financiamiento y sostenibilidad para la salud universal
TRANSCRIPT
Financiamiento y
sostenibilidad para la Salud
Universal Camilo Cid, MA, PhD
Asesor Regional
Economía de la Salud y Financiamiento
La Habana, Agosto de 2016
Guión
• Estrategia de Salud Universal • Diagnóstico
• Estrategia
• Sostenibilidad y Financiamiento
• Sistemas de pago • General
• Hospitales
• APS
• OSIs
• Pago por resultados
2
Aspectos del diagnóstico • Inequidades se reflejan en los resultados de salud. El
crecimiento economico no es suficiente para reducirlas
• La segmentacion y fragmentacion que se observa resulta
en inequidad e ineficiencias que comprometen el acceso
universal, la calidad y el financiamiento.
• La segmentacion y fragmentacion se perpetuan por la
falta de capacidad regulatoria dentro de los sistemas de
salud
• Segmentación influye también en falta de solidaridad
• Problemas de eficiencia en la producción de los sistemas y con
falta de mecanismos de financiamiento adecuados
• Un 30% de la poblacion de la Region no puede tener
acceso a la atencion debido a razones financieras. Alto y
persistente gasto de bolsillo.
3
4
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Gasto público en salud excluyendo fondos de seguridad social (% gasto total en salud)
Segmentacion de las fuentes públicas de financiamiento en ALC
Seguridad Social
Servicios Nacionales de Salud
Mixtos
Fuente: Economía y financiamiento OPS WDC en base a datos de OMS Global Health Expenditure DataBase (consultados en 2016)
La Estrategia de Salud Universal de OPS
2) Fortalecer la Rectoría y la Gobernanza
4) Fortalecer la coordinación
Multisectorial para abordar los
determinantes sociales de la salud
3) Aumentar y mejorar el
financiamiento, con equidad y eficiencia,
y avanzar hacia la eliminacion del pago
directo…
1) Ampliar Acceso Equitativo a
Servicios de Salud integrales centrado
en personas y comunidades
Fuente: Elaboración propia
La Resolución de OPS será una guía práctica para la Reforma. Es una
mirada integral basada en la experiencia
Acceso como ausencia de barreras y cobertura como capacidad de respuesta,
tiene implicancias profundas sobre el sistema y su financiamiento
REGULACION DE LA CALIDAD DE LOS PRODUCTOS Y DE LAS
PRESTACIONES
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RECTOR EN SALUD ASIGNA LOS RECURSOS
MODELO DE FINANCIAMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD
Fuente estable de financiamiento /Recaudación
Mancomunación de Fondos
Asignación territorial
Compra/pago a proveedores
Ben
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pro
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Planificación presupuestaria por objetivos sanitarios/Metas sanitarias zonales y
distritales
Fondo Mancomunado de financiamiento
Integración funcional, redes integradas de provisión
Intervenciones costo-efectivas, uso racional de medicamentos y tecnologías
SISTEMA DE SALUD EFICIENTE Y SOSTENIBLE
Eliminación de pago en punto de servicio
Asignación per cápita/Pago por resultados (PAD, GRD)
Mecanismos regulatorios implementados/Rendición de cuentas
Fuente: Economía y financiamiento OPS/OMS WDC
7
Composición del gasto total en Salud
71% 71% 95%
73%
38%
10%
67% Fuente: elaboración propia en base a datos de OMS (consultados en 2016)
Año 2014
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74%
Fuente: elaboración propia en base a datos de OMS Global Health Expenditure DataBase (consultados en 2016)
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alu
d Gasto de bolsillo en salud en ALC
2004
2014
El Gasto Público en Salud en la Región es bajo y
lo ha sido por mucho tiempo.
• El promedio es
3,7% en LAC.
• 20 años atrás
era 3.0%
• A esta velocidad
sería esprable que
se alcance el 6%
(promedio) en
cerca de 80 años.
Fuente: Elaboración propia con datos del Banco Mundial: Accedido el 07/05/2016
Gasto Público en Salud como % del PIB Países escogidos de LAC
0,7 puntos en 20 años!
