente significativo. Parole chiave: Gabapentin; Dolore postoperatorio; Miomectomia.

Dose ranging study of gabapentin for postoperative pain after myomectomy

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thetic dystrophy (7). The exact mecha-nism of analgesic action of gabapentin is unknown (8), but experimental stud-ies have demonstrated that gabapentin suppressed experimentally induced hy-peralgesia and in healthy volunteers gabapentin reduced secondary allodynia and hyperalgesia resulting from sensiti-zation of the skin with heat and capsaicin (9). This central neuronal sensitization may amplify the postoperative pain, and due to its potent antihyperalgesic effect, gabapentin may reduce postoperative pain.

After oral administration of gabepen-tin the maximum plasma concentration is reached in two to three hours. It is not metabolized in human but eliminated unchanged by renal clearance. Elimina-tion half life of gabapentin is approxi-mately from five to seven hours and is unaltered by changing the dose (10).

The aim of this study was to investi-gate the effect of increasing the dose of gabapentin on postoperative pain, total postoperative fentanyl consumption and the incidence of side effects after myo-mectomy.

Patients and MethodsAfter obtaining the approval of Insti-

tutional Ethical Committee and written informed consent of participants, 80 fe-male patients, ASA physical status 1 and 2, scheduled for elective myomectomy, were enrolled in the study.

Exclusion criteria were: known allergy to gabapentin, history of drug or alcohol abuse, chronic pain or daily intake of an-algesics, impaired kidney function.

Premedication was given to all pa-tients consisting of 5 mg oral diazepam in the evening before surgery. The pa-

diabetica (5), nella nevralgia post herpe-tica (6), e nella distrofia simpatico-rifles-sa (7). L’ esatto meccanismo dell’azione analgesica di gabapentin è sconosciuto (8), ma studi sperimentali hanno dimo-strato che esso sopprime l’iperalgesia indotta sperimentalmente e in volontari sani gabapentin riduce l’allodinia and l’iperalgesia secondarie conseguenti alla sensibilizzazione della cute con calore e capsaicina (9). Questa sensibilizzazione neuronale centrale può amplificare il do-lore postoperatorio, e, quindi, a causa del suo potente effetto antiperalgesico, gabapentin può ridurre il dolore postope-ratorio.

Dopo somministrazione orale di ga-bepentin la massima concentrazione plasmatica si raggiunge in 2-3 ore. Nel-l’uomo non è metabolizzato ma elimi-nato immutato per via renale. L’emivita del gabapentin è approssimativamente di 5-7 ore e non varia al variare del do-saggio (10).

Lo scopo dello studio è stato quello di analizzare l’effetto di dosi crescenti di gabapentin sul dolore postoperatorio, sul consumo totale postoperatorio di fen-tanyl e sull’incidenza di effetti collatera-li dopo miomectomia.

Pazienti e MetodiDopo aver ottenuto l’approvazione del

Comitato Etico Locale e il consenso scrit-to delle partecipanti, sono state arruolate 80 pazienti di sesso femminile, ASA I e II, in programma per un intervento di miomectomia in regime elettivo.

I criteri di esclusione erano: allergia nota al gabapentin, storia di abuso di droghe o alcol, dolore cronico o assun-zione giornaliera di analgesici, compro-messa funzione renale.

H. Abdel-Fattah

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tients were randomly assigned to receive two hours before surgery either gabap-entin 300 mg (group 1, n=20), gabapen-tin 600 mg (group 2, n=20), gabapentin 1200 mg (group 3, n=20), or placebo (group 4, n=20).

Anesthesia was induced with propofol 2mg/kg, fentanyl 2 mcg/kg and atracu-rium 0.5 mg/kg to facilitate tracheal in-tubation. Anesthesia was maintained by using 2% sevoflurane, 60% nitrous oxide in oxygen and intermittent atracurium when indicated. Patients were ventilat-ed mechanically and PCO2 was main-tained between 4.0 and 4.7 KPa. At the end of surgery, the neuromuscular block was antagonized with 0.04 mg/kg ne-ostigmine and 0.02 mg/kg atropine. Af-ter tracheal extubation, the patients were transferred to the Post-Anesthesia Care Unit. Assessment of postoperative pain was performed by a senior resident, who was not part of the anesthesia team, at 2, 6, 12 and 24 hours after surgery by using the visual analog scale (VAS, 0 = no pain and 10 = the worst pain imagina-ble). Patients received fentanyl 2 mcg/kg on demand. The total fentanyl con-sumption in the first 24 hours after sur-gery was recorded. The incidence of nausea, dizziness, somnolence was re-corded on a four-point verbal scale at 2, 6, 12 and 24 hours after surgery. Vomit-ing and visual disturbances were record-ed as present or not at 2, 6, 12 and 24 hours after surgery.

Data were analyzed using SPSS® com-puter software version 12.0. Numerical variables were examined for normality, then they were presented as mean and standard deviation. Categorical variables were presented as number of cases and percent. One-way ANOVA test was used

È stata somministrata a tutte le pa-zienti una premedicazione con 5 mg di diazepam per via orale la sera prima del-l’intervento. La mattina dell’intervento le pazienti sono state assegnate in modo randomizzato a quattro gruppi diversi, a seconda della dose orale di gabapentin somministrata due ore prima dell’inter-vento: gabapentin 300 mg (gruppo 1, n=20), gabapentin 600 mg (gruppo 2, n=20), gabapentin 1200 mg (gruppo 3, n=20), o placebo (gruppo 4, n=20).

L’anestesia è stata indotta con propo-fol 2 mg/ kg, fentanyl 2 mcg/kg e atracu-rio 0.5 mg/kg per facilitare l’intubazione tracheale. L’anestesia è stata mantenuta usando sevofluorane al 2%, protossido al 60% in ossigeno e atracurio in bolo se indicato. Le pazienti sono state ventilate meccanicamente e la PCO2 è stata man-tenuta tra i 4.0 e i 4.7 KPa. Alla fine dell’intervento, il blocco neuromuscola-re è stato antagonizzato con 0.04 mg/kg di neostigmina e 0.02 mg/kg di atropina. Dopo l’estubazione, le pazienti sono state trasferite in Unità di Cure Post-Anestesia. L’accertamento del dolore postoperato-rio è stato eseguito da uno specializzan-do anziano, il quale non faceva parte del team di anestesia a 2, 6, 12 e 24 ore dopo l’intervento usando la scala visivo analo-gica (VAS, 0 = assenza di dolore e 10 = il dolore più forte immaginabile). Le pa-zienti hanno ricevuto fentanyl 2 mcg/kg a richiesta. È stato registrato il consumo totale di fentanyl nelle prime 24 ore dopo l’intervento. L’incidenza di effetti colla-terali (nausea, confusione, sonnolenza) sono stati registrati con una scala verba-le a quattro punti, mentre il vomito e i disturbi visivi sono stati registrati come presenti o assenti a 2, 6, 12 e 24 ore dopo l’intervento.


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for between–groups comparison of nu-merical variables if they showed normal distribution, otherwise Kruskal-Wallis test was used. Tukey’s test or Mann-Whitney test with Bonferroni correction was used whenever appropriate as a post hoc test for multiple comparisons. Chi-square test was used for comparison be-tween groups with regard to categorical variables. A P value < 0.05 was consid-ered statistically significant.

ResultsThere was no difference in patient

characteristics between the groups with regard to age, weight, height, duration of surgery, ASA physical status, intraop-erative blood loss and fluid replacement (table 1). With increasing the dose of gabapentin (300 to 1200 mg) there was a reduction in VAS scores compared to placebo at all time points, which reached significance for group 3 (fig. 1). Also, the total fentanyl consumed during first 24 hours after surgery was significantly lower in group 3 (fig. 2). There was no significant difference in the incidence of

I dati sono stati raccolti, catalogati, codificati e poi analizzati utilizzando SPSS® computer software versione 12.0. Le variabili numeriche sono state esa-minate per la normalità, poi sono state presentate come media e deviazione standard. Le variabili categoriche sono state presentate come numeri di casi e percentuali. One-way ANOVA è stato utilizzato per il confronto di variabili numeriche tra i gruppi se questi hanno mostrato una distribuzione normale, al-trimenti è stato usato il test di Kru-skal-Wallis. Il test di Tukey o quello di Mann-Whitney con la correzione di Bonferroni sono stati utilizzati quando necessario come post hoc test per para-goni multipli. Il test Chi-quadrato è sta-to utilizzato per il confronto tra i gruppi per quanto riguarda le variabili categori-che. Un valore di P < 0.05 è stato consi-derato statisticamente significativo.

RisultatiIn tutti i gruppi non ci sono state diffe-

renze nelle caratteristiche delle pazienti per quanto riguarda l’età, il peso, l’altez-

TABLE 1. – Patients characteristics, duration of surgery, intra-operative blood loss and intra-operative fluid replacement (mean±SD).

Group 1 Group 2 Group 3 Group 4 P value

Age (yr) 35 ± 8 39 ± 5 38 ± 6 36 ± 7 0.213 (NS)Weight (kg) 70 ± 9 64 ± 9 66 ± 7 65 ± 8 0.119 (NS)Height (cm) 160 ± 9 164 ± 8 162 ± 10 160 ± 12 0.523 (NS)ASA I/II 18/2 17/3 17/3 16/4 0.853 (NS)Duration of surgery(min) 120 ± 30 110 ± 45 115 ± 40 100 ± 30 0.365 (NS)Intra-operativeblood loss (ml) 500 ± 200 600 ± 250 550 ± 220 620 ± 200 0.311 (NS)Intra-operative fluidreplacement (ml) 1700 ± 200 1750 ± 150 1650 ± 180 1700 ± 170 0.364 (NS)

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adverse side effects. There was a non significant increase in the incidence of postoperative dizziness with increasing the dose of gabapentin (15% in group 1 and 4, 20% in group 2 and 25% in group 3) (tab. 2).

za, la durata dell’intervento, il punteggio ASA, le perdite di sangue intraoperato-rie e il riempimento volemico (tab. 1). Incrementando la dose di gabapentin (da 300 a 1200 mg) c’è stata una riduzione del punteggio VAS rispetto al placebo

Fig. 1. – Mean visual analogue score (VAS) recorded in the four groups at 2, 6, 12 and 24 hours posto-peratively. Error bars represent 95% confidence interval.


T2 4.5 ± 1.9 4.4 ± 2.1 3.0 ± 1.4* 5.0 ± 1.5 0.004T6 3.1 ± 1.2 2.8 ± 1.3 1.9 ± 1.2* 4.2 ± 1.1 <0.001T12 2.5 ± 1.1 2.2 ± 1.1 1.5 ± 0.9* 3.3 ± 1.1 <0.001T24 1.9 ± 1.1 1.7 ± 0.7 1.3 ± 0.5* 2.5 ± 1.2 0.014

* Significantly lower compared to the other three groups.

TABLE 2. – Number of patients experiencing side-effects in the four groups (in at least one of four as-sessments).


Nausea (n. pts) 4 (20%) 4 (20%) 4 (20%) 5 (25%) 0.974 (NS)Vomiting (n. pts) 3 (15%) 3 (15%) 4 (20%) 5 (25%) 0.825 (NS)Dizziness (n. pts) 3 (15%) 4 (20%) 5 (25%) 3 (15%) 0.825 (NS)Somnolence (n. pts) 2 (10%) 3 (15%) 3 (15%) 2 (10%) 0.928 (NS)Visual disturbance (n. pts) 1 (5%) 2 (10%) 2 (10%) 1 (5%) 0.868 (NS)


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DiscussionPeripheral tissue injury induced by sur-

gery provokes two kinds of modification in the responsiveness of the nervous sys-tem: 1) peripheral sensitization which causes a reduction in the threshold of nociceptor afferent peripheral terminals, and 2) central sensitization which causes an activity-dependent increase in the ex-citability of spinal neurons (11,12). These changes together lead to a hypersensitiv-ity state which manifest by an increase in the response to noxious stimuli and a decrease in the stimulus threshold at the site of injury and in the surrounding un-injured tissues (12).

Gabapentin is a structural analogue of gamma-amino butyric acid and is wide-ly used as an antiepileptic drug. Recent-

a tutti i tempi di misurazione, statistica-mente significativa per il gruppo 3 (fig. 1). Anche il consumo totale di fentanyl durante le prime 24 ore dopo l’interven-to è stato significativamente più basso nel gruppo 3 (P <0.001) (fig. 2). Non ci sono state differenze significative nel-l’incidenza di effetti collaterali. C’è stato un incremento non significativo nell’in-cidenza di confusione postoperatoria con l’incremento della dose di gabapentin (15% nel gruppo 1 e 4, 20% nel gruppo 2 e 25% nel gruppo 3) (tab. 2).

DiscussioneL’insulto tissutale periferico indotto

dalla chirurgia provoca due tipi di modi-ficazioni nella risposta del sistema ner-voso: 1) una sensibilizzazione periferica

Fig. 2. – Mean 24 hours fentanyl consumption in the four groups. Error bars represent 95% confidence interval.


Total fentanylconsumption (mcg) 270 ± 90 250 ± 85 190 ± 80* 340 ± 95 <0.001

* Significantly lower compared to the other three groups.

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che causa una riduzione della soglia dei terminali periferici afferenti dei nocicet-tori, e 2) una sensibilizzazione centrale che causa un aumento attività-dipenden-te dell’ eccitabilità dei neuroni spinali (11,

12). Questi cambiamenti insieme induco-no uno stato di ipersensibilità che si ma-nifesta con un aumento della risposta a stimoli nocivi e a una diminuzione della soglia di stimolo al sito chirurgico e nei tessuti circostanti non coinvolti (12).

Gabapentin è un analogo strutturale dell’acido gamma-amino butirrico ed è ampiamente usato come farmaco antiepi-lettico. Recentemente, molti studi hanno indicato che gabapentin potrebbe avere un ruolo nel trattamento del dolore po-stoperatorio (13, 14, 15). Questa azione del gabapentin potrebbe essere spiegata con la prevenzione o la riduzione dello svi-luppo di ipereccitabilità centrale indotto da stimoli chirurgici. Gli effetti antii-peralgesici del gabapentin derivano dal-l’azione sulla subunità α2δ1 dei canali del Ca2+ voltaggio-dipendenti (16), che risul-tano sovra-regolati all’interno dei gangli delle radici dorsali e nel midollo spinale dopo un insulto periferico (17).

Gabapentin potrebbe anche produrre antiiperalgesia attraverso uns riduzione della trasmissione glutaminergica nel mi-dollo spinale (18). In aggiunta, gabapen-tin potrebbe inibire la sensibilizzazione centrale attraverso un’azione sui canali del Ca2+ voltaggio-dipendenti come ri-sultato di un’inibizione diretta postsi-naptica sull’ingresso del Ca2+ o di una inibizione presinaptica sull’ingresso del Ca+2 che diminuirebbe l’eccitabilità del-la neurotransmissione aminoacidica e le sue conseguenze (19). Riducendo l’ansia preoperatoria con gabapentin si potreb-be contribuire ad aumentare l’analgesia

ly, several reports have indicated that gabapentin may have a place in the treat-ment of postoperative pain (13, 14, 15). This action of gabapentin could be explained by the prevention or reduction of the de-velopment of central neural hyper excit-ability induced by surgical stimuli. The antihyperalgesic effects of gabapentin result from an action at the α2δ1 subunits of voltage-dependent Ca2+ channels (16), which are up regulated in the dorsal root ganglion and spinal cord after peripheral injury (17).

Gabapentin may also produce antihy-peralgesia by decreasing glutaminergic transmission in the spinal cord (18). In addition, gabapentin may inhibits cen-tral sensitization through an action at voltage-dependent Ca2+ channels result-ing in a direct postsynaptic inhibition of Ca2+ influx or a presynaptic inhibition of Ca+2 influx that decrease excitatory ami-no acid neurotransmission and its seque-lae (19). Reducing preoperative anxiety with gabapentin may have contributed to improved postoperative analgesia and to reduced opioid requirements because there is a strong association between pre-operative anxiety and postoperative pain (20).

In this study, with increasing the dose of preoperative gabapentin (300 to 1200 mg), there was a significant decrease in VAS and in the total fentanyl require-ment within 24 hours after surgery. Dier-king et al. (21) demonstrated that there was a significant inverse relationship be-tween plasma levels of gabapentin at 2 hours postoperatively and opioid con-sumption during the first 4 hours post-operatively, which may indicate a dose- response effect. Also, Feng et al. (22) stated that gabapentin markedly reduces


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postoperatoria e a ridurre le richieste di oppioidi in virtù delle stretta associazio-ne tra ansia preoperatoria e dolore posto-peratorio (20).

In questo studio, incrementando il do-saggio preoperatorio di gabapentin (da 300 a 1200 mg), ci sono state diminu-zioni significative nel VAS e nella ri-chiesta totale di fentanyl durante le 24 ore successive all’intervento chirurgico. Dierking et al. (21) hanno dimostrato che esiste una importante relazione inversa tra il livello plasmatico di gabapentin a 2 ore dall’intervento e il consumo di oppioidi durante le prime 4 ore posto-peratorie, che potrebbe indicare un ef-fetto dose-risposta. Inoltre, Feng et al. (22) hanno affermato che gabapentin ri-duce in modo significatico la nocicezio-ne viscerale indotta dall’acido acetico in un modo dose-correlato. Questi risultati sono simili a quelli del presente studio i quali mostrano che l’aumento della dose preoperatoria di gabapentin diminuisce in modo significativo il punteggio del dolore postoperatorio e il consumo to-tale di fentanyl durante le prime 24 ore dopo intervento chirurgico.

Dirks et al. (13) hanno dimostrato che una singola dose di 1200 mg per os di gabapentin somministrata preoperatoria-mente portava ad una riduzione del 50% del consumo di morfina nel postoperato-rio e una riduzione del dolore postope-ratorio a 2 e a 4 ore dopo mastectomia radicale. Al-Mujadi (23) et al hanno dimostrato anche che una singola dose per os (1200 mg) di gabapentin som-ministrata due ore prima dell’intervento riduceva il punteggio del dolore posto-peratorio e il consumo postoperatorio di morfina durante le prime 24 ore dopo tiroidectomia. Rorarius et al. (24) hanno

acetic acid- induced visceral nociception in a dose-related fashion. These find-ings are consistent with the results of the present study showing that the increase of the preoperative dose of gabapentin significantly decrease postoperative pain scores and the total amount of fentanyl consumed during the first 24 hours after surgery.

Dirks et al. (13) stated that single dose of 1200 mg oral gabapentin administered preoperatively resulted in a 50% reduc-tion in postoperative morphine consump-tion and a reduction in postoperative pain 2 and 4 hours after radical mas-tectomy. Al-Mujadi et al. (23) also dem-onstrated that a single oral dose (1200 mg) of gabapentin given two hours be-fore surgery reduces the postoperative pain score and the postoperative mor-phine consumption during the first 24 hours after thyroidectomy. Rorarius et al. (24) stated that the administration of 1200 mg two hours before induction of anesthesia reduced postoperative opioid consumption by 40% during the first 20 postoperative hours in patients undergo-ing vaginal hysterectomy. The results of the present study appear to confirm those findings, since the preoperative admin-istration of a single dose (1200 mg) of gabapentin resulted in a 44 % reduction in postoperative fentanyl consumption and postoperative pain during the first 24 hours after myomectomy.

Gabapentin is well tolerated and has few side effects and minor interaction with other drugs. Previous studies (25, 26) stated that gabapentin has the following adverse effects: dizziness, somnolence, nausea, vomiting and visual disturbance. In this study, there was no significant difference in the incidence of side ef-

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fects (nausea, vomiting, somnolence and visual disturbance) between the gabap-entin groups and the placebo group even with the use of a rather larger dose (1200 mg) of gabapentin, though a non signif-icant increase in the incidence of post-operative dizziness with increasing the dose of gabapentin was observed. These results can be explained by the fact that most of the side effects of gabapentin oc-cur only on chronic administration and the effect of surgery and anesthesia may mask the side effects of gabapentin es-pecially in the immediate postoperative period. The lower incidence of postop-erative nausea and vomiting even with administration of rather larger dose of gabapentin (1200 mg) compared to pla-cebo may be due to the diminished need for postoperative pain management with fentanyl (44% reduction of consumed fentanyl) or to the antiemetic effect of gabapentin.

In conclusion, increasing the preopera-tive oral dose of gabapentin from 300 to 1200 mg appears to lead to a significant reduction of postoperative pain and to-tal fentanyl consumption during the first 24 hours after myomectomy without in-creasing the incidence of adverse effects. A word of caution should be spent for the possible increase in the incidence of postoperative dizziness. Larger well de-signed study are necessary to confirm the feasibility and safety of gabapentin for postoperative pain control.

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dimostrato che la somministrazione di 1200 mg due ore prima dell’induzione dell’anestesia riduceva il consumo po-stoperatorio di oppioidi del 40% durante le prime 20 ore postoperatorie in pa-zienti sottoposte ad isterectomia per via vaginale. I risultati del presente studio sembrano confermare quelli precedenti, in quanto la somministrazione preopera-toria di una singola dose (1200 mg) di gabapentin ha portato ad una riduzione del 44 % del consumo postoperatorio di fentanyl e del dolore postoperatorio du-rante le prime 24 ore dopo miomecto-mia.

Gabapentin è ben tollerato, ha pochi effetti collaterali e interazioni minori con gli altri farmaci. Precedenti studi (25, 26) hanno dimostrato che gabapentin possie-de i seguenti effetti collaterali: vertigini, sonnolenza, nausea, vomito e disturbi vi-sivi. In questo studio, non ci sono state differenze significative nell’incidenza di effetti collaterali (nausea, vomito, son-nolenza e disturbi visivi) tra i gruppi ga-bapentin e il gruppo placebo anche con l’uso di dosaggi piuttosto elevati (1200 mg) di gabapentin, anche se è stato os-servato un aumento non significativo nell’incidenza di confusione postopera-toria con l’incremento della dose di ga-bapentin. Questi risultati possono essere spiegati col fatto che la maggior parte di questi effetti collaterali del gabapen-tin si presentano esclusivamente duran-te somministrazioni croniche e non dopo somministrazione di una singola dose e l’effetto della chirurgia e dell’ane-stesia potrebbe mascherare gli effetti collaterali del gabapentin specialmente nell’immediato periodo postoperatorio. L’incidenza più bassa di nausea e vomi-to postoperatori anche con la sommini-


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strazione di una dose piuttosto elevata di gabapentin (1200 mg ) comparata al pla-cebo è dovuta sia alla diminuita necessi-tà di controllo del dolore postoperatorio con fentanyl (riduzione del 44% del con-sumo di fentanyl) sia all’ effetto antie-metico di gabapentin.

In conclusione, l’aumento del dosag-gio orale preoperatorio di gabapentin da 300 a 1200 mg sembra portare ad una significativa riduzione del dolore posto-peratorio e del consumo totale postope-ratorio di fentanyl durante le prime 24 ore dopo miomectomia senza aumentare l’incidenza di effetti avversi. Una parola di cautela bisogna spendere per il possi-bile aumento dell’incidenza di confusio-ne postoperatoria. Studi più ampi e ben disegnati sono necessari per confermare l’efficacia e la sicurezza del gabapentin nel controllo del dolore postoperatorio.

Traduzione a cura di Cesare Moretti e Marco Luchetti.

H. Abdel-Fattah

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Relazioni tra i livelli di citochinee funzione eritropoietica nel neonato critico Relationship between cytokine levels anderythropoiesis in the critical neonateROBERTO GIRETTI , MIRCO AMICI, GIAN MARCO PIATTELLINI,MARCO CARUSELLI, FABIO SANTELLI, DONATELLA MORA,STEFANO AVENALI, ADELINO FERRETTI, IGNAZIA LAGANÀ,RAFFAELLA PAGNIS.C. di Anestesia e Rianimazione, Ospedale Materno-Infantile “G. Salesi”, Ancona

Riassunto. – Obiettivo: Lo studio è volto alla valutazione della funzione eritropoietica nel neonato a termine con patologia respiratoria acuta. Disegno sperimentale: Studio prospettico in aperto non controllato. Pazienti: Sei neonati con distress respiratorio (RDS) seguiti durante la prima settimana di ricovero in rianimazione. Risultati: Tutti i bambini si sono anemizzati nel corso dello studio (Hb all’ingresso 13,23 mg/dl DS 3,52, alla fine dello studio 10,88 mg/dl DS1,51) con una perdita stimata di circa il 18,6% del patrimonio emoglobinico. L’assetto marziale mostra una tendenza omogenea: livelli di sideremia bassi a fronte di livelli di ferritinemia nel range di normalità e livelli di transferrina ai limiti inferiori. I livelli di eritropoietina sono risultati elevati in tutti i campioni analizzati (52,1mU/ml DS 33,9). I valori di TNF-α sono risultati inversamente proporzionali al numero dei reticolociti (r=–0,87, p<0,002). Esiste una relazione positiva tra il numero assoluto dei reticolociti ed i valori corrispondenti di emoglobina (r=0,75, p<0,001). Conclusioni: Il numero dei reticolociti non è mai proporzionale al grado di anemia. La correlazione inversa tra TNF-α e reticolociti può rappresentare il segno dell’inibi-zione midollare alla produzione o alla immissione in circolo dei reticolociti.Parole chiave: RDS; Eritropoietina; Citochine; Neonato critico; Emotrasfusioni.

Abstract. – Objective: To assess neonatal erythropoieis in the full-term newborn with acute respiratory disease. Experimental design: Open, uncontrolled, prospective study. Patients: Six newborn infants with respiratory distress syndrome (RDS) followed up during their first week in the PICU. Results: All infants developed anaemia throughout the observation period (haemoglobin [Hb] 13.23±3.52SD µg/dL at entry vs. Hb10.88±1.51SD µg/dL at the end of the study) with an estimated total haemoglobin deficit of ca. 18.6 percent. The iron profile showed homogeneous trends with low levels of blood iron, ferritin in the normal range and low transferrin values. Erythropoietin levels were high in all analysed samples (52.1 mU/mL±33.9SD). TNF-α concentrations were inversely proportional to reticulocyte number (r = –0.87,

Indirizzo per la richiesta estrattiAddress for reprintsDr. ROBERTO GIRETTIS.C. Anestesia e Rianimazione, Ospedale Materno-Infantile “G. Salesi”Via F. Corridoni, 11 - 60123 AnconaTel. 017.5962313 - E-mail: [email protected]

ARTICOLI ORIGINALI / SPECIAL ARTICLES


R. Giretti, M. Amici, G. M. Piattellini e Coll.

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Introduzione

Il trattamento clinico del neonato critico a termine e del neonato pretermine di basso o bassissimo peso corporeo ha subito negli

ultimi decenni notevoli sviluppi. In par-ticolare, una più attenta terapia emotra-sfusionale ha inciso favorevolmente sia sulla prognosi quoad vitam che quoad valetudinem di questi pazienti (1).

L’effettivo contributo dell’anemia alla mortalità in Terapia Intensiva (TI) rimane di difficile quantizzazione e non esistono dati certi su quale sia il livello critico di emoglobina che risulta in una riduzione della disponibilità di ossigeno (2).

Esistono, tuttavia, evidenze fornite dalla sperimentazione animale che dimo-strano come livelli di emoglobina ben minori rispetto a quelli comunemente accettati nelle TI siano ben tollerati (3). Le sperimentazioni sugli animali per altro trovano riscontro negli studi osser-vazionali clinici (1-3).

