Klgo. Roberto Vera U.Klgo. Roberto Vera U.Escuela KinesiologEscuela Kinesiolog íía U. de Chilea U. de Chile

ClClíínica Los Coihuesnica Los CoihuesPrograma AVNI Programa AVNI

Evaluación y Entrenamiento Muscular Inspiratorio en el Paciente

Crónico

FALLA RESPIRATORIA

Falla PulmonarFalla Pulmonar Falla de BombaFalla de Bomba

Falla en Intercambio GaseosoFalla en Intercambio GaseosoHipoxemiaHipoxemia

Falla VentilatoriaFalla VentilatoriaHipercapneaHipercapnea

Depresión Central

DefectoMecánico

FatigaFatigaRoussos C and Macklem PT. N Engl J Med 307:786; 1982

Introducción

Vassilakopoulos Et Al. Eur Respir J., 1996, 9, 2383–2400.

EvaluaciEvaluacióón Funcin Funcióón Bomban Bomba

• Evaluación de los función pulmonar– Espirometría

• Métodos de Evaluación de la Fuerza Muscular Respiratoria– Invasivos– No invasivos

• Evaluación de Resistencia Muscular Respiratoria

Black & Hyatt. American Review of Respiratory Disea se, Vol. 99; Pág. 696-702, 1969

EvaluaciEvaluacióón Funcin Funcióón Bomban Bomba

¿ Porqué evaluar los Músculos Respiratorios?

DisfunciDisfunci óón Mn Múúsculos Respiratoriossculos Respiratorios

HipoventilaciHipoventilaci óónn Falla Frente a Falla Frente a StressStress

DetecciDetecci óón Cln Cl íínica nica ObjetivaObjetiva

••Etapas Iniciales Enf.Etapas Iniciales Enf.

••Valores de ReferenciaValores de Referencia

••PimPim ááx < 40 cmHx < 40 cmH 22OO ••CirugCirug ííaa••ExacerbacionesExacerbaciones••WeaningWeaning

EvaluaciEvaluaci óón Inicial y Seguimiento EMR n Inicial y Seguimiento EMR

Fauraux B. Paediatric Respiratory Reviews (2003) 4, 243–249

Am Rev Respir Dis. 1969 May;99(5):696-702

ManómetroFLUJOFLUJO

FLUJO

EvaluaciEvaluaci óón Fuerzan Fuerza

• Posición del paciente

• Uso de pinza nasal / Cuff

• Labios del paciente firmemente adosados a pieza bucal / Conexión TQT

• 2-3 ciclos respiratorios con llave de tres pasos abierta

H. Puppo

EvaluaciEvaluaci óón Fuerza Inspiraatorian Fuerza Inspiraatoria

• Bloquear con un dedo rama inspiratoria de la válvula.

• Desde VR solicitar una inspiración rápida y profunda que sea mantenida a lo menos un 1 seg.

• Permitir un 1 minuto de descanso.

• Obtener un mínimo de tres esfuerzos aceptables. ( 5% reproducibilidad).

•• MMááximo aliento del operador.ximo aliento del operador.

EvaluaciEvaluaci óón Fuerza Inspiratorian Fuerza Inspiratoria

• Posición, pinza nasal, pieza bucal / TQT

• 2-3 ciclos respiratorios con llave de tres pasos abierta

• Bloquear rama espiratoria

• Solicitar espiración máxima sostenida por al menos 1 seg desde CPT

• Máximo aliento del operador

EvaluaciEvaluaci óón Fuerza Espiratorian Fuerza Espiratoria

RelaciRelaci óón presin presi óón n --volumenvolumen

Black and Hyath 1971

Valores de ReferenciaValores de Referencia

Contreras y Cols. Neumología Pediatrica Vol 3 (1) 2008

Szeinberg et al Pediatr Pulmonol 1987; 8:255Szeinberg et al Pediatr Pulmonol 1987; 8:255 --258258

Ya evaluamos Fuerza!!!

¿Que más tenemos que evaluar?

Reserva Fuerza Muscular Respiratoria Índice T/T : dependiente Patrón Ventilatorio

� Índice T/T 0,2 – 0,3 umbral de fatiga

� adultos sanos respiran a VC con índice cercano al 10% d el T/T crítico de fatiga.

