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Evaluación de la resistencia a los antimicrobianos por el sistema DIRAMIC

Evaluation of the antimicrobial resistance

by the DIRAMIC System

Estrella Álvarez Varela1 María Espino Hernández2 Rolando Contreras Alarcón3 Ana Berta Álvarez Pineda4 1Lic. en Cibernética Matemática, Dra. en Ciencias, Centro Nacional de Investigaciones Científicas (CNIC), Dirección de Diagnóstico Microbiológico, Ave. 25 y 158, Cubanacán, Playa, Ciudad de la Habana, Cuba. 2Licenciada en Bioquímica, Master en Microbiología Clínica, Profesora Auxiliar, Escuela Latinoamericana de Medicina, Dpto. Agentes Biológicos, Carretera Panamericana, Km. 3 , Santa Fe, Playa, Ciudad de la Habana, Cuba. 3Médico Especialista en Microbiología, Dr. en Ciencias Médicas, Centro Nacional de Investigaciones Científicas (CNIC), Dirección de Diagnóstico Microbiológico, Ave. 25 y 158, Cubanacán, Playa, Ciudad de la Habana, Cuba. 4Médico Especialista en Microbiología, Hospital Ginecobstétrico �Eusebio Hernández�, Laboratorio de Microbiología. Conflicto de intereses: ninguno Rev Panam Infectol 2005;7(4):28-32 Recibido en 4/10/2005. Aceptado para publicación en 7/12/2005.

Resumen Se analizó retrospectivamente la información de las bases de datos de antibiogramas de un grupo de microorganismos aislados en hospitales pertenecientes a la Red Nacional del SistemaDIRAMIC, durante el periodo Enero 2002 a Diciembre 2004. Los datos de susceptibilidad fueron obtenidoprocesados utilizando el sistema (por el uso) de programas para la confeccide los Mapas Microbianos versión 6.0 (herramienta componente del equipoFueron estudiadas un total de 3 179 cepas correspondientes a Staphylococaureus, Escherichia coli, Enterobacter sp., Klebsiella sp., Proteus sp. y Pseudomonas sp. aisladas de bacteriemias, infecciones del tracto urinario einfecciones de las vías respiratorias superiores. Se encontró un aumento significativo de estafilococos resistentes a la oxacilina en el año 2003, incremento significativo de la resistencia para aminoglucósidos y ciprofloxacen enterobacterias y porcentajes del 28% y 32% de resistencia a imipenem Pseudomonas durante los años 2002 y 2003 respectivamente. Se hace necesario estrechar la vigilancia del comportamiento futuro de la susceptibilpara los antibióticos citados. Palabras clave: Antibióticos, susceptibilidad, resistencia, sensibilidad, mapmicrobianos. Abstract A retrospective study of the susceptibility test-dates-base of a group of microrganisms isolated was undertaken over a period Ja-nuary 2002-Decem2004 at cuban hospitals with DIRAMIC System. The values were obtained aprocessed using the Microbiological Surveillance System version 6.0 (equipment�s component tool). A total of 3 179 strains of Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Enterobacter sp., Klebsiella sp., Proteus sp. and Pseudomonas sp. from bacteriemia, urinary tract infections and upper respiratory tract infections were analyzed. A significant increase of staphylococcal oxacillin resistant in 2003, enterobacterium resistant to aminoglycosides and ciprofloxacin and Pseudomonas with resistance of 28%and 32% to imipenem in 2002 and 2003 respectively, was found. It�s necessary to narrow surveillance of the future susceptibility behavior of thesdrugs. Key words: Antibiotics, susceptibility, resistance, sensibility, microbiologicasurveillance. Introducción La resistencia a los antimicrobianos constituye una amenaza creciente en toel mundo. Por esta causa, las personas permanecen enfermas por periodostiempo más prolongados y corren mayor riesgo de morir. La vigilancia de la resistencia constituye una tarea básica para minimizar los efectos del fenómcon el fin de adecuar las pautas y políticas de tratamiento(1). Para atenuar larepercusión de la fármaco resistencia bacteriana es necesario comprender aspectos pertinentes a su control y establecer un sistema de vigilancia microbiológica que permita recopilar información estandarizada(1). En Cubacomo en un importante número de países en vías de desarrollo perteneciena nuestra área geográfica, las limitaciones económicas dificulta el cumplimiede este objetivo, fundamentalmente, por la escasez de reactivos y materialeadecuados. El DIRAMIC es uno de los productos más recientes de la biotecnología en Cy fue introducido desde los inicios del año 2000 en una red de centros asistenciales constituida por 20 hospitales pediátricos y ginecobstétricos ubicados a lo largo de todo el país. Es un sistema que permite determinar lasensibilidad antimicrobiana en 4 horas así como diagnosticar la infección urinaria a partir de la muestra directa e identificar a Escherichia coli si fuera el agente causal(2,3).

