financiamiento en salud ernesto báscolo iv curso internacional de desarrollo de sistemas de salud....
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Financiamiento en saludFinanciamiento en salud
Ernesto Báscolo
IV Curso Internacional de Desarrollo de Sistemas de Salud. 2009
Estructura de la presentación
Modelo de financiamiento: conceptos generales.
Desafíos de las fuentes de financiamiento en AL y Caribe. Capacidad contributiva. Segmentación. Capacidad redistributiva.
Efectos de la crisis financiera mundial sobre el financiamiento en salud.
Modelo de Financiamiento
Concepto: gestión de la generación y flujo de los recursos financieros en el sistema de salud.
Alcance: etapa integral de recolección, aseguramiento (pooling), y asignación de recursos (compra de servicios).
Recolección de fondos
Pool de Fondos
Compra de Servicios
Fuentes del Financiamiento: Estado, Comunidad
Aseguradoras de Recursos
Proveedores de Servicios
Etapas y actores/organizaciones de la gestión del financiamiento del sistema de salud
Fuentes del Financiamiento: Estado, Comunidad
Aseguradoras de recursos
Proveedores de Servicios
Rectoría del Estado
Esquema de Protección Social en Salud
Complejo Industrial Médico
Modelo de atención de servicios de salud
Condicionantes del modelo de financiamiento
Contribución / Transferencias Netas / Utilización
Bajo
Alto
Bajo
Alto
Igualdad de ingresosIgualdad de ingresos
Necesidades HomogéneasNecesidades Homogéneas
Necesidades diferentes
Ingresos desiguales
Subsidios cruzados: y capacidad redistributiva
Condiciones sociales / Intervencioness / Condiciones de Acceso
Financieras
Ciudadaníaen Salud
Rec. Humanos
Condiciones de exclusión Condiciones de exclusión social en Salud social en Salud (desigualdades sociales, (desigualdades sociales, económicas y económicas y epidemiológicas)epidemiológicas)
Subsidios cruzados: criterio redistributivo
Mod.de Atención
Participación
EstrategiasEstrategias Universazación de Universazación de políticas socialespolíticas sociales
Económicas
Sociales
Trabajo
Transferencias redistributivas de los sistemas públicos
Características institucionales del aseguramiento.
Tamaño y alcance de las aseguradoras. “Pool” crítico de recursos para garantizar la eficiencia. Extensión de la coberta sobre población con
diferentes riesgos.
Naturaleza institucional: Objetivos, Participación social, Regulación del estado. Vínculo obligatorio o voluntario.
|
Relación asegurador / beneficiario
Naturaleza Voluntaria Obligatoria
Contribución Aseguradoras privadas (sector privado)
Sector Público con impuestos generales
Elección destino Aseguradoras privadas (sector privado)
Seguridad Social desrregulado (parcialmente Colombia y Chile)
Relación asegurador / beneficiario: problemas.
Naturaleza Voluntaria Obligatoria
Contribución Selección adversa.
Altos costos de transacción - ineficiencia Institucional y social.
Población excluída del sistema de aseguramiento
Burocratización. Dificultad para incorporar valores y demandas de beneficiarios. Equidad depende de criterios de asignación de recursos.
Elección destino
Selección adversa.
Inequidad en el aseguramiento.
Altos costos de transacción.
Multiples compradores? Equidad en el aseguramiento dependiente mecanismos de regulación.
Capacidad contributiva y Segmentación en AL y Caribe
H1. Insuficiente capacidad contributiva y fragmentación del financiamiento (segmentación).
H2. Insuficiente capacidad contributiva y fragmentación del financiamiento limitan capacidad redistributiva del gasto en salud.
H3. La composición de la capacidad contributiva y equidad en el financiamiento.
H4. La equidad del gasto depende de la naturaleza institucional, quién recauda, quién asegura, y mecanismos de integración.
H1. Capacidad contributiva y segmentación.
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Gasto público exclusivo Gasto público Seguro social
Contribuciones (eje derecho) Presión tributaria (eje derecho)
% Hogares con => cobertura
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Gasto público exclusivo Gasto público Seguro social
Contribuciones (eje derecho) Presión tributaria (eje derecho)
% Hogares con => cobertura
H1. Capacidad contributiva y segmentación.
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Gasto público exclusivo Gasto público Seguro social
Contribuciones (eje derecho) Presión tributaria (eje derecho)
% Hogares con => cobertura
H1. Capacidad contributiva y segmentación.
