Arritmias CardiacasPt. I

Juan Armando Puente Elizondo

Arritmia

Es un trastorno de la frecuencia cardíaca o del ritmo cardíaco, como latidos demasiado rápidos, demasiado lentos o con un patrón irregular.

Ritmo sinusalSe le considera el ritmo normal• Onda P positiva • QRS por cada Onda P• Intervalo RR debe ser constante.• Intervalo PR: .12 - .20 seg.• Frecuencia Cardiaca: 60 - 100 latidos por minuto

*El ritmo sinusal varia imperceptiblemente con la respiración*

Ciclo Normal

• Intervalo QT : .4 - .44 seg.

Arritmias sinusales• Incremento Normal pero extremadamente minimo de la frecuencia cardiaca.• Es una variación no patológica asociada al ciclo respiratorio.• Frecuente en la población pediatrica y jovenes sanos.• No requiere tratamiento.

Taquicardia sinusal

Bradicardia Sinusal

• El nodulo sinusal suprime todos los focos por sobreestimulacion

Foco AuricularFrecuencia inherente de 60 – 80 por min.

Foco JuncionalFrecuencia Inherente 40 - 60 por min.

Foco VentricularFrecuencia inherente de 20 – 40 por min.

• Pueden ser divididas en pocas categorías generales de acuerdo al mecanismo de origen

1. Ritmos Irregulares

2. Escape

3. Pulsos prematuros

4. Taquiarritmias

Ritmos Irregulares

Causados usualmente por múltiples sitios de automaticidad activa.

No tienen un duracion constante entre los ciclos de estimulacion.

1. Marcapasos migratorio.

2. Taquicardia Auricular Multifocal

3. Fibrilación Auricular

Marcapasos MigratorioRitmo irregular producido por la actividad de marcapaso que deambulan del nodo SA hasta los focos cercanos de automaticidad Auricular.

Produce variacion en la longitud de los ciclos.

• Caracterizado por: Onda P’ de forma variable. Frecuencia Auricular menor de 100. Ritmo Ventricular Irregular

*Si la frecuencia sobrepasa los 100 por minuto esta se convertirá en una Taquicardia Auricular Multifocal.*

Taquicardia Auricular Multifocal (TAM)Comun en Px. Con EPOC y a veces por intoxicacion digitalica

• Caracteristicas: Onda P’ de forma variable Frecuencia Auricular mayor de 100 Ritmo ventricular irregular

Fibrilación AuricularCausada por la continua emisión rápida múltiple de los focos de automaticidad auricular.

• Características: Saltos auriculares caoticos continuos. Ritmo Ventricular Irregular. (rapida o lenta) Las ondas p no son identificables

Etiologia• Pulmonary embolus, pulmonary

disease, post-operative, pericarditis• Ischemic heart disease.• Rheumatic valvular disease

(specifically mitral stenosis or mitral regurgitation)

• Anemia, alcohol, advanced age, autonomic tone (vagally mediated atrial fibrillation)

• Thyroid disease (hyperthyroidism)• Elevated blood pressure

(hypertension), electrocution• Sleep apnea, sepsis, surgery

Escape• Se describe como la respuesta de un foco de automaticidad a una

pausa en la actividad de marcapaso.

Ritmo de Escape

• Un foco de automaticidad escapa a la supresion por sobreestimulacion para estimular a su frecuencia inherente.

• Auricular• Juncional• Ventricular

Pulso de Escape

• Un foco de automaticidad transitorio escapa la supresion por sobreestimulacion para emitir un pulso

• Auricular• Juncional• Ventricular

Estimulo del Nodo SA interrumpido por arresto sinusal (Paro Sinusal)

• Ocurre cuando el Nodulo SA cesa de estimular y por la ausencia de la supresion de sobreestimulo el foco de automaticidad con la frecuencia mas rapida entra a suplirlo y a convertirse en el marcapasos activo.

Ritmo de Escape Auricular• Con un paro sinodal el foco auricular escapa y se vuelve el

marcapasos dominante a su frecuencia inherente.

