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8/8/2019 Fisiologa Del Dolor Ppt Share)

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Marzo 2008 Loreto Pomodoro Cirano, MatronaDocente

Neurofisiologa

Fisiologa del dolor


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Fisiologa del dolor

DEFINICIN DOLOR

es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociadaa lesin tisular real o potencial

Dolor agudo: Consecuencia inmediata de un dao, sntomas psicolgicos son

escasos y limitados. Aparece por estimulacin qumica, mecnicao trmica.

Dolor crnico:

Se considera enfermedad, puede perpetuarse incluso en ausenciade lesin y SI presenta sntomas psicolgicos.


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Fisiologa del dolor

Dolor nociceptivo:

Lesin somtica o visceral.

Dolor neuroptico:

Lesin y alteracin de la transmisin de la informacin nociceptivaal SN central y perifrico.

Alodinia:

Aparicin del dolor frente a estmulos que habitualmente no sondolorosos.


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Fisiologa del dolor

Nociceptores

Terminaciones perifricas de fibras aferentes sensorialesprimarias.

Nocic

eptorescut

neos

Alto umbral, no se activan si no hay noxa.

Nociceptores A-H

Se ubican en dermis y epidermis, son fibras mielnicas de altaconduccin y responden SLO a estmulos mecnicos.

Nociceptores C amielnicos

Son de conduccin lenta. Se ubican en dermis y responden aestmulos mecnicos, qumicos y trmicos.


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Fisiologa del dolor

Nociceptores msculo-articulares

Nociceptores A-H

Responden a contracciones mantenidas del msculo.

Nociceptores C amielnicos Responden a presin, calor e isquemia muscular.

Nociceptores viscerales

Fibras amielnicas de alto umbral

Fibras amielnicas inespecficas

EXCEPCIN

CARTLAGO


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Fisiologa del dolorVas Ascendentes

La mayor parte de la informacinnociceptiva se transmite por vascruzadas ascendentes situadas enla regin anterolateral de la

mdula espinal, tambin hay vashomolaterales.

Los fascculos ascendentes son:

Espinotalmico

Espinoreticular

Espinomesenceflico


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Fisiologa del dolorMecanismostlamo-corticales

Discrimitativoosensorial:

Estn integrados a nivel del complejo ventro-basal del tlamo, y en lacorteza somatosensorial, reas S1 y S2, que a su vez estn

interconectadas con reas visuales, auditivas, de aprendizaje y memoria.

Afectivo

Estn localizados en los ncleos talmicos y zonas de la corteza queincluyen las regiones prefrontales y especialmente la corteza frontal

supraorbital.


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Fisiologa del dolorModulacin inhibitoriade la nocicepcin

Los estmulos nociceptivos activan a su vez la modulacininhibitoria a nivel central y perifrico.

Los mecanismos inhibitorios mejor identificados se encuentran enel asta dorsal de la mdula


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Fisiologa del dolorNeuroqumica

Las terminaciones centrales de las fibras A y C liberantransmisores excitatorios:

Sustancia P

Glutamato

Pptido relacionado con el gen de la calcitonina o CGRP

La transmisin excitatoria va recibiendo modulacin de lossistemas inhibitorios. Los sistemas inhiitorios mejor conocidosson:

Opioides Eadrenrgicos

Colinrgicos

Gabrgico


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Fisiologa del dolorMecanismosdeactivacin y modulacin de los nociceptores

El estmulo doloroso libera:

Iones H+

y K+

Aminas (serotonina, noradrenalina e histamina)

Citocinas

Eicosanoides (prostaglandinas, leucotrienos)

Cininas

Pptidos (sustancia P, CGRP)

La activacin-desactivacin ocurre como consecuencia de cambiosen la membrana neuronal, la mayora depedientes de Ca++


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Fisiologa del dolorReceptor Sustancia estimuladora Efecto

Tipo I H+

Serotonina

Glutamato

GABA-A

Excitacin

Tipo I GABA-B

Opioides

Adenosina

E2adrenrgico

Somatostatina

Inhibicin presinptica

Tipo II Bradicinina

HistaminaEicosanoides

Prostaglandinas E2

Serotonina

Excitacin/sensibilizacin

Tipo III Factor crecimiento nervioso (NFG) Modificacin expresingentica


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MEDIADORESDE LAACTIVACION-SENSIBILIZACION DELOSRECEPTORESPERIFRICOS:

Los principales mediadores perifricos son:

Hidrogeniones y Potasio: inducen una despolarizacin rpida ymantenida de la fibra lgica.

