COLGAJOSGrupo 3

QUE ES UN COLGAJO?

Trasporte de un tejido de un área donante a un área receptora, manteniendo la conexión vascular con el sitio de origen con el fin de mantener la nutrición del tejido.

Lo que distingue a un colgajo de un injerto es un suministro de sangre intrínseca que es responsable de la viabilidad del colgajo

Debido a que la viabilidad de un colgajo depende de su vascularización intrínseca, la fisiología vascular de un colgajo puede hacer la diferencia entre el éxito y el fracaso

Las demandas metabólicas de oxigeno y metabolitos del músculo es mucho la mayor.

La viabilidad del colgajo depende de la vascularización intrínseca

INDICACIONES Cuando no es posible realizar un cierre primario y el injerto resulte poco adecuado(heridas con lecho avascular pobre).

Reconstrucciones de cara (párpados, cejas, labios, orejas, nariz, carrillos y mejillas).

Cobertura de úlceras por presión Reconstrucción oncológica

Cobertura de regiones con escasa irrigación sanguínea (radiodermitis, osteomielitis crónica)

Cobertura de elementos prostéticos

REGULACION DEL FLUJO

• Neural• Predominante• Se da por Fibras simpáticas, y receptores a-adrenérgicos y serotoninergicos producen vasoconstricción • Receptores B-adrenérgicos producen Vasodilatación

• Hormonal• Por acción de Sustancias vasoactivas sobre los receptores.• Epinefrina, norepinefrina, serotonina, prostaglandina, troboxano A2, histamina, protaciclina.

Sistémico

• Importante para los tejidos con altas tasas metabólicas( musculo) • Factores que afectan el flujo local: Hiperventilación, hipoventilación, acidosis, hipoxia, hiperoxia

Control Local de flujo (Autorregulación)

ELEVACION DEL COLGAJOse altera el equilibrio que regula el flujo de sangre al

tejido. Hay una pérdida inmediata

de la inervación simpática

descarga espontánea de vasoconstrictores

neurotransmisores

LA caída en la presión de perfusión da como

resultado que las partes periféricas de se convierten

en isquemicas.

A nivel de la microcirculación se

describen tres cosas :

fase hiperadrenérgico aguda inicial

fase no adrenérgico , con vasodilatación significativa

a continuación, una fase sensibilizadas, con aumento de la perfusión capilar y la

hiperreactividad de sustancias vasoactivas .

FALLA DEL COLGAJO

La exposición del plasma a los oxidantes y a la isquemia puede provocar la producción de factores quimiotácticos de neutrófilos.

Se da una reacción directa de radical superóxido con la membrana endotelialperoxidación de lípidos , la alteración de las proteínas de membrana , el aumento de la permeabilidad celular inflamación y disfunción

Otro mecanismo de la lesión por reperfusión implica derivados del ácido araquidónico . La activación de la lipoxigenasa produce leucotrienos B4 , un potente quimioatrayente

que puede inducir la generación de anión superóxido y la degranulación de los neutrófilos . Perpetuando así la reacción inflamatoria

Los neutrófilos se observan primero en salir de la corriente

de flujo laminar

Esto es seguido por la firme adhesión al endotelio, que

detiene el recuento de neutrófilos, seguido por

diapedesis y la emigración

Después de que los neutrófilos están firmemente adherente al endotelio,

un microambiente protegido se desarrolla por debajo de la de

neutrófilos en la que sus proteasas, oxidantes, u otros productos tóxicos

pueden causar lesiones en el endotelio

Esta pérdida de integridad micro vascular dependiente de la

adhesión, puede resultar en la formación de edema,

hemorragia o trombosis, y la lesión vascular

disfunción de órganos y tejidos.

Adherencia de neutrófilos

Ha habido un progreso notable en la caracterización de las proteínas específicas que participan en esta interacción, estas moléculas de adhesión se clasifican actualmente en dos categorías principales: - Las integrinas de leucocitos y sus ligandos en las células endoteliales.- Las selectinas y sus estructuras de hidratos de carbono.

La interacción ligando integrina- Ig media en los pasos de la adhesión firme de los neutrófilos al endotelio en sitios de inflamación, la diapédesis, y la emigración.

Receptores Selectiva parecen ser responsables de la adhesión transitoria inicial de los neutrófilos que se produce en sitios de inflamación, que se manifiesta como "rodar".

factor relajante endotelial.

