PRESENTACIÓN DEL CASOMujer de 62 años de edad que acude a la consulta para me-jorar su sonrisa.

En la exploración inicial se observa que la paciente presen-ta enfermedad periodontal crónica generalizada avanzada, re-cesiones, movilidad tipo I, diastemas múltiples, malposiciones torque positivo a vestibular de los dientes anteriores y abrasio-nes leves a nivel cervical.

El tratamiento que se le propuso fue el siguiente: en primer lugar, raspado y alisado radicular, técnicas de higiene oral y re-visiones al mes y cada seis meses. Una vez controlada la enfer-medad periodontal, se realizó un tratamiento de multi-bracktes con el objetivo de la distribución de espacios para cierre de diastemas con restauraciones y nivelado gingival. La lingualiza-

ción del sector antero-superior no se realizó, ya que la pacien-te insistió en la no modificación de su perfil facial. Esto gene-ró un nuevo problema a la hora de cerrar los espacios, ya que, al no poder lingualizarlos y cerrar diastemas, quedan espacios mayores de lo deseable, que condicionaran, posteriormente, las proporciones dentarias.

Una vez terminado el tratamiento ortodóncico, se realizó un blanqueamiento en clínica con peróxido de hidrogeno al 25% y activado mediante luz led (Sistema Philips Zoom) durante una hora. Se reforzó el tratamiento con un blanqueamiento domici-liario de tres semanas realizado con peróxido de carbamida al 16% con férulas rígidas festoneadas sin reservorio, para evi-tar la recidiva del tratamiento ortodóntico.

Para solucionar el problema del nivelado gingival, que no

FACETAS DE PORCELANA EN PACIENTE CON SECUELAS ESTÉTICAS DE CAUSA PERIODONTAL

Dr. Juan Ruiz de GopeguiMagíster en Odontología Estética.

Práctica privada en Odontología Estética.

Dr. Carlos Oteo

Comité Científico de GACETA DENTAL.

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Figura 1. Foto en reposo y sonrisa.

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se pudo conseguir en la fase ortodóncica, se realizó una ciru-gía plástica periodontal. La razón por la que no se consiguió este objetivo mediante la ortodoncia fue por la posición de los incisivos, que estaban muy vestibularizados y la paciente no quería ligualizarlos para no modificar su perfil facial. Además, los incisivos presentaban una gran pérdida de soporte perio-dontal (Figura 2).

Pasadas tres semanas de la cirugía se realizó la modifica-ción del perfil de emergencia de los incisivos y caninos superio-res mediante el uso de resinas compuestas, basándonos en el encerado previamente diseñado. Se modificó con cera los perfi-les de emergencia, la forma dentaria y los puntos de contacto.

Finalizada esta fase se pasó a la realización de las facetas de porcelana adheridas. Se optó por unas facetas de porcela-na feldespáticas, ya que es un material altamente estético, su adhesión al esmalte es insuperable y la paciente no presenta-ba signos de sobrecarga oclusal. ENTREVISTA CLÍNICA—Cuando planificas estos casos de pacientes periodontales, ¿cuál crees que es el factor que limita el resultado estético?—Una manera muy sencilla y clara de entender qué es la es-tética, pasa por dividirla en tres partes: la estética rosa, la

blanca y la negra. Podríamos decir que un resultado 100% es-tético es aquel que cumple las tres áreas.

En cuanto a estas partes, la más determinante es, sin du-da, la rosa. Y dentro de esta zona, el factor fundamental sobre el cual gira todo, es el hueso interproximal, ya que si no hay, surgen muchos problemas estéticos. De esta forma, en la ex-ploración, gracias a este detalle anatómico, sabremos si esta-mos ante un caso fácil o difícil.

—Observando este caso vemos que hay una pérdida severa de hueso interproximal debido a la enfermedad periodontal. ¿Qué consecuencias tiene esto sobre la estética rosa?—Primero debemos saber de qué partes se compone esta zona rosa: papilas (mesial y distal), forma del festoneado, ce-nit y nivel gingival. La enfermedad periodontal destruye, de manera irreversible, la estética rosa, dejando un escenario muy complicado de solucionar. Esta destrucción, desencade-na dos problemas: 1. Pérdida del perfil de emergencia natural, generado por el lí-mite amelocementario (LAC): pérdida del festoneado, cenit y ex-posición de la raíz, que dará la nueva emergencia de la encía.2. Aparición de espacios negros en la troneras gingivales. La pérdida del perfil de emergencia natural del diente se podrá volver a recuperar, pero las papilas no.