� Este índice aumenta en COPD ,FQ, Enfermedad Neuromuscu lar

� El índice T/T depende de :•Grado de atrapamiento aéreo•Índice de masa muscular•% de fibras oxidativas•Entrenamiento muscular

Fija el umbral de fatiga o Tiempo límite.

Presión Inspiratoria Máxima Sostenida (Pims)

Farbinger F., Lisboa C. Et al Enf Respir Cir Torac, 1989

• Desarrollado por Martyn

• Evalúa la función de los músculos respiratorios en conjunto

• Tolerancia a la fatiga en la respiración contra cargas

Evaluación Resistencia

• Test de Carga Incremental• Aumento de 4 cmH2O cada 2 minutos• Valor de la Prueba:

– Carga mantenida 2 minutos– Monitorización: SatO2, FC y FR

Evaluación Resistencia

• Test de Carga Constante• Presión de Trabajo 40% de Pimáx• Valor de la Prueba:

– Tiempo en Segundos – Monitorización: SatO2, FC y FR

Carga: 30% Pimax

Neuromuscular Disorders 2002; 12: 576

¿ Porqué Entrenar los Músculos Respiratorios?

DisfunciDisfunci óón Mn Múúsculos Respiratoriossculos Respiratorios

Entrenamiento Muscular Respiratorio Mejora Entrenamiento Muscular Respiratorio Mejora Fuerza y ResistenciaFuerza y Resistencia

Fauraux B. Paediatric Respiratory Reviews (2003) 4, 243–249

Afecta Calidad de Vida y EvoluciAfecta Calidad de Vida y Evoluci óón n ClClíínica de la Enfermedadnica de la Enfermedad

ENTRENAMIENTO DE LOS MUSCULOS RESPIRATORIOSENTRENAMIENTO DE LOS MUSCULOS RESPIRATORIOS

Aumenta la fuerza y la resistencia de los mAumenta la fuerza y la resistencia de los m úúsculos sculos respiratoriosrespiratorios

Retrasa la fatiga muscularRetrasa la fatiga muscularrespiratoriarespiratoria

Mejora la ventilaciMejora la ventilaci óónn

Mejora la tosMejora la tos

Mejora la recuperaciMejora la recuperacióón postn post

quirquirúúrgicargica

Aumenta la oxigenaciAumenta la oxigenaci óón n tisulartisular

Mejora la funciMejora la funci óón cognitiva, n cognitiva, perceptiva, y psicomotoraperceptiva, y psicomotora

Mejora la sensaciMejora la sensaci óón de n de bienestarbienestar

y calidad de viday calidad de vida

Gross D, rol del entrenamiento muscular en pacientes con E.N.M.

Bach j. Pulmonari rehabilitation 347 - 353

Entrenamiento Muscular Respiratorio

• EPOC Lisboa et al. Rev Méd Chile 1998; 126: 563-568Lotters et al. Eur Respir J. 2002 Sep;20:570-6

• Fibrosis quística Keens et al. Am Rev Respir Dis 116: 853, 1977Asher M et al. Am Rev Respir Dis 1982; 126; 855-9Sawyer E et al. Chest 1993; 104:1490-7

• Bronquiolitis obliterante Silva, Puppo et al. Rev Chil Enfer Respir 1999; 15: 239

• Cifoescoliosis severaLisboa et al. Rev Méd Chile 1987; 115: 505-511

• Mielomeningocele Zenteno, Puppo, et al. Rev Chil Pediatr. 2008;79: 2 1-25.

• Enf. NeuromuscularesGozal D, et al. Med Sci Sports Exerc 1999; 31:1522 -27Topin N, et al. Neuromuscul Disord. 2002; 12: 576-8 3. Vera R, et al. SOLANEP 2007.

• Weaning Dificultoso

Diafragma Características

• Músculo esquelético

• Proporción de sus fibras

55% Tipo I

20% Tipo IIa

25% Tipo IIb

• Alta proporción de flujo sanguíneo Por cada fibra hay 8 vasos sanguíneos

• Constituido por tres porciones

Costal

Crural

Tendón Central

Resistentes a la Fatiga

H. Puppo

• Pacientes con compromiso de la bomba respiratoria sin limitación cognitiva.