Se produce en : - Endotelio- leucocitos polimorfonucleares,

Sintetiza: - A partir de L-arginina por la enzima óxido nítrico sintasa. Los inhibidores competitivos:- Ester metílico.

- Efecto protector de óxido nítrico y L-arginina en el ajuste de isquemia-reperfusión.- capacidad para inhibir la adhesión de neutrófilos, que se cree que es un mecanismo

primario de protección. Este mecanismo parece estar mediada en parte por la regulación a la baja de moléculas

de adhesión celular específicos, incluyendo ICAM1, Eselectin, y Pselectin.

Oxido nítrico.

- Es un proceso mediante el cual el tejido se somete a un breve período de isquemia no letal . - Este proceso confiere al tejido una resistencia a los daños por eventos isquémicos prolongados posteriores.

Fenómeno de preacondicionamiento isquémico

Temprana • La primera fase es efectiva inmediatamente después de

preacondicionamiento isquémico y dura hasta 4 horas

Tardía • Se hace efectiva aproximadamente 24 horas después de que el

precondicionamiento isquémico y tiene una duración de 72 horas.

FLAP DELAY

Interrupción de una porción del suministro de sangre al colgajo sin transferirlo de su posicion nativa = ISQUEMIA SUBLETAL

7 días a 3 semanas antes de la transferencia final proceso de neovascularización

OBJETIVO: mejorar la circulación, asegurar la supervivencia después del avance, la transposición, o el trasplante a un sitio del defecto del colgajo.

Bioquimicamente y farmacologicamente ↑ perfusión PERO + efectiv = QUIRURGICO.

1921 Blair

FLAP DELAY

Teorias delay previene Nx

Delay vascular provoca cambios metabólicos de

adaptación a nivel celular dentro del tejido.

Delay mejora la vascularización al

aumentar el flujo a través de los vasos pre-existentes y reorganiza el flujo a las

áreas más isquémicos

Incisión en la periferia o elevación parcial del colgajo.

ESTÁNDAR Mejora la perfusión por el pedículo restante.ligadura del pedículo vascular dominantepacientes con factores de riesgo para la isquemia del colgajo

ESTRATÉGICA

FLAP DELAY

Necesita operación preliminar.

Puede lesionar el pedículo.

La cicatriz en el sitio del delay

puede perjudicar la inserción del

colgajo en la zona receptora.

Hay mejores técnicas: axial, transposición y

libre

DIFERIMIENTO DEL COLGAJO: DESVENTAJAS

Frente a necesidad de colgajos mas grandes nace el

colgajo axial.

Colgajo axial se identifican territorios

específicos basados en el curso

vascular. no son retardados, son

grandes reconstrucción

inmediata.

Frente lateral arteria temporal

superficial.Deltopectoral

mamarias internas.Ingle superficial

arteria ilíaca circunfleja.

Dorsal del pie arteria dorsal del pie.

Clasificación de los colgajos

compuestos por:

Piel Piel y fascia Piel y musculo

Piel, musculo y hueso

Colgajos musculares y musculo-cutáneos

En 1981, Mathes y Nahai describen un sistema de clasificación para los músculos en base a las siguientes relaciones anatómicas entre el músculo y sus pedículos vasculares:• la fuente regional del pedículo entra en el músculo• el número y el tamaño del pedículo• la ubicación del pedículo con respecto al origen y la inserción del músculo• los patrones angiográficos de los vasos intramusculares

PATRONES VASCULARES

TIPO I:Hay un pedículo

vascularAbductor del 5to dedo de la mano,

ancóneo, gastrocnemios, tensor

de fascia lata.

TIPO II:Hay un pedículo

dominante y otro menor.Es el más común en

humanos.Abductor del 5to dedo

del pie, gracilis, peroneo (largo y corto), sóleo,

tricéps, trapecio.

TIPO III:Hay dos pedículos

dominantes.Fuentes vasculares separadas.

Permite la división del músculo.