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CU Prom.CARIBE
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Gasto público exclusivo Gasto público Seguro social
Contribuciones (eje derecho) Presión tributaria (eje derecho)
% Hogares con => cobertura
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Está cayendo la cobertura contributiva
Nic
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El Sal
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Cobertura c.1990
Co
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PAISES EN QUE LA
COBERTURA MEJORÓ
PAISES EN QUE LA
COBERTURA EMPEORÓ
AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: Cobertura en 1990 y 2002(% de ocupados que cotiza)
Fase expansiva: hasta el 2006 Fase expansiva: hasta el 2006
sin reducción de la informalidad del empleosin reducción de la informalidad del empleo
América Latina: tipos de sistemas según interacción entre financiamiento público y seguridad social en el sector de la salud (fragmentación del financiamiento)
Tipo (1)
Financiamiento basado en rentas generales
Tipo (2)
Niveles de Integración de rentas generales y cotizaciones a la seguridad social
Tipo (3)
Sin integración de rentas generales y cotizaciones a la seguridad social en el financiamiento de la salud
Provisión pública y privada: Bahamas, Barbados, Bélice, Brasil, Dominica, Granada, Haití*, Jamaica, Saint Kitts y Nevis, Santa Lucia, San Vicente y las Granadinas, Surinam,e Trinidad y Tobago.
Provisión sólo a través del sistema público: Cuba
Tipo 2A: Integrado con mantenimiento del financiamiento contributivo y nivel único de cobertura a cargo de la seguridad social: Costa Rica.
Tipo 2B: Integrado con cobertura diferenciada entre financiamiento contributivo y no contributivo: Colombia, Antigua y Barbuda, Rep. Dominicana.
Tipo 2C: Modelo dual con integración parcial: Chile.
Argentina, Bolivia, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, Uruguay ?
H2. Limitada capacidad contributiva y segmentación limitan capacidad redistributiva.
0,34 0,32 0,33 0,38 0,43 0,45 0,570,00
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OECD h/ Europa delEste y AsiaCentral g/
Asia del Sur c/ Medio Orientey África del
Norte e/
Asia del Estey Pacífico d/
Africa Sub-Sahariana b/
AméricaLatina y elCaribe f/
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Coeficiente de GINI (eje izquierdo) Presión tributaria (eje derecho) a/
H2. Limitada capacidad contributiva y segmentación limitan capacidad redistributiva.
0,34 0,32 0,33 0,38 0,43 0,45 0,57
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OECD h/ Europa delEste y AsiaCentral g/
Asia del Sur c/ Medio Orientey África del
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Coeficiente de GINI (eje izquierdo) Presión tributaria (eje derecho) a/
H2. Limitada capacidad contributiva y segmentación limitan capacidad redistributiva.
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18,717,1 17,3 17,0
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OECD h/ Europa delEste y AsiaCentral g/
Asia del Sur c/ Medio Orientey África del
Norte e/
Asia del Estey Pacífico d/
Africa Sub-Sahariana b/
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l PIB
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Coeficiente de GINI (eje izquierdo) Presión tributaria (eje derecho) a/
Imposición directa en la estructura tributaria. Comparación con la OCDE – Año 2005 (% PIB)
Región TOTALRentas y
Ganancias de Capital
PropiedadOtros
directosSubtotal Directos
Bienes y Servicios y trans. Int.
OtrosSeguridad
Social
América Latina 17,0 3,8 0,8 0,2 4,8 9,4 0,5 2,3OCDE 36,4 12,9 2,0 0,3 15,2 11,5 0,2 9,3 EU 15 40,1 13,7 2,1 0,4 16,2 12,1 0,3 11,3 EEUU 26,8 12,5 3,0 0,0 15,5 4,6 0,0 6,6 Japón 26,4 8,5 2,6 0,0 11,1 5,3 0,1 10,0
H3. La composición de la capacidad contributiva y equidad en el financiamiento.
