FACULTAD DE MEDICINAUNIDAD DE FARMACOLOGIA CLINICA

Anticoagulantes, antiagregantes y trombolíticos

Dr. GABRIEL TRIBIÑO ESPINOSA

ANTICOAGULANTES

PARENTERALES:Heparina no fraccionadaHeparinas de bajo peso molecular (HBPM / LMWH)Pentasacáridos: fondaparinuxInhibidores directos de trombina: lepirudina

ORALES:Cumarínicos : warfarinaInhibidores Xa: rivaroxabanInhibidores IIa: dabigatran

HEPARINA NO FRACCIONADA

Obtención: bovinos y porcinos

PD: Unión a AT III: ↑ efecto → inhibición Xa, IIa

PK: administración iv, sc, nunca im !Abs sc: limitada, 30%Eliminación: hepática, saturable →

consecuencias?t ½ corta: iv: bolo → infusión continua

HEPARINA NO FRACCIONADA

Usos: Profilaxis TV: cirugía general pacientes condiciones

md agudas

TVP, TEP SCA sin ↑ ST

IAM con ↑ ST Angioplastia coronaria

Profilaxis Qx generalBajo riesgo: <40 a, Qx menor, sin fx riesgo

Moderado: Qx menor con fx riesgoQx no > 40-60 a sin fx riesgoQx > < 40 a

Alto: Qx no> > 60 a o con fx riesgo Qx > > 40 a o fx riesgo

Profilaxis medicina interna

Cáncer

ICC

ACV isquémico

Enf pulmonar

Reposo

HEPARINA NO FRACCIONADA

Presentación: vial 5000 UI / mlProfilaxis: sc 5000 UI c / 8-12h Anticoagulación: iv: bolo 60-80 UI / Kg; 12-18

UI / kg /hControl lab: PTT: 1,5-2,5 (50-70’’)RAMs: hemorragia antídoto: protamina

Trombocitopenia inducida por heparina

Rx hipersensibilidad Necrosis piel Osteoporosis

C

Bajo: 0; Moderado: 1; Alto: >=2

8

Fx riesgo para sangrado con terapia anticoagulanteEdad > 65 o > 75 Insuficiencia

hepáticaTerapia antiagregante, AINEs

Sangrado previo Trombocitopenia Pobre control de anticoagulantes

Cáncer ACV previo Comorbilidad, capacidad funcional

Cáncer metastásico

Diabetes Cirugía reciente

Insuficiencia renal

Anemia Abuso de alcohol

HBPMDalteparina, enoxaparina, nadroparina,

tinzaparina

PD: Unión AT III → inhibición preferencial Xa

PK: buena abs sc eliminación renal no saturable t ½ más larga → no necesidad infusión

Usos: similares HNF. Consideradas superiores en Qx ortopédica

MECANISMO DE ACCIÓN HEPARINAS

HBPMRAMs: similares HNF, menos

frecuentes

Presentación: enoxaparina jeringas prellenadas 20, 40, 60, 80 mg

Dosis: profilaxis 40 mg sc /d anticoagulación: 1 mg/kg

sc c/12h

Control lab: no requiere. IR: anti Xa

HEPARINAS

FONDAPARINUXUnión AT III → inhibición selectiva Xa

PK: adm sc, eliminación renal, t ½ → dosis diaria

Usos: similares HBPM. No requiere control lab

RAMs: sangrado, poco probable trombocitopenia

WARFARINA

WARFARINAEfecto máximo: hacia 5º día

PK: eliminación hepática dependiente CYP450. Unión 97% albúmina. Pasa placenta: contraindicada durante embarazo !

Control lab: PT – INR diario → 5º; luego bisemanal; luego mensual

Tab 5mg; Do: 2,5-5mg/d

USOS CLÍNICOS

RAMsHemorragia → Vitamina K

Necrosis cutánea

Diarrea, rx hipersensibilidad

Manejo sangrado

18

INTERACCIONES

NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES

Dabigatran, rivaroxabanVentajas:

margen más amplio vs warfarinaefecto predecible no monitorización de rutinano requieren AT IIIno potencial HITmenos interacciones vs warfarina

Usos: prevención ACV en FA; profilaxis en OS; TVP

ANTIAGREGANTESASA

Tienopiridinas:clopidogrel, prasugrel

Antagonistas GpIIbIIIa abciximab, eptifibatida, tirofiban

ACIDO ACETIL SALICILICO (ASA)Inhibición COX plaquetaria → ↓ TXA2

Inhibición irreversible → efecto prolongadoPara recuperar la agregación: mín 7 díasUsos: SCA: tto y prevención 2ª

Angina estable E V P ACV isquémico: tto y prevención 2ª

Do: 160 - 325mg; 81 - 162mg/dRAMs: G-I, sangrado

CLOPIDOGREL

Antagonista irreversible receptores ADPUsos: SCA

Prevención 2ª SCA si hay contraindicación ASA

Prevención 2ª ACV isquémico E V P

RAMs. G-I, hemorragias, citopeniasDo: 75mg/d. SCA 1er día 300mg

INHIBIDORES GpIIb IIIaAbciximab, eptifibatida, tirofiban

Antagonistas reversibles

Evitan unión con fibrinógeno

SCAICP; SCASET isquemia persistente

RAMs: hemorragia, trombocitopenia

Trombolíticos

Trombolítico STK t-PA Tenecteplasa

Fibrino específico

No Sí Sí

t1/2 25 min 40 min 90 – 130 min

Antigénico Sí No No

TEP 2000 U/kg en 10 min

1000U/kg/h

100 mg en 2h

ACV isquémico

0,9mk/kg (máx 90mg) en 1 h

TrombolíticosTrombolítico STK t-PA Tenecteplasa

SCAEST 1´5 U 30-60 min

15 mg bolo0,75mg/kg máx 50mg 30 min;0,5mg/kg máx 35mg 60 min

0,5mg/kg (30-50 mg) bolo

Terapia antitrombínica

Si Si Si

% 90 min 50% 75% 83%

Mortalidad 7,3% 6,3% 7,11%

Sangrado cerebral

0,4% 0,4-0,7% 0,9%

CONTRAINDICACIONESAbsolutas Relativas

ACV hemorrágico previo PA > 180/110ACV isquémico 3 meses ACV previo, patología

cerebral no descrita en absolutas

Neoplasia intracraneana Anticoag dosis no terapéuticas

Lesión vascular estructural cerebral

Punciones vasc no compresibles

TCE significativo 3 m Sangrado interno 2-4 ss, Cx > < 3 ss

Sangrado interno activo SK: uso previo 5 d – 2 aDisección aórtica Embarazo

Ulcera péptica activaRCP traumática o > 10 minEndocarditis infecciosa