Estudio de Caso Evaluacin del Programa de Salud Bucal

Septiembre 2005

El estudio de caso Evaluacin del Programa de Salud Bucal, es una de las acciones del Programa de Fortalecimiento de la Capacidad de Formulacin y Gestin de Presupuestos por Resultados1, desarrollado en el marco del convenio de Cooperacin Tcnica Regional entre la Repblica de Chile, a travs de la Direccin de Presupuestos (DIPRES) del Ministerio de Hacienda y el Banco Interamericano de Desarrollo (BID). Dicho Programa benecia a los gobiernos nacionales de Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Paraguay y Uruguay. Su objetivo es desarrollar en los pases participantes, la capacidad institucional para generar y utilizar en el proceso presupuestario informacin relativa a los resultados de las acciones gubernamentales, a travs del conocimiento, anlisis y difusin de la experiencia de Chile en la implementacin de su sistema de control de gestin bajo conceptos de presupuesto por resultados. La elaboracin de este estudio de caso fue dirigida por la DIPRES y cont con la valiosa participacin de la consultora Sra. Mara Luisa Daigre. Para su desarrollo se revis informacin de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB), en especial documentos internos del Programa de Salud Bucal, y documentos de la DIPRES. Adicionalmente se sostuvo entrevistas con profesionales de ambas instituciones.

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Las opiniones y visiones contenidas en este documento son de responsabilidad de sus autores y no necesariamente reejan los puntos de vista del Banco Interamericano de Desarrollo (BID).

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Diagramacin e Impresin: Maval

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IndiceIntroduccin............................................................................................................................. 4 1. El Programa ...................................................................................................................... 4 1.1. Componente 1. Atencin odontolgica integral a estudiantes en mdulos dentales de salud bucal .................................................................................................................... 5 1.2. Componente 2. Comunidad educativa participa de actividades de promocin de escuelas saludables con condicionante de salud bucal .............................................. 6 1.3. Componente 3. Estudiantes beneciarios del Programa de Alimentacin Escolar (PAE) de establecimientos educacionales municipales y particulares subvencionados de comunas rurales que no cuentan con agua potable uorurada, reciben leche uorurada ....................................................................................................................... 7 2. Evaluaciones .................................................................................................................... 7 2.1. Primera evaluacin del Programa, ao 1998 ................................................................. 7 2.2. Segunda evaluacin del Programa, ao 2004............................................................... 8 3. Efectos de la Evaluacin ............................................................................................ 12 3.1. Efectos presupuestarios de la evaluacin ................................................................... 13 3.2. Compromisos institucionales ....................................................................................... 15 3.3. Otros efectos de la evaluacin .................................................................................... 23

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Estudio de Caso Evaluacin del Programa de Salud Bucal

Introduccin Este estudio registra los resultados de una investigacin destinada a documentar el uso de los resultados de la evaluacin efectuada en el ao 2004 por el Programa de Evaluacin de la Direccin de Presupuestos al Programa de Salud Bucal, de responsabilidad de Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas, dependiente del Ministerio de Educacin. Se describe el programa, los principales resultados de las evaluaciones efectuadas a ste y sus recomendaciones, y el modo en que los resultados de las evaluaciones y las recomendaciones se integra al anlisis y toma de decisiones en la Direccin de Presupuesto (DIPRES) y en el anlisis y gestin de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB). El documento se estructura en tres secciones. La primera, describe el programa y sus componentes. La segunda, se reere a los principales resultados de las evaluaciones al programa. La tercera seccin incluye la dinmica post-evaluacin, en el que participan JUNAEB y DIPRES, considerando los efectos presupuestarios, los compromisos institucionales que permiten mejorar los aspectos decitarios del programa encontrados en la evaluacin especialmente en relacin a su diseo y gestin, as como otros efectos institucionales derivados de estos compromisos.

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El ProgramaEl Programa de Salud Bucal est concebido como el manejo integral (educativo-preventivo-curativo) del problema de salud bucal de escolares. Es de responsabilidad de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB), organismo dependiente del Ministerio de Educacin (MINEDUC). Comenz su ejecucin en 1991, se enmarca dentro del Programa de Salud del Estudiante que responde a polticas institucionales de la JUNAEB y su accin es concordante con las directivas tcnicas emanadas del Programa Nacional de Atencin Odontolgica del Ministerio de Salud (MINSAL). La evaluacin del programa valida su justicacin en el carcter endmico de la morbilidad bucal de la poblacin escolar, que se expresa en la alta prevalencia2 de las caries dentarias y gingivitis. Antecedentes presentados muestran niveles promedio de 15,3% y 15,7%3 de nios libres de caries a las edades de 6 a 8 aos y 12 aos, respectivamente. En cuanto a la gingivitis, la otra enfermedad bucal de alta prevalencia en nios y que est asociada a la higiene bucal, los antecedentes muestran una prevalencia del 97%4 en nios de 6 a 18 aos. Otro aspecto que justica el programa es ofrecer un fcil acceso de los escolares a la atencin dental, tanto en los mbitos de promocin y prevencin, como curativos. El Fin del programa est denido como Contribuir a la igualdad de oportunidades previniendo y resolviendo problemas de salud, de modo de mejorar el rendimiento e insercin escolar en estudiantes en desventaja social, econmica, psicolgica y biolgica de establecimientos educacionales de enseanza bsica municipales y particulares subvencionados del pas. Su Propsito se expresa como: Estudiantes de enseanza bsica de escuelas subvencionadas mejoran su salud bucal mediante acciones clnicas y educativo-preventivas. El Programa es de cobertura nacional y su diseo consta de tres componentes que se sealan a continuacin.

1.1. Componente 1. Atencin odontolgica integral a estudiantes en mdulos dentales de salud bucalComprende acciones educativas, preventivas y curativas mediante la entrega de dos productos: i) Altas Integrales5 a los escolares de primer ao bsico, y ii) Controles de Mantencin6 a escolares de 3, 5 y 7 ao bsico. Las atenciones son proporcionadas en mdulos dentales a los que asisten cursos completos de escolares durante una semana y donde adems se les entrega contenidos educativos y de higiene bucal. Ambos tipos de atenciones son ejecutadas por unidades ejecutoras radicadas en los municipios, mediante un convenio suscrito con JUNAEB, donde esta ltima se compromete a un pago por cada atencin efectuada7 por los ejecutores.2 3 4 5 Prevalencia es el nmero total de casos de una enfermedad en un momento dado. Fuente: Salud Bucal. Perl epidemiolgico 1999. Ministerio de Salud. Fuente: Salud Bucal. Perl epidemiolgico 1999. Ministerio de Salud. Altas Integrales: Corresponde a la completa recuperacin, en forma gratuita para los nios atendidos, del dao bucodental acumulado de la poblacin escolar que ingresa a primer ao bsico en escuelas municipalizadas y particulares subvencionadas pertenecientes a comunas en convenio con la JUNAEB. Control de Mantencin: Consiste en la mantencin de la salud bucal de los estudiantes del 3, 5 y 7 ao bsico. Adems del pago, la JUNAEB entrega artculos dentales (cepillos dentales, pasta dental, tabletas reveladoras de placa bacteriana, or gel neutro y cubetas de polietileno para su aplicacin) y material educativo (set de juegos, video, macromodelado de arcada dental, laminario con instructivo, manuales de educacin, gua de salud para profesores de enseanza bsica y tiles escolares).

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La seleccin de las comunas beneciadas se realiza utilizando una metodologa de focalizacin que comprende cuatro criterios: IVE8 del establecimiento mayor de 30. ndice de Desarrollo Humano Comunal (IDH)9 Promedio de dao oral de las escuelas de la comuna10 Compromiso de la unidad ejecutora11

Cada uno de los criterios posee igual ponderacin en el clculo del puntaje total para ingresar al Programa. Sin embargo, dado que el criterio Compromiso de los ejecutores incluye 5 variables que en total suman 13 puntos, pasa a ser la variable determinante en la seleccin de las comunas que participarn en el programa, como se muestra a continuacin en la Tabla N 1.

