endovasküler aort tedavisi
DESCRIPTION
Endovasküler Aort Tedavisi. Aortik Girişimler: Kompleks D urumlarda Ç özümler Dr. A. Yiğit Göktay Dokuz Eylül Üniversitesi Radyoloji Girişimsel Radyoloji. Kompleks D urumlarda Ç özümler. Planlama Girişim Sonuç. TRAVMATİK AORT PATOLOJİLERİ. Kompleks D urumlarda Ç özümler. Planlama - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Endovasküler Aort Tedavisi
Aortik Girişimler:Kompleks Durumlarda
Çözümler
Dr. A. Yiğit GöktayDokuz Eylül Üniversitesi Radyoloji
Girişimsel Radyoloji
Kompleks Durumlarda Çözümler
• Planlama• Girişim• Sonuç
TRAVMATİK AORT PATOLOJİLERİKompleks Durumlarda Çözümler
• Planlama• Anatomik
Proksimal boyunDistal yerleşimErişim damarları
• KlinikKo-morbid faktörlerMevcut lojistik koşullar
TRAVMATİK AORT PATOLOJİLERİKompleks Durumlarda Çözümler
- Proksimal uçta boynun olmaması (< 5 mm)
- Proksimal uçta yaygın trombüs
- Bilateral iliak arterlerde kateterizasyonu engelleyen yaygın darlıklar İleri derecede tortiyöz ve kalsifiye iliak arterler (> %70-90)
- Uygun pre-op görüntüleme ve ideal ölçümler…
Teknik Komplikasyonlar
• Başarısız girişim, bükülme, kilitlenme
• Anevrizma anatomisine bağlı intraprosedüral stent migrasyonu (minör ya da majör)
• İntraprosedüral endoleak (proksimal ya da distal)
• Femoral/iliak arter perforasyon, diseksiyon / rüptürü
• Giriş yeri hematomu (femoral cut-down)
Kompleks Durumlarda Çözümler
TRAVMATİK AORT PATOLOJİLERİ
Teknik problemlerErişim sorunları
Stent-greftin açılma aşamasında sorunlar
Taşıyıcı sistemin geri alınması aşamasında sorunlar
Sorun-çözme stratejileri
Kompleks Durumlarda Çözümler
Endovasküler Aortik Girişimlerde İşlem Sırasında Komplikasyonlar (Sorunlar)
TRAVMATİK AORT PATOLOJİLERİNDE TANI
ERİŞİM• Taşıyıcı sistemi zor ilerletme
• 18-24 Fr
• Aterosklerotik plaklar
• Eşlik eden iliak arter hastalığı
• Elonge, tortiöz iliak arterler• İliak arterde diffüz daralma
Kompleks Durumlarda Çözümler
TRAVMATİK AORT PATOLOJİLERİNDE TEDAVİ
• Taşıyıcı sistemi zor ilerletme
• Süper-stiff (sert) kılavuz tel (teller)
• Taşıyıcı sistemi steril jelle kayganlaştırmak
• Karın ön duvarından elle baskı uygulayarak tortiöziteyi yenmek*
*W.C. Sternbergh, S.R. Money and M. Yoselevitz, External transabdominal manipulation of vessels a useful adjunct with endovascular abdominal aortic aneurysm repair, J Vasc Surg 33 (2001)
Kompleks Durumlarda Çözümler
TRAVMATİK AORT PATOLOJİLERİNDE TEDAVİ
Taşıyıcı sistemi zor ilerletmeDar segmentlerin önceden dilatasyonu
PTAStent
Kompleks Durumlarda Çözümler
Erişim yolu problemi
Erişim yolu problemiDar segmentlerin önceden dilatasyonu
Erişim yolu problemi
Erişim yolu problemi
Aorto Uni-iliac
Kompleks Durumlarda Çözümler
Taşıyıcı sistemi zor ilerletme– Peel-away sheath– Introducer sheath
*Overbeck K, Jackson R, Rose J. Complications and bail-out situations during AAA endovascular repair. Tech Vasc Interv Radiol. 2005 Mar;8(1):22-9.
Kompleks Durumlarda Çözümler
Taşıyıcı sistemi zor ilerletme–Sol aksillar-brakiyal yaklaşım–Ekstra-uzun kılavuz tel–“through and through”
*F.J. Criado, E.P. Wilson and O. Abul-Khoudoud et al., Brachial artery catheterization to facilitate endovascular grafting of abdominal aortic aneurysm safety and rationale, J Vasc Surg 32 (2000) (6), pp. 1137–1141.