Figura 3. Foto frontal de 4-4.

Figura 2. Radiografías periapicales tras el tratamiento periodontal.

Figura 4.. Foto lateral derecha en sonrisa tras tratamiento periodontal.

Figura 5. Foto lateral izquierda en sonrisa tras tratamiento periodontal.

LA ENFERMEDAD PERIODONTAL DESTRUYE DE MANERA IRREVERSIBLE LA ESTÉTICA ROSA

SI NO HAY HUESO INTERPROXIMAL NO HAY ESTÉTICA

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Figura 6. Distribución de diademas mediante tratamiento ortódoncico.

Figura 7. Toma de color una vez finalizado el tratamiento de blanqueamiento.

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—Dentro de estos problemas provocados por la enferme-dad periodotal, ¿cómo crees que deberíamos enfocar es-tos casos?—Para solucionar el problema irreversible de la pérdida de papila tendremos que intentar camuflarlo ayudándonos de una anatomía dentaria favorable y un cambio de la localiza-ción del borde incisal.

En segundo lugar, debemos intentar recuperar aquellos detalles anatómicos de la estética rosa que sean reversibles, es decir, el contorno gingival festoneado y nivelado gingival.

La recuperación de estos se puede conseguir combinan-do diferentes tratamientos restauradores, ortodóncicos y mu-cogingivales.

—¿Cómo has manejado estos problemas reversibles ante-riormente mencionados?—En cuanto a la recuperación del contorno gingival festonea-do y el nivelado gingival (parte reversible), tradicionalmente, estos objetivos estéticos se conseguían realizado tratamien-tos de recubrimiento total, ya que eran los únicos que permi-tían un manejo circunferencia del perfil de emergencia.

Estos tratamiento conllevan realizar unas preparaciones muy agresivas, que, con frecuencia, provocaban daños pul-pares irreversibles y obligaban al tratamiento de conductos, con una grandísima pérdida de estructura dentaria.

Hoy en día, gracias al desarrollo de nuevas técnicas, es-tos problemas se pueden solucionar de manera más conser-vadora, desde dos enfoques:

a) Mediante facetas de porcelana realizadas en modelo Geller para poder manipular los márgenes gingivales.

b) Mediante resinas compuestas directas para el manipula-do de los márgenes gingivales y la posterior colocación de facetas de porcelana.

Cada una de estas técnicas tiene sus ventajas e incon-venientes.

- Técnica AVentajas: reducción del tiempo en clínica y faceta asentada toda sobre diente.

Inconvenientes: posicionamiento del punto de contacto; cenit y forma del festoneado gingival determinado por el la-boratorio; posibilidad de dejar troneras abiertas; tallado mu-cho más agresivo por la vía de inserción palatinizada y sub-gingival (para poder manejar tejidos blandos), y alto riego de endodoncia.

- Técnica BVentajas: posicionamiento gracias a las resina compuesta de forma del festoneado; localización del cenit; posicionamiento de puntas de papilas (cierre de troneras) y posicionamiento del punto de contacto; tallado muy conservador debido a la vida de inserción favorable; mayor conservación de esmalte; me-jor pronostico de la adhesión por asentamiento en esmalte.

Inconvenientes: técnica difícil e interfase dentina-composite-carilla.

En este caso optamos por la opción B, es decir, la reali-zación del perfil de emergencia mediante resina compues-ta directa.

HOY EN DÍA, GRACIAS AL DESARROLLO DE NUEVAS TÉCNICAS , ESTOS PROBLEMAS SE PUEDEN SOLUCIONAR DE MANERA MÁS CONSERVADORA

Figura 8. Foto de arcadas en oclusión durante el tratamiento ortodóncico.

Figura 9. Foto de arcadas tras blanqueamiento.

Figura 10. Foto en sonrisa tras blanqueamiento.

PARA SOLUCIONAR LA PÉRDIDA DE PAPILA, BUSCAMOS UNA ANATOMÍA DENTARIA FAVORABLE Y UN CAMBIO DE LOCALIZACIÓN DEL BORDE INCISAL

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Figura 11. Foto de 5-5 con seda dental para tomar referencias para el nivelado gingival.

Figura 12. Comprobación de que en nivelado es correcto.