• Características• Frecuencia 60 – 80/min• Ondas P’ seguidas de un paro sinusal.

Ritmo de Escape Juncional (Idiojuncional)

• Es la ausencia de un estimulo marcado por focos de automaticidad superiores al Nódulo AV.

• No hay buena conducción a nivel auricular.

Características Ritmo 40 – 60/min Complejos QRS solitarios seguidos de un paro sinusal Ausencia de ondas P

Ritmo de Escape Ventricular• Ocurre cuando un foco de automaticidad ventricular escapa de la supresión del

sobreestimulo de niveles superiores, para emerger como marcapaso.

Características.• Frecuencia 20 – 40/min.• Complejos QRS enormes.• Onda P irregular.

Este ritmo de escape resulta de dos mecanismos:

1. Bloqueo completo de conduccion por encima del sistema de conduccion ventricular.

2. Fallo total del Nodulo SA y de todos los focos de automaticidad superiores.

Bloqueo Sinusal• El nodulo SA pierde un ciclo de estimulo, produciendo una pausa

transitoria.• Entonces un foco de automaticidad escapa para emitir un pulso

de escape, el cual representa el primer pulso en el intento de estimular

Pulso de Escape Auricular• El foco de automaticidad auricular escapa para emitir un estimulo

• Se genera una onda P’ precedida de una pausa y despues de este se reestablece el ritmo normal.

Pulso de Escape Juncional• Se produce cuando hay un bloque sinusal y falta de respuesta auricular.

• Pausa seguida de un complejo QRS con ausencia de Onda P

Pulso de Escape Ventricular• Se origina de un foco de automaticidad ventricular que ya no

suprime el sobreestimulo por estímulos regulares de focos de automaticidad superiores.

• Se caracteriza por un ciclo normal seguida por una pausa larga con ausencia de ondas P y un complejo QRS enorme.

Pulsos Prematuros• Se originan de un foco de automaticidad irritable que se descarga

espontáneamente, produciendo un pulso mas temprano de lo esperado en el ritmo.

Tipos• Pulso Auricular Prematuro• Pulso Juncional Prematuro• Pulso Ventricular Prematuro

*Por lo general en el ECG se observan como una despolarización*

Los focos auricular y Juncional pueden irritarse por: Exceso de Epinefrina o norepinefrina. Presencia de cafeína, anfetaminas, cocaína u otros estimulantes de receptores B1 Exceso de Digitalicos y Etanol. Hipertiroidismo.

El foco ventricular puede irritarse por Bajo O2 Bajo K+ Patológico

Pulso Auricular Prematuro (PAP)• Se origina

súbitamente en un foco de automaticidad auricular irritable.

• Se caracteriza por una onda P mas temprana y de morfología diferente a las demás (P’)

PAP no conducido• Se da cuando un PAP es

incapaz de despolarizar al Nódulo AV si este no esta completamente repolarizado y refractario a un estimulo extra.

• Se manifiesta como un P’ temprana seguida de una ausencia de complejo QRS

• Bigeminismo AuricularEs cuando un PAP aparece después de un ciclo normal de manera repetitiva.

• Trigeminismo AuricularEs cuando un PAP aparece después de dos ciclos normales de manera repetitiva.

Bigeminismo auricular

Pulso Juncional Prematuro (PJP)

• Cuando un foco en la irritable en la unión AV se descarga espontáneamente.

• Se observa un complejo QRS ligeramente ensanchado y prematuro.

*Menos comunes que los PAP y CVP*

• Bigeminismo JuncionalSe da por un PJP después de cada ciclo normal.

• Trigeminismo Juncional.PJP esta apareado con dos ciclos consecutivos normales en un serie repetitiva.

Contracción Ventricular Prematura (CVP)• Se origina súbitamente en un foco de automaticidad ventricular irritable.

• Se manifiesta como un Complejo QRS gigantesco prematuro, seguido de un pausa compensatoria.

• Puede producir Bigeminismo ventricular, trigeminismo, cuadrigeminismo etc..