Glúteo mayor, intercostal, pectoral menor, orbicular,

rectos abdominales, temporal

TIPO IV:Hay un pedículo segmentario.

cada pedículo proporciona circulación a un segmento.

oblicuo externoFlexor largo de los dedos

sartoriotibial anterior

TIPO V:Hay un pedículo vascular dominante y un pedículo

vascular segmentario.

peronéoblicuo interno

dorsal anchoPectoral mayor

Colgajos de fascia y fasciocutáneos• Un colgajo fascial consiste en una fascia separado de su origen normal o inserción y

transpuesta a otro lugar• Un colgajo fasciocutáneo, originalmente llamado un colgajo axial, incluye la piel, el

tejido subcutáneo y fascia subyacente, que puede ser distinta de la fascia que recubre el músculo subyacente

• El aporte vascular se deriva en la base del colgajo por ramas de grandes arterias perforantes musculo cutáneas o ramas septocutaneas directas

3 sistemas vasculares de las fascias profundas:

• 1. Art. Perforantes del musculo subyacente• 2. Art. Subcutaneas: atraviesan la grasa y se anastomosan

a los plexos superficiales de las fascias profundas.• 3. Arte subfasciales: derivadas de los septos

intermusculares.

Clasificación de colgajos fasciales y fasciocutáneo

Tipo

A:

Tiene pediculo vascular a la fascia profunda que emerge hasta que cursa superficial a la fascia profunda, da varias perforantes fasciocutaneas a la piel.Art. Pudenda externa profunda,digital, metacarpiana dorsal Tipo

B:

Tiene un pedículo fasciocutáneo septocutaneous, qué cursa entre los grupos principales de músculos en un tabique intermuscular o entre los músculos adyacentes. Art. Tibial anterior, dorsal del pie, peroneal Ti

po C

:

Las grandes perforadores musculocutáneo entrar en la fascia profunda y contribuyen tanto a la fascia profunda y la circulación cutánea. Modelo anatomico para colgajo de perforantes en transplante de tejido comuesto.Art. Deltopectoral, nasolabial, toracoepigastrica

1. COLGAJOS PERFORANTES. Evolución a partir de musculocutáneos y fasciocutáneos.

No necesita muscular ni plexo facial subyacente para su supervivencia.

Clasificación.Según ubicación (por ejemplo, colgajo anterolateral de muslo),

Según irrigación arterial (por ejemplo, colgajo perforante de la arteria epigástrica inferior).Según músculo de origen (por ejemplo, un colgajo perforante del gastrocnemio).

VENTAJAS.

Menor morbilidad del sitio donante.

Versatilidad en el diseño.

Menor déficit funcional (ahorro muscular).

Mejor recuperación del POP.

DESVENTAJAS.

Disección meticulosa necesaria para aislar los vasos perforantes.

Aumento del tiempo operativo.

Variabilidad en la posición y el tamaño de los vasos perforantes.

Vasos fácilmente lesionables.

Se nombran de acuerdo a la arteria de origen principal para el músculo, ésta pasa por la fascia,

tejido subcutáneo y piel.

Se dividen en. 1. CUTÁNEOS.

Incluyen: axial, septocutáneo, fasciocutáneo Ó fasciocutáneas tipo A y B.

2. PERFORANTES MUSCULOCUTÁNEOS.Incluyen: fasciocutáneos tipo C.

El perforante es tipo C porque no incluye músculo.

CARACTERÍSTICAS DE LOS SITIOS DONANTES.1. Suministro de sangre predecible y consistente.2. Diámetro > 0,5 mm de los vasos perforantes.

3. Suficiente longitud del pedículo para la anastomosis requerida.4. Capacidad para cerrar la zona donante principalmente.

COMÚNMENTE UTILIZADOS.• Arteria epigástrica inferior.

• Arteria glútea superior.• Arteria toracodorsal.

• Arteria anterolateral del muslo.• Arteria del músculo tensor de la fascia lata.

• Arteria medial sural.

MODIFICACIONES DE LOS COLGAJOS.

1. Expansión de tejidos.2. Transposición de segmentos.

3. Colgajos óseos vascularizados.4. Colgajo de base distal.

5. De transposición reversa.6. Combinados.7. Retardados.

8. Prefabricados.

En colgajos especializados se puede restaurar la sensación, función motora, y la estructura ósea en el defecto quirúrgico.

La piel y tejido blando adyacente al defecto son los preferidos para el cierre del defecto debido a la similitud en el color de la

piel, la textura, y el contorno.

