exacerbations d’asthme au service des urgences adulte du
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UniversitédeBourgogneUFRdesSciencesdeSantéCirconscriptionMédecine
ANNEE 2016
N°
Exacerbationsd’asthmeauServicedesUrgencesadulteduCHUdeDijon:Etuderétrospectivedelapriseenchargeet
dudevenirdespatients.
THESE
Présentée
À l’UFR des Sciences de Santé de Dijon Circonscription Médecine
Et soutenue publiquement le
30 Septembre 2016
Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine
Par TOUIHAR Ayoub
Né le 15 Mai 1988
A Auxerre
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ANNEE 2016
N°
Exacerbationsd’asthmeauServicedesUrgencesadulteduCHUdeDijon:Etuderétrospectivedelapriseenchargeet
dudevenirdespatients.
THESE
Présentée
À l’UFR des Sciences de Santé de Dijon Circonscription Médecine
Et soutenue publiquement le
30 Septembre 2016
Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine
Par TOUIHAR Ayoub
Né le 15 Mai 1988
A Auxerre
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L’UFR des Sciences de Santé de Dijon, Circonscription Médecine, déclare que les opinions émises dans les thèses qui lui sont présentées doivent être considérées comme propres à
leurs auteurs, et qu'elle n'entend ne leur donner ni approbation, ni improbation.
COMPOSITIONDUJURY
Président: MonsieurleProfesseurBONNIAUDPhilippeMembres: MonsieurleProfesseurBONINBernard MonsieurleProfesseurémériteFREYSZMarc MonsieurleProfesseurassociéMANGOLABrunoDirecteur: MadameleDocteurGLOAGUENAurélie
9
RemerciementsAuPrésidentduJury,MonsieurleProfesseurPhilippeBONNIAUD,Vousme faites l’honneurdeprésider ce juryde thèse.Mercid’avoir acceptéd’éclairer cetravail de votre expérience et de votre savoir.Merci également pour votre enseignementuniversitaire de la pneumologie lors de mes années d’externat. Veuillez trouver ici letémoignagedemasincèregratitudeetdemonprofondrespect.Auxmembresdujury,MonsieurleProfesseurMarcFREYSZ,Vousavezacceptédejugermontravailetjevousenremercie.Jevousremercieégalementdem’avoirdonnélachancederéaliserleDESCdeMédecined’Urgence.Veuilleztrouvericiletémoignagedemasincèregratitudeetdemonprofondrespect.MonsieurleProfesseurBONIN,Soyezassuréedemaprofondereconnaissanced’avoiracceptédejugermontravail.Etsoyezsincèrementremerciépourletempsquevousm’accordez.MonsieurleProfesseurMANGOLAVousmevoyezhonoréd’avoiracceptédejugercetravailetdevousmontrerintéresséparce sujet en participant à ce jury. Soyez assuré de ma sincère reconnaissance et de monprofondrespectAmaDirectricedethèseMadameleDocteurAurélieGLOAGUENTum’asproposéetacceptédedirigercetravail.Mercidetesconseilsetsuggestions,mercide ton investissement. Tu as su me consacrer un temps précieux. Sois assurée de magratitudeetmonrespectéternels,c’étaitunvéritableplaisirdetravailleravectoi.
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Amesmaîtresd’internatetàmesco-internes.Atoutesleséquipesmédicalesetsoignantesquej’aipucroiserdurantmoncursus.Atoutel’équipeduservicedePneumologiedeNevers,auDrHERMAN,DrLETERREetauDrDEFAVERGES,àmesdébutsantantqu’interne,mercidevotrepatienceetdevotresavoir.AuDrBRENNER,auDrENGELMANNetauDrDELAUNAY:pourm’avoirtousapprisdumétierdemédecingénéraliste.Pouravoirprisletempsdemeformer,pourvotresympathie,votredisponibilitéetvotrepédagogie.A toute l’équipe du service des Urgences d’Auxerre, et particulièrement à l’équipeparamédicaleexceptionnelle,c’étaittellementbienquejereviens!Atoutel’équipedesurgencespédiatriqueduCHUdeDijon,etmerciamesco-internesJulieetMelvin.Merciàvouspources6moispartagés,j’aibeaucoupapprisetreparsavecpleinsd’expériencesdansmabesace.Lesenfantssontchoyés…lesinternesaussi.Au service de soins intensifs de Beaune: à toute l’équipe médicale et paramédicale etparticulièrementauDrTROUBATpoursonsavoir,songrandsenscliniqueetsapédagogie.Soyezassurédemasincèrereconnaissanceetdemonprofondrespect.Atoutel’équipedesurgencesetduSMURdeDijon,dem’avoirperfectionnédansmonfuturtravaildemédecinurgentiste.AClaireZABAWA,matutrice,mercidetesconseils,detonaidetoutaulongdemoninternatetpourmonmémoiredeDESdemédecineGénérale.Soisassuréedetoutemagratitude.AmescollèguesduDESCd’Urgences,encoreunanavecvous,quedubonheur…
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Si jenedevaisremercierquedeuxpersonnes,ceseraitvous,PapaetMama,pourtouslessacrificesquevousavez faitpourmoi,pouravoir faitdemoi l’hommeque je suisdevenumerci de m’avoir permis de devenir médecin, pour le soutien inconditionnel que vousm’avez donné, le chemin était long mais j’y suis arrivé. Je me rends comptequotidiennementdetoutcequej’aireçudevousetjamaisjenel’oublierai.AtoimaSœur,pourtonaidesurcetravail,pourmerappelertoujoursdegarder lespiedssurterre,sachesquejeseraistoujourslàpourtoi,peuimportelessituations.Ames grand parents, PapaAllal que j’aurais aimé plus connaître,MamaMeriempour saforce faceà lamaladie,PapaRajouaneetMamaFatnapour leur simplicitéet leur joiedevivre.Amesonclesetmestantes,mercidevotresoutienpendanttoutescesannées.Atousmespetitscousins,enespérantêtreunexemplepoureux.Auxamisd’enfancedeStFlo,«c’étaitlagalèremaisc’étaitbienquandmême».AuxamisdulycéedeTonnerre,jenegardequedesbonssouvenirs.Auxamisdelafacultédemédecine,lesannéesétaientlongues,maisons’estbienamusé.Avoustoutel’équipe,vousétiezmadeuxièmefamille,cesannéesàDijonresterontgravéesdansmamémoire,Atouslesamisd’icietd’ailleursAtoietànous,pourtoutcequinousresteàfaireEt enfin aux patients, vous êtes le cœur de notre pratique, merci pour ces instants quirendentnotremétierd’unerichesseexceptionnelle.
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SERMENTD’HIPPOCRATE
Aumomentd’êtreadmisàexercerlamédecine,enprésencedesmaîtresdecetteécoleetdemes
condisciples,jeprometsetjejured’êtrefidèleauxloisdel’honneuretdelaprobitéquilarégissent.
Monpremiersoucisera,derétablir,depréserveroudepromouvoirlasantédanstousleséléments
physiquesetmentaux,individuelscollectifsetsociaux.Jerespecteraitouteslespersonnes,leur
autonomieetleurvolonté,sansaucunediscriminationselonleurétatouleursconvictions.
J’interviendraipourlesprotégersiellessontaffaiblies,vulnérablesoumenacéesdansleurintégrité
oudignité.Mêmesouslacontrainte,jeneferaiusagedemesconnaissancescontrelesloisde
l’humanité.
J’informerailespatientsdedécisionsenvisagées,deleursraisonsetdeleursconséquences.Jene
tromperaijamaisleurconfianceetn’exploiteraipaslepouvoirhéritédescirconstancespourforcer
leursconsciences.
Jedonneraimessoinsàl’indigentetàquiconquemelesdemandera.Jenemelaisseraiinfluencerni
parlarecherchedugainniparlarecherchedelagloire.
Admisdansl’intimitédespersonnes,jetairailessecretsquimesontconfiés.Reçuàl’intérieurdes
maisons,jerespecterailessecretsdesfoyers.Etmaconduiteneservirapasàcorromprelesmœurs.
Jeferaitoutpoursoulagerlessouffrances,sansacharnement.Jeneprovoqueraijamaislamort
délibérément.Jepréserverail’indépendancenécessaireàl’accomplissementdemamission.Queje
soismodéréentout,maisinsatiabledemonamourdelascience.Jen’entreprendrairienquine
dépassemescompétences;jelesentretiendraietlesperfectionneraipourassureraumieuxles
servicesquimeserontdemandés.
J’apporteraimonaideàmesconfrèresainsiqu’àleursfamillesdansl’adversité.Queleshommeset
mesconfrèresm’accordentleurestimesijesuisfidèleàmespromesses,
Quejesoisdéshonoréetméprisésij’ymanque.
13
Tabledesmatières Tabledestableaux 14
TabledesFigures 15Abréviations 16
Introduction 17
Matérieletméthodes 19
a. Définitiondescasetcollectedesdonnées 19b. Analysestatistiques 20
Résultats 21i. Caractéristiquesgénéralesdel’étude 21ii. Profilépidémiologique 22
iii. CaractéristiquesdelapriseenchargeauSU 24
iv. DevenirdespatientsàleursortieduSU 26Discussion 29
Conclusion 35
Bibliographie 37
Annexes Annexe1:Réalisationduprotocoledelafilièreambulatoire 40
Annexe2:Fichederecueildedonnéespourl’étude 53
Annexe3:Protocolefilièreambulatoireexacerbationasthme 55 Annexe4:OngletasthmeRésUrgences® 63
Résumé 65
14
TabledestableauxTableau1:NombredepassagesauSUparpatient 22Tableau2:ProfilépidémiologiquedespatientsconsultantauSU 23Tableau3:Elémentsd’évaluationdel’exacerbationd’asthme 25Tableau4:CaractéristiquesdesexamenscomplémentairesetthérapeutiquesmisenplaceauSU 26Tableau5:DevenirdespatientsàleursortieduSU 26Tableau6:Caractéristiquesdelapriseenchargeenambulatoire 27
15
Tabledesfigures
Figure1:Diagrammedécisionneld’inclusion 21Figure2:Traitementsdefondautrequelescorticoïdesinhalés 24Figure3:Lieuxd’hospitalisationaprèspriseenchargeauSU 28
16
Abréviations
AAG AsthmeaigugraveASUR «Asthme-Urgences»B2LDA Bêta-2mimétiquedelongueduréed’actionBDCA BronchoDilatateurdeCourteduréed’ActionBPCO Broncho-pneumopathiechroniqueobstructiveCépiDC Centred'épidémiologiesurlescausesmédicalesdedécèsCHU CentreHospitalo-UniversitaireDEP DébitexpiratoiredepointeDESC Diplômed'EtudesSpécialiséesComplémentairesCSI CorticostéroïdesinhalésGINA theGlobalInitiativeforAsthmaOMS OrganisationMondialedelaSantéPA Paquets-AnnéesPMSI ProgrammedeMédicalisationdesSystèmesd'InformationSMUR Servicemobiled’urgenceetderéanimationSPLF SociétédePneumologiedelanguefrançaiseSpO2 SaturationpulséeenOxygèneSU ServicedesUrgencesUHCD Unitéd’hospitalisationdecourtedurée
17
INTRODUCTIONL’asthme est unemaladie inflammatoire chronique des voies aériennes qui se caractérisepardessymptômesrespiratoiresparoxystiquesdebrèvedurée,etuneobstructiondesvoiesaériennes associées à des exacerbations potentiellement graves [1]. Ces symptômes sont
spécifiques à chaquepatient et réversibles spontanémentou sous l’effet d’un traitement.