Un ruolo importante sulle condotte terapeutiche è sicuramente stato deter-minato dallo studio TRICC (Transfu-sion Requirement in Critical Care) (3) che ha dimostrato per la prima volta, mediante un largo studio multicentrico, come atteggiamenti più restrittivi nel-l’impiego delle emotrasfusioni siano più vantaggiosi, in termini di morbilità e di mortalità. In ambito pediatrico, uno studio epidemiologico europeo è giunto a conclusioni simili correlando il numero

Introduction

Recent decades have witnessed remarkable developments in the clinical management of the crit-

ical, full-term newborn or of the low- or very-low-birth-weight neonate. A more cautious use of erythropoietin transfu-sion therapy has favourably improved the prognosis with respect to survival and to health (1). Quantifying the actual impact of anaemia on mortality in the intensive care unit (ICU) remains ardu-ous and no data exist to set a critical haemoglobin level resulting in reduced oxygen availability (2). On the basis of experimental studies on animals, how-ever, levels of haemoglobin well below the commonly accepted ICU thresholds have proved well-tolerated (3), as clinical animal observations have further borne out (1-3). Furthermore, the transfusion requirement in critical care (TRICC) study has played an important role in influencing therapeutical behaviour by demonstrating for the first time in a large-scale multicentre setting how a more conservative approach to blood transfu-sion therapy use yielded higher benefits in terms of morbidity and mortality (3). In a paediatric setting, a Europe-wide epidemiological survey reached similar conclusions by correlating the number of transfusions with organ failure inci-dence, observed mortality rates and hos-pital-acquired infections (4). From a physiopathological point of view, sev-

P<0,002) whereas there was a positive relationship (r = 0.75; P<0.001) between the absolute number of reticulocytes and the corresponding haemoglobin concentrations. Conclusions: The number of reticu-locytes is never proportional to anaemia severity. The inverse correlation between TNF-α and reticulocyte concentrations may indicate inhibited production in the medulla or inhibited release into the circulation. Key words: RDS; Erythropoietin; Cytokine; Critical neonate; Blood transfusion.

Relazioni tra i livelli di citochine e funzione eritropoietica nel neonato critico

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delle trasfusioni con il numero delle insufficienze d’organo, il tasso di mor-talità osservato ed il numero delle infe-zioni contratte durante la degenza (4).

Da un punto di vista fisiopatologico sono diversi i fattori che determinano l’anemia nel paziente critico. Le perdite derivate dalle manovre invasive come la cannulazione dei vasi, le frequenti flebo-tomie e le perdite occulte gastrointesti-nali connesse allo stress rappresentano una causa importante di anemizzazione, che, se giustificano l’anemia iniziale, non ne giustificano il mantenimento.

Negli ultimi decenni in letteratura si sono moltiplicate le segnalazioni relative ad una sorta di noxa patogena che col-pirebbe il paziente critico impedendogli di far fronte all’anemia. Si tratterebbe di una insufficienza midollare relativa, una patologia simile al quadro più cono-sciuto delle anemie da infiammazione cronica o delle anemie da infezione (5).

Il quadro laboratoristico è caratteriz-zato dalla diminuzione della risposta emopoietica all’anemia che si instaura in una situazione di sideropenia. I valori della ferritina, proteina che riflette le quote del ferro nell’organismo, sono nel range di normalità o solo ai limiti infe-riori, come pure l’indice di saturazione della transferrina. In queste situazioni si instaura una anemia normocromica, nor-mocitica che risulta sostenuta, esclusiva-mente, da bassi livelli di eritropoietina.

Le evidenze scientifiche dimostrano come in situazioni di stress il metabo-lismo marziale risulti alterato. Il ferro verrebbe deviato verso il sistema reti-colo endoteliale, mentre a livello inte-stinale l’azione dell’epcidina, proteina di recente individuazione, attiva anche come proteina della fase acuta , agirebbe

eral factors contribute to the onset of anaemia in the critical patient. Haemor-rhage during invasive manoeuvres such as cannula insertion in blood vessels, fre-quent phlebotomy or stress-linked occult gastrointestinal bleeding mainly account for anaemia in the critical patient, although only for its onset, and hardly allow for its ongoing process. In the last few decades, numerous reports from the literature have described a sort of noxa the onset of which would prevent the critical patient from responding to anaemia. This would be consistent with a mild medullar insufficiency, as seen in the more familiar clinical settings of chronic inflammation or infection (5). At blood chemistry the presentation is char-acterised by decreased haematopoiesis in response to anaemia together with incip-ient sideropaenia. Ferritin values, which reflect the amount of iron stored by the organism, are in the normal range or just below the inferior threshold, as is the transferring saturation index. In such cases a normochromic, normocytic anae-mia sets in and is exclusively maintained by the low levels of erythropoietin. There is scientific evidence to show that stress alters iron metabolism. Iron may be shunted towards the reticuloendothe-lial system while, in the gut, hepcidin, a newly discovered peptide hormone which acts as an acute-phase protein, would exert an inhibitory action on iron uptake (6). The above description fits that of interactions at the immune and blood production system interface which can both determine and maintain anae-mia in critical patients following eryth-ropoiesis shut-down. However, not all studies agree with this hypothesised reduced erythropoietin production. Some


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riducendo la captazione del ferro (6). Quanto descritto identifica una intera-

zione tra sistema immunitario e sistema eritropoietico, in grado di determinare e sostenere l’anemia nei pazienti critici in seguito al blocco della funzione eritro-poietica.

Non tutti gli studi concordano con l’ipotesi di una riduzione della produ-zione di eritropoietina; alcuni autori, infatti , hanno evidenziato un comporta-mento dell’ormone assimilabile a quello delle proteine della fase acuta documen-tando livelli aumentati nei primi quattro giorni del ricovero in terapia intensiva. Del resto, dopo l’introduzione dell’EPO nel trattamento delle anemie sostenute da patologie neoformative, sempre più spesso si sono segnalati casi di pazienti non-responders al trattamento.

Nel paziente di terapia intensiva, alla base dell’insorgenza dell’anemia e del suo mantenimento vi sarebbe non tanto l’inap-propriata produzione dell’ormone quanto una resistenza dell’ambiente midollare alla stimolazione ormonale dovuta alla “nuvola citochinica” prodotta in seguito dell’evento critico (7).

Dunque seppure da studi condotti su campioni limitati e con disegni speri-mentali resi fragili dalle varianti in causa, si identificano due tipologie di pazienti: una con deficit primitivo dell’ormone; l’altra con una resistenza intrinseca del midollo alle stimolazioni ormonali.

Pazienti e metodiAbbiamo condotto uno studio osserva-

zionale, prospettico, in aperto, non con-trollato su sei neonati con insufficienza respiratoria acuta grave trattata con ven-tilazione controllata. I dati che presen-tiamo sono preliminari.

authors have evidenced acute-phase pro-tein-like behaviours in this hormone by documenting increased levels in the first four days in the ICU. It is noteworthy that following the introduction of eryth-ropoietin in the therapy of anaemia with ongoing neoplastic disease, an increas-ing number of patients has not responded to the treatment. In the intensive care patient, anaemia pathogenesis and its maintenance may not so much be due to the inappropriate production of this hormone than to resistance of the med-ullar milieu to hormonal stimulation by the so-called ‘cytokine cloud’ which fol-lows trauma (7). Two patient profiles are emerging from studies, event though samples are limited and experimental designs lack robustness in terms of causal variables. One type is characterised by the primary deficiency of this hormone and the other by an intrinsic resistance of the bone marrow to hormonal stim-uli.

Patients and methodsWe prospectively carried out an open

observational study on six newborn infants with severe acute respiratory insufficiency treated with controlled ven-tilation the data we present are prelim-inary. Informed consent was obtained from parents prior to enrolment of their children born in the PICU of the “Salesi University Hospital Umberto I” in Ancona, Italy. In this sample recruited from birth anaemia was followed up for the first six days of hospitalisation. Inclu-sion criteria were acute respiratory defi-ciency and critical condition. Patients positive for a maternal history of renal insufficiency, diabetes, anaemia or hyper-tension in pregnancy, with a family his-


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Lo studio è stato condotto previa con-senso informato dei genitori, presso la Rianimazione Pediatrica del presidio ospedaliero “Salesi” Azienda Ospeda-liero-Universitaria Umberto I di Ancona. In questa popolazione, arruolata alla nascita, abbiamo seguito l’anemizza-zione nei primi sei giorni del ricovero.

I criteri di inclusione prevedevano: insufficienza respiratoria acuta, condi-zioni critiche.

I criteri di esclusione erano rappre-sentati da: anamnesi materna positiva per insufficienza renale, diabete, anemia o ipertensione gestazionale; emopatie, nefropatie ed epatopatie presenti anche all’anamnesi familiare; incompatibilità materno fetale, prematurità.

L’analisi statistica è stata condotta mediante la costruzione di rette di cor-relazione e la significatività dei valori è stata valutata mediante test di varianza F-test assumendo come significativi valori per p<0,05.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a prelievo di campioni ematici al primo al terzo ed al sesto giorno di vita per la valutazione della funzione eritropoietica previa cannulazione di un vaso venoso centrale e di uno arterioso.

Sono stati valutati: emoglobina, conta reticolocitaria in numero assoluto e percentuale, piastrine, PCR, sideremia, transferrina, ferritina, bilirubina totale e frazionata, creatininemia, erotropoie-tina, acido folico, vitamina B12, TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8, formula leucocitaria, media giornaliera dei rapporti PaO2/FIO2, LDH, fibrinogeno.

All’ingresso tutti i pazienti sono stati sottoposti a test di Coombs diretto ed indiretto e, durante la degenza, sono stati monitorati dal punto di vista microbiolo-

tory of blood, kidney or liver disease or with foeto-maternal rhesus incompatibil-ity or prematurity were excluded. Statis-tical analysis was carried out by drawing regression lines and analysis of variance using an F-test method, setting p < .05 for statistical significance. All patients underwent blood sampling on their first, third and sixth day of life to assess eryth-ropoietic function following cannulation of a central vein and an artery. Clinical chemistry investigation recorded hae-moglobin levels, absolute reticulocyte counts and percentage, platelet, C-reac-tive protein, blood iron, transferring, fer-ritin, total and fractional determination of bilirubin, blood creatinine, erythro-poietin, folic acid, vitamin B12, TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-6, differential leukocyte formula, mean daily PaO2/FIO2 ratio, LDH and fibrinogen. At entry, all patients also underwent both direct and indirect Coombs tests. During their hospital stay, microbiology was monitored through tracheal aspirate, urine culture and respi-ratory virus tests. Blood loss was quan-tified in millilitres taking into account all control test materials and estimating losses during endovascular catheterisa-tion procedures. Automated chemilumi-nescent immunometric analyzers were used for cytokine titrations (IL-8, IL-6 IL-1β, TNF-α) using an IMMULITE ONE system with random-access capac-ity (from Medical Systems SpA) and erythropoietin quantitation was per-formed on a LIAISON (BYK Gulden SpA) platform operating on the two-site immunoluminescent assay principle.

ResultsAt entry, the mean haemoglobin con-

centration was 13.23±3.52SD µg/dL


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gico mediante tracheoaspirato, urinocol-tura e ricerca di virus pneumotropi.

Le perdite ematiche sono state quantiz-zate contando i millilitri impiegati per gli esami di controllo e stimando le perdite derivate dalle cateterizzazioni vascolari.

Il dosaggio delle citochine IL-8, IL-6, IL-1β, TNF-α, è stato eseguito con un analizzatore, IMMULITE ONE (Medi-cal System s.p.a.), ad accesso random per l’esecuzione di immunodosaggi in chemiluminescenza.

Il dosaggio dell’eritropoietina è stato eseguito mediante strumento LIAISON (BYK Gulgen s.p.a.) che adotta il prin-cipio dei test immunoluminescenti a due siti.

RisultatiLa media del valore emoglobinico

all’ingresso era 13,23 mg/dl (DS 3,52), la media dei valori di uscita dallo studio era 10,88 mg/dl (DS 1,51).

Le perdite stimate sono risultate omo-genee in tutti i pazienti, la media è risultata di 56,67 ml (DS 9,66). Se si considera la massa circolante di un neo-nato 100 ml/Kg, ne deriva una perdita media in sei giorni del 18,6% del patri-monio ematico imputabile a cannula-zioni e prelievi (tab. 1).

Come si evince dalla tabella le perdite maggiori si sono verificate il primo giorno di degenza e nei bambini sotto-posti a trasfusione.

Nei bambini (caso 5, 6) trasfusi, la scelta terapeutica è stata presa sul valore di emoglobina e di ematocrito risultati al primo emocromo.

È importante sottolineare che il pre-lievo ematico viene eseguito successiva-mente alle cannulazioni venose.

Nei bambini di più basso peso in

while at the end of the study mean hae-moglobin had fallen to 10.88±1.51SD µg/dL. There were no between-patient differences for estimated blood losses which averaged 56.67±9.66SD µg/dL. Assuming a circulating volume of 100 mL/kg in a newborn infant, an average 18.6 percent loss in total blood volume within six days of observation may be attributed to cannulation and blood sam-pling (tab. 1). As shown in the table, the largest losses occurred on the first day of hospitalization among children who underwent transfusion. In the case of transfused patients #5 and #6, the thera-peutic option was predicated on the hae-moglobin and haematocrit values from the first haemochrome test. It is rel-evant to note that blood sampling is performed following endovenous can-nulation. Infants with the lowest birth weight on their first day of life show the most severe anaemia owing to the difficulty of obtaining vascular access. The newborn with the lowest weight (patients #5 and #6) were estimated to have suffered lost a mean 30mL of blood on their first day, against 21 mL among patients for whom transfusion therapy was unnecessary. Infants who underwent transfusion therapy suffered an estimated 11 percent total haemoglobin loss during the first hours of their hospital stay, in contrast to a 6 percent loss among patients who did not require this treatment (table 2). All children showed normal mean folic acid (4.3 ng/mL±3.93SD) and vita-min B12 (1.24 ng/mL±2.17SD) (fig. 1). There was a trend towards homogeneity in blood iron profiles, as assessed by transferrin, iron and ferritin values. Iron concentrations were consistently low when compared to ferritin though


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prima giornata l’anemizzazione risulta più grave a causa del difficile reperi-mento degli accessi vascolari.

Nei neonati di più basso peso (caso 5 e 6) abbiamo stimato, in prima giornata, una perdita media di 30 ml contro i 21 ml di quelli che non hanno necessitato di trasfusioni. I soggetti che sono stati tra-sfusi hanno presentato, nelle prime ore di degenza, una perdita stimata del loro patrimonio emoglobinico pari a 11% contro il 6% di quelli che non hanno necessitato di trasfusioni (tab. 2).

Tutti i bambini hanno mostrato livelli

within the normal range while transfer-rin reached the lower limit of the range, particularly among patients who did not require transfusion therapy. Transfused patients showed slightly higher levels of iron, lower concentrations of ferritin and normal transferrin values (fig. 2) Mean concentrations for transferrin were 145.41 mg/L ± 80.99SD, 65.24 mg/L ± 60.47SD for iron and 111.35 mg/L ± 73.11SD for ferritin). IL-1β concentra-tions were extremely low or even below the sensitivity level of laboratory analy-ses in all blood samples tested. Erythro-

TABLE 1. – Risultati. / Study results.

Caso Perdite HB Ingresso HB uscita % Perdita Trasfusioni stimate

1 45 14,9 12,4 13,6 NO 2 56 13,7 8,9 18 NO 3 56 16,1 12,2 17,8 NO 4 48 17,6 12,5 14,5 NO 5 75 8,1 9,7 26,7 SI 6 60 9 9,6 23 SI Media 56,67 13,23 10,88 DS 9,66 3,52 1,51

TABLE 2. – Stima delle perdite nei giorni di osservazione. / Daily blood loss estimates.

Perdite I die Ii die III die IV die V die VI die Tot.

1 17 8 8 3 3 6 45 2 25 10 9 4 3 5 56 3 23 10 10 3 5 5 56 4 19 8 8 5 3 5 48 Media 21 9 8,75 3,75 3,5 5,2 52 DS 3,6 1,1 0,95 0,95 1 0,4 4,4 5 32 12 10 9 4 7 75 6 28 9 9 5 3 6 60 Media 30 10,5 9,5 7 3,5 6,5 67,5 DS 2,8 2,1 0,7 2,8 0,7 0,7 10,6


42

poietin titres were always in the upper limit of the range and did not show sub-stantial differences between transfused and non-transfused patients; no statisti-cally significant correlation was found between haemoglobin (r = –0.2) and either haematocrit values (r = –0.1) or reticulocyte counts (r = 0.01) (fig. 3). Mean erythropoietin values were 52.1 mU/mL ± 3.9SD. TNF-α concentra-tions were high in all analysed samples with a mean of 29.6 pg/mL ± 29.4SD. These values were inversely propor-tional to reticulocyte counts ((r = –0.87; P <0.002) (fig. 6) and to haemoglobin levels, although less prominently so (r = –0.58). No correlation was found between erythropoietin concentrations and TNF-α (r = 0.1).

Absolute reticulocyte counts and the corresponding haemoglobin values, on the other hand, were found positively correlated (r = 0.75; P<0.001) (fig. 5).

normali di acido folico e vitamina B12: la media dei valori di acido folico è stata di 4,3 ng/ml (DS 3,93), i valori medi di vitamina B12 sono stati di 1,24 ng/ml (DS 2,17) (grafico 1).

L’assetto marziale, valutato mediante i valori di transferrina, sideremia e ferritina, mostra una tendenza omogenea. I livelli di sideremia sono uniformemente bassi a fronte di livelli di ferritinemia nel range di normalità e livelli di transferrina ai limiti inferiori specie nei pazienti non trasfusi.

I pazienti trasfusi presentano livelli leggermente più elevati di sideremia, a fronte di più bassi livelli di ferritina e livelli normali di transferrina, come si può vedere dal grafico.

I valori medi della transferrina sono risultati pari a 145,41mg/dl (DS 80,99), i valori medi della sideremia sono risultati pari a 65,24 (DS 60,47), i valori medi della ferritina sono risultati pari a 111,35 (DS 73,11) (grafico 2).

Grafico 1.


43

While IL-8 values were of no relevance whatsoever, IL-6 concentrations were inversely proportional to erythropoietin levels.

DiscussionThe results we obtained are sectorial

and counterintuitive in some respects. It is surprising that the whole series showed extremely low levels of IL-1β. We did not find reports in the literature documenting the failure of IL-1β pro-duction on the part of the newborn infant, although there is indirect evidence to show that this cytokine is not produced in great amounts in the neonate (8). Fur-thermore, our limited sample size did not allow us to rule out technological error. In another study investigating the diag-nostic role of cytokines in the early iden-tification of neonatal sepsis, an increase in all cytokine levels was found. In par-

L’analisi dei dati di laboratorio per-mette di evidenziare come i livelli di IL-1β risultino indosabili o comunque estremamente bassi in tutti i campiona-menti effettuati.

I livelli dosati di eritropoietina sono risultati sempre ai limiti superiori, senza sostanziali differenze tra i bambini trasfusi e quelli non trasfusi e soprattutto senza correlazioni significative né con i valori di emoglobina (r=–0,2) né con i valori di ematocrito (r=–0,1), né con i valori dei reticolociti (r=0,01) (grafico 3).

I valori medi di eritropoietina dosati sono stati di 52,1 mU/ml con una DS pari a 33,9.

I valori di TNF-α sono risultati elevati in tutti i campioni analizzati; il valore medio è risultato di 29,6 pg/ml (DS 29,4). I valori di TNF-α sono risultati inversamente proporzionali al numero dei reticolociti (r=–0,87, p<0,002) (gra-fico 6) ed anche se in modo meno evi-

Grafico 2.


44

dente, ai livelli di emoglobina (r –0,58).Non si è riscontrata nessuna correla-

zione tra i livelli di eritropoietina e quelli di TNF-α (r=0,1).

Abbiamo riscontrato una relazione

ticular, this study highlighted the high specificity of IL-2 and IL-6 but not of IL-1β (9). The same author also quanti-tated cytokines in umbilical cord blood and identified IL-8 and IL-6 (though

Grafico 3.

Grafico 4.


45

positiva, tra il numero assoluto dei reti-colociti e i valori corrispondenti di emo-globina (r=0,75, p<0.001; grafico 5).

Di nessuna rilevanza è risultata l’ana-lisi dei valori dell’IL-8.

not IL-1β) as the best indices of bac-terial infection development (10). IL-1 is a proinflammatory factor which is prominently involved in both sepsis and chronic disease-induced anaemia.

Grafico 5.

Grafico 6.


46

L’analisi dei livelli di IL-6 mostra una relazione inversamente proporzio-nale con i livelli di eritropoietina.

Discussione I risultati ottenuti sono frammentari

ed in alcuni punti contraddittori. Sor-prende il livello estremamente basso di Il-1b riscontrato in tutta la popolazione. Non abbiamo reperito in letteratura studi che documentino una mancata produ-zione nel neonato della IL-1β, anche se esistono evidenze indirette che dimo-strano come questa citochina non venga prodotta in grandi quantità dal neonato (8). L’esiguità del nostro campione per altro, non permette di escludere un errore di tecnica.

Uno studio teso a valutare il ruolo diagnostico delle citochine nell’indivi-duazione precoce della sepsi neonatale, evidenzia un aumento di tutte le cito-chine. In particolare lo studio mostra un elevata specificità dell’IL-2 e dell’IL-6 ma non dell’ IL-1β (9). Lo stesso autore ha dosato le citochine nel cordone ombe-licale individuando nella IL-8 e nell’IL-6 ma non nell’IL-1β, i migliori indicatori di sviluppo di infezione batterica (10).

L’IL-1 è un fattore infiammatorio pre-minente nel determinismo sia della sepsi che dell’anemia da malattia cronica. Pur non potendo giungere ad una conclu-sione possiamo ritenere che nei neonati la produzione di questa citochina sia quantomeno limitata.

Il secondo motivo di perplessità è il ruolo dell’IL-6.

In molti studi questa citochina si è dimostrata strettamente connessa con i fenomeni infiammatori e con l’inibi-zione della risposta eritropoietica midol-lare (11).

Although the evidence we present is not conclusive, it is possible to suggest that production of this cytokine remains lim-ited. The role played by IL-6 in the present series is also striking. Numerous studies have shown how this cytokine is intimately linked both to inflamma-tory processes and to the inhibition of the erythropoietic response in the bone marrow (11). In this series, IL-6 does not yield a clear correlation with any other clinical parameter. An inverse correla-tion with circulating erythropoietin con-centrations was found, although without reaching statistical significance. This relationship finds support in the literature where a study demonstrated that IL-6 inhibited the renal synthesis of erythro-poietin in rats (7, 12). In humans, a recent study has shown a clear link, at least in adults, between increased IL-6 concen-trations determined low levels of eryth-ropoietin (11).The lack of IL-6 relevance we found in the present series could be explained by the fact that this is a proinflammatory cytokine produced by many cell species with ongoing infec-tious, malignant or autoimmune proc-esses (7). IL-6 levels are increased in children with necrotising enterocolitis, sepsis and multiple organ failure (12). Our sample population did not present with these disease processes and thus IL-6 may not have been over-expressed. Irre-spective of the issues linked to the sig-nificance of some of the cytokine values we found, a finding of our study is that anaemia in the critical newborn infant is at least partly iatrogenic. On the first day of its PICU stay, a neonate is deprived of a quota of its circulating haematic mass which ranges between 10 and 20 percent. These values are in line with


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Dai nostri risultati, l’IL-6 non mostra chiare correlazioni con nessun parame-tro, abbiamo riscontrato solo una rela-zione inversa, non significativa dal punto di vista statistico, tra la IL-6 ed i livelli circolanti di EPO.

La relazione trova riscontro nei dati della letteratura: uno studio condotto su ratti ha dimostrato l’inibizione da parte dell’IL-6 della produzione renale di eri-tropoietina (12).

Un recente studio condotto su umani, ha posto in chiara relazione, almeno negli adulti, come livelli aumentati di IL-6 comportino bassi livelli di eritropo-ietina (11).

La mancanza di significatività dei dati prodotti dal nostro studio, potrebbe tro-vare una spiegazione nel fatto che l’IL-6 è una citochina proinfiammatoria, pro-dotta da molteplici specie cellulari, in corso di eventi infettivi, processi mali-gni o malattie autoimmuni (12).

L’IL-6 è incrementata nei bambini in corso di enterocolite necrotizzante, sepsi ed insufficienze multiorgano (13). Il nostro campione non presentava queste caratteristiche perciò i livelli di IL-6 potrebbero non essere aumentati in maniera considerevole.

Nonostante i problemi connessi con il significato dei valori riscontrati di alcune citochine, quello che emerge dal nostro lavoro è che l’anemia del neonato critico è iatrogena almeno in origine.

Nel primo giorno di degenza in ria-nimazione un neonato viene privato di una quota che varia dal 10-20% della sua massa ematica circolante. Questi valori sono in linea con i risultati di altri studi che mostrano valori anche supe-riori: 6-50% per i neonati (14), comparati al 2,8% degli adulti (15).

other data which show even higher pro-portions of blood loss: 6 to 50 percent in newborns (13), compared to 2.8 per-cent in adults (14). In the days following admission, we do not see an adequate medullar response. The erythropoietin levels we measured represent a two – or threefold increase in the values normally found in this age group, although they still fall short of the response expected with such severe anaemia. These levels do not correlate with haemoglobin, the haematocrit or reticulocytes. From a physiological point of view, erythropoi-etin levels are practically not measurable in the newborn, however, with anaemia and hypoxia, one would expect a thou-sand – or ten-thousand fold increase over baseline. Our study did find a reticulo-cyte count significantly correlated with haemoglobin levels (r = 0.75; P<0.001). The meaning of this could be that only newborn infants capable of mounting a reticulocytic response are able to main-tain haemoglobin homeostasis. Numer-ous studies have shown that an inverse correlation exists between plasma eryth-ropoietin levels and haemoglobin con-centration (15). On the basis of this relationship, the normal erythropoietic response is derived from the ratio of the difference of the logarithm of the eryth-ropoietin concentration and the differ-ence of haemoglobin concentration, thus setting a normal range between 0.18 to 0.3 (15). The mean ratio calculated for the duration of our study was 0.15. This would mean that the observed response is akin to the blunted erythropoietin response seen in critical paediatric and adult patients (16-18). What we did observe was a level of erythropoietin production that was increased, albeit not sufficiently


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Nei giorni successivi, non si assiste ad una risposta adeguata del midollo osseo.

I livelli di Eritropoietina da noi dosati risultano in media doppi o tripli rispetto ai valori normali per l’età, tuttavia essi risultano nettamente al di sotto della risposta attesa per quel grado di anemia.

I valori risultano non correlati con l’emoglobina, né con l’ematocrito, né con i reticolociti.

Fisiologicamente i livelli di eritro-poietina dei neonati sono praticamente indosabili, tuttavia in corso di anemia ed ipossia sarebbe logico attendersi un aumento dei livelli pari a mille, dieci-mila volte i livelli basali.

Lo studio tuttavia evidenzia come il numero dei reticolociti sia correlabile con il livello di emoglobina (r=0.75, p<0.001). Ciò potrebbe significare che solo i neonati in grado di rispondere con la reticolocitosi possono migliorare il loro tenore emoglobinico.

Numerosi studi hanno dimostrato una correlazione inversa tra i livelli plasma-tici di eritropoietina e la concentrazione di emoglobina (16).

Sulla base di questa relazione, la nor-male risposta eritropoietinica, derivata dal rapporto tra la differenza del logaritmo della concentrazione eritropoietinica e la differenza di emoglobina, risulta in un range di normalità pari a 0,18-0,3 (16).

La media del rapporto eseguito in tutti i tempi del nostro studio risulta di 0,15.