Kompleks Durumlarda Çözümler
“through and through”
Kompleks Durumlarda Çözümler
Taşıyıcı sistemi zor ilerletme
Taşıyıcı sistemi zorla ilerletme = KOMPLİKASYON
Endarterektomi
Rüptür
Klamp-cerrahi onarım
Balon+stent greft
Erişim damarı hasarlanması % 4.8*
*Drury D, Michaels J, Jones L, et al: A systematic review of the recent evidence for the safety and efficacy of elective endovascular repair in the management of infrarenal abdominal aortic aneurysms. National Institute for Clinical Excellence. November 2004.
Kompleks Durumlarda Çözümler
Erişim yolu problemi
*L.A. Fox and A. Powell, Troubleshooting techniques for abdominal aortic aneurysm endograft placement when things
go wrong, Tech Vasc Intervent Radiol 4 (2001) (4), pp. 213–221.
Taşıyıcı sistemi zor ilerletme
Herşeye rağmen
c.femoral, eksternal iliak,
c.iliak arter çap yetmezliği
Cerrahi konduit
Retroperitoneal yaklaşım
Kompleks Durumlarda Çözümler
Stent-greftin Açılma Aşamasında Sorunlar
Uygulayıcı hatası (teknik hata)Uygun olmayan stent-greft seçimiMalzemeye bağlı sorunlar
*Hatalı proksimal ya da distal yerleşim*İstenmeyen damar oklüzyonu*Primer (işleme bağlı) endoleak
Kompleks Durumlarda Çözümler
Hatalı yerleşim– Stent-greft proksimal yerlesimi altta yerleşmiş renal
arterin ostiumunun bittiği düzeyden başlamalı• Alçak yerleşim:
– Proksimal boyun uzunsa sorun yaratmaz
Proksimal boyun 20 mm’den kısaise birkaç mm bile sorun *Proksimal uzatma gerekli*Mutlaka yedek materyal olmalı
Kompleks Durumlarda Çözümler
Hatalı yerleşim– Stent-greft proksimal yerlesimi altta yerleşmiş renal
arterin ostiumunun bittiği düzeyden başlamalı• Alçak yerleşim:
Kompleks Durumlarda Çözümler
Hatalı yerleşim• Alçak yerleşim:
– Kontralateral güdük ipsilateralede sonlanabilir– Proksimale itmek (tam açılmadıysa)– Kısa bir parça ise
» Crossover kateter» Kontralateral balon» Kontralateral snare» Aortomonoiliak
Kompleks Durumlarda Çözümler
*L.A. Fox and A. Powell, Troubleshooting techniques for abdominal aortic aneurysm endograft placement when things go wrong, Tech Vasc Intervent Radiol 4 (2001) (4), pp. 213–221.
Hatalı yerleşim
• Yüksek yerleşim:Renal arter XDistale çek
Renal ostium tam kapalı
*Renal a. stentSuprarenal fix. zor
Kompleks Durumlarda Çözümler
Kompleks Durumlarda Çözümler
Yüksek yerleşim:Renal arter oklüzyonu*Tam açıldıktan sonra da distale çekilebilir
Kompleks Durumlarda Çözümler
Yüksek yerleşim:– Renal arter oklüzyonu
Açmadan anjiogr ile kontrol
Aşağı çek
Tutunduysa
Kontralateral
balon
Kancalı sistemde * Transjuguler bx iğnesi grefti del* Stent
Kompleks Durumlarda Çözümler
Yüksek yerleşim:
Renal arter oklüzyonu
– Kanca/çentik yoksa*Tam açıldıktan sonra distale Uzun kılavuz tel ile crossover
Balon
Kompleks Durumlarda Çözümler
İstenmeyen Distal Yerlesim:– İnternal iliak Arter oklüzyonu
Genellikle sorunsuzSORUN:
* İnternal iliak ostiumu anevrizma icindeyse* Karşı internal iliak arter zaten oklüde ise
Amaç EVAR’I en az bir patent internal iliak arter ile bitirebilmek* Karşı IIA kapatıldıysa ve ikinci için şüphe varsa proksimalde * Stent-greft açılırken ileri kompresyon
