1  

FISTULA – IN – ANO

นพ. วโรจน เฉลยวปญญาวงศ อ.นพ. วรวทย วาณชสวรรณ

ภาควชา ศลยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร

2  

ฝคณฑสตร ( Fistula in ano) บทนา ( Introduction ) ฝคณฑสตร เปนโรคทเกดตามหลงการเปนฝหนองบรเวณรอบทวารหนกและมการแตกทะลของหนองเปนทางเชอมระหวางผวหนงและชองทวารหนก ซงมการตดเชอซาหรอเรอรง ทาใหคณภาพชวตของผปวยลดลง โดยการรกษาหลกยงคงเปนการผาตด อบตการณ ( Incidence ) อบตการณของโรคนในประเทศไทย จากการศกษาโดย วรตม และคณะ (1)ซงทาการศกษาในผปวยทมารบการรกษากรดระบายหนองบรเวณทวารทรพ.ศรราชระหวางป พ.ศ. 2548 ถง พ.ศ. 2551 โดยภายหลงการตดตามการรกษาพบวาผปวยทมาระบายหนองมการพฒนาเปนฝคณฑสตรภายในระยะเวลา 6 เดอนหลงการรกษา ซงคดเปนรอยละ 31 ของผปวยทมารบการกรดระบายหนอง (1) โดยอบตการณในยโรปพบประมาณ 1.1 ถง 2.2 ตอประชากร 10000 คน ตอป(2) โดยทอบตการณการเกดโรคฝคณฑสตรในโรงพยาบาลสงขลานครทรไดแสดงไวดงตารางท 1

ป พ.ศ.

ชาย หญง รวม

2551 69 26 95

2552 56 10 66

2553 51 18 69

2554 47 30 77

2555 62 14 76

ตารางท 1 :แสดงอบตการณของฝคณฑสตรในร.พ.สงขลานครนทร ในชวง พ.ศ. 2551 - 2555

3  

กายวภาคของบรเวณทวารหนกและชองรอบทวารหนก ( Anatomy of anus and perianal space ) การศกษาเรองกายวภาคของบรเวณทวารหนกและชองรอบทวารหนกไดรเรมศกษาในรางกายของศพ โดย Ahmed Shafik ซงไดศกษาพรอมกบ Molligan& Morgan และ A.G Park(3)ซงไดกลาวถงกลมกลามเนอหดรดชนนอก 3 ชน และกลมกลามเนอองเชงกราน 3 ชน โดยทการจดเรยงตวของกลามเนอทงหมดทาใหเกดชองวางในแตละตาแหนงของบรเวณรอบทวารหนก ซงตอมา Philip H. Gordon และSanthatNivatvongs(5) ไดสรปลกษณะกายวภาคของทวารหนกวากลามเนอหรดชนนอกม 3 สวน คอ subcutaneous, superficial และ deep external anal sphincter สวนกลามเนอองเชงกรานทง 3 มดคอ iliococcygeus, pubococcygeus, และ puborectalisไดรวมกนเปนแผนเดยวเรยกวา levatoraniซงแยกออกจากกลามเนอ deep external anal sphincter

รปภาพท 1 :แสดงกายวภาคตามการศกษาของ Milligan & Morgan , Parks และ Shafik(3)

ในประเทศไทยไดมการศกษาในเรองกายวภาคของทวารหนกเชนกน โดย อรณ โรจนสกลและคณะ(4) ซงไดกลาวถงกายวภาคทตางออกไปในสวนของ External anal sphincter คอ

4  

1. Internal anal sphincterคอ กลามเนอทตอเนองมาจากชน circular muscle ของทวารหนก โดยหนาประมาณ 2-3 มลลเมตร และยาวประมาณ 3-4 เซนตเมตร

2. Conjoint longitudinal muscleสวนประกอบเปนพงผดมากกวากลามเนอ จะอยระหวางชนกลามเนอหรดทงสองชน โดยเปนสวน longitudinal muscle ของทวารหนกมารวมกบพงผดของ levatoraniและ superficial external anal muscles และยนลงไปยดตดกบผวหนง

3. External anal sphincterแบงยอยไดดงน ‐ Levatorani เปนกลามเนอชนเดยว ประกอบดวยกลามเนอ 3 มด คอ puborectalis,pubococcygeusและ

ileococcygeus ‐ Superficial external sphincterทางดานหนาตดกบ transverse perineii ทางดานหลงจะยนออกเปนรป

สามเหลยมไปเกาะท coccyx เรยกวา anococcygeal ligament ‐ Subcutaneous external sphincterชนลางตดกบผวหนง ทางดานหนาจะไปยดกบ bulbuscavernosus

muscle ทางดานหลงไปตดกบ anococcygeal ligament ซงกลามเนอชนนจะอยใตตอ internal sphincter ทาใหสามารถแยกไดงายจาก intrarectal ultrasound

รปภาพท 2 : แสดงกายวภาคบรเวณทวารหนก ( anatomy of anus ) ตามการศกษาของ อรณ โรจนสกล(4)

นอกจากน อรณ โรจนสกลและคณะ(4)ยงไดกลาวถงชองรอบทวารหนกไวดงน

5  

1. Intersphincteric spaceเปนชองระหวางกลามเนอหรดชนนอกและใน 2. Perianal space เปนชองระหวางผวหนง กบ transverse septum ซงเปนสวนหนงของ longitudinal

muscle ของทวารหนกซงยนลงมาแลวแยกออกไปทางดานขาง แบง perianal space ออกจาก ischioanal space

