DRA. KATHERINE LOZANO PERALTAESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL Y LAPAROSCOPICA

MAESTRO EN MEDICINA CON MENCION EN CIRUGIA

HISTORIA :

PRIMER REGISTRO, 1043 -1004 A.C EGLON TUVO UNA F.E.C POST TRAUMA.

CELSO: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.

“ PUEDE SER SUTURADA , NO CON CERTEZA DE CURACIÓN PERO ESTA INCERTIDUMBRE ES PREFERIBLE A LA DESESPERACIÓN PUES EN OCACIONES SE CURA “

JOHN HUNTER – SIGLO VIII : ACTITUD CONSERVADORA.

“ EN ESOS CASOS NADA SE PUEDE HACER, SALVO PONER UN APÓSITO SOBRE LA HERIDA Y CUANDO EL CONTENIDO DE LA VISCERA LESIONADA SE REDUCE PODEMOS ESPERAR QUE CURE”

WELCH Y COL 1960 : IDENTIFICARON LAS TRES CAUSAS MÁS IMPORTANTES DE MUERTE EN F.E.C.: SEPSIS, DESNUTRICIÓN , TRANSTORNO HIDROELECTROLÍTICO

ETIOLOGÍA DE LAS F.E.C.

I.- CONGÉNITAS: PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ONFALOENTÉRICO

FÍSTULA ONFALOENTÉRICA

ENTEROCISTOMA PERSISTENTE

ETIOLOGÍA DE LAS F.E.C.

II.-ADQUIRIDAS:

A.-ESPONTÁNEAS:

-

INFLAMATORIAS:DIVERTICULITIS,APENDICITIS,CROHN

- PARASITARIAS : AMEBAS, ASCARIDIASIS.

- BACTERIANAS: F. TIFOIDEA , T.B.C, ACTINOMICOSIS.

-TUMORALES :N.M. DE COLON Y ESTÓMAGO

B.- PROVOCADAS: POST CIRUGÍA , RADIACIONES.

TRAUMATISMOS ABDOMINALES,

CLASIFICACIÓN DE LAS FÍSTULAS ENTEROCUTÁNEAS

DE ACUERDO A SU TRAYECTO:

- SIMPLES.

- COMPLEJAS: MÚLTIPLES,RECIDIVANTES, CON PÉRDIDA DE PARED

POR SU UBICACIÓN:

- TERMINALES.

- LATERALES.

DE ACUERDO AL DÉBITO:

- DÉBITO ALTO.- > 500 cc POR DIA.

- DÉBITO MODERADO.- ENTRE 200cc Y 500 cc POR DIA.

- DÉBITO BAJO .- < DE 200 cc POR DIA.

FÍSTULA ENTEROCUTANEA

¿QUE HACER ANTE UNA F.E.C.?

ESTABILIACIÓN

REANIMACÍÓN

INVESTIGACIÓN CONSIDERACIONES

QUIRÚRGICAS

I- ESTABILIZACIÓN-REANIMACIÓN

REANIMACIÓN DEL INTRAVASCULAR

CONTROL DEL DRENAJE DE LA F.E.C.

DRENAJE DEL ABSCESO DE PARED.

CUIDADO DE LA PIEL.

MANEJO NUTRICIONAL.

ANTIBIÓTICOS Y ANTIMICÓTICOS

MEDIDAS PARA REDUCIR EL VOLUMEN

APOYO EMOCIONAL.

II - INVESTIGACIÓN

1.- FISTULOGRAMA:

7 A 10 DIAS DE INICIADA LA FÍSTULA

DA EL DIAGNÓSTICO ANATÓMICO.

PRONOSTICA EL CIERRE ESPONTÁNEO O NO

2.- ECOGRAFÍA , T.A.C.

-ABSCESO INTRABDOMINAL.

-DRENAJE PERCUTÁNEO

II- INVESTIGACIÓN

• ¿LA F.E.C. ES LATERAL O TERMINAL?

• ¿ CUAN GRANDE ES? , ¿ DRENA A LA CAVIDAD ?

