fisiopatología de insuficiencia respiratoria aguda y crónica
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Insuficiencia Insuficiencia RespiratoriaRespiratoria
Dr. Javier Jáuregui AntúnezDr. Javier Jáuregui Antúnez
Hospital RebagliatiHospital Rebagliati
Universidad Ricardo PalmaUniversidad Ricardo Palma
ResúmenResúmen
IntroducciónIntroducción DefiniciónDefinición Causas de insuficiencia respiratoria agudaCausas de insuficiencia respiratoria aguda Mecanismos fisiopatológicosMecanismos fisiopatológicos Clasificación de insuficiencia respiratoriaClasificación de insuficiencia respiratoria Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas Insuficiencia respiratoria crónicaInsuficiencia respiratoria crónica Mecanismos de compensación Mecanismos de compensación
IntroducciónIntroducción
La función principal del aparato respiratorio, es La función principal del aparato respiratorio, es garantizar el correcto intercambio pulmonar de garantizar el correcto intercambio pulmonar de gases, consiguiendo una oxigenación tisular gases, consiguiendo una oxigenación tisular adecuada y una correcta eliminación de CO2 adecuada y una correcta eliminación de CO2 producido por el metabolismo celular.producido por el metabolismo celular.
Este proceso tiene 4 componentes esenciales.Este proceso tiene 4 componentes esenciales.
-ventilación alveolar-Difusión ó intercambio -ventilación alveolar-Difusión ó intercambio
gaseoso – Circulación –Respiración interna. gaseoso – Circulación –Respiración interna.
Sistema RespiratorioSistema Respiratorio
El pulmón, es el órgano del intercambio de El pulmón, es el órgano del intercambio de gasesgases
La bomba que ventila los pulmones: pared La bomba que ventila los pulmones: pared torácica, músculos respiratorios, controladores torácica, músculos respiratorios, controladores respiratorios en el Sistema nervioso central y la respiratorios en el Sistema nervioso central y la vía que conecta los controladores centrales con vía que conecta los controladores centrales con los músculos respiratorios (nervios espinales y los músculos respiratorios (nervios espinales y periféricos).periféricos).
DefinicionDefinicion
La Insuficiencia Respiratoria es un síndrome La Insuficiencia Respiratoria es un síndrome clínico, que se caracteriza por la falta de una clínico, que se caracteriza por la falta de una correcta oxigenación de la sangre y/o eliminación correcta oxigenación de la sangre y/o eliminación de CO2 de la sangre venosa, debido a una de CO2 de la sangre venosa, debido a una alteración de cualquiera de los componentes alteración de cualquiera de los componentes funcionales básicos.funcionales básicos.
. .
Enfoque inicial del pacienteEnfoque inicial del paciente
Historia clínica.-Historia clínica.-circunstancias –causascircunstancias –causas Examen físico- Examen físico- Dificultad respiratoria-Dificultad respiratoria-
Taquípnea, Respiración superficial –Uso de Taquípnea, Respiración superficial –Uso de músculos accesorios-Respiración paradójica-músculos accesorios-Respiración paradójica-Aleteo nasal-Diaforesis-Palidez-Cianosis-Aleteo nasal-Diaforesis-Palidez-Cianosis-
Taquicardia o bradicardia-hipotensión arterial Taquicardia o bradicardia-hipotensión arterial Alteración del estado de conciencia. Alteración del estado de conciencia.
Enfoque inicial del pacienteEnfoque inicial del paciente
Gasometria arterial Gasometria arterial
––Hipoxemia con aumento de la P(A-a)O2Hipoxemia con aumento de la P(A-a)O2
-Hipoxemia sin aumento de la P(A-a)O2-Hipoxemia sin aumento de la P(A-a)O2
-Hipercapnia con acidemia.-Hipercapnia con acidemia. Otros exámenes paraclínicos-Otros exámenes paraclínicos-Diagnósticos Diagnósticos
presuntivos: incluyen presuntivos: incluyen Rx-EKG- Exámenes Rx-EKG- Exámenes hemático y química sanguínea.hemático y química sanguínea.