Da ciò ne deriverebbe che la risposta osservata nel nostro studio è assimilabile alle risposte eritropoietiniche “blunted” osservate nei pazienti critici pediatrici e non (19). Osserviamo infatti un livello eritropoietinico che, seppure aumentato, non è in grado di garantire una reticolo-citosi adeguata in tutti i pazienti.

so to ensure an adequate reticulocytosis in all patients. Recombinant erythro-poietin therapy may be able to help such patients. In controlled neonatal studies which have established its use (19), a drastic reduction in blood trans-fusion need followed its administration. A recent meta-analysis has concluded that erythropoietin use was transfusion-sparing by 11 mL/kg. Erythropoietin use cannot avoid transfusion required because of haemorrhage occurring during the first hours in PICU. However, as numerous studies have shown (20), the use of erythropoietin could act by supporting the medullar response (in particular by increasing reticulocyte production), con-versely improving the haematocrit in the later phases of the hospital stay. Another finding of our study is that absolute reticulocyte counts are not proportional to anaemia severity and that, in some cases, reticulocyte numbers may even fall below the normal range threshold. On its first day of life, the newborn should have a proportion of reticulocyte equal to 3 to 10 percent of red blood cells. We found that our patients had an average percentage of 2.9, despite the fact that red blood cell numbers were within expectation for that age group. The inverse relationship found between TNF-α and reticulocyte number (r = 0.85, P<0.001) may thus be a sign of medullar inhibition of the production or release of reticulocytes. Independently of hormonal stimulation, the production of reticulo-cytes would be regulated by TNF-α and we observed an increase of this mediator in all analysed samples. A further find-ing of the present study underscores how medullar insufficiency may not be due to factors of constitutional deficiency.


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In questi pazienti potrebbe essere utile l’impiego dell’eritropoietina ricombi-nante.

Studi condotti in neonatologia ne hanno consacrato l’utilizzo (20), dimo-strando come il farmaco determini la drastica riduzione delle emotrasfusioni. Un recente studio metanalitico ha con-cluso che l’impiego dell’eritropoietina riduce le trasfusioni di 11 ml/Kg.

L’impiego dell’EPO non è in grado di evitare le emotrasfusioni rese necessarie dalle perdite prodotte nelle prime ore di stazionamento in rianimazione. Tuttavia, come dimostrato da numerosi studi (21), l’impiego di eritropoietina potrebbe agire sostenendo la risposta midollare (in partico-lare, aumentando la produzione di reticolo-citi), migliorando di converso l’ematocrito nelle fasi successive del ricovero.

Dal nostro studio si evidenzia come il numero assoluto dei reticolociti non sia proporzionale al grado di anemia e come, in taluni casi, risulti addirittura minore del range di normalità.

In prima giornata un neonato dovrebbe avere una percentuale di reticolociti pari a 3-7% dei globuli rossi; nei nostri pazienti la percentuale media è di 2,9 nonostante il numero dei globuli rossi sia mediamente la metà di quello atteso per l’età.

La relazione inversa evidenziata nel nostro studio tra il TNF-α ed il numero dei reticolociti (r=0,85, p<0,001) può rappresentare il segno dell’inibizione midollare alla produzione o alla libera-zione dei reticolociti. Indipendentemente dalla stimolazione ormonale la produ-zione di reticolociti diverrebbe dipen-dente dai valori di TNF-α.

Il mediatore è risultato aumentato in tutti i campioni misurati.

Indeed, vitamin B12 and folic acid levels were found to be adequate. In neonates, the iron profile is characterised by low levels of circulating iron, despite normal or just below-range ferritin levels. This data is commonly found both in pae-diatric and general intensive care unit settings (21). In some studies, functional iron deficiency appears to improve with recombinant erythropoietin administra-tion. Ferritin and blood iron levels fall with this therapy but this is amenable to iron supplementation (22).

We conclude that this study confirms that newborn infants admitted into the intensive care unit for respiratory dis-tress are exposed to iatrogenic anaemia. This anaemia persists by failing to trig-ger an adequate medullar response and tends to assume the characteristic fea-tures of anaemia induced by chronic inflammation. TNF-α proves to be an important mediator of a decreased reticulocyte response. Early recombinant hormone therapy could improve the out-come for this population in terms of anaemia duration and medullar perform-ance. We do not believe, however, that it could reduce the number of transfusions at least while the acute phase lasts.


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Il nostro studio evidenzia ancora come l’insufficienza midollare non sia attri-buibile a deficit di fattori costitutivi; I livelli di vit. B12 ed acido folico risul-tano appropriati.

L’assetto marziale dei neonati si carat-terizza per bassi livelli di ferro circolante nonostante i livelli di ferritina risultino normali o ai limiti inferiori.

Il dato è di comune riscontro sia nelle rianimazioni pediatriche che in quelle generali (22).

Da alcune evidenze, l’insufficienza funzionale del ferro sembra migliorare con la somministrazione di eritropoie-tina ricombinante. Durante il trattamento si assiste alla diminuzione della ferri-tina e della sideremia, che si risolvono mediante l’implementazione del ferro.

È possibile concludere affermando che i neonati ricoverati in rianimazione per insufficienza respiratoria subiscono una anemizzazione iatrogena.

L’anemia persiste senza stimolare una adeguata risposta midollare, tendendo ad assumere i connotati caratteristici delle anemie da infiammazione cronica.

Il TNF-α risulta un mediatore impor-tante nella diminuita risposta reticoloci-taria.

La terapia con ormone ricombinante in fase precoce potrebbe migliorare in questa popolazione la durata dell’ane-mia e la performance del midollo; non riteniamo, tuttavia, che possa incidere sul numero delle trasfusioni almeno in fase acuta.


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Indagine sugli eventi avversi non chirurgicidutante intervento di cataratta (FACO + IOL)Adverse intraoperative eventsunliked to cataract surgery (PHACO/IOL)

SERENA BARBERIS (*), MARCO LUCHETTI (*), ANTONIO SCIALDONE (**),CARLO PAGANI (***), BRUNELLA PAGNONI (****)

Azienda Ospedaliera Fatebenefratelli e Oftalmico(*) Dirigente medico, Struttura Complessa di Anestesia e Rianimazione(**) Direttore Struttura Complessa Oftalmologia I(***) Responsabile Struttura Semplice Gruppo Operatorio, S.C. di Anestesia e Rianimazione(****) Direttore ad interim Struttura Complessa Anestesia Rianimazione

Riassunto. – Obiettivo: Ottenere una prima valutazione dell’incidenza degli eventi avversi non chi-rurgici durante faco+iol nella nostra struttura e quindi, indirettamente, valutare l’appropriatezza della premedicazione e dell’assistenza anestesiologica intaoperatoria. Disegno: Prospettico di coorte. Set-ting: Sala operatoria di Oculistica. Materiali e metodi: Per ogni seduta operatoria è stata compilata una scheda contenente la data della seduta, e per ogni paziente le iniziali, l’età, il sesso di appartenenza, l’ASA assegnato, le patologie in atto con la terapia assunta e gli eventuali eventi avversi intraoperatori, con la terapia praticata ed il risultato ottenuto. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a premedicazione orale con lorazepam e anestesia topica con lidocaina collirio. Durante l’intervento il paziente è stato continuamente monitorato. Sono stati presi in considerazione i seguenti eventi avversi: crisi ipertensiva, crisi di “ansia/irrequietezza”, insufficienza respiratoria acuta, qualsiasi altro problema medico da trat-tare intraoperatoriamente. Risultati: In 12 mesi sono stati studiati 1000 pazienti (435 femmine e 565 maschi di età media uguale a 73,4 anni). Il 10,7% hanno avuto aventi avversi perioperatori. Non si sono registrate morti perioperatorie. Dei 165 pazienti ASA 1, 13 (7.8%) hanno avuto eventi avversi (crisi ipertensiva 8 casi, ansia/irrequietezza 4 casi, tosse 1 caso). Dei 762 pazienti ASA 2, 78 (10,2%) hanno avuto eventi avversi (crisi ipertensiva in 55 casi e ansia/irrequietezza in 23 casi). Tra i 73 pazienti ASA 3 si sono registrati 16 casi di eventi avversi (21.9%) (crisi ipertensiva in 13 casi e 3 casi di ansia/irrequietezza). In un caso il paziente ha avuto un accesso di tosse incontrollata. Non sono stati registrati casi di crisi ipoglicemiche, né di insufficienza respiratoria né altri eventi medici da trattare in sala operatori. Solo in un caso si è deciso di convertire in anestesia generale con intubazione. Conclu-sioni: Nel nostro studio l’incidenza di eventi avversi è stata esigua (10.7%). La crisi ipertensiva può considerarsi come la riacutizzazione momentanea di una patologia già in atto, cosa non vera invece per

Indirizzo per la richiesta estrattiAddress for reprintsDr.ssa SERENA BARBERIS Azienda Ospedaliera Fatebenefratelli e Oftalmico, Struttura Complessa di Anestesia e RianimazioneCorso di Porta Nuova, 23, Milano 20121, ItalyTel. 02.63632414/2316 - Fax 02.63632493 - E-mail: [email protected]

ARTICOLI ORIGINALI / SPECIAL ARTICLES


Indagine sugli eventi avversi non chirurgici durante intervento di cataratta (FACO + IOL)

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Introduzione

La cataratta è il secondo intervento chirurgico per frequenza in Italia, con circa 430.000 procedure ese-

guite nel 2002 (1). È una malattia che determina un’opacizzazione del cristal-lino diminuendo in modo significativo la funzione visiva. È estremamente comune ed è la causa principale di cecità. L’affe-zione e l’intervento chirurgico coinvol-gono nella quasi totalità dei casi pazienti

Introduction

Cataract surgery is the second most frequent surgical procedure in Italy with nearly 430,000 inter-

ventions carried out in 2002 alone (1). A cataract is a pathological opacity that develops in the crystalline lens of the eye and significantly reduces vision. It is extremely frequent and the main cause of blindness. The condition and its sur-gical correction involves almost univer-

la crisi di ansia/irrequietezza. In generale abbiamo registrato una buona compliance dei pazienti. La preanestesia con lorazepam orosolubile nella nostra esperienza può essere considerata una buona scelta. Riguardo la necessità di un anestesista durante l’intervento, la questione rimane controversa. Noi rite-niamo che la presenza di un medico anestesista in sala operatoria sia necessaria. È necessario infine incrementare la compliance farmacologia dei pazienti, assicurandosi che assumano correttamente la terapia domiciliare, in particolare quella antipertensiva.Parole chiave: Eventi avversi; Cataratta; FACO+IOL; Lorazepam; Lidocaina.

Abstract. – Objectives: To obtain a preliminary evaluation of the incidence of adverse events not linked to phacoemulsification with intraocular lens (PHACO/IOL) replacement surgery in this institution and thus to indirectly assess the suitability of premedication and intraoperative anaesthesiology care. Design: Prospective cohort. Setting: Eye surgery operating suite.Materials and methods: A record of every surgery session was kept entering the date and the patient’s ini-tials, age, gender, ASA score, ongoing disease and current medication. All intraoperative adverse events, with the therapy required and the outcome obtained were also recorded. All patients underwent premedi-cation with oral lorazepam, topical anaesthesia with lidocaine drops and intraoperative continuous moni-toring. The following adverse events were considered: hypertensive crisis, anxiety/restlessness crisis, acute respiratory insufficiency and any other adverse medical event requiring intraoperative treatment. Results: Over 12 months, 1,000 patients (435 women and 565 men; mean age 73.4 years) were studied. 10.7 percent experienced perioperative adverse events, although no fatality occurred during this period. Out of 165 patients with an ASA I score, thirteen (or 7.8%) developed adverse events (hypertensive crisis (n = 8); anxiety/restlessness (n = 4); cough (n = 1). Among the 762 patients classified with an ASA II score, the adverse event rate was 10.2 percent (n = 78; hypertensive crisis [n = 55]; anxiety/restlessness [n = 23]). The frequency of adverse reactions in the 73 patients with an ASA III score was 21.9 percent and consisted of 13 hypertensive crises and 3 cases of anxiety/restlessness. A single patient developed an uncontrolled cough. There were no records of hypoglycaemic crisis, respiratory insufficiency or of any other medical event requiring treatment in the operating room. The switch to general anaesthesia with intubation was necessary in a single patient. Conclusions: The incidence of adverse event (10.7%) was low in our study. Hypertensive crises can be considered transitory relapses of an ongoing condition, in contrast to anxiety/restlessness attacks. Overall, patient compliance was good. Orally melting lorazepam pre-anaesthesia proved an optimal choice in our experience. Whether an anaesthesiologist should attend during this surgery remains controversial but we believe the presence of a physician anaesthesiologist in the operating room to be a necessity. There is also a need to increase the pharmacological compliance of patients by monitoring the correctness of home medication and in particular of anti-hypertensive therapy.Key words: Adverse events; Cataract Surgery; PHACO/IOL; Lorazepam; Lidocaine.

S. Barberis, M. Luchetti, A. Scialdone, C. Pagani, B. Pagnoni

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anziani, al di sopra dei 65 anni di età, spesso portatori di patologie cardiova-scolari e respiratorie.

Tra il 2000 ed il 2020 si stima che il numero di persone > 65 anni aumenterà dagli attuali 425 milioni a 677 milioni in tutto il mondo (1). Nonostante impor-tanti progressi nell’identificazione dei fattori di rischio, non vi sono attual-mente sistemi di prevenzione primaria o trattamenti medici di sicura efficacia. La rimozione chirurgica del cristallino rimane ancora oggi l’unica soluzione disponibile (2). Se nel 2000 sono stati praticati globalmente 12 milioni di inter-venti di cataratta, bisognerà pensare in termini di circa 20 milioni nel 2010 e circa 32 milioni nel 2020 (1).

Sia la tecnica chirurgica sia l’assi-stenza anestesiologica sono andate evol-vendosi con grande rapidità, soprattutto nell’ultimo decennio. La facoemulsifi-cazione con impianto di lente artificiale (faco+iol) è oggi la tecnica standard. Mentre fino al decennio scorso la mag-gioranza degli interventi di cataratta era eseguita in anestesia locale nella forma tecnica di peribulbare o parabulbare, negli ultimi anni si è sempre più diffusa l’anestesia topica, basata sull’impiego esclusivo di colliri anestetici sommini-strati nell’immediato preoperatorio.

Il diffondersi di tecniche che limitano l’invasività delle modalità di anestesia e, quindi, il coinvolgimento dell’autono-mia personale del paziente ha consen-tito di generalizzare e addirittura rendere obbligatori nel nostro Paese (oltre che in molti Paesi europei) regimi di degenza day-surgery o ambulatoriali per questo tipo di intervento, facilitando l’approc-cio del paziente e riducendo le spese di ospedalizzazione.

sally elderly patients over 65 years of age who are also often with cardiovas-cular or respiratory disease. Worldwide, the number of the over-65 is estimated to rise from 425 million to 677 million in the 2000 to 2020 period (1). Despite major breakthroughs in the identifica-tion of risk factors, there are currently no primary prevention measures or medical treatments of proven efficacy. Today, the surgical removal of the lens remains the only available treatment option (2). If in the year 2000 approximately 12 million cataract procedures were carried out the world over, we should prepare for about 20 million in 2010 and almost 32 mil-lion interventions in 2020 (1). Both the surgical technique and anaesthesiology care have rapidly evolved over the last decade. Lens phacoemulsification with an intraocular implant (phaco/iol) is now a standard cataract surgery technique. While up to ten years ago most cataract surgery was carried out under general anaesthesia using a para- or peribulbar block technique, in the last few years the use of topical anaesthesia has become widespread. This is administered exclu-sively as an anaesthetic collyrium in the immediate preoperative period. Thus, the expansion of techniques that limit the invasiveness of anaesthesia modal-ities and the implication of patient’s autonomy issues have made the hospital management of cataract surgery as a day-surgery on an out-patient basis uni-versal and even mandatory in this and in many European countries. Although studies comparing eye surgery compli-cations in different surgical and anaes-thesia settings are extant in the literature, there is a paucity of reports on non-oph-thalmologic adverse events with phacoe-


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Benché vi siano studi che paragonano le complicanze oculari delle tecniche chirur-giche ed anestesiologiche nell’intervento di cataratta, scarsi sono invece i dati ripor-tanti le complicanze non oculari di inter-venti con tecnica di facoemulsificazione.

Il gruppo della dottoressa Katz (4) ha pubblicato nel 2001 i risultati di uno studio prospettico su una coorte di 19.250 casi raccolti in 9 centri statuni-tensi e canadesi tra il 1995 e il 1997, da cui risulta che l’impiego di sostanze ane-stetiche endovenose utilizzate per ridurre il dolore e alleviare l’ansia si correla con un aumento degli eventi medici intrao-peratori (cardiovascolari, cerebrovasco-lari, polmonari).

Scopo del nostro lavoro è stato quello di ottenere una prima valutazione del-l’incidenza degli eventi avversi non chi-rurgici durante faco+iol nella nostra struttura e quindi, indirettamente, valu-tare l’appropriatezza della premedica-zione e dell’assistenza anestesiologica intraoperatoria.

Materiali e metodiTra Gennaio e Dicembre 2004 sono stati

studiati 1000 casi di interventi di faco+iol eseguiti presso la Prima Divisione di Oftalmologia dell’Ospedale Fatebenefra-telli e Oftalmico. Sono stati esclusi i pazienti non in regime di day-surgery, gli interventi al secondo occhio di pazienti con cataratta bilaterale, gli interventi ese-guiti con tecniche diverse dalla facoe-mulsificazione, gli interventi combinati di cataratta ed altra patologia oculare chi-rurgica, che avrebbe significativamente modificato i tempi medi di intervento. Gli interventi sono stati eseguiti dai sette chirurghi dell’équipe. Per ogni seduta operatoria è stata compilata dall’aneste-

mulsification. In 2001, J Katz and her colleagues published a prospective study of a cohort of 19,250 patients from nine centres in the United States and Canada followed up between 1995 and 1997. They conclude that the use of intrave-nous anaesthetic agents used for pain and anxiety relief correlates with an intra-operative increase in adverse medical events of a cardiovascular, cerebrovas-cular or pulmonary nature. The aim of our study was to obtain a preliminary assessment of the incidence of adverse events unlinked to surgery during phaco/iol in our surgical facility with a view to indirectly evaluate the suitability of pre-medication and intraoperative anaesthe-siology care.

Patients and MethodsBetween January and December 2004,

we studied 1,000 patients who had under-gone phaco/iol in the First Division of Ophthalmology of the Fatebenefr-atelli and Ophthalmic Hospital in Milan. Patients not admitted on a day-case basis, presenting for surgery on the second operative eye when with bilateral cataract, operated on using techniques other than phaco/iol, undergoing cataract extraction combined with surgery for another other ophthalmologic condition significantly lengthening the average duration of surgery were not considered. All interventions were performed by the seven staff surgeons of this Division.

All patients’ initials, age, gender, ASA score, ongoing disease and current med-ication was recorded by the attending anaesthesiologist who entered the date of all surgery sessions and all intra-operative adverse events. All patients were assessed one to ten days before the


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sista una scheda contenente la data della seduta, e per ogni paziente le iniziali, l’età, il sesso di appartenenza, l’ASA assegnato, le patologie in atto emerse in anamnesi, la terapia assunta e gli even-tuali eventi avversi intraoperatori.

Ogni paziente è stato valutato da uno a dieci giorni prima dell’intervento dal-l’anestesista, classificato secondo ASA, e premedicato con lorazepam orosolu-bile 1 compressa da 1 mg (oppure 1/2 compressa se sotto i 60 kg di peso) 30 minuti prima dell’intervento. Per gli scopi di questo studio sono stati selezio-nati solo interventi in anestesia topica, che consiste nell’applicazione di lido-caina gocce instillate direttamente in sala operatoria dal personale infermie-ristico.

Al posizionamento sul lettino opera-torio, e dopo incannulamento di vena antecubitale, ogni paziente è stato moni-torato in continuo con ECG a 3 deriva-zioni e saturimetria O2. Una fonte di aria arricchita di O2 (4L/min) è stata posta a 10 cm dal viso sotto il telino sterile.

Per lo scopo di questo studio sono state prese in considerazione i seguenti eventi avversi:

A) crisi ipertensiva, stabilendo i valori limite di PAS > 180 mm Hg e/o PAD > 95 mmHg;

B) crisi d’ansia, o meglio di “ansia/irrequietezza”, definita come qualsiasi stato psico-motorio tale da impedire al paziente di rimanere disteso e fermo sul lettino operatorio per il tempo necessa-rio all’intervento;

C) tosse (semplice, senza insufficienza respiratoria);

D) crisi ipoglicemica sintomatica;E) insufficienza respiratoria acuta, tale

da richiedere supporto ventilatorio;

operation for ASA classification by the anaesthesiologist who also administered premedication 30 minutes prior to sur-gery. One orally melting 1mg lorazepam tablet was given (or half a tablet if the patient was weighed less than 60 kg). For the purpose of the study, only sur-gical procedures requiring topical anaes-thesia were selected. This is administered by applying lidocaine drops instilled directly in the theatre by one of the oper-ating room nursing staff. After patient positioning on the operating table and cannulation of an antecubital vein, con-tinuous monitoring was achieved using a 3-lead ECG and an oxygen saturation instrument. Oxygen-rich air (O2 4L/m) was supplied 10 cm from the patient’s face under a sterile tent. The following adverse events were considered for the purpose of the study:

A. Hypertensive crisis was defined as SBP > 180 mm Hg and/or DBP > 95 mm Hg;

B. Anxiety crisis, or better defined as “anxiety/restlessness” crisis, referred to any psychomotor condition of such severity that the patient was unable to lay still on the operating table for the time necessary for surgery;

C. Coughing (uncomplicated, without respiratory insufficiency;

D. Symptomatic hypoglycaemic cri-sis;

E. Acute respiratory insufficiency so severe as to require ventilation support;

F. Any adverse medical event requir-ing intraoperative treatment

ResultsOne thousand patients, 435 women

(43.5%) and 565 men (56.5%) were


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F) qualsiasi altro problema medico da trattare intraoperatoriamente.

RisultatiSono stati inclusi 1000 pazienti, 435

femmine (43,5%) e 565 maschi (56,5%) di età media uguale a 73,4 anni. La tabella 1 riporta le età (range e media) suddivise per sesso.

Sono stati raccolti i dati di 122 sedute operatorie, prevalentemente mattutine, talvolta pomeridiane, in un lasso di tempo di 12 mesi.

Oltre alla suddivisione per età e sesso, i pazienti sono stati anche divisi in base alla classe ASA (American Society of Anesthesiologists) (tab. 2).

Un totale di 107 casi su 1000 (10,7%) hanno avuto eventi avversi perioperatori.

In nessuno di questi casi si è reso neces-sario attuare procedure di emergenza né è stata in pericolo la vita del paziente. Non si sono registrate morti perioperatorie.

Dei 165 pazienti ASA 1, 13 (7.8%) hanno avuto eventi avversi (crisi iper-tensiva 8 casi, ansia/irrequietezza 4 casi, tosse 1 caso).

included in the study. Their mean age was 73.4 years. Table 1 reports age ranges and means stratified according to gender. Data were recorded during 122 morning or afternoon surgery sessions over a period of 12 months. Patients were also tabulated on the basis of their American Society of Anaesthesiologists classification (ASA scores; table 2). A total of 107 cases out of 1000, or 10.7 percent, sustained adverse perioperative events, none requiring emergency meas-ures or threatening the patient’s life. No perioperative death occurred. Out of 165 patients with an ASA score of 1, thir-teen (or 7.8%) developed adverse events (hypertensive crisis (n = 8); anxiety/restlessness (n = 4); cough (n = 1). Among the 762 patients classified with an ASA score of 2, the adverse event rate was 10.2 percent (n = 78; hyperten-sive crisis [n = 55]; anxiety/restlessness [n = 23]). The 16 adverse reactions (or 21.9%) which occurred among the 73 patients with an ASA score of 3 were hypertensive (n =13) and anxiety/restlessness (n =3) crises. A single patient developed an uncontrolled cough. There were no records of hypoglycaemic crisis, respiratory insufficiency or of any other medical event requiring treatment in the operating room. The switch to general anaesthesia with intubation was neces-sary in a single patient. Table 3 summa-rises the data regarding adverse events tabulated according to ASA scores. There was a single instance when general seda-tion became necessary. An 84-year-old woman (ASA III) 3 who suffered from Alzheimer’s disease was uncooperative. She was given haloperidol 1 mL fol-lowed by phentanyl plus droperidol 1 mL without avail. She was thus switched

TABLE 1. – Età dei pazienti in base al sesso. / Pa-tients age distribution by gender.

femmine maschi

Età - range (anni) 39 - 94 34 - 94Età - media (anni) 74,67 71,74

TABLE 2. – Suddivisione dei pazienti in base all’età media ed alla classe ASA. / Stratification of patients by mean age and ASA classification.

ASA numero totale età media 1 165 63,4 2 762 74,15 3 73 76,8


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Dei 762 pazienti ASA 2, 78 (10,2%) hanno avuto eventi avversi (crisi iper-tensiva in 55 casi e ansia/irrequietezza in 23 casi).

Tra i 73 pazienti ASA 3 si sono regi-strati 16 casi di eventi avversi (21.9%) (crisi ipertensiva in 13 casi e 3 casi di ansia/irrequietezza).

In un caso il paziente ha avuto un accesso di tosse incontrollata. Non sono stati registrati sintomi di crisi ipoglice-mica, né di insufficienza respiratoria né altri eventi medici da trattare in sala operatoria. La tabella 3 riassume i dati relativi agli eventi avversi riscontrati suddivisi per classe ASA.

In un caso (F 84 anni, ASA 3, paziente affetto da Alzheimer e non collaborante) è stato necessario – dopo aver sommi-nistrato senza successo aloperidolo 1ml e poi fentanil+droperidolo 1 ml – pra-ticare una sedazione con propofol (ev, mg10+10), ottenendo una buona seda-zione in respiro spontaneo e la riuscita dell’intervento. In un altro caso (F 80 anni, ASA 2, Alzheimer, ipertensione arteriosa) si è deciso di convertire in anestesia generale con intubazione.

In un terzo caso (F 70 anni, ASA 2, affetto da tremore essenziale, broncop-neumopatia cronica ostruttiva e iperten-sione arteriosa), la paziente ha sviluppato una bradicardia sinusale nella fase imme-diatamente precedente l’intervento ed è

to general anaesthesia with intubation. Intravenous propofol (i.v. mg10+10) achieved a satisfactory level of sedation on spontaneous respiration and allowed operative success. In another case, an 80-year-old woman with Alzheimer’s disease, arterial hypertension and an ASA II score was also switched to gen-eral anaesthesia with intubation. A third case was that of a 70-year-old female patient with essential tremor, chronic obstructive bronchopulmonary disease and arterial hypertension who had been classified with an ASA II score. Sinusoi-dal bradycardia developed in the imme-diately preoperative period and she was successfully treated with intravenous atropine 0.5 mg. Another patient with an ASA score of 2 and suffering from a left anterior hemi block with a right bundle branch block developed atrial fibrillation in the immediate preoperative period and was thus referred to a cardiologist. The other 103 patients’ adverse events were successfully treated and all underwent surgery.

Discussion and conclusionIn this institution, approximately 4,000

cataract surgery procedures are per-formed annually. In 2002, Ministry of Health sources reported 21,500 phaco/iol were performed in Italy. However,

TABLE 3. – Eventi avversi suddivisi per classe ASA. / Adverse events stratified by ASA score.

n. tot. n. eventi n. di casi di crisi n. di casi di n. di casi avversi ipertensiva ansia/irrequietezza di tosse

ASA 1 165 13 (7.8%) 8 (4.8%) 4 (0.2%) 1 (0.6%)ASA 2 762 78 (10.2%) 55 (7.2%) 23 (3%) 0ASA 3 73 16 (21.9%) 13 (17.8%) 3 (4.1%) 0totale 1000 107 (10.7%) 76 (7.6%) 30 (3%) 1 (0.1%)


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there are no Italian data on the incidence of adverse events during phaco/iol and the only study we found in the literature on this topic is that by Katz and co-workers (4). These researchers evaluated the prevalence of intraoperative medical events (during surgery and before dis-charge) with that of events (within the seventh postoperative day) occurring in the context of cataract surgery under topical anaesthesia and loco-regional block with oral or intravenous sedation, opiate analgesia, use of hypnotics and of diphenhydramide. The adverse medi-cal events considered in this study are death, myocardial infarction, myocardial ischaemia, congestive heart failure, new-onset or relapsing cardiac arrhythmia, hyper- or hypotension requiring treat-ment, stroke, transitory ischaemic attack and respiratory insufficiency. In her con-clusions, Katz finds that the intravenous anaesthetic use for pain relief or to allay anxiety states is associated with an increase in adverse medical events even after stratifying by age, gender, surgery duration and ASA score. With an in-depth analysis, her data show that the percentages of all intra- and postopera-tive adverse events considered were 1.95 and 1.23 percent, respectively. She also reports that only a small part of these were death or hospitalisation. Bearing in mind that the power of the study by Katz et al is not comparable with ours (19,250 cases evaluated over two years against 1,000 patients over one year in our case) and that her description of considered adverse events is far longer and more detailed, it is noteworthy that only 3.2 percent of adverse events (n = 617) were cardiovascular (of which 111 occurred postoperatively and 506 were intraop-

stata trattata con successo con Atropina 0.5 mg ev.