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Gasto público para disminuir el gasto de
bolsillo en salud
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Gasto público en salud (%PIB)
Year 2014
Gastan mas del 6%
McKeon Review Report - Strategic Review of Health and Medical Research: Final Report February 2013
SOSTENIBILIDAD EN SALUD: LA IMPORTANCIA DE LA PREVENCION Y LA CALIDAD
Sostenibilidad la evidencia
• La sostenibilidad se logra mejorando la prevención y la
detección temprana de enfermedades crónicas,
reduciendo la incidencia de enfermedades catastróficas
y brindando acceso oportuno a los servicios de salud, en
especial en el primer nivel de atención.
• En el financiamiento esto se logra eliminando el pago en
el punto de servicio, promoviendo la mancomunación de
fondos, construyendo redes integradas de provisión de
servicios y mejorando la calidad del gasto
Los países que invierten mas en salud, tienen
mejores resultados para sus poblaciones
• La región (LAC) está lejos de los países mas avanzados
13
Fuente: Elaboración propia
AUS
AUT
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Life expectancy in years
Health spending per capita (USD PPP)
Source: ECLAC (catastrophic health expenditures) and WHO (public spending in health) various years
• Con excepción de Canadá, están
mas cerca: Costa Rica, Cuba (GPS
sobre 6% del PIB) and Chile (cerca
del 4% del PIB)
Nos dicen: “Aumentar la eficiencia primero!!”
Eficiencia técnica
Eficiencia productiva
Eficiencia distributiva
Eficiencia Social
Eficiencia dinámica
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Hacer lo correcto, lo que la sociedad necesita, hacerlo bien y de manera sostenible
Sistemas de pago en la atención
de salud
Financial Incentives – Risk Shifting
Source: Frakt, AB., & Mayes R. (2012). Beyond capitation: how new payment experiments seek to find the „sweet spot‟in amount of risk providers
and payers bear. Health Affairs, 31(9), 1951-1958.
Financial Risk Of Care For Provider And Payer, By Payment Method.
16
Método de pago #1:
• El Proveedor es reembolsado de acuerdo
con el costo de los servicios provistos
• Todo el riesgo recae sobre el pagador
• Ejemplo:
• Pago restrospectivo basado en costos para
servicios Hospitalarios usado al comienzo por
Medicare and el sector de aseguramiento privado
en U.S.
Costo FFS Per Diem Por Episodio Capitación
Método de pago #2:
• El Proveedor es pagado por cada uno de los servicios prestados, basado en las facturas de los proveedores locales
• Monto fijo por cada servicio
• Un poco del riesgo es trasladado desde el proveedor al pagador
• Ejemplo: • La mayoría de los médicos en Canada (atención
primaria y especialistas) son pagados con FFS
Cost FFS Per Diem Per Episode Capitation
Método de pago #3:
• El Proveedor es pagado con un monto fijo por
día (no por servicio)
• Generalmente usado para pacientes internados
• Mas riesgo es trasladado desde el pagador al
proveedor
• Ejemplo:
• Pagos Per diem en hospitales, basados en
diagnosticos, fueron introducidos en Japón en 2003.
Costo FFS Per Diem Por Episodio Capitación
Método de pago #4:
• Pago fijo por una canasta de servicios o episodio
• Puede agrupar los servicios de un proveedor
único o múltiples proveedores
• Equilibra los riesgos entre pagador y proveedor
• Ejemplo:
• En Alemania, los hospitales son pagados por caso en
base a Diagnosis Related Groups (DRGs)
CostoFFSPer DiemPor Episodio (Bundled) Capitación
Método de pago #5:
• Pago fijo por paciente para una unidad de tiempo (por miembro
por mes)
• Pagado si la persona recibe o no atención
• Rango de aplicación (a veces, se usan híbridos de FFS y
capitación)
• Desplaza riesgo de costo al proveedor
• Ejemplos:
• NHS del Reino Unido ha pagado históricamente los médicos
generales a través de capitación
• Cuando el ajuste de riesgo de la cápita es relevante se tiende a
compartir y equilibrar el riesgo
Costo FFS Per Diem Por Episodio Capitación
Resumen
• Pagar el costo: proveedor riesgo mínimo…pagador riesgo máximo
• Fee for service…casi lo mismo
• Paga por día,…
• Pago por caso…
• Pago por episodio….intermedio en riesgos
• Pago capitativo…por ejemplo APS (Fund Holders UK y capitacion en California)…riesgo del proveedor tremendo….mucho riesgo a quién no lo puede asumir
Modelando los sistemas de
pagos • Competencia por comparación (o subrogada): La
competencia contra un establecimiento sombra genera incentivos correctos
• En lugar de co-pago en la demanda, establecer un poco de pago por parte de la oferta.
