fondata nel 1950 - aaroiemac.it · definizione e classificazione l’ international league against...

fondata nel 1950Organo Ufficiale della Società Italiana di Anestesia, Rianimazione, Emergenza e Dolore - SIARED

eGiornale Scientifico dell’Associazione Anestesisti Rianimatori Ospedalieri Italiani – AAROI

DIRETTORE RESPONSABILEGIUSEPPE A. MARRARO

COMITATO DI REDAZIONE

T. ROSAFIO - AbruzzoM. RICCIUTI - BasilicataF. AURICCHIO - BolzanoA. MUSITANO - CalabriaM. INGROSSO - CampaniaP. GREGORINI - Emilia RomagnaL. SILVESTRI - Friuli-Venezia GiuliaN. PIROZZI - LazioC. SPENA - LiguriaC. CAPRA - Lombardia

R. PAGNI - MarcheR. FLOCCO - MoliseG. M. BIANCHI - PiemonteG. PERCHIAZZI - PugliaG. M. PISANU - SardegnaE. SCARPUZZA - SiciliaA. PAOLICCHI - ToscanaM. AZZOLINI - TrentoA. MORONI - Umbria G. GIRON - Veneto

SEGRETARIO DI REDAZIONEMARCO LUCHETTI

COLLABORATORI DI REDAZIONECESARE MORETTI, CLAUDIO SPADA

Vol. 58, 2007 EDITRICE “LA GARANGOLA” PADOVA Fasc. 2

C O N T E N U T I / C O N T E N T S

EDITORIALE / EDITORIALG. A. Marraro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

REVIEW SU INVITO / INVITED REVIEWStatus epilepticus in children: current management / Stato epilettico nei bambini: strategie attuali di trattamentoS. Singhi, P. Singhi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ARTICOLI SPECIALI / SPECIAL ARTICLESAnestesia locale assistita e realizzazione di un’unità integrata di day-surgery: una scelta vincente / Local anaesthesia and realization of day surgery unit: winner choiceS. Carrer, M. La Torre, C. Pessina, F. Florianello, G. M. Vaghi . . . . . . .

ARTICOLI ORIGINALI / ORIGINAL ARTICLESA comparative study of dexmedetomidine and midazolam for third molar extrac-tion under conscious sedation using bispectral index system / Studio comparativo tra dexmedetomidina e midazolam per l’estrazione del terzo molare in sedazione cosciente usando il BIS (bispectral index system)K. Fawzy, A. E. Eldeen, H. Abdel-Fattah Said-Ahmed . . . . . . . . . . .

CASI CLINICI / CLINICAL CASES Dalla rottura spontanea di milza allo shock settico in un caso di salmonellosi / From spontaneous rupture of the spleen to septic shock in a case of salmonellosisC. Benanti, L. Arena, A. Albertacci, L. Rosso . . . . . . . . . . . . . .

Baclofen intratecale per il trattamento del tetano : descrizione di due casi clinici e revisione della letteratura / Intrathecal baclofen therapy for the treatment of tetanus: description of two clinical cases and review of the literatureP. Brancaleoni, C. Romeo, R. Polisca . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ARGOMENTI ATTUALI / CURRENT TOPICS Terapia insulinica intensiva nei pazienti critici. Abbiamo bisogno di altre prove? / Intensive insulin therapy in critically ill patients. Do we need more evidence?M. Luchetti, C. Moretti, G. Marraro . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ANNUNCIO EVENTI / UPCOMING MEETINGS . . . . . . . . . . . . . . . . .

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ACTA ANAESTH. ITALICA2007

Associato all’USPI Unione Stampa Periodica Italiana

Il secondo numero della rivista presenta in apertura la review su invito dei prof.ri Sunit e Pratibha Singhi sullo stato epilettico nel bambino e sul suo più aggiornato trattamento. Nonostante il lavoro sia particolarmente riferito all’ambito pediatrico, i contenuti sono chiaramente riferibili ed applicabili anche nell’adulto, tenendo conto del differente dosaggio dei farmaci e della peculiarità dell’età pediatrica in cui l’epiles-sia può presentarsi quale primo evento. L’ampiezza dei dati e dell’esperienza clinica dei due autori, unita alla loro elevata competenza, fa si che l’articolo può risultare di estrema utilità ed interesse sia per i medici che operano in campo specifico sia per tutti gli anestesisti rianimatori che spesso si trovano a trattare questa patologia.

Il secondo articolo del dr. Vaghi e coll. presenta la realizzazione di un’unità integrata di day-surgery per l’anestesia locale assistita e ne illustra i motivi principali per cui la scelta e lo sforzo organizzativo, a parere degli autori è risultata vincente. L’articolo, nello specifico momento storico di evoluzione che sta vivendo la figura dell’anestesista ed il suo ruolo in questo specifico ambito, fa si che l’articolo possa aprire un ampio dibattito tra tutti gli anestesisti ed i nostri lettori in particolare.

L’articolo originale riporta l’esperienza sull’uso della dexmedetomidina associata al midazolam in campo odontoiatrico e ne valuta i risultati positivi mediante l’uso del Bispectral Index System (BIS).

Il primo caso clinico presenta la non frequente esperienza della rottura di milza in un caso di salmonellosi. La non frequenza dell’evento fa si che il lavoro possa risultare utile a quanti si trovano ad affrontare una simile emergenza e, a mio parere, offre un significativo spunto per il chiarimento di una diagnosi a rischio che potrebbe passare misconosciuta. Il secondo caso clinico presenta l’impiego intratecale del baclofene nel trattamento del tetano. Anche se questa patologia sembra quasi completamente scom-parsa nel mondo occidentale, qualche caso si osserva ancora specialmente negli anziani che non hanno ricevuto una vaccinazione, che vivono in ambienti in cui l’infezione può essere contratta e in tutti gli immigrati che raramente hanno ricevuto una profilassi nei paesi di origine.

Il Current Topics analizza, infine, l’uso dell’insulina in terapia intensiva. La proble-matica, sempre aperta, riceve nuovi chiarimenti dalla revisione degli ultimi lavori pub-blicati su questo argomento ed apre la porta a nuove certezze cliniche e terapeutiche.

È presentato, infine, il programma del 5° Congresso Nazionale della SIARED che si terrà a Napoli dal 20 al 22 settembre 2007 nella sua versione più avanzata.

Siamo sempre in attesa dei Vostri commenti e dei suggerimenti per poter migliorare la rivista e in modo particolare su quanto pubblichiamo. Soltanto ricevendo i Vostri commenti la Redazione può tentare di rendere la rivista più vicina ai desideri ed alle aspettative dei lettori. Ripeto, ancora una volta, che il dialogo con i lettori rappresenta il miglior modo per far crescere e migliorare la nostra rivista.

Il Direttore Responsabile GIUSEPPE A. MARRARO, MD

EDITORIALE / EDITORIAL

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Status epilepticus in children: current managementStato epilettico nei bambini:strategie attuali di trattamentoSUNIT SINGHI, PRATIBHA SINGHIDepartment of Pediatrics, Advanced Pediatric Centre,Postgraduate Institute of Medical Education and Research, Chandigarh - India

Abstract. – Status epilepticus (SE) in children is a neurological emergency that requires prompt diagnosis and management. Prolonged seizures can cause neuronal injury and death. SE may be categorized into generalized convulsive SE, non-convulsive SE (complex-partial SE and absence SE), and simple-partial SE. Any child who continues to convulse when brought to the emergency or if the seizure persists for more than twice the usual duration of the previous seizures in a child with epilepsy, it should be treated as SE. After stabilization of airway, breathing and circulation, immediate control of seizures is attempted with intravenous (IV) benzodiazepines, either midazolam 0.1-0.2 mg/kg (maximum 5 mg), diazepam 0.3 mg/kg (maximum:10 mg), or lorazepam 0.05-1 mg/kg given over 2 minutes. Phenytoin is given along with benzodiazepine in a loading dose of 20 mg/kg I.V. Phenobarbitone is preferred over phenytoin in neonates, and is given in a loading dose of 20 mg/kg IV at a rate of 1.5 mg/kg/min. If a seizure persists even after the above treatment, it is treated as refractory status epilepticus (RSE). We find IV valproate (30 mg/kg and then infusion 5 mg/kg/hour) useful at this stage before stepping on to a benzodiazepine infusion (diazepam, usually 0.02-0.06 mg/kg/min or midazolam 2-12 mg/kg/min). If the seizure persists after using all the above treatment options, thiopental (initial dose of 3-4 mg/kg I.V. given over 2 minutes, followed by a continuous infusion of 0.2 mg/kg/min) is recommended. Other drugs such as propofol infu-sion in high doses, lidocaine (loading dose 1-2 mg/kg I.V. over 2 minutes, then, continuous infusion 2-4 mg/kg/hour under EEG), ketamine infusion and chlormethiazole infusion 0.08 mg/kg/min in incremental dose may also be used. The outcome of SE depends on the age, etiology and rapidity of control of SE. In children the mortality ranges from 3-10% and the morbidity is twice this. Timely proactive, protocol based treatment of SE can help in reducing morbidity and mortality.Key words: Status epilepticus; Seizures; Benzodiazepines; Phenytoin; Phenobarbitone.

Riassunto. – Lo stato epilettico (SE) nei bambini è un’emergenza neurologica che richiede una pronta diagnosi e gestione. Prolungati attacchi possono causare un danno neuronale e la morte. Lo SE può essere suddiviso in SE generalizzato convulsivo, SE non-convulsivo (complesso-parziale e assenze), e SE semplice-parziale. Qualunque bambino che continua a convulsivare anche terminata l’emergenza o se l’attacco persiste per più del doppio della usuale durata di un precedente attacco in un bambino con

Address for reprintsIndirizzo per la richiesta di estrattiDr. SUNIT SINGHIProfessor, Department of Pediatrics, Advanced Pediatric Centre,Postgraduate Institute of Medical Education and Research, Chandigarh - 160012Telephone + 91-172-715619 (Res.) - Fax +91-172-744401, 745078E-Mail: [email protected]

REVIEW SU INVITO / INVITED REVIEW

ACTA ANAESTH. ITALICA58, 119-142, 2007

S. Singhi, P. Singhi

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Introduction

Status epilepticus (SE) in children is a medical emergency that re-quires early recognition and ag-

gressive treatment. Any type of epileptic seizure can develop into SE but the most commonly associated syndrome is tonic-clonic or convulsive SE. SE may occur at any age, but is more common in children <2 years (1). The incidence of SE in chil-dren range from 18-20 per 100,000 years

(2). About 12% of patients with newly di-agnosed epilepsy present with SE. It is estimated that 10-25% of children with epilepsy and up to 5% of children with febrile seizures have at least one episode of SE (3). Sleep deprivation or an inter-current infection in an epileptic patient are recognized precipitating factors.

Definition and ClassificationThe International League Against Epi-

lepsy (ILAE) defines status epilepticus as a condition characterized by an epileptic

Introduzione

Lo stato epilettico (SE) nei bambini è un’emergenza medica che richie-de una precoce diagnosi e un tratta-

mento aggressivo. Ogni forma di attacco epilettico può evolvere in SE ma le più comuni sindromi associate sono quella tonico-clonica o lo SE convulsivo. Lo SE può insorgere ad ogni età, ma è più comu-ne nei bambini sotto i 2 anni (1). L’ in-cidenza dello SE nei bambini è di 18-20 per 100,000/anno (2). Circa il 12% dei pa-zienti con una nuova diagnosi di epilessia si presenta con un SE. Si è stimato che il 10-25% dei bambini con epilessia e più del 5% dei bambini con convulsioni feb-brili hanno alla fine un episodio di SE (3). Sono stati riconosciuti come fattori scate-nanti in pazienti epilettici la mancanza di sonno o un’infezione intercorrente.

Definizione e ClassificazioneL’ International League Against Epile-

psy (ILAE) definisce lo stato epilettico

epilessia, questo dovrebbe essere trattato come uno SE. Dopo la stabilizzazione delle vie aeree, della respirazione e del circolo, un immediato controllo degli attacchi si ottiene con la somministrazione intravenosa (IV) di benzodiazepine, midazolam 0.1-0.2 mg/kg (fino ad un massimo di 5 mg), diazepam 0.3 mg/kg (fino ad un massimo di 10 mg), o lorazepam 0.05-1 mg/kg somministrato in 2 minuti. La Fenitoina viene somministrata insieme con le benzodiazepine in una dose carico di 20 mg/kg I.V. Il Fe-nobarbital viene preferito rispetto alla Fenitoina nei neonati, e viene somministrato ad una dose carico di 20 mg/kg IV ad un dosaggio di 1.5 mg/kg/min. Se gli attacchi persistono anche dopo il suddetto trattamento, si considera come stato epilettico refrattario (RSE). Troviamo utile il Valproato IV (30 mg/kg e quindi infusione di 5 mg/kg/ora) a questo stadio prima di avviare un’infusione di benzodia-zepine (diazepam, di solito 0.02-0.06 mg/kg/min o midazolam 2-12 mg/kg/min). Se gli attacchi persi-stono dopo aver usato tutte le sopracitate opzioni terapeutiche, è raccomandato l’uso del Tiopentone (dose iniziale di 3-4 mg/kg I.V. somministrato in 2 minuti, seguita da una infusione continua di 0.2 mg/kg/min). Possono anche essere usati altri farmaci come propofol in infusione ad alte dosi, lidocaina (dose carico di 1-2 mg/kg I.V. in 2 minuti, quindi, infusione continua di 2-4 mg/kg/ora sotto controllo EEG), ketamina in infusione e clormetiazolo in infusione a 0.08 mg/kg/min in dosi incrementate. L’ou-tcome dello SE dipende dall’età, dall’eziologia e dalla rapidità del controllo del SE. Nei bambini il ran-ge di mortalità è 3-10% e la morbidità è il doppio. Un tempestivo protocollo di base per il trattamento dello SE può aiutare nel ridurre la morbidità e la mortalità. Parole chiave: Stato epilettico; Convulsioni; Benzodiazepine; Fenitoina; Fenobarbital.

Status epilepticus in children: current management

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seizure that is so frequent or so prolonged as to create a fixed and lasting condition (4); however, it is difficult for practical ap-plication. Epilepsy Foundation of America (EFA) working group on Status epilepti-cus defined SE in children as seizure last-ing more than 30 minutes, or recurrent seizures lasting greater than 30 minutes without full return of consciousness (5). This definition is generally accepted as significant damage to brain occur after 30 mins of seizure activity. In a study by De Lorenzo et al. (6), of 91 children and 135 adults the mortality of SE lasting for >30 min was 19% as compared to 2.6% for seizures lasting 10-29 mins.

More recently Lowenstein et al. (7) have proposed a working definition for SE as “five minutes of continuous seizure activ-ity or successive seizures without clearing of sensorium”. It has been observed that seizures that last for 5 minutes or more may continue for at least 30 minutes. In practice, therefore any child who contin-ues to convulse when brought to the emer-gency, should be treated as a case of SE. Also a child with epilepsy should be con-sidered in SE if the seizure persists for more than twice the usual duration of the previous seizures.

The clinical manifestations and classi-fication of the types of epilepsy that can progress to SE, and their characteristics have been outlined in table 1. A simple way to classify SE for emergency treat-ment situations would be into generalized convulsive SE, non-convulsive SE (com-plex-partial SE and absence SE), and sim-ple-partial SE.

PathophysiologyProlonged seizures cause an increased

metabolic rate, cerebral oxygen extrac-

come una condizione caratterizzata da un attacco epilettico che è così frequen-te o così prolungato da creare una con-dizione stabile e duratura (4); comunque, è difficile da applicare nella pratica. Il gruppo di lavoro dell’Epilepsy Founda-tion of America (EFA) sullo Stato epilet-tico definisce lo SE nei bambini come una convulsione che dura più di 30 mi-nuti, o un attacco ricorrente che dura più di 30 minuti senza pieno ritorno allo sta-to di coscienza (5). Questa definizione è generalmente riconosciuta come danno significativo all’encefalo insorto dopo 30 minuti di attività convulsiva. In uno studio di De Lorenzo et al. (6), su 91 bambini e 135 adulti, la mortalità dello SE che durava per più di 30 minuti era del 19% paragonata al 2.6% per convul-sioni che duravano 10-29 minuti.

Più recentemente Lowenstein et al. (7) hanno proposto una definizione pratica di SE come “cinque minuti di continua attività convulsiva o convulsioni succes-sive senza integrità del sensorio”. È stato osservato che le convulsioni che durano per 5 minuti o più potrebbero continuare per anche 30 minuti. In pratica, dunque ciascun bambino che continua a convul-sivare anche terminato lo stato di emer-genza, dovrebbe essere trattato come un caso di SE. Anche un bambino con epi-lessia dovrebbe essere considerato in SE se la convulsione persiste per più del doppio della consueta durata dei prece-denti attacchi.

Le manifestazioni cliniche e la classifi-cazione dei tipi di epilessia che possono progredire verso SE, e le loro caratteri-stiche sono state delineate in tabella 1. Un modo semplice per classificare lo SE per situazioni da trattare in emergenza sa-rebbe in SE generalizzato convulsivo, SE


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tion and consumption and subsequently neuronal injury (8). During the first 30 minutes of seizures there is massive sympathetic and parasympathetic over-activity, which may lead to tachycardia, hypertension, hyperglycemia, hyperther-

non-convulsivo (SE complesso-parziale e SE assenza), e SE semplice-parziale.

FisiopatologiaConvulsioni prolungate causano un au-

mento del metabolismo, dell’estrazione

TABLE 1. – Clinical manifestations and classifications of SE. / Manifestazioni cliniche e classifica-zione dello SE.

Simple partial • Prolonged focal seizures or very frequent focal seizures associated with preservation of consciousness • Rasmussen or Lafora body encephalitis may be the cause

Epilepsia partialis • A form of simple partial seizure with focal motor phenomenacontinua • Clonic jerking or twitching of a limited part of the body • Lasts for weeks to months. • May lead to progressive hemiparesis • Very difficult to treat

Complex partial • A prolonged episode of mental confusion that may be associated(psychomotor) with psychomotor or psychosensory symptoms • May last for hours to days

Tonic-clonic • Onset with a brief tonic phase followed by a prolonged clonic phase(Grand mal) • Usually serial but can be continuous • Generalized onset or partial onset with secondary generalization

Tonic • Tonus may be either extensor and/or flexor but usually with flexion of the upper extremities and extension of the lower extremities • If the tone is low then may be difficult to recognize status • Typically occurs in children with secondaryily generalized epilepsies

Clonic • Prolonged clonic seizure(s) without a tonic phase at the onset • Clonic activity has a lower amplitude than seen with a typical tonic-clonic seizures, and is Often asymmetrical and arrhythmic • Risk factors: Infants and children <5 years, Fever, Underlying disorder (meningitis, chronic encephalopathy) • If idiopathic then the prognosis is good

Myoclonic • Bilateral myoclonic jerks at irregular interval with preservation of consciousness( able to recall events during seizures) • Rare, occurs primarily in children and adolescents

Typical absence • Prolonged mental confusion (very prolonged absence seizure)(Petit Mal) with limited interaction skills with examiner • During seizures have competent motor abilities with no evidence of motor seizure activity • Occurs most commonly in older children and adolescents • Have classic 3 Hz spike and wave abnormalities

Atypical absence • Prolonged mental confusion with occasional myoclonus(Minor Motor) or atonic seizures • Seen in Lennox-Gastaut syndrome (minor motor epilepsy) • Poor prognosis


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mia, excessive sweating, and salivary and tracheobronchial hypersecreation. If SE persists for more than one hour, hypotension, hyperkalemia, hypoglyc-emia, hypotension and respiratory ac-idosis may ensue (8). Treatment with benzodiazepines or barbiturates may fur-ther worsen these complications. CSF pleocytosis may occur (9).

EtiologyThe important cause of SE may be

broadly divided into:1) Acute: CNS infections (meningitis,

meningoencephalitis), febrile convul-sions, vascular episodes, trauma, meta-bolic and poisonings.

2) Static: SE as first manifestation of or during the course of epilepsy, with or without an underlying neurologic dis-order. In known epileptics, non-com-pliance or withdrawal of anti-epileptic

e del consumo cerebrale di ossigeno e conseguentemente un danno neuronale (8). Nei primi 30 minuti di convulsioni c’è un’iperattività simpatica e parasim-patica, che può portare a tachicardia, ipertensione, iperglicemia, ipertermia, eccessiva sudorazione, e ipersecrezione salivare e tracheobronchiale. Se lo SE persiste per più di un’ora, possono insor-gere ipotensione, iperkaliemia, ipoglice-mia, ipotensione e acidosi respiratoria (8). Il trattamento con benzodiazepine o barbiturici può ulteriormente peggio-rare queste complicazioni. Può insorgere pleiocitosi del CSF (9).

EziologiaLa causa principale dello SE può esse-

re generalmente divisa in:1) Acuta: infezioni del SNC (meningi-

ti, meningoencefaliti), convulsioni feb-brili, eventi vascolari, traumi, disturbi metabolici ed avvelenamenti.

2) Statica: SE come prima manifesta-zione di epilessia o in corso di epilessia, con o senza un sottostante disturbo neu-rologico. Negli epilettici noti, la man-cata compliance o la sospensione della terapia antiepilettica, le infezioni ricor-renti e lo stress possono predisporre allo SE.

In uno studio oltre l’80% dei bambini di età inferiore a 2 anni aveva SE di ori-gine febbrile o sintomatica, mentre tra i bambini di età superiore ai 2 anni il 64% aveva una storia passata di convul-sioni e il 55% era noto per essere prece-dentemente neurologicamente anormale (1). Nella nostra popolazione, le infezio-ni del SNC sono le più comuni cause dello SE refrattario (RSE) (10, 11).

TABLE 2. – Causes of refractory SE in children admitted to Pediaric Intensive Care Unit, PGIM-ER, Chandigarh in 1995 and 2005. / Cause di SE refrattario in bambini ricoverati nell’Unità di Cure Intensive Pediatriche, PGIMER, Chandi-garh nel 1995 e nel 2005.

Number of Patients

Causes In 1995 In 2005 (n. 62) (n. 40)

Bacterial/ purulent meningitis 26 5Encephalitis 11 20Idiopathic epilepsy 10 4Post-hypoxic encephalopathy 4 –Reye’s encephalopathy 2 –Shigella encephalopathy 2 –Intracranial bleed – 2Neuro metabolic disorders – 2Others 5 7


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therapy, intercurrent infections and stress may predispose to SE.

In one study more than 80% children younger than 2 years of age had SE of febrile or acute symptomatic origin, while among children older than 2 years 64% had a past history of seizures and 55% were known to be previously neu-rologically abnormal (1). In our popula-tion, CNS infections are the commonest cause of refractory SE (RSE) (10, 11).

Management GoalsOf the important determinants of out-

come of SE, duration of SE is the only potentially modifiable determinant (12). Hence, timely diagnosis and prompt and proactive treatment of SE is essential for a better outcome. The main goals of management are:

1. Supporting vital functions (stabili-zation of airway, breathing and circula-tion);

2. Termination of seizure activity as expeditiously as possible;

3. Diagnosis and initial therapy of life-threatening cause of SE;

A simplified management scheme is as follows:

StabilizationAttention to airway, breathing and cir-

culation to ensure adequate cerebral per-fusion oxygenation and glucose level is the first priority in the management. This can be achieved by maintaining optimal respiratory and hemodynamic function using PALS guideline (13).

AIRWAY

Clenched jaw, poorly coordinated breathing, secretions and vomitus may

Obiettivi di gestioneTra i fattori determinanti importanti

dell’esito dello SE, la durata è l’unico potenzialmente modificabile (12). Perciò, una diagnosi tempestiva e un pronto trat-tamento dello SE è essenziale per un mi-gliore outcome. I principali obiettivi di trattamento sono:

1. il supporto delle funzioni vitali (sta-bilizzazione delle vie aeree, del respiro e della circolazione);

2. interruzione dell’attività convulsive quanto più rapidamente possibile;

3. diagnosi e precoce terapia della cau-sa dello SE pericolosa per la vita.

Uno schema di trattamento semplifi-cato è il seguente:

StabilizzazioneAttenzione alle vie aeree, al respiro

e al circolo per assicurare un’adeguata perfusione di ossigeno cerebrale e un adeguato livello di glucosio è la prima priorità del trattamento. Questo può es-sere ottenuto mantenendo una funzione ottimale respiratoria ed emodinamica usando le linee guida PALS (Pediatric Advanced Life Support) (13).

VIE AEREE

Trisma mascellare, respirazione scar-samente coordinata, secrezioni e vomito possono causare differenti gradi di ostru-zione delle vie aeree. La pervietà delle vie aeree dovrebbe essere assicurata at-traverso un appropriato posizionamento del capo o posizionando il paziente sul fianco e aspirando le secrezioni nasofa-ringee. Possono essere usate le vie aeree orali o nasali, ma dovrebbe essere evi-tato di forzare l’apertura delle mascelle serrate. Dovrebbe essere fatta una preco-


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cause varying degree of blockage of the airway. Airway patency should be en-sured by proper positioning of the head or by positioning the patient on the side and suctioning of the nasopharyngeal se-cretions. Oral or nasal airways may be used, but forced opening of the clenched jaws should be avoided. Early gastric decompression using a nasogastric tube should be done to prevent vomiting and secondary aspiration.

BREATHING

100% oxygen using a facemask and reservoir bag should be started in all children with SE to ensure adequate ox-ygenation. Assisted ventilation with bag and mask should be started if there are signs of inadequate ventilation and oxygenation such as inadequate chest movements, poor air entry on ausculta-tion, tachypnea, poor respiratory efforts, central cyanosis, or oxygen saturation <90%. If bag mask ventilation is un-satisfactory intubation should be done. Bradycardia, hypotension and poor per-fusion imply severe hypoxia and imme-diate need for intubation and mechanical ventilation. Endotracheal intubation is also indicated if the child has increased intracranial pressure that requires con-trolled oxygenation and emergency hy-perventilation or RSE. Rapid sequence induction (RSI) is preferred for emer-gency intubation.

CIRCULATION

To obtain a vascular access is the next important step. This is needed for admin-istration of fluids to stabilize circulating volume and anticonvulsants therapy to abort seizure. In a convulsing child at times it may be difficult to establish an intravenous access. In such a situation

ce decompressione gastrica utilizzando un sondino nasogastrico per prevenire il vomito e l’aspirazione secondaria.

RESPIRO

Per assicurare un’adeguata ossigena-zione a tutti i bambini con SE dovrebbe essere somministrato ossigeno al 100% utilizzando una maschera facciale con re-servoir. La ventilazione assistita con pal-lone e maschera dovrebbe essere iniziata se ci sono segni di inadeguata ventila-zione ed ossigenazione come inadeguati movimenti del torace, ridotto murmure respiratorio all’auscultazione, tachipnea, inefficacia degli sforzi respiratori, cia-nosi centrale, o saturazione di ossigeno inferiore al 90%. Se la ventilazione in maschera è insoddisfacente dovrebbe es-sere eseguita l’intubazione. Bradicardia, ipotensione e scarsa perfusione impli-cano una severa ipossia e l’immediata necessità di intubazione e ventilazione meccanica. L’intubazione endotracheale è anche indicata qualora il bambino aves-se un’aumentata pressione intracranica che richiede un’ossigenazione control-lata e un’iperventilazione di emergenza o RSE. Un’induzione in sequenza rapi-da (RSI) è preferita per l’intubazione di emergenza.

CIRCOLO

L’ottenere un accesso vascolare è il successivo importante obiettivo. Questo è necessario per la somministrazione di fluidi allo scopo di stabilizzare il volu-me circolante e per la terapia anticon-vulsivante per interrompere l’attacco. In un bambino che convulsiva, a volte, può risultare difficile il reperire un accesso venoso. In questa situazione si può usa-re la via intraossea (IO). Nei bambini di meno di 6 anni di età tutti gli anti-


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convulsivanti d’emergenza e le terapie e i fluidi che sono somministrati per via endovenosa dovrebbero essere sommi-nistrati attraverso infusioni IO.

Valutazione diagnostica La ricerca della causa dovrebbe

procedere passo a passo con le procedu-re terapeutiche per interrompere l’attac-co. La valutazione dovrebbe includere un’anamnesi, l’esame obiettivo e in-dagini selezionate in base all’età, al sospetto eziologico e alla precedente te-rapia anticonvulsivante. L’anamnesi mi-rata dovrebbe includere particolari dei precedenti attacchi, le terapie attuali, le patologie croniche o le allergie. Una mi-surazione della glicemia al letto è utile per individuare l’ipoglicemia. La tabel-la 3 schematizza la procedura diagnosti-ca suggerita in caso di SE.

Ruolo dell’ EEG L’EEG è estremamente utile nella dia-

gnosi di SE nelle circostanze meno ov-vie, e nel confermare che un episodio di SE è terminato, specialmente quando esiste il dubbio circa la possibilità di una sottostante ricorrente epilessia. In uno studio condotto su adulti da De Lorenzo e colleghi, dopo il termine delle convul-

one may use intraosseous (IO) route. In children less than 6 years all emergency anticonvulsants and medications and flu-ids that are given by IV route may be ad-ministered by IO infusions.

Diagnostic Evaluation Search for a cause should proceed side

by side with therapeutic measures to ter-minate seizure. The evaluation should include a brief history, physical examina-tion and selected investigation depending on age, suspected etiology and previous anticonvulsant therapy. The focused brief history should include details of previ-ous seizures, current medications, chron-ic diseases or allergies. A bedside blood glucose determination is helpful to detect hypoglycemia. Table 3 outlines suggest-ed diagnostic workup in a case of SE.

Role of EEG EEG is extremely useful in diagnosis

of SE in less obvious circumstances, and to confirm that an episode of SE has ended particularly when question about the possibility of recurrent subtle sei-zures arises. In a study done in adults by De Lorenzo and colleagues after ces-sation of convulsions clinically, 48% of the patients were found to have persist-

TABLE 3. – Suggested diagnostic workup in a child in status epilepticus. / Procedura diagnostica sug-gerita in un bambino in status epilepticus.

Blood Hemogram, glucose, calcium, magnesium, urea, electrolytes, blood-gases anti-epileptic drug levels, toxicology screen, culture if febrileUrine Routine analysis, myoglobinuria, toxicologyCSF In suspected meningitisContinuous EEG monitoring In refractory SE and SE in neonatesNeuroimaging In case of focal findings or in case of suspected head injury or coma


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sioni clinicamente evidenti, il 48% dei pazienti è stato riconosciuto avere un’at-tività convulsiva persistente e il 14% dei pazienti aveva uno stato epilettico non convulsivo (14). Nei pazienti ospedaliz-zati comatosi lo stato epilettico non-con-vulsivo è stato osservato nell’8% degli adulti (15) e nel 16% dei pazienti pedia-trici (16). I pazienti con SE che non re-cuperano rapidamente e completamente dovrebbero avere un monitoraggio EEG per almeno 24 ore dopo l’ultimo epi-sodio convulsivo. La presenza di sca-riche periodiche epilettiche lateralizzate (PLEDs) indica una prognosi peggiore.

Interruzione degli attacchiSono disponibili diverse linee guida

sul trattamento dello stato convulsivo nei bambini (17-19). In generale, vi è am-pio consenso sull’uso in prima battuta delle benzodiazepine per il controllo ini-ziale dello SE, ma c’è ampia variabilità nella scelta dei farmaci per lo SE refrat-tario.

STEP 1: BENZODIAZEPINE Benzodiazepine endovena

Le benzodiazepine somministrate en-dovena interrompono le convulsioni più rapidamente, a prescindere dall’eziolo-gia. Le benzodiazepine sono quindi ac-cettate come trattamento di prima linea dello SE convulsivo o non-convulsivo. All’interno di un ospedale si ottiene im-mediato controllo delle convulsioni con la somministrazione endovena di ciascu-na delle tre benzodiazepine: midazolam 0.1-0.2 mg/kg (massimo 5 mg), diaze-pam 0.3 mg/kg (massimo 10 mg) ad una velocità non superiore a 2 mg/min, o lo-razepam 0.05-1 mg/kg (massimo 4 mg) somministrato in oltre 2 minuti. Tutte e

ent seizure activity and 14% patients had persistent non-convulsive status epilep-ticus (14). In hospitalized comatose pa-tients non-convulsive status epilepticus was seen in 8% of adults (15) and 16% of pediatric patients (16). Patients with SE who fail to recover rapidly and com-pletely should have a EEG monitoring for at least 24 hours after last episode of seizure. Presence of periodic lateralizing epileptic discharges (PLEDs) indicates a worse prognosis.

Termination of SeizuresSeveral guidelines are available for

treatment of convulsive status in children (17-19). In general most agree on first line use of benzodiazepines for initial control of SE but there are wide variations in se-lection of drugs for refractory SE.

STEP 1: BENZODIAZEPINES Intravenous benzodiazepines

Intravenous administration of benzodi-azepines stops seizures most rapidly re-gardless of the etiology. Benzodiazepines are therefore accepted as first-line treat-ment of convulsive or non-convulsive SE. In a hospital immediate control of seizures is attempted with intravenous administration of any of the three ben-zodiazepines: midazolam 0.1-0.2 mg/kg (maximum 5 mg), diazepam 0.3mg/kg (maximum 10 mg) at a rate no greater than 2 mg/min, or lorazepam 0.05-1mg/kg (maximum 4 mg) given over 2 min-utes. All the three are effective. The dose of IV benzodiazepine may be re-peated after 5-10 minutes if seizure per-sists. The onset of action of these drugs is within 1-3 minutes of administration. The duration of action of diazepam is 15-30 minutes, and that of lorazepam is


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24-48 hours. A recent review suggests that IV diazepam and IV lorazepam, both are equally effective in controlling SE in children (20). Studies in adults favour lorazepam over diazepam as initial ther-apy (21) as it has a longer duration of ac-tion and lesser incidence of respiratory depression, hypotension and need for in-tubation. However, in children this ad-vantage may not be significant as most children receive long acting anticonvul-sant and repeated doses of lorazepam, which increases risk of respiratory de-pression (22). The need to keep lorazepam refrigerated and dilute it prior to admin-istration may make diazepam use easier in acute situations. Rectal diazepam

Knudsen showed that rectal diazepam was as effective as I.V. diazepam in aborting seizures in 96% of patients if given within 15 minutes of seizure onset (23). Diazepam gel (Dialstat®) in strengths of 5, 10, 15 and 20 mg have been used in many countries for conven-ience of administration and have been found to be effective and well tolerated (24). If diazepam gel is not available one can use the parentral solution per rectum (0.5 mg/kg up to a maximum of 10 mg). It may be repeated after 5-10 minutes if seizures persists and then may be re-peated once more. It is given without dilution and by using a small syringe or a small catheter on the end of a sy-ringe and should be placed 4 cms into the rectum. The anal opening should be strapped after administration for about half an hour to prevent spillage.Sublingual Lorazepam

Sublingual Lorazepam can be used in a dose of 0.1 mg/kg up to a maximum of

tre sono efficaci. La dose di benzodia-zepine IV potrebbe essere ripetuta dopo 5-10 minuti se la convulsione persiste. L’inizio di azione di questi farmaci è di 1-3 minuti dalla somministrazione. La durata di azione del diazepam è di 15-30 minuti, e quella del lorazepam è di 24-48 ore. Una recente review suggerisce che il diazepam IV e il lorazepam IV, en-trambi sono egualmente efficaci nel con-trollo dello SE nei bambini (20). Gli studi su adulti favoriscono il lorazepam rispet-to al diazepam come terapia iniziale (21), in quanto possiede una più lunga durata d’azione e minor incidenza di depressio-ne respiratoria, ipotensione e necessità di intubazione. Comunque, nei bambini questo vantaggio potrebbe non essere si-gnificativo in quanto molti bambini rice-vono anticonvulsivanti a lunga azione e ripetute dosi di lorazepam, che aumen-ta il rischio di depressione respiratoria (22). La necessità di mantenere il lora-zepam in frigorifero e di diluirlo prima della somministrazione potrebbe rende-re l’uso del diazepam più facile nelle si-tuazioni acute. Diazepam per via rettale

Knudsen ha dimostrato che il diazepam per via rettale era efficace come quello IV. Il diazepam interrompe le convulsio-ni nel 96% dei pazienti se somministrato entro 15 minuti dall’inizio dell’attacco (23). Il diazepam gel (Dialstat®) a dosag-gi di 5, 10, 15 e 20 mg è stato usato in molti paesi per il vantaggio della sommi-nistrazione ed è stato riconosciuto essere efficace e ben tollerato (24). Se il diaze-pam gel non è disponibile si può usare la soluzione parenterale per via rettale (0.5 mg/kg fino ad un massimo di 10 mg). Questo può essere ripetuto dopo


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4mg (i.e., 40 kg patient) and may be re-peated twice after every 10 minutes if a seizure persists. One has to actively look for hypotension and respiratory de-pression. Lorazepam is available in tab-lets of 0.5 mg, 1 mg and 2 mg. Rectal lorazepam has not been as extensively studied as rectal diazepam. In a study conducted in the pediatric population comparing rectal and intravenous di-azepam and lorazepam, there were min-imal differences in the mean time to seizure control for both the drugs with both types of administration (25). Yager and Seshia also reported the efficacy of sublingual lorazepam in the control of seizures in children (26).Intranasal midazolam

Intranasal midazolam delivers antiepi-leptic medication directly to the blood and cerebrospinal fluid via the nasal mucosa (27). It is painless, do not require sterile technique and is immediately available. It is safe, inexpensive, easy to learn by par-ents and paramedics, and provides better seizure control than rectal diazepam (28). A prospective randomized study that in-cluded 47 children presenting to emer-gency department with prolonged febrile seizure (>10 minutes) found that Intrana-sal midazolam (0.2 mg/kg) was equally effective in control of seizure as intra-venous diazepam (0.3 mg/kg) and the overall time to cessation of seizures after arrival at hospital was faster with intra-nasal midazolam than with intravenous diazepam (29). Similar finding have been also reported by Mahmudian et al. (25). Hence, intranasal midazolam can possi-bly be a useful mode of therapy for acute control of seizure in general practice and at home.

