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Fisiopatologia e Gestione Clinica dello Scompenso Cardiaco Acuto
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Scompenso Cardiaco AcutoDefinizione
Nuova insorgenza o peggioramento di sintomi/segni (dispnea, affaticamento, edemi) provocati da un’alterazione anatomica o funzionale cardiaca (con riduzione della portata e/o aumento delle pressioni di riempimento ventricolare) che portano ad ospedalizzazione o ad una visita medica non programmata. Felker Am Heart J 2003
La differenza tra scompenso cardiaco acuto e cronicoconsiste nella velocità con cui si sviluppa la sindrome.Heart Disease, Braunwald and Grossman
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Scompenso Cardiaco AcutoSindromi Cliniche
Scompenso Cardiaco AcutoScompenso Cardiaco Acuto
Edema Edema polmonarepolmonare Shock Shock CardiogenoCardiogeno
InsuffInsuff. Acuta. AcutaVdxVdx
EsacerbazioneEsacerbazioneScompensoScompenso
CronicoCronico
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Definizione Fisiopatologica
1. Edema polmonare: scompenso acuto che si accompagna a severo distress respiratorio ed a una saturazione di O2 in aria < 90% + edema alveolare all’Rx Torace
2. Shock cardiogeno: scompenso acuto con PA sistemicasistolica < 90 mmHg, indice cardiaco < 2 l/min/m2 + segni di ipoperfusione degli organi extracardiaci
3. Esacerbazione di scompenso cronico: segni e sintomi di scompenso acuto in pz già affetto da scompenso cardiaco e in terapia cronica
4. Insufficienza acuta del ventricolo destro: segni e sintomi di stasi venosa periferica congestizia (in assenza di disfunzione ventricolare sinistra)
Cotter etCotter et al(modificata):al(modificata):EurEur JJ Heart FailHeart Fail, 2002, 2002
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Pathogenesis of Pulmonary Edema
Pulmonary Edema
and
Wedge pressure
Cardiac index
Neurohormonal Neurohormonal activationactivation
SOSO22
PulmonaryPulmonaryvasocostrictionvasocostriction
Myocardial ischemiaMyocardial ischemia
++ AcuteAcute resistanceresistanceLVLV SystolicSystolic//diastolic diastolic dysfunctiondysfunction
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Scompenso cardiaco AcutoValutazione Emodinamica
• Studi clinici limitati
• Difficoltà ad eseguire un cateterismo cardiaco destro in tempi brevi in un paziente instabile
• Lo scompenso acuto è un evento rapido che con un adeguato trattamento spesso si risolve velocemente
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Scompenso cardiaco AcutoQuadri emodinamici
PAD PAP WP CO PVR SVR PAs
EPA ↑ ↑↑ ↑↑↑ ↓ ↑ ↑↑↑ ↑↑
Shock ↔↑ ↔↑ ↑ ↓↓↓ ↔↑ ↑ ↓↓↓
IVdx ↑↑ ↑↑ ↔ ↓ ↑↑↑ ↑ ↔↓
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Hemodynamic variables during acute HFHemodynamic variables during acute HFCardiac IndexCardiac Index
Wedge PressureWedge Pressure
CardiogenicCardiogenicshockshock
PulmonaryPulmonaryedemaedema
HTNHTN crisiscrisis ExacerbatedExacerbatedSystolicSystolic HFHF
NormalNormal SepticSepticshockshock
22
44
66
00
CICIl/l/minmin/m/m22 **
**
WedgeWedgemmHgmmHg
1010
5050
00
3030
2020
4040
Cotter etCotter et al:al: EurEur JJ Heart FailHeart Fail, 2003, 2003
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Hemodynamic variables during acute HFHemodynamic variables during acute HFSystemic vascular resistance indexSystemic vascular resistance index ((DyneDyne/ m/ m22))
12000
CardiogenicCardiogenicshockshock
PulmonaryPulmonaryedemaedema
HTNHTN crisiscrisis ExacerbatedExacerbatedSystolicSystolic HFHF
NormalNormal SepticSepticshockshock
SVRSVR
12000
80008000
40004000
00
Cotter etCotter et al:al: EurEur JJ Heart FailHeart Fail, 2003, 2003
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Scompenso cardiaco AcutoApproccio Diagnostico
• Individuazione fattori scatenanti• Valutazione sintomi/segni conseguenti il
quadro emodinamico specifico
Gestione Generale• Stabilizzazione clinica ed emodinamica• Studi diagnostici definitivi• Ev. intervento definitivo
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Scompenso cardiaco AcutoFattori Scatenanti
Shock cardiogeno• Ischemia miocardica• Progressione malattia
di base• Miocardite fulminante• Tamponamento
cardiaco
Embolia polmonare• Crisi ipertensiva• Ischemia miocardica• Aritmie• Insufficienza valvolare
acuta
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Scompenso cardiaco AcutoFattori Scatenanti
Esacerbazione Scompenso Cronico
• Ridotta complianceterapeutica e dietetica