El tamaño del defecto o la zona adyacente pueden impedir el uso de este tejido: en estos casos se usa la expansión del tejido:

• Permite el uso del tejido adyacente para la reconstrucción. • Método eficaz para ampliar el territorio cutáneo de colgajos

musculares y faciales. • Se usa para colgajos cutáneos principalmente.

• Puede aplicarse a todos los tejidos blandos: fascia, el nervio periférico, etc.

COLGAJO EXPANSOR DE TEJIDO.

Se inserta bajo la piel para aumentar sus dimensiones y dar circunferencia en

colgajos de avance o transposición.

En un colgajo fasciocutáneo la

zona expansora se ubica debajo de la fascia profunda.

En un colgajo musculocutáneo se ubica debajo de la

superficie profunda del músculo.

Para evitar lesiones en el pedículo: NO se pone el expansor del

tejido debajo.

Se prefiere expandir antes de elevar el

colgajo (comparado con hacerlo

inmediatamente).

Durante 6 semanas-3 meses se inyecta SSN

al tejido expansor cada 2 semanas.

Una vez que se ha expandido lo requerido, se retira el expansor y

se lleva a cabo la reconstrucción.

1. Lesiones frecuentes dadas por la proximidad con el defecto traumático o quirúrgico.

2. Inestabilidad de la piel y tejido blando adyacente durante el proceso de expansión.

3. Dehiscencia de la herida, exposición del expansor e infección.

La insuficiencia generalmente NO se asocia con un aumento de la complejidad de la herida o problemas en el

sitio donante.

FALLO DEL COLGAJO EXPANSOR.

COLGAJOS DE TRANSPOSICIÓN SEGMENTAL.Un músculo puede dividirse y una porción que se continúe con el pedículo vascular

dominante o principal puede utilizarse como colgajo de transposición. El músculo restante con su origen e inserción se mantienen para conservar la función.

Es posible usar TODO el músculo para cubrir dos defectos de forma simultánea. En el transplante microvascular: sólo se eleva una parte del músculo proximal al

pedículo vascular.En la zona CUTÁNEA deben incluirse conexiones vasculares a través de los vasos

perforantes musculocutaneos del colgajo segmentario.El Músculo dorsal ancho puede transferir segmentos (usado en reconstrucción del

esófago cervical, facial y para cobertura de largos defectos de tejidos blandos de MMII).

El músculo pectoral tiene tres subunidades neurovasculares segmentarias: la clavícula, la esternocostales, y la subunidad externa (se dividen quirúrgicamente y se transfieren

en pedículos vasculares toraco-acromial, mamaria interna y torácico-laterales).La separación torácica del músculo pectoral se usa en reconstrucción de la pared

torácica y cuello. La transposición segmentaria de un músculo permite trasplante de unidades

neuromusculares independientes (segmentos de músculo inervada por un solo fascículo nervioso).

Vascularización del sistema óseo

El hueso es vascularizado a través de fuentes endoóseas y del periostio

El suministro de sangre del hueso esta basado en los vasos nutricios que entran directamente al hueso y a través de conexiones vasculares entre los músculos y los huesos

La incorporación de hueso vascularizado con el colgajo de transposición no es generalmente posible porque el punto de entrada del pedículo vascular dominante en el músculo determina el punto de rotación del colgajo

Huesos comúnmente trasplantados

Peroné sobre la base de la arteria peronea

La cresta ilíaca sobre la base de la arteria circunfleja iliaca profunda

la escápula sobre la circunfleja escapular o arterias toracodorsales

radio sobre la base de la arteria radial

Colgajos musculares funcionales

Liberar el origen o la inserción de un músculo resulta en la pérdida de su función. Sin embargo muchos músculos pueden diseñarse tanto para cubrimiento como para transferir funcionalidad

Preservar el nervio motor junto con las vasculatura dominante unirlos un nervio receptor compatible

Reimplantar el músculo a un nuevo hueso o tendón sobre una articulación

El músculo debe ejercer fuerza directa en su nuevo punto de implantación

Restaurar la razón largo:ancho original del músculo

Músculos usados

Musculo dorsal ancho

Musculo glúteo mayor

Musculo gracilis

Musculo gastronemio

Musculo serrato

SENSIBILIDAD DEL COLGAJO

• Colgajos de transposición musculocutáneos y fasciocutáneos pueden ser diseñados para incorporar el nervio sensorial en la base. Si el nervio cutáneo no entra en la base del colgajo en la proximidad del pedículo vascular, también es posible dividir el nervio sensorial durante la elevación del colgajo y posteriormente coaptar el nervio a un nervio sensorial adecuado en el sitio receptor.