5-10 minuti se le convulsioni persistono e quindi può essere ripetuto ancora una volta. Viene somministrato senza dilui-zione e usando una piccola siringa o un piccolo catetere alla fine di una si-ringa e dovrebbe essere posizionato a 4 cm all’interno del retto. L’orifizio anale aperto dovrebbe essere stretto dopo la somministrazione per circa mezz’ora per prevenire la fuoriuscita.Lorazepam Sublinguale

Il Lorazepam sublinguale può essere usato ad un dosaggio di 0.1mg/kg fino ad un massimo di 4mg (cioè per un pa-ziente di 40 kg) e può essere ripetuto una seconda volta dopo 10 minuti se la con-vulsione persiste. Si deve prestare par-ticolare attenzione all’ipotensione e alla depressione respiratoria. Il Lorazepam è disponibile in compresse di 0.5 mg, 1 mg e 2 mg. Il Lorazepam per via rettale non è stato studiato in modo approfondi-to come il Diazepam per via rettale. In uno studio condotto su una popolazione pediatrica che paragonava la via rettale e quella intravascolare del Diazepam e del Lorazepam, vi erano minime diffe-renze nel tempo medio di controllo del-la convulsione per entrambi i farmaci con entrambi i tipi di somministrazione (25). Yager e Seshia hanno riportato an-che l’efficacia del Lorazepam sublin-guale nel controllo delle convulsioni nei bambini (26).Midazolam intranasale

La somministrazione di midazolam in-tranasale trasporta il farmaco antiepilet-tico direttamente nel sangue e nel fluido cerebrospinale attraverso la mucosa na-sale (27). È indolore, non necessita di tecniche sterili ed è immediatamente di-sponibile. È sicuro, poco costoso, facile


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Buccal MidazolamBuccal Midazolam has been shown to

be more effective than rectal diazepam (30). Scott et al. (31). in a randomized study conducted in children and young people with status epilepticus lasting more than 5 minutes found that buccal midazolam stopped seizure in >75% of patients. Administration via the mouth is more socially acceptable, convenient and may become the preferred treatment for long seizures that occur outside hos-pital after more extensive trials.Intramuscular (IM) Midazolam

Midazolam being water soluble can be administered by IM route and has been used as first line drug for controlling SE. (32, 33). The IM use of 0.2 mg/kg is report-ed to be clinically efficacious in more than 90% of children in SE (33). It is as effective as intravenous diazepam for the initial therapy of SE and is particu-larly valuable when there is difficulty in establishing an intravenous route (33).

STEP 2: PHENYTOIN&/OR PHENOBARBITONE

If seizure activity persists or recurs despite benzodiazepines and phenytoin, phenobarbitone or paraldehyde may be used.Phenytoin

Phenytoin is given intravenously, in a loading dose of 20 mg/kg, at a rate not exceeding 1 mg/kg/min (to avoid hypo-tension and cardiac arrhythmias). An ad-ditional loading dose up to 10 mg/kg may be used in young infants if SE per-sists after 10 mins. Onset of action is 10-30 minutes after infusion and dura-tion of action is for 12-24 hours. Pheny-toin should be diluted only with normal

da insegnare a genitori e paramedici e causa un miglior controllo delle convul-sioni rispetto al diazepam rettale (28). Uno studio prospettico randomizzato che includeva 47 bambini giunti al reparto di emergenza con prolungate convulsio-ni febbrili (>10 minuti) ha dimostrato che midazolam intranasale (0.2 mg/kg) era ugualmente efficace nel controllare le convulsioni al diazepam endovenoso (0.3 mg/kg) ed il periodo complessivo di arresto delle convulsioni dopo l’arrivo in ospedale era più breve con midazolam intranasale rispetto al diazepam endove-noso (29). Risultati analoghi sono stati riportati da Mahmudian et al. (28). Quin-di, il midazolam intranasale può essere una modalità utile di trattamento per il controllo acuto delle convulsioni nella pratica clinica e al domicilio. Midazolam per via orale

Midazolam per via orale è dimostrato essere più efficace rispetto al diazepam per via rettale (30). Scott et al. (31) in uno studio randomizzato condotto su bambi-ni e giovani con status epilepticus della durata superiore a 5 minuti hanno dimo-strato che il midazolam per via orale ar-restava le convulsioni in oltre il 75% dei pazienti. La somministrazione per via orale è socialmente più accettata, conve-niente e potrebbe, dopo studi più appro-fonditi, diventare il trattamento preferito per lunghi attacchi che si verificano fuo-ri dall’ospedale.Midazolam intramuscolare (IM)

Poiché il midazolam è idrosolubile può essere somministrato per via IM ed è stato utilizzato come farmaco di prima linea per controllare lo SE (32, 33). L’uti-lizzo IM di 0.2 mg/kg è descritto essere clinicamente efficace in oltre il 90% dei


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saline, and never with glucose contain-ing solutions as it may precipitate and form microcrystals. Maintenance dose of phenytoin (5-8 mg/kg/day) should be given in two divided dosed after 12-24 hours of the initial loading dose to pre-vent seizure recurrence.

Fosphenytoin, a phenytoin prodrug, represents a significant advance in treat-ment of children with convulsive SE. It is a water-soluble phosphate ester of phenytoin that gets rapidly converted to phenytoin. In contrast to phenytoin it can be administered IM with rapid and complete absorption. The dose of fosphenytoin is 15-20 mg/kg of pheny-toin equivalents/kg, infused at a rate of no more than 3 mg/kg/min, not to ex-ceed 150 mg/min (34). The cost is how-ever a limiting factor, as it is several times more costly than phenytoin.Phenobarbitone

Phenobarbitone is preferred over phenytoin in neonates and in SE associ-ated with fever that has not responded to benzodiazepines. However, there is no evidence to favor this preference. It is given in a loading dose of 20 mg/kg IV at a rate of 1.5 mg/kg/hour. In neonates an additional dose of 5-10 mg/kg may be given if seizure persists (total of 30 mg/kg). The maintenance dose is 3-5 mg/kg/day, given in two divided doses 12-24 hours later. Owing to the cumula-tive sedative and respiratory depressant effect of benzodiazepines and barbitu-rates, facilities should be available for intubation and mechanical ventilation.Paraldehyde

Paraldehyde is given in a dose of 0.3ml/kg up to a maximum of 10 ml (i.e., 30 kg patient). It is diluted with mineral oil

bambini con SE (33). È efficace al pari del diazepam per via endovenosa per il trattamento iniziale dello SE ed è parti-colarmente utile quando si ha difficoltà a reperire un accesso venoso (33).

STEP 2: FENITOINA E/O FENOBARBITONE

Se l’attività convulsiva persiste o ri-corre nonostante le benzodiazepine e la fenitoina, possono essere utilizzati feno-barbitone o paraldeide.Fenitoina

Fenitoina viene somministrata per via endovenosa, in una dose di carico di 20 mg/kg, ad una velocità che non deve superare 1 mg/kg/min (per evitare ipo-tensione ed aritmie cardiache). Un’addi-zionale dose di carico di 10 mg/kg può essere utilizzata nei bambini piccoli se lo SE persiste dopo 10 minuti. L’inizio di azione è 10-30 minuti dopo l’infusio-ne e la durata d’azione è di 12-24 ore. La fenitoina dovrebbe essere diluita solo con fisiologica, e mai con soluzioni con-tenenti glucosio poiché potrebbe preci-pitare e formare microcristalli. La dose di mantenimento di fenitoina (5-8 mg/kg/die) dovrebbe essere data in due dosi separate dopo 12- 4 ore dalla dose di ca-rico iniziale per prevenire la ricorrenza di convulsioni.

Fosfenitoina, un profarmaco della fe-nitoina, rappresenta un significativo van-taggio nel trattamento dei bambini con SE convulsivo. È un estere idrosolubile della fenitoina che viene rapidamente convertito in fenitoina. A differenza del-la fenitoina può essere somministrato IM con rapido e completo assorbimento. La dose di fosfenitoina è di 15-20 mg/kg di fenitoina equivalenti/kg, infusi ad una velocità di non più di 3mg/kg/min, per non superare i 150 mg/min (34). Il costo


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in a glass syringe and infused per rectum about 4 cms into the rectum. The buttocks should be elevated and squeezed together for 5 minutes to avoid evacuation of rec-tal contents. One has to watch carefully for mucosal irritation.

Treatment ofrefractory status epilepticus (RSE)

If seizures persists even after the ad-equate treatment with benzodiazepine, and phenytoin and/or phenobartbitone, it is referred as refractory status epilepti-cus (RSE). About 10-15% of SE are re-fractory to conventional therapies. Some of the etiological factors which were as-sociated with RSE in our patients are meningoencephalitis, bacterial meningi-tis, late hemorrhagic disease of newborn, hepatic encephalopathy, ventriculitis, cerebral infarcts, raised intracranial ten-sion and associated developmental delay (10).

Although number of drugs have been used in the management of refractory status epilepticus there is little consensus regarding standard protocol for manage-ment of refractory status epilepticus and optimal treatment has not been defined. Traditionally RSE is treated with barbit-urate coma, continuous benzodiazepine infusion or anesthetic agents. At this point of time one has to consider inten-sive care unit transfer and put patient on a ventilator and have a continuous EEG monitoring regardless of drug used (19). Newer therapies using intravenous valproate and propofol have also shown promising results. The purpose is to give sufficient dosage of drug(s) to produce either a flat EEG or a burst suppression pattern.

è comunque un fattore limitante, poiche è svariate volte più costoso della fenitoi-na.Fenobarbitone

Il fenobarbitone viene preferito alla fe-nitoina nei neonati e nello SE associato a febbre che non ha risposto alle benzodi-azepine. Comunque non ci sono eviden-ze che giustifichino questa preferenza. Viene somministrato ad una dose di cari-co di 20 mg/kg IV ad una velocità di 1.5 mg/kg/ora. Nei neonati può essere data una dose addizionale di 5-10 mg/kg qua-lora le convulsioni persistessero (totale di 30 mg/kg). La dose di mantenimento è di 3-5 mg/kg/die, data in due dosi di-stinte 12-24 ore dopo. A causa dell’effet-to cumulativo sedativo e di depressione del respiro delle benzodiazepine e dei barbiturici, dovrebbero essere disponibi-li attrezzature per l’intubazione e la ven-tilazione meccanica.Paraldeide

La paraldeide è somministrata in una dose di 0.3 ml/kg fino ad un massimo di 10 ml (cioè per un paziente di 30 kg). Viene diluita in olio minerale in una si-ringa di vetro e somministrata per via rettale 4 cm all’interno del retto. Le nati-che dovrebbero essere sollevate e tenute unite per 5 minuti per evitare la evacua-zione del materiale rettale. È necessario controllare attentamente per eventuale irritazione della mucosa.

Trattamento dello stato epilettico refrattario (RSE)

Se le convulsioni persistono anche dopo un adeguato trattamento con ben-zodiazepine, fenitoina e/o fenobarbito-ne, si parla di stato epilettico refrattario


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SODIUM VALPROATE

Use of intravenous sodium valproate has shown promising results in the man-agement of refractory status epilepticus (35-36). Preliminary studies have shown that sodium valproate is effective and safe over a large range of doses (35-37) as well as various rates of administration (38), and also when given as a rapid bo-lus (39). There is no lag time between peak serum and peak brain concentra-tion of valproate, hence it has a rapid onset of action. In a recently concluded randomized trial on 40 children with refractory status epilepticus, we found that intravenous sodium valproate was as effective as diazepam infusion in con-trolling refractory status epilepticus in children and was free of adverse effects such as respiratory depression and hypo-tension (40). Sodium valproate was given as an initial loading bolus of 30 mg/kg diluted 1:1 in normal saline over 2-5 min. If the status was not controlled within 10 minutes after the bolus dose, a repeat bolus dose of 10mg/kg was given. This was followed by infusion at rate of 5 mg/kg/hr, which was continued until a seizure free period of 6 hours and then reduced at a rate of 1 mg/kg/hr every 2 hourly. After discontinuation of intrave-nous infusion, a maintenance dose of 10 mg/kg/dose 8 hourly IV was continued until the child could take oral anticon-vulsants.

DIAZEPAM OR MIDAZOLAM INFUSION Diazepam or midazolam infusion may

be considered when there is an initial response to benzodiazepines and partic-ularly when ventilatory support is not readily available (10, 11, 41, 42). Both of these drugs when used in rapidly incre-

(RSE). Circa il 10-15% degli SE sono refrattari alle terapie convenzionali. Al-cuni dei fattori eziologici associati allo RSE nei nostri pazienti sono meningo-encefaliti, meningiti batteriche, malattie emorragiche tardive dei neonati, encefa-lopatia epatica, ventriculite, infarti cere-brali, aumentata pressione intracranica e associato ritardo di sviluppo (10).

Anche se svariati farmaci sono strati utilizzati nello stato epilettico refrattario c’è poco accordo per quanto riguarda un protocollo standardizzato per il tratta-mento dello stato epilettico refrattario e il trattamento ottimale non è ancora stato definito. Tradizionalmente RSE è trat-tato con il coma da barbiturici, infusio-ne continua di benzodiazepine o agenti anestetici. A questo punto va considera-to il trasferimento in terapia intensiva, la connessione alla ventilazione meccani-ca e il monitoraggio continuo dell’EEG, a prescindere dal farmaco utilizzato (19). Terapie innovative che utilizzano val-proato endovenoso e propofol hanno mo-strato risultati promettenti. Lo scopo è di dare dosaggi sufficienti di farmaco(i) per produrre o un EEG piatto o un trac-ciato di burst suppression.

SODIO VALPROATO

L’utilizzo del sodio valproato endo-venoso ha mostrato risultati promettenti nel trattamento dello stato epilettico re-frattario (35-36). Studi preliminari hanno mostrato che il sodio valproato è effica-ce e sicuro ad un ampia gamma di do-saggi (35-37), così come a varie velocità di somministrazione (38) ed anche quando somministrato in bolo rapido (39). Non c’è un lasso di tempo tra il picco di con-centrazione sierica ed il picco di con-centrazione cerebrale del valproato: in


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mental doses controlled RSE on an aver-age within 15 minutes (11). Diazepam is diluted in normal saline, Ringer’s lactate or dextrose water to give a strength of 0.04 mg/ml. The starting dose is 0.01mg/kg/min, which is increased gradually every five minutes until the seizures are fully controlled. Most children require 0.02-0.03 mg/kg/min, but can tolerate even higher doses if required. We have sometimes used up to 0.1mg/kg/min (11). Midazolam infusion starting with 2 µg/kg/min up to 12 µg/kg/min may be used (41). Although higher doses up to 24 mg/kg/min been used successfully, all these patients were given mechanical ventila-tion (42). In our experience midazolam was associated with about four times higher risk of breakthrough seizures as compared to diazepam while the patient was still on the infusion. We therefore prefer diazepam infusion over mida-zolam infusion.

BARBITURATE COMA

Barbiturate coma using pentobarbital or thiopental is highly effective for treat-ment of refractory SE. Recommenda-tions for the barbiturate choice have been solely based on theoretical basis and there is no study directly com-paring the efficacy and safety of the long acting (phenobarbital), intermedi-ate acting (pentobarbital) and short act-ing (thiopental) forms. Thiopental has been barbiturate of choice in Europe, while pentobarbital (the first metabolite of thiopental) is widely used in the Unit-ed States.Pentobarbital

Pentobarbital coma is preferred be-cause of its relative short half life (11-23 hours) permitting rapid coma reversal

questo modo ha un rapido inizio di azio-ne. In un trial randomizzato concluso recentemente su 40 bambini con stato epilettico refrattario, abbiamo riscontra-to che il sodio valproato endovenoso era efficace come l’infusione di diazepam nel controllare lo stato epilettico refrat-tario nei bambini ed era privo di eventi avversi come la depressione respiratoria o l’ipotensione (40). Il sodio valproato era somministrato attraverso un bolo ini-ziale di carico di 30 mg/kg, diluito 1:1 in fisiologica e infuso in 2-5 min. Se lo stato epilettico refrattario non veniva controllato entro 10 minuti dalla sommi-nistrazione del bolo, una seconda dose in bolo di 10 mg/kg veniva sommini-strata. Questa veniva seguito da un’infu-sione alla velocità di 5 mg/kg/ora, che veniva continuata fino ad ottenere un pe-riodo libero da convulsioni di almeno 6 ore e quindi veniva ridotto alla velo-cità di 1 mg/kg/ora ogni 2 ore. Dopo la sospensione dell’infusione endoveno-sa, una dose di mantenimento di 10 mg/kg/dose ogni 8 ore IV veniva continuata fino a che il bambino poteva assumere anticonvulsivanti per via orale.

INFUSIONE DI DIAZEPAM O MIDAZOLAM L’infusione di diazepam o midazolam

può essere considerata quando c’è un’ini-ziale risposta alle benzodiazepine e particolarmente quando il supporto ven-tilatorio non è ancora disponibile (10, 11, 41,

42). Entrambi questi farmaci quando uti-lizzati a dosaggi rapidamente crescenti hanno controllato lo RSE in media in 15 minuti (11). Il diazepam è diluito in fi-siologica, Ringer lattato o glucosata ad una concentrazione di 0.04 mg/ml. Il dosaggio iniziale è di 0.01 mg/kg/min, che viene aumentato gradualmente ogni


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(43). The loading dose is 15 mg/kg fol-lowed by an initial maintenance rate of 1.5 mg/kg/hr, which is increased every 5-10 minutes until convulsive SE is con-trolled or a flat EEG is attained.Thiopental

Thiopental is used when short acting general anesthesia is desired. The initial dose is 3-4 mg/kg I.V. given over 2 min-utes, followed by a continuous infusion of 0.2 mg/kg/min. The rate is increased every 3-5 minutes by 0.1 mg/kg/min un-til SE is controlled or a flat EEG record-ing is obtained. The major limitation of the barbiturates are a need for mechan-ical ventilation, hypotension requiring vasopressor support, delayed recovery and pneumonia.

OTHER DRUGS FOR RSEPropofol

Propofol in high doses have been shown to be effective in controlling re-fractory SE (44). It acts by stimulating GABA receptors (45-46). The initial dose is 1-3 mg/kg I.V. followed by a continu-ous infusion of 2-10 mg/kg/hr as guided by EEG. The onset of action is within 2-4 minutes. All patients on propofol in-variably require intubation and mechan-ical ventilation because of hypoxia or inefficient ventilation (46-47). The other adverse effects are apnea, bradycardia, hypertriglyceridemia, rhabdomyolysis and unexplained metabolic acidosis. Car-diovascular collapse and death have been reported in children. Propofol should be used with caution in children (18-47).

Etomidate infusion given at a rate of 20 mg/kg following a loading dose of 0.3 mg/kg, may be used. Adverse effects include hypotension, drug induced my-

cinque minuti fino a quando le convul-sioni sono completamente controllate. La maggior parte dei bambini necessi-tano di 0.02-0.03 mg/kg/min, ma pos-sono sopportare anche dosaggi maggiori se necessario. Abbiamo a volte utilizza-to fino a 0.1 mg/kg/min (11). Può essere utilizzata anche l’infusione di midazo-lam, iniziando con 2 µg/kg/min fino a 12 µg/kg/min (41). Sebbene dosi più elevate fino a 24 µg/kg/min siano state utilizzate con successo, a tutti questi pa-zienti era stata fornita una ventilazione meccanica (42). Nella nostra esperienza il midazolam era associato ad un rischio quattro volte più alto di convulsioni su-bentranti se confrontato con il diazepam, mentre era ancora in corso l’infusione. Noi infatti preferiamo l’infusione di dia-zepam a quella di midazolam.

COMA DA BARBITURICI

Il coma da barbiturici utilizzando fe-nobarbitale o tiopentale è estremamente efficace nel trattamento dello SE refrat-tario. Le raccomandazioni per la scelta dei barbiturici sono esclusivamente fon-date su basi teoriche e non esistono studi che confrontino direttamente l’efficacia e la sicurezza delle forme a lunga du-rata (fenobarbitale), a durata intermedia (pentobarbitale) e a breve durata (tio-pentale). Il tiopentale è il barbiturico di scelta in Europa, mentre il pentobarbita-le (il primo metabolita del tiopentale) è ampiamente utilizzato negli Stati Uniti.Pentobarbitale

Il coma da pentobarbitale è preferito a causa della sua relativamente breve emi-vita (11-23 ore) che consente una rapida reversibilità del coma (43). La dose di ca-rico è di 15 mg/kg seguito da una dose di mantenimento di 1.5 mg/kg/ora, che


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oclonus and adrenal suppression. Chlo-rmethiazole in a dose of 0.08 mg/kg followed by infusion at a rate of 0.08 mg/kg/min in incremental dose may also be used.

Inhalation anaesthetics are an alterna-tive adjunct if barbiturate coma is not an option, Agents like halothane or isoflu-rane may be used. This needs involve-ment of an anesthetist and anaesthetics apparatus. All these agents may howev-er increase intracranial pressure, and are very rarely used in children.Lidocaine

Lidocaine has a biphasic effect, as it can produce seizures at higher con-centrations. It is generally not recom-mended but may be used when other proven drugs are not available or in chil-dren who become hypotensive from oth-er drugs. The initial loading dose is 1-2 mg/kg I.V. given over 2 minutes. If sei-zures stop, continuous infusion of 2-4 mg/kg/hr is given under EEG monitor-ing. It may cause hypotension, heart block and arrhythmia, and may exacer-bate seizures at higher doses.Ketamine infusion

Ketamine is an anesthetic agent shown to be effective in control of refractory status epilepticus in animal studies. Bor-ris et al found it to be more effective than phenobarbital in prolonged status epi-lepticus (48). It acts by blocking NMDA receptors and may protect brain from ef-fects of excitatory neurotransmitters.Supplementalnonanaesthetic anticonvulsants

Most anticonvulsants used for treat-ment of status epilepticus act via enhanc-ing GABA mediated inhibition. Prolonged

viene aumentato ogni 5-10 minuti fino al controllo dello SE convulsivo o fino al raggiungimento di un EEG piatto.Tiopentale

Il tiopentale è utilizzato quando si de-sidera un’anestesia generale a breve du-rata. La dose iniziale è di 3-4 mg/kg IV dato in almeno 2 minuti, seguito da un’infusione continua di 0.2 mg/kg/min. La velocità è incrementata ogni 3-5 mi-nuti di 0.1 mg/kg/min fino al controllo dello SE o fino ad ottenere una registra-zione di EEG piatto. I principali limiti dei barbiturici sono la necessità della venti-lazione meccanica, l’ipotensione che ne-cessita di farmaci vasoattivi, prolungati tempi di recupero e polmonite.

ALTRI FARMACI PER RSEPropofol

Il propofol ad alte dosi è stato dimo-strato essere efficace nel controllare lo SE refrattario (44). Agisce stimolando i recettori GABA (45, 46). La dose iniziale è di 1-3 mg/kg IV seguita da un’infu-sione continua di 2-10 mg/kg/hr seguen-do l’EEG. L’effetto inizia in 2-4 minuti. Tutti i pazienti trattati con propofol ne-cessitano inevitabilmente di intubazione e ventilazione meccanica a causa del-l’ipossia o della ventilazione inefficace (46, 47). Altri eventi avversi sono apnea, bradicardia, ipertrigliceridemia, rabdo-miolisi e inspiegabile acidosi metaboli-ca. Collasso cardiocircolatorio e morte sono stati descritti nei bambini. Il propo-fol dovrebbe essere utilizzato con caute-la nei bambini (18, 47).

L’infusione di Etomidate può essere utilizzata ad un dosaggio di 20 mg/kg dopo una dose di carico di 0.3 mg/kg. Gli eventi avversi includono ipotensio-


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continuous epileptic activity results in a loss of diazepam potency due to plastici-ty of GABA-receptor subunits. Therefore, substances that act predominantly via non-GABAergic mechanisms may be of in-terest in later stages of status epilepticus. Two of the new generation antiepileptic drugs, topiramate and levetiracetam, have been recently described in the treatment of RSE (49). These substances have been successful as adjuncts to anaesthetics that do not suppress seizure activity persist-ently. Levetiracetam is of particular inter-est as this substance is has been approved for intravenous injection in over 50 coun-tries. However, the current data available is limited and further studies are needed recommend their use.

ne, mioclonia indotta dal farmaco e sop-pressione adrenergica.

Il Clormetiazolo può essere utilizzato ad un dosaggio di 0.08 mg/kg seguito da un’infusione ad una velocità di 0.08 mg/kg/min in dosi crescenti.

Anestetici inalatori sono una alternati-va aggiuntiva qualora il coma da barbitu-rici non potesse essere utilizzato. Agenti come alotano o isofluorano possono es-sere usati. Ciò necessita dell’impiego di un anestesista e di apparecchiature ane-stetiche. Tutti questi agenti possono au-mentare la pressione intracranica e sono molto raramente usati nei bambini.Lidocaina

La lidocaina ha un effetto bifasico, infatti può causare convulsioni ad alte

TABLE 4. – Complications of Status epilepticus. / Complicazioni dello Stato epilettico.

Cardiovascular Bradycardia, arrythmia, cardiac failure or arrest, hypertension, hypotension, shock

Respiratory Hyperapnea, apnea, irregular or cheyne stokes breathing, respiratory acidosis, aspiration pneumonia, pulmonary edemaRenal Oliguria, acute renal failure, acute tubular necrosis, myoglobinuria (from rhabdomyolysis)Autonomic Hyperpyrexia, excessive sweating, excessive secretions with airway obstructionMetabolic Hyperglycemia, hypoglycemia, hyperkalemia, hyponatraemia, metabolic and lactic acidosis

TABLE 5. – Treatment of complication status epilepticus. / Trattamento delle complicanze dello stato epilettico.

Problems Treatment

Circulatory support IV fluids, inotropes and hemodynamic monitoringMetabolic Correction of hypoglycemia, hypocalcemia, hyponatremiaAcidosis Suppoort circulation with fluids and vasopressors, ventilation and control of seizuresPulmonary edema Ventilation, diuresis, vasoactive drugsHyperpyrexia Cooling blankets, IV fluids, Tepid spongingRenal failure Dialysis and other appropriate managementCerebral edema Head elevation, normoventilation, IV mannitol


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Other drugs under investigation in-clude Gabapentin, Vigabatrin and Lamo-trigine that act via GABA and felbamate that blocks NMDA receptors.

Outcome and PrognosisComplications of SE are shown in ta-

ble 4; some of these could be fatal such

concentrazioni. In genere non è racco-mandata ma può essere usata quando gli altri farmaci non sono disponibili o in bambini che diventano ipotesi con gli altri farmaci. L’iniziale dose di carico è di 1-2 mg/kg E.V. data in oltre 2 mi-nuti. Se le convulsioni si arrestano, si prosegue con un’infusione continua di 2-4 mg/kg/hr monitorando l’EEG . Può

TABLE 6. – Protocol and time table for the treatment of status epilepticus. / Protocollo e tabella oraria per il trattamento dello stato epilettico.

Time Drug treatment Supportive treatment

0 – Ensure adequate respiration – Intubation considered2-3 – Start low flow oxygen – Start an intravenous line with D5W or normal saline – Draw blood for glucose, hepatic and renal function, CBC with DLC, electrolytes, calcium, magnesium, blood gases and toxicology screen – Obtain urine for routine examination3-5 Diazepam: 0.3mg/kg or Lorazepam – Start second IV line with D5W or normal saline 0.1mg/kg-infused over 2 minutes for simultaneous administration o a second medication and IV fluids.7-8 Phenytoin - 20mg/kg dilute in saline – D50W- 1ml/kg IV push; Thiamine-100mg-IV push, and infuse at a rate of no more than Pyridoxine-100-200mg of IV push in 1 mg/kg/min children < 18 months of age. – Monitor blood pressure10 Repeat Diazepam/ Lorazepam 15 Repeat Diazepam/ Lorazepam20 IV Valproate 30 mg/kg, IV, if seizure Transfer to PICU, prepare for intubation, controlled 5 mg/kg/hour for ventilation, get EEG. 6 hours* OR20 Diazepam or Midazolam infusion (Diazepam: 0.01mg/kg/min, max 0.1 mg/kg/min, Midazolam: 2 µg/kg/min up to 12 µg/kg/min in increments of 2 µg/kg/min every 5 minutes till seizure control.**) 60 Thiopental- load with 3-4 mg/kg given Start mechanical ventilation. over 2 minutes followed by an infusion at 0.2 mg/kg/min.increase the dose every 3-5minutes by 0.1mg/kg/min(until seizure control and the EEG is isoelectric.

* Start tapering 6 hours after the last seizure @1mg/kg/hr every 2 hourly.** Continue for 6 hours after the last seizure then start tapering every hour by 1mg/kg/min.


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as cardiac arrhythmias and acute renal failure. The management of the compli-cations is shown in table 5.

The outcome depends mainly on the age, rapidity of SE and adequacy of care. In the emergency department, the out-come is primarily a function of the under-lying etiology. The mortality of SE ranges from 3-10% in children and the morbid-ity is twice this (50). The mortality is high-er with symptomatic SE, and in children with refractory SE it is about 20% (51). Neurological sequelae – motor or cogni-tive deficit – have been found in 9-28% and subsequent epilepsy in 23-30% (50, 52). Very few children after SE were found to be normal on followup (53). In our pa-tients SE was most important determinant of decrease in IQ of children with epi-lepsy (54). When there is nonidiopathic, nonfebrile etiology and no acute or pro-gressive CNS insult, morbidity and mor-tality are low (50, 53). On the other hand mortality and morbidity is highest with SE associated with CNS infections (7, 10).

In conclusion, SE is a life-threatening emergency that requires prompt and vig-orous treatment. Uncontrolled seizure activity results in progressive neuronal damage. Hence all treating units should establish a time framed protocol. One such protocol being used in our PICU is shown in table 6. Proactive approach is a prerequisite to improve the final out-come of patients with SE.

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causare ipotensione, arresto cardiaco ed aritmia, e ad alte dosi può esacerbare le convulsioni.Infusione di Ketamina

La ketamina è un agente anestetico dimostrato efficace nel controllo dello stato epilettico refrattario in modelli ani-mali. Borris et al. l’hanno trovata più efficace rispetto al fenobarbitale nello stato epilettico prolungato (48). Agisce bloccando i recettori NMDA e può pro-teggere il cervello dagli effetti dei neu-rotrasmettitori eccitatori.Ulteriori anticonvulsivanti non anestetici

La maggior parte degli anticonvulsi-vanti utilizzati per il trattamento dello stato epilettico agisce stimolando l’ini-bizione mediata dal GABA. Una pro-lungata e continua attività epilettica determina una perdita di efficacia del diazepam a causa della plasticità delle subunità dei recettori GABA. Quindi, sostanze che agiscono prevalentemente attraverso meccanismi non- GABAer-gici potrebbero essere interessanti nel-le fasi tardive dello stato epilettico. Due dei farmaci antiepilettici di nuova ge-nerazione, topiramato e levetiracetam, sono stati recentemente descritti nel trattamento del RSE (49). Queste sostan-ze si sono dimostrate efficaci in aggiun-ta ad anestetici che non sopprimevano persistentemente l’attività convulsiva. Il levetiracetam è di particolare interes-se, poiché questa sostanza è stata appro-vata per l’utilizzo endovenoso in oltre 50 paesi. Comunque, i dati attualmente disponibili sono limitati ed ulteriori stu-di sono necessari affinché il suo utiliz-zo possa essere raccomandato.

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Decorso e prognosiLe complicazioni dello SE sono mo-

strate nella tabella 4; alcune potrebbero essere fatali come l’aritmia cardiaca, e l’insufficienza renale acuta. Il trattamen-to delle complicazioni è illustrato nella tabella 5.

Il decorso dipende principalmente dal-l’età, dalla rapidità dello SE e dal-l’adeguatezza delle cure. Nel reparto di emergenza, il decorso è principalmente in funzione dell’eziologia sottostante. La mortalità dello SE varia dal 3 al 10% nei bambini e la morbidità è due volte la mortalità (50). La mortalità è maggio-re nello SE sintomatico e nei bambini con SE refrattario è circa del 20% (51). Sequele neurologiche – deficit motori o cognitivi – sono state riscontrate nel 9-28% dei casi, mentre epilessia con-seguente nel 23-30% (50, 52). Pochissimi bambini sono stati trovati normali ai controlli (53). Nei nostri pazienti lo SE era un importante fattore determinante la riduzione del QI dei bambini con epi-lessia (54). Quando l’eziologia è non idiopatica, non febbrile e non vi sono insulti acuti o progressivi al SNC, la morbilità e la mortalità sono basse (50,

53). D’altro canto mortalità e morbilità sono maggiori nello SE associato ad in-fezioni del SNC (7, 10).

In conclusione, lo SE è un’emergenza che mette a rischio la vita e che richiede un trattamento rapido ed aggressivo. L’attività convulsiva incontrollata causa un danno neurologico progressivo. Per questo tutte le unità di trattamento do-vrebbero stilare un protocollo tempesti-vo. Il protocollo utilizzato nella nostra


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PICU è descritto nella tabella 6. L’ap-proccio aggressivo e tempestivo è un prerequisito per migliorare il decorso fi-nale dei pazienti con SE.

La traduzione in Italiano dell’articolo è stata curata dal Dr. Cesare Moretti e dal Dr. Marco Lu-chetti.