• Progressione malattia• Aritmie, ipertensione• Ischemia miocardica• Patologie sistemiche• Farmaci inappropiati
Insufficienza Ventricolare Destra
• Embolia polmonare• Crisi ipertensiva
polmonare• Ischemia miocardica
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Scompenso Cardiaco AcutoValutazione Clinica
Segni/Sintomi
↑ Pressioni di riempimento Vsin
• Dispnea• Tosse• Rantoli
polmonari• Ottusità
polmonare• Toni aggiunti
↑ Pressioni di riempimentoVdx
• Astenia• Epigastralgie• Turgore
giugulare• Epatomegalia• Reflusso
epatogiugulare• Edemi declivi
↓Portata cardiaca
• Astenia• Torpore• Stato di agitazione• Polso alternante• Ridotta irrorazione mucose e sottocutaneo
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Scompenso Cardiaco Acuto Esame Clinico
Pressione Arteriosa sistemica
• PAs - Pad < 25% = IC < 2.2 l/min/m2Pas x 100
• Mancata riduzione PAs durante manovra di Valsalva = elevata WP (sens.92-100%, spec.83-91%)
• Elevata PAs nel pz. con EPA non ischemico = disfunzione ventricolare sinistra diastolica isolata
Schmidt Am J Cardiol 1993, 71:462McIntyre N Engl J Med 1992, 327:1715
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Scompenso Cardiaco Acuto
Valutazione clinica• Spesso è sufficiente per l’inquadramento e per guidare la
terapia• Obiettivi: risoluzione di ortopnea ed edemi,
normalizzazione della pressione venosa giugulare, PAs >80 mmHg, stabilità funzione renale ed epatica.
Monitorizzazione emodinamica con catetere di Swan-Ganz• Quando altre patologie complicano la gestione, il profilo
iniziale non è chiaro, necessità di adeguamento di più trattamenti farmacologici contemporaneamente, difficoltà allo svezzamento da inotropi ev
• Obiettivi: PAD < 8 mmHg, WP < 16 mmHg, Pas > 80mmHg
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Uso del BNP per la Diagnosi di SCin medicina generale
Accuratezza DiagnosticaAccuratezza Diagnostica
•• 122 cases referred to a rapid 122 cases referred to a rapid access HF clinic with a GP access HF clinic with a GP diagnosis of HFdiagnosis of HF
•• Clinical assessment, CXR and Clinical assessment, CXR and echoecho
•• Gold standard diagnosis Gold standard diagnosis –– panel of 3 expertspanel of 3 experts
•• BNP BNP ≥≥ 22 22 pmolpmol/l /l –– 97% sensitive97% sensitive–– 84% specific 84% specific –– NPV 97%NPV 97%
100100
8080
6060
4040
00
00
BNPBNPANPANPNTNT--ANPANPCXRCXR
11--specificity (%)specificity (%)Se
nsiti
vity
(%)
Sens
itivi
ty (%
)1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070
2020
–– PPV 70%PPV 70%
NPV NPV -- Negative predictive valueNegative predictive valuePPV PPV -- Positive predictive value
Cowie Cowie M et al. Lancet 1997M et al. Lancet 1997Positive predictive value
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BNP1.00
0.95
0.90
0.85
0.80
0.75
0.700.65
0.60
0.55
0.500 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40
Time Since Randomization (months)
Q1
Q4
Q2
Q3
Surv
ival
Pro
babi
lity
Q1
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Scompenso Cardiaco AcutoEcocardiografia
Indicazioni Generali
• Parte della valutazione diagnostica complessiva dello scompenso acuto
• Da eseguire con urgenza nello shock cardiogeno e nell’edema polmonare refrattario
• Quando l’eziologia non è chiara o la diagnosi differenziale include lesioni recuperabili
• Nella valutazione dell’estensione del coinvolgimentomiocardico nell’ischemia acuta/infarto
• Nella valutazione di un nuovo murmure sistolico e nella valutazione del suo ruolo nella presentazione clinica
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Scompenso Cardiaco AcutoEcocardiografia
InformazioniPermette di valutare:
• dimensioni delle camere cardiache• geometria e spessori parietali• funzione ventricolare globale e regionale• alterazioni valvolari• stima della pressione polmonare• funzione diastolica• la possibile eziologia
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Comparative Value of Doppler Echocardiography and B-type Natriuretic Peptide Assay in theEtiologic Diagnosis of Acute Dyspnea. (Logeart D et al. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1794-800)
AcuteAcute dyspneadyspnea
Clinical examinationClinical examination, ECG, X, ECG, X--rayray+ BNP+ BNP measurementmeasurement
BNP > 80pg/mlBNP > 80pg/mlBNP < 80pg/mlBNP < 80pg/ml
NonNon--CHFCHForor possiblepossible “flash”“flash”pulmonarypulmonary edema
8080--300pg/ml300pg/ml >300pg/ml>300pg/mledema
DiagnosisDiagnosisuncertitudeuncertitudeNecessity Necessity