• Si existe un número elevado de proveedores, entonces yardstick competition puede funcionar mejor. Si hay muy pocos, habrá peligro de colusión, entonces es recomendable el pago mixto
• Existe necesidad de incentivar la eficiencia pero hay problemas de selección en los pagos prospectivos.
• Calidad puede ser una variable de ajuste
• Conclusión: Se necesitan pagos mixtos (retrospectivo y prospectivo)
• Pagos a organizaciones sanitarias integradas (redes)
• P4P en el modelamiento
24
Los objetivos y criterios para la asignación de
recursos
• Promover la eficiencia en la producción de servicios
• Tratamiento equitativo de los proveedores
• Costes administrativos reducidos. Simplificación administrativa
• Garantizar la viabilidad del proveedor
• Minimizar la capacidad de comportamiento estratégico por los actores („gaming‟)
• Introducir señales que guíen la decisión clínica adecuada
• Evitar la subsidiación cruzada de actividades
• Permitir predicción presupuestaria al financiador
• La dificultad está en cómo estimar el impacto en estos objetivos por parte de un sistema de pago y como evaluarlo a posteriori. Aprendizaje continuado.
25
Un sistema de pago para hosítales • Dos componentes
• Estructura: costo medio esperado según dotación de capacidad instalada • Casuística: costo medio esperado según índice de casuística
• Ajustes adicionales: • Costo de los inputs (urbano-rural) • Costos diferenciales de los casos extremos • Docencia
• Medida de la capacidad instalada. • Variables que indican disponibilidad de servicio para la población, • Clasificación de hospitales según capacidad (análisis cluster) • Estimación de costos esperados según capacidad
• Medida de la casuística • CMBD • Agrupación en IR-DRG (International Refined-Diagnosis Related Group) y
aplicación de pesos relativos • Estandarización y cálculo del índice de casuística • Estimación de costo esperado según casuística
Sistema de yardstick competition (1)
• Competencia por comparación que genera incentivos al mejoramiento de la eficiencia en el tiempo
• Aún en presencia del monopolio natural, donde el proveedor tiene exclusividad de servicio en su zona de influencia, es posible introducir una forma de competencia de no mercado
• ¿Por qué?: Provee incentivos a los hospitales para contener costos
• ¿Cómo?: Creando un elemento de competencia (no de mercado) entre hospitales
• ¿Es esto bueno?: En equilibrio cada hospital escoge un nivel socialmente eficiente de reducción de costos
Efecto esperado de la competencia por
comparación
Costo promedio
Hospitales ineficientes
Hospitales
eficientes
costos eficientes potenciales
tiempo
Costo medio
Corregido por
casuística
Fuente: Adaptado de Gomez-Lobo, 200?
Hospital Sombra
Capacidad instalada (oferta)
Casuística (demanda)
Censo de establecimientos
Información de diagnósticos y
procedimientos
Agrupaciones de establecimientos
Agrupaciones de GRDs
Costo medio esperado según capacidad
instalada
Costo medio esperado según
casuística
Costo medio
observado
Retrospectivo Prospectivo
Costo mixto
Costos según casuística (GRDs) para
hospitales tipo III en Perú
Hospital N° de
Egresos Peso GRD
Estandarizado Costo Medio
Esperado Presupuesto
Observado Presupuesto
Esperado Redistribución H.R. Honorio Delgado Espinoza 4,896 1.03 72.35 344,144 354,237 3%
H. Goyeneche 1,938 0.91 62.66 132,990 121,434 -9% Hosp. Regional 2,141 0.84 54.43 139,495 116,529 -16%
H. Antonio Lorena 2,723 1.06 85.69 220,277 233,330 6%
H. Belen De Trujillo 924 0.92 60.61 60,725 56,000 -8% Hosp. Regional Docente 1,166 1.03 71.48 81,182 83,347 3%
H. Las Mercedes 4,762 0.97 62.42 306,290 297,224 -3% H. Maria Auxiliadora 8,648 1.03 77.62 648,634 671,230 3%
H.R. de Loreto Felipe Arriola Iglesias 2,082 1.05 109.28 217,360 227,518 5% Total 29,289 1.00 73.55 2,154,288 2,154,288 0%
29
Indicador de
casuística
Costo medio X
Peso GRD
Costo Medio
esperado X No.
