Fibrilación auricular e IAM

Josep BrugadaJosep Brugada

Director MDirector Méédicodico

Hospital ClHospital Clíínicnic

Universidad de BarcelonaUniversidad de Barcelona

Prevalencia FA, según edad

0

2

4

6

8

10

% 0.01 0.1 1 4 10<20 >20 >40 >60 >80

FIBRILACIÓN AURICULAR y MORTALIDAD

0,5

1

1,5

2

2,5

3

FRAMINGAHN RP MARSHFIELD

RR

♀ ♀♂

♂

European Heart Journal (2001) 22, 1852

Fibrilación auricularPronóstico

• La FA tiene una alta morbilidad tanto por los síntomas directos como por sus consecuencias:

– Importante factor de riesgo de tromboembolismo sistémico, frecuencia global 5% por año, el riesgo aumenta a 17% en los pacientes con valvulopatía reumática y con la edad (23.5 % en pacientes de más de 80 años).

– Puede descompensar una cardiopatía orgánica estable, desencadenando angina o infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, etc.

– Por ella misma puede ser causa de disfunción ventricular, originando una forma de taquicardiomiopatía en relación con la FA de respuesta ventricular rápida.

La FA puede complicar los síndromes coronarios agudos, especialmente el IAM con elevación del ST. En este contexto la aparición de FA puede ser especialmente relevante debido a la frecuencia rápida e irregular durante la arritmia que puede provocar una afectación mayor de la circulación coronaria y de la función ventricular izquierda.

• La FA se asocia a una alta mortalidad que puede ser debida en parte al desarrollo de insuficiencia cardiaca, las presiones de llenado elevadas o una sobrecarga de volumen auricular. La FA puede provocar arritmias ventriculares debido a la isquemia, intervalos RR variables o como resultado de la activación del sistema nervioso simpático.

• A pesar de estas consideraciones, no existen guías clínicas que consideren asuntos tan críticos como el papel de los fármacos antiarrítmicos, los frenadores del nodo AV o la prevención tromboembólica en la FA complicando un IAM.

Incidencia• En la época de la trombolisis, la incidencia de FA en

pacientes ingresados por un IAM varia entre un 7 y un 21%. Por ejemplo en el estudio GUSTO I con 40.981 pacientes con IAM candidatos a trombolisis, la incidencia de FA fue del 10%.

• Goldberg et al. Publicaron un estudio longitudinal con 2.596 pacientes con IAM. La incidencia de FA se redujo del 18% al 11% entre los años 1990 y 1997, posiblemente como consecuencia de una mejor terapia trombolítica.

• El proyecto cooperativo cardiovascular estudió la incidencia de FA en 106.780 pacientes mayores de 64 años de edad con IAM entre 1994 y 1996. 22% de los pacientes presentaron FA, la mitad la desarrollaron durante el episodio de IAM.

Efectos de los fármacos

• En los últimos años, varios estudios randomizados han estudiado el efecto de los IECA’s o los inhibidores de la Angiotensina II en la mortalidad de pacientes con IAM. El uso de estas drogas disminuye la incidencia de FA. De acuerdo con estos datos los estudios mostraron una disminución de la FA. El estudio TRACE comparótrandolapril vs. placebo en IAM en 6.676 pacientes. La incidencia de FA fue del 5.3%. En el estudio OPTIMAAL realizado entre 1999 y 2002 se comparó el captopril al losartan en pacientes con IAM e IC. La incidencia fue del del 2% al inicio del estudio y del 7% a los 3 años.

Características clínicas

• Un buen número de estudios han analizado las características clínicas de los pacientes con IAM en quienes ha aparecido una FA. Los análisis multivariados han mostrado que la IC severa (Killip clase IV), (OR 1.58), la frecuencia cardiaca elevada al ingreso (OR 1.13), la edad avanzada (OR 1.17) y la disfunción ventricular izquierda son los predictores mas potentes.

Implicaciones pronósticas

• Los pacientes con IAM que desarrollan una FA en el estudio GUSTO I tienen un incremento de la mortalidad hospitalaria, una mayor tasa de reinfarto, shock cardiogénico, fallo cardiaco y asístole (P , 0.001). Para la mortalidad el OR era de 1.3 para FA durante el ingreso contra 1.1 en aquellos que ya tenían previamente la arritmia.

• A 1 año de seguimiento la mortalidad seguía siendo mas elevada en los pacientes con FA durante la hospitalización (OR 1.33)

• En resumen el desarrollo de FA en el ingreso por IAM es un factor independiente de mortalidad intra y extra hospitalaria.

Causas de muerte

• El modo de muerte en pacientes con FA y IAM se estudióen el estudio TRACE. A los 32 meses de seguimiento un 34% (1659) de los pacientes falleció, 482/1149 pacientes con FA (50%) vs 1177/4834 (30%) pacientes sin FA (P=0.001). OR para mortalidad total 1.33 (P=0.009), para muerte súbita 1.31 (P=0.003) y para muerte no súbita 1.43 (P= 0.001). La conclusión fue que el exceso de mortalidad lo fue tanto en muerte súbita como no súbita.

FA, IAM e ictus• Los pacientes con FA tienen un riesgo elevado de ictus. El

riesgo individual se mide utilizando el CHADS2• En el estudio GUSTO I con 40 891 pacientes se

documentó un número mas elevado de ictus en pacientes con FA (3.1% vs 1.3%) (P= 0.0001).