• ¿EN QUE ESTADO SE ENCUENTRA EL INT. ADYACENTE: LESIONADO, INFLAMADO, ESTENOSADO ?

• ¿ CUAL ES LA ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD ?

¿ EL INTESTINO TIENE CONTINUIDAD O HAY DEHISENCIA COMPLETA?

¿ TIENE CAVIDAD INTERMEDIA DE ABSCESO ASOCIADO ?

¿ LA LONGUITUD DEL TRAYECTO ES < 2 CM?

¿ TIENE EL DEFECTO DE LA PARED INTESTINAL > 1cm2 ?

¿ HAY OBSTRUCCIÓN DISTAL?

CIERRE ESPONTÁNEO DE LA F.E.C

INDICADORES PRONÓSTICOS

ANATÓMICOS.

ETIOLÓGICOS.

AUSENCIA DE SEPSIS.

ESTADO NUTRICICONAL

TRANFERRINA SÉRICA > DE 200 mg/dl EN 3 S. DE TRAT.

( ANNALS OF SURGERY, VOL 217, Nº6, 615-623.1993)

SEPSIS – ENDOTOXINA

ENTEROCITO

SINT. DE PEPTIDOS.

HÍGADO SINT. DE PROT.DE RECAMBIO RÁPIDO

INTESTINO

> SINTESIS LOCAL DE PROT.

> TEJIDO

CIERRE ESPONT.

( ANNALS OF SURGERY, VOL 217, Nº6, 615-623.1993)

III – CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS GENERALES

F.E.C. CON 4-5 SEMANAS SIN SEPSIS QUE NO CIERRA O NO HAY SIGNOS DE CIERRE . DEBE SER QUIRÚRGICO.

F.E.C. CON SEPSIS INCONTROLADA POR ABSCESO EN PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL: DRENAJE , RESECCIÓN Y ANAST. T.T

F.E.C. CON SEPSIS INCONTROLADA POR ABSCESO EN PACIENTE MUY GRAVE E INESTABLE: SOLO DRENAR EL ABSCESO.

III – CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS GENERALES

CON CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS QUE IMPIDEN EL CIERRE ESPONTÁNEO: ESTENOSIS DISTAL, DEHISENCIA COMPLETA, DE GRAN LONGUITUD.

DEBE ESTAR BIEN COMPENSADO DEL MEDIO INTERNO.

SI TIENE N.E. SUSPENDER 1-2 DIAS ANTES : DISMINUYE LA DISTENSIÓN ABDOMINAL,AYUDA AL CIERRE DE PARED.

INCISIÓN DE PARED SANA QUE DEBE SER LIMPIADA DIAS ANTES SON SUSTANCIAS ANTIBACTERIANAS.

III – CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS GENERALES

DISECCIÓN DESDE EL ÁNGULO DE TREITZ HASTA EL RECTO Y LIBERAR TODAS LAS ADHERENCIAS.

TÉCNICA OPERATORIA Y HEMOSTASIA MUY METICULOSA.

CIERRE DE PARED ABDOMINAL:

- DIFICIL CON PARED ABDOMINAL DESTRUIDA POR INFECCIÓN

- EVITAR HIPERTENSIÓN INTRABDOMINAL

- BOLSA DE BOGOTA

- CIERRE “ REY “.

- LAPAROSTOMÍA.

- CONTRAINDICADO RECONSTRUCCIÓN PROTÉSICA POR LA CONTAMINACIÓN

DESNUTRICIÓN EN F.E.C.

NO INGESTA, HIPERCATABOLIA POR SEPSIS, PÉRDIDA INTESTINAL.

ES GRAVE AUN CON T.N SEGURA Y EFICIENTE.

MÁS SEVERA Y REFRACTARIA EN F.E.C. DE ALTO DÉBITO.

DESNUTRICIÓN CON SEPSIS INCONTROLADA MAYOR DESNUTRICIÓN.

SEPSIS EN F.E.C.

COMPLICACIÓN MÁS FRECUENTE .

CAUSA MÁS COMÚN DE MUERTE.

CATETER , ABSCESO INTRABDOMINAL, CÁNDIDA.

