Dra. M. Antonieta Rico P.Dra. M. Antonieta Rico P.

AnestesiAnestesióólogologo--Especialista en Especialista en DolorDolor

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR MUSCULOESQUELETICOMUSCULOESQUELETICO

John Loesser IASP

Dolor agudo y crónico no tienen nada en común, salvo la palabra “Dolor”

Dolor: significado biológicoDolor: significado biolDolor: significado biolóógicogico

DolorAgudo

CrónicoCrónico

Señal de alertabiológica

• Emocionales• Psicosociales• Factores económicos

• Emocionales• Psicosociales• Factores económicos

círculovicioso

"Pérdida función de alerta biológica"

Componentes

Formas de presentaciFormas de presentacióón n del dolordel dolor

�� Agudo Agudo

�� CrCróóniconico

•• NociceptivoNociceptivo somsomááticotico

•• NociceptivoNociceptivo visceralvisceral

•• NeuropNeuropááticotico

•• MixtoMixto

Dolor Crónico en ReumatologíaDolor Dolor CrCróóniconico en en ReumatologReumatologííaa

Dolor NeuropáticoDolor NeuropáticoDolor MixtoDolor Dolor MixtoMixto

Dolor NociceptivoDolor Dolor NociceptivoNociceptivo

LesiLesióónn o o disfuncidisfuncióónnSistemaSistema nerviosonervioso

LesiLesióónn de de tejidotejidomusculoesquelmusculoesquelééticotico

Y Y cutcutááneoneo

IASP Pain TerminologyIASP Pain Terminology

FisiologFisiologíía del Dolor a del Dolor

�� VVíías de la as de la nocicepcinocicepcióónn

�� ModulaciModulacióón de la sen de la seññal SNCal SNC

�� PercepciPercepcióón consciente del dolorn consciente del dolor

ExpresiExpresióón conductual del dolorn conductual del dolor

Vías del Dolor: nivelesde modulación

Vías del Dolor: nivelesde modulación

Nivel periférico

Nivel medular

Nivel encefálico

ActivaciActivacióónn de de NociceptorNociceptor

Nivel PeriféricoNivelNivel PerifPerifééricorico

Trasmision SeñalFibras A-Delta y C

TrasmisionTrasmision SeSeññalalFibras AFibras A--Delta y CDelta y C

�� Fibras AFibras A--DDelta:elta:

Gruesas, Gruesas, mielinizadasmielinizadas, ,

transmisitransmisióón rn ráápidapida

�� Fibras C:Fibras C:

MMáás delgadas, no s delgadas, no mielinizadasmielinizadas, ,

transmisitransmisióón mn máás lentas lenta

Sensitivas:

Motoras

�� A betaA beta

�� A betaA beta

�� A deltaA delta

�� A deltaA delta

�� AmielAmielíínicanica CC

�� AmielAmielíínicanica CC

TactoTacto

PosiciPosicióónn, , vibracivibracióónn

FrFrííoo

Dolor Dolor agudoagudo

Dolor Dolor quemantequemante

TibiezaTibieza

KANDEL E, SCHWARTZ J, JESSELL T.

PRINCIPLES OF NEURAL SCIENCEMcGraw-Hill, 2.000.

Mastocitos

Neurona del ganglio de Raíz dorsal

Médula espinal

COX-1COX-2

*

PRGC

LESIÓN

Reflejo nociceptivo

Percepcióndolor

C

Aδ

AβWDR

NS

ASTA DORSAL

C

Aδ

AβWDR

NS

ASTA DORSAL

C

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ASTA DORSAL

C

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AβWDR

NS

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AβWDR

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NS

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AβWDR

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ASTA DORSAL

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AβWDR

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C

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AβWDR

NS

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AβWDR

NS

ASTA DORSAL

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AβWDR

NS

ASTA DORSAL

C

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NS

ASTA DORSAL

C

Aδ

AβWDR

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AβWDR

NS

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NS

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NS

ASTA DORSAL

C

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AβWDR

NS

ASTA DORSAL

C

Aδ

AβWDR

NS

ASTA DORSAL

Asta Dorsal: Procesamiento a nivel segmentario

Asta Dorsal: Procesamiento a nivel segmentario

ENGLAND M, WAKELY J.

Asta de la raíz dorsal

Nivelmedular

Cambios Centrales en Dolor Neuropático

Cambios Centrales en Dolor Cambios Centrales en Dolor NeuropNeuropááticotico

Asta dorsal : NPH

Gottschalk and Smith, Gottschalk and Smith, Am Am FamFam PhysicianPhysician 2001; 63:19792001; 63:1979 --84.84.

dadaññoo

Inte

nsid

adIn

tens

idad

Dol

orD

olor

10

8

6

4

2

0

IntensidadIntensidad EstEst íímulomulo

RespuestaRespuestaNormalNormalDolorDolor

AlodiniaAlodinia

HiperalgesiaHiperalgesia

“Sensibilización” nociceptiva““SensibilizaciSensibilizacióónn”” nociceptivanociceptiva

Vias AscendentesHaz Espinotalámicolateral

Corteza cerebral

Núcleos del Tálamo

Formación Reticular

Hipotálamo Sistema Límbico

Procesamiento suprasegmentarioProcesamientoProcesamiento suprasegmentariosuprasegmentario

ENGLAND M, WAKELY J.