Ces exacerbations d’asthme représentent un motif fréquent de consultation en urgence,voired’hospitalisationetsoulignent, leplussouvent,unepriseenchargeetuntraitementdefondinsuffisant[2].Ellessontassociéesàundéclinaccélérédelafonctionrespiratoire,àdesdépensesdesanté importantesetsont laprincipalecausedemortalité liéeà l’asthme
[3].Cettenotiond’exacerbationrecouvredessituationsdegravitétrèsdifférentes.Ellesontencommunl’urgencedelapriseenchargethérapeutiquedontlalourdeurvadelasimpleadaptation du traitement habituel par le médecin traitant à l’hospitalisation en unité deréanimation.Lapriseenchargedoitêtreadaptéeàlasévéritédesmanifestationscliniques.
En2013,selonl’OMS, l’asthmetouchait235millionsdepersonnesdanslemondedont30
millionsenEuropeet3,5millionsenFrance.Parmi les français,5%desadultes,12%desadolescentset8%desenfantssontasthmatiques[4].Saprévalenceactuelle,enFrance,est
passéede5,8%en1998à6,7%en2006etsembleenconstanteaugmentation[5],cequienfaitplusquejamaisunenjeudesantépublique.Lespatientsasthmatiquesontsouventplus
de comorbidités, ce qui augmente leur risque vital. Les exacerbations sont toutes
potentiellementgraves,quelquesoitlestadedesévéritédelamaladie[6].Lamortalitéen
Franceenrapportavecl’asthmeadiminuéde2500décèsen1990à863décèsen2011[7].Ceux-ciseraientleplussouventévitables[8].Onobservedoncunediminutionglobaledela
mortalité depuis les années 90 pouvant être liée à l’impact des recommandationsinternationales,desprogrammesnationauxdepréventionetl’améliorationdestraitements
[9].
Uneaffectionchroniquecommel’asthmeentraîneunechargepourlesindividusetlasociété
quipeutêtremesuréeentermedehandicap(réductiondelaqualitédevie),d’incapacité,demortprématuréeainsiquederéductiondelaproductivitéetd’augmentationdescoûtspour
lasanté[10].
Cette pathologie est l’une desmaladies les plus coûteuses dans les pays développés.�En
2001, l’asthme représentait 1,5 milliards d’euros en France, en termes de dépensesmédicales et sociétales. Le remboursement des traitements à eux seuls représentait 970
millions d’euros en 2007 (contre 608millions d’euros en 2000), lamoitié concernant desassociationsfixes[11].Lecoûtpourlasociétépeutsediviserencoûtsdirects,indirectsetintangibles,associésauxaspectspsychosociauxde l’asthme. Les coûtsdirects comprennent leshospitalisations, lestraitements en salle d’urgence, les consultations médicales, les frais de laboratoires, les
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médicamentset lesautresthérapeutiques,soit35à60%desdépenses.Lescoûts indirectsrésultentdespertes financièresnonmédicalesduesà lamaladie :absentéismescolaireet
professionnel, perte de productivité au travail, invalidité et décès, soit 40 à 65% des
dépenses [1]. Les coûts intangibles nonmesurables et auxquels on on peut difficilementdonner une valeur monétaire comprennent principalement les gênes respiratoires, et lasouffrancecauséeparl’asthme.Deplus,lecoûtdelapriseenchargedel’asthmeaugmenteavecleniveaudesévéritédela
maladie,lesconsommationsmédicalesliéesàunasthmesévèrereprésentantunmontant5à10foissupérieuràceluid’unasthmeintermittent[13].Ainsi,parsaprévalenceélevée,lapréventionpossibledesexacerbations,etlescoûtsélevésengendrésparcettemaladie,l’asthmeconstituetoujoursuneprioritédesantépublique.Par
l’améliorationdesconnaissancessurlaphysiopathologie,desprogrèsthérapeutiquesontpu
contribueràuneaméliorationdelapriseencharge,maislerecoursauServicedesUrgences(SU)concerneencoreunepartnonnégligeabledepatientsavecunepriseenchargeencore
tropsouventinadéquate.
Notretravailapourbutd’apporterdenouvellesdonnéesconcernantlapriseenchargede
l’asthmeàDijon.L’objectifprincipaldecetteétudeétaitdedécrirelescaractéristiquesdes
patientsadmisauSUadulteduCHUdeDijonpouruneexacerbationd’asthmesur l’année2015. Lesobjectifs secondairesétaientuneévaluationde lapriseenchargeetdudevenirdespatientsaprèsleuradmissionauSU.
19
Matérieletméthodes
Dans cette étude rétrospective observationnelle, nous rapportons tous les cas
d’exacerbationd’asthmes’étantprésentésauSUadulteduCentreHospitalierUniversitaire(CHU)deDijondu1erJanvierau31Décembre2015.
i.Définitiondescasetcollectedesdonnées��Nousavonsinclustouslescasd’exacerbationd’asthmechezdespatientsâgésdeplusde18ans et ayant été pris en charge dans le SU adulte du CHU de Dijon, sur l’année 2015.L’inclusion des patients a été faite suite à une recherche effectuée sur le logiciel
RésUrgences®àpartirdesdiagnosticsétablis.RésUrgences®estlelogicielmétierdegestion
desurgencesutilisédansleSUduCHUdeDijon.Dansunsoucisd’exhaustivité,nousavonsinitialementinclusl’ensembledesdossiersdespatientsprésentantlemot«asthme»dans
le diagnostic principal ou associé. Ces diagnostics retenus sont issus de la classificationCIM10 : J45.0: Asthme à prédominance allergique, J45.1: Asthme non allergique, J45.8:
Asthme associé, J45.9: Asthme, sans précision et J46: état de mal asthmatique. Une
relecturecomplètedechaquedossiersélectionnéaétéeffectuéeafind’inclureuniquement
les patients présentant un état clinique qualifiable «d’exacerbation d’asthme» selon ladéfinitionduGINA(theGlobalInitiativeforAsthma)[15].Lesexacerbationssontdéfiniespar
uneaugmentationprogressivedessymptômesd’asthmeetdel’obstructionbronchiquequisont:
- deplusenplusrapprochéssansretouràlanormale,��
- deplusenplusintenses,��
- deplusenplusrésistantsauxbronchodilatateurs.
L’exacerbationreprésenteunesituationinhabituellepourlepatient.�
Afin de décrire les caractéristiques de la population admise pour exacerbation d’asthme,nousavonsextraitlesrenseignementssuivantsdulogicielRésUrgences®:
- lesdonnéesdémographiquespourchaquepatient:l’âgeetlesexe.- lesantécédents:d’allergie,de tabagismeactifetpassif,d’exacerbationnécessitant
unecorticothérapieouunehospitalisationdansl’année,d’autresfacteursderisque
d’asthme aigu grave (AAG) (Annexe 1) (maladie psychiatrique /problèmes psycho-sociaux, épisode nécessitant une intubation, mauvaise observance, utilisationexcessivedeplusd’unflaconparmoisdebroncho-dilatateursàcourteduréed’action(BDCA)).
- letraitementdefond.
- l’automédicationavantl’arrivéeauSU.- lemodedetransport:médicaliséounon.
20
Lescaractéristiquesdelapriseenchargedel’exacerbationétaientrelevées:- lastratificationde l’exacerbationnotéedans ledossier: légère,modérée,sévèreet
AAG[15](Annexe1).
- laprésencedefacteursdegravitédel’exacerbation[15]:fréquencecardiaque>110bpm, fréquence respiratoire > 25 cycles/minute, hypotension, trouble del’élocution,silenceauscultatoire,débitexpiratoiredepointe (DEP)<50%,présenced’unecyanose,troubledelavigilance,épuisementrespiratoire.
- laréalisationd’unDEPàl’arrivée,avecsasurveillancependantlapriseencharge.- unfacteurdéclenchantretrouvé.- lesthérapeutiquesentreprises:lenombred’aérosolsdeBDCA,l’associationavecun
aérosold’anticholinergique,lacorticothérapiesystémique.- laréalisationd’examenscomplémentaires:radiographiepulmonaire,gazdusang.
- l’indicationd’unesurveillance:patientstableavecDEP<75%delavaleurthéorique
après 15 min ou l’absence de signe d’asthme sévère avec une DEP à 50-75%,persistancedesigned’asthmesévèremalgrélespremièresthérapeutiques.
- la présence de critères d’hospitalisationaprès la prise en charge initiale au SU : lapersistancedesigned’asthmesévère:DEP<50%delavaleurthéorique,dyspnée≥
25/min,SpO2≤92%enairambiant,pouls≥110bpm.
Lescaractéristiquesdudevenirdupatientétaientrelevéesetcomprenaient:- l’hospitalisationoulapriseenchargeenambulatoire.- pourlepatienthospitalisé
o le service d’hospitalisation: Service de soins continus/réanimation ou un
servicedemédecine/Unitéd’hospitalisationdecourtedurée(UHCD).o laduréed’hospitalisation.