Egresos
Fuente: Cid y Prieto, 2008
Fuente: Observatorio Europeo 2011
Pagos en APS en países con
Sistemas Nacionales de Salud
Fuente: Cid C, 2012
Pagos en APS en UK
Fuente: Cid C, 2012
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Pagos a una Organización
Sanitaria Integrada • Una red de organizaciones de salud que ofrece un conjunto de
servicios coordinados a una población dada y asume la responsabilidad clínica y económica (riesgos) en la consecución de unos resultados de salud a la población que sirve.
• El problema de la propiedad: Integración vertical pública vs. Integración virtual pública
• La eficiencia de los servicios de salud cabe explicarla por los mecanismos de coordinación e incentivos presentes en el sistema.
• La asignación de recursos es un elemento clave para la definición de los incentivos, pero al mismo tiempo se requieren mecanismos de coordinación (planificación).
• Asignar recursos públicos en salud implica admitir incentivos débiles a la eficiencia.
• Asignar recursos por caso da lugar a un incentivo a la cantidad. Más no es mejor.
• Objetivo de la asignación de recursos: mayor eficiencia y equidad en el acceso, lo que implica atención adecuada en el nivel apropiado a un costo asumible.
Asignación poblacional con per-cápita ajustado por riesgos
(techo presupuestario)
Sistema de pago a una OSI
• Todos los integrantes de la OSI comparten un techo presupuestario que está asociado al costo y riesgo de la población a cargo
• Conviven diferentes mecanismos de pago
• Es un sistema de pagos mixto
Pagos a hospitales: yardstick competition con
GRDs
Pagos a la APS mediante per-cápita ajustado por
riesgos usando morbilidad (ACG, DCG o
CRG)
Riesgos por sexo, edad y pobreza
(grupo A)
Fuente: Cid , et al, 2009
Resultados de cápitas
mensuales
-
5.000
10.000
15.000
20.000
25.000
Percápita Mensual Vigente
Percápita Mensual ajustado
Fuente: Cid C, 2012
Pagos por Resultados P4P • Mecanismo de pago a proveedores que se puede dar en
cualquier nivel de atención, pero se han desarrollado preferentemente en la APS
• Se pueden usar para cualquier tipo de proveedor, pero las experiencias más exitosas son las dirigidas a nivel individual
• Consiste en un pago fijo y otro variable sujeto al logro de resultados acordados previamente. En este marco existen múltiples posibilidades de diseño.
• Se define como un mecanismo de pago mixto donde la parte fija reconoce lo retrospectivo y la variable el componente prospectivo.
• El sistema P4P tiende a poner la mejora de calidad en el centro
39
Pagador Grupo Médico
o Institución
Trbajadores de
salud individuales
Source: Friedman J and Scheffler R, 2015. Pay for Performance in
Health Systems: Theory, Evidence and Case Studies, in Vol 2
Handbook of Global Health Economics and Public Policy
Tabla 2. Definiciones de Pago por Desempeño (P4P) según distintas Organizaciones
Organización Definición de P4P
AHRQ
(Agency for Healthcare Research and Quality-
USA)
Pagar más a mejor desempeño según indicadores de calidad
CMS
(Centers for Medicare and
Medicaid Services -
USA).
El uso de métodos de pago y otros incentivos para fomentar la mejora en
la calidad y en agregar valor al cuidado enfocado en el paciente
RAND
(RAND Corporation -
USA).
La estrategia general de promover la mejora de la calidad a través de recompensas a los proveedores (médicos, clínicas u hospitales) que cumplan
con ciertas expectativas de desempeño con respecto a la calidad o la eficiencia
de atención en salud.