Tabla N 1 Escalas de puntajes de los criterios de focalizacinIVE Bajo < 30 % 1 Bueno 0,7 1 Bajo < 30% 1 Cumple requisito 3 3 3 3 1 13 Medio 31-50% 2 Regular 0,6-0,69 2 Medio 31 - 50% 2 No cumple requisito 0 0 0 0 0 0 Alto > 50% 3 Malo 0,59 3 Alto > 51% 3

Indice de Desarrollo Comunal Promedio dao bucal

Compromiso de ejecutores Infraestructura Recursos humanos Movilizacin de escolares Insumos clnicos Carta compromiso Total

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IVE: Indice de vulnerabilidad escolar cuyo valor va desde 0 a 100%, donde 100% signica mayor vulnerabilidad. Las principales variables que se consideran en este ndice son: a) porcentaje de madres con escolaridad menor a 8 aos; b) porcentaje de jefes de hogar con escolaridad menor a 8 aos; c) rango de ocupacin del jefe de hogar; d) porcentaje de nios que reciben subsidio familiar; e)porcentaje de nios en riesgo por sistema de eliminacin de excretas, y f) porcentaje de nios A y B de clasicacin de FONASA, que corresponde a personas indigentes y de bajos ingresos. ndice de Desarrollo Humano Comunal del PNUD. Consiste en el clculo de un indicador para las diferentes comunas del pas. Se obtiene de la ponderacin de las siguientes variables: a) salud: aos de vida potenciales perdidos; b) educacin: alfabetismo, aos de escolaridad promedio y matrcula combinada segn cobertura de los niveles preescolar, bsica, media y superior: y c) ingresos: promedio per cpita de los ingresos autnomos del hogar, desigualdad en la distribucin del ingreso e incidencia de la pobreza de ingresos.

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10 Tiene una escala de puntaje de 0 a 100%, donde se clasica como bajo dao de 0% a 30%; dao medio de 31% a 50% y dao alto superior a 51%. 11 Compromiso de los ejecutores. Se reere a la disponibilidad que la unidad ejecutora dispone para el funcionamiento del mdulo dental, en trminos de infraestructura, recursos humanos, movilizacin para el traslado de los escolares desde sus escuelas a los mdulos e insumos clnicos, adems de una carta compromiso donde el ejecutor respalda su compromiso con JUNAEB a cumplir con los requerimientos que aseguren la adecuada y oportuna aplicacin del Modelo de Atencin.

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La JUNAEB provee a los ejecutores el diseo del Modelo de Atencin y establece las normativas tcnicas. Tambin proporciona elementos de apoyo tales como artculos dentales y materiales educativos para hacer efectivas las reas educativas y preventivas del Modelo de Atencin. La contraparte municipal provee la infraestructura, insumos y recursos humanos necesarios. El Modelo de Atencin se basa en el concepto de riesgo colectivo, es decir, se programa la atencin de cursos completos sin considerar las diferencias individuales en el dao bucal de los alumnos. La poblacin objetivo del Programa son los escolares de primero a sptimo ao bsico de escuelas subvencionadas12, que en el ao 2003 alcanz a 1.244.000 alumnos. La poblacin beneciaria alcanz a 98.123 nios en 2003.

1.2. Componente 2. Comunidad educativa13 participa de actividades de promocin de escuelas saludables con condicionante de salud bucalConsiste en la ejecucin de actividades de promocin de salud bucal en escuelas municipales y particulares subvencionadas, en el contexto de Planes de Escuelas Saludables. Estos Planes responden a una poltica de estado de promocin de la salud de carcter multisectorial, en cuya ejecucin concurren diversos ministerios y organismos pblicos y privados. Los planes tienen una duracin de tres aos y entre sus acciones principales se cuentan la capacitacin a profesores en conceptos de salud bucal y tcnica de cepillado, formacin de monitores de promocin de salud (padres y alumnos) y aplicacin de procedimientos educativos de salud bucal, entre otros. Para que las escuelas puedan formar parte de la Red de Proyectos de Escuelas Saludables deben cumplir el requisito de que los Planes contengan a lo menos tres temticas de promocin de salud de un total de seis que estn establecidas, una de las cuales debe ser de Salud Bucal. La poblacin objetivo de este componente est constituida por la comunidad escolar de primero a octavo bsico de escuelas municipales y particulares subvencionadas que presentan IVE mayor de 30. Su poblacin beneciaria alcanz a 93.968 nios en el ao 2003.

1.3. Componente 3. Estudiantes beneciarios del Programa de Alimentacin Escolar (PAE) de establecimientos educacionales municipales y particulares subvencionados de comunas rurales que no cuentan con agua potable uorurada, reciben leche uoruradaEst inserto en el Programa de Alimentacin Escolar (PAE) de JUNAEB y consiste en la incorporacin de or a la leche que entrega el PAE en comunas rurales que no cuentan con agua potable uorurada. Se ha desarrollado en forma piloto en 29 comunas rurales de la IX regin, una de las que concentra la mayor cantidad de poblacin rural del pas14. Adems, en los aos 2000, 2001 y primer semestre de 2002 se aplic un programa de or gel acidulado en forma tpica, a travs de cubetas.

12 Escuela subvencionada: establecimiento educacional que recibe aporte nanciero del estado en forma de subvencin por cada alumno que asiste al establecimiento, el cual puede ser administrado por el municipio o por un privado. 13 Se entiende por Comunidad Educativa aquella constituida por alumnos, padres y apoderados, profesores, administrativos y otros vinculados a un establecimiento educacional. 14 La organizacin potico-administrativa de Chile divide al pas en trece regiones geogrcas: I a XII ms la Regin Metropolitana.

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Su poblacin objetivo son los alumnos de primero a octavo bsico de escuelas rurales municipales y particulares subvencionadas ubicadas en comunas rurales que no cuentan con agua potable uorurada. La poblacin beneciaria de este componente fue de 33.644 alumnos en el ao 2003. El Programa de Salud Bucal cuenta con nanciamiento mixto, donde el 77% proviene de Aporte Fiscal15 y el 23% restante es aporte de las propias unidades ejecutoras. El Presupuesto para el ao 2004 es de $1.487 millones16, cifra que representa el 1,4% del presupuesto asignado a la JUNAEB.

15 Aporte Fiscal. Son recursos scales asignados por el Ministerio de Hacienda al Programa, a travs del presupuesto de la JUNAEB. 16 Valor del dlar observado ao 2004 $609,53. Fuente: Banco Central de Chile. (Presupuesto JUNAEB en dlares: US$ 2.439.584,6).

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Evaluaciones2.1. Primera evaluacin del Programa, ao 1998En el diseo actual del Programa que se ha descrito, inuy la evaluacin realizada en el ao 1998 por el Programa de Evaluacin de la Direccin de Presupuestos (DIPRES) del Ministerio de Hacienda. Entre los efectos ms relevantes de dicha evaluacin destaca la incorporacin, a partir del ao 2002, de la utilizacin de factores de riesgo (IVE) y dao oral de las escuelas como criterios de focalizacin del programa. Adems, con el objeto de ampliar la cobertura hacia otros sectores pobres de la poblacin escolar, el programa se extendi a las escuelas particulares subvencionadas y no slo a las escuelas municipales, como haba sido hasta entonces. Otro efecto de la evaluacin fue el mayor nfasis que se otorg a la realizacin de acciones de prevencin y promocin mediante proyectos de promocin que incluyeron la entrega de cepillos y pastas dentales, adems de otros materiales, a toda la comunidad educativa. Tambin resalta el fortalecimiento de la gestin del programa mediante la incorporacin, a nivel nacional y regional, de profesionales de otras disciplinas diferentes a los odontlogos, tales como profesores, enfermeras, psiclogos y kinesilogos, entre otros, lo que permiti enriquecer la orientacin del programa. Igualmente, se denieron y establecieron las funciones de los dentistas contralores regionales17, dando inicio de esa manera a una lnea de trabajo que incorpor un enfoque intersectorial y el desarrollo de actividades educativas y de capacitacin a los equipos tcnicos de los mdulos dentales y profesores, lo que permiti una estandarizacin tcnica en el funcionamiento del programa. La evaluacin de 1998 concluy que la continuidad del Programa se justicaba plenamente atendiendo la alta prevalencia de dao bucal de la poblacin escolar beneciaria del Programa, as como la situacin de pobreza de la misma y la conveniencia de intervenir a edades tempranas con acciones curativas, preventivas y de promocin de la salud.

