faut il encore faire des exérèses locales pour les petit cancer du rectum quelle technique ?...
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Faut il encore faire des Faut il encore faire des exérèses locales pour les petit exérèses locales pour les petit
cancer du rectumcancer du rectumQuelle technique ?Quelle technique ?
F.PeschaudFédérations des Spécialités
Digestives
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Quand peut on l’envisagerQuand peut on l’envisager
RPC 2005
Toucher rectal– tumeur mobile– Tumeur occupant au maximum ½
circonférence Taille tumeur < 3 cm Echoendoscopie
– uTis– uT1no
IRM : peut d’intérêt pour petite tumeur
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L’échoendoscopie est-elle L’échoendoscopie est-elle fiable ?fiable ?
Extension pariétale 75-85%
Métastase ganglionnaire 65%
Nesbaken Scand J Surg 2003, Stark Colorect dis 2005, Schaffzin Clin Colorect Cancer 2004, Knaebel RR Cancer Res 2005, Manger Tech coloproctol 2004...
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Exérèse locale ou proctectomie pour petit cancer Exérèse locale ou proctectomie pour petit cancer du rectum du rectum
(Mayo clinic : Y. Nancy et al, Ann Surg 2007)(Mayo clinic : Y. Nancy et al, Ann Surg 2007)
Nationale database du cancer : 1989 - 2003– 1094 malades avec tumeur T1 : 601
exérèses locales et 493 proctectomies
Résultats opératoires– Mortalité : 0,5% vs 1,8% (NS)– Morbidité : 5,6% vs 14,6% (p<0,001)– Durée d’hospitalisation : 2j vs 8j (p<0,001)
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Exérèse locale ou proctectomie pour petit cancer Exérèse locale ou proctectomie pour petit cancer du rectum du rectum
(Mayo clinic : Y. Nancy et al, Ann Surg 2007)(Mayo clinic : Y. Nancy et al, Ann Surg 2007)Survie à 5 ans Récidive locale à 5 ans
T1 : 77% vs 82% (p=0.09) T1 : 13% vs 7% (p=0.003)
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Proctectomie immédiate après Proctectomie immédiate après exérèse locale : résultats exérèse locale : résultats
oncologiquesoncologiques
Hahnloser Dis Colon Rectum 2005
SURVIE
Tumeur comparableProtectomie première (n=77)EL puis protectomie (n=37)
p=0,06
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Proctectomie différée pour récidive Proctectomie différée pour récidive après exérèse locale : résultats après exérèse locale : résultats
oncologiquesoncologiques
Weiser Dis Colon Rectum 2005
Diagnostic tardif et difficile55% de pelvectomiesSurvie à 5 ans 53%
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Résultat pour les T2 Résultat pour les T2 (Mayo clinic : Y. Nancy et al, Ann Surg 2007)(Mayo clinic : Y. Nancy et al, Ann Surg 2007)
Survie à 5 ansRécidive locale à 5 ans
T2 : 68% vs 77% (p=0.01) T2 : 22% vs 15% (p=0.01)
1030 malades avec tumeur T2 : 164 exérèses locales et 866 protectomies
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RésuméRésumé
L’exérèse locale ne parait pas adaptée pour tous les T1
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Exérèse locale pour quel T1 ?Exérèse locale pour quel T1 ? Risque d’atteinte
ganglionnaire:– 353 tumeurs T1:
» Sessiles
– N+ dans 13% des cas– Analyse multivariée :
» Lésion sm3 (+++)» Atteinte vasculaire ou
lymphatique» 1/3 inf. du rectum
Nascimbeni et al. Dis Colon Rect2002; 45: 200-206.
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Tumeurs classées T1sm1 (bien différentié, pas d’embole
lymphatique)
n Suivi(mois)
Récidive
Nakagoe (2002) 23 52 4 %
Heintz (1998) 46 52 4 %
Mentges (1997) 55 29 3,5 %
Said (1997) 60 36 3 %
Winde (1996) 28 40 3 %
Résultats acceptable par rapport à protectomie et ETM
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Tumeurs classées T1sm1 (bien différentié, pas d’embole
lymphatique)Un essai contrôlé
Winde G et al, Dis Colon Rectum 1996;39:969-76.
TEM (n=24)
Résection (n=26)
p
Récidive locale 1 (4%) - NS
Récidive (métastase) - 1 (4%) NS
Survie à 3 ans 96 % 95 % NS
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Place des traitements locauxRPC 2005
surveillance
critères favorables :Tis,T1sm1, exérèse complète
bien différenciéepas d'embole
discussion en RCP :surveillance ou
exérèse rectale complémentaire
T1sm2
exérèse rectalecomplémentaire
1 critères défavorable :exérèse incomplèteT1sm3 ou T2embole vasculaire ou lymphatique
exérèse locale
Tis ou T1N0
TR et échoendoscopie
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Quelle technique d’exérèse Quelle technique d’exérèse locale ?locale ?
Objectifs
Exérèse à visée curative ou à visée diagnostic– Exérèse en totalité de la lésion avec marge de 1
cm– Exérèse en bloc : examen anatomopathologique
Exérèse à visée palliative– Eviter une complication locale liée à la tumeur
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Quelle technique d’exérèse Quelle technique d’exérèse locale ?locale ?
