arteres digestives
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Atelier Arteres digestivesTRANSCRIPT
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ECHO-DOPPLER DES VAISSEAUX DIGESTIFS
Rueil, le 5 décembre 2009
Y. SENTOUCentre Cardiologique du Nord
Saint Denis
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VEINES Veine porte Tronc spléno-mésaraïque Mésentérique supérieure Veines sus hépatiques
ARTERES Tronc coeliaque Hépatique Splénique Mésentérique supérieure Mésentérique inférieure
VAISSEAUX EXPLORES
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IMAGERIE Barrette courbe 4 à 5 MHz Couleur - puissance
DOPPLER Pulsé 2 à 3 MHz HPRF
MESURES Diamètres Vitesses Débits
RAPPEL Volume large Angle < 60° PRF et filtres adaptés
MATERIEL
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PRINCIPALES PATHOLOGIES
STENOSES ET OCCLUSIONS ARTERIELLES
LIGAMENT ARQUE
INSUFFISANCE ARTERIELLE MESENTERIQUE
DISSECTIONS
ANEVRYSMES
THROMBOSE PORTALE
BUDD CHIARI
INSUFFISANCE CARDIAQUE
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METHODE
CONDITIONS Décubitus dorsal A jeun
EXAMEN DE BASE Coupes longitudinales ET transversales Aorte coeliaque, inter et sous rénale Tronc coeliaque et mésentérique supérieure
SELON LE CONTEXTE Artères et veines rénales Hépatiques et spléniques (anévrysmes - shunts) Mésentérique inférieure (suppléances) Veine porte (débit et épreuve d’effort mésentérique) Veines sus hépatiques (IVD, EP)
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L’IINSUFFISANCE ARTERIELLEMESENTERIQUE CHRONIQUE
EST UNE AFFECTION RARE
Moawad - Chicago - 1997 24 patients consécutifs en 10 ans
Allen - Texas - 1996 19 patients (24 lésions) en 10 ans
Rose - Seattle - 1995 17 patients en 8 ans
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LES LESIONS DES ARTERES DIGESTIVES SONT FREQUENTES
Robottom et Dubbins - 1993185 patients asymptomatiques avant 65 ans : 3 % de sténoses (TC > MS) après 65 ans : 18 % (11 %-1 artère, 7 % 2 ou 3 artères)
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L’ECHO-DOPPLER DETECTE LES STENOSES TRONC COELIAQUE ET MESENTERIQUE SUP
Moneta (1997) - 100 patients sur 18 moisSténose > 70 % en angio• Mésentérique supérieure : >= 2,75 m/s• Tronc coeliaque : >= 2,00 m/s
Mésentérique supérieure Tronc coeliaqueSensibilité 92 % 87 %Spécificité 96 % 80 %
Valeur prédictive positive 80 % 63 %Valeur prédictive négative 99 % 94 %
Fiabilité 96 % 82 %
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VALEURS DE BASE
TRONC COELIAQUE Vs = 1,2 m/s Vtd = 0,5 m/s IR = 0,6 Seuil pathologique 2,0 m/s
MESENTERIQUE SUPERIEURE Vs = 1,5 m/s Vtd = 0,15 m/s IR = 0,9 Seuil pathologique 2,75 m/s
VEINE PORTE Diamètre 9 à 11 mm Vm = 0,16 m/s Débit = 825 ml/mn Index = 13 ml/mn/kg
REPAS TEST 500 kcal + 50 % à 30 minutes + 100 % à 60 minutes Retour à la valeur de base en 2 heures
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Sténose serrée du tronc coeliaque par ligament arqué
Sténose serrée de la mésentérique supérieure. Pic systolique 3,6 m/s
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Richesse et variabilité anatomique et surtout fonctionnelledes anastomoses entre les 3 territoires
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Mais
Les flux artériels mésentériques convergent vers le tronc de la
veine porte
La mesure du débit porte peut donc refléter l’ensemble de la
vascularisation mésentérique
Mesurons le débit de la veine porte
Suivons ses variations après absorption d’un repas calibré
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AUTEUR NORMAL CIRRHOSE STIMULATIONTOUCHE-
SENTOU 82800 ml/mn cvc + : 500
cvc - : 850Repas test chez le normal :
+ 50 % à 30mn, + 100 % à 60 mnMORIYASU 86 880 ml/mn
16ml/mn/kg
BROWN 89 864 ml/mn baisse de 26 % en position deboutOZAKI 88 874 ml/mn 450
ACKROYD 86 900 ml/mn Repas : augmentation de 50 % à 30 mnOKAZAKI 86 860ml/mn 580 Repas : normal + 126 % , cirrhose + 15 %
Glucagon : normal + 120 %, cirrhose + 52 %Sécrétine : normal +142 %, cirrhose + 75 %
Vasopressine : normal - 62 %, cirrhose - 54 %
DEBIT PORTE
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DEBIT PORTE
Angle : 54 °Diamètre : 1,06 mmVitesse moyenne : 16,4 cm/sDébit : 865 ml/mnIndex : 13 ml/mn/kg
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MATERIEL ET METHODE