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Anestesia locale assistita e realizzazionedi un’unità integrata di Day Surgery:una scelta vincenteLocal anaesthesia and realizationof Day Surgery Unit: winner choiceSARA CARRER, MARIA LA TORRE, CARLA PESSINA,FABIO FLORIANELLO (*), GIUSEPPE MASSIMO VAGHIServizio di Anestesia e Rianimazione - (*) Chirurgia II - Az. G. Salvini, P.O. Rho

Riassunto. – Alla base della Day Surgery (DS) vi è una grande innovazione culturale: una degenza “short” è un valore aggiunto alla prestazione. In Italia la percentuale degli interventi eseguiti in DS è la metà dei paesi anglosassoni e francesi. Obiettivi: valutare come l’accurata realizzazione di un’unità di DS associata a una metodica anestesiologica mirante ad aumentare la soddisfazione del pz. permetta di incrementare il numero di interventi eseguiti in regime di DS. Metodi: pz. afferenti, nel periodo 01/01/03 30/06/04, all’unità di DS che dovevano essere sottoposti ad intervento di chirurgia generale e risultati idonei per tale chirurgia. Risultati: sono stati realizzati in DS il 33.6% degli interventi. Sono stati accettati per la Ds il 99.4% dei pz. inviati. La premedicazione è stata effettuata con diazepam. Anestesia locale con ropivacaina e lidocaina. La sedazione cosciente è stata realizzata con midazolam e fentanyl. Analgesia al termine dell’intervento. Elevata la soddisfazione sia dei pazienti che dei chi-rurghi. Le complicanze intraospedaliere registrate sono sempre state di carattere minore. Nel periodo novembre’03 - febbraio’04 sono stati effettuati 29 consulti telefonici su 136 pz analizzati. Gli indicatori di qualità utilizzati hanno rilevato un rapporto positivo solo per trasferiti/operati: 2/369. Conclusione: una buona organizzazione associata a un’elevata soddisfazione del pz. e del chirurgo permettono di incrementare il numero di interventi eseguibili in DS senza aumentare gli eventi avversi, garantendo così una complessiva riduzione dei costi.Parole chiave: Day surgery; Anestesia locale assistita.

LOCAL ANAESTHESIA AND REALIZATION OF DAY SURGERY UNIT: WINNER CHOICEAbstract. – In the current opinion the day surgery (DS) is a big cultural innovation. In Italy operations done in DS were 50% if compared to Anglosaxon countries and French countries. Obiective: in this study, we describe the realization of DS Unit with anaesthesiological techniques to have an increase of operations and patient’s satisfaction’s patient. Methods: All patients underwent general operations in the

Indirizzo per la richiesta estrattiAddress for reprintsSARA CARRERServizio di Anestesia e Rianimazione, Azienda G. Salvini, P.O. di Rho (MI)Tel. 349.2874972 - E-mail: [email protected]

ARTICOLI SPECIALI / SPECIAL ARTICLES


S. Carrer, M. La Torre, C. Pessina, F. Florianello, G. M. Vaghi

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Introduzione

Alla base della Day Surgery (DS) vi è una grande innovazione cul-turale che non deve essere vista

prevalentemente in chiave economica, ma che prende avvio da nuove tecniche chirurgiche, anestesiologiche e di as-sistenza infermieristica, da una nuova organizzazione delle strutture e della ge-stione. Solo l’acquisizione di questi fat-tori culturali permette di comprendere che una degenza “short” è un valore ag-giunto alla prestazione, a patto che ven-ga rispettata la specifica preparazione tecnica e normativa.

Chirurghi, anestesisti e infermieri de-vono acquisire conoscenze particolari riguardo indicazioni e tipologie di inter-vento, modalità di esecuzione, compor-tamenti più rigorosi ed attenti ai singoli momenti di cui si compone l’atto chirur-gico (pre-, intra- e post-operatorio, di-missione e follow up) che si traduce in un miglioramento degli aspetti qualita-tivi. L’impatto economico è un aspetto conseguente e sarà positivo soddisfacen-do questi principi.

I tipi di intervento eseguibili in DS sono previsti dal Dpcm 29/11/01 sui LEA; sono previsti 17 DRG di cui 8 ri-guardano la chirurgia generale, 4 l’ocu-

Introduction

In the current opinion the day surgery (DS) is a big cultural innovation not only in the economical view but in

the use of new surgery, anaesthesiologi-cal techniques, nursing and new organi-zation and management.

Surgeons, anaesthetist and nurses must have particular knowledge about the con-dition and type of surgery and much atten-tion in different surgery periods (pre, intra e post-surgery, discharge and follow-up). This means an increase of quality.

Consequently the economical aspects are positive.

Different surgery operations are present in Dpcm 29/11/01 on LEA; 17 DRG are possible and 8 of them regard general surgery, 4 eye surgery, 3 orthopedic sur-gery, 1 otorhinolaryngology, 1 gynaeco-logical surgery.

The number of pathologys for DS surgery increases every day for new surgical, anaesthesiological and nursing techniques.

In particular in Italy, in 2002, 350.402 operations were done in ordinary system and 158.914 (31.2%) in DS.

These values are low if compared to Anglosaxon countries (60%) and French countries (50-55%).

period from 01/01/03 to 30/06/04 in the DS unit. Results: In 2003 realized 239 operations/800 were done (33.6%); 99.4% of them underwent the operation. Pre anaesthesia was Diazepam. Ropivacaine and lidocaine was given for local anaesthesia. The sedation was given with midazolam + fentanyl; in 6.2% propofol used and in 1 patient general anaesthesia was needed. The patient’s satisfaction was good. The surgeon’s satisfaction was excellent. The intra-hospital complications were low, without anaesthetist inter-vention and their resolutions were discharged before. During the period 11/03- 02/04 32/136 phone call consultations were made and 4 of them from the same patient. The quality indicator ( ACHCS) positive was: Ratio patients transferred/ operated : 2/369 Conclusion: good organization with high satisfaction of the patient and surgeon give an increase in DS surgery without increasing adverse events with an overall reduction of cost.Key words: Day surgery; Assisted local anaesthesia.

Anestesia locale assistita e realizzazione di un’unità integrata di Day-Surgery: una scelta vincente

145

listica, 3 l’ortopedia, 1 l’otorino, 1 la ginecologia. L’elenco delle patologie che possono giovarsi di ricovero in DS si al-lunga di giorno in giorno grazie a nuove tecnologie chirurgiche, anestesiologiche ed assistenziali. In particolare per la chi-rurgia generale nel 2002 in Italia sono stati effettuati 350.402 interventi in re-gime ordinario e 158.914 (pari al 31.2%) in DS. Questi valori sono estremamente bassi se paragonati al 60% dei paesi an-glosassoni e al 50-55% dei francesi. Il Prof. Montanini in un editoriale del 2003 descrive una situazione ancora più di-sastrosa con medie stimate del 14.6% (range 0-24%); analizzando le cause di questa situazione evidenza una lentezza estrema nel passaggio dalle acquisizioni scientifiche della letteratura alla pratica clinica, una mancata rivoluzione orga-nizzativo-culturale da parte degli opera-tori e una mancata spinta da parte dei pazienti che risultano insoddisfatti per la scarsità delle informazioni ricevute, l’eccessiva attesa preintervento e lo scar-so trattamento del dolore postoperatorio (1).

Ottenere un equilibrio ottimale tra il confort del pz. e le condizioni di sicurez-za richiede un attento dosaggio dei far-maci sedativi e analgesici, l’appropriato monitoraggio dei sistemi cardiovascola-re, respiratorio, nervoso centrale e una buona comunicazione tra pz. e chirurgo. Già nel ’96 AA americani concludevano che la Anestesia Locale Assistita (ALA) o MAC (monitored anestesia care) uti-lizzata a solo scopo sedativo è una tec-nica molto costosa se confrontata con le altre tecniche di anestesia locale (2). No-nostante i costi, però, l’ALA ha trovato sempre maggiore diffusione nel tentati-vo di rendere più accettabile ai pz. un

Prof. Montanini, in 2003’s review, de-scribed a disastrous situation with an average of ones patients in DS 14.6% (range 0-24%); the causes of these situ-ations are the difficulties in the passage from scientific knowledge to clinical practice, the absence of organizing ca-pacity and low request of patients who are unsatisfied for little information, long waiting time before the operation and low pain treatment post surgery (1).

It is important to have good commu-nication between patient and surgeon, good balance in the patient’s comfort and safety with monitoring of vital signs and use of drugs (2).

In 1996 American Authors belived that Assisted Local Anaesthesia (ALA) or Monitoring Anaesthesia Care (MAC) was an expensive technique. In spite of the high cost of ALA it became diffuse technique (3).

In this study, we describe the realiza-tion of DS Unit with anaesthesiological techniques to have an increase of opera-tions and patient’s satisfaction’s patient.

Inclusion’s criteriaAll patients underwent general oper-

ations in the period from 01/01/03 to 30/06/04 in the DS unit.

Materials and methodsIn our hospital (II level) there are 327

beds, 144 for surgery. 41 are general sur-gery; 1 ward is elective surgery and the other is emergency surgery. In 2003, the DS unit was created with 26 beds. This unit has a waiting room, an exam tests room, an examination room, an anaes-thesiological room, an wound dressing and beds room (2-3 beds per room in


146

approccio chirurgico guardato con so-spetto e ansietà (3).

Con la realizzazione di questo studio prospettico, descrittivo-osservazionale, a singolo centro abbiamo valutato come l’accurata realizzazione di un’unità di DS associata a una metodica anestesio-logica mirante ad aumentare la soddisfa-zione del pz permetta di incrementare il numero di interventi eseguiti in regime di DS.

Criteri di inclusione ed esclusioneTutti i pz. afferenti, nel periodo 1 gen-

naio 2003 - 30 giugno 2004, all’unità di DS che dovevano essere sottoposti ad intervento di chirurgia generale e risulta-ti idonei per tale chirurgia.

Materiali e metodiIl nostro ospedale, di II livello, consta

di 327 posti letto, di cui 144 dedicati alle specialità chirurgiche. Di questi 41 sono letti di chirurgia generale. Nel 2003 è stata realizzata un’unità integrata-auto-noma multisciplinare di day-surgery con 26 letti. Questa realtà prevede l’utilizzo di un’area dedicata con spazi comuni per l’attesa (sale curate nel confort degli ar-redi e nell’accoglienza con la presenza di due televisioni), sale per gli esami di pre-ricovero (ematici ed ECG), sala visi-ta chirurgica, sala visita anestesiologica, sala medicazione, camere di degenza (a 2-3 letti con servizi, secondo la normati-va prevista per l’accreditamento e la cer-tificazione ISO), ambulatori per visite di controllo postoperatorio. Il paziente, in tal modo, accedeva sempre alla stessa struttura, come previsto dalla normativa vigente. Nello studio sono stati arruolati tutti i pz. afferenti all’unità di DS che ne-

accordance with ISO certification) a surgery for post-surgery check up. All patients underwent general operations in the period from 01/01/03 to 30/06/04 in the DS unit. The agreement was not re-quired.

After the specialized visit, the patient goes to DS area where the date of pre-admission decided and an informative form given.

On a fixed date the patient undergoes the blood tests, ECG, thorax X-ray (if necessary), fills in an anaesthesiological form (checked after with a doctor) and signs an anaesthesiological (SIAARTI model) and surgery permission.

The anaesthetist, if needed, requires other exams in agreement with the fam-ily doctor.

At the end of pre-admission the sur-geon evaluates the possibility of DS re-quirements (clinical, social, family and nursing aspects) in agreement with DS guidelines (4, 5) (tab. 1). The total score give a class; only class I and II can be admitted in the DS way.

Waiting time was calculated by count-ing the number of days between the first appointment and pre admission and be-tween this and the day of the operation; this calculation was done in second tri-mester from the beginning of DS unit (April-June 2003) and last trimester of the study (April-June) also calculated the number of admission available for each day.

On the operation day, the medical-nursing check list is filled and in pre-anaesthesia drugs (diazepam 0.1 mg/kg drops) are given to the patient.

Only ALA is used. The surgeon makes a local infiltration anaesthesia with Rop-ivacaine 1% 100 mg in the pre operat-


147

cessitavano di un intervento di chirurgia generale, nel periodo 1 gennaio 2003 - 30 giugno 2004. Non è stato richiesto al-cun consenso ai pz. per le caratteristiche proprie dello studio.

Il paziente, dopo che la visita specia-listica in Ambulatorio poneva l’indica-zione ad un trattamento chirurgico, si recava nell’Area DS dove veniva valuta-ta l’ammissibilità a un percorso di DS da un punto di vista clinico, sociale, fami-gliare e assistenziale con la compilazio-ne della Scheda di Ammissione, secondo le linee guida per l’attività di Day Sur-gery (tab. 1) (4. 5). La somma dei vari punteggi attribuiti dà luogo ad uno sco-re corrispondente ad una classe: solo le classi I e II possono essere ammesse ad

ing room; Lidocaine is used before the beginning and during the operation.

If needed, other Lidocaine administra-tion is given during the operation (if pa-tient required).

The sedation is realized with Mida-zolam 0.03 mcg/kg and Fentanyl 0.01 mcg/kg.

The Ramsey scale is used to evaluate the sedation level. Bolus of Midazolam (1 mg) and fentanyl (0.01mg/Kg), if needed, is given.

All patients receive oxygen.The intra-operation monitoring is car-

diac rate, arterial pressure and oxygen saturation at the start and every 5 min-utes. The evaluation time is the start (t0) and every 30 min (t30, t60, t90, t120).

TABELLA 1. – Parametri di Ammissione per Day Surgery / Day Surgery Score Admission.

Punteggio Valutazione

1 0 ASA 2 2 3 4 4 8

Requisiti socio- PRESENTI 0 familiari ASSENTI 9

TOPICA/LOCALE 0 Anestesia LOCO-REGIONALE 2 GENERALE 4

Intervento

durata <30min 0 chirurgico durata 30-60 min 1 durata >60 min 2

I 0-4 Score totale II 5-8 III** >8

(*) Requisiti socio-familiari: distanza abitazione/ospedale, accompagnamento, telefono, scale da fare.(**) I pz. in classe III saranno destinati ad un trattamento chirurgico in regime di One Day Surgery (pernottamento) o di ricovero ordinario.


148

un percorso di DS, mentre i pz. in clas-se III saranno destinati ad un trattamento chirurgico con pernottamento.

Veniva quindi concordata col pz. la data del “prericovero” e consegnata al pz una scheda informativa riguardo quel mo-mento. Nel giorno stabilito il pz. effettua-va esami ematochimici, ECG, Rx Torace dove necessario; compilava il questiona-rio anestesiologico (5), poi rivalutato du-rante la visita anestesiologica, firmava il consenso informato all’atto chirurgico (modulo specifico per tipologia d’inter-vento) e anestesiologico (viene utilizzato il modello proposto dalla SIAARTI). Se ritenuto necessario l’Anestesista richiede ulteriori accertamenti che, se non indi-spensabili per l’atto chirurgico, venivano demandati al medico di medicina gene-rale. Al termine del prericovero lo spe-cialista chirurgo conclude l’iter con la compilazione del DS Admission Score.

Sono stati valutati i tempi di attesa va-lutando il numero dei giorni intercorrenti tra la prima visita e il prericovero e tra questo e il giorno dell’intervento; questa valutazione è stata effettuata nel secondo trimestre dalla realizzazione dell’unità di DS (aprile - giugno 2003) e nell’ultimo tri-mestre dello studio (aprile-giugno 2004).

Il giorno dell’intervento, prima di sali-re in blocco operatorio, viene compilata una check list medico-infermieristica di controllo e somministrata la preaneste-sia con diazepam 0.1 mg/kg gtt.

Tutti gli interventi sono stati eseguiti in ALA. L’anestesia locale per infiltra-zione veniva praticata dal chirurgo con ropivacaina 1% 100 mg nella presala; la supplementazione di anestetico locale è stata realizzata con lidocaina preinci-sione e durante l’intervento; criterio per ulteriori somministrazioni di lidocaina

At the end of the operation Ketorolac 30 mg sc is given. In other cases (intol-erance) Proparacetamol 1g ev is used; patient’s satisfaction is evaluated with a score of five items (insufficient, suffi-cient, moderate, good, excellent; 1 = in-sufficient, 5 = excellent).

The same scale is used to evaluate the surgeon’s satisfaction.

Post surgery observation in DS unit is done by checking of the temperature, ar-terial pressure, cardiac rate, respiratory rate at tº, after 1h, 2h, 4h, and discharge time, side effects (nausea, vomit, head-ache, pain, blood loss) and functional re-covery (spontaneous urination, walking, feeding). If needed, in the ward or at home they are given ketorolac 10 mg. 1 pill or rofecoxib 1 pill. After being dis-charged the patient receives the painkill-er for the evening or next morning.

The patient is discharged 4-6 hours af-ter the operation with MPADSS score, when the patient’s score is > 9. In other cases the recovery is longer (some hours) or it become an elective admission.

The patient and his/her personal help is informed about complications and they receive the behavioural and sanitary in-dications record.

There is a doctor 24h a day for direct emergency treatment there or in another structure. The number of phone calls made from to 11/03- 02/04 was valued.

Every patient receives a discharge let-ter for his/her family doctor.

The evaluation for intra-operation pe-riod is made with the quality indicator “ACHCS” ( Australian Council of Health Care System) which considers 5 items in different phases of DS recovery:

– Ratio patients not arrived/expected;– Ratio patients cancelled/expected;


149

intraoperatoriamente era rappresentato dalla richiesta del pz. (che si lamentava del dolore o del fastidio). La sedazione cosciente è stata effettuata con midazo-lam 0.03 mcg/Kg e fentanyl 0.01 mcg/Kg. Al fine di ottenere una sedazione va-lutata con la Scala Ramsay di 3-4, se non sufficiente la dose iniziale, veniva-no praticati boli aggiuntivi di midazo-lam 1 mg ev e di fentanest 0.01 mcg/Kg. Veniva sempre erogato ossigeno a di-stanza. Il monitoraggio intraoperatorio prevedeva la valutazione della frequenza cardiaca, pressione arteriosa incruenta e saturazione periferica all’inizio dell’in-tervento e ogni 5 minuti; sono stati ana-lizzati i dati all’inizio dell’intervento (t0) e ogni 30 minuti (t30, t60, t90, t120). Al termine dell’intervento veniva som-ministrato ketorolac 30 mg sc per il trat-tamento del dolore postoperatorio nelle prime ore post-intervento; nei pz. con intolleranza ai fans o gastropatia utiliz-zavamo propacetamolo 1 g ev.

È stata quindi valutata la soddisfazione globale del pz. al termine dell’intervento, considerando l’analgesia e l’assenza di ansia intraoperatoriamente, utilizzando

– Ratio patients operated again/operated;

– Ratio patients transferred/operated;– Ratio patients discharged late/

operated.The surgical check up happened the

day after surgery and 8 days late.

ResultsIn 2003 realized 239 operations/800

were done 8 DRG of general surgery (29.9%). In the first 6 months of 2004, 130 operations/299 (43.5%) were done in DS modality, in total 33.6% ( 369/1099) operations.

In observational period (01/03-06/04) 371 patients arrived in DS and 369 of them underwent the operation with score admission of 1.02. The average waiting time first examination- pre-admission, pre-admission- operation was steady and with respect to 12 and 13 days, in spite of an increase of admissions (6 to 11/week).

Operation for groin hernia (53.6%), perianal pathology (19.4%), skin neo-plasia (17.1%), other (9.9%) were per-formed.

The main length of each operation was 44.8 ± 19.6 min. (fig. 1).

The patients were 80% males, average age 50.9±15.6 years, weight 72±10 Kg, ASA class 1.6±0.5

Pre anaesthesia was Diazepam 8.4±1.9 mg.

In total 100 mg. of Ropivacaine and 34.2±42.6 mg. of lidocaine was given for local anaesthesia. The sedation was given with midazolam 2.9±2.9 mg./Kg + fentanyl 0.10±0.09 mg/Kg; in 6.2% (23/369) propofol used and in 1 patient general anaesthesia was needed (tab. 2).

TABELLA 2. – Farmaci utilizzati per l’Anestesia Locale Assistita: dosaggi medi ± DS. / Drugs used in Assisted Local Anesthesia: means dosage ± SD.

Anestetici locali

ropivacaina 100 mg lidocaina 34.2±42.6 mg

Anestetici endovenosi

midazolam 2.9±2.9 mg/Kg Fentanyl 0.1±0.09 mg/Kg propofol 4±6 mg nel 6.2% dei pz. Anestesia generale 0.275 dei pz.


150

Good peripheral saturation was ob-served during the operation (96±2). Only the first three surveys considered for sta-tistic use (short time of operation) and the last survey was t60 when the opera-tion was shorter (fig. 2).

93.5% of patients (345/369) received 30 mg. s.c. of ketorolac at the end of the operation; 6.5% (24/369) received proparacetamol.

The patient’s satisfaction was: insuf-ficient 2.9%, sufficient 5.9%, moderate 9.6%, good 45.8%, excellent 34.8% with a average value 4.0%±0.9. The surgeon’s satisfaction was excellent (5.0±0.0%). (fig. 3).

Cardio-respiratory monitoring and body temperature was stable after opera-tion time. (fig. 4).

The admission caused by anaesthesia or readmission was absent. Anaesthesio-logical adverse events were not observed in after operation time.

The intra-hospital complications were low, without anaesthetist intervention and their resolutions were discharged before (10.6%-39/369). The complica-tions were pain and low blood loss in surgical injury (1.7%), moderate nausea or general indisposition. There were hy-poglycemia crisis in 4 patients (1.1%); unbalance pressure was more frequent (10 pts/369 2.8%). Ketorolac 10 mg. 1 tablet o.s. was used in patients with pain.

Headache and functional delay was not observed. PONV were not treated. Two patients were admitted (0.5%) 1 for fainting and 1 for hypoastenia in lower limbs.

During the period 11/03- 02/04 29/136 phone call consultations were made and 4 of them from the same patients. The

una scala con cinque items (insufficien-te, sufficiente, discreta, buona, ottima) (1 = insufficiente, 5 = ottimo). La stessa scala è stata utilizzata per valutare il gra-do di soddisfazione del chirurgo riguar-do l’analgosedazione del pz. e quindi il confort chirurgico.

L’osservazione postoperatoria avveni-va nell’unità di DS e prevede il rilevo dei seguenti parametri al tempo 0, dopo 1 ora, dopo 2 ore, dopo 4 ore e alla dimis-sione: temperatura corporea, pressione arteriosa incruenta, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria; effetti collaterali quali nauesea e vomito, cefalea, dolore in sede di ferita, sanguinamento dalla fe-rita chirurgica; recupero funzionale (in particolare minzione spontanea, deam-bulazione, alimentazione).

L’analgesia di salvataggio in reparto e domiciliare veniva effettuato con keto-rolac 10 mg cp o paracetamolo 500 mg cp in caso di controindicazione all’uso dei fans.

La dimissione del pz. dalla struttura era effettuata dal chirurgo dopo 4-6 ore dall’intervento chirurgico. Per la valu-tazione delle condizioni di idoneità alla dimissione è stata utilizzata la Scala di dimissibilità MPADSS come scala a punteggio; se il pz presentava un pun-teggio superiore a 9 veniva dimesso. In caso contrario si effettuava un prolun-gamento del ricovero per qualche ora o, se necessario, si trasformava in ricovero ordinario. Prima della dimissione il pz e l’accompagnatore erano informati, per iscritto, delle possibili complicanze che potevano presentarsi nei giorni succes-sivi all’intervento (il modulo è per-sonalizzato per tipologia d’intervento). Venivano inoltre consegnate al pz chiare norme di comportamento socio-sanitario


151

patients called about explanations, little blood losses, swelling in subcutaneous areas, constipation and pain.

Other questions were about general in-formation in check up and therapy. One patient fainted without hospital admis-sion.

The quality indicators ( ACHCS) were:– Ratio patients not arrived/expected: 0;– Ratio patients cancelled/ expected: 0;– Ratio patients operating again/

operated: 0;– Ratio patients transferred/ operated:

2/369;– Ratio patients discharge late/ oper-

ated: 0.

DiscussionIn literature there are many articles

about drugs used in DS, different an-aesthesiological and surgical techniques, patient’s satisfaction, hospital and home pain. There aren’t articles about organi-zation of DS.

In Italy, DS is little developed, in the con-trary to other countries in Europe as such France and Anglosaxon countries. Italian data, in 2002, is discordant and there is a variation between 14%-31.2%. Prof. Mon-tanini, in 2003’s review spoke about the cultural and organizing revolution in DS for pathologies and specialists (1).

In our hospital, 1st January 2003, a DS unit realized as “ Combine Modality”.

There are three types of DS models: “Exclusive bed places”, inside the oper-ating unit; “Combine Unit” which pro-vide more surgical specialities in the same area and patients discharge be-tween 6 PM and 7 PM, which close during night hours; “Indipendent Unit” which provide an independent structure

e indicazioni per la gestione immediata delle complicanze.

La nostra struttura garantisce una reperibilità telefonica 24 ore su 24 e, quando necessario, una prestazione d’emergenza diretta o tramite altra strut-tura di riferimento. La valutazione del-le richieste telefoniche è stata effettuata su un periodo di 4 mesi (novembre 2003 - febbraio 2004).

Al momento della dimissione era inol-tre consegnata al pz. una relazione dettagliata per il Medico di Medicina Generale.

Per valutare la qualità del trattamento intraoperatorio (anestesia + intervento chirurgico) abbiamo utilizzato gli indica-tori di qualità dell’ACHCS (Australian council on health care system, sistema, utilizzato a livello mondiale, che preve-de cinque indicatori, divisi nelle tre fasi del ricovero in DS: fase di selezione, fase di trattamento, fase di dimissione). In particolare è stato valutato:

– il rapporto non venuti/attesi: rappor-to tra i pz attesi per l’intervento chirurgi-co e che non si sono presentati e numero complessivo di pz in lista operatoria;

– il rapporto cancellati/attesi: numero di pz già in lista operatoria e sospesi per il riscontro di patologie non precedente-mente indagate o per problemi non risol-ti rispetto al numero di pz programmati per la seduta operatoria;

– il rapporto rioperati/operati: rapporto tra il numero di pazienti operati e nume-ro di pazienti sottoposti a reintervento nella stessa giornata;

– il rapporto trasferiti/operati: rappor-to tra il numero di pazienti ospedalizzati nelle 24 ore successive all’intervento chirurgico e pazienti operati;

– il rapporto dimessi tardi/operati: rap-


152

porto tra il numero di pazienti operati e quelli dimessi dopo le 6 ore dal termine dell’intervento.

Il pz. veniva quindi rivisitato dal colle-ga Chirurgo per controllo il giorno dopo l’intervento chirurgico e a distanza di 8 giorni.

RisultatiNel 2003 abbiamo realizzato 239 inter-

venti appartenenti agli 8 DRG di chirur-gia generale su un totale di 800 interventi (29.9%). Nei primi 6 mesi del 2004 sono stati realizzati con la modalità DS 130 interventi su 299 (43.5%) Complessiva-mente così sono stati realizzati in DS il 33.6% (369/1099) degli interventi.

Nel periodo di osservazione (1 genna-io 2003-30 giugno 2004) sono stati in-viati all’U.O. di DS 371 pz. e ne sono stati accettati 369, con un punteggio me-dio di Score Admission di 1.02.

I tempi medi di attesa prima visita-pre-ricovero, prericovero-intervento sono sta-ti mantenuti costanti nel tempo e pari a 12 e 13 gg rispettivamente, a fronte di un in-cremento del numero degli accessi (da 6 a 11 settimanali).

Sono stati eseguiti interventi per ernia inguinale (53.6%), patologia perianale (19.4%), neoformazioni cutanee (17.1%), altro (0.9%); la durata media degli interventi è stata di 44.8±19.6 min (fig. 1). I pz. presentavano le se-guenti caratteristiche antropometrico-de-mografiche: 80% maschi, età media 50.9±15.6 aa., peso 72±10 Kg, classe ASA 1.6±0.5.

La premedicazione è stata effettuata con diazepam 8.4±1.9 mg.

Complessivamente per l’anestesia lo-cale sono stati somministrati 100 mg di

with or without connection to the hospi-tal.

Our survey in DS surgery in 2002, before reorganization, includes 224 operation/831 (27.4%); in 31% of them the admission was extended.

In 2003, 29.9% of surgery (239/800) was done in DS. In the first six months of 2004 130/299 (43.5%) operations was done in DS with hospital admission of 0.5% (5).

Therefore the DS realization permitted to decrease hospital admission and in-crease the number of operations in this way. This data is higher than national average, but not in line with European countries.

DS’s characteristics which increase pa-tients compliance in this type of surgery are:

– Point of reference in the area where diagnostic-therapeutic procedure occurs; patients knows the place and workers. She/he feels better.

– Knowledge about pre admission, social-sanitary behaviour, anaesthesio-logical and surgical treatment, compli-cations and therapeutic behaviour post discharge.

– Treating anxiety, which start during anaesthesiological examination and con-tinue in pre and into operation ( pshyco-pharmacologic treatment).

Information about social-family con-ditions are essential to have good safety and comfort standard. Some criteria is used for anaesthesiological form, to have information about medical problems, previous operations, drugs and family history (6).

Some reviews show more patient’s in-volvement when there are written in-structions and their signature.


153

ropivacaina e 34.2±42.6 mg di lidocai-na. La sedazione cosciente è stata rea-lizzata con midazolam 2.9±2.9 mg/Kg + fentanyl 0.1±0.09 mcg/Kg; nel 6.2% (22/369) dei pz. sono stati praticati boli di propofol, in 1 pz. è stato necessario eseguire anestesia generale (tab. 2).

Durante gli interventi si è sempre os-servata buona saturazione periferica per-centuale (96±2) con O2 terapia e stabilità emodinamica in tutte le rilevazioni; in considerazione della durata limitata (in-feriore a 60’) di quasi tutti gli interventi sono stati considerati statisticamente si-gnificative solo le prime tre rilevazioni, considerando t60 come l’ultima rileva-zione effettuata quando l’intervento du-rava meno di un’ora (fig. 2).

Il 93.5% dei pz. (331/369) ha ricevuto ketorolac 30mg sc al termine dell’inter-vento; il 6.5% (23/369) propacetamolo.

La soddisfazione dei pz. ha registrato la seguente valutazione: insufficiente nel 2.9% dei casi, sufficiente nel 5.9%, di-screta nel 9.6%, buona nel 45.8%, otti-

Moreover, these forms are useful, but anaesthesiological examination, remains important. Pre operation examination, psychological treatment and pre-anaes-thesia are a fundamental part of exami-nation. In accordance with the American Society of Anaesthesiologist, the anaes-thetist is the most important figure in DS surgery for the particular role who he/she has (selection-anaesthesia- recovery/discharge) (7, 8).

Patients who undergo anaesthesia in DS must go to home on the same day. The anaesthesiological techniques must be used with attention for short time of post anaesthesia period, to have minimal side effects.

Quality, safety, efficiency, drugs and the cost of instruments are important valuations in the choice of anaesthetic techniques (9). In surgery the same in-struments as the operating room must be present. The American Society of Sur-gery Anaesthesia in 2003 introduced the idea of Big MAC (monitored anaesthe-

Fig. 1. – Caratteristiche degli interventi eseguiti. / Characteristic of surgical interventions.


154

ma nel 34.8% con un valore medio di 4.0±0.9. La soddisfazione del chirurgo è risultata ottima (5.0±0.0) (fig. 3).

Nel postoperatorio il monitoraggio car-diorespiratorio e della temperatura cor-porea è risultato stabile e nella norma in tutte le rilevazioni (fig. 4).

La percentuale di ammissione causata dall’anestesia è risultata nulla, così come le riammissioni. In nessun caso è stato registrato un evento avverso legato al-l’anestesia nel perioperatorio.

Le complicanze intraospedaliere re-gistrate sono sempre state di carattere minore, non hanno mai richiesto l’inter-vento dell’Anestesista e si sono comple-tamente risolte prima della dimissione al domicilio; complessivamente sono risul-tate del 10.6% pari a 39 su 369 interven-ti. In particolare è stato rilevato dolore e lieve sanguinamento della ferita chirurgi-ca nell’1.7% dei pz rispettivamente (pari a 6 pz.),così come nausea modesta o sen-sazione di malessere generalizzato. In 4 pz. (1.1%) si sono verificate crisi ipogli-cemiche. Leggermente più frequenti (10 pz. su 369 pari al 2.8%) sono stati re-

sia care or ALA) with the use of propo-fol and remifentanil to have an increase in surgeon and patient’s satisfaction.

The conscious sedation target are:– Good sedation with minimal risk;– Decrease of anxiety;– Relief of pain.Most important ALA techniques are

combinations of benzodiazepine and opi-ate drugs. In our centre, we use mida-zolam and fentanyl. During the use it is important to remember the side effects of these drugs (apnea and respiratory de-pression). In peridural anaesthesia tech-niques there is a higher risk of side effects than in general anaesthesia (6.6 vs 2.2) and ALA (7.2 vs 3.3). There is no difference between general anaesthe-sia and ALA (10-12).

In recent review of 2003 the authors studied about 5000 patients who un-derwent ALA with midazolam/propofol and opiate drugs. The side effects were 0.05% (2 patients) transitory dyspnea, 0.2 % (6 patients) nausea, 0.05% (2 patients) not discharged in post-oper-

Fig. 2. – Monitoraggio cardiorespiratorio e della temperatura intraoperatori (valori medi). / Intraopera-tive monitoring (means value).


155

gistrati alterazioni pressorie sia in senso ipotensivo che ipertensivo. Nei 6 pz. la-mentanti dolore nelle prime ore posto-peperatorie questo è stato trattato con ketorolac 10 mg 1cp per os o tachipirina 500 mg 1cp per os. Non è mai stato re-gistrato isolatamente il sintomo cefalea e non sono stati segnalati ritardi nel re-cupero funzionale (minzione spontanea, deambulazione, alimentazione).

In nessun caso è stato necessario tratta-re il ponv. Due pz hanno avuto necessità di essere ricoverati (0.5%); in particola-re 1pz. è svenuto in cortile e 1 pz. ha riferito una ipostenia all’arto omolatera-le all’intervento di ernioplastica, risolto spontaneamente dopo 6 ore.

ating time, 0.02% (1 patient) who need-ed emergency tracheal intubation. There was no problem in the 30 days after.

The incidence of side effects in surgical anaesthesia is lower than general anaes-thesia. The mortality rate is 0.15/10000. There are higher side effects in the use of mixed techniques: with ALA (1:106), with general anaesthesia (1:120), spinal anaesthesia (1:227) or only local anaes-thesia (1:268) (13-15).

In our study there were no side effects in admission and in post discharge period.

The side effects intra-hospital were low (10.9%) the same as the other study (12, 13). The pain is an important cause of anxiety for those patients (15).

Fig. 3. – Soddisfazione dei pazienti e dei chirurghi utilizzando una scala a 5 items (espresso in %). 1 = insufficiente; 2 = sufficiente; 3 = discreta; 4 = buona; 5 = ottima. / Patients and surgeons satisfaction 1 = insufficient, 2 = sufficient, 3 = moderate, 4 = good, 5 = excellent.


156

Nel periodo analizzato (novembre’03-febbraio ’04) sono stati effettuati 29 consulti telefonici su 136 pz analizzati (pari al 23.5%), di cui 4 ad opera del-le stesse persone. Sono state richieste delucidazioni e rassicurazioni circa la comparsa di soffusioni ecchimotiche o piccole emorragie cutanee in 10 pz, tu-mefazione del sottocute in 4 pz., stipsi nelle prime 72 ore in 4 pz. Il sintomo dolore è stato riferito da 7 pz. (5%). Richiedevano informazioni generiche sulle modalità di effettuazione della visita di controllo 4 pz. e 2 pz. sulla terapia da assumere (complessivamen-te 1.3%). Un pz. ha riferito una fu-gace lipotimia, che non ha richiesto l’ospedalizzazione.

Gli indicatori di qualità utilizzati (ACHCS) hanno rilevato un rapporto:

– non venuti/attesi: 0– cancellati/attesi: 0– rioperati/operati: 0– trasferiti/operati: 2/369– dimessi tardi/operati: 0.

The explanation of different phases of surgery (techniques, anaesthesia, patient’s psychology) decrease this aspect (16).

Unfortunately the incidence of post-operative pain is high (40-60%) also if the patient prefers not to use drugs.

In 2004, SIAARTI, gave guidelines for pain control in DS (16). We intro-duced, in our protocol, a pain killer (ketorolac 30 mg. s.c.) at the end of sur-gery.

In international literature there is dis-cussion about post operating vomit (PONV), because it has sedative ef-fects, short efficacy and extrapiramidal effects.