• *6 CVP por minuto es considerado patologico.*

Bigeminismo

Síndrome del seno enfermo• Disfunción del nodo sinusal (DNS)

Conjunto de arritmias causadas por el mal funcionamiento del Nódulo SA y asociado a los focos de automaticidad Auricular y Juncional con mal funcionamiento que son incapaces de generar el estimulo de escape para continuar.

Caracterizado:• Bradicardia sinusal marcada sin escapes Auricular y Juncional.• Episodios de bloqueo sinusal con mecanismos de escape defectuosos o

ausentes de todos los focos de automaticidad supraventricular.

*Frecuente en ancianos con cardiopatias*

Puede ser de origen: • Intrínseco: Afecta directamente al nodo o a la estructura sinoauricular.• Extrínseco: Fármacos, alteración de factores autónomos, sin deficiencia o afectación

• La DNS abarca diversas alteraciones electrocardiográficas y electrofisiológicas, que incluyen:

1. Anormalidades en la generación del impulso.

2. Trastornos en la salida del impulso hacia la aurícula.

3. Anomalías en la transmisión del impulso dentro de la aurícula y en otros desde la aurícula a los ventrículos.

4. Función inapropiada del nodo sinusal.

5. Susceptibilidad mayor a taquiarritmias auriculares primarias.

6. Respuesta inapropiada de la frecuencia cardiaca en el ejercicio.

Demografía• No se conoce con certeza, pero se estiman 5 casos por 300,000

individuos mayores de 50 años.• La prevalencia aumenta con la edad, ya que el mayor numero de

casos es a los 60 y 70 años.

ClínicaComprende desde un electrocardiograma a síntomas inespecíficos.• Fatiga• Disnea• Mareo• Palpitaciones.• Episodios agudos de sincope/presincope.

Complicaciones: embolias o microembolias.

Electrocardiograma• Falta de actividad auricular (onda P) en el tiempo esperado.• La pausa, de duración variable, puede ser o no múltiple o submúltiplo del

ritmo base.• El ritmo de escape se origina en la unión AV, que suele ser entre 40 y 60/min.• Complejos de QRS angostos.

EVOLUCIONEnfermedad simultánea del sistema de conducción especializado, susceptibilidad a nuevas taquiarritmias auriculares, riesgo de complicaciones tromboembòlicas, muerte.

• TX Supresión de la arritmia (marcapaso permanente) y prevención de complicaciones embolicas (anticoagulación)

Bloqueos• Retardan o impiden la conducción de la despolarización, pueden

aparecer en el nódulo SA, AV o la división mayor del sistema ventricular.

Tipos. Bloqueo Sinusal Bloqueo AV Bloqueo de las Ramas del Haz de His (BRH) Hemibloqueo

Bloqueo Sinusal• Es cuando el nódulo SA enfermo detiene su actividad estimuladora por lo menos un

ciclo y después reanuda su ciclo normal.• Caracterizado por un ciclo faltante y sin onda P• Al restablecerse el ritmo normal las ondas P serán idénticas a las que habían antes de

la pausa.

Bloqueo AV• El bloqueo AV puede retardar o eliminar la conducción desde las aurículas

a los ventrículos.

Tipos Bloqueo AV de 1°Prolonga la demora entre la despolarización A. y V.

Bloqueo AV de 2°Mobitz (Mobitz tipo II) Wenckebach (Mobitz tipo I)

Bloqueo AV de 3°Bloquea completamente la conducción de estímulos de las A. a los V.

BAV de 1er° • Retarda la conducción del nódulo AV, prolongando el intervalo PR mas de un cuadro grande (.20 seg.) ,

el cual se mantendrá alargado.

Características• Intervalo PR mayor de .20 segundos• QRS normal

Clínica• Es frecuente en jóvenes sanos pero su recurrencia es mayor en adultos mayores. • Puede ser aislado y de buen pronostico, pero es grave en PR >.30 seg. pues condiciona disnea y

disminución de la tolerancia al ejercicio.• A la auscultación: el 1er. ruido cardiaco es de baja intensidad o apagado.