3. Ischioanal spaceเปนชองขนาดใหญขนาบ 2 ขางของปากทวารหนก สวนใหญการตดเชอมกเกดจากการลกลามจาก deep post anal space แตมสวนนอยทมาจากintersphincteric space

4. Superficial post anal spaceเปนชองดานหลงของทวารหนก อยระหวางชน subcutaneous และ superficial external sphincter

5. Deep post anal spaceเปนชองทอยระหวาง superficial external sphincter และ levatoraniทางดานหลง โดยทไมมการเชอมกบ ischioanal space

6. Supralevator spaceเปนชองทอยเหนอ levatorani และอยใต peritoneum

รปภาพท 3 : แสดงชองบรเวณทวารหนก( perianal space )(4)

Philip H. Gordon และSanthatNivatvongs(5)ไดแบงชองบรเวณทวารหนกในลกษณะทเหมอนกน แตจะเพมในสวนของ

‐ Submucous spaceซงอยระหวางชน Internal anal sphincter และ mucosa โดยเชอมตอจาก ชน submucosaของ rectum จนถง dentate line

‐ Retrorectal spaceอยระหวาง 2ใน 3 ของสวนตนrectum กบ Sacrum และอยเหนอ Supralevator space

6  

กลไกการเกดฝคณฑสตร ( Pathophysiology of Fistula in ano) Park และคณะ(6) ไดศกษากลไกการเกดฝคณฑสตรจากศพ พบวา บรเวณ Transitional zone จะมตอม anal gland ซงมเยอบผวชนด columnar และสรางสาร mucus secretion มทางหลกไปเปดออกสทวารหนกท anal cryptsซงปลายสดอยท dentate line ( ประมาณ 2 ซ.ม. เหนอ anal verge ) และอาจมทางเชอมไปทชนsubmucosaของ perianal space โดยทจะม anal gland 3-10 ตอม รอบรทวารหนก โดยรอยละ 80 เปน submucosal gland สวนทเหลอเปน intramuscular gland ซงการตดเชอผานทาง anal crypt ส anal gland ทาใหเกดฝหนองรอบรทวารหนก และกลายเปนฝคณฑสตรตามมาเมอการตดเชอของ Intramuscular gland ซงเปนสาเหตของการตดเชอใน Intersphincteric plane และจะลกลามไปยงชองวางรอบรทวาร ผานชนระหวางกลามเนอหรด สรางเยอบผวตามทางทมการลกลามและมการสรางทางเชอมออกสผวหนงภายนอกรอบรทวารเพอระบายหนอง โดยทรางกายไมสามารถระบายหนองเขาไปในชองทวารหนกไดเนองจากมชนกลามเนอหรดขวางอย จงกลายเปนฝคณฑสตรในรปแบบตางๆ

รปภาพท 4 : แสดงถงลกษณะการตดเชอท anal gland และ มการกระจายเปนทางเชอมของฝคณฑะสตร โดยสวนใหญพบในลกษณะ X และสวนนอยทกระจายขนขางบนตามลกษณะ Y(6)

7  

การจดหมวดหมของฝคณฑสตร ( Classsification of Fistula in ano) วธการจดหมวดหมของฝคณฑะสตรนนยงคงไมมขอสรปทแนชดเนองจากยงไมมขอสรปทชดเจนเกยวกบลกษณะทางกายวภาคบรเวณทวารหนก แตไดกไดมผศกษาและกลาวถงหมวดหมของฝคณฑสตรไว เพอใหแพทยสามารถเลอกวธการผาตดรกษาไดเหมาะสมตามแตละประเภทของฝคณฑสตรอาทเชน Joshua IS Bleierและคณะ(2)ไดจดหมวดหมเปนแบบ

1. Simple fistulas ซงเปนฝคณฑสตรแบบ superficial , low intersphincter , low transphinctericซงมการเชอมตอระหวางรทวารกบผวหนงเพยงแคหนงทาง และไมเกยวของกบภาวะเกอหนนโรค เชน ภาวะลาไสอกเสบ หรอ การฉายรงส หรอ เกยวของกบอวยวะอน

2. Complex fistulasเปนฝคณฑสตรชนดทเกยวของกบกลามเนอหรดทวารในตาแหนงทสงขน เชน high transphinctericเปนตน มทางออกสผวหนงหลายทาง, อาจเชอมโยงกบอวยวะขางเคยงเชน ชองคลอด , เกยวของกบการฉายรงส หรอ โรคลาไสอกเสบ ภาวะเปนซาของฝคณฑสตรรวบอยในหมวดหมนเชนกน

Park และคณะ(7) ไดศกษาและจดหมวดหมไวของฝคณฑสตรตามลกษณะกายวภาคทคนพบ ดงน 1. Intersphincteric typeเปนฝทลกลามในชน Intersphincteric space และไมมสวนเชอมถงกลามเนอ

external sphincter มอบตการณเกดรอยละ 45 2. Transphincteric type มการลกลามในชน Intersphincteric space ผานกลามเนอหรดทงสองชน