MATERIEL Série 1 : 20 sujets témoins Série 2 : 18 patients présentant des lésions artérielles digestives
documentées par angiographie Série 3 : 16 patients avant revascularisation Série 4 : 16 patients après PTA ou chir totalisant 20 procédures
METHODE Débit porte à jeun et après repas calibré (500 kcal) Enregistrement à T0, T30 et T60 Résultats rapportés au poids en ml/mn/kg Représentation graphique
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EPREUVE D’EFFORT MESENTERIQUE
Série 1 : 20 sujets normauxTEMPS DEBIT ml/mn INDEX ml/mn/kg
T0 830 13T30 1200 18T60 1600 25T90 1300 20
T120 900 14
0
500
1000
1500
0 30 60 90 120
Déb
it po
rte
ml/m
n
Normal
0
5
10
15
20
25
0 30 60 90 120
Inde
x m
l/mn/
kgNormal
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EPREUVE D’EFFORT MESENTERIQUE
• Symptômes– Très évocateurs : 4– Non spécifiques : 8– Asymptomatiques : 6
• Angiographie : sténoses et occlusions– 3 troncs : 6– 2 troncs : 8– 1 tronc: 4 dont (2 TC, 2 MS)
Série 2 : 18 patients
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Sympto - Sympto + Sympto +
EPREUVE D’EFFORT MESENTERIQUESérie 2 : 18 patients
1 T 2 T 3 T
INDEX -2DS -1DS N + T0 T30 T60
3 2 12 16 6 5 110 5 3 0
2 1 1 26 2 0 04 0 0 0
1 1 1 16 1 1 05 1 0 0
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0
2
4
6
8
10
12
14
T0 T30 T60
2DS1DSN
0
1
2
3
4
5
6
Sympto - Sympto ~ Sympto +
2DS1DSN
0
1
2
3
4
5
6
1T 2T 3T
2DS1DSN
Evolution de l’épreuve dans le temps
F(symptomatologie) F(nombre de lésions)
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EPREUVE D’EFFORT MESENTERIQUE
16 patients - 20 procéduresSérie 3 avant, série 4 après
Tous les patients avaient une EEM > 2 DS 7 présentaient une symptomatologie typique 7 avaient des signes moins spécifiques 2 patient asymptomatique présentait des lésions bitronculaires très sévères
Revascularisation 12 angioplasties + stent 4 chirurgies 4 angioplasties rédux + stent
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25
18
15
20
-
5
10
15
20
25
30
Série1
Série2
Série3
Série4
EPREUVE D’EFFORT MESENTERIQUE
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EPREUVE D’EFFORT MESENTERIQUE
Série 3 et 4 : 16 patients
15
1 02
4
10
0
5
10
15
AVANT APRES
2DS
1DS
N
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5
10
15
20
25
30
• 7 symptomatiques sont devenus asymptomatiquesEEM normalisée
• 6 patients avec un résultat initial correct (angio)3 EEM normalisée, 3 améliorées (1 DS)
• 3 résultat initial médiocre (angio) EEM non modifiée
• 4 resténoses à 6 mois 4 EEM pathologiques (2 DS)
• 4 Re dilat + stent : 2 EEM normalisé, 2 EEM amélioré (1DS)
4 Resténoses
3 médiocres
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Mme D. 48 ansSyndrome clinique très évocateur d’une ischémie mésentérique chroniqueDouleurs post prandiales anciennes, troubles du transit, amaigrissement
TC occlus
SPLE réinjection médiocre, bas débit
HEP non retrouvée
MS occluse sur 55 mm
MI sténose ostiale hyperserrée
HYP hyperdébit
051015202530
0 30 60 90 120Revascularisation par double pontage
aorto-bifurcation du tronc coeliaque et
aorto-mésentérique inférieure
Reprise de poids immédiate
Asymptomatique
Epreuve normalisée à J 15
05
1015202530
0 30 60 90 120
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051015202530
0 30 60 90 120Temps
ml/mn/kg
0 30 60 90 120 0 30 60 90 120
Avant angioplastie 1 mois après angioplastie Resténose à 6 mois
Symptomatique Asymptomatique + 5 kg Symptomatique
STENOSE TRES SERREE DE LA MESENTERIQUE SUPERIEURE
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ISCHEMIE MESENTERIQUE CHRONIQUE
INDICATIONS THERAPEUTIQUES35 patients (42 lésions) en 8 ans
EPREUVES D’EFFORT MESENTERIQUES~ 20 nouveaux patients par an
EEM influençant la décision5 à 10 par an chez les patients asymptomatiques ou à symptomatologie douteuse
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CONCLUSIONS
L’Echo-Doppler est un moyen de dépistage efficace des lésions du tronc
coeliaque et de la mésentérique supérieure
L’angioscan spiralé et/ou l’angiographie restent indispensables avant un geste
La clinique est difficile car souvent peu spécifique
L’épreuve d ’effort mésentérique vise à étayer les indications sur des
arguments objectifs déterminer les patients à risque
Contrôler après traitement l’hypothèse physiopathogénique
Surveiller l’évolution