BOLSA DE BOGOTA

“ NO OLVIDAR QUE LA DESVIACIÓN DE LOS SANOS PRINCIPIOS QUIRÚRGICOS DAN COMO RESULTADO CONSECUENCIAS CATASTRÓFICAS”

FÍSTULAS ENTEROCUTÁNEAS

FÍSTULAS GÁSTRICAS

EL CONTENIDO ES HIPERTÓNICO – ALCALOSIS METABÓLICA

85 – 90% SON DE ORIGEN POST OPERATORIO.

10 –15% CAUSADOS POR INFLAMACIÓN ,ISQUEMIA,N.M Y R.T.P.

6-8% DE LAS F.G.C. POST GASTRECTOMIAS POR N.M

1-3% POST GASTRECTOMIAS POR ÚLCERA PÈPTICA.

3% LUEGO DE CIRUGÍA BARIÁTRICA.

CIRUGÍA ANTIRREFLUJO.

MORTALIDAD GLOBAL 15-25%.

SI DÉBITO > 200 CC/DIA MORTALIDAD 40%.

SI HAY DESNUTRICIÓN . MORTALIDAD 60%

CIERRE ESPONTÁNEO DE F.G.C. 30-50% LUEGO DE 4-6 SEMANAS DE MANEJO NO OPERATORIO

PREVENCIÓN DE LAS FÍSTULAS GÁSTRICAS

ADECUADA MOVILIZACIÓN DEL ESTÓMAGO.

SECCIÓN SOLO DE LOS VASOS NECESARIOS.

MANTENER LA ARCADA GASTROEPIPLOICA ( BARKOB ).

BILLROTH I SI SE MOVILIZÓ BIEN EL ESTÓMAGO Y DUODENO.

BILLROTH II.

DESCOMPRESIÓN GÁSTRICA EN EL PO. DISMINUYE LA PRESIÓN EN LA LÍNEA DE SUTUTA

FÍSTULAS GÁSTRICAS -TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

RESECCIÓN DE LA F.G.C. CON CIERRE POR PLANOS DEL ESTÓMAGO.

GASTROSTOMÍA DESCOMPRESIVA.

REMANENTE GÁSTRICO PEQUEÑO:

S.N.G. S.N.Y

YEYUNOSTOMÍA -ALIMENTACIÓN

FÍSTULA DUODENAL

50-85% DE ORIGEN POST OPERATORIO:

- RESECCIÓN GÁSTRICA 3%.

- CIRUGÍA BILIAR,DUODENO, PÁNCREAS,COLON DERECHO , AORTA, RIÑÓN DERECHO.

15-50% POST TRAUMA,ÚLCERA PERFORADA,CÁNCER.

CIERRE PROMEDIO 30-40 DIAS.

MORTALIDAD GLOBAL 7-67% , PROMEDIO 28%

MAYOR MORTALIDAD - FACTORES ASOCIADOS:

-SEPSIS INCONTROLADA 70-100% DE MORTALIDAD.

- DESNUTRICIÓN Y OPERACIONES MÚLTIPLES.

- > DE 65 AÑOS.

- DÉBITO MAYOR DE 500 cc/ dia

FISTULAS LATERALES DEL MUÑÓN DUODENAL MENOS PROBABLE QUE CIERRE EN RELACIÓN A LOS TERMINALES.

FÍSTULA DUODENAL -PREVENCIÓN

MOVILIZACIÓN ADECUADA.

PRESERVACIÓN DE LOS ARCOS ARTERIALES.

DUODENOSTOMIA CON TUBOS EN LA ZONA AFERENTE Y EFERENTE DISMINUYE EN LAS F.D.C.

FÍSTULA DUODENAL - TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

FISTULECTOMÍA-REAVIVAR BORDES – SUTURA HEINECKE-MICKULIZ.

CIERRE PRIMARIO CON:

- PARCHE EPIPLOICO.

- PARCHE SEROSO

FÍSTULA DUODENAL - TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

EXCLUSIÓN PILÓRICA

FÍSTULA DUODENAL - TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

DIVERTICULIZACIÓN: TRAUMA DUODENAL ASOCIADO A OTRAS LESIONES POR QUE INFLUYEN EN EL ADECUADO CIERRE DUODENAL Y EVITAR F.D.C.

