farmacologia de las arritmias cardÍacas dra. graciela salazar v. phd farmacología ii ucr. 2009
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FARMACOLOGIA DE FARMACOLOGIA DE LAS ARRITMIAS LAS ARRITMIAS
CARDÍACASCARDÍACAS
Dra. Graciela Salazar V. PhD
Farmacología II
UCR. 2009
ARRITMIA CARDIACAARRITMIA CARDIACA
Desordenes en impulsos Desordenes en impulsos
CronicidadCronicidad
GeneraciónGeneración
ConducciónConducción
Sistema de conducciónSistema de conducciónSA – AV - HIZSA – AV - HIZ
Fibra muscular especializadaFibra muscular especializada No nerviosoNo nervioso Es JerárquicoEs Jerárquico Modulado por S. Nervioso AutónomoModulado por S. Nervioso Autónomo
Mecanismos de REEntradaMecanismos de REEntrada
Reentrada
ReentradaReentrada
ReentradaReentrada
LocalLocal
Potencial de acción células Potencial de acción células SIN SIN actividad marcapasoactividad marcapaso
Aurículas, ventrículos y algunas en HizAurículas, ventrículos y algunas en Hiz
Fase 0= ENTRA SODIO (DESPOLARIZACION)
Fase 1= ENTRA CALCIO (REPOLARIZACION LENTA)
Fase 2= ENTRA CALCIO (REPOLARIZACION - MESETAMESETA)
Fase 3= SALE POTASIO (REPOLARIZACION RAPIDA)
Fase 4= POTENCIAL DE REPOSO o LATENCIA (Bomba Na/K)
Célula ventricular
400 ms
Fase 0= CONDUCCION
Fase 1,2,3= P.REFRACTARIO
Fase 4=
AUTOMATICIDAD
Potencial de acción en células Potencial de acción en células CON CON actividad marcapasoactividad marcapaso
Nódulos SA, AV y el His PurkinjeNódulos SA, AV y el His Purkinje
Célula SA
100 ms
Menor pendiente de FASE 0 (Vmax):
-Mayor velocidad de condución
-Menor umbral
ECGECG
• P: Despolarización de ambas aurículas
• PR: Conducción AV- inactividad del retraso fisiológico en estímulo de nodo AV
• QRS: Despolarización de ambos ventrículos
• QT: Despolarización y repolarización ventricular
• ST: Repolarización Ventricular
• T: Repolarización ventricular
CAUSASCAUSAS FARMACOSFARMACOS
– 10-20% tratamiento con digoxina10-20% tratamiento con digoxina– Anestesicos generalesAnestesicos generales– Antiarritmicos (sanos)Antiarritmicos (sanos)– CatecolaminasCatecolaminas– XantinasXantinas– Antidepresivos triciclicosAntidepresivos triciclicos– Bloqueantes neuromuscularesBloqueantes neuromusculares
• Exposición a químicosExposición a químicos• Hipoxia o isquemia de miocardio (IAM)Hipoxia o isquemia de miocardio (IAM)• Hipercalemia Hipercalemia • HipercalcemiaHipercalcemia• Hipomagnesemia, hiponatremia, hipoKalemiaHipomagnesemia, hiponatremia, hipoKalemia• Condiciones hipermetabólicas (Tirotoxicosis, Anemia, Condiciones hipermetabólicas (Tirotoxicosis, Anemia,
Feocromocitoma)Feocromocitoma)• Enfermedad coronaria – ateroescleróticaEnfermedad coronaria – ateroesclerótica• Alteraciones contráctiles del miocardio (ICC)Alteraciones contráctiles del miocardio (ICC)
Mecanismos de las ArritmiasMecanismos de las ArritmiasEjemplosEjemplos
1.1. Cambios en Cambios en Automatismo:Automatismo:
Se aumenta pendiente Se aumenta pendiente de la Fase 4 y se retarda de la Fase 4 y se retarda el alcance del umbral.el alcance del umbral.
Potencial de reposo Potencial de reposo menos electronegativo menos electronegativo acelera llegada al acelera llegada al umbral.umbral. Ejs.: Digitálicos, Ejs.: Digitálicos,
catecolaminas, atropina.catecolaminas, atropina. Desequilibrios ácido - base o Desequilibrios ácido - base o
electrolíticoselectrolíticos Isquemias, traumas Isquemias, traumas
cardíacos etc. cardíacos etc.
