extremite travmasında endovasküler tedavi (evt)
DESCRIPTION
Extremite travmasında endovasküler tedavi (EVT). Feyyaz Baltacıoğlu Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji ABD. Extremite vasküler travma. Künt travma; %55, delici travma; %45 Künt travma; iliak a, internal karotid a, brakial a, torasik aorta - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Extremite travmasında endovasküler tedavi (EVT)
Feyyaz BaltacıoğluMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Radyoloji ABD
Extremite vasküler travma
• Künt travma; %55, delici travma; %45• Künt travma; iliak a, internal karotid a, brakial
a, torasik aorta• Delici travma; brakial a, yüzeyel femoral a • Periferik vasküler yaralanmalarda EVT
kullanımı gittikçe artmaktadır• National trauma data bank; 1994 (%2.1), 2003
(%8.1)
Etiyoloji • Delici travma– Ateşli silah– Bıçak– Çivi tabancası– İatrojenik
• Künt travma– Motorlu araç kazası– Düşme– Darp– Ezilme – Kapalı kırık ve çıkıklar
• Patlayıcı yaralanmaları– Hem delici hem de künt
travma– Bomba– Mayın
Vasküler yaralanma-Klinik bulgular• Ciddi “hard” bulgular– Nabız zayıflaması yada yokluğu– Aktif kanama– Büyük, genişleyen ve pulsatil hematom– Üfürüm– Distal iskemi
• Hafif “soft” bulgular– Küçük stabil hematom– Sinir hasarı– Açıklanamayan hipotansiyon– Damar trasesinde proksimal kemik hasarı
Compton C, Rhee R. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther 2005;17 : 297
Vasküler yaralanma-Klinik bulgular
• Ciddi bulgular (+); – Ek tetkik (anjiografi)– Cerrahi explorasyon
• Hafif bulgular (+);– Yakın gözlem ve mönitörizasyon– ABI < 0.9, ileri değerlendirme
Stabil hasta anjiografiAnstabil hasta cerrahi explorasyon
Vasküler yaralanma-turnike
• Yaralanmanın proksimaline bası uygulanarak kanama kontrolü
• Ancak basının yeterli olmadığı durumlarda turnike uygulaması
• Uzun süreli turnike uygulaması amputasyonun en önemli sebebi
Patoloji tipleri
• Tromboz• İntimal yaralanma• Diseksiyon• Laserasyon• Psödoanevrizma• Arterio-venöz fistül
Endovasküler Tx seçenekleri
• Tromboliz– Mekanik– Farmakolojik
• Balon anjioplasti• Stent-greft• Embolizasyon– Koil– Sıvı embolizan ajan (Histoacryl, Onyx)– Thrombin
Extremite vasküler travma
• Psödoanevrizma ve arteriovenöz fistüllerde bulgular geç dönemde de görülebilir
• Kurşun yaralanması sonrası gelişen psödoanevrizmalar ile ilgili bir derlemede, bulguların ortalama ortaya çıkma süresi 75 gün olarak bildirilmiş (Ozisik K. J Trauma. 2003;55:485).
• Arteriovenöz fistüller ile ilgili bir başka çalışmada, bulguların ortaya çıkmasında iki yıla varan gecikme bildirilmiş (Megalopoulos A. Vasc Endovasc Surg. 2007;40:499).
EVT için uygun hasta
• Düşük hızlı yaralanmalar (ateşli silah -tabanca- yada bıçak)
• Cerrahi tedavinin iskemi süresini ve kanamayı artıracağı anatomik lokalizasyonlar
• Cerrahi sırasında iatrojenik nörovasküler hasar riskinin yüksek olduğu anatomik lokalizasyonlar
EVT için uygun olmayan hasta
• Yüksek hızlı ateşli silah yaralanmaları• Debridman gerektiren kontamine
yaralanmalar• Kompartman sendromu gelişmesi• Embolektomi ihtiyacı• Bununla birlikte masif kanamalarda proksimal
balon oklüzyonu ile kanama kontrol altına alınabilir ve cerrahi için zaman kazandırılabilir
EVT-kontraendikasyonlar
• Lezyon düzeyinin kılavuz tel ile geçilememesi• Kontrol edilemeyen kanama ve hemodinamik
instabilite; hibrid operasyon odaları• Önemli arteriyel dalların stent-greft ile
kapatılması (vertebral a, int iliak a, derin femoral a, infrapopliteal aa)
• Hareketli yerlere (popliteal a, ana femoral a, aksiller a) stent-greft yerleştirilmesi
Heparin kullanımı
• Multi sistem travma – İntratorasik– İntraabdominal– İntrakranial yaralanma
Alt extremite ve iliak a yaralanmaları
• Yüksek mortalite ve morbidite; – iliak a: %40 mortalite– Popliteal a: %10-27 mortalite– Tibial a: %38 amputasyon
• Popliteal a ve iliak a; EVT için cerrahiye göre daha uygun
• SFA; cerrahi olarak kolay ulaşılabilir• Eşlik eden ortopedik travma varsa, SFA
lezyonlarında da EVT tercih edilmeli
Alt extremite ve iliak a yaralanmaları
• İliak a yaralanmaları– Retroperitoneal hematom– Kanama riski– Ureter ve iliak v yaralanması
• Popliteal a yaralanmaları– Geniş insizyon– Ven yaralanması– Peroneal sinir yaralanması– Kas ve tendon zedelenmesi
Kurşun yaralanması,Yüzeyel femoral a,Psödoanevrizma,Atrium 7x38 mm stent-greft
Kurşun yaralanması,Derin femoral a,Psödoanevrizma,Atrium 5x38 mm stent-greft
Bıçak yaralanması, Anterior tibial a, Psödoanevrizma&arteriovenöz fistül,Jostent 3x26 mm koroner stent-greft
Sağ L5-S1 disk cerrahisi,Ana-ext-int iliak a ???, Laserasyon, Atrium 8x59 mm stent-greft
Atrium 9x59 mm stent greft10 mm balon ile post dilatasyon
Bıçak yaralanması, Anterior tibial a, Psödoanevrizma&arteriovenöz fistül,Histoacryl embolizasyonu
Bıçak yaralanması,Popliteal a,Psödoanevrizma&arteriovenöz fistül,Atrium 5x22 mm, 6x17 mm stent-greft
Bıçak yaralanması,Derin femoral a,Psödoanevrizma,Koil embolizasyonu
Anjiografi sonrası,Psödoanevrizma, Yüzeyel femoral a,Atrium 7x22 mm stent-greft
Anjiografi sonrası,Arteriovenöz fistül, Derin femoral a,Atrium 5x22 mm stent-greft
Anjiografi sonrası,Yüzeyel femoral a,Psödoanevrizma,600 IU Thrombin enjeksiyonu
Bıçak yaralanması,Yüzeyel femoral a,Psödoanevrizma,500 IU Thrombin enjeksiyonu
Trafik kazası sonrası femur kırığı,Yüzeyel femoral a,Diseksiyon&tromboz,6x18 mm balon expandable bare stent
Aksillo-subklavian a yaralanmaları
• Torasik çıkımdaki vasküler yaralanmalar; %5-10• Eşlik eden brakial plexus yaralanmaları; %20-43• Mortalite; %40-50• Santral venöz kateter Kx; %1• Cerrahi tedavisi zordur; – nörovasküler yaralanma– kan kaybı– uzun operasyon zamanı– proksimal kontrol için sternotomi
İatrojenik travma,Subklavian v kateterizasyonu,Sağ subklavian a,Psödoanevrizma,Jostent 6x30 mm stent-greft
Teşekkürler…