- pourlepatientprisenchargeenambulatoire:
o laprésenced’uneordonnancedesortie.o laprescriptiondeBDCA.
o laprescriptiond’unecorticothérapieoraleaveclaposologieetladurée.o laprescriptiond’untraitementdefond.
o unrendez-vousdesuiviprévuouproposé.- laréadmissionauSUdanslemoisetdansles6mois.- letempsdepassageauSU.
ii.Analysesstatistiques
Lesdonnéesontétécollectéesetanalyséesàl’aidedulogicielWEPI,aprèslaréalisationd’unquestionnairereprenantlesélémentscitésci-dessus(Annexe2).Lesdonnéesquantitatives
sont présentées avec leur moyenne et écart type, ou leur médiane et intervalle inter
quartile. Les données qualitatives sont présentées avec leur effectif et leur pourcentageassocié.
21
Résultats
i. Caractéristiquesgénéralesdel’étudeDu1erjanvierau31décembre2015,193dossiersdanslelogicielRésUrgences®présentaient
lemot«asthme»codéendiagnosticprincipalouassocié.Parmitouscesdossiers,nousenavons retenus 163 pour exacerbations d’asthme,mais certains patients ont fait plusieurspassages au SU pour le même motif dans l’année 2015, soit un total de 134 patientsdifférents.LedétaildesinclusionsetexclusionsdedossiersestdécritdanslaFigure1.
Concernant les doublons de dossiers, le service d’UHCD étant indépendant de celui desUrgences, avec l’utilisation dumême logiciel, lorsqu’un patient est admis au SU et passedans le service d’UHCD, un second dossier est créé reprenant toutes les informations dupassageauSU.
22
Parmiles163dossiersinclus,unegrandemajoritédespatients(88%)ontconsultéuneseulefois au SU pour exacerbation d’asthme dans l’année 2015, 8% des patients ont consulté
deuxfois.Onnotequetroispatientsontconsultétroisfois,unpatientcinqfoisetunpatient
sixfoisaucoursdel’année(Tableau1).Nombredepassagesdansl’année
1 2 3 4 5 6
Nombredepatients(%)
118(88%) 11(8,2%) 3(2,2%) 0(0%) 1(0,7%) 1(0,7%)
Tableau1:NombredepassagesauSUparpatient
ii. ProfilépidémiologiqueL’âge moyen des patients était de 38 +/- 20 ans, avec un âge minimum à 18 ans et lemaximumà93ans.Lamédianeconcernantl’âgeétaitde30ans[21-53].
Letableau2reprendlesdifférentescaractéristiquesdespatients.Concernantlesexe,64%despatientsétaientdesfemmes.
Oncompte54%despatientsavecunterrainallergique.Chez6%despatients,l’informationsurlesantécédentsd’atopien’étaitpasdisponibledansledossier.
Vingt-deuxpourcentsdespatientsprésentaientuntabagismeavecunenetteprédominancesur le tabagisme actif (86 %). Dans 10 % des cas l’information n’était pas notée dans le
dossier.Letabagismeestestiméparlenombredepaquets-année(PA),avecunemoyenneà12,4+/-11.7PA.Parmi l’ensembledespatients,37%étaientsuivisparunpneumologuepour leurasthme.
Cettedonnéeétaitmanquantedans7%desdossiers.Trentepourcents(n=49)despatientsprésentaientunantécédentd’exacerbationd’asthme
dans l’année ayant nécessité une hospitalisation ou une corticothérapie. Pour 16% despatients, l’information n’était pas précisée dans l’observation. Concernant les autresfacteurs de risques d’AAG, 14% des patients présentaient au moins un signe. Cette
informationétaitabsentepour14%despatients.Sur le plan de la thérapeutique, un peu plus de la moitié des patients (52%) avaient untraitement de fond, constituépour 98%d’entre eux, par des corticoïdes inhalés. Soixanteneuf patients, soit 84 %, avaient un autre traitement de fond dont 62% par bêta-2mimétiques de longue durée d’action (B2LDA), 23% par anti-leucotriène et 9% par
anticholinergiques(Figure2).Deuxpatientsavaientunecorticothérapieoraleaulongcourset4patientsétaientsousXolair(omalizumab,unanticorpsmonoclonalhumanisé).Onnoteque13%despatientsontnécessitéuntransportmédicalisévialeServiceMobiled’UrgenceetdeRéanimation(SMUR).
23
Caractéristiquesdespatients N(%)SexeHommesFemmes
58(36%)105(64%)
Antécédentd’atopieOuiNonNonprécisé
62(54%)88(40%)10(6%)
TabagismeOuiActifPassifNonNonprécisé
36(22%)31(19%)5(3%)111(68%)16(10%)
AsthmesuiviparunpneumologueOuiNonNonprécisé
60(37%)92(56%)11(7%)
TransportmédicaliséOuiNon
22(13%)141(87%)
Antécédentd’exacerbationd’asthmeayantnécessitéeunehospitalisationouunecorticothérapiedansl’annéeOuiNonNonrenseigné
49(30%)88(54%)26(16%)
Autresfacteursderisqued’asthmeaigugrave*OuiNonNonrenseigné
23(14%)117(72%)23(14%)
PatientsavecununtraitementdefondOuiNon
84(52%)79(48%)
TraitementdefondparcorticoïdesinhaléschezlespatientsayantuntraitementdefondOuiNon
81(98%)2(2%)
AutrestraitementsdefondquedescorticoïdesinhalésOuiNon
69(84%)13(16%)
Automédicationavantl’arrivéeauSUOuiNon
97(60%)66(40%)
*Autresfacteursderisqued’asthmeaigugrave:maladiepsychiatrique/problèmespsycho-sociaux,épisodenécessitantuneintubation,mauvaiseobservance,utilisationexcessive(plusd’unflaconparmois)deBDCA.
Tableau2:ProfilépidémiologiquedespatientsconsultantauSU
24
Figure2:Traitementsdefondautrequelescorticoïdesinhalés
iii. CaractéristiquesdelapriseenchargeauServicedesUrgencesPour 47% des patients, l’évaluation de la crise d’asthme n’était pasmentionnée dans le
dossier(Tableau3).Cinquante-deuxpourcentdespatientsprésentaientàleuradmissionaumoinsuncritèredegravité.
Pour67%despatients,unfacteurdéclenchantaétéretrouvélorsdel’interrogatoireoudel’examenclinique.
LamesureduDEPàl’arrivéeauSUn’étaitpasmentionnéedans72%desdossiers.Trente
huit pour cent des patients ont bénéficié d’une surveillance du DEP lors de leur prise enchargedont10patients(16%)quin’avaientpaseulamesureàleurarrivée.
65;62%
24;23%
10;9%
2;2%4;4%
NOMBREDEPATIENTS:69
B2LDA Antileucotriène Anticholinergique Corticothérapieorale Xolair
25
N(%)
Stratificationdelacrised’asthmeOuiNon
86(53%)77(47%)
Présenced’aumoinsuncritèredegravitéàl’admissionOuiNon
84(52%)79(48%)
FacteurdéclenchantretrouvéOuiNon
109(67%)54(33%)
Réalisationd’unDEPàl‘arrivéeOuiNon
45(28%)118(72%)
SurveillanceduDEPOuiNon
62(38%)101(62%)
Tableau3:Elémentsd’évaluationdel’exacerbationd’asthmeAproposdesthérapeutiques,14patients(8,6%)n’ontpasbénéficiédetraitementparBDCA(Tableau 4). Le nombre médian d‘aérosol de BDCA était de 2 aérosols [1-3], avec un
minimum de 0 et un maximum à 10 aérosols. Des aérosols d’anticholinergiques étaientsystématiquementassociésauxaérosolsdeBDCA.Soixante-sixpourcentsdespatientsontbénéficiéd’unecorticothérapiesystémique lorsde
leurpassageauSU.
En ce qui concerne les principaux examens complémentaires nécessaires dans la prise en
charge de l’exacerbation l’asthme, 77% (N=125) des patients ont bénéficié d’uneradiographiepulmonaire,et42%degazdusang.
Soixante-dix pourcents des patients pris en charge au SU nécessitaient une surveillanceinitiale dans le service, puisqu’ils présentaient au moins un critère parmi les suivants:patient stable avecDEP<75%de la valeur théoriqueaprès15minou l’absencede signed’asthmesévèreavecuneDEPà50-75%,persistancedesigned’asthmesévèremalgré les
premièresthérapeutiques.
Trenteetunpourcents(N=51)despatientsprésentaientàlafindeleurpriseenchargeauSUdescritèresd’hospitalisation(lapersistancedesigned’asthmesévère:DEP<50%delavaleur théorique, dyspnée ≥ 25 cycles/min, SpO2 ≥ 92%, pouls ≥ 110 bpm). Parmi cespatients,4ontétéprisenchargedemanièreambulatoireetaucunn’aétéréadmisdansle
moisoudansles6mois.
26
Examenscomplémentairesetthérapeutiquesréalisésauxurgences N(%)Miseenplaced’unecorticothérapiesystémiqueOuiNon
107(66%)56(34%)
Réalisationd’uneradiographiepulmonaireOuiNon
125(77%)38(23%)
Réalisationd’ungazdusangOuiNon
68(42%)95(58%)
Indicationd’unesurveillanceinitialeauxurgencesOuinon
114(70%)49(30%)
Critèred’hospitalisationOuiNon
51(31%)112(69%)
Tableau4:CaractéristiquesdesexamenscomplémentairesetthérapeutiquesmisenplaceauSU
iv. Devenirdespatientsàleursortie
Soixante et onze pourcents des patients ont pu regagner leur domicile avec une prise en
chargeenambulatoire(Tableau5).Quatre-vingtdix-neufpatients(82%)ontbénéficiéd’uneordonnancedesortiedont98%(n=97)ontbénéficiéd’untraitementparBCDA(Tableau6).
Cinquante-sept pourcents des patients ont bénéficié d’une corticothérapie orale dont la
posologiemoyenneétaitde60+/-15,4mgparjour.Laposologieminimumdélivréeétaitde20mg/jetlemaximumde100mg/j.Laduréemoyennedelacorticothérapieétaitde4+/-
1,42jours.Laduréeminimumdeprescriptionétaitde1jouretladuréemaximumretrouvée
étaitde10jours.Parmi lespatientsquiontbénéficiéd’uneprescription,47%d’entreeuxn’avaientpasde
traitementdefondparcorticoïdesinhaléssurleurordonnance.Pour57%despatientsprisenchargeenambulatoire,unrendez-vousdesuiviaétéprévu
ouproposépouruneréévaluationetunsuivi(médecintraitantoupneumologue).