SENSIBILIDAD DEL COLGAJO

• Colgajos musculares con los nervios motores intactos o con reanastomosis del nervio motor para adecuarlo o los nervios sensoriales en la zona del receptor parecen retener sensibilidad protectora, posiblemente a través de las fibras nerviosas de la propiocepción.

• Mantenimiento de la proteccion de la sensibilidad es esencial para las manos, los pies, y otras áreas que soportan peso.

Colgajo combinado

• Dos colgajos musculares con frecuencia comparten una fuente común regional para su arteria y la vena dominante. Ambas aletas pueden ser elevados simultáneamente y, o bien la transposición como un colgajo regional o transplantadas mediante cirugía microvascular basado en la arteria y la vena regional común.

• Esta técnica permite un diseño del colgajo con la capacidad de cubrir defectos grandes o el uso de dos o más colgajos de cobertura especializada.

Colgajo combinado

Los colgajos combinados se han dividido en siameses, conjunto y secuencial.

• Colgajos siameses tienen múltiples territorios de colgajos , dependiente de alguna unión física común, aunque cada uno mantiene su suministro vascular independiente.

• Colgajos Conjuntos tienen múltiples colgajos independientes, cada uno con un suministro vascular independiente pero vinculado por un vaso de origen común.

• Colgajo secuencial que se define como múltiples aletas independientes, cada uno con un suministro vascular independiente y artificialmente unido por un microanastomosis.

Colgajos prelaminado y prefabricados

• Colgajo prelaminado manipulación quirúrgica de un colgajo que se requiere para completar la elevación y la sutura del colgajo para formar estructuras en el sitio de la reconstrucción.

• Prefabricacion ofrece un nuevo pedículo vascular dominante de las estructuras de posterior transposición o trasplante. Una arteria adecuada y la vena se seleccionan y enterrada en la fascia o el tejido subcutáneo en el territorio de colgajo planificado.

Colgajos venosos

• Colgajo compuesto de piel, tejido subcutáneo, y otros tejidos tales como los nervios, los tendones, y el hueso que utiliza una vena subcutánea para el flujo arterial y flujo de salida venoso.

Tipos de colgajos venosos

• Tipo I es un colgajo venosa unipediculado; una sola vena cefálica es el único conducto para la perfusión y el drenaje.

• Tipo II es un colgajo venosa bipediculado con una entrada vena (extremo caudal) y una (extremo cefálico) de la solapa. El flujo de sangre es del caudal a extremo cefálico.

• Tipo III es un colgajo venosa arteriovenosa que se perfundió por una arteria proximal y drenado por una vena distal

Colgajo microvascular

• El trasplante de tejido compuesto del sitio donador a un sitio distante es posible por el restablecimiento de la circulación a través de la anastomosis de los pedículos arterial y venosa a los vasos receptores adecuados en la proximidad del defecto. Una anastomosis fiable de vasos con diámetros de lumen externo de 0,5 a 2 mm es posible con las tasas de permeabilidad de 95% o mejor

• Cuando una anastomosis microvascular se utiliza como parte de un colgajo de rotación, se denomina sobrealimentación. Sobrealimentación es un método para aumentar el suministro de sangre

Ventajas y Desventajas: Colgajos musculares y musculocutáneos.

Ventajas

• Pedículos vasculares específicos y seguros• Pedículo vascular localizado fuera del sitio quirúrgico• El musculo provee masa para defectos extensos y profundos• Musculo es manipulable• Musculo bien vascularizado es resistente a infecciones• Procedimiento de una sola etapa• Restauración de función sensitiva y motora• La disponibilidad y seguridad de estos colgajos

Desventajas

• El defecto donante puede perder cierto grado de función.• El defecto donante puede ser estéticamente indeseable.• Reconstrucción con colgajos musculares o musculocutáneo pueden

proporcionar volumen excesivo, dejando un resultado estéticamente inaceptable.

• Colgajos musculares o musculocutáneo pueden atrofiarse con el tiempo y por lo tanto no pueden proporcionar una cobertura adecuada.