กอนออกสผวหนง มอบตการณเกดรอยละ 30 3. Suprasphincteric typeมการลกลามจากชน Intersphincteric space ขนไปส supralavator space

และผานischioanal space กอนออกสผวหนงมอบตการณเกดรอยละ 20 4. Extrasphincteric typeเกดขนใน pelvis หรอ rectum ในตาแหนงทเหนอกวา dentate line แลวผาน

ทางสงกวากลมกลามเนอหรด เขาส Ischioanal space กอนออกสผวหนง มอบตการณรอยละ 5 อรณ โรจนสกล และคณะ(4) ไดแบงหมวดหมของฝคณฑสตรแตกตางและเพมเตมในบางกลม คอ Low transphincteric typeเปนชนดทลกลามจาก Intersphincteric space โดยกนเนอทของกลามเนอหรดชนนอกไมถงหนงในสาม หรอ ผานทางชองวางระหวาง subcutaneous external sphincter และ superficial external sphincter High transphincteric typeลกลามจาก Intersphincteric space ผานชองระหวาง superficial external sphincter และกลามเนอ puborectalisทางดานหนามกจะเกดทตาแหนง 1 และ 11 นาฬกา สวนทางดานหลงมกเกดทตาแหนง 5 และ 7 นาฬกา

8  

Superficial post anal space typeจาก Intersphincteric space ผานเขาส superficial post anal space และออกมาส perianal space ในสวนของ Low – High transphincteric type กไดมการกลาวถงในการศกษาของ Julie A. Rizzo และคณะ (11) ซงใชกลามเนอหรดชนนอกเปนตวแบงในลกษณะเดยวกน

รปภาพท 5 :แสดงการแบงหมวดหมฝคณฑสตรตามแบบของ Parks(7) การตรวจวนจฉย ( Investigation ) การตรวจเพมเตมเพอเปนการบงบอกชนดของฝคณฑสตร ซงชวยในการเลอกวธการรกษาทเหมาะสม ชวยลดโอกาสการเปนซา และโอกาสการบาดเจบตอกลามเนอหรดซงมผลตอการกลนอจจาระ โดยการตรวจเพมเตมยงเปนมสวนชวยในการหารเปดภายในชองทวารหนกดวย (8,9) จากการตรวจรางกายไดมการใช Goodsall’s rule ในการคาดการณถงรเปดภายในจากตาแหนงของรเปดภายนอกชองทวารหนก(5) แตจากการศกษาของ Gunawardhana P.A.H.A. และคณะ(10) พบวามความแมนยาในการคาดการณรเปดภายในจากตาแหนงรเปดภายนอกซงอยดานหนาหรอดานหลงอยทรอยละ 72 และ รอยละ 41ตามลาดบ ซงความแมนยาจะตาลงอกในกลมฝคณฑสตรทมการกลบเปนซา โดยรเปดภายนอกทอยดานหนาและดานหลงมความแมนยา

9  

กบ Goodsall rule อยทรอยละ 67 และรอยละ 12.5 จงทาใหมการตรวจเพมเตมอนเพอชวยในการหาตาแหนงของรเปดภายใน Fistulogram เปนการฉด contrast media เขาทาง External opening เพอประเมนเสนทางของการเชอมตอไปยง Internal opening ซงมปญหาทพบคอ การททางเชอมมการอดตนจากกระบวนการตดเชอทาใหไมสามารถประเมน Internal opening ไมไดและมการไหลยอนของกรด อกทงยงไมสามารถระบตาแหนงของกลามเนอหรด หรอ กลามเนอองเชงกราน เนองจากไมมจดอางอง จากการศกษาพบวาความถกตองในการระบ Internal opening อยทประมาณรอยละ 16-48 ซงความถกตองจะมากขนในกรณทเปนชนดเรอรงทมเสนทางทชดเจน(8,9)

รปภาพท 6 :ภาพของ Fistulogramแสดงถงทางเชอมทไปทงทางขวา และ ซาย ซงไมสามารถระบตาแหนงของกลามเนอหรดและกลามเนอองเชงกราน ทาใหไมทราบถงระดบทมการกระจายของฝหนอง(9)

10  

Endoanal ultrasound ( EAUS ) จากการทาอลตราซาวดทาใหสามารถระบตาแหนงของกลามเนอหรดชนนอก ชนใน ชนผงพดระหวางชนกลามเนอหรด และ ตาแหนงของฝหนอง จงสามารถทจะระบทางเชอมของฝคณฑสตรได เนองจากตาแหนงทมการอกเสบหรอมแกสในทางเชอมจะสะทอนกลบการตรวจดวยอลตราซาวด ในสวนตาแหนงของ dentate line ไดจากการคาดการณจดกงกลางของกลามเนอหรดชนใน (8,9)การคาดการณ Internal opening ใชจากลกษณะการตรวจพบดงน(9) - ตาแหนงททางเชอมจากชองระหวางกลามเนอหรดตดตอไปยงกลามเนอหรดชนใน มคา positive predictive value รอยละ 80 - ตาแหนงทมขาดความตอเนองของกลามเนอหรดชนในเนองจากกระบวนการอกเสบทาใหเหนเปนตาแหนงทมการสะทอนกลบ ซงมคา positive predictive value ทรอยละ 79 - ตาแหนงทเหนทางเชอมในชนของ subepitelialสมพนธการตาแหนงพยาธสภาพทกลามเนอหรด ซงมคา positive predictive value ทรอยละ 94 การทพบทง 3 ลกษณะรวมกนทาใหมคา sensitivity ทรอยละ 94 และคา specificity ทรอยละ 87 โดยทมคา positive predictive value ทรอยละ 81โดยทตาแหนงของ Internal opening ควรจะระบเหนอหรอใตตอ dentate line โดยอางองจากจดกงกลางของกลามเนอหรดชนใน(9)