Kompleks Durumlarda Çözümler
İstenmeyen Distal Yerleşim:– İnternal İliak Arter Oklüzyonu
* İnternal iliak ostiumu anevrizma içinde:
Distal tip I endoleak
Önceden sarmallar ile
IIA ostiumunu oklüde et
Kompleks Durumlarda Çözümler
Primer Prosedürel Endoleak:– Küçük Tip I Endoleak
» Takipte erken BT-Anjiogr
Belirgin Tip I Endoleak*Aortik ya da iliak yerleşimde tam kapatma yok
Modüler cihazda birleşim yerlerinden Tip III endoleak
Kompleks Durumlarda Çözümler
Primer Prosedürel Endoleak:– Küçük Tip I Endoleak
» Takipte erken BT-Anjiogr
Kompleks Durumlarda Çözümler
Primer Prosedürel Endoleak:
*Uygun ölçü--uygun olamayan teknik*Uygun teknik--yanlış ölçüde stent-greft
ZOR ANEVRİZMAKısa, açılı, diseke boyun*Zor olgu seçimiBoyun kesiminin tamamını gösterecek açıda çalışmak
Kompleks Durumlarda Çözümler
Primer Prosedürel Endoleak:– Proksimal Tip I Endoleak
» Boyun tam kapalı değil» Kalsifiye plak» Trombus» Duvar paralelX» Keskin açı
*Balon
*Stent (Palmaz)» Cerrahi
Kompleks Durumlarda Çözümler
Stent-greftin Açılma Aşamasında SorunlarTip I A Endoleak:
UzatmaKeseye retrograd gelfoam, sarmal, glue*(oklüzyon balonu ile)
*L. Kirby and J. Goodwin,, J Vasc Surg 37 (2003), pp. 456–460.
Kompleks Durumlarda Çözümler
Kompleks Durumlarda ÇözümlerStent-greftin Açılma Aşamasında Sorunlar
Tip I B Endoleak:– Distal Tip I Endoleak
» İliak sonlanma erken olabilir» İstemeden çapraz bacak pozisyonunda kalmışsa» İliak uzatma» Yetersiz çap» Geniş uzatma
Kompleks Durumlarda Çözümler
Endovasküler aortik onarım sonrası Tip IB Endoleak
Kompleks Durumlarda Çözümler
Kompleks Durumlarda Çözümler
Kompleks Durumlarda Çözümler
Primer
Prosedürel
Darlık
Primer
Prosedürel
Darlık
Stent-greft Taşıyıcı Sistemin Çıkarılması Aşamasında Sorunlar
Cihaza bağlı sorunlar:» Taşıyıcı sistemin stent-grefte takılması
(Ancure, Zenith)
» Erişim damarına hasar (Çıkarma aşamasında)
» Stent-greft» Cerrahi
» Distal tıkanma» Greft trombozu» Balon dilatasyon» Fogarty balon
Stent-greft Taşıyıcı Sistemin Çıkarılması Aşamasında Sorunlar
Primer Prosedürel Tıkanmalar:
» Tam destekli olmayan greftlerdeBalon
Stent
Mekanik tromboliz,tromboaspirasyon
Stent-greft Taşıyıcı Sistemin Çıkarılması Aşamasında Sorunlar
Primer Prosedürel Tıkanmalar:
Balon
Stent
Mekanik tromboliz,tromboaspirasyon
Fem-Fem By-Pass
Kompleks Durumlarda Çözümler
Migrasyon ve Tip I A
Migrasyon
ve Tip I A
Aortik uzatma
Tip IA Endoleak:– Proksimal Tip I Endoleak
» Boyun tam kapalı değil
Kompleks Durumlarda Çözümler
Kompleks Durumlarda Çözümler
Tip IA Endoleak
Proksimale Stent Greft
Tip IA Endoleak:
• Endovasküler aortik girişimler sırasında ve sonrasında ciddi komplikasyonlar oluşabilir– Deneyimli ellerde bile sorun olabilir
• Çoğu sorun endovasküler girişimlerle çözülebilir• Nadiren ek cerrahi ya da cerrahiye konversiyon gerekebilir
Kompleks Durumlarda Çözümler
Dikkatli planlamaUygun stent-greft uygulama tekniğiSorun-çözme stratejilerine hakim olmak Yakın radyolojik takip Ekip çalışması
Kompleks
Durumlarda Çözüm• Planlama• Girişim• Sonuç
Teşekkürler…
Endovasküler Aort Tedavisi