2.2. Cambios en Cambios en BatmotropismoBatmotropismo
Menor o mayor Menor o mayor electronegatividad del electronegatividad del potencial de reposo.potencial de reposo.
Ejs.: Desequilibrios ácido - Ejs.: Desequilibrios ácido - base o electrolíticosbase o electrolíticos
3.3. Alteraciones mixtasAlteraciones mixtas en el automatismo y en el automatismo y conducción.conducción.
4.4. Presencia de procesos que mantienen Presencia de procesos que mantienen arritmiaarritmia
Marcapaso latente no dominado por nodo SAMarcapaso latente no dominado por nodo SA Estímulos ectópicos Estímulos ectópicos Reentrada de impulsos que Redirigen la propagaciónReentrada de impulsos que Redirigen la propagación Reentrada de impulsos que mantienen una excitación Reentrada de impulsos que mantienen una excitación
persistente: FIBRILACION.persistente: FIBRILACION. Focos de células marcapasoFocos de células marcapaso Conjuntos de células heterogéneas en periodo refractarioConjuntos de células heterogéneas en periodo refractario
Estrategia antiarritmicaEstrategia antiarritmica
1)1) Deprimir Automatismo Deprimir Automatismo
2)2) Deprimir Vmax de despolarizaciónDeprimir Vmax de despolarización
3)3) Modificar velocidad de conducciónModificar velocidad de conducción
4)4) Alargar el período refractarioAlargar el período refractario
5)5) Alargamiento del potencial de acciónAlargamiento del potencial de acción
6)6) Disminuir entrada de calcioDisminuir entrada de calcio
Modificar el movimiento de ionesModificar el movimiento de iones
en una o varias fases del potencial de acciónen una o varias fases del potencial de acción
Clasificación de AntiarritmicosClasificación de AntiarritmicosVaughan & WilliamsVaughan & Williams
ClaseClase FármacosFármacos
IAIA Quinidina, procainamidaQuinidina, procainamida
IBIB Lidocaina, fenitoinaLidocaina, fenitoina
ICIC FlecainidaFlecainida
IIII Bloqueantes simpáticosBloqueantes simpáticos
IIIIII Amiodarona, sotalolAmiodarona, sotalol
IVIV Calcio antagonistas: verapamil, diltiazemCalcio antagonistas: verapamil, diltiazem
OtrosOtros Digoxina, adenosina, ATPDigoxina, adenosina, ATP
Clase IA : QuinidinaClase IA : Quinidina
I.- ACCIONES:Bloqueo canales de Na+ y K+
• Prolonga moderadamente Fase 0 ( despol.)• Prolongan Fase 4• Prolongan potencial de acción• Enlentecen conducción SA – AV – HisEnlentecen conducción SA – AV – His• Tiene efectos vagolíticos:Tiene efectos vagolíticos: Bloqueo M2• Duración de QRS y ST se alargan
QuinidinaPotencial
Miocárdico
Clase IA : QuinidinaClase IA : Quinidina
Clase IA: QuinidinaClase IA: Quinidina
II.- INDICACIONES: II.- INDICACIONES: Arritmias Arritmias supraventricularessupraventricularesTaquicardias Taquicardias supraventricularessupraventricularesPrevención de la TSVPPrevención de la TSVPTendencia a ser sustituida Tendencia a ser sustituida por otros antiarritmicospor otros antiarritmicos
III.- EFECTOS ADVERSOS:III.- EFECTOS ADVERSOS: Nausea, vómito, diarreaNausea, vómito, diarrea Hipotensión ortostáticaHipotensión ortostática Efectos proarritmicosEfectos proarritmicos
Taquicardia ventricular con Taquicardia ventricular con aumento de intervalo QT = aumento de intervalo QT = Torsida de PuntasTorsida de Puntas
Bloqueo SABloqueo SA Síncope QuinidinicoSíncope Quinidinico (CINCONISMO):(CINCONISMO):
Inotropismo, hipotensión, Inotropismo, hipotensión, taquicardias ventriculares.taquicardias ventriculares.
Hipersensibilidad, depresión de Hipersensibilidad, depresión de médula ósea.médula ósea.
InteraccionesInteracciones
Clase IB: Clase IB: Lidocaína, FenitoínaLidocaína, Fenitoína
I.- ACCIONES LIDOCAINA:Bloqueo canales de Na+
Prolonga minimamente la Fase 0 (despol.) Acorta fase de repolarización (Fase 3) Disminuye automaticidad de Disminuye automaticidad de focos ectopicosfocos ectopicos Aumento del umbral de la fibrilación ventricularAumento del umbral de la fibrilación ventricular Mínimo efectos sobre SA y AV No cambia significativamente duración del periodo
refractario.