• Remoción del músculo o colgajo musculocutáneo puede dar lugar a deformidades del contorno de la zona donante.

Ventajas y Desventajas: Colgajos faciales y fasciocutáneos

Colgajos Facial y Fasciocutáneo

Ventajas • Son delgados y flexibles.• El suministro de sangre es fiable y

robusto.• Morbilidad del sitio Donante es

mínima en cuanto a la función.• Son ahorradores de músculo.• Tienen la capacidad de restaurar la

sensación.• Hay muchos sitios donantes

potenciales.

Desventajas• Faltan más en los defectos

profundos.• Son técnicamente más difícil.• Existen limitaciones de tamaño.• El arco de rotación es limitado.• Sitio Donante podría exigir el

cierre de injertos de piel, causando una deformación de la zona donante.

Transposición de un colgajo y arco de rotación

• Colgajos pediculados están disponibles para la transposición de cubrir o reconstruir defectos específicos.

• Cuando un colgajo de transposición es elevado, el pedículo vascular dominante al colgajo se conserva.

• Un factor que puede impedir transposición de un colgajo exitoso es el arco de rotación.

• La movilidad de un músculo depende del número de pedículos vasculares y la localización del pedículo vascular dominante.

Arco de rotación

• El arco de rotación de un músculo está determinado por el grado de elevación del músculo, de su lecho anatómico y la capacidad del músculo para llegar a zonas adyacentes sin desvascularización.

• El arco de rotación es inversamente proporcional al número de pedículos vasculares.

Arco de rotación

• La ubicación del pedículo vascular dominante determina en gran medida el arco de rotación.

• Cuanto más cerca del pedículo vascular dominante es el origen o inserción del músculo, mayor es el arco de rotación.

• Arco inverso de rotación se refiere al grado de transposición de un colgajo basado en sus secundarias pedículos vasculares segmentarias

Ciertos músculos, como los músculos de tipo V, tienen dos arcos de rotación. El primer arco de rotación se basa en el suministro de sangre, el segundo se basa en los pedículos vasculares secundarios segmentarios

PREDICCIÓN DEL TERRITORIO DE LA PIEL

El uso exitoso de la piel que recubre un colgajo músculo cutáneo depende del suministro de sangre de la piel. El suministro de sangre mayor a la piel varía según la región.

Tres distintos patrones vasculares que irrigan el piel: • Vasos cutáneos directos, que son vasos específicos de la grasa subcutánea que

corren paralelas a la superficie de la piel • Perforadores musculocutáneos, que surgen de los músculos subyacentes• Vasos fasciocutáneos, que son vasos específicas que surgen de la vasculatura

regional y se extienden a través de espacios intermusculares en la fascia suprayacente.

SELECCIÓN DE COLGAJOS MUSCULARES Y MUSCULOCUTANEOS ESPECIFICOS

• Adyacente al defecto• Tener suficiente masa y tamaño para cubrir el defecto• Musculo expandible• El sustento sanguíneo del musculo debe ser conocido pre-

operatoriamente• La herida del donante debe ser tenida en cuenta• El territorio de el colgajo propuesto debe ser de suficiente tamaño y de

textura aceptable• Tener en cuenta la sensibilidad• Considerar colgajos osteomusculares• Procedimiento debe ser sencillo

SELECCIÓN DE DETERMINADOS COLGAJOS FASCIALES Y FASCIOCUTÁNEO

Son similares a aquellos para la selección de colgajos de músculares y musculocutáneo

• El colgajo fascial o fasciocutáneo debe estar en la proximidad del defecto en caso de que un colgajo de rotación esté previsto.

• Colgajos fasciales y fasciocutáneo son ideales para las zonas que no requieren mayor profundidad.

• Si un colgajo fasciocutáneo está previsto, los vasos perforantes deben evaluarse.

• El estudio Doppler pueden determinar un colgajo fasciocutáneo específico a ser utilizado.

• El defecto donante debe ser considerado. • Puede ser cerrado primariamente

(colgajo fascial), pero puede requerir un injerto de piel.

• La restauración de la sensibilidad es posible.

• La irrigación de la zona debe ser evaluados antes de la cirugía.

• El colgajo planificado debe ser de suficiente tamaño y volumen.