LÓBULO PARIETAL

Vias Inhibitorias Descendentes

Modulación del Dolor

Sustancia gris periacueductal

Rafe magnum

Locus cerúleos

CARPENTER M.

CARPENTER M.

NORADRENALINA

ENGLAND M, WAKELY J.

DOPAMINA

El Dolor es una El Dolor es una percepcipercepcióón subjetivan subjetiva

� La transducción, transmisión, percepción y modulación del estímulo doloroso

(fisio-patológico)

� Influida por factores del individuo, del entorno (psico-socio-cultural)

�� La transducciLa transduccióón, transmisin, transmisióón, percepcin, percepcióón n y modulaciy modulacióón del estn del estíímulo dolorosomulo doloroso

((fisiofisio--patolpatolóógico)gico)

�� Influida por factores del individuo, del Influida por factores del individuo, del entorno entorno ((psicopsico--sociosocio--cultural)cultural)

�� Considerar que los factores Considerar que los factores psicosocialespsicosociales pueden:pueden:

•• Modificar la percepciModificar la percepcióón del dolorn del dolor

•• Modular la experiencia dolorosaModular la experiencia dolorosa

•• RaramenteRaramente son las causas del dolorson las causas del dolor

El Dolor es una El Dolor es una percepcipercepcióón subjetivan subjetiva

Dolor Dolor musculoesquelmusculoesquelééticotico

No articular: Tejidos blandosMúsculos, bursas, tendones, nervios, ligamentos

Articular Enfermedad inflamatoria/ degenerativa

PatologPatologíía muscular como a muscular como fuente de dolorfuente de dolor

Dolor miofascial: ( REGIONAL )Dolor Dolor miofascialmiofascial: : ( REGIONAL ))

• Historia de sobrecargas repetidas; traumas de distinto tipo

• Diagnóstico diferencial a vecesdifícil (dolor referido)

• Puntos dolorosos - nódulos palpables (trigger points)

Entidad poco reconocidaEntidad poco reconocida((prevalenciaprevalencia de 30 % en una clde 30 % en una clíínica general)nica general)

Mecanismo del dolor complejoMecanismo del dolor complejo

Se confunde con otras patologSe confunde con otras patologíías as

Prevalece Prevalece ofof miofascialmiofascial painpain in general in general internalinternal medicine medicine practicepractice

SkootskySkootsky SA SA WestWest J J MedMed 151:157151:157--160;1989160;1989

Presión de los “trigger points”reproduce el dolor descrito

FibromialgiaFibromialgia

• Prevalencia 2% población general;6 -10% clínica de Medicina Interna

• Mayoritariamente mujeres; dolor generalizado 11/18 ptos sensibles

• Factores psicológicos indudables;alteraciones del sueño

• Hoy se acepta que hay alteraciones enlos sistemas inhibitorios descendentes

Wolfe F.Arthritis Rheumat 38: 19-28;1995

•• El modelo de procesamiento del dolor corresponde El modelo de procesamiento del dolor corresponde bbáásicamente al dolor cutsicamente al dolor cutááneoneo

•• Hay diferencias con el dolor de origen muscularHay diferencias con el dolor de origen muscular

•• Algunas interpretaciones para explicar la Algunas interpretaciones para explicar la fisiopatologfisiopatologíía de algunos dolores de origen musculara de algunos dolores de origen muscular

Hechos en la cronificaciHechos en la cronificacióón n del dolor muscular del dolor muscular

•• Dolor y GDolor y Gééneronero

•• Contractura /espasmo muscularContractura /espasmo muscular

•• SensibilizaciSensibilizacióón de n de nociceptoresnociceptores

muscularesmusculares

•• Cambios en la inervaciCambios en la inervacióón muscularn muscular

•• Dolor y GenDolor y Genéética tica

Dolor y gDolor y gééneronero

• Diferencias entre hombres y mujeres en la fisiología del dolor y la respuesta a analgésicos

• Estudios muestran una diferencia de 50% en el umbral de doloraplicando presión muscular especialmente en el grupo de 10-40 años equilibrándose a edades mayores (algometria)

• La Fibromialgia es 7 veces más frecuente en mujeres que en hombres

Gender and Pain Ruda M Pain 53: 1-2;1993

Dolor y gDolor y gééneronero

•• En poblaciEn poblacióón con cefalea n con cefalea tensionaltensional y y migramigrañña a las mujeres tienen un las mujeres tienen un umbral mumbral máás bajo al dolor s bajo al dolor ((algometralgometrííaa))