Uno de los beneficios derivados de la creación de la Red Nacional de Laboratorios con equipos DIRAMIC fue precisamente la posibilidad de podecontar a nivel nacional, con un procedimiento de laboratorio para la vigilancde la resistencia bacteriana capaz de brindar resultados coherentes y comparables(4,5). El presente estudio tuvo como objetivo analizar el comportamiento de la susceptibilidad a los antimicrobianos en un grupo de microorganismos aisladurante el periodo Enero 2002 - Diciembre 2004 en 10 de los hospitales quecuentan con este sistema diagnóstico. Materiales y Métodos Se analizó retrospectivamente la información de la base de datos de antibiogramas correspondiente a los principales agentes aislados, desde Ende 2002 a Diciembre de 2004, en 10 hospitales pediátricos y ginecobstétricopertenecientes a diferentes ciudades y regiones de Cuba que cuentan con eSistema DIRAMIC. Fueron éstos: Hospital Pediátrico del Cerro y Hospital Ginecobstétrico �Eusebio Hernández� ambos de Ciudad de la Habana, Hospital Pediátrico �General Milanés� de Bayamo, Hospital Pediátrico Provincial de Camagüey �Eduardo Agramonte Piña�, Hospital Pediátrico Provincial de Holguín �Octavio de la Concepción�, Hospital Pediátrico Provincial de las Tunas �Mártires de Las Tunas�, Hospital Pediátrico �Hermanos Cordovés� de Manzanillo, Hospital Pediátrico Provincial de SaSpiritus �Serafín Sánchez�, Hospital Provincial General Docente �AntonioLuaces Iraola� de Ciego de Avila y Hospital Pediátrico Sur de Santiago de Cuba. Los microorganismos estudiados fueron Staphylococcus aureus, Escherichicoli, Enterobacter sp., Klebsiella sp., Proteus sp., y Pseudomonas sp. procedentes de bacteriemias, infecciones del tracto urinario (ITU) e infecciode las vías respiratorias superiores (IRS). El aislamiento e identificación de cepas se llevó a cabo por los métodos de cultivo convencional con excepcióde E. coli como patógeno urinario que fue identificado a través del propio sistema DIRAMIC con medio de cultivo DETID-Ec, diseñado específicamenpara este fin.6 Los datos de susceptibilidad obtenidos fueron procesados a través del sistema de programas para la confección de los Mapas Microbianversión 6.0 (herramienta componente del propio equipo)(3). Se ensayaron egeneral 13 antibióticos: penicilina, oxacilina, ampicilina, cefazolina, ceftriaxoimipenem, gentamicina, amicacina, tetraciclina, ciprofloxacina, cloramfenicoeritromicina y sulfametoxazol/trimetoprim, desecados en discos de papel defiltro comercializados habitualmente por la firma OXOID y que han sido convenientemente preparados en contenedores apropiados para el trabajo el equipo. Se calculó la frecuencia relativa de la resistencia por año y por microorganismo para cada antibiótico y fueron comparadas mediante la prude Chi-cuadrado de la estadística no paramétrica para tablas de contingencpara series de valores de una variable. Los datos fueron procesados por el programa SPSS para Windows, versión 10.0.6. Resultados Se analizaron un total de 3 179 cepas en el periodo de estudio. Del total 88procedían de infecciones del tracto urinario, las restantes cepas, 6.2% y 5.2fueron aisladas de bacteriemias e infecciones del tracto respiratorio superiotabla 1 muestra la distribución de los aislamientos de acuerdo a su procede Los valores de resistencia general obtenidos para cada uno de los antibióticprobados se representan en la figura 1. En las tablas 2, 3 y 4 se ofrecen los valores de frecuencia relativa de la resistencia expresada en porciento para cada antibiótico por microorganism