Un altro paziente (ASA 2, affetto già in anamnesi da emiblocco anteriore sini-stro + blocco di branca destra) ha svilup-pato una fibrillazione atriale nella fase immediatamente precedente l’intervento ed è stato rinviato in attesa di una consu-lenza cardiologica.

In tutti gli altri 103 casi l’evento avverso è stato trattato con successo ed è stato possibile procedere chirurgica-mente.

Discussione e conclusioniNel nostro ospedale si praticano ogni

anno circa 4000 interventi di cataratta. Da fonti nel Ministero della Salute nel

2002 in Italia sono state eseguiti 21.500 interventi di faco+iol.

Non esistono dati italiani sull’inci-denza di eventi avversi durante faco+iol. L’unico lavoro che abbiamo trovato in letteratura sull’argomento è quello di Katz (4). L’Autrice valuta la prevalenza di eventi medici intraoperatori (durante l’intervento e prima delle dimissioni) e postoperatori (entro il settimo giorno dall’intervento) durante interventi di cataratta in anestesia topica e loco-regio-nale in associazione con sedazione orale e endovenosa, analgesia con oppiacei, l’impiego di ipnotici e di difenidramina. L’Autrice considera come eventi medici la morte, l’infarto del miocardio, l’ische-mia del miocardio, l’insufficienza car-diaca congestizia, l’aritmia cardiaca (di nuova insorgenza o peggiorata), l’iper- o ipotensione con necessità di tratta-mento, l’ictus, l’attacco ischemico tran-sitorio, l’insufficienza respiratoria. Nel suo lavoro conclude che l’impiego di anestetici per via endovenosa allo scopo


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erative) while events of another nature accounted for a fraction of the total. The authors of this study show that this low frequency of adverse events corre-lates positively with the administration of sedation intravenously. We should not lose sight of the fact that in our own study, where pre-anaesthesia was stand-ardised with orally melting lorazepam, the frequency of adverse events was as low as 10.7 percent of the whole cohort and that we should also consider that, with a mean age of 73.4 years, there was a high rate of co-morbidity: 83.5 per-cent of our patients had been classified with a score of ASA II or III. However, adverse events were never severe. Out of the panel of five possible adverse events we considered in the present study, the “hypertensive crisis” can in actual fact be considered a transitory relapsing pre-vious pathology (table 4). As can be seen from this table, 77.6 percent of patients with a history of hypertension experi-enced a hypertensive crisis. As for the “anxiety/restlessness” attack, among the 30 cases reported only four (or 17.4%) had shown signs of an anxiety syndrome at history taking. Thus, it is possible that this complication may be linked to the patient’s personality, but also to independent factors such as long wait-ing times. The organisation of ophthal-mologic day-surgery requires that the appointments of all patients scheduled for the morning surgery session be fixed for 7.00 a.m. In practice, the morning surgery session extends from 8.00 a.m. to 2.00 p.m., which means that patients may have to face up to a seven hours’ wait in the hospital until their surgery. The same situation obtains for the after-noon session, which stretches from 2.00

di ridurre il dolore o alleviare lo stato di ansia è associato all’aumento di eventi medici avversi, anche dopo stratifica-zione per età, sesso, durata dell’inter-vento, e classe ASA.

Approfondendo l’analisi, il suo lavoro spiega in dettaglio che la percentuale di tutti gli eventi avversi intraoperatori e postoperatori presa in considerazione era del 1.95% e 1.23% rispettivamente. Riferisce che solo una piccola parte di questi era rappresentata da morte o ricovero. Pur tenendo in mente che la potenza dello studio di Katz non è paragonabile con la nostra (l’Autrice ha valutato 19.250 casi nell’arco di 2 anni mentre noi 1.000 nell’arco di1 anno), e che la descrizione degli eventi avversi presi in considerazione è più ampia e dettagliata, vengono riportati solo 617 (3.2% dei casi) eventi cardiova-scolari (di cui 111 postoperatori e 506 intraoperatori), mentre gli altri aventi avversi erano una minima parte. L’Au-trice afferma che questa bassa per-centuale di eventi avversi si correla positivamente con la somministrazione di sedazione endovenosa.

Ricordando che nel nostro studio si è standardizzata la preanestesia con lora-zepam orosolubile, nella popolazione oggetto del nostro studio la frequenza di eventi avversi è stata esigua (10,7% dei casi totali) vista l’età media (73,4 anni) e l’elevata comorbilità (83.5% dei pazienti ASA 2 oppure 3). Gli eventi avversi non sono mai stati gravi. Dei 5 possibili eventi avversi da noi presi in considerazione, in realtà, possiamo dire che la “crisi ipertensiva” può conside-rarsi una riacutizzazione momentanea di una patologia già in atto (tab. 4). Infatti, come si può evincere dalla tabella 4, ben


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il 77.6% dei pazienti con anamnesi posi-tiva per ipertensione manifesta una crisi ipertensiva.

Per quanto riguarda invece la crisi di “ansia/irrequietezza”, dei 30 casi riportati solo 4 (17.4%) avevano denunciato una sindrome ansiosa in anamnesi. Quindi questa complicanza potrebbe essere cor-relata con la personalità del paziente, ma anche con fattori da esso indipendenti quali l’attesa prolungata. L’organizza-zione di day-surgery oculistico infatti impone di dare a tutti i pazienti della seduta operatoria mattutina l’appunta-mento alla stessa ora (ore 7.00). In realtà la seduta mattutina va dalle ore 8.00 alle ore 14.00, quindi i pazienti si tro-vano ad affrontare un attesa fino a 7 ore dall’arrivo in ospedale al momento dell’intervento chirurgico. La medesima situazione si verifica in occasione della seduta pomeridiana, che va dalle 14.00 alle 20.00, in cui l’appuntamento è per tutti i pazienti alle 12.00.

Ciononostante, il fatto che non si siano verificati gli eventi presi in considera-zione denota una buona compliance dei pazienti ed è probabilmente anche il risul-tato della buona gestione di quanto impo-sto dall’organizzazione di reparto. Ma bisogna anche tenere conto che lo “stress” cui è sottoposto il paziente influenza cer-tamente più il comparto vascolare rispetto

to 8.00 p.m., with the difference that appointments are scheduled for 12 noon. However, the fact that most of the expected events considered did not occur implies that patient compliance is good and reflects the good management prac-tices adopted in this Division. It should also be noted that the “stress” undergone by the patient brings pressure to bear on the vascular compartment more than on any other organ system, thus favouring the onset of cardiovascular problems. The importance of patient information should be emphasised in this respect and the sequence of events preceding and leading to surgery proper made clear, specifically regarding the level of pain and discomfort to be expected during the procedure, since this contributes to reduce the apprehension of the awake patient under local anaesthesia. Pre-anaesthesia with orally melting lorazepam is well tolerated and may be considered a good choice. Its effects are predictable, its costs low and is easily administered by the day-surgery staff. The relatively low prevalence of sys-temic adverse events during cataract sur-gery under topical anaesthesia has lead to question whether an anaesthesiolo-gist’s presence is needed during this procedure. IN many settings, especially outside Italy, the presence of nurse reg-

TABLE 4. – Valutazione dell’incidenza dell’evento avverso vs. patologia già presente. / Adverse event rates vs positive history of disease, stratified by ASA score.

n. pz. con crisi n. pz. ipertesi n. pz. con crisi di n. pz. affetti da Sindrome ipertensiva in anamnesi ansia/irrequietezza ansiosa in anamnesi

ASA 1 8 0 4 0ASA 2 55 50 (90.9%) 23 4 (17.4%)ASA 3 13 9 (69.2%) 3 0totale 76 59 (77.6%) 30 4 (17.4%)


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al resto dell’organismo, favorendo quindi l’insorgere di eventi cardiovascolari. Si sottolinea, a questo riguardo, come l’infor-mazione al paziente riguardo la sequenza di eventi che precedono e conducono all’intervento, riguardo l’intervento vero e proprio, specificatamente riguardo il livello di dolore e fastidio durante la pro-cedura sia essenziale per la riduzione del livello di apprensività in pazienti vigili in anestesia locale.

La preanestesia con lorazepam oro-solubile nella nostra esperienza può essere considerata una buona scelta: è ben tollerata dal paziente, ha un effetto prevedibile, costa poco ed è di facile somministrazione da parte del personale di day-surgery.

La relativamente bassa prevalenza di eventi avversi sistemici in corso di inter-venti di cataratta in anestesia topica ha posto da qualche anno la questione della presenza di un medico anestesista nel corso degli interventi. In molte realtà, specialmente all’estero, la presenza del-l’infermiere professionale di anestesia in ogni sala operatoria consente all’aneste-sista di delegare il lavoro routinario, e talvolta si opta per la presenza di un medico anestesista responsabile di più sale operatorie contemporaneamente, ma comunque con il paziente immediata-mente raggiungibile dal medico e un car-rello delle urgenze posizionato in ogni sala operatoria, come sostiene anche Zakrewski (5). Per contro, Lebuisson (6) afferma che l’intervento di cataratta in day-surgery può essere eseguito senza la presenza di un medico anestesista, pre-messo che vengano rispettati alcuni cri-teri fondamentali. Innanzitutto il paziente deve essere adulto in buona salute senza importanti fattori di rischio, poi deve

istered for anaesthesia in every operat-ing room allows the anaesthesiologist to delegate routine tasks and sometimes the option of an anaesthesiologist simulta-neously in charge of several operating rooms is available. The patients can immediately be reached by the specialist and there is an emergency tray positioned in every room under her supervision, as Zakrewski et al claim (5). In contrast, Lebuisson (6) asserts that cataract surgery in day-care can be performed without the presence of a physician anaesthesi-ologist, provided that some basic crite-ria are met. Patients must first be adults in good health and should not present with relevant risk factors. They should be correctly informed of the procedure and their written consent obtained. The pro-cedure must be performed by an expert surgeon in a certified operating room. However, the question remains open. Katz et al claim that choosing the strategy for anaesthesia is complex and cannot be delegated to a technician or to nursing staff. For our part, we believe that in the context in which we practice surgery, the presence of a physician licensed to prac-tice anaesthesiology is necessary in the operating room for two important rea-sons. The first is that the ophthalmo-logic theatre is removed from the central operating suite and the ICU which are thus difficult to reach in an emergency. The second is that we generally have to deal with elderly patients whose state of health may often be precarious. Even if their age is not particularly advanced at 73.4 years on average, we must accept that 83.5 percent were with ASA scores of 2 or 3. In conclusion, our study is only a first attempt to assess the effect and safety of phaco+iol in our hospital


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essere correttamente informato sulla pro-cedura e infine l’intervento deve essere eseguito da un chirurgo esperto in una sala operatoria certificata. In ogni caso la questione è ancora aperta, infatti Katz (4) sostiene che la scelta della strategia ane-stesiologica è complessa e comprende scelte che non possono essere delegate a un tecnico o ad un infermiere.

Noi riteniamo che nella nostra realtà operativa la presenza di un medico ane-stesista in sala operatoria sia necessaria per due motivi importanti. Primo, in quanto la sala operatoria di oculistica è dislocata rispetto al gruppo operatorio e rispetto al reparto di Rianimazione, e quindi è difficilmente raggiungibile in caso di emergenza. Secondo, per la tipo-logia dei nostri pazienti, generalmente anziani e in condizioni di salute spesso precarie. Infatti benché l’età media 73.4 anni non sia particolarmente elevata bisogna tenere conto che l’83.5% dei pazienti sono classificati ASA 2 o 3.

In conclusione, questo nostro studio è solo un primo tentativo di valutare la sicu-rezza e l’efficienza dell’intervento di cata-ratta, dal punto di vista non chirurgico, presso la nostra Azienda Ospedaliera. È da sottolineare l’incidenza del 10,7% di complicanze e soprattutto la correlazione ipertensione in anamnesi-crisi iperten-siva. Infatti pur non essendo una per-centuale elevata in assoluto, non è da sottovalutare e rimane comunque impor-tante nel nostro contesto. È necessario incrementare la compliance farmacolo-gia dei pazienti, assicurandosi che assu-mano correttamente la terapia domiciliare. Infatti la richiesta di digiuno preoperato-rio viene spesso interpretata – nonostante le nostre raccomandazioni – come divieto di assunzione anche delle medicine. Nel

from a different point of view than the outcome of surgery. The points to highlight are the 10.7 percent complica-tion rate and above all the correlation between a history of hypertension and hypertensive crisis. Although it is not excessive in absolute terms, it is not to be underestimated nonetheless and remains at any rate important in the present setting. Patient compliance with their pharmacological regimen of at-home medication should be increased by monitoring. In practice, our request for preoperative fasting is often interpreted, in spite our best efforts, as a prohibition to take the prescribed medicines. In the case of anti-hypertensive therapy, often taken at breakfast, this notion is all too obvious. We are considering the possi-bility to propose to the physician who initially compiles the patient’s ophthal-mologic chart to administer a question-naire based on Reeves et al’s work (7). The objective is to filter through the responses obtained those patients who may or may not benefit from referral to the specialist and thus obtain the best preparation for surgery by avoiding “patient’s block” during the anaesthe-siologist’s visit. As far as the “anxiety crisis” is concerned, the limited number of cases does not suggest a reappraisal of the pre-anaesthesia protocol is needed. We must bear in mind that the age group concerned is physiologically predisposed to anxiety states, with a reduced ability to cope with habit change, even if tran-siently, and when the fear of any unto-ward event involving personal integrity is the greatest. Thus, we believe the patient’s interview to be of fundamental importance at admission, during the anaesthesiologist’s visit and during the


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caso della terapia antipertensiva, spesso assunta a colazione, questo concetto è particolarmente evidente.

Stiamo valutando la possibilità di pro-porre al medico che effettua la cartella oculistica del paziente all’ingresso un questionario, sulla base del lavoro di Reeves (7), il cui obiettivo è quello di porre un filtro: in base alle risposte si sceglie o meno di inviare il paziente ad una visita specialistica così da otte-nere la migliore preparazione possibile in vista dell’intervento ed evitare che il paziente venga “bloccato” al momento della visita anestesiologica.

Per quanto riguarda invece la “crisi d’ansia” l’esiguità dei casi non sugge-risce una revisione della preanestesia. Bisogna ricordare che l’elevata età favo-risce lo stato ansioso già fisiologica-mente, in quanto si è meno adattabili al cambiamento – seppure transitorio – delle proprie abitudini, e si teme di più qualsiasi evento invasivo sulla propria persona.

Per questo motivo riteniamo di fon-damentale importanza il colloquio con il paziente al momento del ricovero, durante la visita anestesiologica e durante l’eventuale consulenza specialistica, pre-stando particolare attenzione a verifi-care che il paziente abbia completamente capito ciò che gli è stato detto e che tutti i suoi dubbi e le sue perplessità siano stati fugati. Un buon modo di terminare ogni visita sarebbe: “Ha delle domande da farmi signora/e?”.

Bibliografia1. World Health Organization and International

Agency for the Prevention of Blindness, 2004. Project Vision 2020. Accessible from www.who.org - http://www.v2020.org/

consultation with the specialist if needed. Particular care must be taken to check that the patient fully understands the information provided and that all his doubts and uncertainties are dispelled. A good way to end every such interview could be: “Do you have any other ques-tion for me, Sir/Madam?”

2. Notiziario Istituto Superiore di Sanità. 2000; 13 (9).

3. Kelman CD. Phaco-emulsification and aspi-ration. A new technique of cataract removal. A preliminary report. Am J Ophthalmol 1967; 64: 23-35.

4. Katz J, Feldman MA, Bass EB, Lubomsky LH, Tielsch JM, Petty BG, Fleischer LA, Schein OD. Adverse intraoperative medical events and their association with anaesthesia mana-gement strategies in cataract surgery. Ame-rican Academy of Ophtalmology 2001; 108: 1721-6.

5. Zakrewski PA, Friel T, Fox G, Braga-Mele R. Monitored anaesthesia care provided by registered respiratory care practitioners during cataract surgery: a report of 1957 cases. Ophtalmology 2005.

6. Lebuisson DA, Jolivet MC. Topical anae-sthesia for out patient adult cataract surgery without any anaesthesiologist M.D. J. Fr. Ophtlamol. 2005; 28: 69-67.

7. Reeves SW, Tielsch JM, Katz J, Bass EB, Schein OD. Self administered health question-naire for the preoperative risk stratification of patients undergoing cataract surgery. Am. J. Ophthalmology. 2003; 135: 599-606.

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Il coma mixedematoso:una rara forma di insufficienza respiratoriaMyxedema coma:a rare form of respiratory failureGIOVANNI BATTISTA VENIER, ANDREA CINETTO, ERMANNO FERRULLI, PAOLO VENERUCCI, ENZA BERNARDELLOU.O. Anestesia e Rianimazione, Dipartimento Area Critica, P.O. di Chioggia, ULSS n. 14 Chioggia

Riassunto. – Il coma mixedematoso è la manifestazione più grave dell’ipotiroidismo. È un evento molto raro la cui incidenza e prevalenza non sono conosciute con certezza. È gravato da un’alta mor-talità. Anche nei casi adeguatamente diagnosticati e trattati la mortalità è superiore al 50%. I fattori prognostici negativi sono: l’età avanzata, la presenza di complicanze cardiache e/o polmonari, la terapia sostitutiva con alte dosi di ormoni tiroidei. I principali fattori prognostici positivi sono: la diagnosi pre-coce, il ricovero in terapia intensiva, il grado di coscienza del paziente (Glasgow Coma Scale: 12 ± 3), l’assenza di complicanze cardiovascolari. Vengono presentati tre casi clinici sui quali si possono fare le seguenti considerazioni: Nessuno dei tre pazienti è stato ricoverato con la diagnosi di ipotiroidismo, ma per la gravità dei sintomi manifestati (astenia prolungata, stipsi ostinata, astenia e stato saporoso). Gli esami ematici non erano tutti coerenti con la diagnosi di ipotiroidismo a causa di malattie concomitanti e di interferenze terapeutiche. Il mixedema non è stato mai rilevato prima del ricovero ospedaliero. L’insufficienza respiratoria è precipitata con l’inizio delle cure pur adeguate alla patologia. La terapia orale con ormoni tiroidei si è rivelata adeguata (sopravvivenza del 100%). Conclusioni: per la diagnosi di coma mixedematoso è importante l’anamnesi. Gli esami ematochimici routinari possono essere fuor-vianti. La terapia ormonale per os è adeguata. In presenza di insufficienza respiratoria non correlabile al quadro cardiopolmonare è opportuno eseguire il dosaggio ematico degli ormoni tiroidei.Parole chiave: Coma; Mixedema; Ipotiroidismo; Insufficienza respiratoria.

Abstract. – Myxedema coma is the extreme manifestation of hypotiroidism. It is an extremely rare event, the incidence and the prevalence of which are not known with certainty. It has a high mortality rate. Even in the cases appropriately diagnosed and treated, mortality is higher than 50%. Negative prognostic factors are: advanced age, the presence of cardiac and/or pulmonary complications, replace-ment therapy with high doses of thyroid hormones. Main positive prognostic factors are: early diagno-sis, admission to the intensive care unit, the patient’s degree of consciousness (Glasgow Coma Scale: 12 ± 3), the absence of cardiovascular complications. This study presents three clinical cases, on which we can make the following observations: – none of the three patients had been admitted to hospital with

Indirizzo per la richiesta di estrattiAddress for reprintsDott. G. B. VENIERTel. 041.5534338 - Fax 041.5534394E-mail: gbvenier @asl14chioggia.veneto.it

CASI CLINICI / CLINICAL CASES


G. B. Venier, A. Cinetto, E. Ferrulli, P. Venerucci, E. Bernardello

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Introduzione - Epidemiologia

Il termine mixedema dal greco myxa “muco” e oidema “gonfiore” indica una forma di edema associato a de-

positi di mucina nella cute che è caratte-ristico del paziente ipotiroideo. La cute si presenta pallida, fredda, secca con un colore tendente al giallo. Alla pressione digitale non si forma la fovea. Il coma mixedematoso è la manifestazione più grave dell’ipotiroidismo. È un evento molto raro (1). L’attuale incidenza e pre-valenza non sono però conosciute con certezza (1).

Anche nei casi adeguatamente diagno-sticati e trattati la mortalità è superiore al 50% (2, 3).

FisiopatologiaL’ipotiroidismo può essere classificato

in (4): – Tiroideo: insufficiente sintesi e se-

crezione di ormoni tiroidei da parte della ghiandola tiroidea;

– Ipotiroideo: insufficiente sintesi del-la produzione di TSH;

– Ipotalamico: insufficiente sintesi della produzione di TRH.

È quattro volte più comune nel sesso femminile, e nell’80% dei casi colpisce le donne (5, 6), di età superiore ai 60 anni.

Introduction - Epidemiology

The term myxedema (from the Greek myxa “mucus” and oede-ma “swelling”) is used to indi-

cate a form of oedema associated with mucin deposits in the skin. It is tipical of hypotiroidic patients. Their skin looks yellowish and pale, and feels cool and dry. At digital pressure fovea does not form.

Myxedema coma is the extreme man-ifestation of hypotiroidism. It is an extremely rare event (1), the present in-cident and prevalence of which are not known with certainty yet (1).

Even in the cases appropriately diag-nosed and treated, the mortality is higher than 50% (2, 3).

PathophysiologyHypothiroidism can be classified as

follows (4):– Thyroid: failure of the thyroid gland

to synthesize and secrete thyroid hor-mone;

– Hypothyroid: failure of the pituitary gland to secrete TSH;

– Hypothalamic: TRH deficiency;It is four times more common in wom-

en; 80% of cases occur in females aged over 60 (5, 6).

the diagnosis of hypotiroidism, but for the seriousness of their symptoms (protracting asthenia, persi-stent constipation, asthenia and drowsiness); – not all blood tests were consistent with the diagnosis of hypotiroidism, because of concomitant diseases and therapeutic interferences. In no case myxedema had been diagnosed before hospitalization; – respiratory failure precipitated with the beginning of the treatments, despite their appropriateness to the pathology; – oral therapy with thyroid hormones proved appropriate (100% survival). Conclusions: anamnesis is very important for myxedema coma diagnosis. Routine haematochemical testing can lead astray. Hormonal therapy per os is adequate. In the presence of respiratory failure not correlating to cardiopulmonary situation, it is appropriate to make an haematic dosage of thyroid hormones.Key words: Coma; Hypothyroidism; Respiratory failure.

Il coma mixedematoso: una rara forma di insufficienza respiratoria

67

Il coma mixedematoso insorge in casi di grave e prolungata deplezione degli ormoni tiroidei (4).

Possono essere evidenziati dei fattori precipitanti il quadro ipotiroideo, tra questi ricordiamo i più comuni (7-9):

– Infezioni (polmoniti, sepsi, infezio-ni del tratto urinario o di altri organi);

– Ipotermia (più del 90% dei comi mixedematosi si verificano durante i mesi invernali) (6, 10);

– Ipoglicemia;– Emorragia gastrointestinale;– Farmaci (amiodarone, barbiturici,

beta-bloccanti, diuretici, litio, narcotici, rifampicina);

– Interventi chirurgici;– Traumi;– Ustioni.

Quadro clinicoLe principali caratteristiche del coma

mixedematoso sono:– Facies mixedematosa: gonfiore ge-

neralizzato, macroglossia, ptosi, edema periorbitario, capelli radi e secchi;

– Alterazioni dello stato mentale: apa-tia, depauperamento delle funzioni men-tali, confusione fino allo stato di coma;

– Alopecia;– Cute secca e fredda;– Ipotermia;– Alterazioni cardiovascolari: eleva-

zione della pressione diastolica, bradi-cardia, ipotensione (negli stadi avanzati della malattia), versamento pericardico;

– Alterazioni gastro-intestinali: ridu-zione della peristalsi fino all’ileo parali-tico, distensione addominale, fecalomi e quadri di megacolon;

– Alterazioni respiratorie: ipoventila-zione per diminuzione della risposta al-

Myxedema coma is cased by a marked and prolonged depletion of thyroid hor-mones (4).

Multiple factors can precipitate hy-pothyroidism; some of the more com-mon ones are (7-9):

– Infections (pneumonia, sepsis, infec-tions of the urinary tract or other or-gans);

– Hypothermia (more tha 90% of myxedema coma cases occur during the winter month) (6, 10);

– Hypoglycemia;– Gastrointestinal haemorrhage;– Medications (amiodarone, barbitu-

rates, beta blockers, diuretics, lithium, narcotics, rifampin);

– Surgical operations;– Burns.

Clinical pictureThe main features of myxedema coma

are:– Myxedematous face: generalized

puffiness, macroglossia, ptosis, perior-bital edema, carse and sparse hair;

– Altered mentation: apathy, decrease in intellectual function, confusion, dete-rioration of mental status to the point of coma;

– Alopecia;– Dry and cool skin;– Hypotermia;– Cardiovascular alterations: elevated

daiastolic blood pressure, bradicardia, hypotension (in the advanced stages of the disease), pericardial effusion;

– Gastrointestinal alterations: decreased peristalsis to the point of paralytic ileus, abdominal distension, faecal impaction, myxedema megacolon;

– Respiratory alterations: hypoven-tilation resulting from the decreased


68

l’ipossia e all’ipercapnia; a volte può essere causata dall’infiltrazione mixede-matosa di lingua e faringe (4).

DiagnosiNella diagnosi del coma mixedemato-

so possono essere presenti una o più del-le seguenti alterazioni strumentali e di laboratorio:

– Riduzione della funzionalità tiroidea (4) (tab. 1).

– Anormalità elettrolitiche: iposodie-mia e ipocloremia per effetto della di-luizione secondaria all’espansione del volume extracellulare e della diminuzio-ne della clearance dell’acqua libera;

– Ipocortisolemia;– Ipoglicemia;– Anemia;– Leucopenia;– Aumento di CPK, creatininemia,

transaminasi;– Alterazioni emogasanalitiche: acido-

si respiratoria, ipossia, ipercapnia. Ecocardiografia: versamento pericar-

dico (11).– ECG: bradicardia, bassi voltaggi,

prolungamento dell’intervallo PR, anor-malità dell’onda T, alterazioni dovute al versamento pericardico.

Diagnosi differenzialeVa posta con le altre cause di ileo pa-

ralitico, di insufficienza respiratoria ed alterazioni dello stato di coscienza (es. emorragia cerebrale).

TrattamentoTerapia ormonale sostitutiva

Nel trattamento dell’ipotiroidismo è fondamentale la terapia ormonale sosti-tutiva con ormoni tiroidei (12, 13); fintan-

ventilatory response to hypoxia and hy-percapnia; sometimes hypoventilation can be caused by myxedematous infil-tration of the tounge and the pharynx (4).

DiagnosisIn myxedema coma diagnosis one or

more of the following instrumental and laboratory alterations can be present:

– Reduction of the thyroid function (4) (tab. 1);

– Electrolyte abnormalities: hyponat-raemia and hypochloremia as a result of a dilutional effect secondary to the ex-tracellular volume expansion and the de-crease of free water clearance;

– Hypocortisolemia;– Hypoglicemia;– Anemia;– Leukopenia; – Elevated CPK, creatininemia, trans-

aminase;– Haemogasanalytic alterations: respi-

ratory acidosis, hypoxia, hypercapnia;– Echocardiography: pericardial effu-

sion (11); – ECG: bradycardia, decreased volt-

ages, prolonged PR interval, T-wave ab-normalities, alterations due to pericardial effusion.