PONV are correlating with pain, verti-go and early walking. Pain killer and hy-dration must be given before anti-vomit drugs. In our experience there is low in-cidence of ponv, so the patients do not receive prophylaxis drugs (17).

The score scale suggests the discharge criterias related to the knowledge of complications post DS anaesthesia. The score scale has suggested (18, 19).

Fig. 4. – Monitoraggio cardiorespiratorio e della temperatura nel postoperatorio (valori medi). / Post-operative monitoring (means value).


157

DiscussioneIn letteratura esistono numerosissimi

lavori sui farmaci utilizzati in DS, sulle diverse tecniche anestesiologiche e chi-rurgiche, sulla soddisfazione dei pz. e sul trattamento del dolore sia ospedalie-ro che domiciliare, mentre da una ricer-ca medline non è stato rilevato nessun lavoro riguardante l’organizzazione del-la DS.

In Italia, a differenza di altri paesi eu-ropei come la Francia e dei Paesi Anglo-sassoni, la DS è ancora poco sviluppata. I dati relativi al nostro paese per il 2002 sono discordanti e variano da una me-dia del 14% ad un massimo del 31.2%. Come ha ben evidenziato il Prof. Mon-tanini in un editoriale del 2003 la DS implica una rivoluzione culturale e or-ganizzativa per gli specialisti e per i pa-zienti (1).

Nel nostro ospedale il 1 gennaio 2003 è stata realizzata un’unità di DS secondo la modalità Integrata. Esistono tre tipo-logie di modelli strutturali ed organizza-tivi: i “Posti Letto Dedicati” all’interno dell’unità operativa, l’“Unità Integrata” che prevede negli stessi spazi la presen-za di più specialità chirurgiche con di-missione dei pazienti tra le 18 e le 19 e successiva chiusura delle unità stesse nelle ore serali e notturne; l’“Unità Auto-noma” che prevede una struttura edilizia indipendente dal presidio ospedaliero, con o senza collegamenti.

La nostra casistica di interventi esegui-ti in regime di DS nell’anno 2002, ossia prima della riorganizzazione, comprende 224 interventi su un totale di 831 (pari al 27.4%); di questi nel 31% dei casi è stato necessario prolungare il ricovero.

Nel 2003 sono stati realizzati in regi-me di DS il 29.9% degli interventi chi-

Good selection of patients is needed to have good result: it is important the eval-uation of quick recovery post-anaesthesia (psycho-motorial and cognitive deficit).

In USA, the Joint Commission of Ac-creditation of Hospital (JCAH), Accredi-tation association for Ambulatory Health Care or Canadian Anaesthetist’s Society demand some safe behaviours after sur-gery anaesthesia.

Criterias of discharge are:– Use of short life drugs;– Examination of patient;– Presence of adult person with a pa-

tient;– Knowledge of written instructions

and the doctor’s name for reference if needed.

In our centre we use the MPDASS dis-charge scale. Hospital admission in big-ger centres is lower than 1%.

This value increases when there are a lot of older people or ASA III class. The incidence of admission for lethal com-plications is 1/12000 for minor surgery too (20).

We have good results (near to liter-ature data) in extension of admission time. The possibility to call the DS unit in post-discharge period decreases new admissions.

Family doctors are important in DS surgery choice. Our DS unit realized some meeting about this subject with family doctors.

We evaluated the patients and sur-geon’s satisfaction to check anaesthe-siological quality; in both it was high and this justifies the increase of cost for drugs and anaesthetist presence.

The use of ACHCS score is essential to evaluate DS quality. In our centre,


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rurgici (239/800). Nei primi 6 mesi del 2004 130 interventi su 299 pari al 43.5% è stato realizzato con la modalità DS, con una percentuale di ospedalizzazione dello 0.5%. Pertanto la realizzazione del-l’U.O. di Ds ha permesso inizialmente di abbattere il tasso di ospedalizzazione e successivamente di incrementare il nu-mero di interventi eseguiti in tale moda-lità (5).

Questo dato sicuramente superiore a quello della media nazionale, ma non ancora in linea con gli altri paesi euro-pei.

Le caratteristiche distintive dell’unità di DS che aumentano la compliance del paziente verso questo tipo di chirurgia sono:

– avere un punto di riferimento, un’area in cui avviene tutto l’iter diagnostico-te-rapeutico; il pz. conosce gli ambienti e il personale, si sente più a suo agio;

– presenza di numerose informative che illustrano al pz. come avviene il prericovero, quali sono i comportamenti socio-sanitari da adottare, il tipo di in-tervento e di anestesia a cui verrà sot-toposto, le possibili complicanze e le indicazioni terapeutiche e comportamen-tali dopo la dimissione dall’ospedale;

– ansiolisi, che inizia durante la visita anestesiologica e prosegue psico-farma-cologicamente pre e durante l’interven-to.

La raccolta di informazioni socio-fa-miliari è essenziale e sta ad indicare come dietro a questo tipo di ricovero a ciclo breve esista un’organizzazione ca-pillare che garantisce uno standard di si-curezza e confort per il pz. (6). Nella stessa ottica utilizziamo i questionari anestestesiologici, per ottenere informa-zioni circa i problemi medici dei pazien-

data are good for general organization and thanks to anaesthetist examination in previous time, therefore without the loss of patients.

The result aren’t high and we consid-ered only ALA anaesthesia with low sur-gical impact.

Recently we realized a “satisfaction form” in first post surgical control and inquire about all phases (pre-intra-post-surgery). Now we have not data for low numbers of sampling.

Conclusion Good organization with high satisfac-

tion of the patient and surgeon give an increase in DS surgery without increas-ing adverse events with an overall re-duction of cost.


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ti, gli interventi pregressi, l’anamnesi farmacologica, l’anamnesi familiare. Da numerosi lavori presenti in letteratura si evince che quando vengono date ai pa-zienti ambulatoriali istruzioni scritte da leggere e firmare, l’aderenza alle stesse viene significativamente aumentata. Pe-raltro, anche se molto utili, questi mo-duli, non possono sostituire la visita anestesiologica con l’anestesista. La va-lutazione preoperatoria, la preparazione psicologica e la premedicazione sono parti complementari della visita aneste-siologica (7, 8).

Secondo le indicazioni dell’American Society of Anesthesiologist l’anestesista, in quanto protagonista diretto e garante dell’efficacia dei momenti chiave del processo (selezione, anestesia, recupero/dimissione), ed in quanto esercente il proprio ruolo in maniera trasversale ri-spetto alle varie aree specialistiche chi-rurgiche è di fondamentale importanza nell’esercizio della day-surgery).

L’anestesia effettuata nel paziente in regime ambulatoriale deve permettergli di ritornare al proprio domicilio nella stessa giornata dell’intervento. Le tec-niche anestesiologiche utilizzate devo-no tener conto della durata limitata della sorveglianza postoperatoria, ed essere quindi prontamente reversibili, deve cioè essere presente sia un rapido recupero delle funzioni fisiologiche e di relazio-ne sia una ridotta incidenza di effetti collaterali postoperatori. Qualità, sicu-rezza, efficienza e costi dei farmaci e delle apparecchiature sono considerazio-ni importanti per la scelta della tecnica anestesiologica nel pz. ambulatoriale (9). La chirurgia ambulatoriale richiede le stesse attrezzature di base di quella in re-gime di ricovero per quanto riguarda la

somministrazione di anestetico, il moni-toraggio e la rianimazione.

Gli obiettivi della sedazione cosciente sono:

– sedazione adeguata con rischio mini-mo;

– sollievo dall’ansia;– amnesia;– sollievo dal dolore e dalle altre sti-

molazioni dolorose. Le tecniche più popolari per l’ALA

comprendono l’uso di combinazioni di benzodiazepine e di analgesici oppiacei; quelli maggiormente utilizzati, sia a li-vello internazionale che presso il nostro centro, sono il fentanyl e il midazolam. L’associazione dell’analgesico oppioide aumenta significativamente il benessere del pz. durante anestesia locale (10).

Sebbene le tecniche basate sull’aneste-sia locale sono frequentemente percepite come più sicure dell’anestesia generale, l’uso di potenti farmaci ipnotico-seda-tivi e analgesici (specialmente quando utilizzati in associazione) può provocare depressione respiratoria e apnea (11). In uno studio prospettico condotto su 1000 pz. sottoposti a chirurgia ambulatoriale nel 2000 in Spagna si è registrato un tas-so di ospedalizzazione dello 0.6% e di riammissione dello 0.3%. Non è stato ri-levato nessun evento avverso nel 95% dei casi durante l’esecuzione dell’aneste-sia e nel 94.8% nell’immediato postope-ratorio. L’anestesia peridurale è risultata associata a un rischio relativo di eventi avversi rispetto all’anestesia generale (6.6 vs 2.2) e rispetto alla ALA (7.2 vs 3.3). Non è stata invece registrata alcuna differenza di rischio relativo tra aneste-sia generale e ALA (12).

Tutti i numerosi studi presenti in lette-


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ratura mostrano una bassa incidenza di eventi avversi negli interventi eseguiti in regime di DS (13, 14). L’incidenza di complicanze in anestesia ambulatoriale è inferiore a quella riferita per l’aneste-sia in generale, con una mortalità dello 0.15 per 10.000 anestesie. Le compli-canze sono maggiori quando si impiega una tecnica di sedazione associata al-l’anestesia locale (1:106) piuttosto che con l’anestesia generale (1:120) o la lo-coregionale (1:227) o l’anestesia locale da sola (1:268) (15). L’uso di tecniche di anestesia generale con farmaci a bre-ve emivita (propofol, remifentanil, sevo-florano) consente il fast-tracking dei pz. Peraltro una recente review del 2003 che considerava un campione di quasi 5000 pz sottoposti ad ALA con anestesia loca-le e midazolam/propofol e un oppiaceo ha evidenziato le seguenti complicanze: 0.05% (2 pz.) dispnea transitoria, 0.2% (pari a 6 pz.) nausea protratta, 0.05% (2 pz.) non dimissibili nel postoperatorio, 0.02% (1 pz.) ha necessitato di intuba-zione d’emergenza. Nessun problema è stato rilevato nei primi 30 gg postope-ratori (10). Nel nostro studio non sono stati rilevati eventi avversi maggiori né durante il ricovero, né dopo la dimis-sione. Bisogna comunque considerare che il nostro campione, pur rilevante, ri-sulta numericamente molto inferiore a quello di Bitor. Le complicanze intrao-spedaliere osservate sono risultate basse (10.9%), in linea con gli altri autori (12,

13). In particolare per il sintomo dolore bisogna considerare che rappresenta la principale causa di apprensione per i pz. che devono sottoporsi ad intervento chi-rurgico. La prevenzione del dolore è di tipo multimodale e vede coinvolti tutti gli operatori interessati, dipendendo dal-

la qualità dell’intervento chirurgico (in particolare è necessario effettuare mano-vre scarsamente traumatizzanti, un’emo-stasi accurata con riduzione dell’edema e degli ematomi, scegliere accuratamen-te la via di accesso e il tipo di incisione), dalla tecnica anestetica (che deve essere in grado di mantenere una buona analge-sia anche nel postoperatorio) e dalla ade-guata preparazione psicologica del pz (con spiegazione precisa di ciò che ac-cadrà nel postoperatorio) (16). Purtroppo però l’incidenza del dolore postoperato-rio rimane alta; diversi studi riportano percentuali tra il 40 e il 60% dei pz che definiscono l’esperienza postoperatoria molto dolorosa, con intensità del dolore superiore al 60% del massimo dolore immaginabile; il dolore rappresenta un punto cruciale anche dopo la dimissione al domicilio, anche se spesso il pz. ten-de a non assumere analgesici. Anche la SIAARTI nel 2004 ha emesso delle linee guida per il controllo del dolore in DS; in particolare raccomanda che la rileva-zione del dolore, da considerare ormai il quinto segno vitale, sia parte integrante delle schede di valutazione del grado di soddisfazione del pz. e del processo di validazione e certificazione di eccellen-za delle unità di trattamento di DS (16).

Alla luce dei dati emersi dalla lettera-tura abbiamo introdotto nel nostro pro-tocollo un analgesico (ketorolac 30 mg sc al termine dell’intervento). La via di somministrazione scelta prevede un as-sorbimento lento e costante per diffusio-ne lungo il gradiente tra il sito di inoculo e il plasma, in considerazione del bloc-co intercorrente provocato dall’anesteti-co locale.

Ampiamente discusso in letteratura è il trattamento del ponv in quanto i far-


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maci comunemente usati possono avere effetti di tipo sedativo (idrossizina, pro-clorperazina, prometaina, droperidolo), efficacia limitata e di tipo extrapira-midale (droperidolo, metoclopramide). L’eziologia di nausea e vomito postope-ratori devono essere in correlazione al dolore, alle vertigini e alla deambulazio-ne precoce, pertanto i pz. dovrebbero ri-cevere un’analgesia sufficiente ed essere ben idratati prima di ricevere antiemeti-ci specifici. Spesso un episodio di emesi è seguito dall’attenuazione della nausea e non è necessario alcun trattamento se non la rassicurazione (17). Anche i nostri dati depongono per una percentuale mol-to bassa di PONV (1.7%) nei pz. sotto-posti ad ALA.

Alla luce di queste considerazioni nel nostro centro non viene, di routine, prati-cata la profilassi farmacologia delle sin-dromi da aspirazione e del PONV.

I criteri per la dimissione sono stret-tamente connessi con una adeguata co-noscenza delle possibili complicanze postoperatorie nel paziente sottoposto ad anestesia di DS è suggerito l’utilizzo di scale a punteggio (18, 19), anche da noi applicate. La premessa per un buon ri-sultato, con una ridotta percentuale di complicanze, è di selezionare accurata-mente i pz. che possono essere trattati in DS e di riconoscere qualsiasi fattore pos-sa comportare una maggiore probabilità di comparsa di complicanze. Il principio è che non è tanto importante per quanto tempo si osservano i pz. dopo l’aneste-sia, ma piuttosto come si valuta la ra-pidità di recupero post-anestetico e la presenza o meno di minimi deficit co-gnitivi e psicomotori. Negli Stati Uniti le maggiori organizzazioni riconosciute per l’accreditamento delle strutture ospe-

daliere come la Joint Commission of Accreditation of Hospitals (JCAH), l’Ac-creditation Association for Ambulatori Health Care o la Canadian Anestheti-sts’Society pretendono che siano istitui-ti alcuni comportamenti e procedure per assicurare un recupero sicuro dopo ane-stesia ambulatoriale.

I criteri che identificano un paziente dimissibile con ridotto rischio di com-plicanze sono:

– il pz. deve essere stato anestetizzato con farmaci a breve emivita;

– il pz. deve essere stato esaminato fisicamente;

– il pz. deve essere accompagnato/assistito da un adulto responsabile al do-micilio;

– il pz. ha recepito delle istruzioni po-stoperatorie scritte, incluso un referente medico da contattare in caso di necessi-tà.

Per questo motivo anche noi utilizzia-mo la scala di dimissione MPDASS.

La maggior parte dei centri ambulato-riali ha una percentuale di ospedalizza-zione inferiore all’1%; tale percentuale aumenta quando la popolazione chirurgi-ca è prevalentemente composta da gran-di anziani e neonati o pz. in classe ASA III. L’incidenza di ricoveri ospedalieri di emergenza per complicazioni potenzial-mente letali è valutata di 1 su 12.000 pz. e persino interventi minori possono associarsi a complicanze potenzialmente letali (20).

Ottimi e in linea con i dati della lette-ratura (dati leggermente migliori a fronte di un campione numericamente infe-riore) sono risultate le percentuali di prolungamento del ricovero e di ospe-dalizzazione. Indipendentemente dalla


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struttura adibita al DS è indispensabile prevedere la possibilità di ricovero per i pz. che a conclusione dell’intervento chirurgico imprevedibilmente lo richie-dano.

La possibilità per il pz. di contattare telefonicamente il centro di riferimento dopo la dimissione (come previsto dalla normativa vigente) è sicuramente molto gradito dai pz. e riduce il ritorno degli stessi all’ospedale.

Un ruolo comunque importante è gio-cato dai Medici di Medicina Generale che devono diventare coprotagonisti nel-l’implemento di qualità dell’assistenza sanitaria. A tal fine, dopo un anno di at-tivazione della DS, la nostra U.O. di DS ha organizzato un incontro formativo e di interscambio con i Medici di Medici-na Generale afferenti alla nostra Azienda Ospedaliera.

Per poter verificare la qualità della tec-nica anestesiologica utilizzata abbiamo valutato la soddisfazione dei pazienti e dei chirurghi; in entrambi i casi è risulta-ta molto alta, confermando i dati presen-ti in letteratura, che giustificano quindi l’incremento dei costi, legato alla pre-senza del medico anestesista e all’utiliz-zo di farmaci.

L’utilizzo degli indicatori di qualità dell’ACHCS è indispensabile per va-lutare l’efficienza di un’unità di DS. I nostri dati sono risultati estremamente buoni, migliori della quasi maggioranza di quelli presenti in letteratura. Questo dato è dovuto sia alla buona organiz-zazione generale dell’unità integrata sia al fatto che la visita anestesiologica nel nostro centro non viene mai eseguita il giorno prima dell’intervento o il giorno stesso, eliminando così il problema delle cancellazioni dalla lista operatoria. Pe-

raltro bisogna però considerare, rispetto ai dati della letteratura, che i nostri nu-meri, seppur elevati, sono limitati e che abbiamo considerato solo interventi ese-guibili in ALA e quindi con un impatto chirurgico modesto.

ConclusioneUna buona organizzazione associata a

un’elevata soddisfazione del pz. e del chirurgo permettono di incrementare il numero di interventi eseguibili in DS senza aumentare gli eventi avversi, ga-rantendo così una complessiva riduzione dei costi.

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A comparative study of dexmedetomidineand midazolam for third molar extraction under conscious sedation using bispectral index systemStudio comparativo tra dexmedetomidinae midazolam per l’estrazione del terzo molarein sedazione cosciente usando il BIS(bispectral index system)KHALED FAWZY, AMR ESAM ELDEEN,HANI ABDEL-FATTAH SAID-AHMEDAssistant Professors of Anesthesia, Ain Shams University, Cairo, Egypt

Abstract. – Objective: Third molar extraction is commonly done under conscious sedation in day case surgery with midazolam. There is growing interest in the use of dexmedetomidine as a sedative drug. Dexmedetomidine use for conscious sedation during dental extraction has not been reported yet. Setting: Day case surgery unit at a University Hospital. Design: Double-blind randomized controlled study. Patients and interventions: Forty ASA I patients undergoing multiple third molar extraction under conscious sedation were randomized to receive either 1) dexmedetomidine 1 mcg/ kg over 10 min followed by 0.5-0.7 mcg/kg/h infusion, or 2) midazolam 0.05 mg/kg followed by 0.5 mg boluses as needed. Sedation was given to achieve the predefined BIS value (70-80). Measurements: Hemo-dynamic and respiratory parameters (mean arterial pressure, heart rate, respiratory rate, and oxygen saturation), bispectral index score of sedation, time to achieve sedation and time for readiness for reco-very room discharge, psychomotor performance (digit symbol substitution test), recall of intraoperative discomfort, patients’ and surgeon’s satisfaction and analgesic requirements were determined. Results: Target sedation was achieved more rapidly (6.6 ± 2.6 min vs. 11.3 ± 3.6 min) and the readiness for discharge from post-anesthesia care unit (PACU) was faster (18.7 ± 5.5 min vs. 35.8 ± 4.5 min) in midazolam group than dexmedetomidine group. Patients in dexmedetomidine had a lower MAP and HR, higher psychomotor performance and better analgesia than those in midazolam group. Patients in midazolam group had less recall of intraoperative discomfort. Patients’ and surgeons’ satisfaction with

Address for reprintsIndirizzo per la richiesta di estrattiDr. KHALED FAWZY EL METWALYAssistant Professor of Anaesthesia, Ain Shams University, Cairo, Egypt12 Alemdad and Tamween Buildings, 3rd floor, Flat number 33, Nasr city Cairo, Egypt Home phone: 002024149390 - E-mail: [email protected] address: Alhada Military Hospital, Taif, KSA.Phone: Home: 00966027544885 - Mobile 00966509699298

ARTICOLI ORIGINALI / ORIGINAL ARTICLES


A comparative study of dexmedetomidine and midazolam for third molar extraction etc.

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Introduction

Anxiety related to dental treatment is a fairly common phenomenon, and a notable factor in the avoid-

ance of dental care (1). Although anes-thetics make dental treatment easy and painless, having such an operation arous-es patients’ fears and often results in great anxiety.

Introduzione

L’ansia correlata al trattamento den-tale è un fenomeno abbastanza co-mune, e un notevole fattore di

elusione delle cure dentali (1). Sebbene gli anestetici rendano il trattamento den-tale facile e privo di dolore, il sottoporsi a tale intervento suscita paura nei pazienti e spesso si traduce in una grande ansia.

sedation were similar in both groups. Conclusion: Dexmedetomidine is as effective as midazolam for conscious sedation in third molar extraction under local anesthesia in day case surgery unit but it has a slower onset and offset of sedation. The advantages of dexmedetomidine include its lack of respiratory depression, its ability to decrease the need for analgesics and better psychomotor performance. The main adverse effects caused by dexmedetomidine are bradycardia and hypotension. Further studies are warranted to confirm these results.Key words: Conscious sedation; Dexmedetomidine; Midazolam; Bispectral index; Day case surgery; Dental extraction.

Riassunto. – Obiettivo: L’estrazione del terzo molare è comunemente eseguita in sedazione cosciente in regime di day surgery con midazolam. C’è un crescente interesse nell’uso della dexmedetomidina come farmaco sedativo. L’uso della dexmedetomidina per la sedazione cosciente durante l’estrazione dentale non è ancora stata studiata. Scenario: Unità di day surgery presso un Ospedale Universitario.Disegno dello studio: Studio controllato randomizzato in doppio cieco. Pazienti e metodi: 40 pazienti ASA I da sottoporre ad estrazione multipla dei terzi molari in sedazione cosciente sono stati rando-mizzati per ricevere 1) dexmedetomidina 1 mcg/ kg in 10 minuti seguiti da un’infusione di 0.5-0.7 mcg/kg/h, oppure 2) midazolam 0.05 mg/kg seguiti da boli di 0.5 mg se necessario. La sedazione è stata somministrata per ottenere il valore predefinito di BIS 70-80. Misurazioni: Sono stati determinati i parametri emodinamici e respiratori (pressione arteriosa media, frequenza cardiaca, frequenza respi-ratoria, e saturazione in ossigeno), il bispectral index score della sedazione, il tempo impiegato per ottenere la sedazione e il tempo per il recupero per le dimissioni dalla sala risveglio, la prestazione psicomotoria (digit symbol substitution test), il ricordo del disagio intraoperatorio, la soddisfazione del paziente e del chirurgo e la richiesta di analgesici. Risultati: L’obiettivo della sedazione è stato raggiun-to più rapidamente (6.6 ± 2.6 minuti vs. 11.3 ± 3.6 minuti) e il recupero per le dimissioni dalla unità di cura post-anestesia (PACU) più velocemente (18.7 ± 5.5 minuti vs. 35.8 ± 4.5 minuti) nel gruppo midazolam rispetto al gruppo dexmedetomidina. I pazienti con dexmedetomidina avevano pressione arteriosa media e frequenza cardiaca più basse, una maggiore prestazione psicomotoria e migliore anal-gesia rispetto ai pazienti con midazolam. I pazienti nel gruppo midazolam avevano minore ricordo del disagio intraoperatorio. La soddisfazione dei pazienti e del chirurgo per la sedazione era simile in entrambi i gruppi. Conclusioni: La dexmedetomidina è efficace quanto il midazolam per la sedazione cosciente durante l’estrazione del terzo molare in anestesia locale in regime di day surgery, ma presen-ta onset e offset di sedazione più lenti. I vantaggi della dexmedetomidina includono la mancanza di depressione respiratoria, la capacità di diminuire la necessità di analgesici e la migliore performance psicomotoria. I principali effetti collaterali causati dalla dexmedetomidina sono la bradicardia e l’ipo-tensione. Ulteriori studi sono necessari per confermare questi risultati.Parole chiave: Sedazione cosciente; Dexmedetomidina; Midazolam; Dispectral index; Day case surgery; Estrazione dentale.

K. Fawzy, A. Esam Eldeen, H. Abdel-Fattah Said-Ahmed

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Conscious sedation is a feasible tech-nique for dental extraction. It is defined as the use of medication to minimally depress the level of consciousness in a patient while allowing the patient to con-tinually and independently maintain a patent airway and respond appropriately to verbal commands and/or gentle stim-ulation (2).

The Bispectral Index System (BIS) is a computer processed EEG parameter which uses advanced digital signal processing techniques to end up with a single number known as the bispectral index. BIS scores range from 0 corre-sponding to an isoelectric EEG in death to 100 corresponding to being in full awake state (3). The BIS, which was in-itially used to guide sedation of para-lyzed patients in ICUs, has been recently proposed as an objective measure for conscious sedation. In many studies per-formed on sedated patients, BIS levels have been noted to correlate with the clinically observed level of sedation (4).

An ideal sedative should provide a rap-id onset of effect and a rapid recovery and should have a low propensity to ac-cumulate, leaving no withdrawal effects. It should be easily titratable and should not compromise hemodynamic stability (5). Several drugs have been used for con-scious sedation in third molar extraction including benzodiazepines or propofol. However, the use of a benzodiazepine is associated with respiratory depression and the potential for the drug to accumu-late, leading to prolonged recovery peri-od. Propofol lacks analgesic properties, and its usage is often limited by hypoten-sion and respiratory depression (6).

Dexmedetomidine is a highly selective α-2 agonist with multiple pharmacolog-

La sedazione cosciente è una tecnica possibile per l’estrazione dentale. Essa è definita come l’uso di un farmaco per deprimere in modo minimo il livello di coscienza in un paziente mentre gli si permette di mantenere in modo conti-nuativo e autonomo la pervietà delle vie aeree e la risposta appropriata al comando verbale e/o ad un blando sti-molo (2).

Il Bispectral Index System (BIS) è un parametro EEG processato al computer che si serve di tecniche avanzate che trasformano un segnale digitale in un numero conosciuto come il bispectral in-dex. I punteggi del BIS vanno da 0, che corrisponde ad un tracciato EEG isoelet-trico in caso di morte, a 100, che corri-sponde allo stato di veglia (3). Il BIS, che è stato inizialmente impiegato per gui-dare la sedazione in pazienti curarizzati in ICU, è stato recentemente proposto come una misura oggettiva della seda-zione cosciente. In molti studi eseguiti su pazienti sedati, i valori di BIS si sono rivelati correlati con il livello di sedazio-ne osservato clinicamente (4).

Un sedativo ideale dovrebbe avere un rapido inizio di effetto e un rapido recu-pero e dovrebbe avere una bassa tenden-za all’accumulo, non lasciando effetti residui. Dovrebbe essere facilmente do-sabile e non dovrebbe compromettere la stabilità emodinamica (5). Diversi farma-ci sono stati utilizzati per la sedazione cosciente nell’estrazione del terzo mola-re incluse le benzodiazepine o il propo-fol. Tuttavia, l’uso delle benzodiazepine è associato a depressione respiratoria e alla tendenza del farmaco ad accumu-larsi, determinando un prolungato perio-do di recupero. Il Propofol non possiede proprietà analgesiche, e il suo uso è spes-


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ic effects including anxiolysis, hypnot-ic, analgesia, (7) and sympatholysis (8). The potential desirable effects which include decreased requirements for oth-er anesthetics and analgesics, a dimin-ished sympathetic response to stress and the potential for cardioprotective effects against myocardial ischemia, and lack of respiratory depression allowed it to be used for intraoperative sedation (9).

To date, the use of dexmedetomidine for conscious sedation during third mo-lar extraction has not been reported yet. The purpose of this study was to eval-uate the efficacy and safety of dexme-detomidine as compared to midazolam for producing and maintaining adequate short term sedation in day case surgery unit during third molar extraction.

Patients and methodsAfter informed consent and approval

of the local ethical committee, 40 pa-tients, ASA I, aged 20-40 years, un-dergoing third molar extractions under conscious sedation in an outpatient set-ting were enrolled in the study. All pa-tients had two or more impacted third molar teeth. They were randomly as-signed to one of two different groups: Midazolam Group and Dexmedetomi-dine Group. Randomization was per-formed by an independent statistician, using a block randomization system.

Exclusion criteria were: second or third degree heart block, pulmonary disease, history of sleep apnea, epilepsy, body weight more than 50% larger than the ideal body weight, neurogenic tumors, or intracranial disorders. Patients who gave a history of substance abuse or using mood-altering medications, tranquiliz-ers, or antidepressant were also exclud-

so limitato per l’ipotensione e la depres-sione respiratoria (6).

La dexmedetomidina è un agonista α-2 molto selettivo con differenti effetti far-macologici che includono ansiolisi, ip-nosi, analgesia, (7) e simpaticolisi (8). I potenziali effetti desiderabili, fra cui le diminuite richieste di ulteriori anestetici e analgesici, una diminuita risposta sim-patica allo stress e i potenziali effetti cardioprotettivi contro l’ischemia mio-cardica, e la mancanza di depressione respiratoria, permettono a questa di es-sere utilizzata per la sedazione intraope-ratoria (9).

Allo stato attuale, l’uso della dexme-detomidina per la sedazione cosciente durante l’estrazione del terzo molare non è stato ancora studiato. Lo scopo di que-sto studio è stato di valutare l’efficacia e la sicurezza della dexmedetomidina pa-ragonata al midazolam per instaurare e mantenere un’adeguata sedazione a bre-ve termine in unità di day surgery du-rante l’estrazione del terzo molare.

Pazienti e metodiDopo il consenso informato e l’appro-

vazione del comitato etico locale, sono stati arruolati in questo studio 40 pazien-ti in regime ambulatoriale, ASA I, di età compresa tra 20 e 40 anni, che si sotto-ponevano ad estrazione del terzo mola-re in sedazione cosciente. Tutti i pazienti avevano due o più terzi molari inclusi. Sono stati assegnati in modo randomiz-zato a uno dei due differenti gruppi: Gruppo Midazolam e Gruppo Dexme-detomidina. La randomizzazione è stata eseguita da uno statistico indipendente, usando un sistema randomizzato chiuso.

I criteri di esclusione erano: blocco cardiaco di secondo o terzo grado, pato-


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ed, as were subjects who were taking dexmedetomidine or other α-2 agonist. Patients who were pregnant and who were not able to complete psychomotor tests were also excluded.

Preoperatively, patients were instruct-ed on the proper use and performed the digit symbol substitution test (DSST) (see below for test description).

Baseline hemodynamic and respirato-ry variables were recorded: mean arterial blood pressure (MAP), heart rate (HR), respiratory rate (RR) and pulse oximetry for oxygen saturation (SpO2). The base-line DSST was also recorded.

Supplemental oxygen was supplied at 2 l/min by nasal cannula before the seda-tive drug was given and throughout the procedure. To facilitate blinding, two sy-ringes of “study drug” were prepared for each patient by an anesthesiologist not involved in the study and labeled “Infusion” (I) and “Bolus - top up” (B) syringes. One syringe of each pair con-tained active sedative drug and the oth-er contained placebo (saline). Patients in midazolam group were treated with a 10 ml B syringe containing 0.5 mg/ml midazolam and a 50 ml I syringe con-taining placebo. Patients in the dexme-detomidine group were treated with a 50 ml I syringe containing 4 mcg/ml dexmedetomidine as well as a 10 ml pla-cebo B syringe. Sedation was adminis-tered as follows.

MIDAZOLAM GROUP

– Bolus dose of midazolam 0.05 mg/kg from the B syringe containing 0.5 mg/ml midazolam.

– Initial loading infusion dose of pla-cebo from the I syringe at a correspond-ing rate to the dexmedetomidine group.

logia polmonare, a storia di apnea not-turna, epilessia, peso corporeo superiore al 50% del peso corporeo ideale, tumo-re cerebrale, o problemi intracranici. An-che i pazienti che avevano una storia di abuso di sostanze o usavano farmaci che alterano l’umore, tranquillizzanti, o anti-depressivi, sono stati esclusi, così come chi aveva preso dexmedetomidina o al-tri α-2 agonisti. Sono stati anche esclusi le pazienti in gravidanza e chi non era in grado di completare il test psicomoto-rio.

Prima dell’operazione, i pazienti sono stati edotti sull’uso appropriato del digit symbol substitution test (DSST) (vedere sotto per la descrizione del test).

Sono state registrate le variabili emodi-namiche e respiratorie di base: pressione arteriosa media (MAP), frequenza car-diaca (FC), frequenza respiratoria (FR) e la pulsossimetria per la saturazione in ossigeno (SpO2). È stato anche registrato il DSST di base.

È stato somministrato ossigeno sup-plementare a 2 l/minuto attraverso una cannula nasale prima che il farmaco se-dativo fosse somministrato e durante la procedura. Per permettere lo studio in cieco, sono state preparate due siringhe di “farmaco di studio” per ciascun pa-ziente da un anestesista non coinvolto nello studio e contrassegnate come si-ringa “Infusione” (I) e siringa “Bolo ag-giuntivo” (B). Una siringa di ciascun paio conteneva il farmaco sedativo atti-vo e l’altra conteneva placebo (salina). I pazienti nel gruppo midazolam sono sta-ti trattati con una siringa da 10 ml B con-tenente 0.5 mg/ml di midazolam e una da 50 ml I contenente placebo. I pazienti nel gruppo dexmedetomidina sono stati trattati con una siringa da 50 ml I con-


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DEXMEDETOMIDINE GROUP

– Initial loading dose of dexmedetomi-dine 1 mcg/kg over 10 min followed by infusion at 0.5 mcg/kg/h from the I sy-ringe.

– Bolus of saline from the B syringe in a corresponding rate to the midazolam group.

If required, the level of sedation was increased by administering 1 ml from the B syringe (midazolam group: 0.5 mg midazolam) and by increasing the infusion rate from the I syringe (dexme-detomidine group: 0.1 mcg/kg/h to a maximum dose of 0.7 mcg/kg/h). Corre-sponding volumes of placebo drug were administered from the alternate syringe. If the patients were still anxious 10 min after either a two step increase in the in-fusion pump rate or two top-ups from the B syringe, a back up sedation with intravenous propofol was available in boluses of 10 to 20 mg. The total amount of propofol used was recorded in the two groups. The infusion pumps and the administration of sedative drugs were ceased at the end of case in both groups.

After achieving the targeted BIS val-ue (70-80), both groups received stand-ard dental local anesthetic (2% lidocaine with 1:200,000 epinephrine) whose ef-fectiveness was confirmed before the surgery was commenced. Surgery was performed in all patients by the same blinded surgeon. The time from the start of sedation to readiness for local anes-thetic administration (BIS value 70-80) was recorded.

The patients were monitored for HR and cardiac conduction changes (ECG lead II and V), non invasive MAP, SpO2, RR, and depth of sedation by BIS (As-

tenente 4 mcg/ml di dexmedetomidina nonché con una da 10 ml B con placebo. La sedazione è stata somministrata come segue.

GRUPPO MIDAZOLAM – Dose bolo di midazolam 0.05 mg/kg

dalla siringa B contenente 0.5 mg/ml di midazolam.

– Dose infusionale iniziale di placebo dalla siringa I ad un volume corrispon-dente al gruppo dexmedetomidina.

GRUPPO DEXMEDETOMIDINA – Dose iniziale di dexmedetomidina di

1 mcg/kg in 10 minuti seguita da un’in-fusione a 0.5 mcg/kg/h dalla siringa I.

– Bolo di salina dalla siringa B ad un dosaggio corrispondente al gruppo mi-dazolam.