2.2. Segunda evaluacin del Programa, ao 2004En el ao 2004 el Programa fue evaluado por segunda vez, en el marco del Programa de Evaluacin de la DIPRES18. Los principales resultados de esta evaluacin se presentan a continuacin, por reas temticas.

17 Las funciones de los odontlogos contralores regionales son: i) planicar, coordinar y evaluar la ejecucin del Programa de Salud Bucal en la regin; ii) coordinar y supervisar el perfecto funcionamiento del mdulo dental en relacin al equipamiento, mobiliario, e instrumental bsico, rea educativa y rea preventiva; iii) realizar peridicamente y conforme a los criterios establecidos por el nivel central del PSO, seguimiento y contraloras integrales directas e indirectas de las actividades de los mdulos, en cada una de las reas; iv) capacitar a profesores de su territorio, en temas relacionados con la promocin de salud oral y formulacin de proyectos; v) efectuar la seleccin, seguimiento y evaluacin de proyectos de promocin, enmarcados en la estrategia de escuelas saludables; vi) gestionar convenios con Municipalidades para la ejecucin del PSO; vii) elaborar un informe anual de gestiona del PSO en su territorio, conforme al instrumento establecido por el nivel central; viii) visar las atenciones mensuales efectuadas en el programa de mdulos dentales; ix) difundir el programa; x) desarrollar estrategias y apoyar en la realizacin de actividades que permitan involucrar a los Padres y/ Apoderados en la promocin y difusin de actitudes positivas y de autocuidado en salud oral, Padres y/o Apoderados tanto de nios asistentes a mdulos dentales como de nios participantes en proyectos de escuela saludable. 18 Esta evaluacin se efectu en el marco del Protocolo de Acuerdo rmado entre el Congreso Nacional y el Ministerio de Hacienda, con motivo de la aprobacin de la Ley de Presupuesto 2004. En cumplimiento de este Protocolo y en forma previa al envo del Proyecto de Presupuesto para 2005, DIPRES envi en el mes de junio de 2004 el Informe Final de la evaluacin al Congreso Nacional, acompaado de un informe ejecutivo preparado por DIPRES y de los comentarios nales de JUNAEB al informe nal. Estos dos ltimos documentos tambin forman parte de los reportes anexos al Proyecto de Ley de Presupuestos, informacin que es presentada por DIPRES a la Comisin de Presupuestos del Congreso.

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Diseo del Programa En el mbito del diseo se concluy que el problema que da origen al Programa est bien identicado y el diagnstico de la situacin inicial es adecuado y responde a evidencias de salud pblica. Su poblacin objetivo est bien denida y su diseo es adecuado. Respecto de este ltimo, el anlisis del marco lgico del Programa identic relaciones de causa-efecto correctas entre los componentes y el propsito. Los indicadores denidos son tambin adecuados. Las variables de seleccin utilizadas en la focalizacin del Programa se evaluaron en forma positiva, no as la decisin de otorgar igual puntaje a cada una de ellas. Ello se fundament en que la variable compromiso de los ejecutores alcanz la ms alta representacin (59%) dentro del puntaje total de la escala de seleccin de comunas, lo que actu en direccin contraria al resto de las variables, puesto que las comunas que pueden asegurar un mayor compromiso son las que tienen ms recursos y por tanto, menos necesidades relativas. Organizacin y Gestin del Programa El resultado de la evaluacin seal que la estructura organizacional era la adecuada, as como tambin los mecanismos de coordinacin y de asignacin de responsabilidades, los que han funcionado correctamente, mantenindose as un proceso de produccin bien estructurado con actividades claramente denidas y ujogramas funcionales que recogen las tareas crticas para la produccin de los tres componentes. El modelo de atencin de JUNAEB es consistente con las polticas sanitarias del MINSAL en trminos de la priorizacin de la poblacin objetivo, institucin que lo ha validado y recomendado como estrategia para abordar ecientemente la problemtica de la salud bucal para menores de 20 aos. No obstante, se apreci una diferencia en el modelo de atencin en lo que se reere al enfoque de riesgo utilizado, puesto que el MINSAL considera el riesgo individual19, en tanto que JUNAEB trabaja con el concepto de riesgo colectivo20. Esto no fue obstculo para la validacin del Programa por parte del Ministerio, puesto que las diferencias radicaban en estrategias operacionales de ambas instituciones ms que en diferencias tcnicas. Sin embargo, a pesar de la validacin del MINSAL, no se apreci la existencia de un trabajo conjunto entre ambas instituciones tendiente a disear una estrategia que permita complementar esfuerzos para cubrir todo el territorio nacional, en especial en el componente Atencin Odontolgica Integral, lo que permitira beneciar zonas geogrcas con mayores niveles de vulnerabilidad. El seguimiento y evaluacin del Programa se evalu como adecuado, no obstante carecer de un sistema informtico de base de datos (se utilizan registros manuales), por lo que la pertinencia, calidad y oportunidad de la informacin generada podra no ser la ptima. Ecacia y Calidad del Programa Esta dimensin de la evaluacin se analiz por separado para cada componente. En relacin a la ecacia y calidad del componente Atencin Odontolgica Integral, el ndice COP-D21 mostr que las caries entre el ingreso y el alta de los escolares atendidos en el mdulo dental en primer ao bsico disminuyeron en 98% en el ao 2003. La cobertura alcanzada por este componente en ese ao fue del 8% de la poblacin objetivo. Un anlisis ms especco para la cohorte de 6 aos de edad mostr que el sector pblico en su conjunto, es decir JUNAEB y MINSAL, atenda al 69% de los nios de esa edad, de los cuales el 49% era atendido en los mdulos dentales del Programa de JUNAEB, lo que se evalu positivamente. En el perodo 2000-2003 las actividades de Altas Integrales

19 Riesgo individual: un nio acude a la atencin cuando lo necesita. 20 Riesgo colectivo: asisten cursos completo de escolares, an cuando no todos necesiten la atencin por igual. 21 Es un indicador del historial de caries de un individuo o de un grupo de individuos en dentadura denitiva donde se usa como unidad el diente (D). Este indicador consta de tres componentes: C = caries; O = obturados; y P = perdidos. Es decir, su valor determina el nmero de dientes cariados, obturados y perdidos, pero tambin es posible tener los valores de cada uno de los componentes.

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y de Mantencin experimentaron un crecimiento del 28%, no obstante que en el ao 2003 se observ una disminucin de casi 15% con respecto del ao anterior. Ello se explica por la poltica institucional de reorientar su actividad para privilegiar la produccin de Altas Integrales frente a los Controles de Mantencin, lo que se tradujo en que las primeras crecen en 117% y las segundas disminuyen en 6%, situacin que se evalu positivamente. La distribucin regional de las atenciones era inadecuada, por cuanto presentaba una alta concentracin en regiones del pas que tenan menores ndices de dao bucal, en desmedro de otras que presentaban mayores prevalencias de dao bucal. Con respecto del nmero de comunas con convenio con JUNAEB para la Atencin Integral Odontolgica, stas haban aumentado casi tres veces en el perodo, desde 34 en el ao 2000 a 91 en el ao 2003. A pesar de ello, existan regiones del pas donde este componente no estaba presente, an cuando para tratar de subsanar esta deciencia, en el ao 2003 la JUNAEB extendi el llamado a participar en las licitaciones a todas las regiones, sin encontrar acogida en las citadas regiones. En el ao 2003, el 90% de las escuelas adscritas al programa de mdulos dentales cumplan con el principal criterio de focalizacin, el que las escuelas tuvieran un IVE mayor de 30. No obstante, se evalu poco exigente el rango de IVE mayor de 30, dado que el IVE promedio del total de escuelas del pas era 58 y el IVE promedio de las escuelas que participaban del programa era 5522. En cuanto a la Ecacia y Calidad del componente Promocin de la Salud Bucal, su cobertura disminuy en el perodo de evaluacin desde un 12% en el ao 2000 hasta 5% en 2003. Esta disminucin se explica por la incorporacin de JUNAEB a los Planes de Escuelas Saludables, lo que implic una baja en el nmero de establecimientos que participaban en el programa, debido a que algunos debieron abandonarlo por no reunir el requisito de contar con las otras dos reas temticas de promocin de salud, adems de Salud Bucal. La evaluacin no dispuso de una medicin especca para establecer la relacin directa entre la produccin de este componente y el cumplimento del propsito, as como tampoco de una medicin del logro del n. En relacin a la Ecacia y Calidad del componente PAE Fluorurado, las cifras de JUNAEB revelaron una disminucin de caries en nios sometidos a esta estrategia durante los ltimos cuatro aos. Es as como el porcentaje de caries en nios de 9 aos disminuy de 79% en el ao 2000 a 61% en el ao 2003, y en nios de 12 aos de edad esta variacin fue de 89% a 77%. La cobertura ms alta de este componente se registr en el ao 2002 con un 13% de la poblacin objetivo atendida. Eciencia y Economa del Programa Los gastos de administracin del programa aumentaron en el perodo 2000 a 2003 desde un 7% a un 8%, relacin que est dentro de los estndares esperados para una organizacin de servicio pblico. Los valores de la subvencin en el ao 2003 fue de $16.664 por cada Alta Integral y de $5.274 por cada Control de Mantencin. Esta estrategia de montos diferenciados para las Altas Integrales y los Controles de Mantencin se consider consistente con la poltica de incentivar las actividades preventivas y educativas por sobre las curativas, en el entendido que este componente incorpora, adems de las curativas, actividades preventivas de promocin y educacin. El efecto esperado de estas ltimas, unidas a las del componente Promocin de la Salud Bucal, debera ser un menor nivel del dao bucal en los escolares que asisten a controles de mantencin, lo que implica menor gasto para la entidad ejecutora.