รปภาพท 7 :

ดานขวา :แสดงกลามเนอหรดทงสองชน และ ตาแหนงลกศรแสดงทางเชอมตอไปยงกลามเนอหรดชนใน ( IAS : Internal anal sphincter , EAS : External anal sphincter )

11  

ดานซาย :ลกศรแสดงการสะทอนกลบของแกสในทางเชอม ซงบงบอกถงทางเชอมทตอไปยงกลามเนอหรดชนใน(9) Magnetic resonance imaging ( MRI ) จดเดนของการตรวจดวยวธนคอ ความละเอยดในการวเคราะหเนอเยอบรเวณรอบทวารหนก รายละเอยดของทางเชอมซงสามารถเหนเทยบกบกายวภาคในบรเวณนน ซงเปนประโยชนมากขนในกลมทเปน complex fistulaซงมฝหนองขนาดใหญและมทางเชอมหลายทาง โดยทความแมนยาอยทรอยละ 86-88 มคา sensitivityในการระบทางเชอมหลกทรอยละ 100, คา sensitivity ในการระบตาแหนงฝหนองอยทรอยละ 96, คา sensitivity ในการระบขอบเขตของฝคณฑสตรชนด horseshoe อยทรอยละ 96, และคา sensitivity ในการระบ internal openings อยทรอยละ 96(9)

รปภาพท 8 : ดานขวา : แสดงถงทางเชอมในชน subcutaneous ไปจนถงชน transphincteric track ดานซาย : แสดงถง internal opening ทอยดาน posterior(9) การรกษา ในปจจบนการรกษาฝคณฑะสตรยงไมมแบบแผน หรอแนวปฏบตทชดเจน เนองจากยงไมมความแนชดทางดานกายวภาค และหมวดหม ทาใหวธการรกษาขนอยกบการพจารณาของศลยแพทยและความถนดของแตละทาน โดยทเปาหมายหลกของการรกษาคอ กาจดการตดเชอ กาจดทางเชอมรวมถงรเปดทงภายนอกและภายใน โดยทมโอกาสเปนซาและปญหาการกลนอจจาระนอย การรกษาอาจแบงตามแบบ simple และ complex

12  

fistula เพองายตอการเลอกวธรกษาโดยท simple fistula เหมาะทจะรกษาดวยวธ fistulotomy , fistulectomyหรอ Cutting setonsสวน complex fistula ควรเลอกวธอนนอกจากนเพอลดโอกาสการเกดปญหาในการกลนอจจาระหลงการผาตด(2) Fistulotomy เปนวธการรกษาทศลยแพทยใชในการรกษาฝคณฑสตรชนด simple fistula เชน intersphincteric , low trans-sphincteric fistula ทงนตองไมมพยาธสภาพทกลามเนอหรดชนนอกเกนรอยละ 30 หรอเปนชนด anterior ในผหญงเพอลดโอกสาทจะเกดปญหาการกลนอจจาระหลงการผาตด(11) การผาตดจะเปดเขาสทางเชอมทาง External opening จนไปถง Internal opening ขดและกาจดเนอเยอทมการตดเชอรวมถงฝหนอง หลงจากนนทาความสะอาดและดแลแผลจนแผลปดไปเอง มการศกษาแบบสมเพอประเมนการใชวธ Marsupialization หลงจากทา fistulotomyพบวาชวยใหแผลหายเรวขน และชวยลดภาวะเลอดออกหลงการผาตด(12)

ซงการรกษาดวย Fistulotomyมโอกาสหายจากโรคทรอยละ 88 ตามรายงานของ A.I. Malik และคณะ (12)

ในกลมทเปนชนดIntersphincteric fistula สามารถตดกลามเนอหรดชนในไดไมเกนรอยละ 30 เพอลดปญหาการกลนอจจาระหลงการผาตด (2) Koperen P และคณะ(13)ไดกลาวถงอบตการณของปญหาการกลนอจจาระภายหลงการผาตด Fistulotomy วาพบไดมากถงรอยละ 40 ในกลมชนด Low trans-sphincteric fistula Van der Hagen Sและคณะ(14)ไดกลาววาโอกาสเปนซาพบมากขนเรอยๆตามระยะเวลาของการตดตาม ซงไดตดตามผปวย Low trans-sphincteric fistula ในชวง 1 ,2และ 3 ป พบวาโอกาสเปนซาอยทรอยละ 7 , 16 และ 39 ตามลาดบ ในจานวนนพบวาเกดในตาแหนงใหมถงรอยละ 45 Fistulectomy เปนวธการรกษาทคลายกบ fistulotomyแตจะมการตดออกของเนอเยอขางเคยงทางเชอม ซงจากการรวบรวมงานวจยพบวาอตราการหายของแผลจะชากวา fistulotomyและมการบาดเจบของกลามเนอหรดทงชนนอกและชนในทมากกวาการรกษา ดวยวธ fistulotomy(12) จากการศกษาของ TobischA.และคณะ(15)พบวาการผาตด Fistulectomyในกลมชนด complex fisutaโดยมการตดตามหลงผาตดเปนระยะเวลาเฉลย 70 เดอน พบวามปญหาการกลนอจจาระรอยละ 44ซงมถงรอยละ 21 ทปญหาการกลนอจจาระรบกวนชวตประจาวน โดยกลมทเปนแบบ posterior trans-sphinctericหรอ