TABLE 1. – Interpretazione esami funzionalità ti-roidea. / Thyroid functionality tests interpreta-tion.

Diagnosi T4 T3 TSH

Ipotiroidismo Dim. Dim./N. Aum.Ipotiroidismo Dim. Dim. N.N.T.I. Dim./N. Dim. N./Dim.

Legenda: Dim. = diminuito; N. = normale; Aum. = aumentato; N.T.I. = nonthyroidal illness.


69

to che i livelli plasmatici di T3, T4 e TSH non si normalizzano il quadro cli-nico non migliora.

Si raccomanda la somministrazione iniziale di T4 endovena (adulto: carico di 400-500 µgr e.v. seguito da 50-100 µgr/die; bambino: 4-10 µgr/Kg./die divi-so in 3-4 somministrazioni) per 2 giorni, seguito da T3 per via orale (o attraverso il sondino naso-gastrico) al dosaggio di 25 µgr ogni 6 ore (4).

Il protocollo terapeutico con T4 endo-vena ad alte dosi (carico di 500 µgr se-guito da 100 µgr/die) risulta essere più efficace di quello a basse dosi (100 µgr/die senza il carico iniziale) (3), anche se alcuni studi evidenziano una maggiore mortalità nei pazienti curati con alte dosi di ormoni tiroidei (LT4 500 µgr/die o LT3 > 75 µgr/die) (14); per questo motivo alcuni Autori preferiscono il trattamento con l-T4 per os che, pur determinando un lento aumento plasmatico di T4 e T3 e quindi un loro sottodosaggio all’inizio della terapia, garantisce una risposta cli-nica in 24-72 ore (15).

I pazienti curati presso la nostra Ria-nimazione sono stati trattati con L-T4 compresse somministrate attraverso il sondino naso-gastrico, per l’impossibi-lità di repertare il farmaco per via en-do-venosa. Durante la terapia sono stati monitorati i parametri vitali e l’ECG per la conosciuta cardio-tossicità di T3 (4, 16).Terapia steroidea

Si raccomanda la somministrazione di idrocortisone al dosaggio di 100 mg ogni 6 ore per via endovenosa fino al raggiun-gimento della normale funzione dell’as-se ipotalamo-ipofisi-tiroide, valutata col dosaggio della cortisolemia (4).

Differential diagnosisIt has to be placed with the other caus-

es of paralytic ileus, respiratory failure and mental status alterations (i. e. intrac-erebral haemorrhage)

TreatmentHormone Replacement Therapy

In the treatment of hypotiroidism, hor-mone repleacement therapy with thy-roid hormones proves fundamental (12,

13). Until plasmatic levels of T3, T4 and TSH become normal, clinical picture will not improve.

We recommend an initial intravenuos administration of T4 for two days (adults: loading dose of 400-500 µgr iv followed by a 50-100 µgr daily dose; children: 4-10 µgr/Kg/die divided into 3-4 admin-istrations) for two days, followed by T3 per os (or through a naso gastric tube), at a dosage of 25 µgr every 6 hours (4).

The therapeutic protocol with high dos-es of intravenous T4 (loading dose of 500 µgr followed by 100 µgr/die) proves to be more efficacious than the low dose one (100 µgr /die without the initial load-ing dose) (3), even if some studies attest a higher mortality rate in the patients treat-ed with high doses of thyroid hormones (LT4 > 500 µgr/die or LT3 > 75 µgr/die) (14); for such reason some AA prefer oral L-T4 treatment which, thought causing a slow plasmatic increase of T4 and T3 and therefore their subdosage at the be-ginning of the therapy, assures a clinical response in 24 to 48 hours (15).

The patients admitted to our Intensive Care Unit have been treated with L-T4 compresses, administrated through a na-sogastric tube, because intravenous med-ication was not available. During the


70

Terapia intensivaIl coma mixedematoso necessita di Te-

rapia Intensiva qualora vi sia pericolo per la vita del Paziente.

L’insufficienza respiratoria va trattata con un appropriato supporto ventilatorio e, se necessario, con la ventilazione mec-canica (12); l’ipotensione con l’infusione di cristalloidi o colloidi e, se possibile, senza amine vasoattive per il rischio di provocare aritmie per la contemporanea somministrazione di ormoni tiroidei per via endovenosa; in caso di versamento pericardico con grave collasso cardio-circolatorio, va eseguita la pericardio-centesi (4); vanno corrette le alterazioni elettrolitiche e l’ipoglicemia; in caso di ipotermia i pazienti vanno coperti con lenzuola evitando il riscaldamento e la vasodilatazione periferica (17).Altra terapia

Antiulcera (4) .Antibiotico-terapia.

PrognosiIl trattamento immediato con ormono-

terapia migliora il quadro clinico e l’ou-tcome del Paziente (12).

Anche nei casi adeguatamente diagno-sticati e trattati la mortalità è superiore al 50 % (2, 3).

I principali fattori prognostici negativi nel coma mixedematoso sono l’età avan-zata (18), la presenza di complicanze cardiache e/o polmonari e la terapia so-stitutiva con ormoni tiroidei ad alte dosi (14). I principali fattori prognostici posi-tivi sono: la diagnosi precoce (18-20), il ricovero in terapia intensiva (12, 13, 18-20), il grado di coscienza del paziente (Gla-sgow Coma Scale di 12±3) (3), l’assenza di complicanze cardiovascolari.

therapy ECG and vital parameters have been monitored, because of the well known cardiotoxicity of T3 (4, 16).Steroid therapy

We recommend hydrocortisone intra-venous administration at a dosage of 100 mg every 6 hours, until the normal function of hypothalamus-hypophysis-thiroid axis (assessed by cortisolemia dosage) (4) is achieved.Intensive therapy

Myxedema coma will require admis-sion to the intensive care unit, if the pa-tient’s life is threatened.

Respiratory failure should be treated with an appropriate ventilatory support and, if necessary, with mechanical venti-lation (12). Hypotension should be treated with crystalloid or colloid infusion and, if possible, without vasoactive amines, to avoid the risk of provoking arrhyth-mias in the setting of intravenous thy-roid replacement; in case of pericardial effusion with severe cardiovascular col-lapse, pericardiocentesis proves correct-ed (4). Patients with hypothermia should be covered with regular blankets, avoid-ing external warning, in order not to cause a peripheral vasodilatation. (17)Other therapy

Antiulcer prophylaxis (4)Antibiotic therapy.

PrognosisImmediate treatment with hormone

therapy improves the clinical picture and the patient’s outcome (12).

Even in the cases appropriately diag-nosed and treated, the mortality rate is higher than 50% (2, 3).


71

Casi cliniciCaso clinico n. 1

R. L., Sesso femminile, Età 76 aa. Anamnesi patologica remota: stato ansio-so-depressivo, bronchite cronica asma-tica in ex-specifica (TBC), lobectomia dx, HCV-positiva; terapia domiciliare: alprazolam 0,5 1 cp x 3, mirtazapina 30 mg 1 cp, budesonide - formoterolo1 puff x 2. Anamnesi patologica prossi-ma: ricoverata presso l’U.O. di medici-na il 3/5/2004 con diagnosi di astenia da circa 1 mese. Viene continuata la tera-pia domiciliare per una bronchite in atto e viene eseguita visita psichiatrica per supposta sindrome depressiva.

Il 5/5 la Pz diventa soporosa, facil-mente risvegliabile; esegue TAC-cere-brale: edema cerebrale, per cui viene cambiata la terapia: metilprednisolone 20 1 fl x 3, mannitolo 250 cc. x 2, furo-semide 1 fl x 2. Ricovero in rianimazio-ne: il 6/5 viene chiamato l’anestesista per stato di coma: pupille isocoriche, isocicliche, fotoreagenti; allo stimolo doloroso apre gli occhi, localizza con gli arti sup. e flette gli arti inferiori. GCS 8. Viene eseguito Rx torace: nulla da segnalare. Esami ematochimici (tab. 2). Si intuba per via nasotracheale e si ventila meccanicamente. Vengono po-sizionati catetere arterioso e CVC giu-gulare int. dx; SNG.

Terapia in Rianimazione: Levofloxa-cina 500 mg x 2; Ceftriaxone 2 g; Ra-nitidina 50 mg x 2; L4-Tiroxina; NPT; Idrocortisone 100 mg x 6 V/die; digos-sina (sec. digossinemia); Ca-eparina 0,2 ml x 3.

PAO sostenuta con dopamina 5 µ/Kg/min sospesa in 5ª giornata.

Ecocardiografia: lieve versamento pe-ricardio.

Myxedema coma main negative prog-nostic factors are the advanced age (18), the presence of cardiac and/or pulmo-nary complications, and the replacement therapy with high doses of thyroid hor-mones (14).

Main positive prognostic factors are an early diagnosis (18-20), the admission in the intensive care unit (12, 13, 18-20), the patient’s degree of consciousness (GCS of 12 ± 3), the absence of cardiovascular complications.

Clinical cases

Clinical case n. 1R.L. Female. Age: 76. Remote path-

ologic anamnesis. Anxious-depressive

TABLE 2. – Esami ematochimici caso cl. n. 1. / Haematochemical tests, clinical case n. 1

Globuli rossi = 4,38 x 10^12/L (4,3-5,7)Hb = 7,6 g/dL (13,2-17,3)Htc = 28,8 % (39-50)Globuli bianchi = 50,56 x 10^9 (4,5-11)

con neutrofilia = 44,98Piastrine = 191 x 10^9 (150-400)Glicemia = 5,9 mmol/L (4,2-6,1)Azotemia = 4,3 mmol/L (1,7-8,3)Creatininemia = 132 micromoli/L (62-115) Na = 123 mmol/L (135-145)K = 6 mmol/L (3,6-4,8)Bilirubina tot. = 34,19 umol/L (3,4-17);

Bil. Diretta = 22,34 (1,5-7,9) AST = 5.000 UI/L (10-35); ALT=1820 UI/L (9-43)LDH = 2296 UI/L (110-210)PT = 15 % (70-130); PTT = 56 sec. (25-37)ATIII = 40 % (80-120)FT3 = 0,46 pmol/L (2,8-6,2); FT4 = 0,64 pmol/L (9-21,9)TSH = 14,37 mUI/L (0,25-5,00)


72

state, chronic asthmatic bronchitis in TBC, dx lobectomy, positive HCV. Dom-iciliary therapy: alprazolam 0.5 1 cp x 3, mirtazapina 30 mg 1 cp, budesonide-formoterolo 1 puff x 2. Recent patholog-ic anamnesis. The patient was admitted to the Unit of Medicine on 05/03/2004 with the diagnosis of asthenia, which had been lasting for one month.

Domiciliary therapy for an intercurrent bronchitis was carried on. A psychiatric visit was made for a supposed depres-sive syndrome. On 05/05 the patient be-came lethargic, though easily arousable; cerebral CAT revealed a cerebral oede-ma, hence a change of therapy: metil-prednisolone 20 1 fl x 3, mannitolo 250 cc x 2, furosemide 1 fl x 2.

Admission to intensive care unit. On 05/06/2004 the anaesthetist ascertained the state of coma: pupils were isocoric, isociclic and photoreacting. At aching stimulus the patient opened her eyes; she could localize with upper limbs and bend lower limbs. GCS 8. Chest radi-ograph result were unremarkable. Hae-matochemical test. (tab. 2).

Intubation by nasotracheal way and mechanical ventilation.

Arterial catheter and internal dx jugu-lar CVC were placed. SNG.

ICU therapy: Levofloxacina 500 mg x 2/die; Ceftriaxone 2 g; Ranitidine 50 mg x 2/die; L-thyroxine, NPT; Hydro-cortisone 100 mg x 6 vv/die; Ca-heparin. PAO sustained with dopamine 5 µg/kg/min, suspended on day 5.

Echocardiography: slight pericardial effusion.

Consciousness recovery on day 3; two extubation attempts were unsuccessful, on 05/17/04 a tracheostomy was per-formed (T.L.T. Fantoni mode).

Ripresa della coscienza in 3ª giornata; vengono eseguiti due tentativi di estuba-zione falliti; il 17/5 viene eseguita tra-cheostomia T.L.T. secondo Fantoni.

Dimessa il 4/6 in reparto: Pz. in respi-ro spontaneo con O2 terapia.

Dopo pochi giorni, episodio di insuff. Respiratoria; ritrasferita in Rianimazio-ne, il quadro clinico si stabilizza e dopo pochi giorni viene inviata presso un cen-tro di fisiopatologia respiratoria.Caso clinico n. 2

P. C., Sesso femminile, Età 61 aa. Anam-nesi patologica remota: obesità; iperten-sione arteriosa; scarsa vita di relazione con apatia da molti anni. Anamnesi pato-logica prossima: apatia progressiva; ipo-cinesia; da circa 2 settimane la Pz. è costretta a letto. Modificazione del tono della voce in senso bitonale. Stipsi ostina-ta. A causa della stipsi viene ricoverata in Geriatria, ove viene fatta diagnosi di ipo-tiroidismo. Ricovero in rianimazione: l’1/6/1994 viene ricoverata in Rianimazione con diagnosi di coma mixedematoso in ipotiroidismo. All’ingresso Pz in coma, insuff. respiratoria; viene intubata per via nasotracheale e connessa a ventilatore meccanico. Vengono posizionati catetere arterioso e CVC succlavia sx; sng.

Terapia in Rianimazione: Ceftazidime 2 gr x 2; Ranitidina 50 mg x 3; Idrocor-tisone 100 mg x 6V/die; NPT; L4-Tiro-xina; Ca-eparina 0,2 ml x 3; digossina (sec. digossinemia).

Ecocardiogramma: versamento peri-cardico di circa 1 litro, prevalentemente dietro l’atrio dx e dietro il Vsx. Non segni di tamponamento in atto. Esami ematochimici (tab. 3).

Estubata il 16/6; trasferita il 18/6 in Geriatria.


73

On 06/2004 the patient was transferred again to the ICU: clinical picture sta-bilized and several days later she was transferred to the Respiratory Pathophys-iology Unit.Clinical case n. 2

Remote pathologic anamnesis. Obes-ity; arterial hypertension; poor relational life with apathy for many years. Recent pathologic anamnesis. Progressive apa-thy; hypokinesis; the patient had been laid up for about two weeks. Modifica-tion of vocal tone in a bitonal way. Be-cause of a persistent constipation, she had been admitted to the Geriatric Unit, where hypothyroidism was diagnosed.

Admission to the ICU. On 06/01/1994 the patient was admitted to the ICU with the diagnosis of myxedema coma in hy-pothyroidism. On admission she was in coma with respiratory failure. She was intubated by naso tracheal way and con-nected to a mechanical ventilator. Arteri-al catheter and sx subclavian CVC were placed; SNG.

Therapy: Ceftazidim, Ranitidine, Hy-drocortisone 100 mg x 6vv/die, NPT, L-Thyroxine, Ca-heparin, Digoxin.

Ecocardiography: about 1 l. pericar-dial effusion, mostly behind dx atrium and sx ventricle. No signs of tamponing in act.

Haematochemical tests: see table 3Extubated on 06/16; transferred on

06/18/1994 to the Geriatric Unit.Clinica case n. 3

V.E. Sex: M. Age: 62. Remote patho-logical anamnesis. Chronic hepatopathy; blateral hypoacusia; myocardiosclerosis. Recent pathological anamnesis. For the latest two months the lethargic state had been worsening, with marked asthenia

Caso clinico n. 3V. E., Sesso maschile, Età 62 aa.

Anamnesi patologica remota: Epatopatia cronica; ipoacusia bilaterale; miocardio-sclerosi. Anamnesi patologica prossima: da circa 2 mesi accentuazione dello stato soporoso con astenia marcata. Per que-sto motivo si rivolge al Pronto Soccorso. Ricoverato in Geriatria dove viene fatta diagnosi di ipotiroidismo.

Ricovero in rianimazione: ricoverato in Rianimazione il 31/12/1994 con dia-gnosi di coma mixedematoso in ipotiroi-dismo, insufficienza respiratoria.

All’ingresso il Pz. viene intubato per via nasotracheale e ventilato meccanica-mente. Si posizionano i cateteri arterioso e CVC; SNG.

Terapia in Rianimazione: ceftazidime

TABLE 3. – Esami ematochimici caso cl. n. 2. / Haematochemical tests, clinical case n. 2.

Globuli rossi = 3,25 x 10^12 (4,3-5,7)Hb = 9,4 g/dL (13,2-17,3)Htc = 30,6 % (39-50)Globuli Bianchi = 9,22 x 10^9 (4,5-11)Piastrine = 415 x 10^9 (150-400)Glicemia = 7,4 mmol/L (4,2-6,1)Azotemia = 9 mmol/L (1,7-8,3)Creatininemia = 115 mmol/L (62-115)Na = 139 mmol/L (135-145)K = 4,6 mmol/L (3,6-4,8)Bilirubina tot. = 16,9 micromoli/L (3,4-17);

Bil. Diretta = 1,5 (1,5-7,9)AST = 37 UI/L (10-35); ALT = 35 UI/L (9-43)LDH = 566 UI/L (110-210) PT = 91 % (70-130); PTT = 24 sec. (25-37)ATIII = 97 % (80-125)FT3 = 0.1 pmol/L (2,8-6,2); FT4 = 4,5 pmol/L (9-21,9)TSH = 60 mUI/L (0,25-5,00)


74

2 g x 2; idrocortisone 100 mg x 6; raniti-dina 50 mg x 3; digossina (sec. digossi-nemia); ca-eparina 0,2 ml x 3.

Ecocardiogramma: trascurabile ver-samento pericardico posteriore. Esami ematochimici (tab. 4).

20/01/1995: tracheotomia chirurgica.27/01/1995: trasferito in Geriatria in

respiro spontaneo con O2-terapia.

DiscussioneAbbiamo voluto esporre questi tre casi

clinici di coma mixedematoso curati presso la Terapia Intensiva dell'Ospedale di Chioggia per la loro rarità e per alcu-ne caratteristiche che ci sembra vadano evidenziate:

– nonostante la cronicità e la tipicità dei sintomi (stipsi ostinata, astenia pro-lungata, astenia e stato soporoso), que-sti non sono stati correlati dal Medico di Medicina Generale all'ipotiroidismo.

– Gli esami strumentali che vengono routinariamente eseguiti (glicemia, na-triemia, cloremia, ecc.) non sempre concordano con il quadro tipico del-l’ipotiroidismo a causa probabilmente di interferenze terapeutiche e/o di altre pa-tologie sovrapposte. È importantissima quindi un’accurata anamnesi che in tutti e tre i casi ha evidenziato una marcata ed ingravescente astenia associata a de-pressione con impoverimento della vita di relazione.

– Il mixedema, pur molto evidente in due pazienti, è stato rilevato all'esame obiettivo solo dagli specialisti della Ge-riatria.

L'insufficienza respiratoria è precipi-tata con l'inizio delle cure pur adeguate alla patologia.

I tre casi clinici esposti sono quadri di ipotiroidismo primario o tiroideo con di-

in hypothyroidism; myxedema. For such reason he was brought to the Emergency Department. Admission to the Geriatric Department.

Admission to the ICU. The patient was admitted to the ICU on 12/31/1994 with the diagnosis of myxedema coma in hy-pothyroidism and respiratory failure. On admission he was intubated by nasotra-cheal way and mechanically ventilated. Arterial catheter and CVC were placed; SNG.

Therapy: Ceftazidim, Hydrocortisone, Ranitidine, Digoxin, Ca-heparin, L-Thy-roxine.

Echocardiography: slight hind pericar-dial effusion.

Haematochemical tests: see table 4.

TABLE 4. – Esami ematochimici caso cl. n. 3. / Haematochemical tests, clinical case n. 3.

Globuli rossi = 4,1 x 10^12 (4,3-5,7)Hb = 13,4 g/dL (13,2-17,3)Htc = 43,6 % (39-50)Globuli Bianchi = 6,9 x 10^9 (4,5-11)

con neutrofilia = 44,98Piastrine = 123 x 10^9 (150-400)Glicemia = 7,9 mmol/L (4,2-6,1)Azotemia = 6,4 mmol/L (1,7-8,3)Creatininemia = 115 micromoli/L (62-115) Na = 145 mmol/L (135-145)K = 4 mmol/L (3,6-4,8)Bilirubina tot. = 18 micromoli/L (3,4-17)

bil. Diretta = 6,9 (1,5-7,9) AST = 224 UI/L (10-35); ALT = 152 UI/L (9-43) LDH = 1076 UI/L (110-210)PT = 60 % (70-130); PTT = 24 sec. (25-37)AT III = 89 % (80-125)FT3 = 0.7 pmol/L (2,8-6,2); FT4 = 3.3 pmol/L (9-21,9)TSH = 71 mUI/L (0,25-5,00)


75

minuzione dei valori plasmatici di FT-3 e FT-4, e aumento del TSH. All'arrivo dei pazienti in Rianimazione è stata su-bito iniziata la terapia intensiva venti-latoria e cardiocircolatoria. La terapia ormonale sostitutiva con L-Tiroxina so-dica è stata praticata attraverso sondino naso gastrico a causa della mancanza in Italia di una soluzione da infondere per via parenterale ed anche secondo i dati di letteratura che consigliano un gra-duale ripristino della normale funzio-nalità dell’asse ipotalamo-ipofisi–tiroide e mettono in guardia verso una potenzia-le cardiotossicità della somministrazio-ne parenterale.

ConclusioniL'ipotiroidismo è una malattia subdola

che si presenta con sintomi e segni che, se non vengono correlati da una accurata analisi clinica, sono aspecifici e portano a terapie errate (consulenza psichiatrica e successive cure per depressione) o al-trimenti puramente sintomatiche (lassa-tivi per la stipsi o diete per l’obesità). Lo stesso mixedema che dovrebbe esse-re patognomonico, ed era molto eviden-te in due casi clinici, è stato rilevato inizialmente solo dagli specialisti geria-tri.

Gli esami routinari (glicemia, elettro-litemia, emocromo, ecc.) possono essere fuorvianti in quanto alterati da patolo-gie concomitanti e/o da terapie in atto. Assumono quindi notevole importanza l’esame obiettivo ed un’accurata anam-nesi che può facilmente svelare sintomi come astenia marcata e stipsi ostinata molto utili all’indirizzo diagnostico. In presenza di insufficienza respiratoria non correlabile al quadro cardio-polmonare, è, a nostro giudizio, opportuno eseguire

01/20/1995: surgical tracheotomy.01/27/1995: transferred to the Geriat-

ric Department; patient in spontaneous respiration with O2 therapy.

DiscussionThese three cases of myxedema co-

ma-treated at the ICU of the Hospital of Chioggia (Venice-Italy), have been here exposed because of their rareness and on account of some features, which seem to be noteworthy:

– Not withstanding the chronicity and the peculiarity of the symptoms (per-sistent constipation, pretracting asthenia, asthenia and drowsiness), they had not been correlated to hypothyroidism by the general medicine physician.

– Routine instrumental tests (glyc-emia, natriemia, cloremia, etc) are not always consistent with the typical hy-pothyroidism picture, probably on ac-count of therapeutic interferences and/or concomitant pathologies. Hence the im-portance of an accurate anamnesis, which in all three cases revealed a marked and ingravescent asthenia, associated with depression and relational life impover-ishment.

– Myxedema, though very clear in two patients, had been recognized at objec-tive examination only by the specialists of the Geriatric Department.

– Respiratory failure precipitated at the beginning of the treatments, despite their adequacy to the pathology.

– The three clinical cases here ex-posed are clinical pictures of primary (thyroid) hypothyroidism, characterized by decreased plasmatic values of FT-3 and FT-4, and increased TSH levels.

On the patients admission to the ICU, intensive ventilatory and cardiocircula-


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il dosaggio plasmatico degli ormoni ti-roidei e del TSH, in quanto anche un ipotiroidismo subclinico non sempre fa-cilmente diagnosticabile può far precipi-tare in senso negativo una funzionalità respiratoria borderline, com’è accaduto nel primo caso clinico presentato.

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tory therapy with sodic L-Thyroxine was applicated through a nasogastric tube be-cause of the absence in Italy of a solu-tion to be infused by parenteral way, and also on account of literature data which recommend a gradual restoration of the axis, warning against the potential car-diotoxicity of parenteral administration.

ConclusionsHypothyroidism is a deceitful disease

which manifest through symptoms and signs which, if not correlated by an accu-rate clinical analysis, appear unspecific and can lead to improper therapies (psy-chiatric advice with subsequent treat-ments for depression) or, otherwise, to merely symptomatic ones (laxatives for constipation or diets for obesity). Myxe-dema itself-which should be pathogno-monic, and was quite evident in two clinical cases-have been initially recog-nized only by the geriatricians.

Routine tests (glycemia, electro-lytemia, hemochromus, etc.) can lead astray, because altered by concomitant pathologies and/or by therapies in act. Therefore of great importance are the objective examination and an accurate anamnesis, which can easily reveal symptoms - such as marked asthenia and persistent constipation - that are really useful for the diagnostic orientation.

In the presence of respiratory failure not connectable with the cardiopulmo-nary picture, it is-in our opinion- suitable to perform the plasmatic dosage of thy-roid hormones and TSH, because even subclinical hypothyroidism- not always easily diagnosed- can precipitate nega-tively a borderline respiratory function-ality, as it happened in the first clinical case presented in our study.


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Transfusion-Related Acute Lung Injury (TRALI)Caso clinico

Transfusion-Related Acute Lung Injury (TRALI)Case report

GIOVANNI BENIGNI, MAURIZIO GRECO, LIVIO COCCO, FERNANDA CIRILLO,MONICA DE CARO, R.E.SERGIO LANDI, ROSANNA LOMUTO,ERMINIO PACE, MARIANNA RAFFAU.O.C. Anestesia e Rianimazione, Presidio Ospedaliero Ariano Irpino ASL (AV)

Riassunto. – Viene descritto il caso clinico di una paziente con una grave sindrome respiratoria insorta entro poche ore dal ricorso ad abbondanti trasfusioni di emocomponenti, quali Plasma Fresco Con-gelato (PFC) ed Emazie Concentrate (EC). Tale sindrome viene didatticamente definita come Transfu-sion-Related Acute Lung Injury (TRALI) ed è caratterizzata da dispnea, ipossia, ipotensione arteriosa, edema polmonare bilaterale non cardiogeno e febbre. I sintomi descritti sono strettamente correlati all’accumularsi di liquido nel tessuto polmonare, e la loro gravità dipende dal grado di ipossia deter-minatosi nel paziente. Attraverso la descrizione del nostro caso clinico e la revisione della letteratura esistente vogliamo chiarire al lettore i criteri di diagnosi e di trattamento della TRALI.Parole chiave: TRALI; Trasfusioni; Anti-HLA; ARDS.

Abstract. – We relate about a case of a patient with a severe lung injury following a recent transfusion of a great deal of blood products, like Fresh Frozen Plasma (FFP) and packed red blood cells (PRC). This syndrome is commonly definited as a Transfusion-Related Acute Lung Injury (TRALI) and is cli-nically characterized by dispnea, hypoxemia, hypotension, a sudden bilateral non cardiogenic pulmo-nary edema and fever. The clinical manifestation of TRALI is strictly related to the amount of lung’s fluid overload, and it’s severity depends from the entity of patient’s Hypoxemia. The description of our clinical case and the following review about the recent advances in our Knowledge of the TRALI can guide the reader to a best recognition and clinical management of this adverse syndrome.Key words: TRALI; Transfusions; Anti-HLA; ARDS.