Presión tributaria por países en 1990 y 2005
Brasil
Argentina Uruguay
Nicaragua
Venezuela
Perú
México
Panamá
HaitíGuatemala
Rep. Dominicana
HondurasChile
El Salvador
Costa RicaEcuador
Paraguay
Bolivia
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- presión tributaria año 1990 -
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PAISES EN QUE LA
PRESION AUMENTÓ
PAISES EN QUE LA
PRESION BAJÓ
Estructura de los ingresos tributarios en América Latina (en % del total) 1990
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Directos (Renta yPatrimonio)
IVA
Selectivos y otrosComercio y
transaccionesinternacionales
Seguridad Social
1990
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21,1
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Estructura de los ingresos tributarios en América Latina (en % del total) 1990-2005
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Directos (Renta yPatrimonio)
IVA
Selectivos y otrosComercio y
transaccionesinternacionales
Seguridad Social
1990 2005
18,1
15,6
22,6
21,1
22,7
35,2
27,9
13,4
10,1
13,5
Estructura de los ingresos tributarios en América Latina (en % del total) 1990-2005
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Directos (Renta yPatrimonio)
IVA
Selectivos y otrosComercio y
transaccionesinternacionales
Seguridad Social
1990 2005
43,9%Desaparición de los impuestos a las exportaciones y reducción de los aranceles a las importaciones
41,1%
13,7%
66,8%Se utilizó para compensar la caída en la recaudación por la apertura comercial y aumentar los ingresos.Representa actualmente 35,2% del total recaudado
23,6%Aumentó desde niveles muy bajos. Hoy representa 4,5% del PBI contra 13,2% de la OCDE
Descentralización fiscal en América Latina
Heterogeneidad de casos (países federales y unitarios; diversidad de organización institucional y gobiernos sub nacionales)
Descentralización y cambios institucionales (elección de autoridades y modificaciones normativas)
Heterogeneidad de procesos y motivaciones.
Relación entre PIB (PPP) per capita más alto y más bajo en cada país y PIB per capita
Honduras
Nicaragua
Uruguay
Chile
Guatemala
PeruArgentina
Colombia
Mexico
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0 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000
- GDP PPP per capita (en $ internacionales constantes de 2000) -
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Relación entre PIB (PPP) per capita más alto y más bajo en cada país y PIB per capita
Ireland
Finland
AustriaSweden
Bulgaria BelgiumPortugal
Greece
Slovakia
Netherlands
Czech Rep.
HondurasHungary
Nicaragua
PolandItaly
United KingdomFrance
UruguayRomania
Chile
Guatemala
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Colombia
Spain
Germany
Mexico
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0 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000
- GDP PPP per capita (en $ internacionales constantes de 2000) -
- R
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ucto
en
tre r
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Necesidad de transferencias
Sabiendo que:
La descentralización del gasto social afecta la equidad
No hay posibilidad de corresponsabilidad fiscal plena
Sistema de transferencias se requiere para:
Corregir desequilibrios verticales y horizontales.
Incorporar incentivos consistentes con políticas sectoriales que atiendan la equidad.
Garantizar rectoría del estado en la definición del sistema de protección social.
Relaciones entre instituciones aseguradoras.
Entre aseguradoras de la seguridad social o privadas con recaudación mandataria o voluntaria.
Incentivos económicos vía formas competitivas (elección voluntaria)
Segmentación, fragmentación, debilidad en la rectoría del Estado
Entre organizaciones del estado en diferentes niveles juridiccionales
Integración y regulación de beneficios, modelos de atención y subsidios cruzados
Entre org. de la seguridad social y del Estado
INSTITUCIONES ESTRATEGIAS IMPACTO
Integración sectorial e intersectorial
Criterios de Transferencias Control social y
responsabilidad local de gestión financiera?. Equidad / Inequidad?
Descentralización
Criterios de distribución: devolver o distribuir
Coeficientes fijos (Argentina)
Según indicadores generales con diferente grado de complejidad (México, Guatemala, Perú, Honduras)
Según indicadores sectoriales (Colombia)
De transición (Nicaragua, Colombia)
Comentario final: Desafíos e impacto de la crisis
Crisis:
Reduce cobertura contributiva
Reduce financiamiento privado
Aumenta la demanda de servicios públicos
Reduce financiamiento del sector público, en especial para aquellos países con recursos asociados a commodities que sufran caídas en precios internacionales
Comentario final: Desafíos e impacto de la crisis
Desafíos centrales:
consolidar solvencia fiscal mediante aumento en la presión tributaria
Resolver fragmentación de los sistemas mediante eliminación gradual de sistemas contributivos o coordinación de los fragmentos
Esquema de transferencias intergubernamentales que enfrenten desigualdades territoriales de capacidades
Redefinir papel del gobierno central (la definición de la política es previo a la del financiamiento)
¡Muchas gracias!