• No es porque las mujeres se “quejen” más de dolor, sino por una verdadera mayor sensibilidad al dolor muscular

Jensen R. Pain 52: 193-99; 1993

CCíírculo vicioso dolor rculo vicioso dolor espasmo espasmo -- dolordolor (Te(Teóórico)rico)

Reflejo “fisiológico” que busca inmovilizar el segme nto / articulación involucrada --- generador del dolor

Sensibilización de receptores

Liberac SP

EDEMA

Congestiónvenosa

Isquemia local

Condiciones adversas perpetuantes

Liberación de sustanciasneurovasoactivas

LesiLesióón n (trauma o (trauma o sobreusosobreuso))

Sensibilización de nociceptores

La isquemia es el mayor problema La isquemia es el mayor problema para la fibra muscularpara la fibra muscular

Pérdida de energía (ATP)

Alteración de la bomba de Ca

Contractura mantenida

Mantención de los “trigger points”miofasciales

InervaciInervacióón n nociceptivanociceptiva muscularmuscular

Muscle Pain. Lippincott Williams and Wilkins 2001

Otra explicaciOtra explicacióón de la cronificacin de la cronificacióón n

del dolor musculardel dolor muscular

Cambios en la densidad de la inervación de fibras finasconteniendo neuropéptidos (Subs. P ) HIPERALGESIA

Preparado de músculo gastrocnemio de rata sometido a inflamación por 12 días Fibras nociceptivas inmunoreactivas (Ac anti SP)

Reinert Neuropeptides 24:204-205; 1993

CronificaciCronificacióón del dolor muscularn del dolor muscular

ReinertReinert ..NeuropeptidesNeuropeptides 24:20424:204--205; 1993205; 1993

Músculo intactoInflamación 10 hrs.Inflamación 20 días

N°fibras-cm

2

Arterias

0

4

8

12 **

AlteraciAlteracióón de los mecanismos n de los mecanismos inhibitorios descendentesinhibitorios descendentes

•• Aumento de sustancia P en LCRAumento de sustancia P en LCR

•• DisminuciDisminucióón n de los niveles de los niveles plasmplasmááticos de ticos de 55--HH--TriptaminaTriptamina

Moldofsky H . Adv Neurol 33.51-57 ,1982Russell I. J Rheum 19 104-109 , 1992

FIBROMIALGIA

GenGenéética y Dolortica y Dolor

�� Genes involucrados:Genes involucrados:�� -- Receptor Receptor 55--HTHT2A2A�� -- TransportadorTransportador de de serotoninaserotonina

�� -- Receptor DReceptor D--4 de 4 de dopaminadopamina

�� -- COMT (COMT (catecolamincatecolamin oo--metilmetil transferasatransferasa))

��

�� TeorTeoríía de la deficiencia de a de la deficiencia de serotoninaserotonina en pacientes en pacientes fibromialgicasfibromialgicas

RussellRussell I. I. NeurochemicalNeurochemical PathogenesisPathogenesis ofof fibromialgiafibromialgia

J J MusculoeskeletalMusculoeskeletal PainPain 4 :614 :61--92;199692;1996

Factores Factores perpetuadoresperpetuadores

del dolor crdel dolor cróónico muscularnico muscular

1.1.-- MecMecáánicos posturas, nicos posturas, asimetrasimetríías,as,

alteracialteracióón funcin funcióón muscularn muscular

2.2.-- SistSistéémicos metabolismo energmicos metabolismo energééticotico

Anemia, Anemia, ferritinaferritina, , áácido fcido fóólico, lico, vitvit BB

Travel Travel andand SimonSimon WilkinsonWilkinson andand WilkinsonWilkinson Baltimore 1983 Baltimore 1983

ResumenResumen

�� El dolor crEl dolor cróónico nico musculoesquelmusculoesquelééticotico afecta a un porcentaje afecta a un porcentaje

relativamente alto de la poblacirelativamente alto de la poblacióón (11n (11-- 40%)40%)

�� El fenEl fenóómeno inflamatorio no es el mmeno inflamatorio no es el máás importante. s importante. Los mecanismos de Los mecanismos de neuroplasticidadneuroplasticidad e inhibitorios descendentes e inhibitorios descendentes parecen ser fundamentalesparecen ser fundamentales

�� Hay factores biofHay factores biofíísicos y sicos y psicosocialespsicosociales que contribuyen al dolor que contribuyen al dolor crcróónico nico musculoesquelmusculoesquelééticotico. . La interrelaciLa interrelacióón de estos factores no es totalmente comprendida n de estos factores no es totalmente comprendida

�� La vertiente muscular del dolor La vertiente muscular del dolor musculoesquelmusculoesquelééticotico aaúún no es n no es siempre bien valorada siempre bien valorada

GRACIAS