Techniques à visée curative disponibles
Voies postérieures : Kraske et York Masson– Très peu pratiquées– Morbidité élevée : fistule, incontinence
Exérèse trans-anale Trans anal endoscocopic microsurgery
(TEM)
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Techniques à visée curativeTechniques à visée curative
Préparation : 1 simple lavement
Antibioprophylaxie
Anesthesie : AG ou rachi
Installation
– Tumeur post : position de la taille
– Tumeur ant : decubitus ventral
– Tumeur latéral : decubitus latéral
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Exérèse trans-anale a visée Exérèse trans-anale a visée curativecurative
Bonne indication– Tumeur de moins de 3 cm
»Exérèse mono-bloc
– Tumeur dont le pôle inférieur est à moins de 8 cm de la marge»Si plus haut : difficulté d’exposition
– Tumeur hémi circonferencielle»Risque de sténose
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Exérèse trans-anale a visée Exérèse trans-anale a visée curativecurative
Tumeur très basse– Écarteur autostatique : parks
»Refoule le canal anal
Tumeur plus haut située– Ecarteur autostatique : peu
adapté»Refoule la tumeur
– Valves vaginales étroites»Tenues par 2 aides»Refoule la muqueuse rectale
Exposition
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Exérèse trans-anale a visée Exérèse trans-anale a visée curativecurativeRésection
Règle carcinologique : 1 cm de marge, exérèse jusqu’à la graisse périrectale
Bistouri électrique parachute Lambeau tracteur
Tumeur basse Tumeur haute
Gouillat et al, Ann Chir 2005
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Exérèse trans-anale a visée Exérèse trans-anale a visée curativecurative
1 essai contrôlé : 40 malades– Perte sanguine : pas de
différence– Morbidité : pas de différence– Durée hospitalisation : pas de
différence – Durée op : plus longue si
fermeture
Fermeture de la cavité ?
Ramirez et al, Colorectal Dis 2002
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Exérèse trans-anale a visée Exérèse trans-anale a visée curativecurative
Pièce résection– étendue et épinglée sur
support fixe» Mesure de la marge de sécurité
– Orientée en antéropostérieur et hauteur
» Mesure de la profondeur de l’envahissement pariétal
– Envoyé en pièce fraîche» Mesure de la marge : pièce
fraîche > fixée
Examen anatomopathologique
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Exérèse trans-anale a visée Exérèse trans-anale a visée curativecurative
Mortalité < 2 % Morbidité < 20 %
– Complications urinaires, hémorragie Reprise de l’alimentation : J0 – J1 Durée d’hospitalisation : 2 – 5
jours Résultats fonctionnels excellents
– Incontinence < 1 %, Sténose < 10 %
Résultats opératoires
Pigot 2003, Endreseth 2005, Nastro 2005, Chen 2005, Winburn 1998, Pollard 1988, Varma 1999,Taylor 1998
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TEM a visée curativeTEM a visée curative
Bonne indication– Tumeur de moins de 6 cm
»Exérèse mono-bloc
– Tumeur sous douglassienne»Tumeur antérieure : 12 cm de la marge anale»Tumeur postérieure : 18 cm de la marge
anale»Tumeur sus anale : non étanchéité du
système
– Tumeur hémi circonferencielle»Risque de sténose
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TEM a visée curativeTEM a visée curative
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TEM a visée curativeTEM a visée curative
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TEM a visée curativeTEM a visée curative
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TEM a visée curativeTEM a visée curative
Faisabilité : 95 à 100 %– Principale cause de conversion :
perforation péritonéale Durée opératoire : 80 - 116 minutes Reprise de l’alimentation : J0 - J1 Durée d’hospitalisation : 2 - 5 jours
Résultats opératoires
Steele (96), lezoche (96), Said (95), Saclarides (98), Benoist (01)Araki (03), Middleton (05)
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TEM a visée curativeTEM a visée curative
Mortalité < 1% Morbidité < 20 %
– Hémorragie (retardée), complication urinaire
Résultats fonctionnels : – Incontinence : transitoire (3 %), définitive (<
0,5%)– Nombre selle et discrimination gaz -selle :
inchangés
Résultats opératoires
Banerjee (96), Benoist (01), Herman (01), Kennedy (02), Middleton (05), Cataldo (05)
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TEM a visée curativeTEM a visée curative
Inconvénients de la TEM– Technique difficile
»Confinement du site opératoire»Long apprentissage nécessaire
– Instrumentation complexe»Coût élevé : 100 000 euros »Non utilisable pour autre chirurgie
Technique non développé en France
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Exérèse locale : Exérèse locale : faut il toujours faire une exérèse jusqu’à la
graisse péri-rectale ? Chirurgie de rattrapage non envisagée
– Patient fragile ou refus d’AAP
– Exérèse jusqu’à la graisse péri-rectale
Chirurgie de rattrapage en fonction anapath– Si pT1sm3 ou pT2 : chirurgie de rattrapage
– Seule l’étude de la sous muqueuse est primordial
– Exérèse dans le plan de la sous muqueuse» Pas de majoration difficulté et morbidité chirurgie
rattrapage
Hahnloser 2005, Madbouly 2005, Weiser 2005
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Exérèse locale à visée Exérèse locale à visée palliativepalliative
En cas de tumeur non circonférentielle– Exérèse trans-anale et TEM possible
»Exérèse jusqu’à la graisse péri rectal
En cas tumeur circonférentielle– Laser– Résecteur urologique
»Technique peu morbide»Plusieurs séances parfois nécessaires»Hospitalisation courte de 1 – 3 jours
Tuech (2004), Beattie (2005), Fazio (2004)
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Quelle technique d’exérèse Quelle technique d’exérèse locale ?locale ?Conclusions
Exérèse locale à visée curative– Tumeur sus anale
»Exérèse trans-anale : technique de préférence
– Tumeur du bas rectum»Exérèse trans-anale et TEM
Devrait faire partie de l ’arsenal thérapeutique
Exérèse locale à visée palliative– Place du résecteur urologique en cas
de lésion sténosante