Se richiesto, il livello di sedazione è stato aumentato somministrando 1 ml dalla siringa B (gruppo midazolam: 0.5 mg di midazolam) e incrementando il volume di infusione dalla siringa I (grup-po dexmedetomidina: 0.1 mcg/kg/h fino ad un massimo dosaggio di 0.7 mcg/kg/h). Un corrispondente volume di pla-cebo è stato somministrato dalle siringhe alternative. Se i pazienti erano ancora ansiosi 10 minuti dopo o il secondo au-mento nella pompa siringa o il secondo bolo dalla siringa B, era disponibile una sedazione ulteriore con propofol endo-vena in boli da 10 a 20 mg. È stato regi-strato il dosaggio totale di propofol usato nei due gruppi. Le infusioni e la sommi-nistrazione di farmaci sedativi sono state interrotte alla fine dell’intervento in en-trambi i gruppi.

Dopo aver raggiunto il valore deside-rato di BIS (70-80), entrambi i gruppi ricevevano un’anestesia locale dentale


170

pect Medical Systems. Newton, MA, USA). The data were collected every 5 min interval by a blind anesthetist who was present at all times. Full access to resuscitation equipment and drugs was available.

Recovery in the two groups was com-pared by evaluating the time to readiness for discharge using the modified post anesthesia discharge scoring system (10) (tab. 1). A score of 10 was deemed suffi-cient for discharge. Also, the DSST was used for assessment of the late recovery of cognitive functions in the post-an-esthesia care unit (PACU). The DSST consists of a look-up table showing pairs of digits and hieroglyphic-like symbols and rows of boxes with a digit in the top section and an empty space in the bottom section of each box. A partici-pant’s score is the number of empty box-es completed in 90 s (11). The test is repeated every 15 min until patient dis-charge and a different test form is given at each time point.

standard (2% di lidocaina con 1:200,000 di epinefrina) la cui efficacia era con-fermata prima che la procedura chirur-gica iniziasse. L’intervento era eseguito in tutti i pazienti dallo stesso chirurgo in cieco. È stato registrato il tempo tra-scorso tra l’inizio della sedazione e quel-lo della somministrazione dell’anestesia locale (valore di BIS di 70-80).

I pazienti erano monitorati per i cam-biamenti di FC e conduzione (ECG II e V derivazione), MAP non invasiva, SpO2, FR e profondità della sedazione con il BIS (Aspect Medical Systems. Newton, MA, USA). I dati sono stati raccolti ad intervalli di 5 minuti da un anestesista in cieco che era sempre pre-sente. Era disponibile completo accesso a strumentario e farmaci d’emergenza.

Il recupero nei due gruppi è stato com-parato valutando il tempo di risveglio per la dimissione usando il “post ane-sthesia discharge scoring system” mo-dificato (10) (tab. 1). Uno score di 10 è stato ritenuto sufficiente per la dimis-

TABLE 1. – Modified Post Anesthesia Discharge Scoring System. / Punteggio post-anestesia modificato.

Category Description Score

Vital signs Within 20% of preoperative value 2 Within 20-40% of preoperative value 1 Within 40% of preoperative value 0Ambulation Steady gait/no dizziness 2 With assistance 1 None/dizziness 0Nausea/vomiting Minimal 2 Moderate 1 Severe 0Pain Minimal 2 Moderate 1 Severe 0Surgical bleeding Minimal 2 Severe 0

Reproduced from (10).


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sione. Inoltre, è stato utilizzato il DSST per valutare la ripresa delle funzioni co-gnitive nelle unità di cura post-anestesia (PACU). Il DSST consiste in una tabel-la che mostra coppie di simboli digitali e simboli simil-geroglifici e file di caselle con simboli digitali in alto e spazi vuoti nella parte bassa di ciascuna casella. Lo score del partecipante è dato dal numero di caselle vuote completate in 90 secon-di (11). Il test era ripetuto ogni 15 minuti finché il paziente non fosse dimesso ed è stato dato un test differente in ciascun intervallo.

È stata somministrata atropina 0.6 mg e.v. se la FC scendeva sotto i 50 battiti/minuto; efedrina a dosaggi di 10 mg e.v. incrementali se la MAP scendeva sotto i 60 mmHg; fentanyl 1 mcg/kg per alleviare il dolore; metoclopramide 10 mg e.v. in caso di nausea o vomito. È stata documentata la necessità di farmaci emodinamici, analgesici e antiemetici.

Durante la loro permanenza in PACU, tutti i pazienti sono stati seguiti da un os-servatore in cieco per quanto riguarda la propria soddisfazione con una scala da 1 a 5 (1 - molto insoddisfatto, 2 - insoddi-sfatto, 3 - nè insoddisfatto nè soddisfatto, 4 - soddisfatto o 5 - molto soddisfatto) e per il ricordo del disagio intraoperatorio. È stata registrata ogni richiesta di anal-gesici aggiuntivi. Tutti i pazienti sono stati operati dallo stesso chirurgo, che è stato interrogato sul grado della propria soddisfazione per la sedazione del pa-ziente usando lo stesso metodo e la scala al termine dell’intervento chirurgico.

Il paragone tra i gruppi è stato attuato con il test t di Student, Mann Whitney test e il test esatto di Fisher per l’appro-priatezza. I risultati sono stati presentati come media ± SD, o mediana e interval-

Atropine 0.6 mg i.v. was administered if HR dropped below 50 beats/min; ephe-drine was administered in 10 mg i.v. increments if MAP dropped below 60 mmHg; fentanyl 1 mcg/kg was given for pain relief; metoclopramide 10 mg i.v. was administered in case of nausea or vomiting. Requirement for hemodynam-ic, analgesic and antiemetic medications was documented.

During their stay in the PACU, all pa-tients were assessed by a blind observer for their overall level of satisfaction on a scale 1-5 (1 - very dissatisfied, 2 - dis-satisfied, 3 - neither dissatisfied nor sat-isfied, 4 - satisfied or 5 - very satisfied) and recall of perioperative discomfort. Any request for additional analgesics was reported. All patients were operated by the same surgeon, which was asked to rate his satisfaction with patient seda-tion using the same method and scale at the end of the surgery.

Comparison between the groups was performed by Student’ t test, Mann Whit-ney test and Fisher exact test as appro-priate. Results are presented as mean ± SD, or median and range, or number of patients with percentage. A p value < 0.05 was considered statistically signifi-cant.

ResultsThere was no difference between the

two groups with regard to demographic data, duration of procedure, baseline car-diorespiratory parameters, and baseline DSST (tab. 2).

The mean time from start of sedation until readiness for local anesthesia (BIS value 70-80) was significantly shorter in midazolam group compared to dexme-detomidine group (6.6 ± 2.6 min vs 11.3


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lo, o numero di pazienti con percentuale. Un valore di p < 0.05 è stato considerato statisticamente significativo.

RisultatiNon vi erano differenze tra i due grup-

pi per quanto riguarda i dati demografi-ci, la durata della procedura, i parametri di base cardiorespiratori, e il DSST ba-sale (tab. 2).

Il tempo medio tra l’inizio della seda-zione e l’anestesia locale (valore di BIS di 70-80) è stato significativamente più breve nel gruppo midazolam confronta-to con il gruppo dexmedetomidina (6.6 ± 2.6 minuti vs 11.3 ± 3.6 minuti; p < 0.0001). Il tempo medio tra l’inizio del-la chirurgia e la dimissione (score 10) è stato significativamente più corto nel gruppo midazolam (18.7 ± 5.5 vs 35.8 ± 4.5 minuti; p < 0.0001).

I pazienti nel gruppo dexmedetomidi-na presentavano in generale più basse frequenza cardiaca e MAP paragonati ai pazienti nel gruppo midazolam. La di-minuzione della frequenza cardiaca era

± 3.6 min; p <0.0001). The mean time from the end of surgery until readiness for discharge (score 10) was significant-ly shorter in midazolam group (18.7 ± 5.5 vs 35.8 ± 4.5 min; p < 0.0001).

The patients in dexmedetomidine had in general a lower HR and MAP over time compared with patients in mida-zolam group. The decrease in heart rate was statistically significant starting from 5 min after dexmedetomidine infusion up to 60 min in the study period (fig. 1). During dexmedetomidine infusion, heart rate decreased from 69.5 ± 5.3 bpm to the lowest average heart rate of 53.9 ± 7.5 bpm (P < 0.0001) at 35 min.

The decrease in mean arterial pressure was statistically significant from 10 min after dexmedetomidine infusion up to 55 min (fig. 2). The mean blood pressure decreased from 108.3 ± 9.4 mmHg to the lowest average MAP of 88.4 ± 10.1 mmHg (P < 0.0001) at 35 min. No pa-tient required hemodynamic drugs inter-vention during the study.

There was no statistically difference between the two groups as to respiratory

TABLE 2. – Demographic data, duration of surgery and baseline preoperative data. / Dati demografici, durata della procedura, parametri di base.

Midazolam group Dexmedetomidine P group (no=20) group (no=20)

Age (years) 31.8 ± 5.5 29.9 ± 4.3 NSSex (M:F) 8:12 9:11 NSWeight (kg) 69.4 ± 6.8 65.1 ± 7.3 NSHeight (cm) 172.1 ± 6.8 170.8 ± 8.1 NSDuration of surgery (min) 35.5 ± 6.0 37.8 ± 9.2 NSBaseline HR (beats/min) 72.4 ± 6.2 69.5 ± 5.3 NSBaseline MAP (mmHg) 105.8 ± 8.6 108.3 ± 9.4 NSBaseline SpO2 (%) 98.1 ± 0.6 97.9 ± 0.9 NSBaseline RR (breaths/min) 12 (10-14) 12 (10-14) NSBaseline DSST total no in 90 sec 34.1 ± 2.3 35.2 ± 3.1 NS


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rate and oxygen saturation. None of the patients in both groups developed hy-poxia (SpO2 < 90 %).

The DSST was comparable between

statisticamente significativa a partire da 5 minuti dopo l’infusione di dexmede-tomidina fino a 60 minuti nel periodo di studio (fig. 1). Durante l’infusione di

? P < 0.05 between the two groups.Fig. 1. – Changes in heart rate over time (intra and postoperatively). / Variazioni della frequenza cardiaca nel periodo intra e post-operatorio.

? P < 0.05 between the two groups.Fig. 2. – Changes in mean arterial pressure over time (intra and postoperatively). / Variazioni della pressione arteriosa media nel periodo intra e post-operatorio.


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the two groups preoperatively. Both groups had impaired performance at 15 min after surgery (P < 0.05) compared with the preoperative data. This impaired performance extended up to 30 and 45 min in midazolam group and the differ-ence is statistically significant compared to patients in dexmedetomidine group (p < 0.05). DSST was restored to base-line values at 30 min in dexmedetomi-dine group and at 60 min in midazolam group (fig. 3).

The overall patients’ satisfaction with their sedation was high. It was scored 4 (range 4-5) in midazolam group versus 4 (range 3-5) in dexmedetomidine group with no statistical difference (p = 0.069). Five patients (25%) in dexmedetomi-dine reported recall of intraoperative dis-comfort while no patients in midazolam group reported such recall. The surgeon’s satisfaction with patients’ sedation was scored similarly: 4 (range 3-5) in mida-zolam group vs 4 (range 3-5) in dexme-detomidine group. No patients in either

dexmedetomidina, la frequenza cardiaca diminuiva da 69.5 ± 5.3 bpm fino al va-lore più basso di frequenza cardiaca me-dia di 53.9 ± 7.5 bpm (P < 0.0001) a 35 minuti.

La diminuzione della pressione arterio-sa media era statisticamente significativa a partire da 10 minuti dopo l’infusione di dexmedetomidina fino a 55 minuti (fig. 2). La pressione sanguigna media diminuiva da 108.3 ± 9.4 mmHg fino al più basso valore di MAP di 88.4 ± 10.1 mmHg (P < 0.0001) a 35 minuti. Nessun paziente ha richiesto farmaci emodina-mici durante lo studio.

Non ci sono state differenze statistica-mente significative tra i due gruppi per quanto riguarda la frequenza respirato-ria e la saturazione in ossigeno. Nessuno dei pazienti di entrambi i gruppi ha svi-luppato ipossia (SpO2 < 90 %).

Il DSST è stato comparabile tra i due gruppi preoperativamente. Entrambi i gruppi hanno aumentato la performance a 15 minuti dopo la chirurgia (P < 0.05)

† P < 0.05 in comparison with baseline values.? P < 0.05 between the two groups.

Fig. 3. – Digit symbol substitution test (pre and post surgery). / Variazioni DSST pre e post-operatorio.


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group required rescue sedation with pro-pofol. No patients in either group report-ed need for hemodynamic or antiemetic medications. Five patients (25%) in mi-dazolam group asked for analgesia in the PACU.

DiscussionThere are a number of reasons for

a growing interest in the use of α2-agonists as sedatives.

First, the availability of a drug with a shorter half-life (dexmedetomidine). Secondly, in addition to sedation, there are other favorable effects of α2-adrenoceptor agonists, e.g., analgesia and maintained cardiorespiratory func-tion. Finally, antagonists to the effects of α2-adrenoceptor agonists are available that make quick reversal of sedation an option (12).

On the other hand, midazolam pro-duces dose-related sedation, as well as amnesia and anxiolysis. Midazolam se-dation is simple to use and does not re-quire an infusion pump set-up (13).

This study demonstrated that, dexme-detomidine was as effective as mida-zolam for conscious sedation in patients undergoing third molar extraction.

None of the patient in both groups re-quired rescue sedation with propofol and the surgeon did not report any differ-ence between the two groups regarding his satisfaction about sedation. Similar results were obtained when dexmedeto-midine was used i.v. for monitored an-esthesia care in cataract surgery (14). When it was used as a single i.m. injec-tion 45 min before operation it provided sedation comparable with that produced by i.m. midazolam (15).

The sedative, anxiolytic and analgesic

comparati ai valori preoperatori. Questa performance aumentata continuava fino a 30 e 45 minuti nel gruppo midazolam e la differenza è statisticamente significati-va paragonata ai pazienti nel gruppo dex-medetomidina (p < 0.05). Il DSST è stato riportato al valore di base in 30 minuti nel gruppo dexmedetomidina e in 60 mi-nuti nel gruppo midazolam (fig. 3).

La soddisfazione globale pazienti per la sedazione è stata alta. È stata registra-ta come 4 (range 4-5) nel gruppo mi-dazolam contro 4 (range 3-5) nel gruppo dexmedetomidina senza differenze stati-stiche (p = 0.069). Cinque pazienti (25%) nel gruppo dexmedetomidina hanno se-gnalato ricordo del disagio intraoperato-rio mentre nessun paziente nel gruppo midazolam ha segnalato un simile ricor-do. La soddisfazione del chirurgo per la sedazione del paziente è stata registrata in modo simile: 4 (range 3-5) nel gruppo midazolam vs 4 (range 3-5) nel gruppo dexmedetomidina. Nessun paziente in entrambi i gruppi ha richiesto una seda-zione aggiuntiva con propofol. Nessun paziente in entrambi i gruppi ha registra-to la necessità di farmeci emodinamici o antiemetici. Cinque pazienti (25%) nel gruppo midazolam hanno richiesto anal-gesia in PACU.

DiscussioneCi sono numerose ragioni del crescen-

te interesse verso l’uso degli α2- agoni-sti come sedativi.

In primo luogo, la disponibilità di un farmaco con una breve emivita (dex-medetomidina). In secondo luogo, in aggiunta alla sedazione, ci sono altri ef-fetti favorevoli degli agonisti degli α2-adrenorecettori, per esempio, l’analgesia il mantenimento della funzione cardio-


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effects of dexmedetomidine are produced through specific and selective activation of postsynaptic α2-adrenoreceptors. It is approximately eight times more se-lective for the α2-adrenergic receptor than clonidine and is 1620 times more potent as an α2-adrenergic receptor ago-nist than an α1-adrenergic receptor ago-nist. These centrally acting α2-agonists activate receptors in the medullary vas-omotor center, reducing norepinephrine turnover and decreasing central sym-pathetic outflow. These agents also increase parasympathetic outflow and inhibit sympathetic outflow from the lo-cus ceruleus in the brainstem. The de-creased noradrenergic output from the locus ceruleus results in increased firing of inhibitory neurons including the gam-ma amino butyric acid (GABA) system, causing sedation, anxiolysis, and anal-gesia (16).

Hypotension and bradycardia are the main adverse effects caused by dexme-detomidine. Dexmedetomidine is known to decrease sympathetic outflow and cir-culating catecholamine levels and would therefore be expected to cause decreases of MAP (17). Dexmedetomidine also has been associated with decreases in HR, in part because of the sympatholytic ef-fects of this drug, but also because of a vagal mimetic effect. As α2-agonists do not block the muscarinic or adrener-gic receptors, hemodynamic drugs (at-ropine and ephedrine) remain effective and both bradycardia and hypotension can be easily treated.

In our study, none of the patients in ei-ther group developed hypoxia, and there was no statistically difference between the two groups with regard to respiratory rate and oxygen saturation. Being devoid from

respiratoria. In fine, sono disponibili gli antagonisti degli effetti degli agonisti de-gli α2-adrenorecettori che rendono velo-cemente reversibile la sedazione (12).

D’altra parte, il midazolam produce una sedazione dose-correlata, così come amnesia e ansiolisi. La sedazione con midazolam è semplice da usare e non ri-chiede una pompa di infusione (13).

Questo studio dimostra che, la dexme-detomidina è stata tanto efficace quanto il midazolam per la sedazione cosciente nei pazienti che si sottoponevano ad estrazione del terzo molare.

Nessun paziente in entrambi i gruppi ha richiesto sedazione aggiuntiva con propofol e il chirurgo non ha segnalato alcuna differenza tra i due gruppi riguar-do alla propria soddisfazione per la seda-zione. Risultati simili sono stati ottenuti quando la dexmedetomidina è stata usa-ta e.v. per l’anestesia monitorata nella chirurgia della cataratta (14). Quando è stata usata come singola iniezione i.m. 45 minuti prima dell’operazione produ-ceva sedazione comparabile con quella prodotta dal midazolam i.m. (15).

Gli effetti sedativi, ansiolitici e anal-gesici della dexmedetomidina sono pro-dotti attraverso l’attivazione specifica e selettiva degli α2-adrenorecettori postsi-naptici. Questa è approssimativamente otto volte più selettiva per i recettori α2-adrenergici rispetto alla clonidina ed è 1620 volte più potente come agonista dei recettori α2-adrenergici rispetto agli α1-adrenergici. Questi α2-agonisti agendo centralmente attivano i recettori nel cen-tro vasomotorio midollare, riducendo il turnover della norepinefrina e diminuen-do la scarica simpatica centrale. Questi agenti inoltre aumentano il rilascio para-simpatico e inibiscono quello simpatico


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respiratory depressant effect is one of the main advantages of dexmedetomidine. Al-though it is known that midazolam use is associated with respiratory depression this effect did not appear in the study. This may be due to the fact that we used mida-zolam in a dose of 0.05 mg/kg which has minimal effect on respiratory drive, while larger bolus doses (0.15 mg/kg) have been associated with clinically important respi-ratory depression (18).

The delayed onset to achieve targeted level of sedation between the two groups most probably was related to the way the sedative drug was administered. Dexme-detomidine was given by infusion while midazolam was given as bolus and top-up doses. The delayed readiness to dis-charge from PACU in dexmedetomidine group is probably imputable to its hemo-dynamic effect (bradycardia mainly and hypotension). The use of dexmedetomi-dine as an infusion could explain the delayed readiness for recovery room dis-charge due to sustained therapeutic plas-ma concentration of dexmedetomidine which was likely to be present on arrival at recovery room as it has an elimination half-life of about 2 hours. Similar find-ings have been reported when dexme-detomidine was used for sedation during shockwave lithotripsy (19).

Both midazolam and dexmedetomidine patients showed impaired DSST perform-ance at 15 min. The effect of midazolam on psychomotor performance was longer than dexmedetomidine. This impairment persisted up to 45 min post infusion in midazolam group, and restored to base-line at the 60 min post-infusion testing period. In dexmedetomidine group, it re-stored to base line at 30 min post-infu-sion. These findings are consistent with

dal locus ceruleus nel tronco cerebrale. Il diminuito output noradrenergico dal locus ceruleus porta ad un aumento del-l’accensione dei neuroni inibitori com-preso il sistema dell’acido gamma amino butirrico (GABA), che determina seda-zione, ansiolisi, e analgesia (16).

L’ipotensione e la bradicardia sono i principali effetti collaterali della dex-medetomidina. La dexmedetomidina è nota per diminuire il tono simpatico ed il livello circolante di catecolamine e ci si dovrebbe perciò aspettare che causi diminuzione della MAP (17). La dexme-detomidina è stata anche associata con diminuzione della frequenza cardiaca, in parte a causa dell’effetto simpati-colitico di questo farmaco, ma anche a causa dell’effetto mimetico vagale. Come gli α2-agonisti non blocca I re-cettori muscarinici o adrenergici, i far-maci emodinamici (atropina e efedrina) rimangono efficaci e sia la bradicardia che l’ipotensione possono essere facil-mente trattati.

Nel nostro studio, nessun paziente di entrambi i gruppi ha sviluppato ipossia, e non ci sono state differenze statistiche tra i due gruppi per quanto riguarda la frequenza respiratoria e la saturazione in ossigeno. L’essere priva di effetto de-pressore respiratorio è uno dei principali vantaggi della dexmedetomidina. Sebbe-ne è conosciuto che l’uso del midazolam è associato a depressione respiratoria questo effetto non è apparso nello studio. Questo potrebbe essere dovuto al fatto che abbiamo usato il midazolam in dosi di 0.05 mg/kg che hanno minimo effet-to sul drive respiratorio, mentre dosi in bolo maggiori (0.15 mg/kg) sono state associate a depressione respiratoria cli-nicamente importante (18).


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those from other studies of psychomotor effects produced by midazolam (20). Arain et al. had reported similar impairment of DSST performance after dexmedetomi-dine infusion for 45 min in patients un-dergoing elective surgery using regional anesthesia and monitored anesthesia care (21). This effect could be explained by the difference in pharmacokinetics of the two drugs. Midazolam undergoes oxida-tion and glucuronidation with an active metabolite and its half life ranges from 1-12.3 hours, while dexmedetomidine un-dergoes glucuronidation and conjugation with no active metabolite and its half life is only 2 hours (22).

Anticipated benefits of an improved subjective quality of recovery with faster return of preoperative cognitive function might theoretically include shorter time in the recovery room and improved patient satisfaction. Although dexme-detomidine provided a more rapid recov-ery of cognitive function as measured by postoperative DSST, these sensitive measures of cognitive function play no role in determining discharge eligibility, which was delayed due to its pharmaco-logical hemodynamic effect (bradycar-dia and hypotension).

Five patients in the dexmedetomidine group reported recall of intraoperative discomfort. This could be explained to the lack of amnesic effects of dexme-detomidine (23). So, patients were able to remember any discomfort associated with surgery despite similar levels of sedation to the midazolam group, in whom the midazolam may have blunted recall of intraoperative events. Venn re-ported that a number of patients receiv-ing dexmedetomidine for ICU sedation found the experience particularly stress-

L’onset ritardato per raggiungere il li-vello desiderato di sedazione tra i due gruppi era correlato molto probabilmen-te con la via di somministrazione del far-maco sedativo. La dexmedetomidina è stata somministrata in infusione mentre il midazolam è stato somministrato in boli e dosi refratte. Il ritardato recupero per le dimissioni dalla PACU nel grup-po dexmedetomidina è probabilmente da correlare al suo effetto emodinamico (la bradicardia principalmente e l’ipoten-sione). L’uso della dexmedetomidina in infusione potrebbe spiegare il ritardato recupero per la dimissione dalla sala risveglio, a causa della persistenza di concentrazioni terapeutiche plasmatiche, verosimilmente ancora presenti all’arri-vo in recovery room visto che l’emivita di eliminazione è di circa 2 ore. Simili risultati sono stati riportati quando la dexmedetomidina è stata usata per la sedazione durante la litotrissia ad onde d’urto (19).

Sia i pazienti nel gruppo midazolam che quelli nel gruppo dexmedetomidina hanno mostrato un punteggio DSST au-mentato a 15 minuti. L’effetto del mida-zolam sulla performance psicomotoria è stato più lungo rispetto alla dexmedeto-midina. Questo aumento persisteva fino a 45 minuti dopo l’infusione nel gruppo midazolam, e ritornava al valore di base a 60 minuti post infusione. Nel gruppo dexmedetomidina, questo ritornava al valore di base dopo 30 minuti dall’infu-sione. Questi risultati sono coerenti con quelli di altri studi sugli effetti psicomo-tori prodotti dal midazolam (20). Arain et al. hanno riportato un simile incremento della performance DSST dopo infusio-ne di dexmedetomidina per 45 minuti in pazienti che si sottoponevano a chirur-


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ful despite their apparent comfort and ease of management by ICU staff (24).

None of the patients in dexmedeto-midine group asked for more analgesic in the PACU but five patients in mida-zolam group received fentanyl. The anal-gesic-sparing effect of dexmedetomidine is well known and has been described in several studies (25), while benzodi-azepines lack this analgesic property.

ConclusionsDexmedetomidine appears to be as ef-

fective as midazolam for producing and maintaining adequate short term conscious sedation in patient undergoing third molar extraction under local anesthesia. Howev-er, it seems to have a slower onset and off-set of sedation.

The advantages of dexmedetomidine in-clude its lack of respiratory depression, its ability to decrease the need for analge-sics and improved psychomotor perform-ance. The main adverse effects caused by dexmedetomidine are bradycardia and hy-potension.

Further randomized controlled studies are warranted to evaluate the efficacy and safety of dexmedetomidine in this setting.

Acknowledgments The authors acknowledges Dr. Shehata E, max-

illofacial surgeon, for his cooperation in the study and Dr. Henawi T, from the Department of Pre-ventive Medicine, for his help in processing the statistics.

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I benefici anticipati di una migliore qualità soggettiva del risveglio con un più veloce ritorno alla funzione cogniti-va preoperatoria potrebbero teoricamen-te determinare un minor tempo nella sala risveglio e una migliore soddisfazione del paziente. Sebbene la dexmedetomi-dina promuova un più rapido risveglio della funzione cognitiva come eviden-ziato dal DSST postoperatorio, queste misure sensibili della funzione cogniti-va non giocano alcun ruolo nel deter-minare la capacità di dimissione, che è stata ritardata a causa del suo effetto far-macologico emodinamico (bradicardia e ipotensione).

Cinque pazienti nel gruppo dexmede-tomidina hanno riportato ricordo di di-sagio intraoperatorio. Questo potrebbe essere spiegato con la mancanza di effet-ti amnesici della dexmedetomidina (23). Così, i pazienti sono capaci di ricordare ogni disagio associato con la chirurgia a dispetto di un livello simile di sedazio-ne rispetto al gruppo midazolam, in cui il midazolam avrebbe potuto attenuare il ricordo di eventi intraoperatori. Venn ha riportato che un numero di pazienti che ricevevano dexmedetomidina per la sedazione in ICU hanno trovato l’espe-rienza particolarmente stressante a di-


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spetto del loro apparente comfort e agio di gestione da parte dello staff dell’ICU (24).

Nessun paziente del gruppo dexmede-tomidina ha richiesto ulteriore analge-sico in PACU ma cinque pazienti nel gruppo midazolam hanno ricevuto fen-tanyl. Il blando effetto analgesico della dexmedetomidina è ben conosciuto ed è stato descritto in diversi studi (25), men-tre le benzodiazepine mancano di questa proprietà analgesica.

ConclusioniLa dexmedetomidina sembra essere ef-

ficace quanto il midazolam per produrre e mantenere un’adeguata sedazione co-sciente a breve termine in pazienti che si sottopongano ad estrazione del terzo molare in anestesia locale. Comunque, sembra avere un più breve onset e offset di sedazione.

Il vantaggio della dexmedetomidina in-clude la sua mancanza di depressione re-spiratoria, la sua capacità di diminuire la necessità di analgesici e aumentare la per-formance psicomotoria. I principali affet-ti avversi causati dalla dexmedetomidina sono la bradicardia e l’ipotensione.

Ulteriori studi randomizzati controlla-ti sono necessary per valutare l’efficacia e la sicurezza della dexmedetomidina in questo ambito di impiego.

Ringraziamenti Gli autori ringraziano il Dr. Shehata E, chirur-

go maxillofacciale, per la sua cooperazione nello studio e il Dr. Henawi T, del Dipartimento di Me-dicina Preventiva, per il suo aiuto nell’elabora-zione statistica.

La traduzione in Italiano dell’articolo è stata curata dal Dr. Cesare Moretti e dal Dr. Marco Lu-chetti.


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Dalla rottura spontanea di milza allo shock settico in un caso di salmonellosi From spontaneous rupture of the spleento septic shock in a case of salmonellosisCESARE BENANTI, LUCA ARENA, ALBERTO ALBERTACCI (*), LUCA ROSSOUO Anestesia Rianimazione, Azienda USL 3 Pistoia, Ospedale SS Cosma e Damiano, Pescia(*) U.O Anatomia Patologica, Azienda USL 3 Pistoia, Ospedale SS Cosma e Damiano, Pescia

Riassunto. – Obiettivo: descrivere un caso clinico di rottura spontanea di milza evoluto verso uno stato di shock settico in un caso di salmonellosi. Pazienti: un uomo di 76 anni con anamnesi negativa per traumi recenti. Metodi e Proce-dure: la diagnosi radiologica evidenzia a carico della milza un’area ipodensa con ematoma perisplenico ed associato versamento endoperitoneale. Il paziente viene sottoposto a laparotomia e la milza, che appare lacerata, viene asportata. Durante l’intervento viene trasfuso circa 1 L di sangue autorecuperato. Per l’aggravarsi delle condizioni cliniche, alla fine dell’intervento il paziente viene ricoverato in Rianimazione ed evolve rapidamente verso lo shock settico. L’esame colturale dei campioni ematici prelevati evidenzia la presenza di Salmonella Species di gruppo B, sensibile alla terapia antimicrobica già intrapresa. In 9ª giornata postoperatoria il paziente viene trasferito al reparto chirurgico in buone condizioni generali. Conclusioni: in seguito a discussione con revisione della letteratura scientifica sull’argomento, si ritiene di segnalare che non si deve tralasciare mai la possibilità di trovarsi di fronte ad una rottura spontanea della milza in tutti quei casi che si presentano con dolore addominale o toracico in assenza di trauma nella storia clinica. Tra le varie cause di rottura splenica atraumatica si dovrebbe sempre considerare quella infettiva.Parole chiave: Rottura spontanea di milza; Shock settico; Salmonellosi.

Abstract. – Objective: describe a clinical case from spontaneous rupture of the spleen to septic shock in a case of salmonellosis. Patients: a 76-year-old-man presented to the casualty department with abdominal pain and a negative history for recent trauma. Methods and Procedures: Radiology evidenced a hypodense lesion with perisplenic haema-toma associated with intraperitoneal extravasation. The patient underwent laparotomy and his spleen, which appeared lacerated, was removed. During surgery, the patient was transfused with approximately 1 L of autologous blood sal-vage. Because of worsening clinical conditions, the patient was admitted to the intensive care unit (ICU) after surgery and progressed rapidly towards septic shock. Culture investigation of blood samples revealed the presence of group B Salmonella sp. which responded to ongoing antimicrobial therapy. On the 9th postoperative day the patient was tran-sferred back to the surgery division in good general conditions. Conclusions: following the discussion together with a review of the scientific literature on the topic, we therefore suggest that the possibility of spontaneous splenic rupture should never be overlooked in a patient presenting with abdominal or thoracic pain and negative clinical history of trauma. Among the various causes of non-traumatic rupture of the spleen, an infectious aetiology should always be considered.Key words: Spontaneous rupture of the spleen; Septic shock; Salmonellosis.

Indirizzo per la richiesta di estrattiAddress for reprintsDott. CESARE BENANTIV.le Giacomo Puccini, 1482 - 55100 LuccaTel. 0572.460529 / 531 / 534 (Ospedale) 0572.460595 (Fax Ospedale)E-mail: [email protected] - [email protected]

CASI CLINICI / CLINICAL CASES


Dalla rottura spontanea di milza allo shock settico in un caso di salmonellosi

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Introduzione

La rottura spontanea della milza è un evento raro, ma si associa ad una elevata morbidità e mor-

talità a causa della difficoltà diagnosti-ca iniziale. Tra le cause non comuni di rottura atraumatica della milza si anno-vera l’infezione da Salmonella, di cui presentiamo un caso clinico con esor-dio insolito.

Presentazione del caso Un uomo di 76 anni giunge cosciente

in Pronto Soccorso con dolori addomi-nali diffusi e con storia di dolenzia addo-minale ed alvo chiuso a feci da circa 2 giorni. Nega storia recente di tipo trauma-tologico. All’anamnesi risulta ipertensio-ne arteriosa, FA cronica, pregresso IMA ed ictus cerebrale. La terapia domiciliare comprende nifedipina, idrochinidina, ti-clopidina, furosemide+spironolattone e captopril.

All’esame obiettivo l’addome è glo-boso, poco trattabile, diffusamente do-lente, la peristalsi è torpida. PA 110/70. All’ECG FA con rapida risposta ven-tricolare (100 bpm). Rx torace e addo-me negativi. Agli esami ematochimici si evidenzia leucocitosi neutrofila (GB 19.900) ed aumento della creatininemia (1.90 mg/dl). Dopo il rilievo ecografico di liquido libero endoperitoneale ed a fronte di condizioni emodinamiche sta-bili, il paziente viene inviato all’esecu-zione di TC urgente, che mostra “milza di dimensioni aumentate con struttura molto disomogenea per presenza di area ipodensa di 7.7 cm di diametro, ed ema-toma perisplenico”. Si decide di sotto-porre il paziente a laparotomia mediana urgente e vengono asportati la milza,

Introduction

Spontaneous rupture of the spleen (SRS) is a rare occurrence but is associated with high morbidity and

mortality rates because of the difficulty of the initial assessment. Salmonella in-fection is among the infrequent causes of SPS in the absence of trauma and we report here on an unusual initial presen-tation.