Evolution N(%)Hospitalisation 47(29%)Ambulatoire 116(71%)
Tableau5:DevenirdespatientsàleursortieduSAU
27
Priseenchargeambulatoire N(%)Prescriptiond’uneordonnancedesortieOuiNon
99(82%)21(18%)
Bêta-2mimétiquedecourteduréed’actionOuiNon
97(98%)2(2%)
CorticothérapieoraleOuiNon
56(57%)43(43%)
TraitementdefondparcorticoïdesinhalésOuiNon
51(53%)46(47%)
Rendez-vousdesuiviprévuouproposéOuiNon
69(57%)51(43%)
Tableau6:CaractéristiquesdelapriseenchargeenambulatoireQuarante-sept patients (29%) pris en charge au SU pour exacerbation d’asthme ont été
hospitalisés (Figure 3). Deux d’entre eux l’ont été dans le service de soins intensifs dePneumologie,24dansleservicedePneumologie,et2dansunservicedemédecinepourunhébergement pour le service de Pneumologie. Douze patients soient 26 % des patients
hospitalisé l’étaientdans le serviced’UHCD.Parmices12patients,9ontpu regagner leurdomicileaudécourset3ontététransférésparlasuiteversunautreservice.
Enfin, 15 % des patients hospitalisés l’étaient dans un service de médecine: 4 % enmédecine1et11%enmédecine2.Laduréemoyenned’hospitalisationétaitde4+/-2,7jours,avecunminimumde1jouretun
maximumde12jours.
28
Figure3:Lieuxd’hospitalisationaprèspriseenchargeauSU
Dixpourcents(N=17)despatientsontétéréadmisdanslemoispourexacerbationd’asthme
et18%dansles6mois.LetempsmédiandepassagedansleSUétaitde04h43min[02h55min-06h36min]avecun
minimumde47min,etunmaximumde18h22min.
24;51%
12;26%
2;4%
5;11%2;4%
2;4%
Nombredepatients=47
Pneumologie
UHCD
Médecine1
Médecine2
Hébergementpourlapneumologie
Soinsintensifpneumologie
29
Discussion
Nous avons cherché par cette étude à décrire les caractéristiques des asthmatiques
consultantauSUadulteduCHUdeDijon,leurpriseenchargeetévaluerleurdevenir.
Lesdonnéesdenotreétudecomprennentdeslimites,eneffet, ilexisteuncertainnombrede biais. Dans un premier temps, il s’agit d’une étude rétrospective avec la présence dedonnées manquantes rendant les dossiers incomplets pouvant entrainer des biaisd’informations.Notamment leDEPà l’arrivéeauSUquiétaitmesurépourseulement28%
despatients.Lenombred’aérosolsréaliséspouvaitdifférerentrel’observationdumédecinet les actes réalisés par l’équipe infirmière. Dans notre étude, nous avons tenu compteuniquement des prescriptions validées par l’infirmière. Les informations concernant lesantécédents n’étaient pas systématiquement notées, notamment les facteurs de risqued’AAGouencoreletabagisme.
Certainesadmissionspourexacerbationsd’asthmeauSUontpunepasêtrereconnuesoucodées comme telles. Le codage retenu peut être celui d’une autremaladie respiratoire,
notamment la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), principal diagnosticdifférentielchezl’adulte,ouencorelapneumopathie[1].
En effet, le diagnostic différentiel entre asthme et BPCO peut être difficile à établir, enparticulier pour la personne âgée. Il est aussi possible que des codages d’asthme
correspondentàdesBPCOnondiagnostiquées.Cependantcebiaisestprobablementfaiblecar seulement 22% des patients admis pour crise d’asthme au SU sont tabagiques ; le
tabagisme représentant un risque de 70% de développer une BPCO [16]. De plus, l’âge
moyen des patients admis pour asthme est relativement jeune (38 ans) avec 75 % de lapopulationdemoinsde53ans.
Six patients ont été exclus de notre étude pour dossiers non exploitables car partis sans
attendre.Cependant,onnotaitdans l’observationde l’infirmièred’accueiletd’orientationduSUquecespatientsvenaientpourunegênerespiratoirechezdespatientsasthmatiques
connus.Decefait,cespatientsontpuêtrecodésavecundiagnosticd’asthmepourclôturer
le dossier mais sans réel diagnostic médical établi. Ces patients n’ayant pas attendu laconsultationmédicale,nouspouvonspenserqu’ilsnenécessitaientpasunepriseenchargeauSUetqueleurexacerbationdevaitêtrelégère.
Concernant le profil épidémiologique, on notait une prédominance de femme dans cetteétude (64%), avec un âge moyen de 38 ans. Cette prédominance du sexe féminin aégalementété retrouvéedans l’étudeASUR«Asthme-Urgences»avecunpourcentagedepatientede57%[17].L’enquêteASUR,conduiteen1997enFrancedans37SUvolontaires(CHU et Centre Hospitalier Général) reste l’une des principales études rétrospectives
30
françaises sur l’asthme,permettantdedonnerunétatdes lieuxde l’asthmeauSU. Elle amontréquelescrisesd’asthmevuesauSUétaientleplussouventgravesavecunepriseen
charge non optimale puisque près d’un tiers des crises légères ou modérées étaient
hospitaliséesalorsqueprèsd’unquartdescrises lesplusgravesne l’étaientpas.Deplus,seulement un peu plus de la moitié des patients qui présentaient des critères d’asthmesévèreétaienthospitalisés.
S’assurer de l’existence d’un suivimédical est nécessaire pour évaluer la prise en charge
ambulatoire de l’asthmatique [18].�Ce suivi médical permet d’évaluer régulièrement la
sévérité d’un asthme afin d’instaurer ou de modifier un traitement de fond, si cela estnécessaire, de vérifier sonefficacitéetde contrôler lamaladie asthmatique. L’absencede
suivimédicalretrouvéàl’interrogatoiredoitêtreunsignald’alarmecarsigned’unprobablemauvaiscontrôledelamaladieetd’absenced’éducationthérapeutique.Dansnotreétude,
37%despatientsdéclaraient avoirun suivi parunpneumologuemais le« suivi »estunedonnéedel’interrogatoirequipeutêtrefaussementrassurante.L’absencedeprécisionsur
la fréquence de ce suivi le rend incertain.�Il aurait fallu dans ce sens s’enquérir de la
fréquencedecelui-ci.
Concernantlesantécédents,54%despatientsprésentaientunterrainatopique.L’atopieet
l’asthmesonttrèsliés.Documenteruncontexteallergiquechezunpatientasthmatiqueestextrêmement fréquentetpertinent.Pourtantcelachangerarement lasituationet lapriseencharge thérapeutique, sauf lorsqu’un lien trèsétroit,decauseàeffet,peutêtreétabli.
Seule l’histoire clinique peut aider à évaluer la part jouée par l’allergie dans la maladieasthmatiqued’unpatient[19].
Prèsdelamoitiédespatientsadmis(52%)avaientuntraitementdefond.Onnotaitquelaquasi totalité de ces patients (98%) avaient une prescription de corticoïdes inhalés,
traitement de fond de référence [15,20]. Une association avec une autre molécule étaitfréquemment retrouvée, principalement avec les B2LDA. Parmi les autres traitements de
fond,onretrouvaitsurtoutlesanticholinergiquesetlesantileucotriènes.Ilestànoterque
parmiles5patientsayantuntraitementdefondparcorticothérapieoraleaulongcoursouparXolair(anticorpsmonoclonal),4d’entreeuxontétéhospitaliséàlasuitedeleurpriseen
charge.Ces informationsnousmontrentqueplus lespatientsontdestraitementsdefondimportants,pluslasurveillanceetlesuividoiventêtresensibles.
Dans notre étude, bien qu’il existait des biais d’information, la réalisation du DEP et sasurveillance n’étaient pas suffisamment effectuées alors qu’elles sont un élémentparacliniquesimpleetessentieldans lapriseenchargedel’exacerbationdel’asthme[21].Seulement28%despatientsadmisbénéficiaientd’unDEPàleurarrivéeet38%avaientunesurveillancedecelui-ci.
31
L’évaluation de l’exacerbation n’était retrouvée que dans 53% des cas, probablementsecondaire en partie à la non réalisation du DEP, rendant la stratification de la crise en
légère,modéréeousévèredifficilementréalisable.L’identificationduniveaudegravitéest
un préalable indispensable au choix de la stratégie thérapeutique à adopter devant uneexacerbation[15,21].Concernant la prise en charge au SU, seulement 66% des patients admis ont reçu une
corticothérapie systémique, alors que cette corticothérapie doit être systématique et depréférence débuter le plutôt possible surtout si le patient se détériore [22,23,24]. Dansnotreétude,91.4%despatientsavaientreçuenmoyennetroisaérosolsdeBCDAassociésàduBromured’ipatropium.
Pour67%despatients,unfacteurdéclenchantaétéretrouvé.Nousn’avonspasdétailléces
différents facteurs. Dans la littérature, les principaux facteurs mis en évidence sont: lesinfections (notamment virales), la mauvaise observance thérapeutique, la mauvaise
utilisation des dispositifs d’inhalation, l’exposition aux allergènes, l’environnementprofessionnelouencorelacauseiatrogèneprincipalementlesbétabloquants[1,25].
Selon les recommandations, la radiographiepulmonairenedoitêtre réaliséequedans les
formes sévères [15]. Bien que n’ayant pas d’information concernant le pourcentage de
patientss’étantprésentésavecunasthmeaigusévère,77%despatientsontbénéficiéd’uneradiographie.Cetteprescriptiondansnotreétudenesemblepasêtreencorrélationaveclasévérité de la crise d’asthme, et réalisée probablement de «manière abusive » à la
différencedesgazdusang.Eneffet,42%despatientsontbénéficiédegazdusang,cette
prescriptionsembledoncêtreencorrélationaveclasévéritédelacrise.Soixante-dix pourcents des patients pris en charge au SU nécessitaient une surveillance
initiale dans le SU et 31% (N=51) présentaient des critères d’hospitalisation aprèsadministrationdestraitements.Nousnotonsicil’importancedelasurveillanceinitialeauSU
et surtout la réévaluationdans le tempsaprès lamiseenplacedes thérapeutiques.Nousremarquonsque4patientsprésentantdescritèresd’hospitalisationontétéprisencharge
demanièreambulatoire,maisaucunn’aétéréadmisdanslemoisoudansles6mois.Dans notre étude nous avons voulu décrire les caractéristiques du devenir des patients.