22 Esto se explica por la decisin tomada en el ao 2002 de no desadscribir a las escuelas que a esa fecha formaban parte del programa, an cuando su IVE fuera inferior a 30. La aplicacin de este criterio de focalizacin comenz a operar en el ao 2002.

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Para el ao 2003, un alta integral denida por el MINSAL (Departamento Odontolgico)23 para un nio de 6 aos, vala $41.335,6. Para JUNAEB, el alta integral tena un costo de $18.235 que es equivalente al valor de la subvencin entregada a los municipios. Si a lo anterior se agrega el aporte municipal (23%) se tiene un valor de $22.429, lo que result ser un 46% ms bajo que el costo del MINSAL. Con respecto del componente Promocin de Salud Bucal, el costo unitario mostr una variacin desde $230 en el ao 2000 a $90 por persona en el ao 2003, lo que representaba una disminucin de 61%. Esta baja estuvo acompaada por una disminucin en la produccin del 54%. Dado que no se encontr una explicacin para la baja en el costo unitario, la evaluacin plante dos hiptesis, la primera es que podra haber disminuido la calidad del producto, mientras la segunda dice que, an con menos recursos nancieros, es posible realizar las acciones educativas del componente. Sin embargo, no fue posible formular una respuesta concreta con la informacin disponible en la evaluacin. En cuanto al componente PAE uorurado, los costos unitarios por nio atendido disminuyeron en forma importante, de $430 el ao 2000 a $120 el ao 2003. Inuy en este resultado el hecho de que hasta el ao 2002 este componente tuvo dos lneas de productos (gel acidulado y PAE uorurado). El producto leche uorurada con respecto del gel acidulado, es de menor costo en un promedio de $310 por nio atendido. Justicacin de la continuidad La evaluacin seal que la continuidad del programa se justica puesto que la necesidad que se trata de resolver sigue existiendo, ao a ao se incorporan nuevas cohortes de poblacin infantil al sistema educacional con alta prevalencia de dao bucal. Al mismo tiempo, el Programa ofrece una alternativa de proporcionar a esta poblacin acciones de promocin, prevencin y curativas, como una estrategia ecaz y eciente de romper el crculo vicioso de formacin de caries a edades tempranas. Recomendaciones de la evaluacin La evaluacin naliz con la formulacin de recomendaciones en las diversas reas evaluadas, a partir de las cuales se acordaron un conjunto de compromisos institucionales entre JUNAEB, MINEDUC y DIPRES que sern descritos ms adelante, en el punto 3.2. Compromisos institucionales.

23 Esta denicin se incorpor al Plan AUGE Salud Bucal (AUGE: Acceso Universal con Garantas Explcitas. Se reere al Rgimen General de Garantas en Salud mediante el cual el Ministerio de Salud dene un conjunto priorizado de problemas de salud para los cuales se consagran, como derechos de los beneciarios, las garantas explcitas relativas al acceso, calidad, oportunidad y proteccin nanciera con que deben ser otorgadas las prestaciones asociadas a estos problemas de salud).

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Efectos de la EvaluacinA continuacin se describir el ciclo que se inicia una vez terminado el proceso de evaluacin y posteriormente se abordarn con ms detalle los efectos de la evaluacin, los que se han sistematizado en tres mbitos: i) efectos presupuestarios; ii)compromisos institucionales; y iii) otros efectos indirectos. En DIPRES, a partir de la recepcin del informe nal de evaluacin en junio de 2004, se dio inicio a la etapa siguiente que corresponde al anlisis de los resultados de la misma al interior de la DIPRES. Este proceso se inici en una reunin de trabajo en la que participaron el Director de Presupuestos, profesionales del Sector Presupuestario y profesionales de la Divisin de Control de Gestin, instancia en que fueron analizados los resultados de la evaluacin. Producto de ese anlisis, se determin la introduccin de modicaciones menores al programa24. Asimismo, se tomaron decisiones de asignacin de recursos que afectaron al presupuesto de JUNAEB para el ao 2005. En consecuencia, el primer efecto de la evaluacin fue la integracin de los resultados en el anlisis y toma de decisiones presupuestarias, que en este caso signic la determinacin de un incremento en el presupuesto de JUNAEB para 2005, como se detalla ms adelante. Adems, en esta misma reunin de trabajo se denieron los lineamientos para trabajar los compromisos institucionales con JUNAEB y MINEDUC, que constituyen el segundo efecto de la evaluacin. JUNAEB por su parte, realiz un proceso interno de anlisis y difusin de los resultados de la evaluacin, el que tuvo diferentes instancias. La primera de ellas se realiz en el mes de julio de 2004, tan pronto se conoci el informe nal de la evaluacin y consisti en una sesin especial del directorio25 de la institucin destinada a informar y analizar en profundidad la evaluacin, sus diferentes mbitos y las implicancias de los resultados y, en particular, las recomendaciones. Una vez determinado el presupuesto de JUNAEB para el ao 2005, se inici un trabajo conjunto entre DIPRES, MINEDUC y JUNAEB tendiente a acordar compromisos institucionales, a travs de los cuales se establecieron las acciones especcas para abordar las recomendaciones de la evaluacin. En forma previa a este trabajo, en JUNAEB se realiz una segunda sesin de directorio destinada a la evaluacin, donde se analiz la propuesta de compromisos institucionales que JUNAEB planteara a DIPRES, as como tambin las implicancias que esta propuesta tendra para la institucin en trminos de mayor carga de trabajo en los aos futuros. Ello signic que los compromisos que se suscribieron fueron consensuados al interior de la institucin y avalados por el directorio. La participacin de MINEDUC (a travs de la Subsecretara de Educacin) en el proceso de negociacin de los compromisos institucionales estuvo centrada en velar por la factibilidad tcnica y operativa de la institucin para materializarlos, variable relevante en la determinacin de los plazos denidos para el cumplimento de los mismos. Asimismo, el MINEDUC se encarg de supervisar que los compromisos que nalmente se acordaron, cumplieran con los requisitos de contar con respaldo presupuestario, en caso de que as se requiriera, que fueran factibles de realizar dentro del marco legal y normativo vigente y acordes con las capacidades polticas y organizacionales (competencias, perles de personas y recursos) que la JUNAEB dispone.

24 De acuerdo a la clasicacin de DIPRES, los efectos de las recomendaciones en el programa pueden ser: i) ajustes menores referentes a sistemas de informacin, monitoreo, seguimiento, precisin de aspectos de diseo y ajustes a procesos administrativos o de gestin; ii) modicaciones importantes en el diseo de componentes y/o procesos de gestin interna; iii) rediseo sustantivo al programa y/o reubicacin institucional; y iv) nalizacin del programa. 25 El directorio de JUNAEB est compuesto por el Director General y los ejecutivos de la institucin (jefes de departamentos).