Diagnóstico de laboratorioDiagnóstico de laboratorio
Presión arterial de O2: <60 mm HgPresión arterial de O2: <60 mm Hg Presión arterial de CO2 > 45 mm HgPresión arterial de CO2 > 45 mm Hg Estos criterios no son rígidos, sirven como guía Estos criterios no son rígidos, sirven como guía
general en combinación con la historia y la general en combinación con la historia y la evaluación clínica del paciente evaluación clínica del paciente
Causas de Insuficiencia Respiratoria Causas de Insuficiencia Respiratoria AgudaAguda
El cerebroEl cerebro: ACV, TEC, depresión anestésica : ACV, TEC, depresión anestésica post operatoria.post operatoria.
Médula espinalMédula espinal: poliomielitis, trauma, ELA, : poliomielitis, trauma, ELA, Guillian-Barré.Guillian-Barré.
Sistema neuromuscularSistema neuromuscular: miastenia gravis, tétano, : miastenia gravis, tétano, esclerosis múltiple, botulismoesclerosis múltiple, botulismo
Tórax y pleuraTórax y pleura: Trauma, xifoescoliosis, : Trauma, xifoescoliosis, neumotórax, derrame pleural, obesidad masivaneumotórax, derrame pleural, obesidad masiva
Vía aérea superiorVía aérea superior: Parálisis de cuerdas vocales, : Parálisis de cuerdas vocales, apnea obstructiva del sueño, obstrucción apnea obstructiva del sueño, obstrucción traqueal traqueal
CardiovascularCardiovascular: edema pulmonar, embolia, : edema pulmonar, embolia, uremia.uremia.
Vía aérea inferior y alveoloVía aérea inferior y alveolo: Asma, EPOC, : Asma, EPOC, EPID, Neumonía, inhalación humo, contusión EPID, Neumonía, inhalación humo, contusión pulmonar.pulmonar.
Causas de Insuficiencia Causas de Insuficiencia Respiratoria AgudaRespiratoria Aguda
Mecanismos FisiopatológicosMecanismos Fisiopatológicos
Mecanismos de la hipoxemia ( I ) Mecanismos de la hipoxemia ( I )
Mecanismos de la hipercapnia. (II )Mecanismos de la hipercapnia. (II )
Hipoperfusión tisular (III )Hipoperfusión tisular (III )
I -Mecanismos de la HipoxemiaI -Mecanismos de la Hipoxemia
Trastorno de la difusión-Hipoventilación Trastorno de la difusión-Hipoventilación alveolaralveolar
Transtornos de la difusión alveolo-capilar de Transtornos de la difusión alveolo-capilar de oxígenooxígeno
Aumento del Cortocircuito o shuntAumento del Cortocircuito o shunt Desequilibrios de la relaciones entre ventilación Desequilibrios de la relaciones entre ventilación
y perfusión (v/Q )y perfusión (v/Q )
Hipoventilación AlveolarHipoventilación Alveolar
Se produce una disminución de la fracción de la Se produce una disminución de la fracción de la ventilación minuto que realmente alcanza el ventilación minuto que realmente alcanza el alveolo e interviene en el intercambio de gases.alveolo e interviene en el intercambio de gases.
Cualquier disminución de la ventilación alveolar Cualquier disminución de la ventilación alveolar se asocia a un incremento de la PaCo2.se asocia a un incremento de la PaCo2.
Se presenta en alteraciones del SNC, Se presenta en alteraciones del SNC, enfermedades neuromusculares, sobredosis de enfermedades neuromusculares, sobredosis de sedantes. sedantes.
Transtorno de la difusiónTranstorno de la difusión
Existe ventilación minuto elevada, hipocapnia.Existe ventilación minuto elevada, hipocapnia. Se presenta en pacientes con enfermedades Se presenta en pacientes con enfermedades
intersticiales.intersticiales. Responde a la administración de fracciones Responde a la administración de fracciones
inspiradas de oxígeno elevadas.inspiradas de oxígeno elevadas.
Cortocircuito o ShuntCortocircuito o Shunt
Areas significativas del pulmón presentan Areas significativas del pulmón presentan unidades alveolares que no reciben ventilación unidades alveolares que no reciben ventilación pero si son perfundidas.pero si son perfundidas.