Soixante et onze pourcents des patients qui consultaient ont été pris en charge en
ambulatoire. Nous avons étudié les propositions qui leur ont été faites à la sortie du SU(prescriptionsréaliséesetsuiviproposé).Le rôle principal dumédecin urgentiste est de traiter le phénomène aigu: l’exacerbationd’asthme.Maisildoitaussiproposerdesconseils,orienterlepatientunefoisquecelui-ciest
autorisé à rentrer chez lui, ainsi que tenter de diminuer les éventuelles carences du suivi
médical[26].�Unrendez-vousdesuivin’aétéproposéqu’à57%dessortants.�Ilestpossible
32
quel’informationaitétédonnéeàcertainspatientsdefaçonoralesansêtreconsignéedansledossier.
L’absence de prescription d’uneordonnance à la sortie dans 18%des cas (N=17) pourraits’expliquerparuneinformationtransmisesurlemodeoral.Eneffet,parmi,lespatientsquin’ontpasreçud’ordonnancedesortie,11avaientuntraitementdefondpourleurasthmeet11 patients s’étaient automédiqués avant leur arrivée au SU. Toutefois une information
écrite reste plus adaptée en précisant la fréquence des administrations et les doses àrespecter.Lacorticothérapieoraleaétéutiliséedansletraitementdesortiede57%despatients.Cetteutilisation des corticoïdes oraux en ambulatoire reste insuffisante. Dans notre étude, la
durée moyenne du traitement était à 4 +/- 1,42 jours alors que les recommandations
préconisentuneduréede5à7jours,àdoseconstante(Annexe1).Dansnotreétude,bienquel’informationn’étaitpasrecherché,onretrouvaitprincipalementdesdosesconstantes
decorticothérapiesystémique.Laposologiemoyennedansnotreétudeétaitde60mg/jour,alorsqueledosagerecommandéestde1mg/kgavecunmaximumà50mg[22,23,24].Icion
pourrait s’interroger sur le côtépratiquede ces recommandations. Il serait probablement
plussimpledeprescrire3comprimésde20mg,sachantquelescompriméssontfabriquésà
ladosede5ou20mg.Lacorticothérapieinhaléeaétéretrouvéedans53%desprescriptionsdesortie,alorsquelesrecommandationsactuellespréconisentquetouslespatientsn’ayantpasdetraitementde
fond puisse en bénéficier au décours d’un épisode d’exacerbation et jusqu'à réévaluation
[1,15,21].On remarque ici la sous-utilisation de la corticothérapie quelque soit le moded’administrationutilisé.
Les données sur les hospitalisations en France proviennent de la base nationale du
programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) qui consiste en unenregistrement de données médico-administratives sur les séjours effectués dans les
établissements hospitaliers publics et privés [27]. En 2007, 54 130 hospitalisations pourasthme ont été répertoriées chez des personnes résidant en France. La majorité de ceshospitalisations peuvent être considérées comme évitables grâce à une prise en charge
appropriée de la maladie [15]. Cependant, l’asthme reste aujourd’hui une maladie
potentiellement mortelle. Les données sur les décès sont fournies par le Centred'épidémiologiesurlescausesmédicalesdedécès(CépiDc)quiexploitelescausesmédicalesrenseignéessurlescertificatsdedécès.Letauxdemortalitéliéàl’asthmeestaussiunrefletde la prévalence et de la prise en charge de cette maladie. En 2013, en France
métropolitaine, 849 décès secondaire à l’asthme sont survenus, donnant un taux brut
annuel demortalité de 1,3/100 000 habitants. En bourgogne, 33 décès sont survenus en2013 [7]. Sur la durée de notre étude, aucun décès n’a été constaté. Seulement deux
33
patients ont étéhospitalisésdans le servicede soins intensif depneumologie via le SU. Ilexistecependantunbiaisdesélectiondansnotreétude,puisquelespatientsprisencharge
parleSMURettransférésdirectementdansunservicedesoinsintensifsouderéanimation
n’ontpasétéprisencompte.Concernantlesautreshospitalisations,onnotaitque29%despatientsprisenchargeauSUont été hospitalisés, dont la majorité dans le service Pneumologie ou dans un serviced’hébergementpour la pneumologie.Douzepatients (26%)ont étéhospitalisés enUHCD,
dont9sontrentrésaudomiciledanslessuiteset3ontététransférésversunautreservice.On peut en conclure qu’il existe une bonne orientation des patients après leur prise enchargeauSU.Nousavonsaussipuobserverque8%despatientsontconsulté2foisauSAUet4%plusde
2 fois.Dixpourcentsdespatients (N=17)ontété réadmisdans lemoiset18%dans les6
mois. Parmi les 17 dossiers avec une réadmission dans lemois, 10 patients présentaientdans leurs antécédents un ou plusieurs facteurs de risque d’AAG, mais pour 3 patients,
l’informationn’étaitpasmentionnéedans ledossier.Touscesélémentsmontrentquecespatients n’ont probablement pas eu une prise en charge optimale après leur 1ère
consultation au SU, qui auraient peut-être nécessité une hospitalisation et/ou une
adaptationdutraitementainsiqu’uneéducationthérapeutique.
Enanalysantunpeuplusendétails lesdossiersdespatientsayantconsulté5et6fois,onnotequ’ils’agissaitdepatients jeunesavecuntraitementdefondmaissansréelsuivi.Onremarquait qu’à plusieurs reprises des rendez-vous de suivi avaient été pris ou proposés
maismalheureusementlesdélaisdeconsultationsétaienttroplongs,d’oùlanécessitéd’une
réévaluationprécoceaprèslepassageauSU.Une seconde étude ASUR2 conduite cinq ans après la première, a montré que le taux
d’admissionauSUétaitréduitde40%aprèsstandardisationdelapriseenchargeauSUetévaluationdes critèresd’hospitalisation [29]. Cesdonnéesontdémontréque l’application
deprotocolethérapeutiqueprécisetl’évaluationdescritèresd’hospitalisationpermettaientderéduire lenombred’hospitalisation.Elleaaussidémontré l’importancedesmesuresde
préventionetd’éducationquidoiventêtreprisesdèsleSUafindediminuerlesrechutes.Au SUduCHUdeDijon, à ce jour, il n’existepasdeprotocole standardisé sur la prise en
chargedesexacerbationsd’asthme.C’estpourquoinousallonsmettreenplaceunefilière
ambulatoirepour lapriseenchargede l’exacerbationde l’asthmeencollaborationavec leservice de Pneumologie du CHU de Dijon. L’ensemble des documents constituant cettefilière sont présentés dans l’Annexe 3. Cette filière comprend un protocole de prise encharge de l’exacerbation de l’asthme au SU. La réalisation de ce protocole repose sur
plusieurs recommandations [12,15,21,28]. La réalisation de ce protocole est détaillé dans
l’annexe1.Danscettefilière,onretrouveégalementunefiched’informationsurlescritères
34
d’inclusion et le déroulement de la filière. Les principaux documents de cette filière quiserontdisponiblesurlelogicielRésUrgences®sont:
- uneordonnancetypequiseraàadapteraupatient.
- un document de demande de consultation Post-Urgence dans le service dePneumologie à remplir et à faxer par le médecin. Le patient sera convoqué enconsultationdansundélaicourt(2à7jours).
- unefichedeconseilsàdonneraupatientavecdesexplicationssursapathologie.
- unongletà remplirpar lemédecinurgentisteavec les informations sur lapriseencharge.(Annexe4)
35
ConclusionCetteétudeétablitunecartographiedespatientsasthmatiquesadultesayantconsultéauSUduCHUdeDijonaucoursdel’année2015etleurpriseencharge.Unemajorité de ces admissions a été effectuée par des femmes (64%). L’âgemoyen despatients était de 38 ans. En termes de traitement, près de la moitié bénéficiaient avant
l’admission d’un traitement de fond qui était dans 98% des cas des corticoïdes inhalés,traitementderéférence.Leplussouvent,cetraitementétaitenassociationavecdesbêta-2mimétiquedelongueduréed’action(62%).Peudepatientsdecetteétudeétaientsuivisparunpneumologue(37%).
A l’analyse du dossier du SU, les informations concernant les antécédents n’étaient pas
systématiquementnotées,notammentlesfacteursderisqued’AAGouencoreletabagisme.Concernant les facteurs de risque d’AAG, 30 % des patients avaient une exacerbation
d’asthme ayant nécessité une hospitalisation ou une corticothérapie orale dans l’année.Quatorze pour cent des patients présentaient aumoins un des autres facteurs de risque
d’AAG, 54% des patients présentaient un terrain atopique et seuls 19% des patients
présentaientuntabagismeactif,estiméenmoyenneà12,4PA.
L’évaluationdel’exacerbationn’étaitpassystématiquementretrouvéedanslesdossiers, laréalisationetlasurveillanceduDEPn’étaientpassuffisammentréalisées.Cesélémentsfont
cependantpartiedupréalableindispensableauchoixdelastratégiethérapeutiqueetdelasurveillance.Le traitement de référence de l’exacerbation de l’asthme reste les BDCA et la
corticothérapiesystémique.Lorsde lapriseenchargeauSU,unnombreimportantdecespatientsn’avaientpasbénéficiéd’unde ces traitements. Eneffet, 34%despatientsn’ont
pasreçuunecorticothérapiesystémiqueetunpeumoinsde9%despatientsn’avaientpasreçudeBDCA.Laplacede la surveillance initialeest importantedans lapriseenchargeauSU.Parmi les
patientsadmis,seuls70%avaientdescritèresdesurveillanceinitialecolligésdansledossierselonlesrecommandations.Vingt-neufpourcentdespatientsadmisdansleSUétaienthospitalisésdanslamajoritédescasdansleservicedePneumologieouauserviced’UHCD,avecuneduréed’hospitalisationmoyenne de 4 +/- 2,7 jours. L’exacerbation de l’asthme bénéficiait donc le plus souvent
d’une prise en charge ambulatoire (71 % des patients). Cette prise en charge présentaitcependantdescarencesimportantes.Lapremièreétaitlaprescriptiond’uneordonnancedesortie,puisque18%despatientsen
ambulatoire n’avait aucune prescription. La deuxième, la corticothérapie orale qui étaitprescriteà57%d’entreeux.Latroisième,lacorticothérapieinhaléeprescriteà53%.Enfin,le
suividupatient,carseulement57%despatientsavaientbénéficiéd’unepropositiondesuivinotéedansledossier.Letauxélevéderéadmissiondanslemois(10%)etdanslessixmois
36
(18%) suggère que les patients n’ont probablement pas bénéficié d’une prise en chargeoptimaleaprèsleurpremièreconsultation.