Indirizzo per la richiesta di estrattiAddress for reprintsDott. GIOVANNI BENIGNIU.O.C. di Anestesia e Rianimazione, Presidio Ospedaliero di Ariano Irpino,Corso Vittorio Emanuele, 2 - ASL AV1 - 83031 Ariano Irpino (AV)Tel. 333.4619102 - E-mail: [email protected]. MAURIZIO GRECOVia A. Minichini IV trav. n. 8 - 80035 NOLA (Na) - Tel. 081.5124497 - Cell. 335.6681369Fax 082.5871250 - E-mail: [email protected]



Transfusion-Related Acute Lung Injury (TRALI): caso clinico

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Introduzione

La Transfusion-Related Acute Lung Injury (TRALI), è una sindrome respiratoria acuta caratterizzata da

dispnea con o senza cianosi, ipossia, ipo-tensione arteriosa, edema polmonare non cardiogeno, tosse scuotente e febbre, che può instaurarsi entro pochissime ore da una trasfusione di sangue intero o di altri emocomponenti (1-4).

Tale sindrome si presenta con un esor-dio brusco, generalmente tra le 2 e le 4 ore dalla trasfusione di almeno 60 ml di un qualsiasi emocomponente (5).

La TRALI, che non compare mai ol-tre le 6 ore dalla avvenuta trasfusione, in circa l’ 80% dei casi si risolve po-sitivamente e senza reliquati nell’arco di 72-96 ore, mentre nel restante 20% dei pazienti la sintomatologia respira-toria permane richiedendo un supporto ventilatorio meccanico (6).

L’esito fatale interviene in una percen-tuale di casi variabile dal 5 all’ 8% e può rappresentare quindi la seconda causa di morte associata alle trasfusioni, se esclu-diamo le complicanze infettive (7).

Per quanto riguarda la patogenesi di questa grave complicanza post-trasfusio-nale si fa riferimento alla recente teoria del “Doppio evento” (8, 9).

Secondo tale ipotesi esiste un primo insulto, rappresentato da una preesistente condizione infiammatoria, che portando all’attivazione dell’endotelio polmonare ed al sequestro dei neutrofili (PMN) ab-bia potuto determinare nel paziente uno stato di relativa ipossia.

Naturalmente questo primo evento si può realizzare sia durante un qualsiasi intervento chirurgico con anestesia ge-nerale che nel corso di un ricovero in te-rapia intensiva (10, 11).

Introduction

Transfusion related acute lung inju-ry (TRALI) is a clinical syndrome which can occur immediately af-

ter a transfusion of blood or blood com-ponents, it is clinically characterized by a dispnea with or without cianosis, hy-poxemia, hypotension, non cardiogenic pulmonary edema, a strong cough and fever (1-4).

This syndrome has a sudden develop-ment, usually it appears between 2 or 4 hours after the transfusion of at least 60 ml of a blood component (5).

Usually the TRALI does not appear later than 6 hours after the transfusion.

In the 80% of the cases the TRALI seems to be characterized by a more be-nign clinical course with a complete res-olution in 72-96 hours, but in the other 20% of cases the severe respiratory dis-tress requires mechanical ventilation (6).

In the 5-8% of cases severe TRALI can be fatal and, for this matter, it has become one of the most serious cur-rent complication of transfusion, with-out considering the infective ones (7).

About the pathogenesis of this serious complication of transfusion we are fol-lowing the recent hypothesis named “double event” (8, 9).

According to this hypothesis there is a first event, a clinical condition of the pa-tient leading to a pulmonary endothelial activation and PMN sequestration which can cause hypoxemia.

Naturally this first event can appear both during a common surgery with gen-eral anesthesia and during the perma-nence in intensive care unit (10, 11).

The second event is related to the transfusion and can be started both from anti-human leukocyte antigen (an-

G. Benigni, M. Greco, L. Cocco e Coll.

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Il secondo insulto viene invece arreca-to con la trasfusione di emocomponenti e può essere innescato sia dagli anticor-pi contro gli antigeni leucocitari umani (anti-HLA), di classe I o di classe II, dagli anti-neutrofili o dagli anti-granu-lociti passivamente trasmessi che dalla infusione di lipidi biologicamente attivi, provenienti dalla degradazione dei pro-dotti cellulari durante la conservazione del sangue (12).

Sulla base di questa teoria la TRALI risulta essere la conseguenza di un dan-neggiamento dell’endotelio polmonare e dei capillari innescato dalla reazione fi-siologica ad uno stato di relativa ipossia (primo evento) al quale fa seguito un ulteriore sequestro polmonare con atti-vazione dei PMN dovuto all’interazione antigene-anticorpo (secondo evento).

Dal punto di vista clinico la sintomato-logia della TRALI è indistinguibile dal-la Adult Respiratory Distress Sindrome (ARDS), una grave insufficienza respi-ratoria generalmente associata ad insuf-ficienze di altri organi (13).

L’ARDS è causata dalla incapacità di assumere ossigeno e si accompagna ad infiammazioni polmonari estese con con-seguente alterazione del microcircolo.

Può inoltre essere causata da sepsi diffuse, dall’inalazione di sostanze tos-siche, da traumi o da shock che coinvol-gono la funzionalità respiratoria (14, 15).

Tuttavia solo la TRALI ha una eziolo-gia trasfusionale e, oltre al brusco esor-dio clinico, si ha un riscontro radiologico tipico con diffusi infiltrati polmonari bi-laterali, estesi segni di edema ma con profilo cardiaco normale (16, 17).

La diagnosi differenziale deve quindi essere fatta con le possibili forme di ede-ma polmonare che possiamo classificare

ti-HLA), class I or class II, anti-neu-trophils or anti-granulocyte antibodies inside the blood components, and from lipids biologically actived because of the degradation of cells during the blood’s conservation treatments (12).

According to the “double shot” theory TRALI must be due to a pulmonary en-dothelial damage and a capillary leak following a physiologic reaction to the hypoxemia (first event) on which arrive the antibody-antigen interaction with a complement-mediated pulmonary se-questration and PMN activation (second event).

TRALI can be clinically indistinguish-able from acute respiratory distress syn-drome (ARDS), a severe respiratory disease usually associated to other or-gans failure (13).

ARDS, caused by a difficulty in oxy-gen exchange, is strictly related to se-vere lung’s inflammatory reactions with a following capillary leak.

It can also occur after a massive sep-sis, an inhalation of toxic substances, a trauma or a shock involving the respira-tory function (14, 15).

Anyway only the TRALI has an im-mediate clinical evidence strictly related to a transfusion of blood or blood prod-ucts.

Another typical aspect of a TRALI is the presence in a chest radiograph of dif-fuse bilateral infiltrates and a wide pul-monary edema with a regular cardiac outline (16, 17).

For this matter, during our diagnosis, we have considered the three groups of pathologies with a pulmonary edema: Cardiogenic edema (following a cardiac failure or a cardiac valve’s damage), overload edema (following a great sur-


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in tre gruppi: edema cardiogeno (dovu-to ad insufficienza miocardica oppure a vizio valvolare), edema da sovraccarico circolatorio (conseguente ad eccessiva somministrazione di liquidi od emocom-ponenti ) ed edema non cardiogeno (se-condario ad aumentata permeabilità dei vasi polmonari per traumi, infusioni, ARDS oppure TRALI) (18).

In particolare, anche l’edema polmo-nare da sovraccarico circolatorio può es-sere indotto dalla terapia trasfusionale e per questo motivo non è sempre agevole distinguerlo dalla TRALI (19).

In questo caso solo l’impegno car-diaco, documentabile sia clinicamente che strumentalmente (quadro radiologi-co, aumento della pressione arteriosa polmonare, aumento della pressione ca-pillare polmonare), indirizza verso il cor-retto inquadramento diagnostico delle forme di edema polmonare da sovracca-rico o da cardiopatia.

Anche l’esame chimico del liquido che fuoriesce dalla bocca o dal tubo endo-tracheale del paziente può essere utile per la conferma diagnostica: il contenuto proteico dei campioni esaminati nei casi di edema polmonare da TRALI è netta-mente maggiore di quelli prelevati nelle altre forme di edema polmonare (1).

Da quanto abbiamo esposto fino ad ora appare evidente che il riscontro di uno scompenso respiratorio severo, instaura-tosi entro le 2-4 ore da una trasfusione e non accompagnato da compromissione cardiaca, deve indirizzare il medico ver-so una diagnosi di TRALI (20, 21).

Caso clinicoDonna di 74 anni, peso 75 kg, altezza

165 cm, con anamnesi patologica remo-ta positiva per ipertensione arteriosa si-

plus of saline solutions or blood com-ponents) and non-cardiogenic edema (following a capillary leak caused by a pulmonary trauma, transfusions, ARDS or TRALI) (18).

A serious problem for the exact diag-nosis is the common transfusional ae-tiology between the TRALI and the overload edema (19).

In this way a correct diagnosis about the causes of a pulmonary edema (over-load or Cardiac failure) is possible esti-mating clinically and instrumentally the cardiac function (radiograph aspect, high pulmonary arterial pressure, high pul-monary wedge pressure).

Also a chemical examination of the patient’s secretions from the mount and the oro-tracheal tube is useful to a di-agnosis, because the number of proteins inside the secretions from TRALI’s ede-ma is bigger than the one inside other kind of edema’s secretions (1).

With these considerations we are sure that a TRALI ’s diagnosis is possible if we have an acute lung injury without a cardiac failure in 2-4 hours after a trans-fusion of blood components (20, 21).

Clinical caseA 74-year-old female patient (75 Kg,

165 cm), with an history of Arterial hy-per-tension, a rheumatic disease under pharmacological treatment, alterations of the platelets and a suspect of an initial mieloproliferative pathology.

Recently the patient suffered for a severe anaemia caused by gastric chronic ulcera-tive lesions studied with an EGDS exam.

Because of the gastric problem of the patient it was necessary to practise a subtotal gastric resection with a gastric-intestinal mechanical application.


82

stemica, poliartrosi severa in trattamento farmacologico, piastrinosi e con diagno-si di “sospetta malattia mieloproliferati-va” in fase iniziale.

Nella anamnesi patologica prossima si evince il riscontro di una anemizzazio-ne ingravescente da lesioni ulcerative gastriche croniche, diagnosticate grazie all’ausilio della Esofagogastroduodeno-scopia (EGDS). Per tale patologia la paziente viene sottoposta ad intervento chirurgico di gastrectomia subtotale. La ricostruzione della continuità digestiva è stata eseguita con entero-anastomosi ga-stro-digiunale mediante suturatrice mec-canica.

Dopo circa sei ore la paziente viene nuovamente condotta in sala operatoria per reintervento a causa di emorragia massiva da sanguinamento del tratto ga-strico sede della precedente sutura. Viene quindi eseguito un intervento esplorati-vo con svuotamento di grossi coaguli contenuti nello stomaco e nuova anasto-mosi con sutura delle sedi di sanguina-mento.

Durante il reintervento e nell’imme-diato post-operatorio, in un lasso di tempo di circa otto ore, pratica: 4 Uni-tà di Emazia concentrate (EC) gruppo 0 Rh+, 9 Unità di Plasma Fresco Con-gelato (PFC), 1500 ml di plasma expan-ders (Voluven®), 2000 ml di soluzioni elettrolitiche. Inoltre viene sommini-strato anche AT III 2000 UI, Albumina al 20% 150 ml., Concentrato Protrom-binico 500 UI.

La comparsa, durante il risveglio dalla anestesia generale, di grave insufficien-za respiratoria post-operatoria (SpO2 di 76-86%) associata ad ipotensione ar-teriosa (PA di 100/60 mmHg), tachicar-dia (FC di 120 bpm), giugulari turgide,

After 6 hours the gastric resection was complicated by a massive bloodless and the patient was carried again in the sur-gery room to stop the blood loss and to repeat the surgery in general anaesthesia with a laparotomic exploration.

During these events the patient need an infusion therapy so, in about 8 hours, the surgical team prescribed 4 Unity of packed red blood cells (0 Rh+), 9 Unity of Fresh Frozen Plasma (FFP), 1500ml of plasma expanders ( Voluven®), 2000 ml of saline solutions.

The infusion therapy was integrated with ATIII 2000 UI, Albumin 20% 150ml, Protromblex 500 UI.

At the end of the general anaesthesia appeared an acute lung injury (SpO2 76-86%), a severe hypotension (NIBP 100/60 mmHg), tachycardia (more than 120), turgid jugulars and fever (T >38,1ºC).

Finally the patient arrived in our inten-sive care unit and showed a clinical evi-dence of diffuse bilateral infiltrates and wide secretion of dense liquid from the oro-tracheal tube.

The first Chest radiograph we made showed a massive pulmonary edema without any alteration of the cardiac pro-file.

The analytics controls about the blood oxygenation showed a ratio PaO2/FiO2 typical of the acute Lung Injury (ALI), while all the diagnostic procedures we prescribed like the Echocardiography ex-cluded both the cardiogenic nature and the overload nature of the pulmonary edema.

The exclusion of cardiac alterations and the history of transfusions just some hours before the insurgence of the lung injury have conducted us to the diagno-


83

ipertermia (temperatura corporea > di 38,1°C), richiede il trasferimento protet-to della paziente presso il nostro centro di Terapia Intensiva.

L’esame obiettivo all’arrivo evidenzia la presenza di rantoli a grosse e medie bolle associati a rumori crepitanti diffusi su tutto l’ambito polmonare e la fuoriu-scita di materiale siero-schiumoso attra-verso il tubo orotracheale.

Il controllo radiografico del torace, eseguito all’ingresso nel nostro reparto, mostra un quadro di edema polmonare massivo con un ombra cardiaca pressoc-chè normale.

I controlli emogasanalitici eseguiti in-dicano un rapporto PaO2/FiO2 tipico del-la Insufficienza Polmonare Acuta (ALI), mentre gli esami ematochimici e l’eco-cardiografia, eseguita per valutare il cir-colo polmonare, tendono ad escludere la natura cardiogena o da sovraccarico del-l’edema polmonare.

L’assenza dei segni di impegno cardi-aco, associata alla anamnesi positiva per trasfusioni entro poche ore dalla brusca comparsa della sintomatologia indirizza verso una diagnosi di TRALI, per cui si imposta la terapia adeguata al caso.

La paziente viene ventilata meccani-camente iniziando in modalità SIMV (Ventilazione Mandataria Sincronizzata Intermittente) e comunque garantendo la PEEP migliore, una frequenza respirato-ria di 14 atti/minuto, una FiO2 massima pari a 0,5 ed un attento controllo della capnia e del pH.

Non vengono utilizzati i farmaci diu-retici perché possono aggravare lo stato di disidratazione di questi pazienti e si procede con un idoneo apporto di liqui-di, dato che l’edema polmonare da TRA-LI non è correlato ad un sovraccarico di

sis of TRALI and let we start the correct therapy for this pathology.

We started a mechanical ventilation in SIMV (Synchronized intermittent man-datory ventilation) with the best PEEP possible, a respiratory sequence of 14 acts/minute, a max FiO2 of 0,50, and a careful control of PCO2 and pH.

It’s useful to administer saline solu-tion adequately and do not use diuretics because the TRALI patients haven’t an overload of liquid or a cardiac failure.

Our therapy brings to a good stabili-zation of the patient with best clinical conditions and the chest control after 24 hours with a radiograph showed a little reduction of the pulmonary edema and a confluence of the infiltrates.

After 96 hours we made another chest radiograph in which there was a still complete resolution of the alveolar se-questration in the left lung.

It was impossible to show a complete resolution of the TRALI because, after 9 days from the admission in our ICU, it was necessary a new laparotomic ex-ploration to find the causes of an unex-pected bloodless.

During the surgery we had the exitus of the patient.

DiscussionThe TRALI is a possible transfusion’s

acute immunological complication (Ta-ble 1) with an incidence of 0,04-0,16%, also if usually it is not suspected or de-nounced (22).

Considering that the blood from mul-tiparous women is more frequently implicated in TRALI because of a sen-sitiveness anti-HLA obtained during the gestation (23, 24).

We should eliminate the multiparous


84

liquidi né ad una disfunzione cardiaca ma ad una alterata permeabilità a livello dei piccoli vasi alveolari.

La terapia da noi impostata determina un rapido miglioramento dell’obiettività clinica della paziente e l’esame radio-grafico del torace, eseguito a distanza di circa 24 ore, a differenza del con-trollo fatto dopo 8 ore, mostra un lieve miglioramento del quadro, con addensa-menti sfumati e disomogenei, grossola-ni e confluenti, interessanti entrambi i campi polmonari.

Dopo circa 96 ore l’ulteriore controllo radiografico del torace evidenzia la qua-si completa risoluzione del quadro alve-olare soprattutto a sinistra.

Purtroppo non è stato possibile docu-mentare la totale risoluzione della TRA-LI: in seguito alla comparsa, in nona giornata, di scariche di melena viene ri-chiesta una consulenza chirurgica nella quale si pone indicazione ad un nuovo intervento di laparotomia esplorativa.

In corso di intervento si ha l’exitus della paziente per un arresto cardiocir-colatorio improvviso e non rispondente alle manovre di RCP.

DiscussioneAbbiamo ripetutamente considerato la

TRALI come una possibile complicanza immunologia acuta delle trasfusioni (tab. 1) la cui incidenza dello 0,04-0,16% è tuttavia sottostimata a causa della fre-quente mancata diagnosi o della manca-ta segnalazione (22).

Aggiungiamo ora che il sangue donato da donne multipare è quello più frequen-temente implicato nel determinismo del-la TRALI, probabilmente a causa della sensibilizzazione anti-HLA ottenuta in corso di gravidanza (23, 24).

women from the donors lists as an effi-cient strategy to prevent a TRALI, but this is a bad idea for two matters:

1) the multiparous women are the best motivated and more constants donors we have to obtain the blood components;

2) the antibody-antigen interaction is only an aspect of the complex pathoge-netic nature of the TRALI.

In this way, a more efficient and eco-nomic strategy to prevent a TRALI is to avoid the use both of blood components from multiparous women and the blood products with a long conservation date in the critical patients.

Actually, to resolve this problem and eliminate the contaminated blood, our researchers are studying new screening tests able to detect any antibody (anti-HLA classi I or II, anti-neutrophils or anti-granulocyte) and any biologically active lipid (25, 26).

Anyway these screening tests haven’t a good sensibility and specificity and the only road we have to follow at the mo-

TABELLA 1. – Rischi non infettivi delle trasfusioni.

A) Complicanze immunologiche acute1) Reazioni trasfusionali emolitiche intra- o extra-vascolari (causa più frequente di mortalità/morbilità) 2) Reazioni febbrili non emolitiche (incidenza variabile dall’ 1 al 5%)3) Reazioni allergiche, urticarioidi e/o anafilattoidi (incidenza variabile dall’ 1 al 3%) 4) Transfusion Related Acute Lung Injury (TRALI) (valori di incidenza e mortalità sottostimati)

B) Complicanze trasfusionali ritardate 1) Reazioni trasfusionali emolitiche ritardate (DHTR) (incidenza intorno allo 0,12% dei pazienti2) Graft Versus host Disease (GVHD) (mortalità maggiore del 90%)3) Post Transfusional Purpura ( PTP) (compare dopo 5-10 giorni dalla trasfusione)


85

ment is to have a rapid and correct diag-nosis of TRALI (27).

In this way we can quickly start the therapeutic strategy to resolve adequate-ly the TRALI (28, 29).

Our personal strategy follows the se-quent steps:

1) mechanical ventilation with high frequencies and low tidal volumes (6 ml/Kg), FiO2 < 0,5 and best PEEP (30);

2) adequate fluid therapy;3) don’t use diuretics;4) low dosages of cortisonics.Early diagnosis of TRALI let us de-

tect, in collaboration with the transfu-sional centre, all the antibodies present in blood components transfused in pa-tients.

With this collaboration we will be able to identify the donor and adequately treat the blood unities of the same donor (1).

ConclusionsWe must always consider the TRALI

as a serious complication of transfusion therapy especially in critical patients.

It is a multifactorial pathology without a specific diagnostic test, so we have to study the clinical signs and the common diagnostic instruments with a great at-tention (31).

Only an early diagnosis lead us to an adequate treatment with the quick reso-lution of the symptoms and a reduction of the permanence in the intensive care unit (32).

An early diagnosis of TRALI gives us the possibility to isolate and detect the blood components transfused to seek the donor.

In this way we will be able to avoid new cases of TRALI related to transfu-

A questo punto si potrebbe sollevare l’idea di escludere, a scopo preventivo, le multipare dal pool dei donatori, ma questo provvedimento sarebbe assurdo per due motivi fondamentali:

1) i nostri centri trasfusionali hanno già una seria difficoltà a reperire le ma-terie prime per rimpinguare le proprie emoteche e privarle del gruppo di dona-tori più assiduo e motivato sarebbe con-troproducente ed antieconomico;

2) la genesi anticorpale è solo una del-le ipotesi patogenetiche della TRALI e comunque non sufficiente a scatenarla in mancanza di condizioni predisponenti.

Una misura precauzionale più ragione-vole potrebbe invece essere quella di non utilizzare i prodotti ematici di più lunga conservazione o provenienti da donatrici multipare nei pazienti in gravi condizio-ni cliniche.

Attualmente, per risolvere questo pro-blema, si stanno sperimentando nuovi si-stemi di screening capaci di rilevare ed identificare tutti gli anticorpi (anti-gra-nulociti, anti-HLA di classe I e II, an-ti-neutrofili) ed i lipidi biologicamente attivi, in modo da eliminare le unità di emoderivati in cui siano presenti (25, 26).

Purtroppo questi test non sono ancora efficaci e l’unica strada che, a nostro avviso, possiamo momentaneamente se-guire è quella di una rapida e corretta diagnosi della TRALI, distinguendola dalle altre forme di insufficienza respi-ratoria acuta (ARDS, ALI) e dalle altre cause di edema polmonare non cardio-geno (27).

In questo modo possiamo rapidamente impostare una strategia terapeutica che risulti tempestiva ed adeguata al caso per ottenere la precoce risoluzione della TRALI (28, 29).


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sion of blood components from the same donor (33).

The blood from these donors will be utilized only after a specific treatment (1).

At the end of this relation we wont to add a practical preventive rule: Don’t use blood components from a multipa-rous woman donor in critical patients or in patients undergoing a surgery.

La nostra strategia terapeutica è stata riassunta nel modo seguente:

1) supporto respiratorio mediante la ventilazione meccanica ad alta frequen-za, bassi volumi correnti (6 ml/Kg), FiO2 < 0,5 e “best PEEP” (30);

2) idoneo apporto di liquidi;3) non utilizzo di diuretici;4) cortisonici solo a bassi dosaggi. La diagnosi precoce ci consente an-

che di rilevare, in collaborazione con il centro trasfusionale, le caratteristiche anticorpali degli emocomponenti som-ministrati al paziente con TRALI al fine di identificarne il donatore e de-plasma-re le scorte con identica origine (1).

ConclusioniLa TRALI è una seria complicanza

delle trasfusioni in pazienti critici da te-nere sempre in considerazione nei repar-ti di terapia intensiva.

È una patologia multifattoriale ed al momento non esistono test diagnostici specifici, perciò si deve procedere in modo razionale ad una attenta diagnosi differenziale (31).

La diagnosi precoce ed un trattamento adeguato migliorano l’aspettativa di so-pravvivenza del paziente, riducendone la durata del ricovero (32).

L’importanza della diagnosi precoce è legata anche alla possibilità di isolare ed analizzare le unità di emoderivati appe-na trasfuse per identificarne il donatore.

In questo modo eviteremo nuovi casi di TRALI dovuti all’utilizzo di altri emoderi-vati provenienti dallo stesso donatore (33).

I donatori così individuati potranno continuare a donare ma il loro sangue, per diventare utilizzabile, dovrà essere adeguatamente pre-trattato (1).


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Due casi di iperammoniemia e iperlattatemia indotta da sovradosaggio di acido valproicoTwo cases of valproate-induced hyperammonemia and hyperlactatemiaMAURIZIO AZZOLINI, MANFRED PFAENDERU.O. Anestesia e Rianimazione, Ospedale S. Maria del Carmine, Rovereto (Trento)

Riassunto. – In seguito ad ingestione di dosi variabili (terapeutiche o tossiche) di acido valproico (VPA), sono stati riportati numerosi casi di aumento dell’ammonio e dell’ acido lattico plasmatici. Queste alterazioni biochimiche sono state osservate sia in soggetti nomali sia in pazienti affetti da alterazioni metaboliche congenite di varia natura, con o senza ritardo mentale. In alcuni casi, queste alterazioni biochimiche si sono presentate in modo isolato ed asintomatico; in altri, hanno sostenuto e una grave malattia e causato la morte. La somministrazione di VPA (un farmaco antiepilettico di largo impiego) può causare una interruzione del ciclo dell’urea, stimolare il rilascio di ammonio renale, interferire con la fosforilazione ossidativa e indurre un accumulo di ac. lattico. Anche alcuni metaboliti dell’ VPA esercitano una azione tossica a livello epatico, interferendo principalmente con la beta ossi-dazione degli acidi grassi e con il ciclo della carnitina. L’iperammoniemia indotta da VPA può sostene-re una encefalopatia anche grave, con edema cerebrale e aumento della pressione intracranica, inibendo la captazione astrocitaria del glutammato e inducendo un danno neuronale. Sono di seguiti descritte due osservazioni cliniche di iperammoniemia e iperlattacidemia senza contestuale danno epatocitario, conseguenti a intossicazione intenzionale da VPA in soggetti non epilettici. L’esame di alcuni casi in letteratura di iperammoniemia e iperlattacidemia, insorti dopo la somministrazione di VPA, nei quali sono stati successivamente identificati pre-esistenti difetti genetici, suggerisce agli autori un possibile meccanismo patogenetico unitario che avrebbe origine da un rallentamento della catena di trasporto de-gli elettroni a livello della membrana interna mitocondriale che, oltre a indurre l’accumulo di ac. lattico, riduce la disponibilità di substrati energetici rallentando la fase intra-mitocondriale, ATP dipendente, del ciclo dell’urea determinando in tal modo l’accumulo di ammonio. Parole chiave: Acido valproico; Reye-like sindromes; A3243G.

Abstract. – Severe hyperammonemia (with or without encephalopaty) and increase in lactate serum levels have been reported following therapeutic doses or acute overdoses of valproic acid (VPA) in normal subjects or in mentally retarded patients with or without enzymatic deficiency. In some patients elevated serum ammonia levels were found to be as the only biochemical abnormality. Administration

Indirizzo per la richiesta di estrattiAddress for reprintsDott. MAURIZIO AZZOLINIVia C. Bettini, 23 - 38068 Rovereto (Trento)E-mail: [email protected]



M. Azzolini, M. Pfaender

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Introduzione

Il VPA è un acido grasso a due catene corte catene carboniose di 8 atomi (acido 2 propilvalerico.

Sintetizzato come solvente organico nel 1882 da Burton) estesamente impiegato nel controllo dell’epilessia sia nella for-ma convulsiva che in quella caratteriz-zata da assenze. È anche usato nella terapia dei disturbi bipolari (soprattutto mania) ed occasionalmente nella pro-filassi antiemicranica e nel trattamento delle sindromi dolorose croniche. È sta-ta recentemente evidenziata una promet-tente attività antineoplastica.

Il VPA prolunga il periodo refrattario dei canali del sodio e aumenta il livello di GABA nel SNC aumentandone la disponibilità pre-sinaptica in seguito a un incremento dell’attività della GA de-carbossilasi e inibizione della GABA transaminasi.

Il VPA riduce la beta-ossidazione mi-tocondriale degli acidi grassi, interrompe il ciclo dell’urea (che si svolge parzial-mente a livello mitocondriale almeno nella parte in cui è coinvolta la Ornithine-Transcarbamylase il cui funzionamento richiede il passaggio energeticamente di-spendioso di ornitina all’interno della membrane mitocondriali) determinando infine un aumento dell’ammonio; Inter-ferisce inoltre con la fosforilazione ossi-

IntroductionValproic Acid (VPA) is an 8-carbon

2-chain fatty acid used mainly for control of many type of blackout or seizure (that seems to results in excessive pre-synap-tic release of glutamate). It is also used for therapy of bipolar disease and oc-casionally for migraine prophilaxis and chronic pain syndromes.

VPA prolongs the recovery of sodium channels and increases level of gam-ma-aminobutyric acid unlike sedative-hypnotics, that enhance the postsynaptic action of GABA, increasing the amount of GABA avoidable in the CNS by in-creasing the activity of glutamic acid decarboxylase and by inhibiting GABA transaminase.