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Los compromisos institucionales fueron establecidos formalmente antes del 31 de diciembre de 2004 y en forma previa a su cierre, se efectu una reunin entre los profesionales de la Divisin de Control de Gestin y los analistas del Sector Presupuestario de DIPRES a n de vericar la concordancia entre los compromisos y los aspectos presupuestarios de la institucin. Por su parte, en JUNAEB se realiz una reunin de trabajo en noviembre de 2004, de dos das de duracin, en la que participaron los coordinadores de salud regionales y provinciales. En esa oportunidad se analiz y difundi la evaluacin y se abordaron los cambios que seran necesarios para poner en prctica algunas recomendaciones y compromisos establecidos. Un efecto importante de esta reunin fue el cambio en el enfoque del trabajo exigido por el nivel central de JUNAEB a los coordinadores, en cuanto a otorgar igual nivel de importancia al rea odontolgica que al rea mdica del programa de Salud del Estudiante. Esto implic que los coordinadores debieron imbuirse del programa para ser los principales portavoces del mismo en sus regiones, lo que no ocurra previamente. Finalmente, en enero de 2005 se realiz una cuarta actividad de anlisis y difusin de la evaluacin con los directores regionales de JUNAEB donde se difundi y analiz en profundidad la evaluacin, sus recomendaciones y los compromisos institucionales suscritos, as como tambin se establecieron los lineamientos para el trabajo a futuro de las regiones en torno a los compromisos. Los compromisos institucionales establecidos constituyen la base del seguimiento semestral del desempeo del programa que realiza DIPRES, etapa que busca recoger informacin de cmo los compromisos han sido efectivamente incorporados, antecedentes que tambin son considerados en los anlisis que contempla el ciclo presupuestario. El seguimiento que hace DIPRES del cumplimiento de estos compromisos es reportado en forma semestral por JUNAEB, a travs de MINEDUC26, mediante la utilizacin de un formulario web, lo que facilita la interaccin entre las tres instituciones. Paralelamente a la informacin que reportan el MINEDUC y JUNAEB a travs del formulario web, se envan a DIPRES los medios de vericacin del cumplimiento. En particular, el proceso de seguimiento de los compromisos del programa de Salud Bucal se inici en el ao 2005, correspondiendo el primer seguimiento a los compromisos establecidos con fecha de vencimiento 31 de diciembre de 2004, cumplimiento que es evaluado por DIPRES considerando lo reportado en el formulario web y los medios de vericacin enviados. Por otra parte, durante el segundo trimestre la DIPRES efecta una reunin de evaluacin de la ejecucin presupuestaria del ao anterior27, reunin interna en que se analizan los resultados de los distintos Ministerios. El grado de cumplimiento de los compromisos en el caso de programas que han sido evaluados es informacin que se reporta y analiza en sta instancia.

3.1. Efectos presupuestarios de la evaluacinEl Proyecto de Presupuesto de JUNAEB fue enviado por la institucin al MINEDUC para su discusin y posterior envo a DIPRES formando parte del presupuesto del sector educacin. Para el ao 2005 y producto de los resultados de la evaluacin analizados en DIPRES, se determin un aumento en el presupuesto del programa respecto del presupuesto del ao 2004, en los trminos que se sealan a continuacin:

26 JUNAEB enva el reporte a MINEDUC, institucin que a su vez lo remite a DIPRES. 27 Reuniones de Evaluacin de la Ejecucin Presupuestaria que se realizan para orientar el prximo proceso de formulacin de presupuestos.

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Tabla N 2 Presupuesto Programa Salud Bucal 2004 2005 Miles de pesos 2005Presupuesto total (M$) 2004 2005 Variacin % 1.401.361 1.709.791 22,0% Aporte Fiscal (M$) 1.244.088 1.507.949 21,2% Convenio MIDEPLAN Chile Solidario (M$) 157.273 201.842 28,3%

El presupuesto total del programa tuvo un aumento del 22% determinado por el crecimiento del Aporte Fiscal en 21,2% y del 28,3% de los recursos provenientes del Convenio de JUNAEB con el Ministerio de Planicacin y Cooperacin Nacional (MIDEPLAN) para nanciar el convenio28 con el Programa Chile Solidario29. Este ltimo es concordante con el resultado de la evaluacin y el compromiso institucional de incrementar la cobertura del componente Atencin Odontolgica Integral en comunas con un alto porcentaje de familias Chile-Solidario, materia que ser abordada en detalle ms adelante. La Tabla N 3 que se muestra a continuacin contiene la distribucin por regiones del Presupuesto del Programa de Salud Oral para los aos 2004 y 2005. All se seala la incorporacin de la III Regin al programa, lo que signica que solamente la XII regin est excluida de participar.

28 A partir de 2004 JUNAEB mantiene un convenio con MIDEPLAN para que el Programa de Salud Bucal atienda nios pertenecientes a familias que forman parte del programa Chile-Solidario. Cada 4 meses JUNAEB enva a MIDEPLAN un Informe Tcnico sobre el nmero de nios atendidos y las acciones realizadas, y un Informe Presupuestario sobre el monto de recursos ejecutados a la fecha. 29 Chile Solidario es un sistema de proteccin social creado por el actual gobierno para apoyar a las familias indigentes (extrema pobreza) de Chile. La responsabilidad de dirigirlo es del Ministerio de Planicacin Nacional y Cooperacin (MIDEPLAN) que se encarga de coordinar el conjunto de la red social pblica y privada existente a nivel nacional, regional y local en funcin de las necesidades y demandas de las familias que integran a Chile Solidario.

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Tabla N 3 Distribucin por regiones de Presupuesto Programa Salud Bucal 2004 -2005 Miles de pesos 2005Regin I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII RM D.N* Por distribuir Total Presupuesto Ao 2004 19.831 5.085 0 41.428 150.270 8.588 67.271 103.907 39.741 204.107 3.048 0 620.894 137.190 0 1.401.361 Presupuesto Ao 2005 27.673 5.997 8.793 48.526 197.775 10.617 80.048 122.459 41.665 236.151 2.922 0 699.008 96.128 132.030 1.709.791 Crecimiento 30,10% 17,29% 100,00% 16,73% 25,89% 21,11% 18,03% 17,24% 6,97% 15,70% -1,71% 0,00% 13,37% -39,19% 100,00% 25,10%

* D.N.= Direccin Nacional

3.2. Compromisos institucionalesA continuacin se describen los compromisos suscritos entre MINEDUC, JUNAEB y DIPRES, as como tambin se enuncia la recomendacin formulada en la evaluacin que dio origen a cada compromiso. Al mismo tiempo se sealan los plazos establecidos para su cumplimiento y el logro alcanzado a diciembre 2004, en los casos que corresponde. Tambin se hace referencia cuando es pertinente, a la evaluacin realizada por DIPRES a ese cumplimiento30. Los compromisos se han agrupado de acuerdo a las diferentes reas temticas de la evaluacin.

30 De acuerdo a la clasicacin establecida por DIPRES, un compromiso puede evaluarse como cumplido, parcialmente cumplido o no cumplido.