FÍSTULAS DEL INTESTINO DELGADO

SON LAS MÁS COMUNES.

70 – 80% POST CIRUGIA:

- SUTURA DEL INTESTINO EN EL CIERRE DE PARED.

- LESIONES INADVERTIDAS EN LIBERACIÓN DE BRIDAS Y ADHERENCIAS.

-DEHISENCIA DE ANASTOMOSIS EN 50%.

- CIRUGÍA ONCOLÓGICA.

FÍSTULAS DEL INTESTINO DELGADO

FACTORES DE RIEZGO: IRRIGACIÓN INSUFICIENTE.

ANASTOMOSIS DURANTE ESTADO DE SHOCK O REANIMACIÓN.

SUTURA A TENSIÓN.

ABSCESOS ADYACENTES A LA ANASTOMOSIS PUEDEN DESCOMPRIMIERSE EN EL LUMEN INTESTINAL.

MALNUTRICIÓN.

PREVENCIÓN DE LAS FÍSTULAS DEL I.D

ISQUEMIA DEL BORDE MESENTÉRICO, MEJOR RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS T.T.

SUTURA DE MÚLTIPLES FÍSTULAS.

VIABILIDAD CUESTIONABLE DE LA PARED DEL INT.

NO DEJAR DESGARROS DE LA SEROSA , SUTURAR – LEMBERT

SUTURAS DE DEFECTOS MAYORES DEL 50% DE LA CIRCUNFERENCIA- MEJOR RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS

FÍSTULAS YEYUNALES

MAYOR PROBABILIDAD DE CIERRE ESPONTÁNEO SIEMPRE QUE NO ESTÉ EN EL ÁNGULO DE TREITZ

CIERRE ESPONTÁNEO: LUEGO DE 5-6-SEMANAS DE MANEJO, SIN SEPSIS, DISMINUCIÓN DEL DÉBITO , AUMENTO DE LAS ALBÚMINAS SÉRICAS , RETORNO DE LA FUNCIÓN NORMAL DEL INTESTINO.

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA – RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS T.T.

FÍSTULAS ILEALES

CARACTERÍSTICAS:

TIENDEN A PERMANECER ABIERTOS DEBIDO A :

- DIÁMETRO DEL ILEON MAS DELGADO.

- MOTILIDAD MÁS VIGOROSA.

- OBSTRUCCIÓN RELATIVA DE LA VÁLVULA ILEOCECAL.

- MAYOR CANTIDAD DE PLACAS DE PEYER

CIERRE ESPONTÁNEO 32% EN 40 A 60 DIAS.

CIERRE QUIRÚRGICO 68 %

CIRUGÍA EN FÍSTULAS DEL ILEON

RESECCIÓN Y ANATOMOSIS T.T.

BYPASS

FÍSTULA CON SEPSIS: OSTOMIA, FÍSTULA MUCOSA HASTA MEJORAR EL CUADRO.

LIBERAR ADHERENCIAS DESDE EL TREITZ HASTA EL RECTO PARA EVITAR OBSTRUCCIÓN. ESTENOSPLASTIA O RESECCIÓN Y ANATOMOSIS T.T SI LO HUBIERA.

YEYUNOSTOMIA NUTRICIONAL.

CIERRE ABDOMINAL SEGURO.

CIRUGÍA EN FÍSTULAS DEL I . D.

FÍSTULAS DEL COLON

CAUSAS: - DIVERTICULITIS,

- APENDICITIS

- ENF. INF. CRÓNICA

- POST CIRUGÍAS , LESIONES INADVERTIDAS

- RTP

FÍSTULAS DEL COLON

CARACTERÍTICAS: DRENAJE ESCASO.

MENOS COMPLICACIONES GENERALES QUE OTRAS.

PROBLEMA SÉPTICO ES LOCALIZADO Y ACCESIBLE AL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.

40 A 50 DIAS.

FIEBRE, DISTENSIÓN ABDOMINAL, DRENAJE PURULENTO Y/O FECALOIDEO , PERITONITIS.