Case HistoryA 76-year-old man was admitted into

Casualty with diffuse abdominal pain, a history of pain after ca. 48-hour consti-pation and no report of recent trauma. History revealed arterial hypertension, chronic atrial fibrillation, previous acute myocardial infarct and ischaemic cere-bral ictus. Domiciliary therapy included nifedipine, hydroquinidine, ticlopidine, furosemide in combination with spirono-lactone, and captopril. At physical exa-mination a globous, moderately tractable abdomen was present with diffuse pain and turbid peristaltic material. Arterial pressure was 110/70. At electrocardio-graphy atrial fibrillation with rapid ven-tricular response (100 bpm) was present. Thoracic and abdominal radiographs were negative. Haematology evidenced neutrophilic leukocytosis (WBC 19,900) and increased creatinaemia (1.90 mg/dL). After echographical evidence of ha-emorrhaged endoperitoneal fluid and in stable haemodynamic conditions, the pa-tient was referred for urgent computeri-sed tomography (CT) scan which showed an “enlarged spleen with a dyshomoge-nous structure with the presence of a hypodense focal legion 7.7 cm in diame-ter with perisplenic haematoma”. Urgent

C. Benanti, L. Arena, A. Albertacci, L. Rosso

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che appare lacerata, e numerosi coaguli frammisti a sangue libero in peritoneo. Durante l’intervento si assiste a pro-gressivo calo della pressione arteriosa con oligo/anuria, scarsamente risponden-te alla terapia idrica infusionale (cristal-loidi e colloidi) ed alla trasfusione di sangue autorecuperato (circa 1000 ml). L’emoglobina alla fine dell’intervento ri-sulta 9.8 g/dl, contro i 12.8 g/dl preo-peratori, con perdite ematiche totali di circa 2000 ml. Alla fine dell’intervento, il paziente viene trasferito in Rianima-zione, dove versa ancora in gravi condi-zioni: è ipoteso, anurico, presenta FA con rapida risposta ventricolare (150 bpm) trattata con digitalizzazione + diltiazem. I parametri respiratori in ventilazione meccanica sono nei limiti. Agli esami ematochimici si evidenzia ancora leu-cocitosi neutrofila (GB 13.050), anemia (GR 2.400.000, Hb 7.1, HCT 22.5%), e deficit dei parametri coagulativi (PT 34%), per cui viene intrapresa trasfusio-ne di sangue omologo (5 U GRC) e PFC (4 U). Per scarsa risposta al carico vole-mico viene iniziata infusione di dopami-na e, successivamente, di noradrenalina. La temperatura corporea è compresa tra 38 e 39 °C e vengono prelevati 4 cam-pioni di sangue per esame colturale, con successiva evidenza di infezione da Sal-monella Species di gruppo B, sensibile alla terapia antimicrobica in corso (imi-peneme). Una TC di controllo in 4ª gior-nata postoperatoria (p.o.) non segnala nulla di significativo a carico dell’addo-me, ed evidenzia atelettasia delle basi polmonari associata a modico versa-mento pleurico bilaterale. Nei giorni successivi si assiste a progressivo miglio-ramento del quadro clinico, con ripresa della diuresi, sospensione del supporto

surgical control by median laparotomy was required and total splenectomy car-ried out. The spleen appeared lacerated and numerous blood clots were found within the haemorrhagic material in the peritoneum. Intraoperatively, a progres-sive fall in arterial pressure with oligo/anuria occurred and responded poorly to crystalloid and colloid infusion the-rapy and autologous blood salvage tran-sfusion (1000 mL ca.). Haemoglobin at the end of the intervention was 9.8 g/dL (against 12.8 g/dL preoperatively), ac-counting for a total blood loss of 2000 mL approximately. Following surgery, the patient was transferred to the ICU where he remained in serious conditions with hypotension, anuria, atrial fibrilla-tion with rapid ventricular flutter (150 bpm) treated by digitalisation in com-bination with diltiazem. Respiratory pa-rameters with mechanical ventilation were within the normal range. Haema-tology showed continued neutrophilic leukocytosis (WBC 13,050), anaemia (RBC: 2400000; haemoglobin 7.1 gm/dL, haematocrit 22.5%) and coagulation parameter deficit (prothrombin 34%) for which homologous blood transfusion was resorted to (5 units of red cell con-centrate and units of fresh frozen plasma. Because of the patient’s poor volaemic regulation following fluid load, dopami-ne infusion was initiated and followed with noradrenaline. Body temperature ranged between 38 and 39 °C and four blood samples were taken for haemocul-ture which revealed the presence of se-rogroup B Salmonella sp responsive to ongoing antimicrobial therapy with imi-penem. A CT scan carried out on the 4th post-operative (p.o.) day did not reveal clinically significant abdominal findin-


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aminico (6ª giornata p.o.) ed estubazio-ne tracheale (7ª giornata p.o.). Il pazien-te viene trasferito al reparto chirurgico in buone condizioni generali in 9ª gior-nata p.o.

L’esame macroscopico effettuato sulla milza asportata mostra un organo di 130 g di peso e dimensioni di 12.0 x 7.5 x 2.5 cm, che presenta un vasto ematoma visibile sulla superficie esterna con solle-vamento, rottura e diastasi della capsula (fig. 1A). Al taglio si evidenzia una spes-sa cotenna di materiale ematico, per lo più coagulato, superficiale, mentre il paren-chima mostra un’intensa congestione del-la polpa rossa con riduzione del disegno follicolare e frequenti focolai bianco-gial-lastri microascessuali (fig. 1B). All’esa-me microscopico, è presente un infiltrato infiammatorio con evidente componente fibroblastica al di sotto della cotenna eri-trocitaria emorragica (fig. 2B) ed aree parenchimali a partecipazione granuloci-taria neutrofila, più evidenti verso la su-perficie (fig 2C). Il parenchima mostra seni venosi congesti, con frequenti foco-lai di stravaso emorragico (fig. 3).

gs although bilateral basal atelectasis as-sociated with moderate bilateral pleural effusion. Clinical improvement over the next following days was characterised by the resumption of diuresis, the cessa-tion of amino acid infusion (6th p.o. day) and tracheal extubation (7th p.o. day). The patient was subsequently transfer-red to a surgery ward in good general conditions on the ninth day following surgery. Gross examination of the sple-en following excision shows a 130g or-gan measuring 12 by 7.5 by 2.5 cm with a large, raised haematoma visible on the external surface with rupture and dislo-cation of the capsule (fig 1A). At resec-tion a thick layer of haematic, mainly coagulated, material was observed over-laying the capsule while the parenchyma shows an intense congestion with a re-duced follicle expression of the red pulp and numerous whitish and yellowish mi-croabscessed foci (fig 1B). Microscopy shows an inflammatory infiltrate with an obvious fibroblastic component un-derlying the haemorrhagic erythrocyte layer (fig. 2B) and parenchymal areas

Fig. 1. – Milza: esame macroscopico. A) superficie esterna; B) sezione di taglio. / Spleen: gross exami-nation. A) external surface; B) Resection.


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In 21ª giornata p.o. il paziente viene trasferito in Medicina con diagnosi di insufficienza respiratoria di grado lieve, che durante il ricovero va progressiva-mente aggravandosi con comparsa di sopore, ipercapnia ed evidenza di ver-samento pleurico sinistro massivo cor-relabile a raccolta sottofrenica sinistra. Pertanto viene nuovamente trasferito in Rianimazione (34ª giornata p.o.), dove viene posizionato drenaggio pleurico (che rende circa 2000 ml di liquido citrino) e vengono effettuati cicli di

with neutrophilic granulocyte involve-ment being more evident towards the margin (fig. 2C). The parenchyma shows congested venous sini with frequent si-tes of haemorrhagic extravasation (fig. 3). On the 21st p.o. day, the patient was transferred to the medical division with a diagnosis of mild respiratory deficien-cy. During the course of his hospitalisa-tion, the patient’s condition progressively worsened with sopor, hypercapnia and evidence of massive left pleural col-lection of effusive material in correla-

Fig. 2. – Milza: esame microscopico A) aspetto della sezione di taglio (ricostruzione per accostamento di campi multipli, ognuno x25, EE); B) e C): particolari della precedente; B) (x50, EE) cotenna ematica esterna, proliferazione fibroblastica superficiale con depositi di emosiderina nei macrofagi; C) (x100, EE) idem precedente con evidenziazione della componente granulocitaria neutrofila. / Spleen: gross examination. A) Resection; B) inflammatory infiltrate with an obvious fibroblastic component under-lying the haemorrhagic erythrocyte layer; C) parenchymal areas with neutrophilic granulocyte involve-ment being more evident towards the margin.


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tion with the left region inferior to the diaphragm. The patient was thus tran-sferred back to intensive care (34th p.o. day) where pleural drainage was posi-tioned and produced 2000 mL ca of a lemon-coloured liquid. Cycles of non-invasive by a bi-level positive airway pressure ventilation were initiated, with gradual improvement of clinical condi-tions. After six days, the patient was transferred to respiratory medicine ward and after 30 days of hospitalisation was back to the medical division for chronic respiratory insufficiency and immobili-sation syndrome.

Discussion The rupture of the spleen represents

a life-threatening injury which involves approximately 30 per cent of all closed intra-abdominal traumas. The spontane-

ventilazione non invasiva (BIPAP), con progressivo miglioramento del quadro clinico. Dopo 6 giorni il paziente viene trasferito in Pneumologia e, dopo 30 giorni di degenza, ritorna in Medicina per insufficienza respiratoria cronica e sindrome da immobilizzazione.

DiscussioneLa rottura della milza rappresenta una

patologia rischiosa per la vita, ed inte-ressa circa il 30% dei traumi addomi-nali chiusi. La rottura spontanea della milza è una patologia rara ma altrettan-to pericolosa, a causa dell’esordio clini-co aspecifico, che ne rende difficoltoso il riconoscimento (1). L’esordio clinico è infatti generalmente caratterizzato da dolore addominale, più frequentemente presente nel quadrante superiore sinistro (ma possibile anche in altre regioni del-

Fig. 3. – Milza: esame microscopico. Intensa congestione dei vasi e del sistema sinusale. D) (x 50, EE) ampia area di inondazione ematica intorno a vaso congesto e trombizzato; E) (x 100, EE) dilata-zione dei seni venosi per congestione e stravasi emorragici; F) (x 100, EE) focolaio di inondazione emorragica parenchimale. / Spleen: gross examination. Congested venous sini with frequent sites of haemorrhagic extravasation.


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l’addome), o da dolore in emitorace e spalla sinistra (50% dei casi), a causa della sottostante irritazione diaframma-tica (2). Per tali caratteristiche la rottura spontanea di milza è stata frequentemen-te confusa con altre patologie sopra o sottodiaframmatiche [infarto miocardio (3), pneumotorace, embolia polmonare, appendicite acuta (4), rottura di ascesso diverticolare (5), gravidanza ectopica (6)]. Peraltro, la difficoltà diagnostica inizia-le della rottura spontanea di milza, oltre che dall’assenza di un evento traumatico diretto riscontrabile nell’anamnesi, può essere giustificata anche dalla possibilità di un esordio clinico diverso dall’emo-peritoneo diretto. È descritto infatti un esordio clinico caratterizzato dalla for-mazione di ematomi subcapsulari (rottu-ra occulta) che possono anche decorrere indisturbati per mesi o anni (rottura cro-nica), in maniera clinicamente aspecifi-ca e nascosti alla diagnostica (7). Questo tipo di decorso non esclude ovviamente la possibilità di una pericolosa evoluzio-ne verso l’emoperitoneo da rottura se-condaria.

La rottura atraumatica interessa gene-ralmente milze “patologiche” in parten-za, intervenendo su quelle normali solo in casi estremamente rari (8) (rottura di origine sconosciuta). Teoricamente, qua-lunque causa di ingrossamento della mil-za può determinarne la rottura. Tra le patologie che possono essere associate a rottura atraumatica della milza vanno ri-cordate alcune malattie infettive, come la mononucleosi infettiva, che nei paesi occidentali rappresenta la causa più co-mune di rottura spontanea della milza [nello 0.1-0.5% dei casi di mononucleosi (2, 9)], la malaria (10, 11), l’epatite virale (12,

13), l’endocardite infettiva (14), la rosolia

ous rupture of the lien is a rare but similarly dangerous event because its non-specific onset makes the differential diagnosis arduous (1).

Onset is generally characterised by ab-dominal pain, more often in the superior left quadrant but also possible in other abdominal regions, or with a left hemi-thorax and shoulder pain presentation in 50% of cases because of an underlying diaphragm irritation (2). Because of the-se features, the spontaneous rupture of the spleen is often misdiagnosed as other supra- or infra-diaphragmatic patholo-gies such as myocardial infarct (3), pneu-mothorax, pulmonary embolism, and an acute appendix (4), the rupture of a di-verticular abscess (5) or an ectopic pre-gnancy (6). Apart from the absence of any traumatic finding identifiable with history taking, the initial diagnosis of spontaneous splenic rupture is complica-ted by the possibility of a clinical onset without direct haemoperitoneal correla-tes. A clinical onset has been described in the form of subcapsular haematomas with ‘occult rupture’ which can pass unobserved for months or years (‘chro-nic rupture’) in an non-specific clinical presentation and thus invisible during workup (7). This type of evolution does not obviously rule out the possibility of a dangerous progression towards hae-moperitoneum secondary to spontaneous splen rupture. Non-traumatic rupture ge-nerally involves prior pathological chan-ges and the normal organ is extremely rarely injured in this way (rupture of unknown aetiology) (8). In theory, any enlargement of the spleen may cause its rupture. Among conditions associa-ted with non-traumatic splenic rupture, several infective pathologies such as in-


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(15), la polmonite batterica (16). Inoltre, vanno ricordate le neoplasie ematiche (linfomi, leucemie, mieloma multiplo) (17-19), la malattia metastatica (20), la sar-coidosi (21), l’amiloidosi (22), il lupus eritematosus (23), l’infarto splenico (24), l’ipertensione portale (25), le coagulo-patie e le terapie anticoagulanti (26-29), l’emodialisi (30), la pancreatite acuta (31), e perfino la gravidanza (32) ed il vomito (33).

Tra le cause infettive di rottura sponta-nea della milza viene annoverata anche la salmonellosi (7, 34-37). Le salmonellosi aspecifiche si manifestano generalmente come transitorie enterocoliti con febbre, nausea, vomito e diarrea (36). La febbre tifoide, che si configura in una specifica infezione sistemica acuta determinata da alcune specie di Salmonella più virulenti (typhi, paratyphi A e B, typhimurium), è caratterizzata da febbre elevata e per-sistente, stipsi o diarrea lieve, epatome-galia, splenomegalia (40-60% dei casi da S. typhi) (36), anoressia e perdita di peso, modificazioni del sensorio e com-plicanze a carico di numerosi organi (emorragia/perforazione intestinale, co-lecistite necrotizzante, epatite, meningi-te, nefrite, miocardite) (34), alcune delle quali potenzialmente fatali (nei casi non trattati). Anche la rottura spontanea di milza è stata descritta, seppure raramen-te, quale temibile complicanza delle sal-monellosi sia tifoidali che non tifoidali. Allo stato attuale, soltanto pochi casi de-scritti in letteratura hanno riportato tale associazione (7, 34-37).

Nel caso pervenuto alla nostra osserva-zione l’esordio clinico non ha presentato caratteristiche di specificità, e gli esami iniziali non sono stati di ausilio. Solo l’esecuzione di un’ecografia e, succes-

fectious mononucleosis [with its 0.1-0.5 per cent incidence of rupture the most common cause in Western countries (2,

9)] should not be overlooked. Malaria (10,

11), viral hepatitis (12, 13), infectious endo-carditis (14), rubella (15), infectious pneu-monia of bacterial origin (16) have also been implicated. Moreover, plasma cell neoplasm, such as lymphoma, leukae-mia, or multiple myeloma (17, 19), me-tastatic disease (20), sarcoidosis (21), amyloidosis (22), systemic lupus erythe-matosus (23), splenic infarct (24), portal hypertension, coagulation disease and treatment with anticoagulants (26, 29), ha-emodialysis (30), acute pancreatitis (31) and even pregnancy (32) and vomiting (33). Salmonellosis has also been impli-cated in the infectious aetiology of spon-taneous rupture of the spleen (7, 34-37). Non-specific salmonellosis often present as transitory non-specific symptoms of enterocolitis concurrent with fever, nau-sea, vomiting and diarrhoea (36). Typhoid fevers, under the specific form of an acu-te systemic infection as determined by some among the most virulent Salmo-nella species (S. typhi, S. paratyphi A and B, S. typhimurium) are characteri-sed by high persistent temperature, mild constipation or diarrhoea, hepatomegaly, splenomegaly (in 40 to 60% of S. typhi cases) (36), anorexia and weight loss, sensory alteration and complications af-fecting many organ systems [intestinal haemorrhage or perforation, necrotising cholecystitis, hepatitis, meningitis, ne-phritis, myocarditis (34)], sometimes with fatal outcomes if left untreated. Descrip-tions of the spontaneous rupture of the spleen are extant, though rare, in the lite-rature, as a redoubtable complication of salmonellosis whether from Salmonella


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sivamente, di una TC addominale han-no permesso di evidenziare una rottura splenica associata a versamento endope-ritoneale. A tal proposito, è utile sotto-lineare che i segni ecografici di rottura splenica possono essere ingrandimento d’organo, dislocazione, doppio contor-no, irregolarità parenchimale, e soprat-tutto presenza di liquido intraperitoneale (38), reperto, quest’ultimo, evidenziato nel nostro caso. All’esame ecografico, che rappresenta la metodica di scelta nel-l’approccio diagnostico iniziale, dovreb-be seguire, se le condizioni del paziente lo consentono, un tempestivo esame TC a completamento diagnostico (7). I se-gni di rottura splenica sulle immagini TC possono includere focolai (raramen-te evidenziati dagli ultrasuoni) con ca-ratteristiche di ipodensità, come quello descritto nel nostro caso, o di iperdensi-tà, e liquido sottocapsulare, perirenale o intraperitoneale (39).

Nel nostro paziente, conseguentemente al risultato degli esami diagnostici intra-presi, è stata posta indicazione alla la-parotomia urgente ed è stata effettuata una splenectomia. Va comunque ricordato che, pur rimanendo l’approccio chirurgi-co il trattamento più largamente utilizzato in pazienti con rottura spontanea di milza, alcuni Autori hanno attuato con successo il trattamento conservativo in pazienti che hanno mantenuto buone condizioni gene-rali, considerando in conclusione il trat-tamento conservativo un’opzione sicura se utilizzato in maniera appropriata (40). Il trattamento conservativo trova giu-stificazione, specie nei giovani adulti, nell’aumentata suscettibilità alle infe-zioni batteriche che si può verificare specialmente nei primi anni successivi alla splenectomia, legata alla compro-

serovars or non-typhoidal. At the state of knowledge, only a few cases have reported such an association (7, 34-37). In the case under observation, clinical on-set did not present specific features and initial examinations were unhelpful. It was only following echography and sub-sequent abdominal CT scan that we were able to evidence the rupture of the spleen in association with endoperitoneal effu-sion. In this context, it may be useful to underline that the echo signs of sple-nic rupture may include organ enlar-gement, dislocation, double contours, parenchymal irregularities and above all the presence of intraperitoneal fluid (38), a finding which was one of the features of our case. To complete the work-up, echography, which is the instrumental method of choice for the approach to the initial diagnosis, should be followed by a timely computerised tomography scan, if the patient’s conditions allow (7). Objective signs of splenic rupture at CT can rarely evidenced with ultrasounds include hypodense (as herein described) or hyperdense focal lesions with the pre-sence of subcapsular, perirenal or in-traperitoneal fluid (39). The indication warranted for the patient, in view of the results of the diagnostic examinations carried out, was urgent laparotomy and thus splenectomy was performed. It is noteworthy that, although the surgical approach for spontaneous rupture of the spleen management remains in the most widespread use, some authors have suc-cessfully applied conservative treatment measures to patients in good general conditions and have concluded that con-servative treatment is a safe option if appropriately used (40). Such an appro-ach is warranted, especially in young


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missione della produzione anticorpale.Durante l’intervento si è provveduto

all’autorecupero del sangue libero in addome ed alla trasfusione di circa 1 li-tro di sangue processato. Questa proce-dura e la manipolazione chirurgica della milza potrebbero aver contribuito alla diffusione sistemica di un’infezione mi-sconosciuta e relativamente localizzata, potendo così spiegare la rapida evo-luzione da un quadro clinico intrao-peratorio con caratteristiche di shock emorragico/ipovolemico ad un quadro conclamato di shock settico.

La possibilità di un’infezione non è stata considerata nella fase diagnostica iniziale e la salmonellosi è stata rico-nosciuta solo in un secondo momento, mediante emocolture prelevate in Ria-nimazione conseguentemente allo stato clinico del paziente. Alla luce di quanto detto, alcuni Autori suggeriscono di ef-fettuare colture intraoperatorie in tutti i casi di rottura splenica sottoposta ad in-tervento ed in cui si evidenzi un ingran-dimento dell’organo (37).

L’esame anatomo-patologico della mil-za asportata ha evidenziato un organo di dimensioni pressochè normali, ma am-piamente devastato dalla presenza di un ematoma, con rottura della capsula ester-na. Nel parenchima è stata notata anche la presenza di focolai microascessuali multipli e, all’esame microscopico, di infiltrati granulocitari neutrofili. Diversi lavori riportano esperienze cliniche in cui viene descritta la presenza di ascessi splenici con reperti anatomo-patologici talora analoghi a quelli trovati nel nostro caso. I germi responsabili della forma-zione dell’ascesso, che generalmente si sviluppa successivamente ad un trauma o ad una batteriemia sistemica, possono

adults, due to the increased susceptibi-lity to bacterial infections in the first few years following splenectomy becau-se of compromised antibody production by these patients. During surgery, the salvage of the haemorrhaged intra-abdo-minal blood was carried out and appro-ximately 1 L of blood was processed and transfused back to the patient. This pro-cedure as well as surgical manipulation may have contributed to the systemic diffusion of an unrecognised infection initially relatively localised. This may explain the rapid clinical evolution from an intraoperative haemorrhagic/hypovolaemic setting to full-blown sep-tic shock. The possibility was not consi-dered at the initial diagnostic stage and salmonellosis was recognised only su-bsequently to haemoculture of material collected in the ICU where the patient had been transferred as a consequence of his clinical conditions. In view of the above, some authors suggest that intra-operative cultures should be undertaken during surgery for rupture of the spleen whenever an enlargement of the organ is found (37). At anatomo-pathology, the resected spleen was found to be of ap-proximately normal dimensions but with widespread damage caused by the pre-sence of a haematoma and a ruptured external capsule. The parenchyma was observed to harbour multiple focalised microabscesses and microscopic exami-nation revealed infiltrates consisting of neutrophilic granulocytes. Several stu-dies report clinical case histories which describe the presence of splenic absces-ses with anatomo-pathological findings sometimes similar to those featured in the present case. The micro-organi-sms responsible for the formation of


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essere svariati, e tra questi è annoverata anche la Salmonella. L’ascesso splenico, seppur raro, costituisce una patologia al-trettanto pericolosa per la difficoltà dia-gnostica iniziale e per la possibilità di determinare sepsi grave o rottura della milza, e necessita pertanto di terapia an-timicrobica mirata ed eventuale tratta-mento chirurgico (41-43).

Il riconoscimento della patologia in-fettiva e l’adeguatezza della terapia an-timicrobica precedentemente intrapresa hanno consentito una rapida risoluzione del quadro clinico. Vogliamo tuttavia ricordare che nel nostro paziente si è osservata la comparsa di complicanze a distanza (raccolta sottofrenica con associato versamento pleurico sinistro massivo ed insufficienza respiratoria) correlabili alla patologia iniziale, che hanno complicato il decorso e richiesto un nuovo trattamento intensivo, con suc-cessiva ristabilizzazione.

Alla luce di quanto esposto, suggeria-mo di non tralasciare mai la possibilità di trovarsi di fronte ad una rottura spon-tanea della milza in tutti quei casi che si presentano con dolore addominale o toracico in assenza di trauma nella sto-ria clinica. L’esecuzione di indagini ra-diologiche (ecografia ed eventuale TC), insieme allo stato clinico del paziente, consentono di gestire l’aspetto decisio-nale del problema (tempistica dell’in-tervento, follow-up clinico-strumentale). Tra le varie cause di rottura splenica atraumatica si dovrebbe sempre conside-rare quella infettiva. In particolare, l’in-fezione da Salmonella può costituire un raro, ma possibile, quadro clinico di ma-lattia che necessita di terapia antimicro-bica mirata.

these abscesses, which generally deve-lop subsequent to trauma or systemic bacteraemia, may vary and include also Salmonella. Splenic abscess, although rare, constitutes a similarly daunting condition because of the difficulty of the initial diagnosis and the possibility to cause severe sepsis or splenic ruptu-re. It thus requires targeted antimicro-bial therapy and may call for surgical management (41-43). In the present case, recognising the infectious nature of the injury and the appropriate use of antimi-crobial therapy allowed a rapid resolu-tion of clinical symptoms. However, it must be stressed that it was the onset of complications at distant sites, such as infrarenal collection with massive as-sociated left pleural effusion and respi-ratory insufficiency, which complicated the course of illness and required inten-sive care management, with subsequent recovery. In view of the present report, we therefore suggest that the possibility of spontaneous splenic rupture should never be overlooked in a patient pre-senting with abdominal or thoracic pain and negative clinical history of trauma. Carrying out radiological investigation (ultrasonography and, if possible, com-puterised tomography), together with the patient’s clinical assessment, facilitates management aspects of clinical issues such as the timing of the intervention and the clinical and instrumental follow-up. Among the various causes of non-trau-matic rupture of the spleen, an infectious aetiology should always be considered. In particular, Salmonella infection may rarely but possibly dominate the clinical spectrum of an illness in need of ad-hoc antimicrobial therapy.


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Baclofene intratecale per il trattamento del tetano: descrizione di due casi clinici e revisionedella letteratura Intrathecal baclofen therapy for the treatmentof tetanus: description of two clinical casesand review of the literature

PAOLO BRANCALEONI, CARMELO ROMEO, ROBERTO POLISCAServizio di Anestesia e Rianimazione, Zona Territoriale n. 2, Urbino

Riassunto. – Obiettivo: descrivere 2 casi clinici di tetano severo trattati con la somministrazione di baclofene intratecale. Sede: rianimazione multidisciplinare con 5 posti letto. Procedure: sono descritti l’ iter diagnostico del tetano, le modalità con cui è avvenuta la somministrazione del baclofene intrate-cale, gli effetti della somministrazione del baclofene sulla rigidità e sugli spasmi muscolari. Conclusio-ni: la somministrazione del baclofene intratecale è risultata molto efficace nel controllo della rigidità e delle crisi spastiche secondarie al tetano grave.

Parole chiave: Baclofene intratecale; Tetano.

Abstract. – Objective: To describe two clinical cases of severe tetanus treated by intrathecal baclofen.Setting: Multidisciplinary intensive care. Case Report: Description of the diagnostic work-up of teta-nus, of the modalities of administration of intrathecal baclofen and of the effects of baclofen on muscle rigidity and spasms. Conclusions: Administering baclofen intrathecally is very efficient in controlling rigidity and spastic crises secondary to severe tetanus.

Key words: Intrathecal baclofen; Tetanus.

Indirizzo per la richiesta di estrattiAddress for reprintsDott. PAOLO BRANCALEONIVia Puccinotti, 33 - Urbino - Tel. 0722.301559 - Fax 0722.301852E-mail: [email protected]

CASI CLINICI / CLINICAL CASES


P. Brancaleoni, C. Romeo, R. Polisca

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Introduzione

Il tetano è una malattia infettiva acu-ta, talvolta fatale causata da una esotossina prodotta dal clostridium

tetani.Grazie alla disponibilità fin dagli anni

’30 del vaccino antitetanico, nei paesi industrializzati il tetano è oggi una ma-lattia rara. In Italia nel 2004 si sono regi-strati 56 casi, concentrati in alcune fasce di popolazione: anziani con immunizza-zione inadeguata, pazienti immunocom-promessi, utilizzatori di droghe.

Il tetano invece rimane ancora un im-portante problema clinico nei paesi in via di sviluppo per l’elevata incidenza e l’elevata mortalità, anche per l’impossi-bilita di ricorso a cure intensive.

In base alla modalità di espressione clinica sono state descritte varie forme di tetano: tetano localizzato, tetano cefa-lico, tetano neonatale, tetano generaliz-zato.

La diagnosi di tetano è essenzialmen-te clinica. La malattia nella forma gene-ralizzata si presenta con trisma, rigidità del collo e dei muscoli addominali, spa-smi muscolari diffusi, disfagia. Nei casi severi sono presenti crisi spastiche su-bentranti con periodi di apnea e disfun-zioni autonomiche quali ipertensione, tachicardia e aritmie cardiache.

Il decorso del tetano è lungo, infatti gli spasmi muscolari continuano per 3-4 settimane e la ripresa completa richiede molti mesi.

La terapia del tetano si basa sulla neutralizzazione della tossina tetanica (sieroterapia), sulla terapia antibiotica (Metronidazolo) e sull’uso di sedativi (diazepam, midazolam), anestetici (pro-pofol), miorilassanti e analgesici op-pioidi.

Introduction

Tetanus is an acute infective dis-ease with a sometimes fatal issue caused by an exotoxin produced

by Clostridium tetani. Owing to the availability, since the 1930’s, of antite-tanic vaccination in industrialised coun-tries, tetanus has become a rare disease. In Italy, there were 56 reported cases in 2004 circumscribed to some segments of the population, such as inadequately immunised aged individuals, immuno-compromised patients and drug users. Tetanus remains a serious health prob-lem in developing countries with a high prevalence rate and mortality is also high because of the difficulty of access to in-tensive care. Based on the modality of its clinical manifestation, various forms of tetanus have been described: local-ised, cerebral, neonatal and generalised tetanus. The diagnosis is essentially clin-ical. With systemic tetanus, presentation is characterised by trismus, neck and ab-dominal muscle rigidity, diffuse mus-cular spasticity and dysphagia. Severe cases can present with spastic crises fol-lowing periods of apnoea and autonom-ic dysfunctions such as hypertension, tachycardia and cardiac arrhythmia. The course of disease is prolonged and mus-cular spasms may continue for 3 to 4 weeks, while total recovery may take many months. Therapy is based on tet-anus antitoxin therapy (serotherapy), antimicrobial therapy (metronidazole), sedative (diazepam, midazolam) and an-aesthetic use (propofol) as well as on muscle-relaxant and opiaceous analgesic drugs. Severe cases require orotracheal intubation, myoresolution with curari-sation and mechanical ventilation. Beta blockers, magnesium and clonidine have

Baclofene intratecale per il trattamento del tetano

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Nei casi severi si rende necessaria l’in-tubazione tracheale, la miorisoluzione con curari e la ventilazione meccanica. I beta bloccanti e il magnesio e la cloni-dina sono stati usati con successo per il trattamento delle crisi autonomiche.

La tracheotomia precoce costituisce un importante opzione terapeutica per permettere l’aspirazione delle secrezio-ni ed eliminare lo stimolo continuo co-stituito dalla presenza del tubo OT nel cavo orale.

Inoltre deve essere posta attenzione al sito d’ingresso cutaneo, da cui deve es-sere rimosso il materiale estraneo e ne-crotico presente.

La somministrazione intratecale di baclo-fene costituisce la più recente opzione te-rapeutica per ridurre la rigidità e le crisi spastiche indotte dalla tossina tetanica.

Il baclofene è un agonista del recetto-re GABAB che inibisce il rilascio pre-sinaptico dell’acetilcolina e modula i riflessi midollari abbassando l’eccitabi-lità dei motoneuroni, da questa azione combinata deriva il suo potente effetto antispastico.

Riportiamo di seguito 2 casi clinici di tetano trattati con la somministrazione di baclofene intratecale nella nostra ria-nimazione nel corso del 2005. Lo scopo dello studio è di valutare l’efficacia e la sicurezza del baclofene intratecale per il controllo della rigidità e delle crisi spa-stiche dovute al tetano.

Caso clinico n. 1Si ricovera nel nostro reparto con dia-

gnosi di sospetto tetano una paziente P.D. di 71 anni, giunta in P.S. per l’in-sorgenza di difficoltà crescente alla ma-sticazione, trisma e iniziale rigidità della muscolatura del collo.

all been successfully used for the treat-ment of autonomic emergencies. Early tracheotomy is a relevant treatment op-tion to allow for the aspiration of secre-tions and avoid the abiding stimulation caused by an in-dwelling oro-tracheal tube in the oral cavity. Care should also be taken at the skin access site, from which extraneous and necrotic material must be removed. The intrathecal ad-ministration of baclofen is the latest ther-apeutic option to reduce rigidity and spastic crises induced by the titanic tox-in. Baclofen is a GABAB-receptor ag-onist which inhibits the pre-synaptic release of acetylcholine and modulates medullar reflexes by lowering the ex-citability of motor neurons, deriving a potent antispastic effect from this com-bined action. Here we report on two clinical cases treated with intrathecal ba-clofen administration observed in our intensive care unit during 2005. The ob-jective of this study is to assess the ef-ficacy and safety of intrathecal baclofen for the control of tetanus-induced rigid-ity and spasticity.

Case Report n. 1PD, a 71 year-old woman, was admit-

ted to our intensive care unit with a sus-pected diagnosis of tetanus. Presenting symptoms were increasing difficulty in mastication, trismus and incipient rigid-ity of the neck musculature. The patient presented with excoriations on the an-kles and wrists and rose thorn puncture wounds on her hands which she re-called occasioning herself during gar-dening chores one week prior to the onset of symptoms. At ICU admission, the patient presented with low-grade fe-ver, 160/80 arterial pressure and 96 per-


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La pz. presentava delle escoriazioni alla caviglia e al polso e puntura di spi-ne di rose alle mani, che si era procura-ta effettuando lavori di giardinaggio una settimana prima dell’insorgenza dei sin-tomi.

La paziente non aveva effettuato la profilassi vaccinica antitetanica.

All’ingresso in rianimazione la pz. era lievemente piretica, la PA era 160/80, la SatO2 96%. Il laboratorio evidenzia-va un aumento del CPK, della mioglobi-na e una modesta leucocitosi neutrofila. SAP2 all’ingresso 45.

La diagnosi di tetano è stata fatta in base a criteri clinici: trisma, disfagia, ri-gidità muscolare, spasmi muscolari, dif-ficoltà alla deglutizione.

Si è iniziata subito la sieroterapia an-titetanica e l’antibioticoterapia (metroni-dazolo 500 mg x 3 - PIP/TZ 4.5 g x 3). Ossigenoterapia in maschera con FiO2 0.60.

In seconda giornata peggioramento della rigidità (livello 4 della scale di Ashworth) (1) (tab. 1), con insorgenza di spasmi muscolari e crisi neurovegetative con instabilità pressoria (tetano grado III dalla scala di Cole e Youngman) (2) (tab. 2). La terapia viene integrata con propa-nololo e solfato di Mg.

In terza giornata per il sopraggiun-gere di grave dispnea e desaturazione arteriosa la pz., previa sedazione e cu-

cent O2 saturation. Laboratory findings included increased levels of creatine phosphokinase, myoglobin and a mod-erate neutrophilic leukocytosis. Sap 2 activity was 45 at admission. The diag-nosis of tetanus was based on the follow-ing clinical criteria: trismus, dysphagia, muscular rigidity, muscular spasm and swallowing difficulties. Antitetanic sero-therapy was immediately undertaken in combination with antimicrobial therapy (metronidazole 500 mg x3 - piperacillin/tazobactam 4.5 g x3) and face mask ox-ygen delivery (FiO2 0.60). During her second day in the ICU, rigidity worsened (grade 4 on the Ashworth’s scale) (1) (tab. 1) with muscular spasm and criti-cal neurovegetative symptoms including pressure instability (Stage III tetanus on Cole and Youngman’s scale) (2) (tab.2). Therapy was integrated with propanolol and magnesium sulphate. During her third day in the ICU the onset of severe dyspnoea and arterial desaturation re-quired the patient’s intubation and me-chanical ventilation following sedation and curarisation. Sedation and analgesia were procured first with remifentanil and midazolam subsequently replace by di-azepam because of insufficient control of tetanus crises. During the fourth day, because of ongoing tetanus acute onsets, despite increasing diazepam dosage (up to 20 mg/hour), the patient was cura-

TABELLA 1. – Classificazione di rigidità (Scala di Ashworth) (1). / Ashworth’s scale of muscular rigidity (1).

0 Non aumento del tono muscolare1 Lieve aumento del tono muscolare che si manifesta attraverso una minima resistenza a del movimento passivo in flessione e in estensione di un gruppo muscolare2 Marcato aumento del tono muscolare ma movimenti possibili3 Considerevole aumento del tono muscolare, movimenti passivi difficili4 Rigidità in flessione ed estensione, movimenti impossibili


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rarizzazione, veniva intubata e connessa al ventilatore. La sedoanalgesia è stata garantita in prima istanza con remifen-tanil e midazolam sostituito successiva-mente con diazepam per l’insufficiente controllo delle crisi tetaniche.

In quarta giornata per la persistenza di crisi tetaniche subentranti nonostante i dosaggi crescenti di diazepam (fino a 20 mg/ora), la pz. veniva curarizzata con ci-satracurium somministrato prima in boli, poi in infusione continua a dosaggio di 4 mg/ora. Inoltre veniva eseguita una tra-cheotomia percutanea secondo Ciaglia.

Nonostante l’infusione di curaro la pz. continuava a presentare rigidità diffusa con addome a tavola per cui era richiesta la somministrazione di boli supplemen-tari di curaro.

In settima giornata si inizia la som-ministrazione intratecale di baclofene attraverso un catetere (Portex 18) inse-rito nello spazio subaracnoideo a livello di L3-L4 e fatto avanzare per 4-5 cen-timetri fino a T12-L1. La somministra-zione di baclofene è iniziata a dosaggi di 20 µg/ora preceduta da un bolo di 500 µg.

