fisiología cardio vascular del embarazo

Carol Gisela Rueda OrdóñezMedicina Materno – Fetal

Hospital San José

Sistema Cardio-vascular

Transporte de celulas y sustratos.

Transporte de oxígeno y dióxido de carbono.

Regulación de la temperatura corporal.

Tucker S., Maternal, Fetal y Neonatal Physiology, Cardiovascular System, cap. 9, pag. 267-314, third edition, 2007

Cambios fisiológicos maternos

Periodo ante-parto

Periodo intra-parto

Periodo pos-parto


Reversibles

Hemodinámicos

Función cardíaca

Mediados: estrogenos, progesterona, prostaglandinas (PG), PGE1, PGE2.



Si no hay cambios…..

Compromiso fetal:Malformación fetal: enfermedad cardíaca

congénita, restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), pérdida gestacional.


Periado ante-partoCambios hemodinámicos:

Volumen sanguíneoGasto cardíacoFrecuencia cardíacaPresión arterial sistémicaResistencia vascularDistribución del flujo sanguíneo


Periodo ante-parto

Incremento significativo: Volumen de eyección, frecuencia cardíaca y gasto cardíaco.

Disminución: Resistencia vascular sistémica, resistencia vascular pulmonar, presión osmótica coloidal.


Thornburg K., Hemodynamic changes in pregnancy. Semin Perinatol, 24, 12, 2000.

Periodo ante-partoVolumen sanguíneo total:Plasma + celulas sanguíneasIncremento a partir 6ª semana.Incremento de 30-45%Pico máximo: 28-34 sem.Incremento directamente proporcional con

edad gestacional , peso fetal y multiplicidad del embarazo.

Placenta: shunt arterio-venoso del compartimiento vascular materno.Gei, A. F., Cardiac disease and pregnancy, Obstet Gynecol Clin North Am, 28,

472, 2001

Período ante-partoVolumen de globulos rojos:Incremento del 25-33%250 a 450ml.Incremento de eritropoyetina circulante.Pico de eritropoyetina: final de II trim

Progesterona, prolactina, lactógeno placentario humano.

No es directamente proporcional con aumento plasmático (anemia fisiológica).

Disminución de Hb y Hcto.Tucker S., Maternal, Fetal y Neonatal Physiology, Cardiovascular System, cap. 9, pag. 267-314, third edition, 2007

Período ante-partoVolumen plasmático:

75% incremento en volumen sanguíneo total.Incremento del vol. Plasmático: 50% (40-

60%)1250-1600mlInicia 6-8ª semIncremento rápido: II trimestreLento incremento: 32 sem (pico máximo)

Wilson M., Blood pressure, the renin-aldosterone system, and sex steroids throughout normal pregnancy, Am J Med, 68, 2000.

Período ante-partoFactores mediadores del aumento en V.P.Oxido nítrico: vasodilataciónFactores mecánicos: flujo sanguíneo en vasos

uteroplacentarios.Efectos hormonalesCambios en sistema renalHomeostasis de líquidos y electrolitosEje renina-angiotensina-aldosterona:

incremento en sodio y retención de agua.

Wilson M., Blood pressure, the renin-aldosterone system, and sex steroids throughout normal pregnancy, Am J Med, 68, 2000.

Estrógeno

Renina

Angiotensina II

Aldosterona

Retención de sodio y agua

Volumen líquido extracelular

ProlactinaLactógeno

placentario humano

Eritropoyesis

Masa de glóbulos rojos

Volumen Sanguíneo

Progesterona

Período ante-partoGasto cardíaco y volumen de eyecciónGasto cardíaco: FC x VE50% incremento: 8ª semanaAumento progresivo hasta tercer trimestre.Decúbito lateral izquierdo: 30% aumentoTérmino del embarazo: ligera disminución en

volumen de eyección.Volumen de eyección: pico 25-30% entre 16 y 24

sem.Incremento en la masa muscular ventricular y en

volumen de fin de diastole.


Período ante-parto

III trimestre: Fluctuaciones del gasto cardíaco según posición.

Compresión de vena cava.Disminución de retorno venoso.Disminución en volumen de eyección.Disminución en gasto cardíaco.


Período ante-partoEmbarazo multiple:Mayor incremento.Pico mayor y declinación de III trimestre

menor.Aumento del 20%

Período ante-parto Gasto cardíaco :Incremento en requerimiento de oxígeno:

circulación placentaria (shunt arterio-venoso) y disminución de resistencia vascular periférica.

Disminución en presión arterial media a expensas de disminución en presión diastólica.

Altas altitudes: menor incremento en gasto cardíaco y reducción en expansión del volumen intravascular


Período ante-parto

Progesterona, estrógenos y prolactina: cambios hemodinámicos.

Estrógenos: actina-miosina trifosfatasa (ATP asa)

Incremento en contractilidad: volumen eyección.