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3.2.1. Compromisos en el rea de Diseo del Programa Para el mejoramiento del diseo del programa, las recomendaciones de la evaluacin se centraron en los aspectos de focalizacin y de cobertura del componente Atencin Odontolgica Integral, as como tambin en la determinacin de indicadores de medicin del desempeo del componente Promocin de Salud Bucal. A. Focalizacin Componente Atencin Odontolgica Integral La evaluacin recomend a JUNAEB revisar los criterios de focalizacin y seleccin de las comunas participantes en el componente Atencin Odontolgica Integral, en especial la pertinencia del criterio Compromiso de los ejecutores, as como los ponderadores utilizados en la aplicacin de estos criterios y el rango del instrumento de focalizacin IVE. En particular, la recomendacin propuso redenir la ponderacin de las cuatro variables utilizadas en la seleccin del componente Atencin Odontolgica Integral, de manera de hacer ms relevante el peso de las variables socioeconmicas y de dao bucal que actan como discriminacin positiva, en relacin a la variable de seleccin Compromiso de los ejecutores. Tambin se recomend revisar el rango denido para el criterio de elegibilidad de IVE mayor de 30 para acceder al programa. En concordancia con esta recomendacin se establecieron 4 compromisos. El primero de ellos estableci la necesidad de revisar los criterios de focalizacin utilizados por el Programa y la ponderacin de las variables incluidas en cada criterio para la seleccin de las comunas participantes en el Componente Atencin Odontolgica Integral, dando mayor nfasis al criterio socioeconmico. Su cumplimiento fue estipulado para diciembre de 2004. A partir de esta redenicin, el segundo compromiso, tambin denido para diciembre de 2004, se orient a la elaboracin de las herramientas administrativas que permitieran aplicar las modicaciones a que se reere el compromiso anterior. El tercer compromiso, establecido para junio 2005, se reri a implementar en la seleccin de las comunas participantes en el componente Atencin Odontolgica Integral, los criterios de focalizacin revisados, cuanticando los indicadores de focalizacin respectivos. Finalmente el cuarto compromiso, tambin relativo a la seleccin de las comunas participantes en el componente Atencin Odontolgica Integral, dice relacin con nalizar la implementacin de los criterios de focalizacin revisados, cuanticando los indicadores de focalizacin respectivos. Su cumplimiento se estableci para diciembre de 2005. A diciembre de 2004, JUNAEB haba realizado las siguientes actividades tendientes a mejorar la focalizacin del programa: El criterio de focalizacin IVE elev su puntaje desde 30% a 43% el rango bajo y desde 60% a 64% el rango medio, lo que se traduce en mayor exigencia en la aplicacin de este criterio en la seleccin de escuelas. El ndice de Desarrollo Humano fue reemplazado por el ndice de Infancia Comunal de UNICEF. La puntuacin de la variable de seleccin Compromiso de los ejecutores se rebaj de un mximo total de 13 puntos a 12 puntos. Con el objeto de beneciar a comunas de escasos recursos que no cuentan con la infraestructura para realizar acciones educativas en los mdulos dentales, se exibiliz esta exigencia, que es una de las variables que otorga puntaje al criterio Compromiso de los Ejecutores, ampliando el plazo para contar con tales instalaciones. Se agreg una ponderacin para el nmero de nios pertenecientes al Programa Chile-Solidario de la comuna, otorgando mayor puntaje a las comunas con mayor cantidad de nios en esa condicin.

En el seguimiento efectuado por DIPRES calic este compromiso como parcialmente cumplido, debido a que los cambios efectuados por la institucin slo modicaron el rango del IVE, pero no la ponderacin de las variables incluidas en cada criterio para la seleccin de las comunas participantes, quedando aspectos pendientes.

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Con respecto del segundo compromiso relativo a las herramientas administrativas necesarias para implementar los cambios en los criterios de focalizacin y seleccin de comunas, JUNAEB elabor las bases administrativas y tcnicas que rigieron la licitacin (regional) de Altas Odontolgicas realizadas en marzo 2005, en el contexto del convenio para atender nios del Programa Chile-Solidario. DIPRES evalu este compromiso como no cumplido en atencin a que las bases administrativas no consideran cambios en los ponderadores, tal como se seala en el compromiso. B. Cobertura del componente Atencin Odontolgica Integral Respecto de la necesidad de ampliar la cobertura del componente Atencin Odontolgica Integral, la evaluacin recomend denir una estrategia de ampliacin de la cobertura hacia las regiones con menor participacin en el programa, basada en indicadores socioeconmicos y de dao bucal, que permitiera corregir las inequidades en el acceso de los escolares, en funcin de su ubicacin geogrca. Al mismo tiempo, la recomendacin aconsej el diseo y oferta de incentivos, monetarios o no monetarios, para lograr la participacin de las comunas priorizadas. Se recomend adems disear un sistema de incentivos monetarios para que las comunas ms pobres accedan con mayor facilidad al programa. En respuesta a esta recomendacin, se establecieron 4 compromisos orientados a la denicin de una estrategia de ampliacin de la cobertura regional y comunal, donde el primero de ellos, con vencimiento a diciembre 2004, se reri a denir una estrategia de incorporacin del componente Atencin Odontolgica Integral en comunas con un alto porcentaje de familias Chile-Solidario. En cumplimiento de este compromiso y con el objeto de ampliar la cobertura hacia comunas con menor (o ninguna) participacin en el programa y con un alto porcentaje de nios pertenecientes al Programa Chile Solidario, JUNAEB extendi la invitacin a participar en la licitacin, en su calidad de prestadores de atenciones dentales, a Municipios, Servicios de Salud y Facultades de Odontologa de las diversas universidades del pas. De esa manera se ampli el Programa de Salud Bucal a 12 de las 13 regiones del pas, con un total de 129 mdulos dentales instalados en 117 comunas, de las cuales 27 corresponden a comunas que hasta esa fecha no contaban con el programa, priorizando aquellas comunas que cuentan con escolares cursando primer ao bsico y pertenecientes al Programa Chile Solidario. Adems, JUNAEB incentiv, tanto a esas mismas comunas como a las antiguas, para que atendieran a nios pertenecientes al Programa Chile Solidario que asisten a cursos intermedios y por tanto, no formaban parte del programa de salud bucal. La ampliacin de la cobertura alcanz a 7.890 nios. Al mismo tiempo y dado que se haban detectado dicultades en el registro de nios de Chile Solidario en las estadsticas del programa, se realizaron capacitaciones a los nuevos equipos locales. Para el desarrollo de las actividades descritas fue necesario ejecutar una serie de procesos que tuvieron efectos en las dinmicas internas de trabajo de JUNAEB, entre las cuales destaca la intensicacin de la relacin con MIDEPLAN para obtener informacin sobre las comunas con mayor presencia de familias pertenecientes a Chile Solidario; la movilizacin que efectuaron los Coordinadores Regionales de JUNAEB en las comunas que participaban por primera vez en el programa, a n de promover e inducir el programa; as como la relacin directa que establecieron con el encargado comunal de Chile Solidario. Estas acciones se tradujeron en una mejor coordinacin entre ambos. Adems de lo anterior, se acordaron compromisos tendientes a implementar la estrategia de incorporacin del componente Atencin Odontolgica Integral en comunas con un alto porcentaje de familias Chile-Solidario, as como tambin a evaluar la factibilidad de incorporar al programa comunas con alto porcentaje de familias Chile-Solidario que no han accedido debido a su incapacidad de invertir en la adquisicin del equipamiento dental para otorgar atenciones. C. Revisin de la formulacin del componente Promocin de Salud Bucal La recomendacin de la evaluacin plantea la necesidad de revisar la reformulacin del componente Promocin de la Salud Bucal, debido a que la integracin de la JUNAEB al Programa de Escuelas Saludables ha trado como resultado la disminucin de la cobertura.

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Los compromisos acordados en torno a esta materia establecieron, en primer trmino, la necesidad de implementar el componente Promocin de Salud Bucal en todas las escuelas incorporadas a los planes de Escuelas Promotoras de Salud, a travs de la rma de convenios. En segundo lugar, se acord implementar dichos convenios. Ambos tienen plazo de cumplimiento para el ao 2005, por lo que a la fecha no han sido materia de seguimiento por parte de la DIPRES. 3.2.2. Compromisos en el rea de Organizacin y Gestin La evaluacin plantea diversas recomendaciones en esta materia, las que abordaron, entre otros, la articulacin con el Ministerio de Salud, el reforzamiento institucional, la medicin del desempeo del componente de Promocin de Salud Bucal. A. Articulacin con el Ministerio de Salud La evaluacin recomend desarrollar esfuerzos institucionales al ms alto nivel a n de lograr una articulacin uida con el Ministerio de Salud, en orden a vencer resistencias y lograr el reconocimiento y apoyo del MINSAL hacia el Programa. Dadas las ventajas operativas de la JUNAEB para la atencin de los escolares, la estrategia recomendada es que JUNAEB logre transformarse en el brazo ejecutor de las prioridades programticas denidas por el MINSAL, es decir, ser un prestador preferido de ste. Al respecto, se estableci el compromiso de formalizar acuerdos entre JUNAEB y MINSAL relativos al funcionamiento del Programa de Salud Bucal en coordinacin con el AUGE Odontolgico (Atencin Integral de nios de 6 aos). Su plazo se determin para diciembre de 2004. Para el logro de este compromiso, a contar del 12 de julio de 2004 se iniciaron una serie de reuniones y trabajo conjunto entre ambas instituciones destinadas a fortalecer su coordinacin. Una expresin concreta de la mayor coordinacin es que JUNAEB fue invitado por el MINSAL a participar en la elaboracin del protocolo para el AUGE odontolgico destinado a la atencin de nios de 6 aos de edad, lo que implic el incremento de la coordinacin entre los niveles directivos y tcnicos de ambas instituciones. En el seguimiento de compromisos DIPRES ha calicado a ste como parcialmente cumplido debido a que est pendiente la formalizacin de los acuerdos entre JUNAEB y MINSAL respecto del funcionamiento del Programa de Salud Bucal en coordinacin con el AUGE Odontolgico. B. Estudio de costos de Componente Atencin Odontolgico Integral Este compromiso responde a la recomendacin de realizar estudios de costos de las Altas Integrales y Controles de Mantencin, para jar la subvencin en base a costos estndares de produccin, en consideracin a los propios parmetros de costos de las unidades ejecutoras. El compromiso se reere a elaborar un estudio comparativo de costos por atencin de la canasta JUNAEB y MINSAL, para Atencin Odontolgica Integral de nios de 6 aos, cuyo cumplimiento se estableci para diciembre de 2004. JUNAEB elabor un estudio de costos por atencin (Alta Integral y Control de Mantencin) considerando las mismas prestaciones contenidas en la canasta del MINSAL y teniendo como referencia los precios de mercado de los insumos utilizados en cada una de las prestaciones costeadas. Este estudio lo realizaron los profesionales del programa, con la participacin de los Coordinadores Regionales quienes obtuvieron informacin de los mdulos y de los municipios. La revisin de los avances efectuada con motivo del seguimiento de este compromiso muestra insuciencias metodolgicas que superar, conjuntamente con la necesidad de analizar y validar los resultados con el MINSAL. Por tales razones la DIPRES lo ha calicado como parcialmente cumplido. C. Reforzamiento institucional Una de las recomendaciones de la evaluacin estableci que una eventual ampliacin de la cobertura del programa, y en particular del componente de Atencin Odontolgica Integral, se requerira