13  

suprasphincteric fistula มโอกาสประสบความสาเรจในการรกษาถงรอยละ 82นอกจากนยงพบวารอยละ 23 ไมหายขาดในปแรกของการรกษา และอกรอยละ 3 เปนซาหลงจากการรกษา 1 ป

ซงการรกษาดวย Fistulectomyมโอกาสหายจากโรคทรอยละ 90 ตามรายงานของ A.I. Malik และคณะ (12)

ตารางท 2:แสดงการเปรยบเทยบผลการรกษาและการบาดเจบของกลามเนอหรดระหวางวธ FistulotomyกบFistulectomy(12) Fibrin glue เนองจากการรกษาโดยวธผาตดมความเสยงตอปญหาการกลนอจจาระจงนามาสการหาวธทลดปญหานน ซงวธนจะทาการฉดสารทมคณสมบตในการผนกเขาไปยงฝคณฑสตรตงแตรเปดภายในจนกระทงถงผวหนงภายหลงจากการขดทาลายเนอเยอทมการตดเชอแลว และใชกระบวนการในลกษณะการแขงตวของเลอดผานสวนประกอบจาพวก fibrinogen และ thrombin โดยท fibrin glue จะมคณสมบตกระตนให fibroblast และชน epithelial cell เจรญเตบโตมาปดทางเชอมและมการสราง collagen ขนมาภายหลง ซงเปนวธทลดโอกาสการเกดปญหาในการกลนอจจาระเนองจากไมมการผาตดกรดกลามเนอหรดโดยทโอกาสหายจากโรคคอนขางหลากหลายตามระยะเวลาทมการตดตาม ดงทแสดงในตารางท 3(11)

สาเหตททาใหการรกษาไมไดผลเนองมาจากการหลดของ Fibrin glueทเกดจากการแรงเบงในองเชงกราน และการทเนอเยอตดเชอยงคงเหลออยกอนฉด Fibrin glue ซงอตราการเปนซาอยทรอยละ 54.32 (16)และพบวาในกลมทมทางเชอมสนกวา 3.5 ซ.ม. มโอกาสเปนซาไดมากกวากลมทมทางเชอมยาว อยทรอยละ 54 และ

14  

11 ตามลาดบ อธบายจากทางเชอมสนทาใหการยดตดของ Fibrin glue แยกวา แตวาไมพบการรายงานปญหาการกลนอจจาระในผปวยทไดรบการรกษาดวยวธน(16)

ตารางท 3 :แสดงการเปรยบเทยบโอกาสหายจากโรคในการรกษาดวย Fibrin glue ในแตละการศกษา และระยะเวลาในการตดตามการรกษา(11)

Fibrin plug หลกการของวธนคอการทใส Fibrin plug ซงทามาจากชน submucosal ของลาไสเลกของหม โดยหลงจากทระบ External opening และ Internal opening แลว กทาการขดกาจดเนอเยอตดเชอ แลวใส Fibrin pulgจากExternal opening ไปยง Internal opening และทาการเยบปด Fibrin plug กบ Internal opening สวนดาน External opening เปดใหมการระบายไวเชนเดยวกน Fibrin glue ทโอกาสหายจากโรคคอนหลากหลายเชนดยวกบ Fibrin glue ตามระยะเวลาการตดตาม ดงตารางท 4(11) สาเหตททาใหการรกษาดวย Fibrin plug ไมประสบความสาเรจอยทการหลดจากตาแหนงของ Fibrin plug ซงถงแมจะแกไขดวยการเยบตดกบ Internal opening แลวกตาม โดยเกดจากขนาดของ Fibrin plug เลกกวาทางเชอม สาเหตอนททาใหการรกษาไมไดผล คอ การมทางเชอมมากกวา 1 ทาง ซงเปนชนดทไมเหมาะกบการรกษาดวย Fibrin plug(2,11,18)

15  

Champagne BJและคณะ(17)ไดศกษาประสทธภาพของ Fibrin plug ในกลมผปวย high trans-sphincteric fistulaและพบวาโอกาสเปนซาอยทรอยละ 17 หลงจากตดตามการรกษา 1 ป การรกษาดวย Fibrin plug ยงไมมรายงานปญหาการกลนอจจาระภายหลงการรกษาเชนเดยวกน Fibrin glue(11)