La sangre atraviesa el circuito pulmonar sin tener La sangre atraviesa el circuito pulmonar sin tener posibilidad de intercambiar gases al no acceder a posibilidad de intercambiar gases al no acceder a los alveolos ventilados.los alveolos ventilados.
Se presenta en el edema pulmonar cardiogénico, Se presenta en el edema pulmonar cardiogénico, hemorragias alveolares, fístulas vasculares, hemorragias alveolares, fístulas vasculares, cardiopatías congénitas. cardiopatías congénitas.
Desequilibrio V/QDesequilibrio V/Q
Es la principal y más frecuente causa de Es la principal y más frecuente causa de hipoxemia.hipoxemia.
Existen áreas ventiladas inadecuadamente Existen áreas ventiladas inadecuadamente perfundidas y también áreas con perfusión y mal perfundidas y también áreas con perfusión y mal ventiladas. En las que disminuye la relación entre ventiladas. En las que disminuye la relación entre ventilación y perfusión.ventilación y perfusión.
Se presenta en la EPOC, bronquiectasias, Se presenta en la EPOC, bronquiectasias, enfermedad pulmonar intersticial. enfermedad pulmonar intersticial.
Causas de Hipoxemia: Causas de Hipoxemia: CaracterísticasCaracterísticas
Mecanismo PaO2 PaC02 Ga-aO2Mecanismo PaO2 PaC02 Ga-aO2
Hipoventilación ↓ ↑ ↑ Hipoventilación ↓ ↑ ↑ NormalNormal
Alteración difusión ↓ Alteración difusión ↓ Normal oNormal o ↓ ↑↓ ↑
Cortocircuito ↓ Cortocircuito ↓ Normal oNormal o ↓ ↑ ↓ ↑
Desequilibrio V/Q ↓ Desequilibrio V/Q ↓ Normal oNormal o ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑
II-Mecanismos de la HipercapniaII-Mecanismos de la Hipercapnia
Disminución de la ventilación alveolar.Disminución de la ventilación alveolar.o Disminución de la VEDisminución de la VE
-Disfunción Neuromuscular-Disfunción Neuromuscular
-Alteración restrictiva de la pared del tórax-Alteración restrictiva de la pared del tóraxo Aumento del espacio Muerto.Aumento del espacio Muerto.
Existen dos causas de hipercapnia:Existen dos causas de hipercapnia:
- Hipoventilación alveolar- Hipoventilación alveolar
- Desequilibrio de la relación ventilación - - Desequilibrio de la relación ventilación - perfusión. perfusión.
En la primera el gradiente es normal. En la En la primera el gradiente es normal. En la segunda, se encuentra elevado.segunda, se encuentra elevado.
III-Hipoperfusión tisularIII-Hipoperfusión tisular
-Shock-Shock
o CardiogénicoCardiogénicoo HipovolémicoHipovolémicoo Séptico.Séptico.
Hipoxemia: manifestaciones clínicasHipoxemia: manifestaciones clínicas
Hipertensión arterialHipertensión arterial TaquicardiaTaquicardia Vasconstricción pulmonarVasconstricción pulmonar PolicitemiaPolicitemia DisneaDisnea CianosisCianosis Pérdida de pesoPérdida de peso
Hipercapnia: manifestaciones Hipercapnia: manifestaciones clínicasclínicas
Cefalea: hipertensión intracranealCefalea: hipertensión intracraneal Excitación, luego obnubilación, confusión, Excitación, luego obnubilación, confusión,
desorientación temporoespacial.desorientación temporoespacial. Afectación del ritmo sueño-vigilia: hipersomnia Afectación del ritmo sueño-vigilia: hipersomnia
diurna.diurna. Temblor fino (flapping)Temblor fino (flapping) Sudoración, sialorrea, aumento de secreción Sudoración, sialorrea, aumento de secreción
bronquial y gástrica.bronquial y gástrica.