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de un reforzamiento de las instancias institucionales vinculadas a la gestin en aspectos tales como las licitaciones, evaluacin y control, y sistemas informticos. En este mbito, se recomend reforzar el sistema de auditoras tendientes a asegurar la calidad tcnica de las prestaciones y, en lo posible, que stas sean realizadas con procedimientos estndares y por profesionales externos a la JUNAEB (contralor externo). A partir de esta recomendacin se estableci el compromiso de implementar un sistema de auditoras odontolgicas en regiones que no contaban con odontlogos coordinadores regionales. Su cumplimiento fue jado para diciembre 2004. Respondiendo a este compromiso, JUNAEB efectu una licitacin pblica para la provisin del servicio Auditora para la evaluacin de la calidad de la atencin en mdulos dentales de JUNAEB. Esto se aplic en 24 mdulos dentales en 20 comunas del pas y la medida se extendi tambin a otras regiones que contaban con coordinador odontlogo, debido a que se estim que las auditoras externas garantizaban mayor objetividad y rigurosidad tcnica que si las mismas eran realizadas por profesionales pertenecientes a JUNAEB. Esta medida se apoy con la elaboracin de un Manual de Instrucciones de Auditoras Odontolgicas y Formularios de Registro, todo lo cual estuvo destinado a unicar criterios aplicados en dichas auditoras y as obtener parmetros objetivos a aplicar en todos los procedimientos que se realizan. En la ejecucin de este compromiso participaron otras instancias de JUNAEB, en particular los Departamentos de Asesora Jurdica y Administrativo (Unidad de Adquisicin y Control de Contratos) en lo que se reere al proceso de licitacin. Esta actividad contribuy al fortalecimiento de la descentralizacin de JUNAEB, puesto que las Coordinaciones Regionales adquirieron alto nivel de responsabilidad y participacin en el proceso de externalizacin de las auditoras, como fue la recepcin de las postulaciones y la elaboracin de los contratos a nivel regional, los que fueron rmados por la autoridad regional. Asimismo, la responsabilidad de la coordinacin tcnica de las auditoras realizadas por externos recay en los coordinadores regionales. Los auditores externos elaboraron informes tcnicos sobre su trabajo siguiendo las pautas establecidas en el citado Manual, sealando las falencias encontradas, informacin que permiti a la direccin del programa introducir mejoras cualitativas. Como consecuencia, el nivel central exigi a los Coordinadores Regionales de JUNAEB que formularan y aplicaran un plan regional para corregir las deciencias encontradas. El segundo compromiso en el rea de reforzamiento institucional consiste en evaluar la factibilidad de trabajar con sistema de auditoras odontolgicas externas en regiones que actualmente cuentan con odontlogos coordinadores regionales. Su cumplimiento se program para diciembre de 2005, no obstante la institucin ha experimentado avances en esta materia. D. Medicin de la efectividad del componente Promocin de Salud Bucal Se denieron 4 compromisos en respuesta a la recomendacin que estipul la necesidad de revisar la formulacin del componente Promocin de la Salud Bucal, debido a que la integracin de JUNAEB al Programa de Escuelas Saludables trajo aparejada la disminucin de la cobertura. Con este propsito se acord un compromiso tendiente a incorporar al Sistema de Planicacin y Control de Gestin31 indicadores para medir el desempeo del componente Promocin de la Salud de JUNAEB. Su plazo de cumplimiento fue denido para diciembre de 2004. A este respecto se incorporaron un conjunto de 6 indicadores32 que cubren las reas ms importantes de la actividad del componente y cuya medicin, mediante encuestas, ser cada 3 aos por ser este el perodo establecido para

31 Sistema de informacin para la gestin que forma parte de los Programas de Mejoramiento de la Gestin (PMG). Los PMG incluyen el compromiso de desarrollar un conjunto de sistemas de gestin preestableciendo objetivos, cuyo cumplimiento se asocia a un incentivo de carcter monetario para los funcionarios. 32 Estos indicadores medirn la cobertura de escuelas que cuentan con planes de escuelas saludables con condicionante de salud bucal, la cobertura de alumnos que se benecian con estos planes, la cobertura de padres de alumnos que participan en los planes, la cobertura de nios que declara participar en ms del 70% de las actividades programadas en los planes, la cobertura de padres que declara participar en ms del 70% de las actividades programadas en los planes, y el gasto promedio del componente escuela saludable con condicionante de salud bucal por nio participante.

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los Planes de Escuelas Saludables. Esta actividad implic que el Programa de Salud Bucal fortaleciera de manera importante su coordinacin con el Departamento de Planicacin de JUNAEB, responsable de stas materias, para incorporar las mediciones. Al mismo tiempo, la institucin ha realizado cambios en los formatos de los instrumentos de recoleccin de informacin a n de integrar los datos necesarios para medir estos indicadores, cambios que fueron acordados en la reunin de noviembre con los coordinadores regionales del programa. Respecto de la medicin de la efectividad del componente Promocin de Salud Bucal, se suscribieron compromisos para ser cumplidos en los aos 2005 y 2006, tendientes a realizar un estudio de evaluacin de impacto del componente Promocin de la Salud, tanto para lo asociado a Mdulos Dentales del componente Atencin Odontolgica Integral, como a los Planes de Escuelas Saludables. El primer compromiso consiste en la elaboracin de los trminos tcnicos de referencia del estudio, el segundo en elaborar un informe de avance del citado estudio, en tanto que el ltimo implica nalizarlo, lo que debe ser cumplido a diciembre de 2006. E. Incentivar el aporte de terceros al componente Promocin de Salud Bucal La evaluacin recomend que una fuente de nanciamiento que se debera explorar es el aporte de terceros, puesto que, dadas las caractersticas del Programa, se podra incentivar al sector privado a que se constituya en una fuente permanente de recursos. En particular, la recomendacin se refera a donaciones de materiales de higiene bucal (cepillos y pastas dentales) para apoyar las actividades educativas del componente de Promocin de Salud Bucal, as como tambin para facilitar el desarrollo de hbitos de higiene bucal en forma conjunta con el programa de alimentacin de JUNAEB (cepillado de dientes despus de la entrega de alimentos por parte de JUNAEB), permitiendo de esa manera hacer efectivas las acciones de educacin para la salud. El compromiso se deni en orden a establecer contacto con terceros y obtener resultados concretos de donaciones. Su cumplimiento est previsto para junio de 2005. F. Ampliacin de la cobertura del componente PAE uorurado (PAE-F) La recomendacin se reri a continuar con la ampliacin de la cobertura del componente PAE - F, iniciada en el ao 2004, al resto de las comunas rurales del pas que no cuentan con agua potable uorurada, atendiendo a los buenos resultados de la experiencia piloto, tanto en los aspectos tcnicos como por su bajo costo. Para el logro de esta recomendacin se establecieron 3 compromisos relativos a la implementacin progresiva de este componente en las comunas rurales que no cuentan con agua potable uorurada de regiones del pas que presentan ms dao bucal. El proceso de ampliacin de la cobertura a distintas regiones del pas se inici mediante el desarrollo de mltiples acciones, tales como establecer coordinacin con el MINSAL para identicar las comunas beneciarias, impartir orientaciones tcnicas a los niveles regionales de JUNAEB, SEREMI33 de Salud y Servicios de Salud respectivos, realizar toma de muestras y anlisis de agua de consumo de todas las escuelas rurales que formarn parte del PAEF, practicar exmenes clnicos de caries y uorosis de una muestra de nios que formarn parte del PAE-F, efectuar capacitacin a actores involucrados en el correcto desarrollo del programa (equipos regionales de JUNAEB, empresas concesionarias, Servicios de Salud, manipuladoras de alimentos), distribuir productos lcteos uorurados, y desarrollar actividades de supervisin del programa. Las acciones descritas han implicado un fuerte esfuerzo institucional en la coordinacin intra e interinstitucional. Al interior de JUNAEB se fortaleci la coordinacin con el PAE a nivel nacional y adquirieron relevancia los profesionales encargados del PAE-F del programa piloto aplicado a IX regin, en orden a transferir su experiencia a las regiones que comienzan su aplicacin. Tambin signic un trabajo conjunto con el MINSAL a nivel nacional y regional, as como tambin con las empresas elaboradoras de leche.