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—¿En qué consiste esta técnica y cómo se realiza?—La técnica consiste en añadir resina compuesta a nivel sub-gingival de palatino a vestibular, ayudándonos de una matriz metálica que empuja la encía en la dirección que nosotros que-remos, recreando así el LAC original del diente. De esta forma conseguiremos tener un aspecto más natural a nivel gingival. La realización de esta técnica es compleja pero se puede lle-var a cabo. La matriz metálica es la herramienta con la que nos ayudamos para empujar el tejido. Se puede utilizar matri-ces sectoriales que ya están contorneadas o, simplemente, matrices metálicas sin contornear. Yo uso estas últimas, ya que las contorneo a mi gusto.

Una vez preparada la matriz, la introducimos por el surco desde interproximal, de palatino a vestibular. La matriz empu-jará el tejido, y el espacio que nos dejará entre la raíz y la ma-triz lo rellenamos de composite, aumentando el perfil de emer-gencia. Debemos presionar con el dedo la matriz por palatino para no dejar ningún escalón y que, además, quede adapta-da en esta zona.

—¿Cómo controlas la adhesión en esta zona subgingival y cómo realizas el pulido para evitar que esta zona se inflame?—El control y el manejo de la adhesión en esta zona es vital para el éxito de la técnica. El protocolo de adhesión que reali-zo es el siguiente:•Uso de clorhexidina al 0,12% durante una semana. Esto

reduce la posibilidad de sangrado y, además, disminuye el exudado crevicular.

• Anestesiamos la zona con Articaina. El uso de este anes-tésico con gran capacidad vasoconstrictora también redu-cirá la posibilidad de sangrado.

•Uso de hilo de ‘000 con hemostático. Este último ele-mento nos ayudará a bloquear el poco exudado crevicu-lar que quede.

Con el uso de estos tres elementos se consigue controlar muy bien la zona, permitiendo una adhesión adecuada.

Por ultimo, el acabado de la zona es también otro punto fun-damental para el éxito del tratamiento. El recortado lo llevamos a cabo primero con bisturí, con hoja del nº 12, eliminando cual-quier tipo de espícula que haya podido quedar, y tras esto, rea-lizaremos un pulido mediante tiras de pulir (Epitex GC-Dental-tix). Básicamente es la misma técnica de pulido que hacemos cuando realizamos una carilla de composite.

LA TÉCNICA CONSISTE EN AÑADIR RESINA COMPUESTA RECREANDO EL LAC ORIGINAL DEL DIENTE

Figura 13. Foto de 5-5 tras gingivectomía de 11 y 21.

Figura 14. Foto de sonrisa tras gingivectomía.

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Figura 16-19. Fotos de secuencia de modificación del contorno.

Figura 15. Esquema de modificación del contorno.

—Viendo el caso vemos que hay una notable mejoría gra-cias a la reconstrucción del LAC. ¿Cómo has manejado aquellos aspectos que comentabas que ya eran irrecu-perables?—Como ya comentábamos, había zonas de la estética rosa que podíamos recuperar, tales como el perfil de emergencia, festoneado y nivelado gingival, pero también estábamos limi-

tados por esa pérdida de hueso interproximal y, como conse-cuencia, había una pérdida de la papila.

Con el restablecimiento del LAC, se consiguen unas pseudo-papilas, como se puede apreciar. Pero, aun así, te-nemos una gran longitud de punto de contacto, desde la pun-ta de nuestra nueva papila hasta la tronera incisal. Los dos únicos elementos que podemos modificar para mejorar esta situación son la forma dentaría y la posición del borde incisal.

Reposicionando el borde incisal, podemos reducir la lon-gitud de los puntos de contacto, haciendo unos dientes más armónicos. Para poder reposicionar el borde incisal debemos tener en cuanta tres aspectos: la posición de reposo valo-rando la visibilidad dental de la paciente, la sobremordida y la línea de la sonrisa.

Si el paciente en reposo muestra mucho incisivo como para poder reducirlo, tiene suficiente sobremordida como para no eliminar la guía anterior y, además, el plano oclusal está lo suficientemente alto como para no generar una son-risa invertida, podremos apicalizar el borde incisal y mejo-rar, tanto las proporciones dentarias como las longitudes de los puntos de contacto.

Por último, la elección de la forma dentaria es fundamen-tal en casos de pacientes periodontales.