ตารางท 4 :แสดงการเปรยบเทยบโอกาสหายจากโรคในการรกษาดวย Fibrin plug ในแตละการศกษา และระยะเวลาในการตดตามการรกษา(11) Advance flap เปนการผาตดเพอปด Internal opening โดยอาศย Endorectalหรอ Endoanal flap หลงจากทมการขดเนอเยอตดเชอออกและทาการปด Flap โดยทไมมการปด Internal opening ซงเปนการผาตดทหลกเลยงการบาดเจบของกลามเนอหรดอตราการหายจากโรคอยทรอยละ 77 - 100 % (11,19) Ortiz H และคณะ(20)ไดทาการศกษาวธการรกษาแบบ advance flap ในกลมผปวย complex fistula และพบวามโอกาสเปนซารอยละ 19 จากการตดตามการรกษาหลงผาตด 42 เดอน Van Koperen(21)และคณะไดกลาวถงการตดตามหลงการผาตดเปนเวลา 76 เดอนพบวามโอกาสเปนซารอยละ 21 และผปวยมปญหาการกลนอจจาระถงรอยละ 40 แตในการศกษาของ UribeN และคณะ(22) พบวา

16  

ผปวยทเปน complex fistula และไดการรกษาแบบ Advance flap มปญหาการกลนอจจาระหลงการผาตดรอยละ 21

รปภาพท 9 :แสดงลกษณะการรกษาดวยวธ V-Y flap anoplasty(5) Seton การรกษาดวยวธนมกจะใชกบ complex fistula โดยการใชวสดทเปนสายใสเขาไปใน External sphincter ไปออก Internal sphincter และทาการผกมดไว(2,11) โดยแบงเปน 2 ประเภทตามวตถประสงคของการใช คอ

1. Cutting setonใชเพอเปนการรกษาฝคณฑสตร โดยหลกการคอการตดกลามเนอหรดอยางชาๆและใหกลามเนอหรดหายดวยกระบวนการ Fibrosisและเกดแผลเปนซงเชอวาจะชวยลดปญหาการกลนอจจาระหลงการรกษาได โดยทผปวยตองไดรบการตรวจตดตามคอยขางถเพอปรบสายรดใหแนนตลอด( 2,11)

ShuklaN. (12) ไดศกษาการใช cutting setonเทยบกบ Fistulectomyในอนเดย พบวาระยะเวลาการหายจากโรคของ cutting setonนานกวา โดยอยท 8 สปดาห เมอเทยบกบ Fistulectomyทใชเวลา 4 สปดาห แตวาโอกาสเปนซาตากวาทรอยละ 4 และ 11 ตามลาดบ

Zbar AP. และคณะ (12)ไดศกษาการรกษา High transsphinctericfistulae ดวยวธ Cutting setonเปรยบเทยบกบวธ mucosal flap พบวาผลการรกษาไมความแตกตางทางนยสถต ทงในเรองของโอกาสการหายจากโรค โอกาสการเปนซา และ ปญหากลนอจจาระหลงผาตด(รอยละ 88 กบ 90 , 6 กบ 11 และ 5 กบ12)

17  

Isbister WH และคณะ(23)ไดกลางถงปญหาการกลนอจจาระหลงจากรกษาดวยวธ cutting setonในกลม complex fistulaวารอยละ 36 มปญหาในการกลนลม รอยละ 8.5 มปญหาในการกลนอจจาระเหลว และรอยละ2.3 มปญหาในการกลนอจจาระแขง

Hamalainen KJ และคณะ(24)ไดกลาวถงในกลม complex fistula ปญหาในการกลนอจจาระภายหลง cutting setonมโอกาสถงรอยละ 63 โอกาสการเปนซาทรอยละ 6

2. Drainage setonใชการผกเพอชวยในการระบายหนอง ลดการตดเชอและการอกเสบ และประเมนกายวภาคของฝคณฑสตรอกครงจากปราศจากการตดเชอแลว( 2)

Ligation of the intersphincteric fistula tract ( LIFT ) ในป พ.ศ. 2550 อรณ โรจนสกล ไดกลาวถงวธการรกษาฝคณฑสตร โดยวธการ LIFT เปนการปดทางเชอมทอยในชอง Intersphinctericโดยการกรดเปดเขาไปใน Intersphincteric groove เลาะหา Intersphincteric fistula tract แลวผกเยบดาน Internal sphincter ตามดวยการขดเนอเยอในทางดาน External sphincterและเยบปดดาน External sphincter สดทายคอการเยบปดแผลซงไดรายงานวาโอกาสหายจากโรคอยทรอยละ 94(25)

รปภาพท 10 :แสดงหลกการของการผาตดดวยวธ LIFT(25) A :การผาตดเขาทาง Intersphincteric groove B:การผกปดดาน Internalanal sphincter C :การผกปดดาน External anal sphincter หลงจากขดเนอเยอออก

18  

P. Sileriและคณะ(26)ไดทาการรวบรวมการศกษาทเกยวของกบวธการLIFT พบวาโอกาสการหายจากโรคอยทรอยละ 57 – 94 และพบการเปนซาจากรายงานของประเทศมาเลเซยทรอยละ17.7 แตไมพบการรายงานเรองปญหาการกลนอจจาระหลงการผาตดรกษา