Serotonina: A nivel perifrico, la serotonina activa las fibrasnociceptivas y a nivel central, participa ms en la modulacininhibitoria del dolor.

Noradrenalina: en presencia de inflamacin perifrica, induceuna excitacin y sensibilizacin de la fibra perifrica. Sobre lamdula y otros centros superiores, la noradrenalina participa en la

modulacin inhibitoria del dolor. Histamina: interviene en los procesos inflamatorios originando

vasodilatacin y edema.


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Oxido Ntrico: A nivel central modula la liberacin de diversosneurotransmisores (GABA, serotonina, glutamato) y podraparticipar en procesos de plasticidad y sensibilizacin central.Adems, parece que el sistema oxdo ntrico/GMPc parece estarimplicado en la analgesia inducida por AINEs, opioides y

anestsicos locales.

Bradicinina: estimula los nociceptores por un mecanismo calciodependiente, en el que se activa la fosfolipasa A2 y se sintetizanprostraglandinas.

Prostraglandinas y Eicosanoides: no activan directamente los

receptores, sino que intervienen en la sensibilizacin de losmismos u otros mediadores.


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Citocinas: las interleukinas, el factor de necrosis tumoral o losinterferones, son citocinas que estimulan los nociceptores deforma indirecta, al activar la sntesis y liberacin deprostraglandinas.

Factor de

Crecimiento

Nervioso: regula la expresin de ciertosgenes y estimula la sntesis de sustancia P y CRRP.

Sustancia P: una vez liberada en las terminaciones perifricas delos nociceptores, produce vasodilatacin, aumento de lapermeabilidad capilar y aumento de la produccin y liberacin demediadores inflamatorios.

Sistema opioide endgeno, que est ampliamente distribuidopor el organismo. En la periferia, los receptores opioides estnlocalizados en las fibras sensoriales y simpticas de diferentesestructuras y en clulas inmunes, que posiblemente expresangenes que codifican endorfinas y encefalinas.


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INTEGRACIN DE LOSIMPULSOSNOCICEPTIVOSEN ELASTADORSALDE LAMEDULAESPINAL:

El glutamato es el neurotransmisor excitatorio msabundante y ms implicado en la transmisin central de laseal nociceptiva.

Acta como agonista sobre dos tipos de receptorespostsinpticos: los receptores NMDA y AMPA, que seencuentran abundantemente en las neuronas del asta dorsal(40-75%).

En condiciones fisiolgicas, el glutamato se comporta como un

neurotransmisor excitatorio rpido: acta sobre los receptoresAMPA desencadenando un potencial postsinptico excitatoriorpido.


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INTEGRACIN DE LOSIMPULSOSNOCICEPTIVOSEN ELASTADORSALDE LAMEDULAESPINAL:

Este estmulo no es capaz de activar los canales del receptorNMDA que se mantiene en reposo debido a un bloqueomagnesio dependiente.

En situacin patolgica, los receptores AMPA yN

MDA sereclutan conjuntamente. Esta situacin produce un estado dehiperexcitabilidad neuronaly facilita el mantenimiento dela transmisin nociceptiva.

La sustancia P y el CGRP (neuropptidos) desempean unpapel ms complejo en la transmisin.

Se consideran neurotransmisores postsinpticos lentos(despolarizacin que persiste durante segundos o minutos),potenciando los efectos excitatorios del glutamato.