VPA alters fatty acid metabolism, impairs beta-oxidation (a mitochondrial process), disrupts the urea cycle (a por-tion of the cycle is mitochondrial and mitochondrial dysfunction may impair urea production and result in Hyperam-monemia) and impairs other metabolic mitochondrial pathways resulting in se-vere (hepatitis, pancreatitis, myocardi-tis) organ toxicity.

Hyperammonemia has been reported in association of VPA therapy and over-dose and may be present despite normal liver function. The autor’s suggestion is that a energy impairment may slow or-

of VPA (a widely used antiepileptic drug) may disrupt urea cycle and stimulate the renal venous rele-ase of ammonia (caused by acceleration of renal glutamine utilization) and reduce the renal uptake of lactate and other compounds . Some oxidation metabolites of VPS are potential hepatotoxins. VPA-induced hyperammonia may produce encephalophaty via inibition of glutamate uptake by astrocytes which lead to potential neuronal injury with cerebral edema and increase in intra-cranial pressure. The following describes two cases of hyperammonia and hyperlactatemia without hepatic dysfunction following acute intentional overdose of VPA in previously non-epileptic subjects.Key words: Valproate toxicity; Reye-like-syndromes; A3243G.

Due casi di iperammoniemia e iperlattatemia indotta da sovradosaggio di acido valproico

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dativa e può causare aumento dell’acido lattico. La conseguente carenza energeti-ca può sostenere una tossicità anche gra-ve e talvolta fatale a carico di organi quali fegato, pancreas, SNC e miocardio. La epatotossicità e probabilmente colle-gata all’accumulo di un metabolica che induce forse una carenza di carnitina.

L’iperammoniemia è stata osservata sia a dosi terapeutiche che in casi di so-vraddosaggio acuto. È possibile ipotiz-zare che questa variabilità sia sostenuta dalla diseguale disponibilità di copie del DNA mitocondriale (heteroplasmy), un piccolissimo frammento circolare di genoma, ereditato esclusivamente dalla madre, che codifica 13 dei 70 polipeptidi strutturali essenziali della catena respi-ratoria, 22 tRNA e 2 rRNA. Il mtDNA è composto solamente di 16.500 basi (mentre quello nucleare ne conta 3000 milioni) ma è essenziale nella produzio-ne del substrato energetico ubiquitario: l’ATP. La carenza di energia potrebbe rallentare il trasferimento dell’ornitina attraverso la membrana mitocondriale interna (le specifiche del transporter epa-tico sono state recentemente individuate) riducendo l’efficienza del ciclo dell’urea con conseguente accumulo di ammonio. A questo proposito possiamo notare che alcuni disordini metabolici congeniti che possono simulare la sindrome clinica di Reye (una grave e complessa disfun-zione mitocondriale che si presenta con encefalopatia acuta e disfunzione epato-citaria in seguito a somministrazione di un tossico mitocondriale, come i salici-lati, in un soggetto sensibilizzato da una recente infezione virale) comprendono anche deficit enzimatici che rallentano o interrompono il ciclo dell’urea. È in-teressante notare che in tali pazienti è

nithine inner mitochondrial membrane transport (the specifics of the liver trans-porter have been identified recently) leading to reduction of urea synthesis and ammonia accumulation.

About this, it’s to underlinine how some Inherited Metabolic Disorders which can simulate Reye’s syndrome (In host, pre-viously sensitized by a viral infection, exposition to mitochondrial toxins, like salicylates, may lead to mitochondrial dysfunction that inhibits oxidative phos-phorylation and fatty acid beta-oxidation in a clinical feature with acute nonin-flammatory encephalopathy and hepatic dysfunction) include disorders of mito-chondrial ammonia detoxification (urea cycle disorders). In those patients, hy-perammoniemic encephalopathy, some-times fatal, has been reported following initiation of VPA therapy and who develop unexplained hyperammoniemic encephalopathy, while receiving VPA, should be evaluated for underlying urea cycle disorder.

Supplementation of L-Carnitine (an important component of fatty acid mi-tochondrial metabolism) provides ben-efit in chronic hyperammoniemia and in acute hepatotoxicity VPA related. In our opinion theoretical efficacy may be sup-posed by supplementation of Arginine in order to enhance production of ornithine which facilitates incorporation of waste nitrogen.

Hyperlactatemia type B2 (due to tox-ins or drugs when clinical evidence of poor tissue perfusion or oxygenation is absent) may be present during VPA ther-apy or overdose. About this, we have to note how an uncommon form of lac-tic acidosis may presents like so called MELAS syndrome (mitochondrial en-


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stata descritta una grave encefalopatia iperammoniemica all’inizio di una te-rapia con VPA. Inoltre in pazienti con inspiegabile iperammoniemia a seguito di terapia con VPA è indicato uno stu-dio volto all’accertamento di eventuali latenti difetti enzimatici congeniti del ci-clo dell’urea.

Un supplemento di L-Carnitina (un importante componente del metabolismo mitocondriale degli acidi grassi in gra-do di aumentare la produzione di ATP) si è dimostrato utile in presenza epatopatia e iperammoniemia correlata a VPA. Gli Autori ipotizzano anche una teorica uti-lità dell Arginina al fine di aumentare la disponibilià di ornitina in grado di con-densare derivati azotati.

Una iperlattacidemia tipo B2 (legata alla assunzione di tossici o farmaci in assenza di ipossia o ipoperfusione tissu-tale) può essere presente durante la te-rapia o la intossicazione di VPA. Anche in questo caso osservazioni isolate pos-sono fornire delle ipotesi patogenetiche. Ricordiamo infatti che una forma rara di iperlattacidemia (MELAS sindrome: Mitochondrial encephalopathy, lactic acidosis and strokelike episodes) è do-vuta (con altre diverse forme morbose – ad esempio la MIDD – legate al di-verso livello di polimorfismo connesso con il diverso numero di copie di DNA mitocondriale presente) ad una mutazio-ne puntiforme in posizione 3243 del mtDNA ove la Adenina è sostituita del-la Guanina modificando il tRNA Leu. È interessante osservare che in un paziente che ha sviluppato convulsioni dopo tera-pia con VPA è stata in seguito diagnosti-cata una MELAS sindrome e identificata la mutazione puntiforme A-3243-G sul mtDNA. Questa mutazione ha scatenato

cephalopathy, lactic acidosis and stroke-like episodes) which appears to be caused (with a large variety of others diseases depending of heteroplasmy level of mu-tated copies of mtDNA) by a Adenine to Guanine point mutation in position 3243 of mtDNA tRNALeu. In a patient who developed repeated convulsions as a re-sults of VPA therapy, a MELAS Syn-drome was subsequently diagnosed and a A3243G mutation was detected in mtD-NA. This mutation triggered and en-hanced the suspected detrimental effects of VPA on oxidative phosphorylation that may explain hyperlactemia some-times reported in VPA therapy or intoxi-cation.

Note that one of the first proven treat-ment of disease related to A3243G point mutation is CoQ10 (as know as Ubiqui-none), used in electron chain transport inside mitochondria.

Case report 1.Following intentional ingestion of an

unknown dose of VPA, a 43-year old fe-male (50 kg B.W.) reached elevated arterial level of plasma VPA concen-tration (308 µg/ml at 8 hrs after inges-tion with progressive regular reduction at normal value 75 mcg/ml at 72 hrs). The patient developed deep coma and areflexia (GCS 3) at admission in ICU with hyperammonia (243 µg/dl at admis-sion) and hyperlactatemia without shock or hypoxia (8mEq/dl); all values were normalized at 72 hrs. Diffuse slow and some epileptic waves was showed at EEG. No biochemical alterations of se-rum levels of hepatic enzymes (AST, ALT, ALP, GGT) were found.

General, supportive and symptomatic care was undertaken and, after endotra-


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la malattia esacerbando gli effetti tossi-ci mitocondriali sulla fosforilazione os-sidativa del VPA. Si ritiene pertanto che questo effetto sia alla base della compar-sa di iperlattacidemia talvolta descritta sia a seguito di dosi terapeutiche che tos-siche. È da rilevare che un possibile trat-tamento efficace è stato identificato con la supplementazione del CoQ (Ubiqui-none), una sostanza estesamente presen-te sulle membrane interne mitocondrali e coinvolta nella catena di trasporto de-gli elettroni.

Caso clinico 1.Dopo ingestione intenzionale di una

dose sconosciuta di VPA, una donna di 43 anni e di 50 kg di p.c. presentava un livello plasmatico di VPA di 308 µg/ml dopo 8 ore dalla presunta assunzione del farmaco, evidenziando poi un progressi-vo calo fino a un valore normale di 75 mcgr/ml alla 72ª ora. La paziente pre-sentava uno stato di coma profondo con ariflessia e GCS 3. Concomitava iperam-moniemia (243 µg/dl) senza epatopatia e una iperlattacidemia senza ipoperfusio-ne tissutale (8 mEq/l). Entrambi i valori si sono normalizzati alla 72ª ora. All’EEG erano presnti diffusi rallentamenti con sporadiche onde irritative.

Sono state applicate cure generali, sin-tomatiche e di supporto quali ventilazio-ne controllata, lavanda gastrica, carbone attivato e catartico salino ed osmotico fino all’eliminazione entrale del far-maco. Dopo 72 ore, la paziente ha ripre-so normali funzioni cerebrali ed è stata estubata senza altre complicanze.

Caso clinico 2.Un uomo di 43 anni e 75 kg di p.c.

dopo ingestione di 12 grammi di VPA

cheal intubation and mechanical venti-lation, gastric lavage and administration of activate charcoal, saline and osmotic cathartic was performed until enteral elimination of the drug was obtained.

After 72 hrs, when normal serum lev-els of VPA, ammonia and lactate and return of responsiveness was obtained, the patient was been extubated without complications.

Case report 2.Male 43 years-old (75 kg BW). After

ingestion of intentional overdose of 12 g of VPA and many other sedative med-ications, the patient showed deep de-pressed consciousness and developed unilateral aspiration pneumonia because of delayed assistance with mild respira-tory failure.

Supportive care was performed (tra-cheal intubation, mechanical ventila-tion, administration of poison treatment and antibiotics and fluids administra-tion). The only biochemical abnormali-ties were the rise in the serum lactate level (3,6 mEq/dl) and the ammonia se-rum level (408 µg/ml).

Normal serum levels were reached af-ter 36 hrs from the ingestion and when the patient was returned to responsive-ness and was been extubated without any conseguences.

In absence of biochemical hepatic dis-functions, no L-carnitine supplementa-tion was administred.

ConclusionThese cases confirm several reports

that have stressed the existence of VPA- induced isolated hyperammoniemic state (with elevated serum lactate levels).


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These alterations may sustain impaired consciousness and coma with or without abnormal EEGs findings. The decrease in abnormal serum levels is gradually and, in the absence of biochemical evi-dence of hepatic damage, supportive and symptomatic care and careful intensive care monitoring are generally sufficient. Observational clinical reports suggest that VPA is a mitochondrial toxin and adverse effects may be treated with miscellaneous agents (L-carnitine, CoQ, Thiamine, Riboflavine, Arginine ) in or-der to restore urea cycle, oxidative phos-phorilation, beta-oxidation of long chain fatty acid. In addition, for patients whose neurological features worsen with VPA therapy, an inborn error of mitochondrial or urea cycle metabolism should be sus-pected and underlying defects of mtD-NA or urea cycle disorders should be sought for family screening and genetic counselling.

presentava una profonda e prolungata depressione del SNC e sviluppava una estesa polmonite unilaterale da aspira-zione (il paziente venne ritrovato co-matoso dopo molte ore dalla presunta assunzione del farmaco) con insufficien-za respiratoria. Giunto alla nostra osser-vazione, veniva sottoposto a ventilazione meccanica, terapia antibiotica e misure generali di decontaminazione digestiva da tossici. Gli unici dati biochimici alte-rati risultavano essere il livello di lattati (3.6 mEq/l) e di ammonio (408 µg/ml). I livelli ritornarono nella norma in 36 ore e il paziente fu estubato senza altri reliquati.

ConclusioniQuesti due casi confermano altre nu-

merose osservazioni che documentano l’esistenza di una iperammoniemia e iperlattatemia isolate conseguenti a dosi terapeutiche o tossiche di VPA. Queste alterazioni possono sostenere una de-pressione del SNC fino al coma pro-fondo con o senza alterazioni EEG. La diminuzione dei livelli plasmatici è gra-duale e, in assenza di segni di danno epa-tocellulare, probabilmente la sola terapia di supporto è sufficiente. A questo pro-posito alcuni studi osservazionali sug-geriscono agli autori che il VPA possa esercitare un effetto tossico mitocondria-le riducendo la disponibilità di ATP che sarebbe alla base dell’iperlattatemia e dell’iperammoniemia. Studi clinici sug-geriscono un efficace trattamento di questo deficit con varie sostanze quali L.Carnitina, vitamine del gruppo B, CoQ,) nell’intento di incentivare la pro-duzione di ATP riattivando la beta ossida-zione lipidica, la forforilazione ossidativa e il ciclo delll’urea. Queste osservazioni


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suggeriscono inoltre che nei casi che dovessero giungere alla nostra osserva-zione in terapia intensiva presentando complicanze metaboliche e/o neurologi-che conseguenti a dosi terapeutiche di VPA, deve essere sospettato un deficit enzimatico del ciclo dell’urea o un di-fetto del DNA mitocondriale. Può esse-re opportuna quindi una ricerca genetica in questa direzione che può essere este-sa anche ai familiari, ricordando che il mtDNA viene acquisito dal solo genito-re materno.

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Gabapentin: è utile per il trattamentodel dolore post-operatorio?Gabapentin:is it useful for post-operative pain treatment?

MARCO LUCHETTI (*), CESARE MORETTI (**), GIUSEPPE MARRAROS.C. Anestesia, Rianimazione e Terapia del Dolore(*) A.O. Ospedale di Lecco “A. Manzoni” - Lecco(**) A.O. Fatebenefratelli e Oftalmico, Milano

ARGOMENTI ATTUALI / CURRENT TOPICS

Indirizzo per la richiesta di estrattiAddress for reprintsDr. MARCO LUCHETTIS.C. Anestesia e Rianimazione 1A.O. Ospedale di Lecco “A. Manzoni”Via dell’Eremo, 9/11 - 23900 LeccoTel. 0341 489984 Fax 0341 489983 E-mail: [email protected]

Introduzione

In questo numero di Acta Anaesthe-siologica Italica uno studio di Hani Abdel Fattah riferisce sull’uso del

gabapentin per il trattamento del dolore post-operatorio in donne sottoposte a miomectomia d’elezione.

Il gabapentin, analogo strutturale del-l’acido γ-aminobutirrico (GABA), è stato introdotto nei primi anni ’90 per il tratta-mento dell’epilessia. Diversi anni dopo, il suo uso è stato approvato in molti paesi

Introduction

In the present issue of Acta Anae-sthesiologica Italica a study by Hani Abdel Fattah reports about the use of

gabapentin as a tool for treating postope-rative pain in women undergoing elec-tive miomectomy.

Gabapentin, a structural analogue of γ-aminobutyric acid (GABA), was intro-duced for the treatment of epilepsy in the early 1990s. Several years later, gaba-pentin became licensed in many coun-tries for the treatment of neuropathic pain. Recently, many studies have sug-gested the use of gabapentin also for post-operative pain treatment after seve-ral types of surgery.

It has been proposed that mechanical hyperalgesia surrounding the wound in


Come non vedereche null’altro la natura ci chiede con grida imperiose,

se non che il corpo sia esente dal dolore, e nell’anima godad’un senso gioioso sgombra d’affanni e timori?

Tito Lucrezio Caro

Gabapentin: è utile per il trattamento del dolore post-operatorio?

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per il trattamento del dolore neuropatico. Recentemente, diversi studi hanno pro-posto l’uso del gabapentin anche per il trattamento del dolore acuto post-opera-torio a seguito di numerosi tipi di inter-vento chirurgico.

È stato proposto che l’iperalgesia mec-canica intorno alla ferita chirurgica in soggetti operati e l’iperalgesia secondaria sperimentale indotta dal calore condivi-dano un meccanismo comune (sensibili-zazione neuronale centrale) che potrebbe contribuire alla genesi del dolore post-operatorio e amplificarlo. Il gabapentin agirebbe proprio a questo livello, con-trastando l’iperalgesia e la sensibilizza-zione neuronale.

Durante il processo che ha portato al chiarimento del meccanismo d’azione del gabapentin negli animali, è apparso evidente che esso era efficace in alcuni modelli di dolore acuto. Diversi studi hanno dimostrato che il gabapentin alle-via e/o previene il dolore acuto nocicet-tivo e infiammatorio sia negli animali che in volontari umani, specialmente se somministrato prima dello stimolo chi-rurgico.

Di seguito sono riportati gli abstracts di quattro recenti revisioni sistematiche che valutano l’efficacia e la sicurezza del gabapentin nell’analgesia post-ope-ratoria.

1.Cochrane Database Syst Rev 2005 Jul 20; (3): CD005452Gabapentin per il trattamento del dolore acuto e cronicoWiffen PJ, McQuay HJ, Edwards JE, Moore RA.

Premesse. I farmaci anticonvulsivanti sono stati usati nel trattamento del dolore fin dagli anni ‘60. L’impressione clinica è che essi siano utili per il dolore neuropatico cronico, specialmente quando questo si presenta con carattere lancinante o di

postoperative subjects, and experimen-tal heat-induced secondary hyperalgesia share a common mechanism (central neuronal sensitization) that may contri-bute to, and amplify postoperative pain. Gabapentin would exert its effect at this level, reducing hyperalgesia and neuro-nal sensitization.

During the elucidation of the mecha-nism of action of gabapentin in animals, it became apparent that it was effective in some acute pain models. It has been demonstrated that gabapentin alleviates and/or prevents acute nociceptive and inflamma-tory pain both in animals and in volunteers, especially when given before surgical stimulus.

Below are reported the abstracts of four recent systematic review assessing the efficacy and safety of gabapentin for postoperative analgesia.

1.Cochrane Database Syst Rev 2005 Jul 20; (3): CD005452Gabapentin for acute and chronic painWiffen PJ, McQuay HJ, Edwards JE, Moore RA.

Background. Anticonvulsant drugs have been used in the management of pain since the 1960s. The clinical impression is that they are useful for chronic neuropathic pain, especially when the pain is lancinating or burning. - Objectives. To evaluate the analgesic effectiveness and adverse effects of gabapentin for pain management in clinical practice. - Search Strategy. Randomised trials of gabapentin in acute, chronic or cancer pain were identified by Medline (1966-Nov 2004), Embase (1994-Nov 2004), Sigle (1980-Jan 2004) and the Cochrane Central Register of Controlled Trials (Central) (Cochrane Library Issue 4, 2004). Additional reports were identified from the refe-rence list of the retrieved papers, and by con-tacting investigators. Date of most recent search: January 2004. Selection Criteria. Randomised trials reporting the analgesic effects of gabapen-tin in patients, with subjective pain assessment as either the primary or a secondary outcome.

M. Luchetti, C. Moretti, G. Marraro

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bruciore. - Obiettivi. Valutare l’efficacia anal-gesica e gli effetti avversi del gabapentin sul controllo del dolore nella pratica clinica. - Stra-tegia della ricerca. Sono stati identificati i trials randomizzati sull’uso del gabapentin nel dolore acuto, cronico o neoplastico attraverso Medline (1966-Nov 2004), Embase (1994-Nov 2004), SIGLE (1980-Gen 2004) e Cochrane Central Register of Controlled Trials (Central) (Cochrane Library Issue 4, 2004). Ulteriori studi sono stati identificati attraverso la bibliografia degli articoli recuperati, e contattando gli autori. La data della ricerca più recente è: Gennaio 2004. - Criteri di selezione. trials randomizzati sugli effetti analge-sici del gabapentin nei pazienti con valutazione soggettiva del dolore come outcome primario o secondario. Dati raccolti e analisi. I dati sono stati estratti da due revisori indipendenti e i trials sono stati registrati in base alla qualità. Sono stati calcolati, dove possibile, i Numbers-needed-to-treat (NNTs), dai dati dicotomici per l’efficacia, le reazioni avverse e i ritiri dallo studio correlati al farmaco. - Risultati. Sono stati considerati validi 14 reports che descrivevano 15 studi sul gaba-pentin (1468 partecipanti). Uno era uno studio sul dolore acuto. I restanti studi includevano le seguenti condizioni: nevralgia post-erpetica (due studi), neuropatia diabetica (sette studi), dolore neuropatico correlato a neoplasia (uno studio) dolore da arto fantasma (uno studio), sindrome di Guillain Barre (uno studio), dolore da trauma al midollo spinale (uno studio) e vari tipi di dolore neuropatico (uno studio). Lo studio sul dolore acuto post-operatorio (70 partecipanti) non ha mostrato vantaggi per il gabapentin comparato al placebo per il controllo del dolore a riposo. Nel dolore cronico, il NNT riguardo al miglioramento in tutti i trials con dati valutabili era 4.3 (95% CI 3.5 - 5.7). Il 42% dei partecipanti migliorava con il gabapentin comparato al 19% con il placebo. Il number needed to harm (NNH) per gli effetti collaterali che hanno portato al ritiro dallo studio non è stato significativo. Il 14% dei partecipanti si è ritirato dal gruppo studio comparato al 10% del gruppo placebo. Il NNH per il danno minore era 3.7 (95% CI 2.4 - 5.4). Il NNT per il controllo del dolore efficace nella neuropatia diabetica era 2.9 (95% CI 2.2 - 4.3) e nella nevralgia post-erpetica 3.9 (95% CI 3 - 5.7). - Conclusioni degli Autori. Esiste evidenza che mostra che il gaba-pentin è efficace nel dolore neuropatico. Esiste invece evidenza limitata che mostra che il gaba-pentin è inefficace nel dolore acuto.

Data collection and analysis. Data were extracted by two independent reviewers, and trials were quality scored. Numbers-needed-to-treat (NNTs) were calculated, where possible, from dichoto-mous data for effectiveness, adverse effects and drug-related study withdrawal. - Main results. Fourteen reports describing 15 studies of gaba-pentin were considered eligible (1468 partici-pants). One was a study of acute pain. The remainder included the following conditions: post-herpetic neuralgia (two studies), diabetic neuropathy (seven studies), a cancer related neu-ropathic pain (one study) phantom limb pain (one study), Guillain Barre syndrome (one study) , spinal chord injury pain (one study) and various neuropathic pains (one study). The study in acute post-operative pain (70 participants) showed no benefit for gabapentin compared to placebo for pain at rest. In chronic pain, the NNT for impro-vement in all trials with evaluable data is 4.3 (95%CI 3.5-5.7). Forty two percent of partici-pants improved on gabapentin compared to 19% on placebo. The number needed to harm (NNH) for adverse events leading to withdrawal from a trial was not significant. Fourteen percent of par-ticipants withdrew from active arms compared to 10% in placebo arms. The NNH for minor harm was 3.7 (95% CI 2.4 to 5.4). The NNT for effec-tive pain relief in diabetic neuropathy was 2.9 (95% CI 2.2 to 4.3) and for post herpetic neural-gia 3.9 (95% CI 3 to 5.7). Authors’ conclusions. There is evidence to show that gabapentin is effective in neuropathic pain. There is limited evidence to show that gabapentin is ineffective in acute pain.

2.Reg Anesth Pain Med 2006 May-Jun; 31 (3): 237-47The analgesic effects of perioperativegabapentin on postoperative pain:a meta-analysisHurley RW, Cohen SP, Williams KA,Rowlingson AJ, Wu CL.

Background and objectives: Gabapentin is an anticonvulsant that has been shown to be effec-tive in the treatment of neuropathic and inflam-matory pain in animal and human studies. The analgesic effect of its perioperative use has not been fully elucidated. - Methods. This systematic review (meta-analysis) included 12 randomized controlled trials of 896 patients undergoing a


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2. Reg Anesth Pain Med 2006 May-Jun; 31 (3): 237-47

Effetti analgesici del gabapentinsomministrato perioperatoriamentesul dolore postoperatorio: una meta-analisi

Hurley RW, Cohen SP, Williams KA,Rowlingson AJ, Wu CL.

Premesse e obiettivi. Gabapentin è un farmaco anticonvulsivante che ha dimostrato di essere efficace nel trattamento del dolore neuropatico e infiammatorio in studi su animali e su uomini. L’effetto analgesico della sua somministrazione perioperatoria non è stato pienamente chiarito. - Metodi. Questa revisione sistematica (meta-ana-lisi) che ha incluso 12 trials controllati rando-mizzati con 896 pazienti sottoposti a diversi tipi di interventi chirurgici ha analizzato l’impatto della somministrazione perioperatoria di gaba-pentin sull’outcome postoperatorio. - Risultati. I punteggi dell’analogo visivo per il dolore a 4 ore e a 24 ore erano significativamente minori in quei pazienti che hanno ricevuto gabapentin (dif-ferenza media pesata [WMD] = –1.57; 95% inter-vallo di confidenza [CI], –2.14 a -0.99 e WMD = –0.74; CI, –1.03 a –0.45, rispettivamente). È stata inoltre osservata una concomitante riduzione nel-l’uso di oppioidi da parte di quei pazienti che hanno ricevuto gabapentin (odds ratio [OR] = –17.84; CI, –23.50 a –12.18). La somministra-zione di gabapentin è risultata associata a seda-zione e ansiolisi (OR = 3.28; CI, 1.21-8.87) ma non associata con una differenza con disturbi visivi, confusione, nausea, o vomito. - Conclu-sioni. Basandosi su questa revisione sistematica, la somministrazione perioperatoria orale di gaba-pentin è un utile opzione per il controllo del dolore postoperatorio poichè determina analgesia attraverso un meccanismo differente rispetto agli oppioidi e altri farmaci analgesici e potrebbe rive-larsi un ragionevole aiuto all’interno di un piano multimodale di trattamento analgesico.

3.Can J Anaesth 2006 May; 53 (5): 461-9 Gabapentin preoperatorio per l’ analgesia postoperatoria: una meta-analisiSeib RK, Paul JE.

Scopo. Il ruolo del gabapentin nel trattamento del dolore cronico neuropatico è ben conosciuto.

variety of surgical procedures that investigated the impact of perioperative administration of gaba-pentin on postoperative outcome. - Results. The pooled visual analog scores for pain at 4 hours and 24 hours were significantly less in those patients who received gabapentin (weighted mean diffe-rence [WMD] = –1.57; 95% confidence interval [CI], –2.14 to –0.99 and WMD = –0.74; CI, –1.03 to -0.45, respectively). A concomitant decrease in opioid usage by those patients who received gaba-pentin was also noted (odds ratio [OR] = –17.84; CI, –23.50 to –12.18). Gabapentin administration was associated with sedation and anxiolysis (OR = 3.28; CI, 1.21-8.87) but not associated with a difference in lightheadedness, dizziness, nausea, or vomiting. - Conclusions. Based on this syste-matic review, perioperative oral gabapentin is a useful adjunct for the management of postopera-tive pain that provides analgesia through a diffe-rent mechanism than opioids and other analgesic agents and would make a reasonable addition to a multimodal analgesic treatment plan.

3.Can J Anaesth 2006 May; 53 (5): 461-9 Preoperative gabapentin for postoperative analgesia: a meta-analysisSeib RK, Paul JE.