• Evaluación Presiones Máximas (Pimáx/Pemáx) según la técnica de Black and Hyatt

• Valores bajo limite inferior

Black y Hyatt. Am Rev of Resp Dis, Vol 99, 1969Szeinberg. Pediatr Pulmonol Vol 3, 1987

¿A Quien Entrenar ?

Protocolo de Entrenamiento?Protocolo de Entrenamiento?

• Protocolo basado en los principios fisiológicos del entrenamiento con cargas.

• Especificidad• Sobrecarga Progresiva

• Resistencia 30%

• ReversibilidadHeyward V. 2001

McArdle. 2004

Stone W. y Kroll W. 1978

Como entrenamos? Como entrenamos? (Sobrecarga)(Sobrecarga)

• Utilizando válvulas de umbral regulable threshold (IMT)

Lotters F et al. Eur Respir J 2002; 20:570-6.Geddes E et al. Neuromusc Disorders 2002; 12:576-83Lisboa C et al. Eur Respir J 1994; 7: 1266- 74.Lisboa C et al. Eur Respir J 1997; 10: 537-42.

Topin y Matecki, Neuromusc Disorders. 2001Matecki y Topin, Neuromusc Disorders. 2002Saavedra C. 2005Lisboa C et al. Rev Med Chile 1995; 123:1108-15Gozal D. Med Sci Sports Exerc. 1999

Como Entrenar:Como Entrenar:

•• 30 % de Pim30 % de Pim ááxx•• Entrenamiento en Entrenamiento en

IntervalosIntervalos•• Series ProgresivasSeries Progresivas•• Tiempo ideal 30Tiempo ideal 30 ´́ ddííaa

Inspiratory muscle training in adults with EPOC: An up date ofa systematic review

Geddes EL et al Respiratory Medicine (2008) 102, 1 715e1729

• 19 estudiosMejora:• Fuerza• Resistencia• TM6• Calidad de

Vida

Respiratory muscle training in neuromuscular disease : longtermeffects on strenght and load perception.

Gozal D et al. Med Sci Sports Exerc 1999; 31:1522-2 7.

�N=21 pacientes con ENM

�Delta promedio Aumento de Pímax fue 19% (p<0.02).

� Al dejar de entrenar, se vuelve a valores basales a l año

Equipo AVNI 2008

Efecto de Efecto de 1 a1 aññoo de EMR en la Pimde EMR en la Pim ááx x y la CVF en Pacientes con ENM.y la CVF en Pacientes con ENM.

ResultadosResultados0

5010

015

020

0

% Li Pimax Basal % Li Pimax tres meses% Li Pimax seis meses % Li Pimax nueve meses% Li Pimax doce meses

050

100

150

CVF Basal CVF al año

�N=13 pacientes con ENM

�Delta promedio Aumento de Pímax fue 36% (p<0.001).

� Delta Promedio aumento de la CVF fue 2% (p<0.19).

Vera R., Suranyi C., Avilés P., Céspedes J. Kinesiólogos

Clínica Los Coihues

EMR COMO ESTRATEGIA EN EL EMR COMO ESTRATEGIA EN EL WEANING DIFICULTOSOWEANING DIFICULTOSO

ResultadosResultados0

5010

015

020

025

0

inicial Pimax20

5010

015

0inicial Pemax2

2040

6080

Pims1 Pims

�N=16/16 pacientes con ENM

�Delta promedio Aumento de Pimáx fue 36% (p<0.001).

� Delta Promedio Aumento de la Pemáx fue 23% (p<0.001 ).

�Incremento de la Resistencia

PimPim ááxx PemPemááxx ResistenciaResistencia

ResumenResumen

• Evaluación Fuerza y Resistencia Muscular:– No invasiva

– Reproducible y Objetiva– Bajo costo

• Permite programar EMR en forma objetiva– 30% de Pimáx

• Entrenamiento Muscular Respiratorio– Mejora Fuerza y Resistencia

Gracias.