febbre di ndd
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Febbre di nddDr. Dino Sgarabotto
Malattie Infettive e Tropicali
Azienda Ospedaliera di Padova
Anche per l’infettivologo
Infezioni
Neoplasie
Malattie autoimmuni
L’elenco indica un’ordine di priorità mentale e di esami:
le ricerche degli autoanticorpi possono essere fatte con calma
Eventuale neoplasia occulta
In 1-2 mesi può cambiare di stadio
Bisogna arrivare ad una conclusione entro 2-3
settimane
Quali sono le neoplasie che si possono
presentare con febbre?
1. Neoplasie ematologiche (leucemie e linfomi)
2. Neoplasie del corpo/coda del pancreas
3. Neoplasie renali
4. Neoplasia del cieco
5. Metastasi epatiche
Neoplasie febbrili
Le leucemie alterano di solito almeno due serie
dell’emocromo (es. anemia e piastrinopenia;
leucocitosi ed anemia, etc)
Rx torace ed eco addome completo oppure una
Tac torace addome con mdc
Ferritina e sangue occulto fecale
Questo screening non esclude una neoplasia della prostata,
della mammella o della cervice uterina etc che tuttavia
non si presentano con febbre
Un’infezione acuta? Febbre elevata > 38°C >>39°C
Ritmo della febbre
Presenza di brividi e sudorazioni
Leucocitosi e PCR > 100 >>200
Rx torace ed esame urine negativo
Sensibilità al paracetamolo 500mg e a ibuprofen
400 mg
Presenza di stato settico
Artromialgie
Infezione batterica acuta
Esordio acuto
Leucocitosi e PCR elevata
Stato settico
In assenza di Rx torace ed esame urine
patologico comporta ricovero
Controllo PA, sat HBO2, e pH venoso (arterioso)
Le infezioni virali “usuali” possono avere un’esordio simile ma di solito
le alterazioni cliniche e laboratoristiche sono di breve durata
in quanto la virosi è di breve durata
In queste condizioni, dove cercare?
L’addome va esaminato attentamente
Colecistite acuta può sfuggire allo screening
biochimico, ma di solito è litiasica per cui l’eco è
risolutivo
Diverticolite acuta non sempre determina dolori
addominali evidenti: il sangue occulto fecale è
positivo
Salpingite acuta (giovani donne) e prostatiti acute
Raccolte retroperitoneali (es.: ascesso ileopsoas)
Ecografia e Tac dell’addome sono di grande aiuto
Infezioni acute correlate a …
Viaggi esotici
Problemi endemici dei paesi d’origine
Contatti con animali
Hobby e vita sessuale
E’ un’immunodepresso noto o non noto??
Dunque l’anamnesi fisiologica resta
un passaggio fondamentale nell’ID consultation
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…and Disease comparisons
DIAGNOSIS
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INFECTIOUS DISEASES MODULE
The results from GIDEON indicate that our photographer has
HIV infection – initial illness.
With these results we can:
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the Infectious Diseases Module
INFECTIOUS DISEASES MODULE
Infezioni croniche Febbre di durata più lunga
Di solito < 38°C
Prevalentemente serotine o intermittenti
VES/PCR nella norma o solo leggermente
alterate; esami di screening nella norma
Ricerca di infezioni “focali” cioè di granulomi dentari:
Rx ortopantomografia se la situazione del cavo orale è suggestiva.
Quantiferon per l’ipotesi TBC occulta
Granulomi dentari L’ascesso dentario è acuto e dà sintomi locali
Il granuloma di solito non dà sintomi locali molto
evidenti ma può dare lo stesso febbre
Il granuloma a differenza dell’ascesso non
risponde alla cura antibiotica
La terapia è estrazione dentaria oppure
apicectomia oppure cura canalare, ma in caso di
febbre: solo o estrazione o apicectomia!