Clasificación de la Insuficiencia Clasificación de la Insuficiencia RespiratoriaRespiratoria
De acuerdo a criterios evolutivosDe acuerdo a criterios evolutivos: Insuficiencia : Insuficiencia respiratoria aguda y crónicarespiratoria aguda y crónica
De acuerdo a criterios fisiopatológicos o De acuerdo a criterios fisiopatológicos o gasométricosgasométricos: Insuficiencia respiratoria : Insuficiencia respiratoria hipercápnica y no hipercápnica.hipercápnica y no hipercápnica.
Insuficiencia Respiratoria AgudaInsuficiencia Respiratoria Aguda
Se presenta en pacientes previamente sanos. Se presenta en pacientes previamente sanos.
Pacientes con Neumonía, edema pulmonar Pacientes con Neumonía, edema pulmonar cardiogénico, síndrome de distrés respiratorio cardiogénico, síndrome de distrés respiratorio agudo. agudo.
Insuficiencia Respiratoria CrónicaInsuficiencia Respiratoria Crónica
Implica la existencia de una enfermedad previa Implica la existencia de una enfermedad previa prolongada.prolongada.
El organismo pone en marcha una serie de El organismo pone en marcha una serie de medidas de Compensación.medidas de Compensación.
Mecanismos de respuesta renales frente a la Mecanismos de respuesta renales frente a la acidosis y la hipercapnia.acidosis y la hipercapnia.
Poliglobulia en los pacientes con hipoxemia más Poliglobulia en los pacientes con hipoxemia más acentuada.acentuada.
Insuficiencia Respiratoria Insuficiencia Respiratoria hipercápnicahipercápnica
Puede ser de instalación crónica o aguda.Puede ser de instalación crónica o aguda. En parénquima pulmonar sano: es la En parénquima pulmonar sano: es la
insuficiencia ventilatoria, la anomalía principal es insuficiencia ventilatoria, la anomalía principal es la eliminación de C02. Causas de presentación la eliminación de C02. Causas de presentación aguda. Intoxicación por sedantes, patología aguda. Intoxicación por sedantes, patología neuromuscular aguda. neuromuscular aguda.
En parénquima pulmonar patológico: el En parénquima pulmonar patológico: el mecanismo responsable es la retención de Co2 mecanismo responsable es la retención de Co2 como en la EPOC.como en la EPOC.
Insuficiencia respiratoria no Insuficiencia respiratoria no hipercapnicahipercapnica
Enfermedades agudas localizadas: En Neumonía Enfermedades agudas localizadas: En Neumonía grave, enfermedad tromboembólica. O difusas: grave, enfermedad tromboembólica. O difusas: enfermedades intersticiales, síndrome de distréss enfermedades intersticiales, síndrome de distréss respiratorio agudo. Mecanismo patogénico respiratorio agudo. Mecanismo patogénico mixto: shunt, alteración V/Q.mixto: shunt, alteración V/Q.
Enfermedades crónicas, con insuficiencia Enfermedades crónicas, con insuficiencia respiratoria: Epoc sin retención de C02, respiratoria: Epoc sin retención de C02, exacerbación del asma bronquial, enfermedad exacerbación del asma bronquial, enfermedad vascular pulmonar crónica.vascular pulmonar crónica.
Insuficiencia Respiratoria CrónicaInsuficiencia Respiratoria Crónica
No existe un tiempo definido que marque la No existe un tiempo definido que marque la diferencia entre la IR de instauración aguda y diferencia entre la IR de instauración aguda y crónica.crónica.
La diferencia entre las dos situaciones se La diferencia entre las dos situaciones se manifiesta por la puesta en marcha de los manifiesta por la puesta en marcha de los mecanismos compensadores de adaptación en la mecanismos compensadores de adaptación en la IR crónica.IR crónica.
En la IR crónica agudizada se produce un En la IR crónica agudizada se produce un deterioro agudo, sobre una IRC estable.deterioro agudo, sobre una IRC estable.