Potencial de acción Miocardio
Lidocaina
Clase IB: LidocaínaClase IB: Lidocaína
Clase IB: LidocaínaClase IB: Lidocaína
II.- INDICACIONES: II.- INDICACIONES: Vía IV: Vía IV: Iera elecciónIera elección en Arritmias en Arritmias
ventriculares:ventriculares: IAMIAM Profilaxis de IAMProfilaxis de IAM Arritmias ventriculares Arritmias ventriculares
pos- cirugía. pos- cirugía. ANTIARRITMICO ANTIARRITMICO
DESEABLE EN LOS DESEABLE EN LOS INFARTOSINFARTOS
III.- EFECTOS ADVERSOSIII.- EFECTOS ADVERSOS
SON LEVES ??SON LEVES ?? SNC:SNC: somnolencia somnolencia ParestesiasParestesias
IV.- PRECAUCIONESIV.- PRECAUCIONES Metabolismo hepático:Metabolismo hepático:
Reducir dosis si bajaReducir dosis si baja perfusión hepáticaperfusión hepática
Clase IC: FlecainamidaClase IC: Flecainamida
I.- ACCIONES:Bloqueo canales de Na+ Prolonga marcadamente la Fase 0 Prolonga conducción HACIA His Purkinje
Potencial de acción Miocardio
Flecainamida
Clase IC: FlecainamidaClase IC: Flecainamida
II.- INDICACIONES:II.- INDICACIONES: Arritmias refractarias a Arritmias refractarias a
otros antiarritmicos, que otros antiarritmicos, que amenazan vida durante amenazan vida durante el postinfartoel postinfarto
III.- EFECTOS III.- EFECTOS ADVERSOSADVERSOS
Proarrtimogénica +++Proarrtimogénica +++ Inotrópico -Inotrópico -
Clase II: Beta bloqueantesClase II: Beta bloqueantesPropranolol - AtenololPropranolol - Atenolol
I.- ACCIONES:Bloqueo receptor beta 1 Prolonga Fase 4 en nodo SA Prolonga Fase 4 en nodo AV
Potencial de acción Miocardio
PROPRANOLOL
Clase II: Propranolol Clase II: Propranolol
II.- INDICACIONES:II.- INDICACIONES: Condiciones con Condiciones con
aumento circulante de aumento circulante de catecolaminas que catecolaminas que amenazan con arritmia amenazan con arritmia ventricular: ventricular: TirotoxicosisTirotoxicosis EstrésEstrés
Prevención de Prevención de arritmiasarritmiasHW: USAR CON O SIN HW: USAR CON O SIN ISA ????ISA ????
III.- EFECTOS III.- EFECTOS ADVERSOS:ADVERSOS: REPASAR (TAREA)REPASAR (TAREA)
BB en BB en ICC AVANZADACON ALTO RIESGO DE ARRTIMIACON ALTO RIESGO DE ARRTIMIA
Carvedilol, Metoprolol, BisoprololCarvedilol, Metoprolol, Bisoprolol
-Protección contra el efecto tóxico de las catecolaminas.
-Mejoría de las señales adrenérgicas beta 1.