USO REGIONAL DE COLGAJOS MUSCULARES Y MUSCULOCUTANEOSRECONSTRUCCION DE CABEZA Y CUELLOCIRUGIA MICROVASCULARRECONSTRUCCIÓN DE SENO

RECONSTRUCCIÓN MAMARIA

• Colgajos musculares y musculocutáneos han tenido un impacto notable en el aspecto cosmético en mujeres después de la mastectomía

• Útil en casos de mujeres con mastectomía profiláctica con reconstrucción inmediata

Pectoral mayor

Pectoral menor

Serrato anterior

Músculos regionales en reconstrucción mamaria

Dorsal ancho

Glúteos y colgajos

fasciocutaneos perforantes

Recto abdominal

Músculos distantes en reconstrucción mamaria

Colgajos musculo cutáneos o

fasciocutaneo distante

Se indican en pacientes con insuficiencia del tejido local, piel subyacente inaceptable o daño por radiación

-Suministro vascular fiable

-Resultado estético notoriamente aceptable

-Se requiere un implante protésico para una adecuada proyección- Debido a su constitución delgada-Tasas de seroma altas

Vent

ajas

del

dor

sal a

ncho

Desventajas del dorsal ancho

COLGAJO RECTO ABDOMINAL TRANSVERSO (TRAM) es ahora considerado el colgajo musculocutáneo de elección para la

reconstrucción mamaria

Paciente que requiere de tejido blando y piel con

una cantidad moderada de

tejido abdominal profundo.

Paciente que prefiere cicatriz en el abdomen

bajo en el vez de en la espalda

Paciente que prefiere tejido

autólogo

Resultados no aceptables

después de otros métodos de

reconstrucción.

INDICACIONES

CONTRAINDICACIONES

Rela

tivas

Paciente extremadamente delgadoMujer multípara en edad reproductivaHistoria de herniasPaciente muy obesoHistoria de fumadorPaciente con cicatrices en abdomen bajo Ab

solu

tas

División previo del pedículo superior

Ventajas• Provee suficiente masa• Cicatriz es estéticamente

aceptable• Transposición puede ser realizada

en un solo procedimiento• Dimensiones de piel son mayores• Abomino plastia simultanea

concomitante con el cierre de la herida del donante

Desventajas• Riesgo potencial de hernia

abdominal• Debilidad después del recto

abdominal o de ambos

HERIDAS POR PRESIÓNCOLGAJOS REGIONALESGlúteo mayor (tipo III) de elección para reconstrucción de ulceras profundas por presión sacro e isquiáticas.

Técnicas para preservación de la función: colgajos bilaterales de la parte superior del glúteo. Colgajos de transposición del glúteo mayor (grandes) Colgajo de deslizamiento glúteo mayor (pequeños) Colgajos en isla basados en vasos perforantes musculocutáneos conservando el

músculo.

Arteria perforante superior del glúteo.

COLGAJOS DISTANTESTensor de la fascia lata (tipo I) ulceras por presión en trocánter y de isquion: Ventajas: baja morbilidad del donante, pacientes ambulatorios, provee vascularización, fascia durable, puede dar sensibilidad.Desventajas: muy delgadoTecnica modificada “como un sándwich”Colgajo bilobuladoRetroposición V-Y (elimina las orejas de perro, necrosis de los márgenes, tensión excesiva)“se requiere buena vascularización del tejido y del musculo para que el colgajo tenga larga duración”

Gracilis (tipo II) Usado principalmente en ulceras isquiáticas.

Isquio-tibiales: Biceps femoral, semimembranoso y semitendinoso

MANEJO PREOPERATORIO Y POSTOPERATORIO

● Educación del paciente (expectativa de resultado quirúrgico)

● Examen físico completo - Incisiones anteriores - Atrofia muscular - Comorbilidades - Aporte vascular

● Evaluación del defecto - Ubicación - Tamaño - Componentes - Estado vascular - Presencia de bacterias

MANEJO PREOPERATORIO Y POSTOPERATORIO

• Diseño del colgajo • Debe basarse en el tamaño del defecto real.• Se hace hasta que se lleve a cabo el desbridamiento de la herida o la resección del

tumor.