Mecanismos de CompensaciónMecanismos de Compensación
Aumento de la ventilaciónAumento de la ventilación Aumento del contenido de oxígeno en sangre Aumento del contenido de oxígeno en sangre
para incrementar el aporte a los tejidospara incrementar el aporte a los tejidos Disminución de la afinidad del oxígeno por la Disminución de la afinidad del oxígeno por la
hemoglobinahemoglobina Vasoconstricción pulmonarVasoconstricción pulmonar
EtiopatogeniaEtiopatogenia
Insuficiencia respiratoria parcialInsuficiencia respiratoria parcial
Insuficiencia respiratoria globalInsuficiencia respiratoria global
Insuficiencia respiratoria crónica agudizadaInsuficiencia respiratoria crónica agudizada
IR Crónica parcialIR Crónica parcial
Enfermedades Obstructivas: Asma, EPOCEnfermedades Obstructivas: Asma, EPOC BronquiectasiasBronquiectasias Enfermedades intersticialesEnfermedades intersticiales Tromboembolia pulmonarTromboembolia pulmonar Grandes alturasGrandes alturas
IR Crónica globalIR Crónica global
Alteraciones del control de la respiración: Alteraciones del control de la respiración: alteraciones del SNC, drogas, Obesidad-alteraciones del SNC, drogas, Obesidad-hipoventilación.hipoventilación.
Alteraciones neuromusculares: Poliomielitis, Alteraciones neuromusculares: Poliomielitis, esclerosis lateral amiotrófica, Guillan-Barré.esclerosis lateral amiotrófica, Guillan-Barré.
Alteraciones de las propiedades mecánicas de la Alteraciones de las propiedades mecánicas de la pared torácica: Xifoescoliosis, toracoplastías, pared torácica: Xifoescoliosis, toracoplastías, patología pleural.patología pleural.
Insuficiencia respiratoria crónica Insuficiencia respiratoria crónica agudizadaagudizada
La causa de la agudización determina el mecanismo que La causa de la agudización determina el mecanismo que lo provoca.lo provoca.
Puede ser el mecanismo original deteriorado o un Puede ser el mecanismo original deteriorado o un nuevo mecanismo inducido por el factor nuevo mecanismo inducido por el factor desencadenante.desencadenante.
Una IRC secundaria a EPOC (alteración V/Q) puede Una IRC secundaria a EPOC (alteración V/Q) puede agudizarse por una infección respiratoria (aumento de agudizarse por una infección respiratoria (aumento de la alteración V/Q) o por un tratamiento inadecuado la alteración V/Q) o por un tratamiento inadecuado con sedantes (hipoventilación).con sedantes (hipoventilación).
Condiciones que pueden alterar el Condiciones que pueden alterar el curso de la IRCcurso de la IRC
AgudasAgudas::
Agudizaciones, comorbilidad, fármacos, Agudizaciones, comorbilidad, fármacos, traumatismos, intervenciones quirúrgicas.traumatismos, intervenciones quirúrgicas.
No agudasNo agudas::
Transtornos de la respiración durante el sueño, Transtornos de la respiración durante el sueño, Obesidad, desnutrición, grandes alturas, anemia, Obesidad, desnutrición, grandes alturas, anemia, enfermedades metabólicas, tratamientos.enfermedades metabólicas, tratamientos.
COMPLICACIONES DE LA FALLA COMPLICACIONES DE LA FALLA RESPIRATORIARESPIRATORIA
PULMONARESPULMONARES
-Embolia pulmonar-Embolia pulmonar
-Barotrauma (Neumotórax- enfisema intersticial -Barotrauma (Neumotórax- enfisema intersticial Neumomediastino.)Neumomediastino.)
CARDIOVASCULARESCARDIOVASCULARES
-Hipotensión bajo gasto cardíaco-Hipotensión bajo gasto cardíaco
-Arritmias-Arritmias
-Pericarditis-Infarto agudo del miocardio.-Pericarditis-Infarto agudo del miocardio.
Complicaciones de la falla Complicaciones de la falla respiratoriarespiratoria
GASTROINTESTINALES.GASTROINTESTINALES.
-Hemorragia--Hemorragia-
-Ulcera de estrés.-Ulcera de estrés.
-Ileo.-Ileo. INFECCIOSAS.INFECCIOSAS.
-Neumonía asociada al ventilador.-Neumonía asociada al ventilador.
-Sepsis.-Sepsis.