Debido a la horizontalización del festoneado es importan-te que nuestras troneras incisales estén lo más abiertas po-sibles, permitiendo la reducción de la longitud del punto de contacto y evitando la creación de dientes cuadrados, for-ma que suele predisponer la situación para el cierre de los espacios negros.

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Figura 20. Foto frontal con matriz colocada en 21 modificando contorno (foto de otro caso clínico).

Figura 21. Foto de sonrisa tras la modificación de los contornos gingivales con la técnica de la matriz.

EL CONTROL Y EL MANEJO DE LA ADHESIÓN EN ESTA ZONA ES VITAL PARA EL ÉXITO DE LA TÉCNICA

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Figura 22. Foto de preparación para facetas de porcelana

Figura 23. Foto con preparación mínimamente invasiva de 3-3 para facetas de porcelana.

REPOSICIONANDO EL BORDE INCISAL, PODEMOS REDUCIR LA LONGITUD DE LA CORONA CLÍNICA HACIENDO UNOS DIENTES MÁS ARMÓNICOS

—En cuanto a la cementación de las facetas de porcelana. ¿Cómo realizaste este procedimiento sabiendo que la fa-ceta irá cementada a esmalte, composite y dentina al mis-mo tiempo?—Básicamente realicé el protocolo de adhesión descrito por Pascal Magne. La preparación en el diente fue la siguiente: primero se retiró los provisionales, se realizó una limpieza de la superficie con una copa de goma y piedra pómez mez-clada con vaselina. Las zonas de composite fueron tratadas con una fresa de diamante a baja velocidad de grano grueso. Otra opción podría haber sido tratarlo con una microarenado-ra. Tras esto, se pasó a realizar el grabado con ácido ortofos-fórico al 37% de toda la zona, donde iba a estar asentada la faceta de porcelana, con tiempo de 15 segundos en dentina

y 30 segundos en esmalte. Se limpió muy bien con agua y se secó con aire y alcohol. Se humedecieron las zonas donde estaba expuesta la dentina con una bola de algodón hume-decida en clorhexidina al 0.12%.

Los motivos de humedecer la dentina con clorhexidina fueron dos: primero por el uso posterior de un adhesivo de 4ª generación (primer de acetona como solvente), que ne-cesita algo de humedad para poder funcionar y no tener

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Figura 24. Foto de 21-23 con preparación mínimamente invasiva.

riesgos posteriores de sensibilidad; y segundo, porque es-tá demostrado que el uso de clorhexidina inhibe las metalo-proteinasas presentes en el colágeno, que desfavorecen la adhesión a largo plazo.

Tras humedecer la dentina se colocó el primer del adhe-sivo de 4ª generación (Optibond FL), se frotó suavemente 20 segundos sobre la dentina y se sopló para la evaporación del solvente. Posteriormente, se aplicó el bonding y se vol-vió a soplar para dejar una capa homogénea.

La preparación en la faceta fue la siguiente: lavar y se-car con alcohol; grabar con ácido fluorhídrico al 10% duran-te 90 segundos, ya que la faceta era feldespática; aclarar

y bañar en ultrasonidos durante 4 minutos en agua destila-da; secar, aplicar silano y secar con aire, varias veces; apli-car una capa de resina adhesiva Heliobond, y cargar la fa-ceta de porcelana con cemento de resina fotopolimerizable (RelyX Veneer Cement 3MESPE). —¿Podrías darnos una conclusión de las ventajas de es-ta técnica?—Como principal ventaja podríamos hablar de la notable mejoría de la situación de la encía, restaurando el festo-neado y generando unas pseudo-papilas. De esta forma, ce-rramos los espacios negros y decidimos dónde colocar el punto de contacto.

Además, gracias a esta técnica conseguimos preservar más estructura dentaria que con un tallado convencional de un diente periodontal. La vía de inserción será más favora-ble, ya que no será necesario posicionar la línea de termi-nación tan a palatino ni tan subgingival.

Con esta preparación conseguimos mantener gran can-tidad de esmalte, tan necesario para el éxito a largo plazo de la adhesión de la faceta.

Por último, como principal desventaja de esta técnica po-dríamos mencionar el manejo tan delicado de la matriz en esta zona y la dificultad de controlar la humedad para con-seguir una buena adhesión.

Es por esto por lo que es muy importante saber seleccio-nar el caso indicado para realizar este tipo de tratamiento.

Figura 25. Foto sonrisa con tratamiento finalizado.