• Identificación de pacientes de alto riesgo • Consumo de tabaco: Disminuye la irrigación de la piel. Se debe dejar de fumar 6 a 8

semanas antes de la intervención.• Obesidad• Enfermedades cardiovasculares (HTA, enfermedad vascular periférica).• Inmunosupresión• Enfermedad pulmonar

CUIDADOS DEL PACIENTE

Evitar vendajes en el área de la base del colgajo, donde la presión sobre el pedículo puede

comprometer la circulación.

En la reconstrucción de extremidad, se recomienda el uso de una férula de yeso para inmovilizar la articulación proximal y

distal al sitio del colgajo.

Antibióticos preoperatorios se recomiendan cuando los colgajos se

colocan en sitios de defectos contaminados.

El uso continuado de la terapia antibiótica postoperatoria debe basarse en cultivos de la herida.

CUIDADOS DEL PACIENTE• Tener en cuenta puntos de presión para

acolcharlos y evitar daños estructurales:✓ Cuero cabelludo✓ Cadera✓ Sacro✓ Pecho✓ Codos✓ Pies

• Se debe evitar ABD excesiva del brazo para evitar lesiones del plexo braquial

CUIDADOS DEL PACIENTE

Si el paciente tiene dificultad para la recuperación de la función, ya sea en el sitio

donante o receptor, se recomienda un programa de terapia física.

Un sistema de drenaje de aspiración cerrado de se utiliza generalmente tanto

en el sitio donante como receptor.

Los drenajes no se eliminan hasta que el paciente se moviliza porque el movimiento

puede aumentar temporalmente el riesgo de formación de seroma.

Cánulas nasales, máscaras de oxígeno, gafas y collares traqueotomía deben ser evitadas debido

al riesgo de compresión del pedículo.

El uso postoperatorio de anticoagulación es en gran medida dependiente de

cirujano.

COMPLICACIONES

Las más comunes incluyen: - Seromas - Hematomas - Necrosis de la piel superficial - Separación de la herida - Cobertura insuficiente del defecto - Infección - Pérdida parcial o total del colgajo

COMPLICACIONES

• Los errores en la decisión quirúrgica generalmente se deben a la inadecuada preparación, el inadecuado diseño del colgajo, o el conocimiento inadecuado de la anatomía quirúrgica.

• La perdida del colgajo puede deberse a condiciones intrínsecas o extrínsecas.• INTRÍNSECAS: Suministro inadecuado de sangre.• EXTRÍNSECAS: Infección, hipotensión, agentes vasoconstrictores, compresión

(hematomas).

FALLO DEL COLGAJO

Los colgajos de piel , tienen menos flujo de sangre que los colgajos musculares, tienen también requerimientos metabólicos menores, lo que lleva a que toleren mas los periodos de isquemia.

La derivación arteriovenosa juega un papel importante en la determinación de la viabilidad del colgajo distal, esta derivación distal impidió el flujo de nutrientes adecuados para el lecho capilar

La necrosis del colgajo distal es un resultado del flujo final inadecuada ya sea debido a la vasoconstricción de las arteriolas pequeñas o a la presión de perfusión.

el flujo arterial inadecuada es en última instancia la causa del fracaso del colgajo distal

FALLO DEL COLGAJO

Los colgajos de musculo esquelético tienen una fase hiperémica temprana durante la reperfusión mantiene un flujo de sangre importante para todas las regiones.

la reducción suficiente de flujo de salida venoso puede producir necrosis del colgajo pesar de flujo de entrada arterial adecuada

la oclusión venosa es más frecuente que la oclusión arterial y, ciertamente, puede resultar en el fracaso del colgajo si no se corrige rápidamente( la isquemia venosa es mas perjudicial que la arterial)

Los cambios metabólicos que siguen elevación del colgajo , particularmente en la porción isquémica distal Tejido isquémico metabolismo anaeróbico agotamiento de oxígeno , la glucosa , y ATP aumento concomitante en los niveles de dióxido de carbono y ácido láctico prostaciclina y tromboxano producción de radicales libres efecto citotoxico directo

FALLA DEL COLGAJO

ISQUEMIA DEL COLGAJO PRODUCIDA POR

1)un colgajo diseñado demasiado grande para su suministro intrínseca de la sangre

2)Trombosis arterial• la trombosis es generalmente secundaria al

desarrollo de un estado de bajo flujo en el nivel de la microcirculación, causado por lesión por isquemia-reperfusión, los factores sistémicos que afectan a la microcirculación, o compresión física-

3)Trombosis venosa