33 Secretara Regional Ministerial de Salud, representante del Ministerio a nivel de una regin.

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En particular, durante el ao 2004 se realizaron acciones de capacitacin a actores involucrados en el correcto desarrollo del programa tales como los equipos regionales de JUNAEB, empresas concesionarias proveedoras de leche, Servicios de Salud y manipuladoras de alimentos. Finalmente, se debe destacar que, fruto de los esfuerzos desplegados por JUNAEB en la VIII regin, se obtuvo el apoyo de actores relevantes, como son la Facultad de Odontologa de la Universidad de Concepcin, el Colegio Regional de Dentistas y la empresa CORBIO, para implementar el PAE-F, lo que se calica como un logro importante en una regin que ha sido resistente a autorizar la uoruracin del agua potable. G. Implementacin de sistemas informticos La evaluacin recomend desarrollar sistemas informticos para conformar una base de datos que generara informacin de calidad y oportuna de las prestaciones otorgadas. Ello implicara informatizar el programa con lo cual se podra, entre otras materias, trabajar con indicadores de gestin clnica. Al respecto se formularon 5 compromisos, de los cuales dos se establecieron para diciembre de 2004. El primero de ellos dice relacin con denir y concordar con DIPRES un conjunto de indicadores que servirn de base para evaluar el desempeo del programa y realizar su posterior seguimiento, tarea que fue cumplida ya que los indicadores fueron diseados e incluidos en la Matriz de Marco Lgico que se dise durante el proceso de la evaluacin y en el Sistema de Planicacin y Control de Gestin de la Institucin. Tambin se concord para la misma fecha la elaboracin de trminos de referencia conducentes al diseo de un sistema informtico para el programa, que entregue informacin base para construir los indicadores elaborados. En esta materia, JUNAEB dise los trminos de referencia, por lo que se calica como cumplido el compromiso. Adems, se ha avanzado en la construccin de un catastro de los mdulos dentales, mediante la aplicacin de una encuesta para conocer su estado de situacin respecto a la infraestructura computacional con que cuentan (computador, internet, banda ancha o no). Los restantes compromisos, jados para junio de 2005, consisten en medir los indicadores denidos e implementar el Sistema Informtico. F. Difundir el Programa En relacin a la recomendacin de ampliar la difusin del programa, se estableci el compromiso, a diciembre del 2004, para implementar un plan de difusin con el objeto de apalancar recursos hacia comunas ms pobres, de acuerdo a un cronograma establecido. Para ello, JUNAEB realiz actividades de capacitacin e induccin a comunas con mdulos dentales nuevos en todas las regiones del pas. Con el objeto de lograr una mayor difusin y visibilidad del programa, incluyendo aquellas localidades que por razones geogrcas no contaban con atencin regular de salud por parte de JUNAEB, se disearon trpticos, diplomas y autoadhesivos. Estas actividades implicaron un mayor apoyo al programa de los directivos de JUNAEB, tanto en la direccin nacional como en las direcciones regionales, materializndose en acciones tendientes a dar mayor visibilidad al programa en reuniones con alcaldes y otras autoridades regionales y locales. Todo lo anterior permiti dar por cumplido este compromiso.

3.3. Otros efectos de la evaluacinAdems del aumento en el presupuesto y de los cambios producidos en el programa y al interior de JUNAEB producto de los compromisos institucionales, la evaluacin produjo otros efectos importantes en la dinmica de trabajo de la institucin los que, en trminos especcos, se pueden sintetizar en las siguientes reas.

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A. Instancia de reexin En trminos generales y a juicio de los directivos de JUNAEB, un primer efecto a destacar es que la evaluacin externa implic generar una instancia de reexin respecto del quehacer institucional y el programa de salud bucal en particular. Ello exigi adoptar una mirada objetiva y de mayor perspectiva, ms exigente y ms crtica. A pesar de las necesarias tensiones que implica el proceso mismo de la evaluacin, a lo que se agrega la mayor carga de trabajo que sta demanda, se produjo un aprendizaje y enriquecimiento que ha facilitado tener una visin de conjunto del programa. Adems, permiti establecer ms claramente las relaciones entre objetivos, actividades o procesos del trabajo, sistemas de informacin, e indicadores de resultados. B. Visibilidad del programa Otro efecto relevante de la evaluacin es la mayor visibilidad del programa, tanto al interior de la JUNAEB como afuera de ella, lo que permiti ubicar al programa en un lugar de reconocimiento, lo que se tradujo en un estmulo positivo en todos los niveles. Una primera manifestacin de la visibilidad es el apoyo decidido al programa por parte de la direccin general de la institucin, ejemplo del cual es que la direccin ha elevado al rango de prioridad institucional el desarrollo del proyecto de informatizacin del programa de salud bucal. Por otra parte, la visibilidad alcanz tambin a otros actores externos a JUNAEB, tales como autoridades de gobierno y universidades, de los cuales la direccin recibi comentarios elogiosos sobre los resultados positivos que tuvo la evaluacin. El aumento de visibilidad del programa en regiones se expres en los diversos actos de difusin realizados por los Coordinadores Regionales de JUNAEB ante una amplia gama de representantes comunales y locales. C. Fortalecimiento del trabajo evaluativo de la institucin La evaluacin efectuada al Programa de Salud Bucal de JUNAEB fue un importante respaldo para el trabajo evaluativo emprendido por otro programa de la institucin, como es el Programa de Salud del Estudiante. ste haba puesto en marcha, con anterioridad a la evaluacin, un sistema de calidad en base a medicin de indicadores. La evaluacin realizada al programa de salud bucal y en particular la metodologa utilizada en base a indicadores, permiti validar el trabajo ya iniciado, a la vez que perfeccionarlo y elevar el nivel de exigencias. Asimismo, fue un importante apoyo para vencer las resistencias al interior de JUNAEB respecto de las evaluaciones en base a indicadores, lo que ha sido calicado como una contribucin directa de la evaluacin al proceso de modernizacin de la institucin. D. Fortalecimiento de la gestin de los niveles regionales de JUNAEB An cuando no era un resultado buscado por la evaluacin, sta produjo un notorio efecto en el fortalecimiento de los niveles regionales de JUNAEB, en particular de las Coordinaciones Regionales. Estas vieron aumentado su nivel de atribuciones y su participacin en las decisiones que afectan al programa. Como ejemplo de ello se puede citar la gestin de las regiones en la difusin, en la seleccin de las comunas que participarn en el programa y en el proceso de externalizacin de las auditoras del componente Atencin Integral Odontolgica.

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