Purpose. Gabapentin’s role in the treatment of chronic neuropathic pain is well known. What is less well established is its role for managing postoperative pain. In order to clarify whether gabapentin’s utility in acute pain control is more than just theoretical, we conducted a meta-analysis of all randomized trials that addressed gabapentin’s role in acute postoperative pain con-trol. We specifically addressed whether gabapen-tin reduces pain scores, analgesia consumption, and/or analgesia-related side effects in the first 24 hr following surgery. - Source. We identified eight placebo-controlled, randomized controlled trials and conducted a meta-analysis using the primary outcomes of pain scores, total analgesia consumption, and side effects over a 24-hr period. - Principle findings. Patients who received gaba-pentin preoperatively reported significantly lower pain scores (–11.9 at rest and –11.0 with move-ment on a 100-point visual analogue scale) and opioid consumption (–14.7 mg of morphine in 24 hr) with no difference in the incidence of side effects. - Conclusion. Although gabapentin given


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Quel che è meno chiaro è il suo ruolo nella gestione del dolore postoperatorio. Per chiarire se l’utilità del gabapentin nel controllo del dolore acuto sia maggiore di quanto ipotizzato, abbiamo condotto una meta-analisi di tutti i trials rando-mizzati che analizzavano il ruolo del gabapentin nel dolore acuto postoperatorio. Abbiamo analiz-zato in modo particolare se gabapentin riducesse lo score del dolore, il consumo di analgesici, e/o gli effetti collaterali legati all’analgesia nelle prime 24 ore dopo la chirurgia. - Fonti. Abbiamo identificato otto studi randomizzati controllati con placebo e abbiamo condotto una meta-ana-lisi usando come obiettivo primario lo score del dolore, il consumo totale di analgesici, e gli effetti collaterali in un periodo di 24 ore. - Risultati principali. I pazienti che hanno ricevuto gaba-pentin preoperatoriamente hanno riportato score del dolore significativamente più bassi (–11.9 a riposo e –11.0 con movimento su una scala del-l’analogo visivo a 100 punti) e un consumo di oppioidi (–14.7 mg di morfina nelle 24 ore) con nessuna differenza nell’ incidenza di effetti colla-terali. - Conclusioni. Sebbene gabapentin sommi-nistrato preoperatoriamente diminuisca lo score del dolore e il consumo di analgesici nelle prime 24 ore dopo chirurgia, il significato clinico di questo risultato è ancora da definire. Questa meta-analisi non è riuscita a dimostrare una significa-tiva riduzione nell’incidenza di effetti collaterali. A causa del ridotto numero di pazienti arruolati in questi studi, sono necessari più ampi studi rando-mizzati controllati.

4.Pain 2006 Dec 15; 126 (1-3): 91-101. Gabapentin e il dolore postoperatorio:una review sistematica di studi randomizzati controllatiHo KY, Gan TJ, Habib AS.

L’obiettivo di questa revisione sistematica è stato quello di valutare l’efficacia e la tolle-rabilità della somministazione perioperatoria di gabapentin per il controllo del dolore acuto posto-peratorio. Abbiamo cercato attraverso Medline (1966-2006), la Cochrane Library (2006), Scopus, CINAHL e bibliografie dai trials clinici e dalle reviews. Abbiamo incluso trials randomizzati controllati (RCTs) che confrontavano gabapentin con controlli in pazienti chirurgici. Sono stati inclusi 16 RCTs validi. La differenza media pesata

preoperatively decreases pain scores and analge-sic consumption in the first 24 hr after surgery, the clinical significance of this finding has yet to be determined. This meta-analysis could not demonstrate a significant reduction in the inci-dence of side effects. Due to the small numbers enrolled in the studies, larger randomized control trials are warranted.

4.Pain 2006 Dec 15; 126 (1-3): 91-101. Gabapentin and postoperative pain:a systematic review of randomized controlled trialsHo KY, Gan TJ, Habib AS.

The objective of this systematic review was to evaluate the efficacy and tolerability of perio-perative gabapentin administration for the con-trol of acute postoperative pain. We searched Medline (1966-2006), the Cochrane Library (2006), Scopus, CINAHL and bibliographies from clinical trials and review articles. We included randomized controlled trials (RCTs) comparing gabapentin with inactive controls in surgical patients. Sixteen valid RCTs were included. Wei-ghted mean difference (WMD) for postoperative pain intensity (0-100 mm visual analogue scale) was –16.55 mm at 6 h and –10.87 mm at 24 h for treatment with a single preoperative dose of gabapentin 1200 mg. Cumulative opioid con-sumption at 24 h was also significantly decrea-sed with gabapentin (WMD, –27.90 mg). When gabapentin was administered at doses less than 1200 mg, pain intensity was also lower at 6 h (WMD, –22.43 mm) and 24 h (WMD, –13.18 mm). Cumulative 24 h opioid consumption was also lower (WMD, –7.25 mg). Gabapentin was associated with an increased risk of sedation (Peto OR 3.86; 95% CI 2.50-5.94) but less opioid-related side effects such as vomiting (Peto OR 0.58; 95% CI 0.39-0.86) and pruritus (Peto OR 0.27; 95% CI 0.10-0.74). In conclusion, gabapen-tin has an analgesic and opioid-sparing effect in acute postoperative pain management when used in conjunction with opioids.

DiscussionTraditionally, the pathophysiology and

treatment of postoperative pain and neu-ropathic pain have been considered as


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(WMD) per l’intensità del dolore postoperatorio (0-100 mm scala visiva analogica) era –16.55 mm a 6 h e -10.87 mm a 24 h per il trattamento con singola dose preoperatoria di gabapentin 1200 mg. Anche il consumo complessivo di oppioidi nelle 24 h era diminuito con gabapentin (WMD, –27.90 mg). Anche quando gabapentin viene som-ministrato a dosaggi minori di 1200 mg,l’intensità del dolore è stata più bassa a 6 h (WMD, –22.43 mm) e a 24 h (WMD, -13.18 mm). Anche il con-sumo totale di oppioidi a 24 h è stato minore (WMD, –7.25 mg). Gabapentin è associato ad un aumentato rischio di sedazione (Peto OR 3.86; 95% CI 2.50-5.94) ma a minori effetti collaterali associati agli oppioidi come vomito (Peto OR 0.58; 95% CI 0.39-0.86) e prurito (Peto OR 0.27; 95% CI 0.10-0.74). In conclusione, gabapentin ha un effetto analgesico e un effetto di risparmio sugli oppioidi nel trattamento del dolore acuto postoperatorio quando usato in associazione con oppioidi.

DiscussioneTradizionalmente, la fisiopatologia e

il trattamento del dolore post-operatorio e di quello neuropatico sono stati con-siderati in maniera separata e distinta, anche se, in effetti, esiste una notevole sovrapposizione nei rispettivi meccani-smi fisiopatologici. L’allodinia e l’iperal-gesia sono segni fondamentali del dolore neuropatico, ma sono spesso presenti anche dopo un trauma o un intervento chirurgico. La sensibilizzazione dei neu-roni nei corni dorsali, noto meccanismo del dolore neuropatico, è stata dimo-strata anche in modelli di dolore acuto.

I farmaci anti-iperalgesici, quali il gabapentin, potrebbero avere un ruolo nella prevenzione del dolore post-opera-torio e la combinazione con altri farmaci anti-nocicettivi potrebbe produrre un effetto analgesico sinergico. Il gabapen-tin ha dimostrato di aumentare l’effetto analgesico della morfina in volontari sani e l’associazione dei due farmaci

separate and distinct. However, there is considerable overlap in their pathophy-siology. Allodynia and hyperalgesia are cardinal signs of neuropathic pain but they are also often present after trauma and surgery. Sensitization of neurones in the dorsal horns, a mechanism in neu-ropathic pain, has been demonstrated in acute pain models.

Antihyperalgesic drugs (such as gaba-pentin) may have a role in prevention of postoperative pain, and the combination with other antinociceptive drugs may produce synergistic analgesic effects. As gabapentin enhances the analgesic effects of morphine in healthy volunte-ers and the combination produces better analgesia in comparison with morphine alone, the drug may exert a selective effect on the nociceptive process invol-ved in central neuronal sensitization, and is the rationale for its use in the treat-ment of acute postoperative pain.

Several hypotheses have been propo-sed for its action mechanisms. Different mechanisms might be involved in diffe-rent therapeutic actions of gabapentin. The antihyperalgesic effects of gabapen-tin are produced through its action at the α2δ sub-units of Ca++ channels which are up-regulated in the dorsal root ganglia and spinal cord after peripheral injury. Antihyperalgesia may also be exerted by a decrease in glutaminergic transmission in the spinal cord. In addition, gabapen-tin may inhibit central neuronal sensiti-zation and hyperalgesia through a direct postsynaptic or pre-synaptic inhi-bition of Ca++ influx that decreases excitatory amino acid neurotransmission.

Except for the Cochrane review that seems to demonstrate that gabapentin is ineffective in acute pain, the other three

sembra produrre un’analgesia migliore rispetto alla morfina da sola. Pertanto, il gabapentin potrebbe esercitare un effetto selettivo sul processo nocicettivo respon-sabile della sensibilizzazione neuronale centrale e questo rappresenterebbe il rationale per il suo uso nel trattamento del dolore acuto post-operatorio.

Diverse ipotesi sono state proposte riguardo al meccanismo d’azione del gabapentin. Meccanismi differenti potrebbero essere implicati a seconda delle diverse azioni terapeutiche del gabapentin. L’effetto anti-iperalgesico deriva dall’azione sulle subunità α2δ dei canali Ca++ voltaggio-dipendenti che sono sovraregolati nei gangli della radice dorsale e nel midollo spinale a seguito di un danno periferico. Il gabapentin può anche produrre un effetto anti-iperalge-sico riducendo la trasmissione glutami-nergica nel midollo spinale. Inoltre, esso può inibire la sensibilizzazione neuronale centrale e l’iperalgesia attraverso una inibizione post-sinaptica o presinaptica dell’ingresso del Ca++, riducendo quindi la neurotrasmissione mediata dagli ami-noacidi eccitatori.

Delle quattro revisioni sistematiche qui riportate, quella della Cochrane sembra dimostrare che il gabapentin è inefficace nel trattamento del dolore acuto, mentre le altre tre concordano nel concludere che il gabapentin ha un effetto analge-sico e riduce il consumo di oppioidi nel controllo del dolore post-operatorio. Tut-tavia, ancora molto lavoro è necessario prima che il suo uso possa essere rac-comandato nella pratica clinica quoti-diana.

Dopo una dose orale singola di 300 mg, le concentrazioni plasmatiche mas-sime di gabapentin sono raggiunte in

systematic review agree in concluding that gabapentin has an analgesic and opioid-sparing effect in acute postope-rative pain management. However, con-siderably more work is required before recommending that it is accepted for routine clinical use.

After a single 300 mg oral dose, the mean maximum plasma gabapentin con-centrations are attained in about 3 hours. Absorption kinetics of gabapentin is dose-dependent, possibly due to a satu-rable transport system. The bioavaila-bility of a single 300 mg oral dose of gabapentin is 60% and decreases with increasing dose. It is not metabolized in humans and eliminated from the body by renal clearance. The elimination half-life of gabapentin is about 6 hours after a single oral dose.

The recommended starting dose of gabapentin for neuropathic pain is 300 mg on day 1, 300 mg twice daily on day 2 and then 300 mg three times daily thereafter. This dose is often insufficient and doses of up to 1800 mg may be required. The potential for dizziness and drowsiness has been discussed but, as yet, no serious side-effects have been reported in the acute pain studies. Howe-ver, relatively few patients have been exposed to gabapentin in the periope-rative period and there are no data on potential pharmacokinetic and pharma-codynamic interactions with other drugs administered at this time.

In conclusion, despite all these uncer-tainties, the initial data indicate that gaba-pentin may have a place in the treatment of postoperative pain. The challenge now is to assemble an evidence-base of suffi-cient size and quality to be sure of its efficacy and safety.

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circa 3 ore. La cinetica di assorbimento del gabapentin è dose-dipendente, pro-babilmente a causa di un sistema di tra-sporto saturabile. La biodisponibilità di una dose orale singola di 300 mg è del 60% e diminuisce all’aumentare della dose. Nell’uomo il gabapentin non è metabolizzato e viene eliminato dall’or-ganismo attraverso il rene. L’emivita di eliminazione è di circa 6 ore dopo una dose orale singola.

La dose iniziale raccomandata di gaba-pentin per il dolore neuropatico è 300 mg il primo giorno, 300 mg x 2 il secondo giorno e poi 300 mg x 3 volte al giorno. Questa dose però è spesso insufficiente e possono essere necessarie dosi fino a 1800 mg al giorno. Esiste la possibilità che si verifichino confusione e sonno-

lenza, anche se fino ad ora non sono stati descritti effetti collaterali importanti negli studi sul dolore. Tuttavia, relativa-mente pochi pazienti sono stati esposti al gabapentin nel periodo perioperatorio e attualmente non esistono dati sulle pos-sibili interazioni farmacocinetiche e far-macodinamiche con altri farmaci.

In conclusione, nonostante tutte le incertezze, i dati iniziali indicano che il gabapentin potrebbe avere un ruolo nel trattamento del dolore post-operatorio. Adesso la sfida è quella di raccogliere sufficienti e convincenti prove per essere sicuri della sua efficacia e sicurezza.

Traduzione a cura di Cesare Moretti e Marco Luchetti.

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LIBRI RICEVUTI / BOOK REVIEW

ACTA ANAESTH. ITALICA58, 104, 2007

Il libro “La cartella clinica ospedaliera. Istruzioni per l’uso”, senza voler essere un trattato sull’argomento, rappresenta un vali-dissimo aiuto nella pratica quotidiana di cia-scuno di noi.

Io per primo, pur ritenendomi abbastanza informato e attento sulla questione, devo riconoscere che ho scoperto di non sapere alcune cose o di avere conoscenze errate in merito ad altre. E, purtroppo, come sotto-lineato dagli Autori, oggi non ci possiamo permettere di sbagliare nella compilazione della cartella clinica, tanto più che in caso di contenzioso, essa è spesso quella che ci può salvare da conseguenze gravi. La cartella cli-nica deve essere il fedele diario del rapporto tra medico, paziente e struttura ospedaliera. I primi capitoli affrontano gli aspetti dottrinali e giuridici, la definizione di cartella clinica, la sua natura, le sue funzioni e requisiti. Non mancano alcuni cenni storici molto interes-

La cartella clinica ospedaliera.Istruzioni per l’usoEdito da: Health-communicationPrima edizione: dicembre 2005, pp. 136

santi, inclusa una cartella clinica “ante lit-teram” redatta da Ippocrate. Il capitolo 7 è quello centrale, in cui vengono affrontati gli aspetti della compilazione, in particolare del verbale operatorio, della cartella anestesio-logica, della scheda di dimissione ospeda-liera. Sempre nel capitolo 7 vengono presi in considerazione la struttura e la gestione della cartella clinica, vengono dati alcuni consigli utili per la compilazione e si illustrano, mediante riproduzioni di cartelle autentiche, gli errori da evitare. Concludono il capitolo 7 gli aspetti del segreto, della custodia, della conservazione e della circolazione. I capitolo successivi affrontano ancora aspetti impor-tanti quali la responsabilità penale, la finalità della cartella clinica e i suoi rapporti con il codice deontologico, la legge sulla privacy, la cartella clinica informatizzata. Chiudono il libro un utile capitolo di domande e rispo-ste e la bibliografia.

(M. Luchetti)

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S.I.A.R.E.D.SOCIETÀ ITALIANA DI ANESTESIA RIANIMAZIONE EMERGENZA E DOLORE

5º Congresso NazionaleNapoli, 20 - 21 - 22 settembre 2007

Expo Napoli Congress Palace Molo Angioino - Stazione Marittima

“IL MIGLIOR TRATTAMENTO OLTRE LA CURA”PROGRAMMA PRELIMINARE

GIOVEDÌ 20 SETTEMBRE (mattino)GIORNATA DEDICATA AGLI INFERMIERICome promuovere la collaborazione tra medico ed infermiere8:00 - Apertura della Segreteria9:00 - Registrazione dei partecipanti

Sessione plenariaLettura introduttiva. La situazione infermieristica in Europa e nel mondoJos Latour (Amsterdam, Olanda)La collaborazione infermieristica in Italia: 1. Il punto di vista dell’infermierePierangelo Spada (Lecco)2. Il punto di vista del medico - Claudio Spena (Genova)

Sessioni parallele1. Come ridurre il rischio di mortalità2. Come ridurre le infezioni3. Come ridurre gli errori in terapia4. La validità dei protocolli

GIOVEDÌ 20 SETTEMBRE (pomeriggio)10:00 - Apertura della Segreteria per accreditamento dei partecipantiEVENTO ECMLA PROTEZIONE D’ORGANO IN ANESTESIA E RIANIMAZIONECrediti ECM richiesti per l’eventoRegistrazione dei partecipanti

Sessione plenariaLettura introduttiva - Xiandong Wang (Lund, Svezia) - Multi Organ Disfunction SyndromeLettura introduttiva - Petra Hüppi (Bern, Svizzera) - La protezione dell’encefaloLettura introduttiva - John J. Marini (St Paul, Minnesota, USA) - La protezione del polmonePausa caffè

5º Congresso Nazionale S.I.A.R.E.D.

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Sessione parallela 1La neuroprotezione cerebrale: cosa sappiamo e cosa pensiamo di sapereGiuseppe Citerio (Monza), Francesco della Corte (Novara)Cos’è la neuroprotezione?Francesco Della Corte (Novara)Protezione cerebrale in sala operatoria per interventi extra ed intracraniciLuigi Beretta (Milano)Strategie farmacologiche neuroprotettive in terapia intensiva. Funziona qualcosa?Arturo Chieregato (Cesena)Ipotermia. Promesse e realtà - Giuseppe Citerio (Monza)Controllo dell’omeostasi. È la migliore neuroprotezione?Davide Galli (Monza)

Sessione parallela 2Aspetti teorico pratici della protezione del polmoneCause fisiche del danno da ventilatore - Stress and strain - Luciano Gattinoni (Milano)Protezione del polmone - La PEEP è efficace? - Pietro Caironi (Milano)Protezione del polmone - La posizione prona - Salvatore M. Maggiore (Roma)Ventilazione a bassi volumi - È sempre indicata? - Salvatore Grasso (Bari)

Sessione parallela 3La protezione del fegato e del reneEpidemiologia e caratteristiche dell’insufficienza epatica e renale in anestesia e terapia intensivaAndrea De Gasperi (Milano)Tecniche extracorporee renali - Angelo Perego Monselice (PD)Tecniche extracorporee epatiche - Ernesto Di Florio (Napoli)Protezione farmacologia - Giovanni Landoni (Milano)La protezione epatica - Nicola Brienza (Bari)

Test verifica apprendimento e schede valutazione evento

SeminarioIl surfattante nella pratica clinicaLettura magistrale - Il surfattante e la patologia polmonare acutaWolfgang Strohmaier (Wien, Austria)Lettura magistrale - Le alterazioni del surfattante da agenti inquinanti e tossiciTomasz Sosnowski (Warsaw, Poland)– Il trattamento con surfattante nel pretermine e nella patologia acuta del neonato: recenti acquisizioni - Maurizio Amato (Lugano, Svizzera)– Il trattamento della ARDS di origine diretta: aspirazione, contusione polmonare, polmonite e bronchiolite - Fabio Michielan (Padova)– Le nuove vie di somministrazione del surfattante nel bambino e nell’adulto - Marco Luchetti (Lecco)

Cerimonia inauguraleGemellaggio tra S.I.A.R.E.D. e Società Svedese di Anestesia e Rianimazione


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VENERDÌ 21 SETTEMBRE 2007 (mattino)EVENTO ECMINTOSSICAZIONI ACUTE ED AVVELENAMENTICrediti ECM richiesti per l’eventoRegistrazione dei partecipanti

Sessione plenariaLettura introduttiva - Sunit Singhi (Chandigarh, India) - L’avvelenamento da morsi d’animaliLettura introduttiva - Leon Gradon (Varsavia, Polonia)Toxicity of nanostructured particles inhaled into the lungLettura introduttiva - Daniele Megna (Bergamo) - L’inquinamento negli ambienti di lavoro

Pausa caffè

Sessione parallela 1Disponibilità di antidoti nel SSN e banca dati nazionale antidoti - Valeria Petrolini (Pavia)Indicazioni al ricovero in terapia intensiva - Roberto Zoppellari (Ferrara)Aspetti medico-legali nel trattamento dell’intossicatoAmedeo Pignataro (Palermo), Maria Luisa Farina (Bergamo)

Sessione parallela 2Intossicazioni ed avvelenamenti negli ambienti di lavoro esterniL’intervento sanitario nelle maxiemergenze chimiche - Davide Lonati (Pavia)Indicazioni all’uso delle unità di decontaminazione nelle intossicazioni di massaMario Landriscina (Como)La gestione dell’intossicato tra 118 e ospedale: procedure a confronto - Elena Galassini (Milano)La protezione individuale e collettiva del personale soccorritore - Giuseppe Grana (Bologna)

Sessione parallela 3Intossicazioni in differenti ambiti e loro trattamentoL’intossicazione alimentare - Marco Ingrosso (Napoli)Le intossicazioni in età pediatrica - Rinaldo Zanini (Lecco)I sistemi di depurazione extracorporea - Elio Recchia (Napoli)Intossicazioni acute in ambiente di lavoro (sanitario) - Ernesto Di Florio (Napoli)

SeminarioIl benessere degli operatori e del malato in sala operatoria e in terapia intensivaIl benessere degli operatori e del malato in terapia intensiva - Daniele Tovoli e coll. (Bologna)Prevenzione e sicurezza nel blocco operatorio - Daniele Tovoli e coll. (Bologna)


Colazione di lavoro

VENERDÌ 21 SETTEMBRE (pomeriggio)EVENTO ECML’ANESTESIA GENERALE ALL’INIZIO DEL NUOVO SECOLO

Crediti ECM richiesti per l’eventoRegistrazione dei partecipanti


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Sessione plenariaLettura introduttiva - Giorgio Torri (Milano) - Anestesia gassosaLettura introduttiva - Pasquale Mastronardi (Napoli) - I curariLettura introduttiva - Göran Hedenstierna (Uppsala, Svezia) - La ventilazione protettiva intraoperatoriaPausa caffè

Sessione parallela 1L’anestesia generale in ambito pediatrico - Gianpaolo Serafini (Pavia)L’influenza degli anestetici gassosi sulle vie aeree del bambino - Mauro Arrica (Roma)Anestesia generale ed anestesia loco-regionale in età pediatrica: ancora una diatriba?Fabio Borrometi (Napoli)Monitoraggio in età pediatrica durante anestesia - Giorgio Ivani (Torino)

Sessione parallela 2Stato dell’arte dell’anestesia a bassi flussiFrancesco Giunta (Pisa), Paolo Gregorini (Bologna), Amato De Monte (Udine)

Sessione parallela 3La ventilazione monopolmonare in chirurgia toracica e toracoscopica - Giuseppe A. Marraro (Lecco)La ventilazione post-operatoria nel paziente a rischio - Eugenio Serra (Padova)Monitoraggio ideale e realtà applicative durante anestesia - Giovanni Maria Pisanu (Cagliari)L’iperalgesia da oppiacei - Adriana Paolicchi (Pisa)


SeminarioEsperienze italiane in terra di missioneFabrizio Abrescia, Medici del Mondo Triveneto (Verona), Nicola Disma (Catania),Marina Sammartino (Roma), AsMT (Padova)

SABATO 22 SETTEMBRE (mattino)EVENTO ECMPROBLEMATICHE ANESTESIOLOGICHE E RIANIMATORIENEL PAZIENTE CARDIOCHIRURGICO E CARDIOPATICOCrediti ECM richiesti per l’eventoRegistrazione dei partecipanti

Sessione plenariaLettura introduttiva - Maurizio Cotrufo (Napoli) - La cardiochirurgia oggiLettura introduttiva - Giovanni Dialetto (Napoli)Le nuove possibilità diagnostiche e terapeutiche non invasiveLettura introduttiva - Giovanni Grillone (Bologna)La medicina peri-operatoria nel paziente cardiochirugicoPausa caffè

Sessione parallela 1Cardiopatia e chirurgia non cardiaca nel paziente pediatrico - Gianpaolo Serafini (Pavia)Approccio generale al paziente cardiopatico - Bruno Carrara (Bergamo)La gestione intraoperatoria - Bruno Guido Locatelli (Bergamo)La sorveglianza postoperatoria - Sergio Picardo (Roma)Trapianto polmonare: il prima e il dopo - Patrizio Vitulo (Palermo)


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Sessione parallela 2Valutazione anestesiologica e test preoperatori - Carlo Sorbara (Treviso)Indagini emodinamiche invasive preoperatorie: indicazioni e limiti - Angelo Ramondo (Padova)Ottimizzazione farmacologica preoperatoria - Giovanni Landoni (Milano)Ischemia miocardia postoperatoria: patogenesi e prevenzione - Paolo Feltracco (Padova)

Sessione parallela 3La cardioprotezione. Fisiopatologia della cardioprotezione - Giacomo Castiglione (Catania)Razionale della cardioprotezione nel malato critico - Antonio Anile (Catania)Impiego clinico del levosimendan - Ettore Panascia (Catania)Il valore aggiunto degli anestetici alogenati nel meccanismo di cardioprotezioneBiagio Panascia (Catania)


SeminarioLa ventilazione non invasiva in particolari contesti anestesiologici e rianimatoriLa ventilazione non-invasiva nella patologia polmonare acuta - Cesare Gregoretti (Torino)Ruolo della ventilazione non invasiva nell’assistenza post-operatoria - Umberto Lucangelo (Trieste)La ventilazione non invasiva per ridurre la durata dell’intubazione - Vittorio Antonaglia (Trieste)La ventilazione non invasiva in età pediatrica - Daniele Trevisanuto (Padova)

Chiusura del Congresso

S. I. A. R. E. D.Società Italiana Anestesia Rianimazione Emergenza Dolore

A. A. R. O. I.Associazione Anestesisti Rianimatori Ospedalieri Italiani

Corso Itinerante S.I.A.R.E.D. /A.A.R.O.I.

Anno 2007

I MODULI

Modulo 1 - 4 Crediti ECMNuove possibilità di assistenza della gravida durante il parto:la parto analgesia quale possibile realtà operativa quotidiana.ADRIANA PAOLICCHI - STEFANO BRAUNEIS - AGOSTINO BRIZZIDANIELA DAL SANTO - PIERO FILICE - PINO PASQUA

Modulo 2 - 5 Crediti ECM“Surviving Sepsis Campaign”: dal riconoscimento clinico della sepsiai suoi possibili attuali trattamenti.MASSIMO GIRARDIS - FABIO BARATTO - MARCO MARIETTAGIUSEPPE FOTI - GIORGIO TULLI - ABELE DONATI

Modulo 3 - 5 Crediti ECMUpdate sulle nuove possibilità di impiego della ventilazione artificiale in differenti contesti patologici.CARLO CAPRA - ANTONELLA MANIERI - GIUSEPPE A. MARRAROTIZIANA PRINCIPI - CRISTIAN ROMANI

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C A L E N D A R I O

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14 aprile 2007BARI modulo 2FIRENZE modulo 1MILANO modulo 3

5 maggio 2007ALESSANDRIA modulo 1BOLOGNA modulo 2LAMETIA TERME modulo 3

19 maggio 2007NAPOLI modulo 1ORISTANO modulo 2VICENZA modulo 3

9 giugno 2007PALERMO modulo 1TERNI modulo 2S. B. DEL TRONTO modulo 3

23 giugno 2007BARI modulo 3FIRENZE modulo 2MILANO modulo 1

8 settembre 2007ALESSANDRIA modulo 2BOLOGNA modulo 3LAMETIA TERME modulo 1

29 settembre 2007NAPOLI modulo 2ORISTANO modulo 3VICENZA modulo 1

13 ottobre 2007PALERMO modulo 2TERNI modulo 3S. B. DEL TRONTO modulo 1

27 ottobre 2007BARI modulo 1FIRENZE modulo 3S.B. DEL TRONTO modulo 2

10 novembre 2007GENOVA modulo 3BOLOGNA modulo 1LAMETIA TERME modulo 2

24 novembre 2007NAPOLI modulo 3ORISTANO modulo 1VICENZA modulo 2

15 dicembre 2007PALERMO modulo 3TERNI modulo 1MILANO modulo 2

fondata nel 1950 - aaroiemac.it · to prevalentemente a cardiopatia ischemica, costituisce una...

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