• En el estudio OPTIMAAL el OR fué 14.6 (P= 0.001) en los primeros 30 días post IAM para ictus en pacientes con FA.

Criterios de riesgo CHADS2 PuntuaciónACV o AIT previo 2

Edad >75 años 1

Hipertensión 1

Diabetes mellitus 1

Insuficiencia cardíaca 1

Anticoagulación

• Stenestrand et al. analizaron 6.275 pacientes en el Swedish Heart Intensive care Admissions (RIKS-HIA) entre 1995 y 2002 con FA post IAM. 29% se trataron con anticoagulantes orales, 60% con aspirina y/o tienopiridinas y 11% no recibió terapia. En el grupo con ACO 26% recibió antiagregantes.

• La mortalidad total fue inferior en los pacientes tratados solo con ACO (RR 0.74) y también en los tratados con ACO y antiagregantes (RR 0.70).

• El riesgo de hemorragia fue similar (1.3% no-ACO vs. 1.5% ACO).

• Este estudio demuestra la alta morbilidad y mortalidad de la FA en el IAM.

Tratamiento anticoagulante

Ratio normalizada international

Odd

s ra

tio

20 Ictus isquémico

Hermorragia intracraneal

15

10

5

11,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0

Fibrilación AuricularTratamiento anticoagulante

• Predictores de riesgo:– Hipertensión– Ictus o AIT previo – Diabetes – Edad > 65 años – Insuficiencia cardiaca reciente – Dilatación auricular izquierda – Función V.I. disminuida

• Los pacientes con alguna de estas variables tienen un riesgo alto (5-7% por año) de tromboembolismo.

• INR entre 2 y 3

Baja implementación de Anticoagulación

N=234 in pacientes ambulatoriosHospital General en Inglaterra. 67±12 a.

≤ 75 a. > 75 a.

Candidatos 105/154 (68%) 66/80 (83%)

Tratados 55/105 (51%) 8/66 (12%)

Kalra L, et al. Stroke 1999; 30: 1218-22.

Tratamiento

• Las frecuencias ventriculares elevadas son el principal riesgo de la FA en el IAM. El control adecuado de la frecuencia es el tratamiento mas importante. En la mayoría de los casos se puede conseguir con b-bloqueantes (orales o i.v.) o anticálcicos.

• Sin embargo el efecto inotrópico negativo puede ser perjudicial en el IAM. En este caso se puede utilizar la digital i.v.

Fibrilación AuricularTratamiento frenador del nodo AV

• Fármacos– Digoxina– Anticálcicos– Betabloqueantes

• Ablación del nodo AV– En caso de imposibilidad de control farmacológico de la

frecuencia ventricular

0

20

40

60

80

100

0 2 4 6 8

Horas

PLACEBO

CLASE IC

CV

AMIO

Cardioversión eléctrica externa• Muy efectiva (>90% éxito)• Como primera opción o después de cardioversión farmacológica inefectiva• Sola o en combinación con fármacos• Requiere anticoagulación 4 semanas pre-post si FA>48 horas

Cardioversión

• La cardioversión estará indicada en pacientes con afectación hemodinámica severa, isquemia intratable, o en caso de imposibilidad de controlar la frecuencia.

• Hay una alta recurrencia post CV sobretodo en caso de que el paciente requiera tratamiento cardioactivo con catecolaminas.

Estrategia de tratamiento de FA (preguntas que valoramos antes de establecer el tratamiento)

• Tipo de FA (paroxística, persistente, permanente, primer episodio)

• Edad• Síntomas• Cardiopatia subjacente• Probabilidad a priori de mantener el ritmo sinusal

(tiempo de evolución, tamaño auricular, patologia mitral)

• Coexistencia de disfunción sinusal• Riesgo de proarrítmia

Fibrilación Auricular Tratamiento AA

Tratamiento no farmacológicoAblación con radiofrecuencia

Conclusión

• La FA en pacientes con IAM aumenta el riesgo de mortalidad intrahospitalaria y a largo plazo.

• Este mal pronóstico es especialmente cierto en pacientes con disfunción ventricular izquierda e IC.

• La FA en el IAM aumenta el riesgo de ictus. • No hay datos fiables sobre el mejor tratamiento en esta

situación.

Incidencia de infartos•La Tasa de infartos en todas las ramas es muy baja•Efecto protector Warfarina?

RE-LY Warfarina Pradaxa 110 mg Pradaxa 150 mgInfarto 0.53 % 0.72 % 0.74 %

Active W Warfarina ASA + ClopidogrelInfarto 0.55 % 0.86 %

Mortalidad vascular en RE-LYPradaxa 150 mg superior a Warfarina en prevención de mortalidad vascularPradaxa 110 mg sin diferencias significativas

Additional RE-LY® data- Myocardial Infarction (MI) -

D110 D150 Warfarin

No. of patients N=6,015 N=6,076 N=6,022

Myocardial Infarction (#events)

86 89 63

Rate (% / year)

0.72 0.74 0.53

RR 95% CI P-value

D110 vs W 1.35 0.98-1.87 0.07 (sup)

D150 vs W 1.38 1.00-1.91 0.048 (sup)

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