ตารางท 5 :แสดงการเปรยบเทยบการรกษาฝคณฑสตรดวยวธ LIFT ในแตละการศกษา(26) Video assisted anal fistula treatment( VAAFT ) เปนวธการรกษาทใชกลอง Fistuloscope สองเขาไปทาง External opening ผานชองทางเชอมไปถงInternal opening ทาการเยบปด Internal opening ดวยไหมหรอใช stapler และทาลายเนอเยอทบทางเชอดวยเครองจ(27) P. Meineroและคณะ (27)ไดรายงานการรกษา complex fistula ดวยวธ VAAFT วาโอกาสหายจากโรคอยทรอยละ 73.5 ซงตดตามในชวงระยะเวลา 3 เดอนหลงการรกษา และพบผปวยทไมหายขาดรอยละ 26.5 โดยทไมมรายงานถงปญหาในการกลนอจจาระภายหลงการผาตด

19  

รปภาพท 11 :แสดงการใชกลอง Fistuloscopeเพอหา Internal opening(27) Expanded adipose-derived stem cell( ASCs ) ไดมการศกษาถงการใช Expanded adipose-derived stem cells (ASCs) ซงเปนสวนของไขมนในรางกายเพอใชในการกระตนการซอมแซมเนอเยอและแผลจากการรกษาโรคฝคณฑสตร(28,29) Damian G.O. และคณะ(28)ไดทาการศกษาการใชstem cell ในการรกษา complex fistula ซงเปนการศกษาในระยะท 2 ของงานวจย พบวา กลมทไดรบการรกษาดวย Fibrin glue รวมกบ ASCsมโอกาสหายจากโรคอยทรอยละ 71 ซงสงกวากลมทไดรบการดวย Fibrin glue อยางเดยวทมโอกาสหายจากโรครอยละ 16 และเมอวเคราะหในกลมยอยพบวา ASCs ใหผลการรกษาทดกวาในกลมทเปน Suprasphincteric fistula ( รอยละ 71 ตอ รอยละ 12 )

Herreros M.D. และคณะ (29)ไดทาการศกษา Expanded Adipose-Derived Stem Cellsในการทดลองแบบสม เปนการศกษาในระยะท 3 ในกลมผปวย complex fistula ในศนยการรกษา 19 แหง โดยแบงผปวยเปน 3 กลมคอ กลมแรกไดรบการรกษาดวย ASCs อยางเดยว กลมทสองไดรบ ASCS และ Fibrin glue และกลมทสามไดรบ Fibrin glue อยางเดยว พบวาอตราการหายจากโรคทระยะเวลา 24 – 26 สปดาห อยทรอยละ 39.1, 43.3 และ 37.3 แตไมพบวามนยสาคญทางสถต ( p = 0.79 )

ดงนนการรกษาฝคณฑสตรโดยใช Expanded adipose-derived stem cells ยงคงไมแนชดในเรองผลการรกษาทไดรบ และยงคงตองไดรบการศกษาเพมเตมในอนาคต

20  

ในปจจบนการรกษาฝคณฑสตร ยงคงไมมแบบแผนทชดเจนเนองจากผลการรกษา โอกาสเปนซา และ ปญหาในการกลนอจจาระหลงผาตด ยงคงใกลเคยงกนในหลายๆวธ ดงนนการรกษายงคงขนกบศลยแพทยเปนผเลอกวธทเหมาะสมใหกบผปวย Dudukgian H และคณะ(30) ไดเสนอแบบแผนการรกษาดงรปท 12

รปภาพท 12 :แสดงแนวทางการรกษาฝคณฑสตร ซงเสนอโดย Dudukgian H และคณะ(30) AFP: Anal fistula plug FS: Fibrin sealant ERAF: Endoanaladvancemnt flap DIFA: Dermal island flap anoplasty LIFT: Ligation of intersphincteric fistula tract.

21  

Reference

1. VarutLohsiriwat MD*, HarirukYodying MD*, Darin Lohsiriwat MD*. Incidence and Factors

Influencing the Development of Fistula-In-Ano after Incision and Drainage of Perianal Abscesses. J Med Assoc Thai 2010; 93 (1): 61-5

2. Joshua IS Bleier, HuseinMoloo. Current management of cryptoglandular fistula-in-ano. World J Gastroenterol2011 July 28; 17(28): 3286-3291

3. Zbar A.P. • M. Guo • M. Pescatori, Anorectal morphology and function: analysis of the Shafik

Legacy.Tech Coloproctol (2008) 12:191–200

4. Rojanasakul A. Wanichsuwun W. Applied anatomy and fistula-in-ano: Update management in

colorectal disease 2012

5. Philip H. Gordon, SanthatNivatvongs .Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum, and

Anus Third Edition

6. Parks A.G., M.Ch., F.R.C.S., M.R.C.P.PATHOGENESIS AND TREATMENT OFFISTULA-IN-ANO

.BRITISH MEDICAL JOURNAL FEB. 18. 1961

7. Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD. A classification of fistula-in-ano. Br J Surg 1976;63:1–12.