Período ante-partoFrecuencia cardíaca:Mayor requerimiento de oxígeno por el

miocardio.Varía para mantener presión sanguínea.Depende: resistencia vascular y volumen de

eyección.Incremento progresivo durante el embarazo: 10-

20 lpm (10-20% a las 32 sem)Termino: retorno a niveles basales.Gemelar: aceleración temprana con máximo

incremento cerca al término 40%.Tucker S., Maternal, Fetal y Neonatal Physiology, Cardiovascular System, cap. 9, pag. 267-314, third edition, 2007

Período ante-partoPresión sanguínea:Disminución con predominio en presión

diastólica.Punto máximo: 24-32 sem 10-15mmHgEfecto vasodilatador: Oxido nítrico,

prostaciclina y relaxina disminución en RVS

Presión venosa no varía significativamete.Leve incremento inferior al útero.Tucker S., Maternal, Fetal y Neonatal Physiology, Cardiovascular System, cap. 9, pag. 267-314, third edition, 2007

Período ante-partoResistencia Vascular Sistémica:Disminución directamente proporcional a la

presión sanguínea.Inicia 5ª sem.Mayor disminución: 16-34semIncremento progresivo al término.Remodelación de las arterias espirales +

baja resistencia utero-placentaria: flujo sanguíneo uterino


Flujo sanguíneo regional

Circulación utero-placentaria.Glandulas mamariasPielRiñonesArterias coronarias: aumentadoFlujo sanguíneo cerebral: normalFlujo sanguíneo hepático: normal


Flujo Sanguíneo UterinoDisminución marcada en resistencia vascular

uterina.Incremento persistente.10ª sem: 50ml/min28ª sem: 200ml/ minTérmino: 10-20% gasto cardíaco (500-600ml/min)

Objetivo: mantener flujo sanguíneo feto-placentario con aporte de oxígeno Sat mayor 85%


Flujo Sanguíneo Renal

Disminución en resistencia vascular renal: oxido nítrico, prostaciclinas (PGI2), factor natriurético atrial.

I trimestre: aumento 50-80%Termino: Leve disminución18% Gasto cardíacoTasa de filtración flomerular: 40-50%


Perfusión de pielIncremento significativo.Inicio: 18-20 semPunto máximo: 20-30 semDisminución: 1 sem puerperioAumento de temperaturaDilatación capilar dérmicaEritema palmar“Manos calientes”Vasodilatación: disipar exceso de calor de

metabolismo fetal.

Flujo sanguíneo pulmonar

Volumen sanguíneo circulante Gasto cardíaco Resistencia vascular pulmonar Estímulo hormonal PSAP


Consumo de O2

Refleja la tasa metabólica.Incremento progresivo.Incremento rápido I y II trimestre.Pico máximo: 20-30% término.Necesidades metabólicas de madre y

crecimiento fetal.


Cambios físicos

Silueta cardíaca

Tamaño de las cámaras

Presión sanguínea

Edema

Gei, A. F., Cardiac disease and pregnancy, Obstet Gynecol Clin North Am, 28, 472, 2001

Cambios físicosCORAZON:Masa muscular de pared ventricular: 10-15% I

trim Vol. Fin de diastole II y III trimestre.Incremento en compliance, volumen eyección y

mantenimiento de fracción de eyección. Diámetro de aurícula izquierda.GRANDES VASOS:Incremento en tamaño aórtico, compliance aórtica.Incremento en vol. Sanguíneo venoso y compliance

venosa.Gei, A. F., Cardiac disease and pregnancy, Obstet Gynecol Clin North Am, 28, 472, 2001

Cambios físicosElevación del diafragma: Desplazamiento y

horizontalición del corazón.Punto máximo de V. izq: Desplazado al lado

izquierdo.Punto máximo de V. der: línea media o borde

esternal izquierdo (difícil localización por mamas).Pulso arterial lleno.Pulsaciones en vena yugular: 20 semSoplo venoso: vena yugular.


Cambios físicosEdema en miembros inferiores:

permeabilidad capilar, presión osmótica, presión venosa femoral.

Ruidos Cardíacos90% embarazadas1 y 2 ruido: “reforzamiento” y “desdoblamiento”Cierre de válvula mitral y tricuspídea.Inicia 12-20sem hasta 2ª -4ª semana puerperio.Borde izquierdo esternal entre 3 y 5º espacio

intercostal.Válvula aórtica y pulmonar: últimas 10 semDesdoblamiento que no varía con respiración:

disminución en movilidad diafragmática.


Ruidos Cardíacos

92-95% : soplo sistólico …..aumento Gasto Cardíaco

“Soplo inocente”II y III trimestreMesosístoleBorde esternal izquierdo: 3er espacio

intercostalInvestigar: soplo sistólico mayor II/IV o soplo

diastólico.Gei, A. F., Cardiac disease and pregnancy, Obstet Gynecol Clin North Am, 28, 472, 2001

Metodos de evaluación

Rx de tórax

Electrocardiografía

Ecocardiograma

Rx de tórax

Cardiomegalia Aumento diámetros transversosAumento de bordes vascularesEnderezamiento del borde izquierdo del

corazón.Derrame pleural (lado derecho).