Dopo circa un’ora dall’inizio della somministrazione del baclofene si è as-sistito alla completa scomparsa della ri-gidità muscolare (livello 0 della scala di Ashworth) e delle contrazioni spastiche.

rised with cisatracurium blockade first administered in boli, then through con-tinuous infusion at doses of 4 mg/hour. Transcutaneous tracheotomy according to Ciaglia was also performed. Despite curarisation, the patient still presented with diffused rigidity with a ‘flatboard’ abdomen for the relief of which ad-ditional boli of curare were necessary. During the seventh day of her ICU day, baclofen was administered intrathecally via catheterisation (Portex 18) into the subarachnoid space at the L3-L4 inter-space site and proceeding for 4-5 cm towards the T12-L1 level vertebra. Ba-clofen dosage was initiated at 20 µg/hour following a 500 µg bolus. Approximate-ly one hour after initiating baclofen ther-apy, muscular rigidity (reaching grade 0 on the Ashworth’s scale) and spasticity were observed to disappear completely. For this reason, curarisation was discon-tinued immediately and the patient was able to do without diazepam administra-tion from the next day. Baclofen therapy was continued for 27 days, modulating doses (never superior to 30 µg/hour) on the basis of residual spasticity. Baclofen discontinuation was gradual, detracting 4 µg per day over a six day period. Initial hypotension following bolus ad-ministration was of approximately eight hours’ duration and was corrected with

TABELLA 2. – Classificazione di rigidità (Cole e Youngman) (2). / Cole and Youngman’s severity clas-sification (2).

Grado Caratteristiche cliniche

I Lieve: incubazione > 14 giorni, invasione > 6 giorni, trisma moderato con manifestazioni tetaniche localizzate, assenza di disfagia, rare crisi parossisticheII Incubazione fra 10 e 14 giorni, invasione fra 3 e 6 giorni, trisma intenso e rigidità generalizzata, disfagia, spasmi violentiIII Incubazione < 10 giorni, invasione < 3 giorni, trisma maggiore,

disfagia importante, contrazioni intense con crisi parossistiche frequenti e violente. Segni di iperattività simpatica, ventilazione assistita e curarizzazione


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colloid 1000 cc infusion with dopamine 5 µg/kg/min. Pressure instability onset had preceded baclofen bolus adminis-tration. On the twelfth day, because of persistent fever, antibiotic therapy was modified to add fluconazole and to substitute piperacillin/tazobactam with meropenem. At microbiology, broncho-aspirates, haemocultures, urinocultures and cerebrospinal fluid cultures were al-ways negative except for the repeated isolation of Candida A strain. Despite di-azepam suspension on the 7th day, the patient remained unconscious without spontaneous movements or response to pain stimuli until the introduction of flumazenil (Axenate) 240 µg/hour ther-apy on the twenty-eighth day. However, benzodiazepine investigation in the urine, carried out on the twentieth and twenty-sixth days, had been positive. Cerebral computerised tomography was required, and excluded, other causes of coma. On the thirty-fifth day, the patient was dis-charged from the ICU and transferred to an institution for neuromotor rehabilita-tion.

Case Report n. 2Sixty-seven-year-old B.A. was admit-

ted to the medical division for trismus and dysphagia with a history of acciden-tal fall (four days prior to admission) which had occasioned a small excoria-tion on one leg. The patient was trans-ferred to our intensive care unit on the following day because of severe res-piratory insufficiency. Upon admission to the ICU, the patient presented with Ashworth’s scale grade 2 rigidity in the absence of spasticity or fever, haemo-dynamic parameters were stable and the patient was breathing spontaneously

Per cui immediatamente si è resa possi-bile la sospensione l’infusione del curaro e nella giornata successiva della sommi-nistrazione del diazepam. La sommini-strazione del baclofen è continuata per 27 giorni con dosaggi modulati in base alla spasticità ma mai superiori a 30 µg /ora. La sospensione del baclofene è avvenuta gradualmente scalando il do-saggio di 4 µg al giorno per 6 giorni. L’iniziale ipotensione dopo la sommini-strazione del bolo e persistita per circa otto ore, è stata corretta con colloidi 1000 cc e dopamina a 5 µg/kg/min. Peraltro l’instabilità pressoria era già presente prima dell’inizio della somministrazione del baclofene.

In dodicesima giornata per la persisten-za della febbre è stata modificata la tera-pia antibiotica aggiungendo fluconazolo e sostituendo la Pip/Tzb con meropenem.

Le colture microbiologiche: broncoa-spirati, emocolture, urinocolture e coltu-re liquorali, se si eccettua l’isolamento ripetuto di Candida A, sono risultate sempre negative.

Malgrado la sospensione del diaze-pam (avvenuta in settima giornata) la pz è rimasta incosciente senza movimenti spontanei e risposte agli stimoli dolori-fici, fino alla introduzione in terapia del flumazenil (Anexate), avvenuta in ven-tottesima giornata a dosaggi di 240 µg/ora. Peraltro la ricerca di benzodiazepi-ne delle urine, effettuata in ventesima e in ventiseiesima giornata, era risultata positiva La TC encefalo richiesta per escludere altre cause di coma era risulta-ta negativa.

In trentacinquesima giornata la pa-ziente veniva dimessa dalla rianimazione trasferita in un istituto per la riabilitazio-ne neuromotoria.


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Caso clinico n. 2Paziente B.A. di 67 anni ricoverata in

medicina per la comparsa di trisma e di-sfagia con rilievo anamnestico di caduta accidentale 4 giorni prima del ricovero, in cui si era procurata una piccola ferita escoriata alla gamba.

Il giorno seguente per l’insorgere di grave insufficienza respiratoria la pa-ziente veniva trasferita presso la nostra rianimazione.

All’ingresso in rianimazione la pz. pre-sentava rigidità (classe 2 di Asworth) (tab. 1) (1), assenza di crisi spastiche, apiretica, l’emodinamica era stabile e il respiro spontaneo con supplemento di O2

umidificato attraverso maschera facciale. Veniva impostata una terapia antibiotica con metronidazolo e ampicil-lina/sulbactam e garantita la sedazione con midazolam 3 mg/ora.

In quinta giornata notevole peggiora-mento della gravita del tetano (classe 3 di Cole L, Youngman) (2) e della rigidità (classe 4 di Asworth), con crisi spastiche che insorgevano dopo minimi stimoli sen-soriali e crisi neurovegetative.

La paziente per il sopraggiungere di insufficienza respiratoria veniva intuba-ta e veniva aggiunto in terapia il sufenta-nil a 0.6 µg/kg/min.

In sesta giornata veniva iniziata l’in-fusione continua intratecale di baclo-fene attraverso catetere subaracnoideo introdotto fra L3-L4 e fatto avanzare fino a T12-L1 a dosaggi iniziali di 20 µg/ora. L’infusione è stata preceduta da un bolo di 100 µg. Dopo 2 ore dalla somministrazione del bolo miglio-ramento della rigidità con scomparsa delle crisi tetaniche e ipotensione della durata di 12 ore trattata con infusione di colloidi.

with humidified oxygen supplementa-tion through a facial mask. Antibiotic therapy was initiated with metronidazole and ampicillin/sulbactam and sedation with midazolam 3 mg/hour. On the fifth day, a notable worsening of tetanus se-verity (stage III of Cole and Youngman’s scale) and muscular rigidity (grade 4 of Ashworth’s scale) occurred with spas-tic crises in response to minimal sen-sory stimuli and neurovegetative crises. As respiratory insufficiency developed, the patient was intubated and sufentanil therapy 0.6 µg/kg/min was initiated. On the sixth day, baclofen 20 µg/hour in-itially was administered by continuous intrathecal infusion by catheterisation in-serted in the L3-L4 subarachnoid inter-space and proceeding until the T12-IL1 vertebra level. Infusion had been pre-ceded by a 100 µg bolus. Two hours following bolus administration rigidity improved, tetanus disappeared and hypo-tension of 12 hours’ duration was treated by colloidal infusion. Baclofen infusion was continued with dosages up to 50 µg/hour with good control of rigidity and tetanus crises. On the twelfth day, high fever (39.9 °C) developed. Cerebrospi-nal liquid was found to be turbid on sam-pling. Physicochemistry was compatible with bacterial meningitis. Cultures were negative. The indwelling subarachnoid catheter was consequently removed and appropriate antimicrobial therapy initiat-ed with complete abatement of fever and normalisation of CSF findings from the eighteenth day. Baclofen infusion ther-apy had proceeded following the initial bolus with intrathecal administrations of 200 µg/48 hours with the aim of avoiding the complications associated with abrupt discontinuation. On the nineteenth day,


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L’infusione di baclofene è continuata con dosaggi fino a 50 µg/ora con buon controllo della rigidità e delle crisi teta-niche.

In dodicesima giornata insorgenza di febbre elevata (39.9 °C). Veniva ef-fettuato un prelievo di liquor che risul-tava torbido. L’esame chimico fisico era compatibile con una meningite batterica. Esame colturale negativo. Veniva quin-di rimosso il catetere subaracnoideo e instaurata una idonea terapia antibiotica con defervescenza competa e normaliz-zazione del quadro liquorale in diciotte-sima giornata.

Successivamente la somministrazione del baclofene era avvenuta tramite som-ministrazione di boli intratecali di 200 µg ogni 48 ore anche per evitare feno-meni da brusca sospensione.

In diciannovesima giornata decesso per fibrillazione ventricolare refrattaria.

DiscussioneLe manifestazioni cliniche del tetano

sono dovute all’azione sul SNP e sul SNC della tossina tetanica (tetanospa-smina).

La tossina tetanica è costituita da 2 frammenti: una catena leggera (L) e una catena pesante (H) (3). La porzione car-bossilica terminale dalla catena H media il legame con i gangliosidi dei nervi pe-riferici. Successivamente la tossina pas-sa all’interno dei neuroni ed è trasportata dal sistema nervoso periferico al SNC attraverso il trasporto assonale retrogra-do e diffusione trans sinaptica (4). La intera molecola arriva all’interno delle cellule presinaptiche. La catena leggera è una zinco-metalloproteasi che scinde la sinaptobrevina (5). La Sinaptobrevina è una componente della membrana delle

the patient died because of refractory ventricular fibrillation.

DiscussionThe clinical manifestations of tetanus

are due to the action of tetanospasmine, the tetanus toxin, on the parasympathet-ic system and the central nervous system (CNS). The tetanus toxin is constituted of two domains, a light L-chain and a heavy H-chain (3). The carboxyl terminal of the H-chain mediates the linkage with the gangliosides of peripheral nerves. Subsequently, the toxin penetrates neu-rons and is transported from the pe-ripheral nervous system to the CNS via retrograde axon transport and trans-syn-aptic diffusion (4). The molecule reach-es intact the interior of presynaptic cells. The light chain is a zinc-metalloprotease which cleaves synaptobrevine (5). Syn-aptobrevine is a membrane component of the synaptic vesicles and is essential for the fusing of the vesicles with the pres-ynaptic membrane. The L-chain-mediat-ed cleaving of the tetanus toxin prevents the release of their contents, i.e. of the neurotransmitter µg-aminobutyric acid into the synaptic gap. The alpha motor neurons lose their inhibitory control and are subjected to an excitatory load that causes the characteristic motor spasms of tetanus. The tetanus toxin exerts its action in the spinal medulla of the cer-ebral trunk, in peripheral nerves and at neuromuscular junctions. Treatment of severe tetanus remains controversial and no single drug has demonstrated a con-sistent efficacy for the control of spasms. Baclofen is a selective agonist of the B-receptor of γ-aminobutyric acid, the main CNS inhibitory neurotransmitter in mammals. It thus antagonises the action


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vescicole sinaptiche ed è essenziale per la fusione delle vescicole stesse con la membrana presinaptica. La scissione ad opera della catena L della tossina teta-nica previene il rilascio del loro conte-nuto e cioè del neurotrasmettitore acido γ-aminobutirrico nello spazio sinaptico. I motoneuroni alfa perdono il controllo inibitorio e sono sottoposti a una sca-rica eccitatoria che causa i caratteri-stici spasmi motori del tetano. La tos-sina tetanica esercita la sua funzione nel midollo spinale nel tronco cerebra-le, nei nervi periferici e nelle giunzioni neuromuscolari.

Il trattamento del tetano severo rimane ancora controverso e per il controllo de-gli spasmi nessun farmaco ha dimostrato una consistente efficacia.

Il baclofene è un agonista selettivo del recettore B del GABA, principale neurotrasmettitore inibitorio del SNC dei mammiferi e antagonizza pertanto l’azione della tossina tetanica riducendo le contrazioni e gli spasmi muscolari. Poiché il baclofene non passa la barrie-ra ematoencefalica e considerato che nel trattamento del tetano sono necessarie elevate concentrazioni liquorali, il far-maco deve essere necessariamente som-ministrato nello spazio subaracnoideo.

Dopo la somministrazione nello spa-zio subaracnoideo l’effetto del farmaco inizia in 1 o 2 ore e persiste 12-48 ore (6-7). L’emivita di eliminazione dal liqui-do cefalo rachidiano varia fra 0.90 e 5 ore (8). Dopo somministrazione intrate-cale a livello lombare il rapporto fra la concentrazione lombare e cervicale è di 4 a 1 (9). Questo rapporto di distribuzio-ne probabilmente spiega la progressio-ne cefalica dell’ipotonia e la necessita di elevate posologie di somministrazio-

of the tetanus toxin by reducing con-tractions and spasms in muscles. Con-sidering that baclofen does not cross the blood-brain barrier and that high con-centrations are required in the CSF, the drug must be necessarily administered directly in the subarachnoid space. Fol-lowing subarachnoid administration, the drug takes effect one or two hours after-wards and is effective for 12 to 48 hours (6-7). CSF elimination half-life varies be-tween 0.90 and five hours (8). Following lumbar intrathecal administration the ra-tio between lumbar and cerebral concen-trations is 4:1 (9). This distribution ratio may probably account for the cephalad progression of hypotonia and the need for elevated dosages to achieve trismus disappearance, as opposed to the relax-ation of the inferior limbs reported by many authors.

The clinical effects of intrathecal ba-clofen are dose-dependent and the ther-apeutic range is narrow and varies between patients. Secondary effects such as hypotension, hypotonia, respiratory block, coma and areflexia can potentially disappear with every dose and also with slight dosage increments (6-10). There is no consensus in the literature over ad-ministration or dosage modalities for in-trathecal baclofen. In 1986, Muller and colleagues described two case of teta-nus successfully treated with a single intrathecal bolus followed by mechani-cal ventilation weaning within two days (11). In 1992, Saissy et al. reported that 10 hospitalised patients in Dakar, Sen-egal were treated with repeated intrath-ecal baclofen boli. Injected doses were 1000 µg in patients aged between 16 and 55 years, 800 µg in patients over 55 and 500 µg in patients younger than


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ne per ottenere la scomparsa dl trisma ri-spetto al rilassamento degli arti inferiori riportata da molti autori.

Gli effetti clinici del baclofene sommi-nistrato per via intratecale sono dose-di-pendenti e il range terapeutico è stretto e varia da paziente a paziente. Gli effet-ti secondari quali: ipotensione, ipotonia, arresto respiratorio, coma e areflessia possono potenzialmente comparire ad ogni dosaggio e anche dopo piccoli au-menti di dosaggio stesso (6-10).

In letteratura non esiste uniformità nel-la modalità di somministrazione e nel dosaggio del baclofene intratecale. Nel 1986 Muller e Coll. (11) hanno descritto 2 casi di tetano trattati con successo con un unico bolo intratecale con successi-vo svezzamento dalla ventilazione mec-canica in 2 giorni. Nel 1992, Saissy e Coll. (6) hanno descritto 10 pazienti del-l’ospedale di Dakar in Senegal trattati con ripetuti boli intratecali di baclofene. Le dosi iniettate erano 1000 µg fra 16 e 55 anni, 800 µg oltre i 55 anni e 500 µg sotto i 16 anni. Cinque di questi pazien-ti furono trattati solo con baclofene con un buon controllo della spasticità gli al-tri cinque richiesero la ventilazione mec-canica.

Nel 1997, Dressnandt e Coll. (12) de-scrissero 4 casi di tetano che furono trattati con successo con infusione con-tinua di baclofene, ma a tutti i pazienti erano stati somministrati precedente-mente benzodiazepine e miorilassanti. Nel 1999 Engrand e Coll. (13) (ICU Bobo Dioulassu - Burkina Fasu) ripor-tarono la loro esperienza su 14 pazienti trattati con boli ripetuti di baclofene seguiti da infusione continua. Questi autori effettuarono somministrazioni in boli di 500 µg nei pz. di peso inferiore

16 years of life. Five of these patients received baclofen only and achieved a good control of spasticity while the re-maining five required mechanical ven-tilation (6). In 1997, Dressnandt and co-workers described four cases of tet-anus successfully treated with baclofen continuous infusion, but all patients had previously received benzodiazepines and muscle relaxants (12). In 1999, Engrand et al, from an ICU in Bobo Dioulassu, Burkina Fasso, reported 14 cases treat-ed by baclofen repeated boli followed by continuous infusion. These investiga-tors administered 500 µg boli to patients weighing less than 55kg and 1000 µg boli in other patients, followed by con-tinuous infusion of a mean 1200 ± 300 µg/day baclofen. The treatment was ef-fective in twelve patients but did not work in two others who required deep sedation and tracheal intubation (13). In 2005, Santos and colleagues from the ID-ICU of Porto, Portugal reported 22 cases receiving mechanical ventilation for severe tetanus who were received an initial baclofen 50-200 µg bolus (on the basis of body weight) followed by continuous infusion of dosages ranging between 300 and 2500 µg/day, depend-ing on the control of spasticity achieved. Twenty-one of these patients achieved a complete control of spasticity associat-ed with a low mortality rate (5%) (14). Some authors propose that intrathecal baclofen be administered to patients able to breathe spontaneously as an alterna-tive to benzodiazepines (15).

Adverse effects associated with the in-trathecal administration of baclofen are reported by several investigators: hy-potension, depressed consciousness, de-pressed respiratory function manifesting


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a 55 Kg e di 1000 µg nei pz. con peso superiore, seguite dall’infusione conti-nuo con dosaggio medio di 1200 ± 300 µg giorno µg/die. Il trattamento risultò efficace in 12 pz. e inefficace in 2 pz. che richiesero sedazione profonda e in-tubazione tracheale.

Nel 2005 Santos e Coll. (14) (ID-ICU Porto - Portogallo) hanno descritto 22 pazienti, in ventilazione meccanica, af-fetti da tetano severo trattati con bolo iniziale di baclofene da 50 a 200 µg, in base al peso corporeo, seguito da un in-fusione continua con dosaggi compresi fra 300 e 2500 µg/giorno in base al con-trollo della spasticità.

In 21 di questi pazienti si è verificato un completo controllo della spasticità, asso-ciata a una bassa mortalità (5%). Alcuni autori propongono la somministrazione intratecale di baclofene a pazienti in re-spiro spontaneo in alternativa alla som-ministrazione di benzodiazepine (15).

Gli effetti secondari associati alla som-ministrazione intratecale di baclofene riportati dai vari autori sono : l’ipoten-sione, la depressione del livello di co-scienza e la depressione respiratoria che si manifestano pero quasi esclusivamen-te dopo le somministrazioni in bolo. Non trascurabile è l’incidenza di meningite (Engrand 5.4%; Santos 2,1%) (13, 14).

Nella nostra esperienza si è ricorsi alla somministrazione del baclofene intrate-cale poichè nonostante i crescenti dosag-gi di sedativi, i pazienti continuavano a presentare rigidità e crisi spastiche su-bentranti.

Il farmaco era preparato presso la far-macia del nostro ospedale a una concen-trazione di 40 µg/ml.

Già un ora dopo la somministrazione dei bolo intratecali di baclofene abbiamo

only exclusively after bolus adminis-tration. A non-negligible incidence of meningitis is reported by Engrand et al (5.4%) (13) and Santos et al (2.1%) (14).

In our experience, intrathecal baclofen administration was required because de-spite increasing doses of sedatives pa-tients were still presenting with muscular rigidity and subsequent spasticity. The drug was prepared by our institutional pharmacy at a concentration of 40 µg/mL. Already one hour following intrath-ecal baclofen administration we were able to observe a significant improve-ment of rigidity and the disappearance of tetanus crises, thus warranting in one case the complete discontinuation of sedatives and avoiding the need for curarisation, which can have serious con-sequences such as critical illness myop-athy and neuropathy, and also facilitating the weaning from ventilation. The ba-clofen bolus our patients received caused hypotension requiring dopamine admin-istration in one case. This suggests that the dosages indicated by some research-ers are too high (1) and also that exclu-sively administering the drug in repeated boli may expose patients more frequent-ly to side-effects of the drug. Continuous infusion enables a more individualised dose regimen to be set (16). Relevantly, the administration of repeated boli may further expose the patient who is often receiving anti-coagulant therapy with heparin to the risk of epidural haemato-ma. The onset of meningitis, without further sequel in the case of our second patient, is probably to be linked to the accidental disconnection of the catheter and its consequent contamination. In this particular case, following the removal of the catheter, the administration of ba-


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assistito a un significativo miglioramen-to della rigidità e alla scomparsa delle crisi tetaniche, ciò ha permesso in un caso la completa sospensione dei se-dativi evitando la somministrazione di curari, che esita spesso in pesanti con-seguenze (critical illness myopathy and neuropathy), accelerando inoltre il wea-ning ventilatorio.

Il bolo di baclofene somministrato nei nostri pazienti ha causato una ipotensio-ne che in un caso ha reso necessaria la somministrazione di dopamina. Questo fa supporre che i dosaggi indicati da al-cuni autori (1) siano troppo elevati, e fa ritenere inoltre che la somministrazione esclusivamente in boli ripetuti esponga più frequentemente ad effetti secondari del farmaco, infatti la somministrazione in infusione consente meglio di indivi-dualizzare il dosaggio (16). Non ultimo la somministrazione in boli ripetuti espo-ne il paziente, che spesso è in trattamen-to ipogoagulante eparinico, al rischio di ematomi epidurali.

L’insorgenza di meningite, peraltro ri-soltasi senza sequele, nel secondo caso clinico è probabilmente da mettere in re-lazione alla accidentale disconnessione del catetere e alla conseguente contami-nazione.

In questo caso, dopo la rimozione del catetere, la somministrazione del baclo-fene è continuata attraverso ripetute som-ministrazioni spinali.

La sospensione dell’infusione è stata effettuata molto gradualmente onde evi-tare un brusco rebound della spasticità e per evitare l’insorgenza di una sindro-me caratterizzata da rabdomiolisi, iper-termia, disreflessia autonoma (17).

Considerata la non trascurabile inci-denza di complicanze anche potenzial-

clofen was continued via repeated spinal administrations. The discontinuation of infusion doses was tapered down grad-ually to avoid spastic rebound and the onset of a syndrome characterised by rabdomyolysis, hyperthermia and auton-omous dysreflexia (17). In consideration of the non-negligible incidence of poten-tially serious side-effects (such as men-ingitis), we believe that the intrathecal administration of baclofen should be re-served to severe tetanus cases, while conventional treatment should be used in all other cases. It is also relevant that because of the possibility of depressed respiratory function intrathecal baclofen administration should be carried our in an intensive care setting.

ConclusionThe administration of intrathecal ba-

clofen for the control of severe tetanus-induced muscular rigidity and spasticity is an important therapeutic option, as the literature and our own experience bear out. It is efficacious in symptom man-agement in almost all cases, reducing the need for sedation and prolonged curari-sation. However, this approach method is not exempt from risks which must be ascertained and reckoned with.


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mente gravi (meningite), riteniamo che la somministrazione del baclofene in-tratecale vada riservata ai casi di tetano grave, limitando al trattamento conven-zionale gli altri casi. Inoltre va consi-derato che per la possibile insorgenza di depressione respiratoria la sommi-nistrazione di baclofene intratecale do-vrebbe essere effettuata in ambiente rianimatorio.

ConclusioniLa somministrazione di baclofene in-

tratecale nel controllo della rigidità e de-gli spasmi muscolari del tetano grave, costituisce un importante opzione tera-peutica che come emerge dalla letteratu-ra e dalla nostra esperienza, riesce nella quasi totalità dei casi a controllare effi-cacemente la sintomatologia, riducendo la necessità di sedazione e curarizzazio-ne prolungate.

Tuttavia tale metodica non è scevra da rischi che vanno conosciuti e tenuti in considerazione.

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Terapia insulinica intensiva nei pazienti critici. Abbiamo bisogno di altre prove?Intensive insulin therapy in critically ill patients. Do we need more evidence? MARCO LUCHETTI, CESARE MORETTI (*), GIUSEPPE MARRAROS.C. Anestesia, Rianimazione e Terapia del Dolore - A.O. Ospedale di Lecco “A. Manzoni” - Lecco(*) A.O. Fatebenefratelli e Oftalmico, Milano

ARGOMENTI ATTUALI / CURRENT TOPICS

Indirizzo per la richiesta di estrattiAddress for reprintsDr. MARCO LUCHETTIS.C. Anestesia e Rianimazione 1A.O. Ospedale di Lecco “A. Manzoni”Via dell’Eremo, 9/11 - 23900 LeccoTel. 0341 489984 - Fax 0341 489983E-mail: [email protected] E-mail: [email protected]

Introduzione

I pazienti critici frequentemente svi-luppano concentrazioni ematiche di glucosio elevate (> 110 mg/dl). Gene-

ralmente, in questi casi, gli intensivisti non somministravano insulina finché i livelli di glucosio ematico non supera-vano i 180-200 mg/ml, presumendo che modesti aumenti della glicemia non fossero dannosi e che un controllo più stretto potesse essere complicato da ipo-glicemia grave e pericolosa per la vita.

Introduction

Critically ill patients frequently develop elevated blood sugar con-centrations (> 110 mg/dl). Tradi-

tionally, intensivists did not administer insulin until blood glucose levels exce-eded 180 to 200 mg/ml, based on the rationale that mild elevations were not deleterious, and tighter control might be complicated by life-threatening hypo-glycemia.

In 2001, van den Berghe and colleagues published a prospective RCT of intensive insulin therapy (IIT) for postoperative sur-gical patients in the ICU, which demonstra-ted a 42% relative reduction in mortality (from 8.0 to 4.6%) when IIT was used (maintaining blood sugar between 80 and 110 mg/dl). The largest effect was found among patients who stayed in the ICU for


Molta osservazione e poco ragionamento conducono alla verità.Molto ragionamento e poca osservazione conducono all’errore.

Alexis Carrel (1873-1944), fisiologo e chirurgo franceseLa scienza è sempre imperfetta.

Ogni volta che risolve un problema, ne crea almeno dieci nuovi. George Bernard Shaw (1856-1950), commediografo e scrittore irlandese

Terapia insulinica intensiva nei pazienti critici. Abbiamo bisogno di altre prove?

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Nel 2001, Van den Berghe e colleghi hanno publicato un RCT prospettico sul-l’uso della terapia insulinica intensiva (IIT) in pazienti chirurgici operati e degenti in terapia intensiva, che ha dimo-strato una riduzione relativa del 42% della mortalità (da 8.0 a 4.6%) quando era usata la IIT (mantenendo la glicemia tra 80 e 110 mg/dl). L’effetto maggiore è stato trovato tra i pazienti che erano in terapia intensiva da più di 5 giorni, e la maggior riduzione della mortalità tra i pazienti con un provato focus settico. Il protocollo è sembrato essere sicuro, come è dimostrato dalla bassa incidenza di ipoglicemia.

In un successivo studio osservazionale la IIT ha dimostrato di migliorare l’ou-tcome nella terapia intensiva medico-chirurgica di un singolo centro, e, in un sottogruppo dei soggetti dello studio originale, il gruppo di Van den Berghe ha segnalato, con la IIT, l’evidenza di una protezione endoteliale e di un ridotto danno mitocondriale degli epatociti, il che spiegherebbe come mai un controllo stretto della glicemia risulta benefico. Usando metodologie retrospettive osservazionali, altri autori hanno dimostrato che è il controllo glicemico, probabilmente, ad essere il principale responsabile del migliorato outcome, piuttosto che gli effetti ana-bolici dell’insulina.

Negli anni successivi allo studio di Van den Berghe, le terapie intensive in tutto il mondo hanno istituito dei protocolli insulinici. Tuttavia, sono sorte alcune domande. I risultati di uno studio mono-centrico effettuato su pazienti post-ope-ratori cardiochirurgici possono essere generalizzati a tutti i pazienti critici? Qual è il rischio di ipoglicemia e di

more than 5 days, and the greatest reduc-tion in deaths occurred among patients with a proven septic focus. The protocol appeared to be safe, as evidenced by a low incidence of hypoglycemia.

A subsequent observational study sugge-sted that insulin therapy improved outcome in a single-center medical–surgical ICU, and, in subsets of subjects from the origi-nal study, the Van den Berghe group repor-ted evidence of endothelial protection and reduced hepatocyte mitochondrial damage with IIT, potentially explaining why tighter glucose control would be beneficial. Using retrospective observational methodologies, others have shown that glycemic control, as opposed to anabolic effects of insulin, is likely to be most responsible for improved outcomes.

In the years following van den Berghe’s trial, ICUs around the world have institu-ted insulin protocols. However, many que-stions have arisen. Can the results from a single-center study on postoperative car-diac surgery patients be generalized to all critically ill patients? What is the risk of potential hypoglycemia and harm from IIT among a broad spectrum of critically ill patients?

Below are reported the abstracts of four among the most recent articles on the subject, demonstrating that results are still conflicting and definitive conclusions are far from being reached.

1.Crit Care Resusc. 2006 Dec; 8(4): 289-93A phase II randomised controlled trial of intensive insulin therapy in general intensive care patientsMitchell I, Knight E, Gissane J, Tamhane R, Kolli R, Leditschke IA, Bellomo R, Finfer S; Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group.

M. Luchetti, C. Moretti, G. Marraro

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eventi dannosi a seguito della IIT in uno spettro ampio di pazienti critici?

Di seguito sono riportati gli abstracts di quattro tra i più recenti articoli sul tema, che dimostrano come i risultati siano ancora controversi e che siamo lontani dal raggiungere conclusioni defi-nitive.

1.Crit Care Resusc. 2006 Dec; 8(4): 289-93Uno studio randomizzato controllato di fase II sulla terapia insulinica intensiva in pazienti di terapia intensiva generaleMitchell I, Knight E, Gissane J, Tamhane R, Kolli R, Leditschke IA, Bellomo R, Finfer S; Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group

Obiettivo: Determinare la sicurezza e l’effica-cia di un regime insulinico intensivo a confronto con uno convenzionale in pazienti di terapia inten-siva generale. Metodi: È stato condotto uno studio randomizzato controllato di fase II su 70 pazienti critici in una ICU multidisciplinare di un ospedale terziario affiliato all’università. Abbiamo valutato le caratteristiche basali dei pazienti. Le misure di processo includevano il numero giornaliero di misurazioni della glicemia e il numero di esse nel range previsto, il tipo e la quantità di introito calo-rico, l’outcome del paziente e il dosaggio di insu-lina. L’outcome primario era la glicemia mediana. Misure di outcome secondarie erano l’incidenza di ipoglicemia (glicemia < 2.2 mmol/L), le sequele cliniche dell’ipoglicemia e la mortalità ospeda-liera. Risultati: Trentacinque pazienti sono stati randomizzati in ciascuno dei due gruppi. Un numero maggiore di prelievi per glicemia sono stati fatti quotidianamente nel gruppo trattato con insulina intensiva (16 versus 9), ma il numero di campioni nel range normale di glicemia era 48.5%, rispetto al 79.8% nel gruppo trattato con insulina convenzionale. La glicemia mediana (range interquartile) nel gruppo insulina inten-siva e convenzionale erano rispettivamente 5.4 (5.1-5.7) mmol/L e 7.9 (7.2-9.0) mmol/L, (diffe-renza, 2.5 mmol/L; P < 0.0001). Cinque pazienti (14.3%) nel gruppo insulina intensiva sono andati incontro ad ipoglicemia versus nessuno nel gruppo insulina convenzionale. Non sono state riscontrate sequele cliniche dell’ipoglicemia. Conclusioni: Il

Objective: To determine the safety and efficacy of an intensive insulin regimen compared with a conventional insulin regimen in general intensive care unit patients. Methods: A phase II, randomi-sed controlled trial was conducted in 70 critically ill patients in a closed multidisciplinary ICU of a university-affiliated tertiary hospital. We assessed patient characteristics at baseline. Trial process measures included number of blood glu-cose measurements per day and number in target range, type and quantity of caloric intake, patient outcome and insulin dosing. The primary outcome was the median blood glucose concentration. Secondary outcome measures were incidence of hypoglycaemia (blood glucose level < 2.2 mmol/L), clinical sequelae of hypoglycaemia and hospital mortality. Results: Thirty-five patients were randomised to each of the two groups. More blood glucose samples were taken per day in the intensive insulin group (16 versus 9), but the number of samples in the normoglycaemic range was 48.5%, compared with 79.8% within the target glucose range in the conventional insulin group. The median (interquartile range) blood glucose concentrations in the intensive and conventional insulin therapy groups were 5.4 (5.1-5.7) mmol/L and 7.9 (7.2-9.0) mmol/L, res-pectively (difference, 2.5 mmol/L; P < 0.0001). Five patients (14.3%) in the intensive insulin the-rapy group became hypoglycaemic versus none in the conventional insulin therapy group. There were no detected clinical sequelae of hypoglyca-emia. Conclusion: The intensive insulin regimen was effective in achieving the target blood glu-cose concentration, with clear separation from the conventional insulin regimen. Although the inci-dence of hypoglycaemia was increased, there was no detectable harm.

2.N Engl J Med. 2006 Feb 2; 354(5): 449-61Intensive insulin therapy in the medical ICUVan den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, Meersseman W, Wouters PJ, Milants I,Van Wijngaerden E, Bobbaers H, Bouillon R.

Background: Intensive insulin therapy reduces morbidity and mortality in patients in surgical intensive care units (ICUs), but its role in patients in medical ICUs is unknown. Methods: In a pro-spective, randomized, controlled study of adult patients admitted to our medical ICU, we studied patients who were considered to need intensive


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regime insulinico intensivo è stato efficace nel raggiungere la glicemia prefissata, con una chiara differenza rispetto al regime convenzionale. Seb-bene l’incidenza di ipoglicemia sia aumentata, non è stato osservato alcun danno per i pazienti.

2. N Engl J Med. 2006 Feb 2; 354(5): 449-61

Terapia insulinica intensiva nella ICU medica

Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G,Meersseman W, Wouters PJ, Milants I,Van Wijngaerden E, Bobbaers H, Bouillon R.