Uneréflexionpourl’améliorationdelapriseenchargedecespatientsestdoncnécessaire.Il
aétémontréquel’applicationd’unprotocolethérapeutiqueprécisainsiquel’évaluationdescritères d’hospitalisation permettaient de réduire le nombre d’hospitalisations etl’améliorationde lapriseencharge.C’estpourquoinousallonsmettreenplaceunefilièreambulatoirepour lapriseenchargede l’exacerbationde l’asthmeencollaborationavec le
servicedePneumologieduCHUdeDijonquicomprendunprotocoledepriseenchargedel’exacerbation de l’asthme au service d’urgence, unmodèle d’ordonnance de sortie type,uneconsultationposturgenceauprèsduservicedepneumologieafind’améliorerlapriseencharge et le suivi des patients consultants au SU. Après lamise enplacede cette filière,nousréaliseronsuneétudedel’impactdesamiseenplace.
37
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40
ANNEXE
Annexe1:RéalisationduprotocoledelafilièreambulatoireLa réalisation du protocole ainsi que la filière ambulatoire de prise en charge del’exacerbationaigued’asthmereposentsurplusieursrecommandations:
- LeGINA2016- lesrecommandationsdelasociétéfrançaisedepneumologiede2015
- leBritishguidelineonthemanagementofasthma(2014)- laconférencedeconsensusenréanimationetmédecined’Urgence:Priseencharge
descrisesd’asthmeaiguësgravesdel’adulteetdel’enfant(2002)Nous reprenons ici les éléments importants qui ont permis d’établir notre filière et le
protocoledepriseenchargedel’exacerbationd’asthme.L’exacerbation d’asthme se manifeste le plus souvent, chez l’adulte, par l’apparition et
l’aggravationplusoumoinsrapidementprogressivedesymptômesrespiratoirestelsqu’unedyspnée,uneoppression thoracique,dessifflements respiratoiresouencoreunetoux. La
notion d’exacerbation recouvre des situations de gravité très différentes. Elles ont encommunl’urgencedelapriseenchargethérapeutiquedontlalourdeurdoitêtreadaptéeà
lasévéritédesmanifestationscliniques.Évaluationdelagravitéetdumodedepriseenchargedel’exacerbation
L’évaluation de la gravité d’un épisode d’exacerbation d’asthme repose sur des critèresessentiellement cliniques associés à quelques paramètres paracliniques simples.
L’identificationduniveaudegravitéestunpréalableindispensableauchoixdelastratégiethérapeutiqueàadopterdevantuneexacerbation.Différentes sociétés savantes ont publié des classifications, souvent proches les unes des
autres,regroupantdesniveauxdegravitépermettantd’orienterlemodedepriseenchargedu patient: ambulatoire, hospitalisation dans un service de pneumologie, hospitalisationdansunservicedesoinsintensifsouenréanimation.Lapriseenchargetientessentiellementcompted’élémentsrecueillislorsdel’interrogatoire
(essentiellementleterrain)etdel’examenclinique.LeterrainLesterrainsàrisquessontlejeuneenfant, l’adolescentetlesujetâgé.Certainessituations
peuvent favoriser la survenue d’un asthme aigu grave, comme l’anesthésie générale ou
41
l’anaphylaxie.Unpatientasthmatiqueseraplusàrisqued’asthmeaigugraves’iladéjà,enlienavecsonasthme,effectuéunséjourenréanimationousoins intensif,eurecoursàun
serviced’urgenceouétéhospitalisédansl’annéeprécédente.Ilseraégalementplusàrisque
s’il est sous corticothérapieoraleau longou si celle-ci aété récemment interrompue. Lespatients qui n’utilisent pas de façon habituelle une corticothérapie inhalée, et/ou quiutilisent de façon quasi quotidienne un bêta-2 agoniste de courte durée d’action sont àrisquededécèsparasthme.Demêmelesasthmatiquesnonobservant,quiprésententdes
désordrespsychologiquesouutilisentdespsychotropessontaussiàrisquedemort.
TableauA:Facteursderisqued’asthmeaigugrave
L’examenclinique
L’évaluation de la sévérité de l’exacerbation est basée sur l’intensité de la dyspnée
déterminéeparlafréquencerespiratoire,latoléranceàl’effort,lagênepourparler,lamiseenactiondesmuscles respiratoires accessoires et l’existencede signesd’épuisement. Elleprendaussiencomptelesdonnéesdel’auscultationpulmonaire,lafréquencecardiaqueet
l’existence de troubles de la conscience.Des paramètres paracliniques simples à savoir lasaturation en oxygène et le débit expiratoire de pointe (DEP) sont systématiquement
intégrésaudiagnosticdesévéritéetausuivi.Chezl’adulte lorsquelasaturationd’oxygèneestinférieureà92%enairambiant,ungazdusangdoitêtreréalisé.Ilpermetdepréciserl’importancede l’insuffisance respiratoire. La radiographiede thoraxn’estpasunexamen
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systématique,elleestréservéeauxexacerbationssévèresàlarecherched’unecomplicationetnedoitenaucuncasretarder lapriseenchargethérapeutique.Cesélémentssimplesà
recueillirsuffisentàclasserl’exacerbationenlégère,modéréeousévèreetàunrisquevital
imminent.
ATableauB:Critèresdegravitédel’exacerbationasthmatiquechezl’adulteetl’enfantselon
GINA2016Lieudepriseenchargedespatientsenfonctiondelagravité
Les exacerbations avec risque vital doivent d’emblée être orientées en unité de soins
intensifs.Lesexacerbationssévèresoulespatientsayantunterrainàrisquedoiventêtreprisen charge dans des secteurs de soins adaptés, à savoir des urgences hospitalières. Unmonitoragecontinudel’oxymétrieetdelafréquencecardiaquepermettraaussid’évaluerla
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nécessitéd’unepriseenchargeensoinsintensifs.Lesexacerbationsmodéréesdoiventêtrerapprochéesdeservicesd’urgence,saufs’ilexisteuneréponsethérapeutiquecomplèteet
durabledans lesdeuxheures suivant lespremièresdosesdebêta-2mimétiquede courte
duréd’action.Endehorsdesterrainsàrisque,lediagnosticd’exacerbationlégèrepermetdetraiterlepatientenambulatoire.
LestraitementsL’administration répétée de bronchodilatateurs d’action rapide, la prescription précoced’unecorticothérapiesystémiqueetl’oxygénothérapieconstituentlefondementdelapriseencharge thérapeutique.La réponseau traitementdoitêtre régulièrementévaluéepar la
clinique, ainsi que l’évolution de la saturation en oxygène et du DEP. Le traitement
bronchodilatateur doit être intensifié jusqu’à obtention d’un DEP proche de la valeurhabituelledupatientoustabilisée.
Bronchodilatateur
Bêta-2mimétiquesdecourteduréed’action(BDCA)Chezl’adulte,lavoieinhalée,avecadministrationàintervallesréguliers,doitêtreprivilégiée.
Ellereposesur l’utilisationd’unspraydesalbutamolaurythmededeuxàquatrebouffées
fait toutes les20minutespendant lapremièreheure.Dans les structureshospitalières, lanébulisation sous haut débit d’oxygène est proposée en première intention souvent defaçon intermittente, même si elle n’est pas supérieure à l’utilisation du spray ou à la
nébulisationcontinue.Plusrécemment, leformotérolaétéproposé.Sanseffet indésirablesupplémentaire, il a uneduréed’actionplus longueque le salbutamolmais est aussi plus
coûteux.L’administrationparvoie intraveineusedesBDCAn’estpas indiquéeenpremièreintention, elle n’est proposée que dans les formes les plus sévères. La survenue
d’hypokaliémie et demodifications de la glycémie sont possibles lors des traitements parnébulisationcontinueetvoieintraveineuse:lasurveillancedoitêtreadaptéeencasdeprisemédicamenteuseshypokaliémiantesouantidiabétiquesassociées,etencasd’administration
dedosesélevées.
Anticholinergique
L’ipratropiumesttoujoursassociéauxBDCA.Chezl’adulte,ensecondeintention,lebénéfice
de cette association est démontré sur le taux de récidive et l’amélioration du DEP. Lesnébulisations d’ipratropium potentialisent le degré et la durée de la bronchodilatation
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entretenueavec lesBDCA.Ce traitementpeutêtre instaurédans lespremièresheuresdepriseenchargeencasd’exacerbationsévère.
CorticothérapiesystémiqueElledoitêtredébutéeleplutôtpossiblesurtoutsilepatientsedétériore,àladosede1mgparkilogrammesparjouravecunmaximumà50mgparjour.L’administrationintraveineuse
ou intramusculaire n’est pas supérieure à la voie orale. L’efficacité clinique n’apparaîtqu’après trois à quatre heures. La durée du traitement et de cinq à sept jours à doseconstante.Lacorticothérapieinhaléeneremplacepasàcejourlaprescriptionsystémique.Certainesétudesmontrentqu’unecorticothérapieinhaléeàfortedoseseraitaussiefficacequ’unecorticothérapiegénérale.
Oxygénothérapie
Elledoitêtreadministréesystématiquementpourobtenirunesaturationsupérieureà90%
chezl’adulte(>94%chezl’enfant).
Autresthérapeutiques
Hydratation:elleest indiquéedans lebutdeprévenir laformationdebouchonsmuqueux
bronchiquesobstructifs.L’hydratationintraveineuseestjustifiéeencasd’asthmeaigugraveoud’intolérancealimentairenotammentchezlespatientsjeunesouchezlessujetsâgés.