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SISTEMASDECONTROLINHIBITORIOCENTRALDE LA NOCICEPCION:

Los transmisores de la regulacin inhibitoria se pueden dividiren funcin de la intensidad del estmulo:

Inhibicin de Estmulosde AltaIntensidad:

SEROTONINA: las vas descendentes inhibitorias msimportantes en el control de la nocicepcin sonserotoninrgicas. La serotonina induce una antinocicepcin difusa y poco

localizada, aunque dependiendo del tipo de estmulo y del reaestimulada, pueden observarse respuestas excitatorias. Aspues, los intentos analgsicos con agonistas serotoninrgicos,

suelen tener escasa eficacia.

NORADRENALINA: sus acciones antinociceptivas en el mbitoespinal son mediadas preferentemente por receptores -2, y anivel supraespinal participan tanto receptores -2 como -1.


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SISTEMASDECONTROLINHIBITORIOCENTRALDE LA NOCICEPCION:

PEPTIDOS OPIOIDES: la liberacin de opioides endgenosactiva las vas descendentes inhibitorias y produceantinocicepcin espinal y supraespinal.

ACETILCOLINA: la acetilcolina aumenta la latencia de los

estmulos dolorosos, accin que realiza a travs de laactivacin de los receptores muscarnicos.

Inhibicin de Estmulosde BajaIntensidad:

ACIDO K AMINOBUTIRICO (GABA): acta sobre receptorespostsinpticos GABAE y GABAF, y produce unahiperpolarizacin de la membrana que disminuye la liberacinde neurotransmisores excitatorios,especialmente el glutamato.


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DOLORCRNICO Y PLASTICIDADNEURONAL:

La percepcin del dolor crnico est asociada a cambios genotpicos yfenotpicos expresados en todos los niveles de la transmisinnociceptiva y que alteran la modulacin del dolor a favor de lahiperalgesia.

1.- HIPEREXPRESION GNICA:

Ante una estimulacin nociceptiva mantenida se produce unahiperexpresin de ciertos genes que determinan un incremento de lasntesis de receptores y canales en las neuronas nociceptivas, enespecial de neuronas Na+ dependientes que disminuyen el umbral deneuroexcitacin.

La poblacin de estas neuronas est bsicamente en los ganglios de laraiz dorsal y en menor grado en las fibras nociceptivas perifricas y enlas terminales de las neuronas primarias aferentes.

Estas neuronas juegan un papel importante en el mantenimiento delos estados dolorosos en el dolor neuroptico y en el dolor crnico.


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2.- CAMBIO EN EL FENOTIPO DE LAS FIBRAS AFERENTESPRIMARIAS:

Las fibras gruesas A, comienzan a expresar neuropptidosexcitadores ( sustancia P y CGPR).

Tambin se ha demostrado la existencia de una situacin dehiperexcitabilidad simptica, derivada de un aumento de la expresinde E-adrenoreceptores en los axones de las fibras nociceptivasprimarias.

As pues, las catecolaminas liberadas localmente o en la circulacin,pueden estimular estas fibras y promover el mantenimiento o

autoperpetuacin de la sensacin dolorosa.


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3.- FENMENO DE SPROUTING O ARBORIZACION DE LASFIBRAS A: (alodinia)

Las fibras A se activarn con mayor facilidad por estmulos debajo umbral no necesariamente nociceptivos. El aumento de la

poblacin de estas fibras y su hipersensibilizacin, puedefavorecer un estado de hiperexcitabilidad dolorosa central.

Desde un punto de vista clnico, el sistema somatosensorial alertaal individuo frente a un dao real o potencial. Sin embargo, trasuna lesin perifrica, se inducen cambios en el procesamiento delestmulo nociceptivo que pueden desencadenar:

una reduccin del umbral del dolor (alodinia), una respuesta exaltada al estmulo nocivo (hiperalgesia), un aumento en la duracin de la respuesta frente a una estimulacin

breve (dolor persistente) una extensin del dolor y de la hiperalgesia a tejidos no lesionados

(dolor referido).


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LAS ALTERACIONES EN LAPERCEPCIN DOLOROSA SE DEBEN A

CAMBIOS TANTO MORFOLGICOSCOMO FUNCIONALES DERIVADOS DE

LAEXISTENCIA DELANEUROPLASTICIDAD.

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