BAV de 2do° Permite la conducción de algunas despolarizaciones auriculares a los ventrículos, mientras que algunas despolarizaciones auriculares son bloqueadas dejando ondas P sin complejo QRS.

Dos tipos:

Tipo Wenckebach (Mobitz Tipo I)

Tipo Mobitz (Mobitz Tipo II)

Clínica• Tiene repercusión cuando la bradicardia es importante o hay cardiopatía provocando disnea de esfuerzo

o mareo.• Ritmos de 3 o 4 tiempos por galope de suma• Reforzamiento del 2do ruido y soplo sistólico pulmonar en diástoles prolongadas.

Tipo Mobitz (Tipo Mobitz II)• Afecta el Haz His.Produce una serie de ciclos que consisten de un ciclo normal P-QRS-T precedido por una serie de estímulos de Ondas P que faltan para conducir por el nódulo AV.

Característicaso Intervalo PR constante.o 2 o mas ondas P antes de cada QRS.

• *Se requieran dos o más impulsos auriculares para despolarizar los ventrículos. *

Mobitz i guess

Tipo Wenckebach (Mobitz tipo I)• Serie de ciclos con un bloqueo progresivo de la conducción del Nodo AV hasta que la onda P se bloquea

totalmente eliminando la respuesta de QRS

Características• Alargamiento progresivo del intervalo PR hasta que una onda P se bloquea

y se repite la secuencia con un PR normal.• Falta de QRS después del bloqueo completo de la onda P.

• Intervalos RR irregulares y los mas largos corresponderán a la onda P bloqueada.

BAV de 3er° • Se da cuando la conducción de la despolarización supra ventricular a los

ventrículos esta totalmente bloqueada, por lo tanto un foco de automaticidad inferior al bloqueo escapa y estimula su frecuencia Inherente a los ventrículos.

Formas de bloqueo AV de 3er° Bloqueo completo de la parte superior del Nodo AV. Bloqueo completo del Nodo AV o el Haz de His deja solo un foco

ventricular para estimular. Debajo del Haz de His todos los trayectos están bloqueados

En el ECG observamos:• Frecuencia Auricular sinusal estimulada y frecuencia Ventricular lenta foco

estimulada e independiente• Disociación completa entre la actividad auricular y ventricular.• Todas las ondas P están bloqueadas.• La morfología de los complejos QRS y la frecuencia dependen del ritmo de

escape.• Intervalos RR fijos, regulares y que no son submultiplos de los intervalos

PP.

BAV de 3er° Cuando esta involucrado el foco juncional se observa en el ECG:• QRS normal (angosto)• Frecuencia Ventricular 40 – 60/min.

Cuando un foco ventricular escapa• QRS parecido a CVP• Frecuencia ventricular 20-40/min.

Clínica BAV de 3er°• Rara vez asintomático.• Reforzamiento intermitente del 1e ruido y el 2do ruido intermitente o desdoblado

*Principales manifestaciones: caída del gasto cardiaco, insuficiencia cardiaca, sincope

Evolución• El bloqueo AV adquirido de alto grado que ocurre como resultado o asociado a una cardiopatía o después de cirugía,

por lo general tiene mal pronóstico.• El pronostico es bueno aun en el de alto grado si esta relacionado con un síndrome neuralmente mediado• BAV congénito sin cardiopatía es mas benigno que el adquirido• El BAV de 1er grado y de 2do grado tipo I no es progresivo y benigno en Px jóvenes y sanos.• El BAV de 3er grado tiene mal pronostico por la alta susceptibilidad al sincope bradiritmico o taquicardico ventricular.

TX• Marcapasos Cardiaco.• En emergencias se recomienda una estimulación temporal transvenosa o percutánea con administración de

medicamentos en espera del marcapasos.

Bloqueo a nivel nodalEn bloqueos AV de 1er y 2do grado, hay complejos QRS normales.

En el caso de BAV de 3er grado con foco de escape hisiano condiciona una activación ventricular (QRS normal)

Bloqueo a nivel infrahisianoEn casos de bloqueo de 1er y 2do grado hay complejos QRS normales.

En casos de BAV de 2do grado (alto grado) (2:1) fijo.