Sulfatedemagnésium:l’administrationparvoieintraveineuselented’unedoseuniquede2g sur 20minutes est proposée aux patients les plus sévères: VEMS< 30% à l’arrivée ou
absence de réponse au traitement initial. L’utilisation par nébulisation comme vecteur dusalbutamolpourraitpotentialiserl’effetbronchodilatateur.
Hélium–oxygène (Héliox): pour bénéficier des propriétés de l’hélium, la concentrationmaximaled’oxygènedanslesmélangesnedoitpasdépasser50%.Dénuéd’effetsecondaire,
iln’apasfaitpreuvedesonefficaciténienventilationspontanéenienventilationassistée.
De plus il nécessite un matériel spécifique et ne peut être utilisé lorsque l’hypoxémierequiertunFi02>50%.Antibiotiques: la majorité des exacerbations sont d’origine virale. Lorsqu’une infection
bactérienne est suspectée, un traitement antibiotique doit être instauré. La place
préférentielledesmacrolidesestdiscutéesansniveaudepreuvesuffisant.
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Techniquesderéanimation
VentilationassistéeettraitementsassociésVentilationmécaniquenoninvasifs(VNI)La place de la VNI dans le traitement des exacerbations d’asthme reste mal définie.
Quelques études ontmontré un bénéfice dans les formesmoyennement sévèresmais lenombredepatientsinclusétaitinsuffisantpourétablirunerecommandationdéfinitive.VentilationmécaniqueinvasiveC’est une ventilation particulièrement à risque de complications, notamment par
barotraumatisme,dontladécisionnedoitpasêtrepriseàlalégère.Elleestindiquéelorsque
lepatientprésentedestroublesdeconscience,dessignesd’épuisementrespiratoiresévèreet en cas d’arrêt cardio-respiratoire. L’intubation, oro ou naso trachéale, doit idéalement
êtrepratiquéeparunmédecinexpérimenté.Elleestprécédéed’uneexcellenteoxygénationet d’une sédation en séquence rapide prudente pour limiter les effets hémodynamiques
délétères.L’utilisationdelakétaminecommeagenthypnotiqueassociéàuncurared’action
rapide pourrait être intéressante compte tenu de ses éventuelles propriétés
bronchodilatatrices. Les paramètres de ventilation sont choisis pour permettre uneoxygénation satisfaisante tout en limitant le risque d’hyperinflation dynamique et debarotraumatismes.Celasupposed’accepterlapersistanced’uncertainniveaud’hypercapnie
etlerecoursàlasédationprofonde.L’utilisationdecurareestsouventnécessaireaudébut
mais doit être limité au minimum en raison de la fréquence des Neuro-myopathies deréanimationchezcespatients.
Réévaluationaprèsuneexacerbation
Réévaluationmédicale
Laréévaluationmédicaledoitsefairedeuxàseptjoursaprèslavisiteinitialeenfonctionducontextemédical.Lorsdelavisitedesuivi, lemédecindoitévaluerlescritèresdecontrôle
de l’asthme (tableau C) et des facteurs de risque, réévaluer les facteurs déclenchant
potentiels et réaliser le plan d’action individualisé du patient. Une appréciation de lafonctionpulmonaireestrecommandéeàdistancede l’exacerbationdansundélaide4à6semaines.
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TableauC:Niveauxdecontrôledel’asthmeselonGINA
AdaptationdutraitementdefondLaFigure1présenteunschémad’adaptationdutraitementdefond.
Pour les patients n’ayant pas de traitement de fond, une dose faible de corticostéroidesinhalés(CSI)estadéquatedanslaplupartdescas.
Pour les patients sous CSI à dose faible ou moyenne, il est recommandé d’ajouter untraitement additionnel. Le traitement additionnel de première intention est l’ajout d’un
bêta-2mimétiquedelongueduréed’action(B2LDA).Laprescriptiond’uneassociationfixequotidienneavecdesprisessupplémentairesaubesoin
faceauxsymptômesestuneoptionévaluéeetvalidée.
Chezlespatientsayantunecorticothérapieinhaléeetaumoinsuntraitementadditionnel,ilestrecommandéd’augmenterladosedeCSI(TableauD).PourceuxsousCSIàfortedoseet
traitement additionnel, il est recommandé d’ajouter un deuxième traitement additionnelcommelesthéophyllinesàlibérationprolongéeouencorelesantagonistesdurécepteurdesleucotriènes.
TableauD:Equivalencededosedescorticoïdesinhalés
47
FigureA:Adaptationdutraitementdefond
48
Traitementsnonrecommandésdanslapriseencharged’uneexacerbationd’asthme:
- Méthylxanthines (théophylline): Cette classe thérapeutique n’apporte pas de
bénéficeadditionnelauxBDCAetaugmente lafréquencedeseffets indésirablesdecesderniers.
- Kinésithérapie bronchique: elle peut s’avérer inefficace et angoissante pour le
patientdans laplupartdesexacerbationsd’asthme.Ellepeuttoutefoisapporterunbénéficelorsquelebronchospasmeestlevé,encasd’encombrementbronchique.
- Mucolytiques:ilsn’ontjamaisfaitpreuvedeleurefficacitédanscetteindication,ils
peuventmêmeaggraverlatouxetl’obstructionbronchique.
- Antitussifs: ils n’ont jamais fait preuve de leur efficacité dans cette indication, ilspeuventretarderlapriseenchargespécifiqueetadaptée.
- Benzodiazépines: l’utilisation de cette classe médicamenteuse est à bannir, en
particulierdevantuneexacerbationavecsignedegravité.
C’estàpartirdesFiguresB,C,D,queleprotocoledepriseenchargeaétéréalisé.Ceprotocoleestbiensûrsusceptibled’êtremodifiéetdes’accorderauxbesoinsduservice
ou ilseraappliqué,ainsiquepar lesdifférentessuggestionsdespraticiensqui l’utiliseront.Aprèslamiseenplacedeceprotocole,nousréaliseronsuneétudedel’impactdesamiseen
place.
49
FigureB:Priseenchargedel’exacerbationdel’asthmeauxUrgencesselonGINA(2016)
50
FigureC:Priseenchargedel’exacerbationdel’asthmeensoinsprimairesselonGINA
51
FigureD:Priseenchargedel’exacerbationdel’asthmeauxUrgencesselonleBritishguidelineonthemanagementofasthma(2014)
52
Références:
-BatemanE,HurdS,BarnesP,DrazenJ.Globalstrategyforasthmamanagementand
prevention:GINA.2016-BritishthoracicSociety,ScottishintercollegiateGuidelinesNetwork.Britishguidelineonthemanagementofasthma.Thorax.2014;69(Suppl1):i1‑192.-RaherisonC,BourdinA,BonniaudP,DesléeG,GarciaG,LeroyerC,etal.Guidelines(2015)
formanagementandmonitoringofadultandadolescentasthmaticpatients(from12yearsandolder)oftheSociétédePneumologiedeLangueFrançaise(SPLF).RevuedesMaladiesRespiratoires.2016Avr;33(4):279‑325.-L’herE.RévisiondelatroisièmeConférencedeconsensusenréanimationetmédecined’Urgencede1988:Priseenchargedescrisesd’asthmeaiguësgravesdel’adulteetde
l’enfant(àl’exclusiondunourrisson).Réanimation.2002.
53
Annexe2:Fichederecueildedonnéespourl’étuderétrospective
Profildupatient:Sexe:Masculin Féminin Age: OuiNonAntécédents:
- Terrainatopique - Tabac
o Sioui,tabagismeactif o Sioui,nombredepaquet-année
- Asthmesuiviparunpneumologue- Exacerbationnécessitantunecorticothérapieoraleouunehospitalisation
(conventionnelleousoinsintensifs/réa)
- Recherched’autresfacteursderisqued’asthmeaigugrave
(Antécédentde:maladiepsychiatrique/problèmespsycho-sociaux,asthmeaigugravenécessitantintubation,Mauvaiseobservance,priseouarrêtrécentd’unecorticothérapieorale,Absenced’utilisationdecorticoïdesinhalés,Utilisationexcessive(plusd’unflaconparmois)debroncho-dilatateuràcourteduréed’action(BDCA)
- Traitementdefonds: o Corticoïdesinhalés
Automédicationavantl’arrivéeauSU Modedetransport:médicalisé PriseenchargeauSU
- Evaluation/Stratificationdelacrised’asthme - Présenced’aumoinsundescritèresdegravitéàl’admission
(DEP<50%delavaleurthéorique,SpO2<ouégalà92%,fréquencerespiratoire>25/min,pouls>110bpm,nepeutfaireunephraseenuncyclerespiratoire)
- Facteurdéclenchantretrouvé (Atopie,infection,mauvaiseobservance…)
- Réalisationd’unDEPàl’arrivée - SurveillanceduDEP - Nombred’aérosolsdeBDCA - Associationavecunaérosold’anticholinergique - Miseenplaced’unecorticothérapieparvoiegénérale - Réalisationd’uneradiographiepulmonaire - Réalisationd’ungazdusang - Indicationd’unesurveillance
(PatientstableavecDEP<75%delavaleurthéoriqueaprès15minoul’absencedesigned’asthmesévèreavecuneDEPà50-75%)
- Critèred’hospitalisation (Lapersistancedesigned’asthmesévère:DEP<50%delavaleurthéorique,dyspnée≥25/min,SpO2≥92%,pouls≥110BPM)
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Evolution
- Hospitalisation
o Réanimation/soinsintensifs o Sinon,hospitalisationdansquelservice
- Duréed’hospitalisation
- Ordonnancedesortie:
o BDCA o Corticothérapieorale
§ Posologie (mg/j)§ Durée
o Traitementdefondparcorticoïdesinhalés - Rendez-vousdesuiviprévuouproposé - RéadmissionauSU
o danslemois o dansles6mois
- TempsdepassageauSU
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Annexe3:Protocolefilièreambulatoireexacerbationasthme
FilièreExacerbationAsthme
Protocole…………………………………………………………..p2DébitExpiratoiredePointe.………………………………..p3Filièreambulatoire……………………………………………p4FichePatientRésurgences………………………………p5Ordonnancetype……………………………………………….p6DemandedeconsultationPostUrgences…………p7
56
57
58
Critèresd’inclusion- Patientmajeur- Exacerbationd’asthmelégeroumodéré,sansindicationd’hospitalisation- Stable(DEP,SpO2,clinique)- Ayantunecouverturesociale- Accessibleausuiviambulatoire
Objectif- AméliorationdelapriseenchargeauSU- Prévoiruneconsultationdesuivietunsuivirégulier- Améliorationdelapriseenchargeglobale
Déroulementdelafilière- Priseenchargedel’exacerbationenfonctionduprotocole- Sipatientinclusdanslafilière:
o Prescriptiondel’ordonnancedetraitementdesortieo Pland’actionpersonnalisédel’exacerbation?o Demandedeconsultationposturgence
DocumentsspécifiquesdisponiblesdansRésurgences- FichePatientRésurgences- Demandedeconsultationposturgence- Ordonnancetypeàadapteraupatient
FILIEREAMBULATOIRE
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Quelquesexplicationssurvotremaladie:VousavezconsultéauCentreRégionalUniversitairedesUrgences(CRUU)duCHUdeDijon
et nous vous avons diagnostiqué uneexacerbation d’asthmepour laquelle votre examen
clinique et l’évolution dans le service sont rassurants, permettant un retour au domicile.