-Antiapoptosis
-Inhibición del SRRA
Clase III: Amiodarona, BretilioClase III: Amiodarona, Bretilio
I.- ACCIONES:I.- ACCIONES:Bloqueo Canales de K+Bloqueo Canales de K+ Prolongan repolarización Prolonga duración del PA en tejidos de respuesta rápida SA, AV, HIS.SA, AV, HIS. Prolongan periodo refractario
Clase III: Amiodarona, BretilioClase III: Amiodarona, Bretilio
Clase III: Amiodarona, BretilioClase III: Amiodarona, Bretilio
II.- INDICACIONES AMPLIA UTILIZACIONArritmias ventriculares y SV
III- EFECTOS ADVERSOS – PRECAUSIONESDependientes de dosis acumuladaDependientes de dosis acumulada
Cinética compleja: no lineal, Vd extensa, T1/2 = 50 horas Muchas interacciones Dosis altas bloquean nodos SA, AV. Prolonga intervalo QT (Taquicardia ventricular= Torsida
de puntas) Depósito en córnea, piel – pómulos azul verdoso Exudados pulmonares (fibrosis) Interfiere con shunt de hormonas tiroideas
Clase IV: Clase IV: Bloqueantes Canal CalcioBloqueantes Canal Calcio
I.- ACCIONES VERAPAMILO:I.- ACCIONES VERAPAMILO:Bloqueo Canales de CaBloqueo Canales de Ca+2+2
Disminuyen +++ pendiente fase 4 en nodo SA y AV (OJO tambíen bloqueantes beta = no combinar) Prolongan duración del potencial en SA y AV Son inotrópicos - - -
VerapamiloPotencial de acción Miocardio
Clase IV: Bloqueantes Canal CalcioClase IV: Bloqueantes Canal Calcio
CLASE IV: BLOQUEANTES CANAL CALCIOCLASE IV: BLOQUEANTES CANAL CALCIO
II.- INDICACIONES:II.- INDICACIONES: Taquicardias supraventricularesTaquicardias supraventriculares
III.- EFECTOS ADVERSOS COMUNES A BCCIII.- EFECTOS ADVERSOS COMUNES A BCC REPASAR PARA VERAPAMILO REPASAR PARA VERAPAMILO Y DILTIAZEM (TAREA)Y DILTIAZEM (TAREA)
OTROS : DIGOXINAOTROS : DIGOXINA
I.- MECANISMO:I.- MECANISMO: Disminuye Disminuye conducción AVconducción AV No actúa sobre HisNo actúa sobre His Estimula VagoEstimula Vago Inotrópico +++Inotrópico +++
III.- EFECTOS ADVERSOSIII.- EFECTOS ADVERSOS Asociados a Cp. (REPASARLOS)
II.- INDICACIONESII.- INDICACIONES Taquicardias supraventriculares, Fibrilación AuricularTaquicardias supraventriculares, Fibrilación Auricular
Administración vía central NO I.V.Administración vía central NO I.V.
Invierte onda T, disminuye segmentos QT y ST, prolonga intervalo PR
CLASECLASE BiodisponibilidadBiodisponibilidad T 1/2T 1/2(hras)(hras)
Vía principal Vía principal Eliminación Eliminación
EJEMPLOSEJEMPLOS
IA 8080 5-7 H : R QuinidinaQuinidina
IB 6060 1-2 H LidocaínaLidocaína
IC 4040 13 H > R FlecainidaFlecainida
II 90-9690-96 4-6 H propranololpropranolol
III 969620-100días
Hbilis AmiodaronaAmiodarona
IVIV 9090 3-73-7 H : RH : R Verapamil Verapamil
FarmacocinéticaFarmacocinética
Efecto sobre Frecuencia CardíacaEfecto sobre Frecuencia Cardíaca
Resumen IndicacionesResumen Indicaciones
CLASECLASE EJEMPLOSEJEMPLOS INDICACIONINDICACIONEFECTOEFECTO
IA QuinidinaQuinidina Arritmias Arritmias supra y ventricularessupra y ventriculares PROMUEVEN ritmo sinusal de auriculas
IB LidocaínaLidocaína ARRITMIAS ARRITMIAS VENTRICULARES. IAMPROMUEVEN ritmo sinusal de VENTRICULOS
IC FlecainidaFlecainida Arritmias Arritmias supra y ventriculares supra y ventriculares refractariasrefractarias
PROMUEVEN ritmo sinusal de auriculas
II PropranololPropranolol Taquiarritmias sinusalesTaquiarritmias sinusalesIAMIAM
ENLENTECE ritmo sinusal
III AmiodaronaAmiodarona
Arritmias Arritmias supra y ventriculares supra y ventriculares Taquicardia supraventricularTaquicardia supraventricularTAQUICARDIA VENTRICULAR TAQUICARDIA VENTRICULAR (Torsida de puntas = QT prolongado)(Torsida de puntas = QT prolongado)
PROMUEVEN ritmo sinusal de auriculas y VENTRICULOS
IVIV Verapamil Verapamil Taquiarritmias Taquiarritmias supraventriculares supraventriculares ENLENTECE ritmo sinusal
OTROSOTROS DigoxinaDigoxina Taquiarritmias Taquiarritmias supraventricularessupraventricularesFIBRILACIÓN FIBRILACIÓN AURICULARAURICULAR
ENLENTECE ritmo sinusal
ENERGIZANTES Y ENERGIZANTES Y POTENCIAL POTENCIAL
ARRITMOGÈNICOARRITMOGÈNICO ( (Nazeri y cols, Nazeri y cols, Heart Rhythm Society., 2009)