Background: La terapia insulinica intensiva riduce la morbilità e la mortalità nelle ICUs chi-rurgiche, ma il suo ruolo nei pazienti in ICUs mediche è sconosciuto. Metodi: In uno studio prospettico, randomizzato, controllato su pazienti adulti ricoverati nella nostra ICU medica, abbiamo analizzato quei pazienti che ritenevamo necessi-tassero di terapia intensiva per almeno tre giorni. Al momento del ricovero, i pazienti sono stati assegnati in maniera casuale a ricevere una nor-malizzazione stretta della glicemia (80-110 mg per decilitro [4.4-6.1 mmol per litro]) con l’uso di insulina in infusione, oppure una terapia con-venzionale (insulina somministrata quando la gli-cemia supera 215 mg per decilitro [12 mmol per litro], con infusione interrotta quando il livello scende sotto 180 mg per decilitro [10 mmol per litro]). Era presente una storia di diabete nel 16.9% dei pazienti. Risultati: Nell’analisi inten-tion-to-treat di 1200 pazienti, la terapia insuli-nica intensiva ha ridotto i livelli di glicemia ma non ha diminuito significativamente la mortalità intra-ospedaliera (40.0% nel gruppo trattamento convenzionale vs. 37.3% nel gruppo trattamento intensivo, P=0.33). Tuttavia, la morbilità è stata significativamente ridotta dalla prevenzione di nuovo danno renale, dal weaning accelerato dalla ventilazione meccanica, e dalla più rapida dimis-sione dalla ICU e dall’ospedale. Sebbene la durata di degenza in ICU non potesse essere prevista al ricovero, tra i 433 pazienti che sono stati in ICU per meno di tre giorni, la mortalità è stata mag-giore tra quelli che hanno ricevuto la terapia insu-linica intensiva. Al contrario, tra i 767 pazienti che sono stati in ICU per tre o più giorni, la mor-talità intra-ospedaliera nei 386 che hanno rice-vuto la terapia insulinica intensiva è diminuita dal 52.5 al 43.0% (P=0.009) e anche la morbilità è risultata inferiore. Conclusioni: La terapia insu-

care for at least three days. On admission, patients were randomly assigned to strict normalization of blood glucose levels (80 to 110 mg per deciliter [4.4 to 6.1 mmol per liter]) with the use of insulin infusion or to conventional therapy (insulin admi-nistered when the blood glucose level exceeded 215 mg per deciliter [12 mmol per liter], with the infusion tapered when the level fell below 180 mg per deciliter [10 mmol per liter]). There was a history of diabetes in 16.9 percent of the patients. Results: In the intention-to-treat analysis of 1200 patients, intensive insulin therapy reduced blood glucose levels but did not significantly reduce in-hospital mortality (40.0 percent in the con-ventional-treatment group vs. 37.3 percent in the intensive-treatment group, P=0.33). However, morbidity was significantly reduced by the pre-vention of newly acquired kidney injury, accele-rated weaning from mechanical ventilation, and accelerated discharge from the ICU and the hospi-tal. Although length of stay in the ICU could not be predicted on admission, among 433 patients who stayed in the ICU for less than three days, mortality was greater among those receiving intensive insulin therapy. In contrast, among 767 patients who stayed in the ICU for three or more days, in-hospital mortality in the 386 who recei-ved intensive insulin therapy was reduced from 52.5 to 43.0 percent (P=0.009) and morbidity was also reduced. Conclusions: Intensive insulin therapy significantly reduced morbidity but not mortality among all patients in the medical ICU. Although the risk of subsequent death and dise-ase was reduced in patients treated for three or more days, these patients could not be identified before therapy. Further studies are needed to con-firm these preliminary data.

3.J Am Coll Surg. 2007 May; 204(5): 1048-54Intensive insulin protocol improves glucose control and is associated with a reductionin intensive care unit mortalityReed CC, Stewart RM, Sherman M, Myers JG, Corneille MG, Larson N, Gerhardt S, Beadle R, Gamboa C, Dent D, Cohn SM, Pruitt BA Jr.

Background: Intensive insulin therapy to main-tain serum glucose levels between 80 and 110 mg/dL has previously been shown to reduce mor-tality in the critically ill; recent data, however, have called this benefit into question. In addition,


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linica intensiva ha ridotto significativamente la morbidità ma non la mortalità tra tutti i pazienti nella ICU medica. Sebbene il rischio di successiva morte e malattia fosse ridotto nei pazienti trattati per tre o più giorni, non è stato possibile identifi-care questi pazienti prima della terapia. Ulteriori studi sono necessari per confermare questi dati preliminari.

3.J Am Coll Surg. 2007 May; 204(5): 1048-54Un protocollo insulinico intensivo migliorail controllo glicemico ed è associatoad una riduzione della mortalitàin unità di terapia intensivaReed CC, Stewart RM, Sherman M, Myers JG, Corneille MG, Larson N, Gerhardt S, Beadle R, Gamboa C, Dent D, Cohn SM, Pruitt BA Jr.

Background: È stato precedentemente dimo-strato che la terapia insulinica intensiva per man-tenere livelli di glicemia tra 80 e 110 mg/dL riduce la mortalità nel paziente critico; dati recenti, tut-tavia, hanno messo in dubbio questo beneficio. Inoltre, mantenere uno stretto controllo glicemico è impegnativo e richiede risorse. Abbiamo ipotiz-zato che, mediante l’uso di un protocollo nella surgical trauma intensive care unit (STICU), si potesse ottenere uno stretto controllo glicemico, e che il miglior controllo glicemico potesse essere di beneficio. Disegno dello studio: Durante il periodo di studio, è stato usato un approccio al controllo glicemico progressivamente più rigo-roso, che è culminato nell’implementazione di un protocollo nel 2005. Abbiamo passato in rassegna i livelli glicemici dei pazienti in STICU dal 2003 al 2006. E’ stata tracciata la mortalità durante il corso dello studio e le cartelle cliniche dei pazienti sono state visionate retrospettivamente per misurare la severità della malattia e del danno. Risultati: I livelli medi di glicemia sono miglio-rati stabilmente (p < 0.01). Oltre al miglioramento assoluto del controllo glicemico, nella STICU è anche diminuita stabilmente la variabilità totale degli intervalli glicemici. Una riduzione della mortalità nella STICU era associata temporal-mente con l’implementazione del protocollo (p < 0.01). Si sono osservati meno ascessi intra-addominali e meno giorni di ventilazione post-insulto dopo l’implementazione del protocollo. Si è verificato un lieve aumento dell’incidenza di ipoglicemia clinicamente rilevante. Conclusioni: Un miglioramento del controllo glicemico può

maintaining uniform, tight glucose control is chal-lenging and resource demanding. We hypothesi-zed that, by use of a protocol, tight glucose control could be achieved in the surgical trauma inten-sive care unit (STICU), and that improved glucose control would be beneficial. Study Design: During the study period, a progressively more rigorous approach to glucose control was used, culmina-ting in an implemented protocol in 2005. We reviewed STICU patients’ blood glucose levels, measured by point-of-care testing, from 2003 to 2006. Mortality was tracked over the course of the study, and patient charts were retrospec-tively reviewed to measure illness and injury severity. Results: Mean blood glucose levels stea-dily improved (p < 0.01). In addition to absolute improvements in glucose control, total variabi-lity of glucose ranges in the STICU steadily diminished. A reduction in STICU mortality was temporally associated with implementation of the protocol (p < 0.01). There were fewer intraabdo-minal abscesses and fewer postinjury ventilator days after implementation of the protocol. There was a small increase in the incidence of clinically relevant hypoglycemia. Conclusions: Improve-ments in glucose control in the ICU can be achie-ved by using a protocol for intensive insulin therapy. In our ICU, this was temporally associa-ted with a significant reduction in mortality.

4.Intensive Care Med. 2007 May; 33(5): 814-21 Failure to achieve glycemic control despite intensive insulin therapy in a medical ICU: incidence and influence on ICU mortalityLacherade JC, Jabre P, Bastuji-Garin S,Grimaldi D, Fangio P, Theron V, Outin H,De Jonghe B.

Objective: Intensive insulin therapy reduces mortality in subgroups of intensive care unit (ICU) patients, and awareness of the importance of blood glucose level (BGL) control has incre-ased among ICU physicians and nurses. The impact of insulin treatment strategies on mortality may be influenced by their efficacy in achieving the target BGL range. We assessed the efficacy of an insulin treatment strategy in maintaining BGL within the target range, and we compared ICU mortality in patients who did and did not reach the BGL target. Design: Prospective cohort study. Setting: 12-bed medical ICU in a tertiary tea-


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essere ottenuto usando un protocollo per la tera-pia insulinica intensive. Nella nostra ICU, ciò è stato associato temporalmente con una significa-tiva riduzione della mortalità.

4.Intensive Care Med. 2007 May; 33(5): 814-21 Impossibilità di ottenere il controllo glicemico nonostante la terapia insulinica intensivain una ICU medica: incidenza e influenza sulla mortalità in ICULacherade JC, Jabre P, Bastuji-Garin S,Grimaldi D, Fangio P, Theron V, Outin H,De Jonghe B.

Obiettivo: La terapia insulinica intensiva riduce la mortalità in sottogruppi di pazienti di terapia intensiva (ICU) ed è cresciuta tra medici ed infer-mieri delle terapie intensive la consapevolezza dell’importanza del controllo glicemico (BGL). L’impatto delle strategie di trattamento insulinico sulla mortalità possono essere influenzate dalla loro efficacia nel raggiungere il range di BGL prefissato. Abbiamo valutato l’efficacia di una strategia di trattamento insulinico nel mantenere il BGL nel range prefissato, e abbiamo parago-nato la mortalità in ICU nei pazienti che hanno o non hanno raggiunto il BGL prefissato. Dise-gno: Studio prospettico di coorte. Setting: ICU medica di 12 posti letto in un ospedale terziario di insegnamento. Pazienti e partecipanti: Adulti ammessi consecutivamente in un periodo di 9 mesi in una ICU dove la cura standard includeva una strategia di trattamento insulinico mirata a mantenere il BGL < 7 mmol/l. Misurazioni e risultati principali: 105 pazienti sono stati inclusi. Il SAPS II mediano era 45 (31-54). Un inade-guato controllo del BGL (BGL capillare medio > 7 mmol/l dopo la correzione dell’iniziale ipergli-cemia) si è verificato in 32 pazienti (31.1%) ed è stato associato ad un significativo aumento della mortalità in ICU (56.2 vs. 23.3% nei pazienti con un buon BGL). Nell’analisi multivariata, l’ina-deguato controllo glicemico ha predetto indipen-dentemente la morte in ICU (OR 5.9, 2.1-16.6, p < 0.001). Conclusioni: L’inpossibilità di con-trollare il BGL nonostante la terapia insulinica intensiva è stata comune e associata indipenden-temente con la mortalità in ICU. L’inadeguato controllo glicemico può influenzare in maniera considerevole l’impatto globale sulla mortalità delle strategie di trattamento insulinico.

ching hospital. Patients and participants: Adults consecutively admitted over a 9-month period to an ICU where standard care included an insulin treatment strategy aimed at maintaining BGL < 7 mmol/l. Measurements and main results: 105 patients were included. Median SAPS II was 45 (31-54). Failure to control BGL (mean capillary BGL > 7 mmol/l after initial hyperglycemia cor-rection) occurred in 32 patients (31.1%) and was associated with a significant increase in ICU mor-tality (56.2 vs. 23.3% in patients with successful BGL control). In the multivariate analysis, failure to control BGL independently predicted death in the ICU (OR 5.9, 2.1-16.6, p < 0.001). Conclu-sions: Failure to control BGL despite intensive insulin therapy was common and independently associated with ICU mortality. Failure to control BGL may considerably affect the overall impact of insulin treatment strategies on mortality.

DiscussionIntensive insulin control is an appea-

ling strategy. It has biologic plausibility, there are data demonstrating improved survival, and, not least, the drug costs are not prohibitive.

Following the publication of van den Berghe study in 2001, tight glycemic control has become regarded as the standard of care in ICUs throughout the world. However, the original van den Berghe study recruited only surgery patients from a single center where all subjects received intravenous glucose and parenteral nutrition, starting imme-diately postoperatively, a practice that is not the norm. As such, the genera-lizability of the findings is unknown. Indeed, recent randomized controlled studies have been unable to demonstrate any benefit from tight glycemic control. Moreover, the possibility of increasing frequency of hypoglycaemia has promp-ted most protocols to direct frequent blood glucose determinations, which has nursing resource implications, labora-

DiscussioneIl controllo insulinico intensivo è una

strategia interessante. Essa ha una sua plausibilità biologica, esistono dati al riguardo che dimostrano un miglio-ramento della sopravvivenza, e, non ultimo, i costi della terapia non sono proibitivi.

Dopo la pubblicazione dello studio di Van den Berghe nel 2001, il controllo glicemico stretto è diventato lo standard della cura nelle terapie intensive in tutto il mondo. Tuttavia, lo studio originale di Van den Berghe ha reclutato solo pazienti chirurgici in un singolo centro dove tutti i soggetti ricevevano glucosio endovenoso e nutrizione parenterale sin dall’immediato periodo postoperatorio, pratica questa che non è la norma. Per-tanto, la generalizzabilità dei risultati non è sicura. In effetti, recenti RCTs non sono riusciti a dimostrare alcun bene-ficio derivante dal controllo glicemico stretto. Inoltre, la possibilità di aumen-tare l’incidenza di ipoglicemia ha indotto ad includere nella maggior parte dei pro-tocolli frequenti misure della glicemia, il che implica risorse infermieristiche, costi di laboratorio e un sostanziale aumento del volume dei prelievi di sangue.

Van den Berghe e colleghi hanno fatto seguito al loro studio originale con uno studio simile su 1.200 soggetti reclu-tati dalla terapia intensiva medica dello stesso istituto e hanno trovato di nuovo un significativa riduzione della morta-lità in quelli trattati con IIT. Invece, uno studio multicentrico tedesco (lo studio VISEP), disegnato per randomiz-zare 600 soggetti con sepsi grave di origine medica o chirurgica a ricevere terapia insulinica convenzionale o inten-siva, è stato sospeso dopo il recluta-

tory processing demands and costs, and a substantial increase in amount of blood sample volumes.

Van den Berghe and colleagues fol-lowed their original trial with a similar study of 1,200 subjects recruited from the medical ICU at the same institution and again found a significant improve-ment in mortality for those treated with IIT. However, a multicenter German study (the VISEP trial), designed to ran-domize 600 subjects with medical or surgical severe sepsis to conventional or intensive insulin therapy, was stop-ped after recruitment of 488 subjects because of no difference in mortality and frequent hypoglycemia in the intensive insulin therapy arm. The same happened to the GLUControl trial, designed to ran-domize 3,500 medical and surgical ICU patients in several centers in Europe to one of two different insulin regi-mens. After the first interim analysis, the steering committee and the data safety monitoring board decided to stop the enrollment of patients.

Another large trial, entitled NICE-SUGAR (Normoglycemia in Intensive Care Evaluation and Survival Using Glu-cose Algorithm Regulation) is underway, and will randomize 4,500 medical and sur-gical ICU patients at multiple centers to tight or traditional blood glucose control.

When evaluating novel pharmacolo-gic therapies, promising phase II studies are insufficient for regulatory approval. Instead, one, and usually two, large mul-ticenter phase III trials are necessary to confirm reliability and generalizability.

Therefore, while we should certainly consider IIT in treating our patients, other considerations should also be included in the decision to adopt such therapy.

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mento di 488 soggetti, per l’assenza di differenza in mortalità e frequente ipo-glicemia nel gruppo IIT. Lo stesso è accaduto allo studio GLUControl, dise-gnato per randomizzare 3.500 pazienti di terapia intensiva medica e chirurgica in diversi centri europei a ricevere uno di due differenti regimi insulinici. Dopo la prima analisi parziale, il comitato guida e il consiglio per il monitoraggio della sicurezza hanno deciso di sospendere l’arruolamento dei pazienti.

Un altro grosso studio, dal titolo NICE-SUGAR (Normoglycemia in Intensive Care Evaluation and Survival Using Glu-cose Algorithm Regulation) è in corso e randomizzerà 4.500 pazienti di terapia intensiva medica e chirurgica, in diversi centri, a ricevere un controllo glicemico stretto o tradizionale.

Quando si valutano nuove terapie far-macologiche, gli studi di fase II, pur promettenti, non sono sufficienti per l’ap-provazione del farmaco. Uno, o meglio due, larghi studi multicentrici di fase III sono necessari per confermare l’affida-bilità e la generalizzabilità dei risultati.

Perciò, anche se dobbiamo sicura-mente tenere in considerazione la IIT nel trattamento dei nostri pazienti, altre riflessioni sono necessarie prima di deci-dere di adottare questa terapia. In parti-colare, dobbiamo anche determinare se l’incidenza e l’entità dell’iperglicemia è la stessa in popolazioni più ampie e in altri ambienti intensivi, se la IIT è asso-ciata ad una bassa incidenza di effetti collaterali anche al di fuori del setting dello studio iniziale, e infine se è pos-sibile ottenere lo stesso miglioramento dell’outcome una volta che l’intervento si sia diffuso.

In conclusione, sebbene la IIT si sia

215

Gabapentin: è utile per il trattamento del dolore post-operatorio?

In particular, we must also determine whether the incidence and magnitude of hyperglycemia is the same in broader ICU populations and in other ICU set-tings, whether the intensive insulin pro-tocol is associated with a comparably low incidence of side effects outside the initial trial setting, and, finally, whether the same overall gains in outcome can be achieved as the intervention is disse-minated.

In conclusion, although IIT has been demonstrated to be effective in redu-cing mortality in one well-designed trial of predominantly post–cardiac surgery patients, its use may not produce equiva-lent effects in all patient populations and also there may be important safety con-cerns, resource implications, and costs to consider before there is widespread acceptance of this promising treatment for all of our critically ill patients.


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dimostrata efficace nel ridurre la mor-talità in uno studio ben disegnato su pazienti prevalentemente cardiochirur-gici, il suo uso potrebbe non produrre effetti equivalenti in tutte le popolazioni. Per di più, potrebbero sussistere impor-tanti problemi di sicurezza, di impiego di risorse e di costi, tutti da considerare prima che questo trattamento promet-tente possa essere accettato diffusamente per tutti i nostri pazienti critici.

Bibliografia essenzialeEssential references1. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers

F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R. Intensive insulin therapy in cri-tically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 1359-1367.

2. Krinsley JS. Effect of an intensive glucose management protocol on the mortality of criti-cally ill adult patients. Mayo Clin Proc 2004; 79: 992-1000.

3. Vanhorebeek I, De Vos R, Mesotten D, Wou-ters PJ, Wolf-Peeters C, Van den Berghe G. Protection of hepatocyte mitochondrial ultra-structure and function by strict blood glucose control with insulin in critically ill patients. Lancet 2005; 365: 53-59.

4. Langouche L, Vanhorebeek I, Vlasselaers D, Vander PS, Wouters PJ, Skogstrand K, Hansen TK, van den Berghe G. Intensive insulin the-rapy protects the endothelium of critically ill patients. J Clin Invest 2005; 115: 2277-2286.

5. Finney SJ, Zekveld C, Elia A, Evans TW. Glucose control and mortality in critically ill patients. JAMA 2003; 290: 2041-2047.

6. Egi M, Bellomo R, Stachowski E, French CJ, Hart G, Stow P, Li W, Bates S. Intensive insu-lin therapy in postoperative intensive care unit patients: a decision analysis. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 407-413.

7. Brunkhorst FM, Kuhnt E, Engel C, Meier-Hellmann A, Ragaller M, Quintel M, Weiler N, Grundling M, Oppert M, Deufel T, et al. Intensive insulin therapy in patient with severe sepsis and septic shock is associated with an increased rate of hypoglycemia - results from a randomized multicenter study (VISEP) [abstract]. Infection 2005; 33: 19-20.

8. National Institutes of Health. Glucontrol study: comparing the effects of two glucose control regimens by insulin in intensive care unit patients. Available from http://www.clinicaltrials.gov/show/NCT00107601.

9. Normoglycaemia in Intensive Care Evaluation and Survival Using Glucose Algorithm Regu-lation (NICE–SUGAR Study). Available from: http://www.clinicaltrials.gov/ ct/gui /show/NCT00220987.

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S.I.A.R.E.D.SOCIETÀ ITALIANA DI ANESTESIA RIANIMAZIONE EMERGENZA E DOLORE

5º Congresso NazionaleNapoli, 20 - 21 - 22 settembre 2007

Expo Napoli Congress Palace Molo Angioino - Stazione Marittima

“IL MIGLIOR TRATTAMENTO OLTRE LA CURA”

PROGRAMMA PRELIMINARE

GIOVEDÌ 20 SETTEMBRE (mattino)

GIORNATA DEDICATA AGLI INFERMIERIEVENTO ECM - INFCOME PROMUOVERE LA COLLABORAZIONE TRA MEDICO ED INFERMIEREEvento in fase di accreditamento ECM08:00 - Apertura della Segreteria09:00 - Registrazione dei partecipanti

09:15-10:45Sessione plenaria (Sala “Galatea”)Coordinatori: Donata Ripamonti (Milano) e Jos Latour (Rotterdam)09:15 Lettura introduttiva: La situazione infermieristica in Europa e nel mondo Jos Latour (Rotterdam, Olanda)09:45 Lettura introduttiva: La collaborazione infermieristica in Italia: Il punto di vista dell’infermiere - Pierangelo Spada (Lecco)10:15 Lettura introduttiva: La collaborazione infermieristica in Italia: Il punto di vista del medico Claudio Spena (Genova)

10:45 Pausa

11:00-13:00Sessione plenaria (Sala “Galatea”)Coordinatori: Giovanni M. Pisanu (Cagliari) e Pierangelo Spada (Lecco)11:00 I protocolli infermieristici e il cambiamento organizzativo - Aldo Invernizzi (Lecco)11:30 La validità dei protocolli infermieristici - Rosario La Monica (Nola, NA)12:00 La gestione infermieristica del rischio clinico - Gennaro Arena (Napoli)12:30 Come ridurre gli errori in terapia - Giuseppina Esposito (Nola, NA)

5º Congresso Nazionale S.I.A.R.E.D.

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16:30-19:30Sessione plenaria (Sala “Galatea”)Coordinatori: Claudio Spena (Genova) e Gianluca Mazza (Legnano, MI)16:30 Come ridurre le infezioni - Gianluca Mazza (Legnano, MI)17:00 Gestione delle piaghe da decubito in area critica - Rosario Marsicano (Nocera-Pagani, SA)17:30 La gestione dei cateteri venosi centrali - Anna Cagnacci (Napoli)18:00 L’assistenza infermieristica in endoscopia respiratoria - Raffaele Giordano (Napoli)18:30 Il ruolo dell’infermiere nel processo della donazione d’organo Antonio Enzo Curcuruto (Nocera-Pagani, SA)19:00 Approccio multidisciplinare al paziente critico in ambito pediatrico Maddalena Palmiero (Napoli)

19:30 Test verifica apprendimento e schede valutazione evento

GIOVEDÌ 20 SETTEMBRE (pomeriggio)10:00 - Apertura della Segreteria per accreditamento dei partecipantiEVENTO ECM - ALA PROTEZIONE D’ORGANO IN ANESTESIA E RIANIMAZIONEEvento in fase di accreditamento ECM

14:45-16:15Sessione plenaria (Sala “Galatea”)Coordinatori: Luciano Gattinoni (Milano) e Antonio Fantoni (Milano)14:45 Lettura introduttiva: La disfunzione multi organo - Xiandong Wang (Lund, Svezia)15:15 Lettura introduttiva: Immagini cerebrali e la protezione dell’encefalo Petra Hüppi (Ginevra, Svizzera)15:45 Lettura introduttiva: La protezione del polmone - John J. Marini (St Paul, Minnesota, USA)

16:15 Pausa caffè

16:30-19:30Sessione parallela 1 (Sala “Dione”) - La Neuroprotezione – A-SP1Coordinatori: Giuseppe Citerio (Monza) e Francesco della Corte (Novara)– La neuroprotezione cerebrale: cosa sappiamo e cosa pensiamo di sapere Giuseppe Citerio (Monza), Francesco della Corte (Novara)– Cos’è la neuroprotezione? - Francesco Della Corte (Novara)– Protezione cerebrale in sala operatoria per interventi extra ed intracranici Luigi Beretta (Milano)– Strategie farmacologiche neuroprotettive in terapia intensiva. Funziona qualcosa? Arturo Chieregato (Cesena)– Ipotermia. Promesse e realtà - Giuseppe Citerio (Monza)– Controllo dell’omeostasi. È la migliore neuroprotezione? Davide Galli (Monza)

16:30-19:30Sessione parallela 2 (sala “Elettra”) - Aspetti teorico pratici della protezione del polmone – A-SP2Coordinatori: Luciano Gattinoni (Milano) e Gaetano Perchiazzi (Bari)– Cause fisiche del danno da ventilatore. Stress and strain - Luciano Gattinoni (Milano)– Protezione del polmone. La PEEP è efficace? - Pietro Caironi (Milano)


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– Protezione del polmone. La posizione prona - Salvatore M. Maggiore (Roma)– Ventilazione a bassi volumi. E’ sempre indicata? - Salvatore Grasso (Bari)

16:30-19:30Sessione parallela 3 (Sala “Calipso”) - La protezione del fegato e del rene – A-SP3Coordinatori: Andrea De Gasperi (Milano) e Nicola Brienza (Bari)– Epidemiologia e caratteristiche dell’insufficienza epatica e renale in anestesia e terapia intensiva Andrea De Gasperi (Milano)– Tecniche extracorporee renali - Angelo Perego (Monselice, PD)– Tecniche extracorporee epatiche - Ernesto Di Florio (Napoli)– Protezione farmacologia - Giovanni Landoni (Milano)– La protezione epatica - Nicola Brienza (Bari)19:30 Test verifica apprendimento e schede valutazione evento

EVENTO ECM – SEM 1IL SURFATTANTE NELLA PRATICA CLINICAEvento in fase di accreditamento ECM

16:30-19:30Seminario - Il surfattante nella pratica clinicaCoordinatori: Tomasz Sosnowski (Warsaw, Poland) e Alberto Pesci (Parma)– Il surfattante e la patologia polmonare acuta - Wolfgang Strohmaier (Wien, Austria)– Le alterazioni del surfattante da agenti inquinanti e tossici - Tomasz Sosnowski (Warsaw, Poland)– Il trattamento con surfattante nel pretermine e nella patologia acuta del neonato: recenti acquisizioni Maurizio Amato (Lugano, Svizzera)– Il trattamento della ARDS di origine diretta: aspirazione, contusione polmonare, polmonite e bronchiolite - Fabio Michielan (Padova)– Le nuove vie di somministrazione del surfattante nel bambino e nell’adulto - Marco Luchetti (Lecco)


11:30-13:00Consiglio Direttivo SIARED (Sala “Calipso”)

20:00 Cerimonia inaugurale (Sala “Galatea”)Gemellaggio tra SIARED e SFAI Sigridur Kalman (Stockholm, Svezia) Presidente SFAI (Swedish Federation for Anaesthesia and Intensive Care)

VENERDÌ 21 SETTEMBRE 2007 (mattino)EVENTO ECM - BINTOSSICAZIONI ACUTE ED AVVELENAMENTIEvento in fase di accreditamento ECM08:00 Apertura della Segreteria08:15-08:30 Registrazione dei partecipanti

08:30-10:00Sessione plenaria (Sala “Galatea”)Coordinatori: Leon Gradon (Varsavia, Polonia) e Maria Luisa Farina (Bergamo)08:30 Lettura introduttiva: L’avvelenamento da morsi d’animali - Sunit Singhi (Chandigarh, India)


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09:00 Lettura introduttiva: Tossicità dei microparticolati inalati nel polmone Leon Gradon (Varsavia, Polonia)09:30 Lettura introduttiva: L’inquinamento negli ambienti di lavoro - Daniele Megna (Bergamo)

10:00 Pausa caffè

10:15-13:15Sessione parallela 1 (Sala “Dione”) - Avvelenamenti, antidoti e trattamenti – B-SP1Coordinatori: Franco Auricchio (Bolzano) e Marcello Ricciuti (Potenza)– Disponibilità di antidoti nel SSN e banca dati nazionale antidoti - Valeria Petrolini (Pavia)– Indicazioni al ricovero in terapia intensiva - Roberto Zoppellari (Ferrara)– Aspetti medico-legali nel trattamento dell’intossicato - Amedeo Pignataro (Palermo)– Antidoti di raro uso: costi e benefici - Maria Luisa Farina (Bergamo)

10:15-13:15Sessione parallela 2 (Sala “Elettra”) - Intossicazioni ed avvelenamenti negli ambienti di lavoro esterni – B-SP2Coordinatori: Maurizio Azzolini (Rovereto) e Tiziano Rosafio (Teramo)– L’intervento sanitario nelle maxiemergenze chimiche - Davide Lonati (Pavia)– Indicazioni all’uso delle unità di decontaminazione nelle intossicazioni di massa Mario Landriscina (Como)– La gestione dell’intossicato tra 118 e ospedale: procedure a confronto - Elena Galassini (Milano)– La protezione individuale e collettiva del personale soccorritore - Giuseppe Grana (Bologna)

10:15-13:15Sessione parallela 3 (Sala “Calipso”) - Intossicazioni in differenti ambiti e loro trattamento – B-SP3Coordinatori: Romeo Flocco Campobasso) e Annibale Musitano (Reggio Calabria)– L’intossicazione alimentare - Marco Ingrosso (Napoli)– Le intossicazioni in età pediatrica - Rinaldo Zanini (Lecco)– I sistemi di depurazione extracorporea - Elio Recchia (Napoli)– Intossicazioni acute in ambiente di lavoro (sanitario) - Ernesto Di Florio (Napoli)


EVENTO ECM - SEM 2IL BENESSERE DEGLI OPERATORI E DEL MALATO IN SALA OPERATORIAE IN TERAPIA INTENSIVAEvento in fase di accreditamento ECM

10:15-12:15Seminario - Il benessere degli operatori e del malato in sala operatoria e in terapia intensiva (Sala “Galatea”)Coordinatori: Gian Maria Bianchi (Alessandria) e Luciano Silvestri (Gorizia)– Il benessere degli operatori e del malato in terapia intensiva - Daniele Tovoli (Bologna)– Prevenzione e sicurezza nel blocco operatorio - Maurizio Damilano (Bologna)– Il benessere degli operatori e dei paziente in rianimazione: confronto tra professione, normativa ed etica - Giovanna Mottura, Mario Tavola (Lecco)


11:00 Presentazione orale poster

13:30 Colazione di lavoro


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VENERDÌ 21 SETTEMBRE (pomeriggio)EVENTO ECM - CL’ANESTESIA GENERALE ALL’INIZIO DEL NUOVO SECOLOEvento in fase di accreditamento ECM14:30 Registrazione dei partecipanti

14:45-16:15Sessione plenaria (Sala “Galatea”)Coordinatori: Giuseppe Crimi (Catania) e Giorgio Torri (Milano)14:45 Lettura introduttiva: Il protossido d’azoto ancora nella pratica clinica? - Giorgio Torri (Milano)15:15 Lettura introduttiva: I curari - Pasquale Mastronardi (Napoli)15:45 Lettura introduttiva: La ventilazione protettiva intra-operatoria Göran Hedenstierna (Uppsala, Svezia)

16:15 Pausa caffè

16:30-19:30Sessione parallela 1 (Sala “Dione”) - L’anestesia generale in ambito pediatrico – C-SP1Coordinatori: Raffaella Pagni (Ancona) e Nicola Pirozzi (Roma)– L’anestesia generale nel bambino - Gianpaolo Serafini (Pavia)– L’influenza degli anestetici gassosi sulle vie aeree del bambino - Mauro Arrica (Roma)– Anestesia generale ed anestesia loco-regionale in età pediatrica: ancora una diatriba? Fabio Borrometi (Napoli)– Monitoraggio in età pediatrica durante anestesia - Nicola Zadra (Padova)

16:30-19:30Sessione parallela 2 (Sala “Elettra”) - Stato dell’arte dell’anestesia a bassi flussi – C-SP2Coordinatori: Francesco Giunta (Pisa) e Carlo Capra (Busto A., MI)– Stato dell’arte dell’anestesia a bassi flussi: vantaggi e benefici - Francesco Giunta (Pisa)– Stato dell’arte dell’anestesia a bassi flussi: punti critici - Paolo Gregorini (Bologna)– Anestesia a flussi minimali, anestesia inalatoria quantitativa - Amato De Monte (Udine)

16:30-19:30Sessione parallela 3 (Sala “Calipso”) - Anestesia, ventilazione post-operatoria, analgesia – C-SP3Coordinatori: Alcide Moroni (Perugia) e Emanuele Scarpuzza (Palermo)– La ventilazione monopolmonare in chirurgia toracica e toracoscopica Giuseppe A. Marraro (Lecco)– La ventilazione post-operatoria nel paziente a rischio - Eugenio Serra (Padova)– Monitoraggio ideale e realtà applicative durante anestesia - Giovanni Maria Pisanu (Cagliari)– Analgesia multimodale nel controllo del dolore post-operatorio - Pasquale Mastronardi (Napoli)– L’iperalgesia da oppiacei - Adriana Paolicchi (Pisa)


EVENTO ECM - SEM 3ESPERIENZE ITALIANE IN TERRA DI MISSIONEEvento in fase di accreditamento ECM16:30-18:30Seminario - Esperienze italiane in terra di missione (Sala “Galatea”)Coordinatore: Giuseppe A. Marraro (Lecco)


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– Teoria e prassi della cooperazione; riflessioni a margine di un caso concreto Fabrizio Abrescia, Medici del Mondo Triveneto (Verona)– Anestesia pediatrica nei paesi in via di sviluppo - Nicola Disma (Catania)– Operation Smile: Missioni per i bambini - Maria Sammartino (Roma)– India e Cina: esperienze di collaborazione sostenibile Claudio Spada, Associazione PICU Onlus (Milano)


SABATO 22 SETTEMBRE (mattino)EVENTO ECM - DPROBLEMATICHE ANESTESIOLOGICHE E RIANIMATORIENEL PAZIENTE CARDIOCHIRURGICO E CARDIOPATICOEvento in fase di accreditamento ECM08:00 Apertura della Segreteria08:15-08:30 Registrazione dei partecipanti

08:30-10:00Sessione plenaria (Sala “Galatea”)Coordinatori: Gianbattista Anguissola (Milano) e Ettore Bortolani (Milano)08:30 Lettura introduttiva: La cardiochirurgia oggi - Maurizio Cotrufo (Napoli)09:00 Lettura introduttiva: Le nuove possibilità diagnostiche e terapeutiche non invasive Giovanni Dialetto (Napoli)09:30 Lettura introduttiva: La medicina peri-operatoria nel paziente cardiochirurgico Giovanni Grillone (Bologna)

10:00 Pausa caffè

10:15-13:15Sessione parallela 1 (Sala “Dione”) - Cardiopatia e chirurgia non cardiaca – D-SP1Coordinatore: Valter Sonzogni (Bergamo)– Cardiopatia e chirurgia non cardiaca - Valter Sonzogni (Bergamo)– Approccio generale al paziente cardiopatico - Bruno Carrara (Bergamo)– La gestione intraoperatoria - Bruno Guido Locatelli (Bergamo)– La sorveglianza postoperatoria - Sergio Picardo (Roma)– Trapianto polmonare: il prima e il dopo - Patrizio Vitulo (Palermo)

10:15-13:15Sessione parallela 2 (Sala “Elettra”) - La gestione pre-operatoria – D-SP2Coordinatore: Paolo Feltracco (Padova)– Valutazione clinica e test pre-operatori - Carlo Sorbara (Treviso)– Indagine emodinamica invasiva pre-operatoria; indicazioni e limiti - Angelo Ramondo (Padova)– Ottimizzazione farmacologia pre-operatoria - Giovanni Landoni (Milano)– Ischemia cardiaca peri-operatoria: patogenesi e prevenzione - Paolo Feltracco (Padova)

10:15-13:15Sessione parallela 3 (Sala “Calipso”) - La cardioprotezione – D-SP3Coordinatore: Donata Ripamonti (Milano)– Fisiopatologia della cardioprotezione - Giacomo Castiglione (Catania)– Razionale della cardioprotezione nel malato critico - Antonio Anile (Catania)


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– Impiego clinico del levosimendan - Ettore Panascia (Catania)– Il valore aggiunto degli anestetici alogenati nel meccanismo di cardioprotezione Biagio Panascia (Catania)


EVENTO ECM – SEM 4LA VENTILAZIONE NON INVASIVA IN PARTICOLARI CONTESTIANESTESIOLOGICI E RIANIMATORIEvento in fase di accreditamento ECM

10:15-12:15Seminario - La ventilazione non invasiva in particolari contesti anestesiologici e rianimatori(Sala “Galatea”)Coordinatore: Vittorio Antonaglia (Trieste)– La ventilazione non-invasiva nella patologia polmonare acuta - Cesare Gregoretti (Torino)– Ruolo della ventilazione non invasiva nell’assistenza post-operatoria - Umberto Lucangelo (Trieste)– La ventilazione non invasiva per ridurre la durata dell’intubazione - Vittorio Antonaglia (Trieste)– La ventilazione non invasiva in età pediatrica - Daniele Trevisanuto (Padova)


12:30 Assemblea dei Soci SIARED (Sala “Galatea”)

13.30 Chiusura del Congresso

fondata nel 1950 - aaroiemac.it · definizione e classificazione l’ international league against...

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