DIAGNÓSTICO: FISTULOGRAFÍA, ENEMA BARITADO, COLONOSCOPIA, T.A.C.

FÍSTULAS DEL COLON

PREVENCIÓN: ANASTOMOSIS

ILEOSTOMÍA DESCOMPRESIVA.

SONDA RECTAL

IRRIGACIÓN.

NO TENSIÓN.

SUTURA MECÁNICA.

FÍSTULA PANCREÁTICA EXTERNA

CAUSAS:

CIRUGÍA PANCREÁTICA Y ANASTOMOSIS PANCREATOENTÉRICA.

TRAUMA DE PÁNCREAS.

PANCREATITIS AGUDA :.

- NECROSECTOMIA 30% HACEN FIST. EXTERNA

-DRENAJE DE ABSCESO O PSEUDOQUISTE P.

NEOPLASIAS MALIGNAS .

ESPLENECTOMÍA, GASTRECTOMÍA, BIOPSIA DE PÁNCREAS.

FÍSTULA PANCREÁTICA EXTERNA

CARACTERÍSTICAS:

SECRECIONES HIPERTÓNICAS, RICAS EN BICARBONATO Y PROT.

2º Y 7º DIA PO: INFECCIÓN DE SITIO OP-DRENAJE SEROSO.

DÉBITO ALTO > DE 200 cc/dÍa, BAJO < DE 200cc/dÍa..

CIERRE ESPONTÁNEO 70 - 80%. ( TRAT. MÉDICO)

MORTALIDAD 8-10%

DIAGNÓSTICO:

- DOSAJE DE AMILASA.

- C.P.R.E.

- ECOGRAFÍA

- T.A.C.

FÍSTULA PANCREÁTICA EXTERNA

PREVENCIÓN:

ADECUADO DIAG. Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA DE PÁNCREAS

MEJOR TEC. OPERATORIA EN ANASTOMOSIS PANCREATOENTÉRICA

MANEJO ADECUDO DEL TRAUMA DE PÁNCREAS (GRADOS III, IV, V)

OCTREÓTIDA PROFILACTICA EN ANASTOMOSIS PANCREATOENTÉRICA

PANCREATOYEYUNAL PANCREATOGÁSTRICA

PANCREATOYEYUNOANASTOMOSIS

INEN. 95-98: 59 DPT

FÍSTULAS: 22.2% a 1.7% ( 1 )

MORBILIDAD: 69.6% a 33.9% ( 20 )

MORTALIDAD: 20%( 9) ( 1/5 ) a 1.7% (1)

REV. GASTROENT.PERU 20:25-32 2000

FÍSTULA PANCREÁTICA EXTERNA

TRATAMIENTO. DISMINUCIÓN DEL JUGO PANCREÁTICO.( OCTREÓTIDA)

REPOSO INTESTINAL.

NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL.

SI NO CIERRA ESPONTÁNEAMENTE:

- D/C OBSTRUCCIÓN PROXIMAL DEL WIRSUNG.

- SEPSIS LOCAL EN EL TRAYECTO FISTULOSO.

F.P.C DE BAJO DEBITO: MANEJO CONSERVADOR

F.P.C. DEL CUERPO Y COLA: PANCREATECTOMÍA DISTAL

F.P.C DE LA CABEZA : ANASTOMOSIS EN Y DE ROUX DE UN ASA CON LA ZONA DE LA FÍSTULA.

NEOPLASIAS MALIGNAS Y F.E.C.

ES CAUSA DEL 3-7% DE LAS F.E.C. EN GENERAL.

N.M. CURSA CON 3-35% DE F.E.C.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TEMPRANAO DE LA F.E.C. Y DEPENDE DEL GRADO DE DIFERENCIACIÓN .

NO Q.T.P. NI R.T.P.

REPRESENTA ENF. TRANSMURAL AVANZADA: MAL PRONÓSTICO.

T.N. AUMENTA EL CRECIMIENTO TUMORAL.

LA N.M. NO CONTRAINDICA EL MANEJO AGRESIVO OPERATORIO O NO DE LA F.E.C.