Electrocardiografía

Bloqueo de rama derechaDepresión del segmento ST de 1mm en

precordiales izquierdas (14%)Onda Q en D IIIInversión de onda T en D III, V2 y V3 (14%)Disminución de PR y QT Rotación de +-15 grados (eje)


Ecocardiograma

Regurgitación tricuspídea trivial.Regurgitación pulmonar.Incremento del tamaño de aurícula izquierda

(12-14%).Incremento ventrículo izquierdo en fin de

diástole 6-10%Incremento en pared ventricular izquierda.Regurgitación mitral al término 28%Efusión pericárdica (40% pospartos).Gei, A. F., Cardiac disease and pregnancy, Obstet Gynecol Clin North Am, 28, 472, 2001

Período IntrapartoDolorAnsiedadAprensiónContracciones repetitivasPrimigestante

Liberación de catecolaminas e incremento en tono vascular sistémico.


Período intrapartoContracción: 300 – 500ml volumen sanguíneo. Gasto cardíacoIncremento progresivo en I estadío: 12-31%Mayor incremento II estadío: 50%

Analgesia obstétrica: bloqueo simpático con disminución en presión sanguínea, hipotensión y disminución en perfusión utero –placentaria.

Posición supina: bajo gasto cardíaco, aumento en frecuencia cardiaca, y disminución en vol. Eyección.

Período intrapartoIncremento en presión sistólica y diastólica

durante contracción.Incremento gradual en consumo de oxígeno: 23%Parto: Incremento en número y variedad de

arritmias.Extrasístoles ventriculares Extrasístoles auricularesBradicardia sinusalTaquicardia sinusalTaquicardia supraventricularGei, A. F., Cardiac disease and pregnancy, Obstet Gynecol Clin North Am, 28, 472, 2001

Período pos-parto

Alta inestabilidad hemodinámica.Pérdidas tolerables:Parto vaginal: 500ml (10%)Parto por cesárea: 1000ml (15-30%)Incremento en gasto cardíaco: 60-80%

niveles pre-gestacionales.


Período Pos-parto Gasto Cardíaco:Incremento en retorno venosoAutotransfusión de sangre uteroplacentaria.Disminución en resistencia vascular sistémica.Movilización del flujo sanguíneo extracelular.

1ª semana: 2Lt de fluido corporal : movilizado y excretado.

Pérdida 3Kg de peso:Punto máximo de redistribución de fluidos: 3-5 dia.

Período Pos-parto

Volumen de eyección: elevado 48 horasAumento en retorno venosoDisminución en flujo sanguíneo uterinoMovilización de líquido intersticial.Incremento en tamaño auricular izquierdo: 1-

3 dias


Período Pos-parto

Gasto cardíaco:Disminuye 30% a las dos semanas.Retorna a valores pregestacionales: 6-12 sem

pos-parto.Tamaño auricular izquierdo y FC: valores

normales 10 dias de puerperio.Tamaño de ventrículo izquierdo: normal en 4-

6 meses


TABLE 3 -- PHYSIOLOGIC CHANGES OF PREGNANCY ON THE CARDIOVASCULAR SYSTEM

Parameter Modification Magnitude Peak Reference

Oxygen consumption (VO2 ) ↑ +20% Term Gemzell, 1957

+40% to 60% Pernoll, 1975

Oxygen delivery (DO2 ) ↔↑ 700–1400 mL/min Term Hankins, 1996

Blood volume

Plasma ↑ ↑ +45% to 50% 32 Weeks McLennon, 1948

Red blood cells ↑ +25% to 32% 30–32 Weeks Jepson, 1968

Letsky, 1995

Total body water ↑ +6–8 L Term Seitchik, 1967

Lindheimer, 1973

Resistance changes

Systemic circulation ↓ −20% 16–24 Weeks Bader, 1955

Pulmonary circulation ↓ −34% 34 Weeks Kitabatake, 1983

Clark, 1989

Blood pressure (SVR × CO)

Systolic ↓ −9% † 28 Weeks Wilson, 1980

Diastolic ↓ (slightly moreon diastolic)

Myocardial contractility

Chronotropism (HR) ↑ +20% to 30% Term ‡ Wilson, 1980

Inotropism (SV) ↑ +11% to 32% Term Mabie, 1994

Robson, 1989

Cardiac output (HR × SV) ↑ +30% to 50% Term ‡ Gemzell, 1957

Hendricks, 1958

Ueland, 1969

Robson, 1989

Van Oppen, 1996

Uteroplacental circulation ↑ + >1000% Term Metcalfe, 1955

Assali, 1960

SVR = systemic vascular resistance; CO = cardiac output; HR = heart rate; SV = stroke volume; ↑ = increase; ↓ = decrease; ↔ = no change; ↑↑ = marked increase.

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