Quantiferon È positivo quando l’ESAT 6 è positivo, mentre la
positività del mitogeno indica semplicemente un
controllo positivo del test (il risultato del
mitogeno andrebbe omesso o riportato in
caratteri minuscoli in quanto è fonte di
interpretazioni fuoriluogo)
È equivalente ad una Intradermoreazione di
Mantoux intensamente positiva
Indica una risposta immunologica al
Mycobacterium tuberculosis
Significato del Quantiferon
È positivo nella gran parte dei casi di TBC
conclamata (come la Mantoux), ma non in tutti
(come la Mantoux)
È positivo anche nei casi in cui al contatto col
Mycobacterium tuberculosis non segue poi la
malattia conclamata (95%dei casi)
Attualmente a chi ha un Quantiferon + in assenza
di sintomi (compresa la febbre), VES/PCR
normale, Rx torace normale ed ecoaddome
normale, cioè a chi non ha una TBC conclamata,
viene consigliata la profilassi anti-TBC
Profilassi anti-TBC
Isoniazide 5 mg/Kg (200-300 mg/die) per 8 mesi
associata a vit B6
Monitorare AST/ALT/GGT nei primi due mesi di
profilassi, Rx torace a fine profilassi, Quantiferon
1 anno dopo la fine della profilassi in quanto
negativizza lentamente
Non ci sono interferenze farmacologiche, ci
sono alterazioni delle transaminasi (>100) e
neuropatie periferiche in < 5% dei casi
(epatopatici e chi ha già neuropatie periferiche)
Alternative all’Isoniazide
Rifampicina 450-600 mg/die (10mg/Kg) per 4
mesi
Rifampicina + pirazinamide 1500 mg/die
25mg/Kg per 2 mesi
Etambutolo + levofloxacina non sono corredate
da studi
Nessuna profilassi: Fare Rx torace una volta
all’anno per tre anni; di solito il Quantiferon
diventa negativo, cioè il rischio di ammalarsi non
è INFINITO ma dura 2-3 anni
Quantiferon recente positivizzazione
Quando in Quantiferon precedente il test era
dubbio (positico al cut-off) o negativa ed ora è
francamente positivo (sarebbe più facile se
avessimo un test quantitativo)
Quando si associa ad eritema nodoso
(l’eziologia prevalente è una reazione iperergica
allo Streptococco ma talora al Mycobacterium
tuberculosis)
Eziologia della
sindrome mononucleosica
EBV e CMV
Forme minori e rare: HHV6, HHV7 e parvo B19
Toxoplasmosi
HIV
Le sottopopolazioni linfocitarie sono alterate in
maniera simile; CD4/CD8 <1, CD8 aumentati,
attenzione quando i CD4 sono bassi fare HIV
La “febbre del giovane padre”
Uomo di 27-40 anni
Con bimbo di solito <3 anni che va all’asilo nido
Febbre >38°C da oltre 3 settimane associata ad
astenia e senza mal di gola e linfoadenopatia
Di solito c’è una lieve splenomegalia
GB normali o lievemente ridotti con linfocitosi relativa
e lieve aumento delle transaminasi
La sierologia per EBV e CMV sono IgM positive ma
solo il CMV-DNA è >1000 copie/ml
La fonte è la saliva/urina del bambino che è
asintomatico: si tratta di infezione primaria da CMV
Esiste la febbre factitia?
Febbre autoindotta (o factitia) è un fenomeno
raro correlato a distorsioni della personalità
individuabili con un colloquio psicologico
(eventualmente con tavole di Rorschach)
La gran parte delle febbricole di lunga durata
con esami normali e obiettività normali non sono
febbre factitia
La febbre non è sensibile a paracetamolo né ad
ibuprofen, è uguale in ascella ed in cavo orale,
non è dovuta ad alterazioni ormonali
Febbricola cronica
L’eziologia resta per lo più ignota
Mette a dura prova la psicologia personale e
familiare
Il compito medico è ricontrollare periodicamente
la situazione per escludere che non si aggiunga
qualcosa di peggio
Alcuni di questi pazienti hanno una replicazione
virale cronica peraltro asintomatica e a basso
livello di replicazione (HHV6, HHV7, parvoB19,
più recentemente XMRV)
Di solito sparisce in mesi o anni
Qualche malattia autoimmune
Non tutte sono individuabili facendo gli
autoanticorpi (es.: arterite di Horton)
Non tutte rispondono agli steroidi (es.: vasculiti
maggiori)
Il morbo di Still, va in dd con m. Behcet e con m.
Whipple (HLA e bio duodenale distale)
Febbre mediterranea familiare (e la colchicina)
Sarebbe auspicabile una maggiore consapevolezza diffusa
su alcune di queste patologie
Grazie per l’attenzione