8. Halligan S., MD, FRCP, FRCR Jaap Stoker, MD, PhD. Imaging of Fistula in Ano. Radiology: Volume 239: Number 1—April 2006

9. Bartram C., FRCS, FRCP, FRCR, Gordon Buchanan, MSc, FRCS . Imaging anal fistula. RadiolClin N Am 41 (2003) 443– 457

10. Gunawardhan P. A. H. A. et al,COMPARISON OF HYDROGEN PEROXIDE INSTILLATION WITH

GOODSALL’S RULE FOR FISTULA-IN-ANO .ANZ J. Surg. (2001) 71, 472–474

11. Julie A. Rizzo, MDa, Anna L. Naig, MDa,Eric K. Johnson, MD, FACS, FASCRSb,c,*Anorectal

Abscessand Fistula-in-Ano.Evidence-BasedManagement.SurgClin N Am 90 (2010) 45–68

12. A.I. Malik and R. L. Nelson. Surgical management of anal fistulae: a systematic review. Colorectal Unit, Department of Surgery, Northern General Hospital, Sheffield, UK doi:10.1111/j.1463-1318.2008.01483.x

22  

13. Koperen P, Wind J, Bemelman W, et al. Long-term functional outcome and risk factors for recurrence

after surgical treatment for low and high perianal fistulas of cryptoglandular origin. Dis Colon Rectum 2008;51:1475–81.

14. Van der Hagen S, Baeten C, Soeters P, et al. Long-term outcome following mucosal advancement flap

for high perianal fistulas and fistulotomy for low perianal fistulas. Recurrent perianal fistulas: failure

of treatment or recurrent patient disease? Int J Colorectal Dis 2006;21:784–90.

15. Tobisch A. et al. Total Fistulectomy With Simple Closure of the Internal Opening in the Management

of Complex Cryptoglandular Fistulas: Long-term Results and Functional Outcome .Dis Colon Rectum 2012; 55: 750–755

16. Cirocchi R. Et al .Meta-analysis of fibrin glue versus surgery for treatment of fistula-in-ano . Ann. Ital. Chir., 2010 81 : 349356

17. Champagne BJ, O’Connor LM, Ferguson M, et al. Efficacy of anal fistula plug in closure of

cryptoglandular fistulas: long-term follow-up. Dis Colon Rectum 2006;49(12):1817–21.

18. Kee Ho Song.New Techniques for Treating an Anal Fistula.pISSN 2093-7822 eISSN 2093-7830

19. Tyler K, Aarons C, Sentovich S. Successful sphincter-sparing surgery for all anal fistulas. Dis Colon Rectum 2007;50:1535–9.

20. Ortiz H, Marzo M, de Miguel M, et al. Length of follow-up after fistulotomy and fistulectomy associated

with endorectal advancement flap repair for fistula in ano. Br J Surg 2008;95(4):484–7.

21. Van Koperen PJ, Wind J, Bemelman WA, et al. Fibrin glue and transanal rectal advancement flap for

high transsphincteric perianal fistulas; is there any advantage?Int J Colorectal Dis 2008;23(7):697–701.

22. Uribe N, Million M, Minguez M, et al. Clinical and manometric results of endorectal advancement

flaps for complex anal fistula. Int Colorectal Dis 2007;22(3):259–64.

23. Isbister WH, Sanea NA. The cutting seton: an experience at King Faisal Specialist Hospital. Dis Colon Rectum 2001;44:722–7.

24. Hamalainen KJ, Sainio AP. Cutting seton for anal fistulas: high risk of minor control defects. Dis Colon Rectum 1997;40:1443–7.

23  

25. Rojanasakul A, Pattana-arun J, Sahakitrungruang C, TantiphlachivaK (2007) Total anal sphincter saving

technique for fistula-in-ano:the ligation of intersphincteric fistula tract. J Med Asso Thai 90:581–586 26. Sileri P,L. Franceschilli,G. P. Angelucci, S. D’Ugo, G. Milito,F. Cadeddu,I. Selvaggio, S. Lazzaro, A. L.

Gaspari . Ligation of the intersphincteric fistula tract (LIFT) to treat anal fistula: early results from a

prospective observational study .Tech Coloproctol (2011) 15:413–416

27. P. Meinero (&) L. Mori General Surgery, Proctology Unit, Genoa, Italy .Video-assisted anal fistula

treatment (VAAFT): a novel sphincter-saving procedure for treating complex anal fistulas. Tech Coloproctol (2011) 15:417–422 DOI 10.1007/s10151-011-0769-2

28. Damian Garcia-Olmo, M.D.1 & Dolores Herreros, M.D.1 & Isabel Pascual, M.D.1 Jos2 Antonio Pascual, M.D.2 & Emilio Del-Valle, M.D.3 & Jaime Zorrilla, M.D.3 Paloma De-La-Quintana, Ph.D.1 & Mariano Garcia-Arranz, Ph.D.1 Maria Pascual, Ph.D.4. Expanded Adipose-Derived Stem Cells for the Treatment

of Complex Perianal Fistula: a Phase II Clinical Trial. Dis Colon Rectum 2009; 52: 79Y86 29. M. D. Herreros, M.D., Ph.D. • M. Garcia-Arranz, Ph.D. • H. Guadalajara, M.D. P. De-La-Quintana, Ph.D.

• D. Garcia-Olmo, M.D., Ph.D., and the FATT Collaborative Group. Autologous Expanded Adipose-

Derived Stem Cells for the Treatment of Complex Cryptoglandular Perianal Fistulas: A Phase III

Randomized Clinical Trial (FATT 1: Fistula Advanced Therapy Trial 1) and Long-term Evaluation. DiseasesoftheColon& RectumVolume55: 7 (2012)

30. Dudukgian H, Abcarian H. Why do we have so much trouble treating anal fistula? World J Gastroenterol2011; 17(28): 3292-3296