-Infección urinaria.-Infección urinaria.
RENALESRENALES
-falla renal aguda.-falla renal aguda. NUTRICIONALESNUTRICIONALES
--DesnutriciónDesnutrición
- Complicaciones de la nutrición enteral - Complicaciones de la nutrición enteral /parenteral./parenteral.
RELACIONADAS CON EQUIPOS MECANICOSRELACIONADAS CON EQUIPOS MECANICOS
-TET-Traqueostomía-Ventiladores-Sondas -Catéteres-TET-Traqueostomía-Ventiladores-Sondas -Catéteres
Complicaciones de la falla Complicaciones de la falla respiratoriarespiratoria
Manejo de la Insuficiencia Manejo de la Insuficiencia RespiratoriaRespiratoria
Decisión sobre el sitio donde debe atenderse al Decisión sobre el sitio donde debe atenderse al paciente.paciente.
Manejo de vía aéreaManejo de vía aérea Corrección de la Hipoxemia e Hipercápnea.Corrección de la Hipoxemia e Hipercápnea. Búsqueda de la causa subyacente.Búsqueda de la causa subyacente.
ConclusionesConclusiones
El sistema respiratorio, consiste en dos partes: El sistema respiratorio, consiste en dos partes: los pulmones donde se hace el intercambio de los pulmones donde se hace el intercambio de gases, y la bomba que ventila los pulmones.gases, y la bomba que ventila los pulmones.
Ambas partes del sistema son vitalesAmbas partes del sistema son vitales Alteración de la función de intercambio de Alteración de la función de intercambio de
gases, debido a enfermedad pulmonar conduce a gases, debido a enfermedad pulmonar conduce a insuficiencia respiratoria I.insuficiencia respiratoria I.
Falla de la bomba, conduce a insuficiencia Falla de la bomba, conduce a insuficiencia respiratoria ventilatoria tipo II.respiratoria ventilatoria tipo II.
ConclusionesConclusiones
Insuficiencia Respiratoria Insuficiencia Respiratoria cuando el grado de cuando el grado de alteración no compromete la vida del paciente .alteración no compromete la vida del paciente .
Falla Respiratoria Falla Respiratoria cuando los mecanismos de cuando los mecanismos de compensación son insuficientes y la vida del compensación son insuficientes y la vida del paciente está en peligro.paciente está en peligro.
La falla respiratoria se puede clasificar en La falla respiratoria se puede clasificar en Hipoxemia-Hipercápnea y por Hipoperfusión.Hipoxemia-Hipercápnea y por Hipoperfusión.
Puede haber superposición entre los tipos.Puede haber superposición entre los tipos.
ConclusionesConclusiones
La hipoxemia por trastorno de difusión se La hipoxemia por trastorno de difusión se corrige fácilmente con administración de O2, lo corrige fácilmente con administración de O2, lo q no sucede con el desequilibrio V/Q y el q no sucede con el desequilibrio V/Q y el aumento del cortocircuito, que pueden requerir aumento del cortocircuito, que pueden requerir fracciones inspiradas de O2 altas.fracciones inspiradas de O2 altas.
Puede existir incremento de la VCO2 por Puede existir incremento de la VCO2 por incremento del trabajo respiratorio , fiebre, incremento del trabajo respiratorio , fiebre, actividad muscular permanente, y alimentación actividad muscular permanente, y alimentación parenteral con alto contenido de carbohidratos. parenteral con alto contenido de carbohidratos.
ConclusionesConclusiones
La ventilación alveolar puede disminuir por La ventilación alveolar puede disminuir por compromiso neuromuscular y de la pared compromiso neuromuscular y de la pared Torácica, ó por aumento del espacio muerto.Torácica, ó por aumento del espacio muerto.
Mientras se corrige la hipoxemia se atiende la Mientras se corrige la hipoxemia se atiende la hipercapnea y la acidosis coexistente y sus hipercapnea y la acidosis coexistente y sus consecuencias por ejemplo hiperpotasemia.consecuencias por ejemplo hiperpotasemia.
Es importante la búsqueda de causas Es importante la búsqueda de causas subyacentes.subyacentes.