World Bank Rango de mecanismos diseñados para mejorar el desempeño del sistema de
salud a través de incentivos asociados a pagos.
.
USAID
(United States Agency for International
Development)
P4P introduce incentivos (generalmente financieros) para premiar logros
positivos en resultados en salud
Center for Global Development
Transferencias de dinero o bienes materiales condicionados a tomar
acciones medibles o lograr objetivos de desempeño predeterminados
Fuente. Traducido y modificado de: OECD/WHO (2014), Paying for Performance in Health Care: Implications for Health System Performance and Accountability, Open University Press - McGraw-Hil, Buckingham. DOI: http://dx.doi.org/10.1787/9789264224568-en
Elementos básicos de un sistema de P4P
Fuente. Traducido y modificado de: OECD/WHO (2014), Paying for Performance in Health Care: Implications for
Health System Performance and Accountability, Open University Press - McGraw-Hil, Buckingham. DOI:
http://dx.doi.org/10.1787/9789264224568-en , y de: Scheffer, R.M., Fulton, B.D., & Cashin, C.(2012). Provider Pay
for Performance Programs in Health: Key Factors and Selected Country Case Studies. Draft.
Diseño de Incentivos
P4P
Mediciones
Metas
Indicadores
Incentivos
Nivel Primario
Línea de Base / Disponibilidad de Información
Selección Indicadores
Sistema de Información: 1. Objetivos 2. Estándares 3. Alcance 4. Diseño Sistema Normativo
Plazos y alcance metas e indicadores de desempeño
Corto Mediano Largo
Indicadores de proceso o por servicios
Indicadores por servicio o más agrupados.
Hosptitalario: uso GRD (yardstick competition) Ambulatorio: Combinación metas y desempeño por agrupadores
Hospitales
Dominios del Desempeño y formas de medir -Dominios Calidad: • Estructura: inversion en
estructura física, equipamiento, insumos, farmacia, Tecnologías de la información y recursos humanos
• Procesos: guías de práctica clínica, protocolos de majeo de enfermedades, tasa de vacunación, tasa de tamizaje de cáncer, etc.
• Resultados: medidas de resultado en control de enfermedades crónicas, satisfacción de pacientes, etc.
Eficiencia • Reducción de costos o
mejoras en productividad - Indicadores
Prioridades Nacionales
Implementación / negociación
Reporte de datos y verificación - Sistemas de
información y flujos - Proceso de
verificación
Proceso de establecimiento de
p4p
Fuente: Adaptado de Cid, Poblete, Prieto et al 2015
OECD P4P Country-Level Survey Results:
Countries with P4P
43
Source: Friedman J and Scheffler R, 2015. Pay for Performance in Health Systems: Theory, Evidence and Case Studies, in Vol 2
Handbook of Global Health Economics and Public Policy
Country Primary Care Specialists Acute Care Hospitals
France Yes Yes Yes
Korea Yes Yes Yes
Netherlands Yes Yes Yes
Spain Yes Yes Yes
United Kingdom Yes Yes Yes
United States Yes Yes Yes
Australia Yes No Yes
Chile Yes Yes No
Portugal Yes No Yes
Sweden Yes No Yes
Czech Republic Yes No No
Hungary Yes No No
Luxembourg No No Yes
Mexico Yes No No
New Zealand Yes No No Count 14 7 10
• Experiencias
consideran:
• Nivel
• Tipo de meta
• Medición
absoluta o
relativa
Comentarios finales • En un contexto de avance hacia acceso y cobertura universales,
los sistemas de pago cobran especial importancia asociados a la
necesidad de integración sanitaria y de mejoramiento de la
calidad.
• La teoría de la asignación de recursos en salud muestra a los
pagos mixtos como horizonte recomendable, con pago
poblacional, por episodios a nivel terciario y per cápita a nivel
primario parecen
• Los pagos por resultados, ayudan a mantener y mejorar la
calidad de los servicios a cualquier nivel y tipo de proveedor
aunque se muestran mas exitosos en nivel primario y a nivel
individual.
• No olvidar: un sistema de asignación de recursos es sólo un
mecanismo. Se necesitan otros y deben estar alineados
(planificación-coordinación