En casos de bloqueo AV de 3er grado, complejos QRS anchos que reflejan al foco de escape idioventricular.

Bloqueos de la Rama de His• Causado por un bloqueo en el Haz de la Rama derecha o

Izquierda.

• Esto provoca un retraso de la despolarizacion a los ventrículos.

• Por lo tanto un ventrículo se despolariza ligeramente después que el otro causando que dos QRS unidos aparezcan.

• El diagnostico fundamental de este tipo es un QRS ensanchado, con presencia de R’ y mayor de .12 seg.

*Se debe buscar el bloqueo en las

derivaciones V1 y V2(Derecho), V5

y V6 (Izquierdo)*

Bloqueo de Rama Derecha• Bloqueo completo de rama derecha: cuando además de estar el complejo

QRS mellado (rSR') en V1 y V2 la duración del mismo es de más de 0,12 segundos.

• Bloqueo incompleto de rama derecha: si el QRS tiene rSR' pero el QRS dura menos de 0,12 segundos.

También se puede observar en este tipo de bloqueo:

- Cambios secundarios de la repolarización (ondas T negativas en V1 a V3).

- Eje eléctrico desviado hacia la derecha

Bloqueo completo Derecho

Bloqueo incompleto Derecho

Bloqueo de Rama IzquierdaLas derivaciones que debemos mirar en este caso son las precordiales izquierdas, es decir V5 y V6 y también las frontales DI y avL.

• Bloqueo completo de rama Izquierda: cuando además de estar el complejo QRS mellado (rSR') y la duración mayor de 0,12 segundos.

• Bloqueo incompleto de rama Izquierda: si el QRS tiene rSR' pero el QRS dura menos de 0,12 segundos.

Bloqueo Completo Izquierdo

HemibloqueosLos hemibloqueos no son más que bloqueos de la división anterior o posterior de la rama izquierda del Haz de His.

• Se divide en anterior y posterior

• Ocurren con infartos y están asociados a la disminución del suministro de sangre a una de las dos divisiones de la rama izquierda del Haz de His.

Hemibloqueo anteriorCaracterísticas• Eje eléctrico desviado hacia la izquierda (entre -45° y -90°). • El QRS puede ser de duración normal o estar levemente ensanchado.• El QRS en DII, DIII y AVF es predominantemente negativo y en DI y AVL

predominantemente positivo • Puede haber onda Q en DI y una onda S profunda en DIII (Q1S3)

Hemibloqueo PosteriorCaracterísticas:• Eje desviado a la derecha.• El complejo QRS en DII, DIII y AVF es predominantemente positivo y en DI y AVL es

predominantemente negativo.• Para confirmar el diagnóstico hay que buscar una onda S profunda en DI y una Q en

DIII.

*Su forma pura es decir

sin otros bloqueos

asociados, es rara*

Taquicardias

Taquicardia Supraventricular Paroxistica (TSVP)• Un TSV es toda aquella cuyo sitio de origen y trayectoria no están limitados

al ventrículo.• La TSV incluye:

T. nodal, T. AV, fibrilacion, flutter auricular, taquicardia auricular y taquicardias.

*La presencia de vías accesorias es la causa principal tanto en niños como en adultos*

Es episódica y no esta relacionada su ocurrencia con crisis previas o próximas.

Aun que su inicio y duración tienen variación circadiana

*El mayor numero de TSVP se presenta en el dia*

Mecanismo• Sugiere un mecanismo de reentrada en el que participan dos vías de

conducción paralelas y separadas, una anterógrada y otra retrograda, cada una con vel. De conducción diferentes y periodos refractarios

Electrocardiograma• Complejos QRS estrechos (<.08’’) o con bloqueo de rama

funcional• Frecuencia ventricular >120/min• Conducción 1:1

Bibliografía• Cardiología, Ruesga Zamora, 2da edición.• Dubin, Electrocardiografía Practica• http://www.learntheheart.com/• http://electrocardiogramaymedicinageneral.blogspot.mx/• http://ecg.utah.edu/lesson/5-2