Cependantcettemaladiechroniquepeutavoirdescomplications importantesetnécessite
absolument un contrôle et un suivi régulierafin de contrôler l’asthmeet de prévenir les
exacerbations.
Vous allez ainsi sortir de notre service avec une ordonnance qu’il faudra suivre
correctementetuneconsultationdepneumologiequiaétéprogramméedansles7joursà
venir.Cerendez-vousvousseradonnésoitparlemédecinlejourdevotrepassageauCRUU,
soitenvoyéàvotredomicileparlasecrétaireduservicedepneumologie.Sivousn’avezpas
reçu de rendez-vous dans les 48h après votre passage au CRUU, nous vous invitons à
contacterlesecrétariatdepneumologieauXXXXXXXXX
FICHEPATIENTRESURGENCES
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Ordonnanceexacerbationasthmeàadapteraupatient
-Traitementdelacrise
- Solupred(1mg/kg,avecmaximumà50mg/j)soit…….mgàprendrelematinpendant5jours
- Bêta-2-mimétiquedecourteduréed’action:(Auchoix)
o SalbutamoltypeVentolineSprayo TerbutalinetypeBricanylSpray
Dès les premiers symptômes, inhaler 1 à 2 bouffées. En cas de persistance dessymptômes,laprisepeutêtrerenouveléequelquesminutesplustard.Ladosequotidiennenedoitpasdépasser15boufféesparjours.Audelàdecettedose, ilconvientdeconsulterrapidementunmédecin.Encasd’exacerbationsévèreougrave,ilconvientd’appelerle15etd’administrer2à6boufféesàrenouvelertousles5à10minjusqu'àlapriseenchargeparunmédecin.-Traitementdefond:enfonctiondutraitementhabitueldupatient -Sipasdetraitementdefond:miseenplaced’untraitementparCorticoïdesinhalésfaibledose(Auchoix):
Bécotide250µgspray:1boufféematinetsoirPulmicort100µgspray:1boufféematinetsoirFlixotide100µgspray:1boufféematinetsoir
-Silepatientadéjàuntraitementdefond: -ParCorticoïdesinhalésseul:ajoutd’untraitementadditionnel(Auchoix): Sérétide125µg/12µg:1boufféematinetsoir Symbicort100µg/6µg:1à2inhalationsmatinetsoir -ParassociationCorticoïdesinhalés+B2LDA:majorationdesCorticoïdesinhalésàladosesupérieureQSP30jours
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Danslecadredelafilièreambulatoired’exacerbationd’asthme,pourriez-vousdonnerunrendez-vousavecunpneumologuedanslesprochainsjours(de2à7jours)Mr/Mme…… EtiquettedupatientNé(e)le:….. Domicilié(e):…..Numérodetéléphone:….QuiaconsultéauxurgencesduCHUdeDijonle../../….ATCD:Traitements:Constantesinitiales:Symptômes/Examenclinique:Facteurdéclenchant:Biologie/TraitementseffectuésauSAU:Traitementdesortie:Orientation:RADFAX:……TELEPHONE:
DemandedeconsultationdePneumologiepourexacerbationd’asthme
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Références:-BatemanE,HurdS,BarnesP,DrazenJ.Globalstrategyforasthmamanagementand
prevention:GINA.2016
-BritishthoracicSociety,ScottishintercollegiateGuidelinesNetwork.Britishguidelineonthemanagementofasthma.Thorax.2014;69(Suppl1):i1‑192.-RaherisonC,BourdinA,BonniaudP,DesléeG,GarciaG,LeroyerC,etal.Guidelines(2015)formanagementandmonitoringofadultandadolescentasthmaticpatients(from12years
andolder)oftheSociétédePneumologiedeLangueFrançaise(SPLF).RevuedesMaladiesRespiratoires.2016Avr;33(4):279‑325.-L’herE.RévisiondelatroisièmeConférencedeconsensusenréanimationetmédecined’Urgencede1988:Priseenchargedescrisesd’asthmeaiguësgravesdel’adulteetdel’enfant(àl’exclusiondunourrisson).Réanimation.2002.
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Annexe4:OngletASTHMERESURGENCES
Profildupatient: OuiNonAntécédents:
- Terrainatopique - Tabac
o Sioui,tabagismeactif o Sioui,nombredepaquet-année
- Asthmesuiviparunpneumologue o Siouidatedeladernièreconsultation……………………………
- Exacerbationnécessitantunecorticothérapieoraleouunehospitalisationdansl’annéeprécédent(conventionnelleousoinsintensifs/réa)
- Recherched’autresfacteursderisqued’asthmeaigugrave
(Antécédentde:maladiepsychiatrique/problèmespsycho-sociaux,asthmeaigugravenécessitantintubation,Mauvaiseobservance,priseouarrêtrécentd’unecorticothérapieorale,Absenced’utilisationdecorticoïdesinhalés,Utilisationexcessive(plusd’unflaconparmois)debroncho-dilatateuràcourteduréed’action(BDCA)
- Traitementdefond: o Corticoïdesinhalés o Autretraitementdefond o Sioui,lequel:……….
Automédicationavantl’arrivéeauSU Modedetransport:médicalisé PriseenchargeauSU
- Stratificationdelacrised’asthme(légère,modérée,sévère,AAG)
(Cf.protocole)- Présenced’aumoinsundescritèresdegravitéàl’admission
(DEP<50%delavaleurthéorique,SpO2<ouégalà92%,fréquencerespiratoire>25/min,pouls>110bpm,nepeutfaireunephraseenuncyclerespiratoire)
- Facteurdéclenchantretrouvé Siouiqueltype(Atopie,infection,mauvaiseobservance…):…………………………
- DEPàl’arrivée Valeur:- SurveillanceduDEP Valeur:- Nombred’aérosolsdeBDCAréalisés - Associationavecunaérosold’anticholinergique - Miseenplaced’unecorticothérapieparvoiegénérale
o Dosage:…………………- Réalisationd’uneradiographiepulmonaire - Réalisationd’ungazdusang - Indicationd’unesurveillance
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(PatientstableavecDEP<75%delavaleurthéoriqueaprès15minoul’absencedesigned’asthmesévèreavecuneDEPà50-75%)
- Critèred’hospitalisation (Lapersistancedesigned’asthmesévère:DEP<50%delavaleurthéorique,dyspnée≥25/min,SpO2≥92%,pouls≥110BPM)
Traitementdesortie:
o BDCA o Corticothérapieorale
§ Posologie (mg/j)§ Durée § Adaptationouinstaurationd’untraitementdefondpar
corticoïdesinhalé
- Inclusiondanslafilièreambulatoire
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RésuméTitredelathèse:Exacerbationsd’asthmeauxServicedesUrgencesadulteduCHUdeDijon:Etuderétrospectivedelapriseenchargeetdudevenirdespatients.Auteur:TOUIHARAyoubIntroduction:Lesexacerbationsd’asthme,avecunepriseenchargecodifiée,demeurentunmotiffréquentauxurgences.L’objectifdecetteétudeestdedécrirelescaractéristiquesdespatients se présentant au Service des Urgences(SU) adultes du CHU de Dijon pourexacerbationd’asthme,d’évaluerlapriseenchargeetleurdevenir.Méthodes : étude rétrospective observationnelle, dans laquelle nous avons analysé lesdossiersdepatientsadmispourasthmeauSUadulteduCHUdeDijondu1er janvierau31décembre2015.Résultats :nousavons recensé163passagesde134patientsdifférents. L’âgemoyendespatientsétaitde38ansavecunemajoritédefemme(63%).Parmicespatients,52%avaientun traitement de fond, avec principalement des corticoïdes inhalés (98%). Le suivi par unpneumologue était retrouvé chez 37% des patients. A l’arrivée au SU, 28% des patientsavaientbénéficiéd’uneévaluationduDEPetchez53%despatients,onretrouvaitdans ledossier une stratification de la crise. La majorité des patients ont pu retourner à leurdomicileaprèslapriseenchargeauSU(71%).Vingt-neufpourcentontétéhospitalisésdansunservicedemédecineprincipalementenPneumologieetà l’UHCDet2patientsenunitéde soins intensifs de Pneumologie. Parmi les patients sortants, 18 % n’ont pas eu deprescription de sortie, 57 % avait un traitement par corticoïdes oraux et seuls 57% ontbénéficiéd’unepropositiondesuivi.Dixpourcentdespatientsontétéréadmisàunmoiset18%dansles6mois.Conclusion:Cetteétudereflèteunepriseenchargeadéquate,maisencoreperfectible,desasthmatiques au sein du service du SU du CHU de Dijon. Elle souligne la nécessité derenforcer l’évaluation à l’arrivée des urgences et la prise en charge en ambulatoire. Unefilièreambulatoiredel’exacerbationd’asthmevaêtrecrée,encollaborationavecleservicedePneumologie avecunprotocoledeprise en charge au SU, uneordonnance typeet unrendez-vousdeconsultationpost-urgencepourréévaluation.Motsclés:Asthme,Exacerbation,Urgences,Filièreambulatoire