ofofDoppler mitral analysisDoppler mitral analysis
CHFCHF(or severe(or severe
pulmonary embolismpulmonary embolism))
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Iter del pz in Pronto SoccorsoScompensoScompenso
CardioCardio--circolatorio circolatorio in P.S./Accettazionein P.S./Accettazione
Anamnesi E.O.Rx torace EcgEsami ematochimici Emogasanalisi
Cardiopatico Cardiopatico notonoto
Cardiopatico Cardiopatico non notonon noto
Da: F Oliva, Insufficienza Cardiaca Avanzata e Sindrome da Bassa Portata,Manuale di Terapia Cardiovascolare, S Savonitto, Il Pensiero Scientifico Editore 2002
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Cardiopatico notoCardiopatico noto
TERAPIATERAPIAdiuretico, Odiuretico, O22,, nitroderivatinitroderivati e/o antiaritmicie/o antiaritmici
Ritorno al Ritorno al domicilio se domicilio se clinicamente clinicamente
stabilestabile
Potenziamento della terapia al
domicilio
Controllo a 7gg dal medico curante o dallo
specialista
Ricovero in medicina o cardiologia se Ricovero in medicina o cardiologia se clinicamente non stabileclinicamente non stabile
Terapia secondo
linea guida
scompenso
Rimozione di
eventuali cause
scatenanti
DIAGNOSTICADIAGNOSTICAEcocardiogramma(se non eseguito negli ultimi 6 mesi)e/o Test provocativie/o Holter
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Cardiopatico non notoCardiopatico non noto
Età Età < < 7070 aaaa
Dispeada
sforzo NYHA II
Percorso ambulatorialecardiologicopreferenziale
Classe NYHA II-III-IV
Età Età > > 7070 aaaa
Valutazioneinternistica
Ricovero in medicina ad Ricovero in medicina ad eccezione di:eccezione di:
rottura cordarottura corda tendineatendineavalvulopatia emodicamentevalvulopatia emodicamentesignificativasignificativaCardiopatiaCardiopatia ischemicaischemicaMal funzionamento di P.M.Mal funzionamento di P.M.
Iter diagnostico e Iter diagnostico e terapeutico secondo linee terapeutico secondo linee
guidaguida
Valutazione cardiologicaProgrammazione entro le 24 h
successive diecocardiogramma
Dispea a riposo e/oortopnea
NYHA III e IV
Ricoveropreferen-
zialmente in cardiologia
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Scompenso Cardiaco AcutoDeterminanti della strategia-1
Anamnesi
PROGNOSI + ? -
Scompenso - nuova insorgenza
cronico esacerbato
Terapia pre- sottomax - max
Fattori scatenanti
- si no
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Scompenso Cardiaco AcutoDeterminanti della strategia-2
Indicatori prognostici all’ingresso e in degenza
AZOTEMIA > 80 mg/dl
BILIRUBINEMIA >1.35 mg/dl
NATRIEMIA < 135 mEq/l
RANTOLI POLMONARI
> 3 giorni
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Scompenso Cardiaco AcutoDeterminanti della strategia-3Modalità di stabilizzazione
PROGNOSI + + -
INOTROPI No Si, LD Si, M/HD
ACE-I Si Non tollerato
DIURETICI ↓ ↔ ↑
BETA-BLOCCANTE
aumentabile Si,LD Non tollerato
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Scompenso Cardiaco AcutoDeterminanti della strategia-4
Obiettivi perseguibili
-Rimozione della causa di:malattiaaggravamento
-Terapia medica:SopravvivenzaQualità di vitaRiduzione ospedalizzazioni
-Procedure interventive/chirurgiche
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Scompenso Cardiaco AcutoGestione Impropia
• Diagnosi errata• Ritardo nella diagnosi e nel trattamento di
ischemia-infarto miocardico• Eccessivo trattamento• Periodo di scarso o assente monitoraggio
del paziente
Fisiopatologia e Gestione Clinica dello Scompenso Cardiaco AcutoScompenso Cardiaco AcutoDefinizioneScompenso Cardiaco AcutoSindromi ClinicheDefinizione FisiopatologicaPathogenesis of Pulmonary EdemaScompenso cardiaco AcutoValutazione EmodinamicaScompenso cardiaco AcutoQuadri emodinamiciScompenso cardiaco AcutoApproccio DiagnosticoScompenso cardiaco AcutoFattori ScatenantiScompenso cardiaco AcutoFattori ScatenantiScompenso Cardiaco AcutoValutazione ClinicaSegni/SintomiScompenso Cardiaco Acuto Esame ClinicoPressione Arteriosa sistemicaScompenso Cardiaco AcutoBNPScompenso Cardiaco AcutoEcocardiografiaIndicazioni GeneraliIter del pz in Pronto SoccorsoScompenso Cardiaco AcutoDeterminanti della strategia-1AnamnesiScompenso Cardiaco AcutoDeterminanti della strategia-2Indicatori prognostici all’ingresso e in degenzaScompenso Cardiaco AcutoDeterminanti della strategia-3Modalità di stabilizzazioneScompenso Cardiaco AcutoDeterminanti della strategia-4Obiettivi perseguibiliScompenso Cardiaco AcutoGestione Impropia