Discusión Como puede apreciarse en la tabla 1, la mayoría de las cepas estudiadas (88.6%) provenían de infecciones del tracto urinario lo cual es compatible colas características de los hospitales seleccionados. Para el caso particular destas infecciones es necesario señalar que las cepas aisladas provenían tade muestras de pacientes hospitalizados como de aquellos atendidos a travde la consulta externa hospitalaria. E. coli seguida por las restantes enterobacterias se destacó como principal agente causal en estos casos, mientras que S. aureus predominó como agente causal de las infecciones dtorrente circulatorio, en concordancia con los más recientes informes(7,8).

En sentido general la resistencia encontrada a los antibióticos ensayados fualta. Como se observa en la figura 1, más de la mitad de los fármacos probasuperaron valores de resistencia del 35% y si bien es cierto que las cifras maltas recayeron fundamentalmente sobre los más �viejos�, otros relativamnovedosos como ciprofloxacina e imipenem incrementaron también sus valopeligrosamente.

El porcentaje de cepas de S. aureus oxacilina-meticilina resistente (SAMR) incrementó de forma significativa en el 2003 con relación al año 2002 (p = 0.03), aunque no con relación al año 2004 (tabla 2). De hecho la resistenciafármaco no fue corroborada por ningún otro método aunque las cifras aquí reportadas se corresponden con las de otros estudios realizados en el país cepas de procedencia similar(9,10,11). Por otra parte, la elevada resistencia observada para los restantes antibióticos que superan casi todos cifras del

30%, apoya la presencia de los SAMR por su multirresistencia característica

Los resultados de susceptibilidad obtenidos para enterobacterias es verdaderamente preocupante (tabla 3). La mayoría de los antibióticos poseevalores altos y se mantienen altos durante todo el periodo mientras que algucomo gentamicina, amicacina y ciprofloxacina, que constituyen en muchas afecciones, antibióticos de primera o segunda línea de tratamiento, incrementaron significativamente sus cifras (p < 0.001 en los tres casos). Enestas cepas, particularmente para E. coli y Klebsiella, no se realizaron pruepara detectar ß-lactamasas de espectro extendido (BLEE), no obstante, la elevada resistencia observada para ceftriaxone hace presuponer la presencde tales enzimas. De acuerdo a reportes recientes E. coli y Klebsiella portadoras de BLEE abundan en nuestra área geográfica(12,13,14). Como habíamos señalados antes, en los años 2003 y 2004 se observó un incrememuy significativo de la resistencia a ciprofloxacina para enterobacterias en general. Este antibiótico constituye una de las alternativas para el tratamiende la sepsis urinaria complicada, infecciones prostáticas y demás afeccioneestas vías, entre otras, y se encuentra en nuestro país disponible para la veaunque solo por indicación facultativa, en las áreas de salud de la comunidad(15). Precisamente, por su asequibilidad, múltiples aplicaciones clínicas y comprobada eficacia, es bien conocido que se abusa en la prescripción del fármaco para tratar infecciones en las que pudieran ser utilizadas otras opciones terapéuticas, ello y la habitual automedicación (a pesar de las restricciones) justifica sin dudas el incremento observado. Por valor clínico, es necesario continuar vigilando estrechamente el comportamfuturo a corto plazo de la resistencia a este medicamento.

Pseudomonas por sus altas tasas de prevalencia y elevada resistencia intrínseca a múltiples antibióticos constituye un gran problema terapéutico(1

bien es capaz de mostrar susceptibilidad in vitro a algunos medicamentos cse observa en la tabla 4, in vivo, es bien conocido que los carbapenemos coel imipenem constituyen prácticamente en la actualidad la única opción paratratar las infecciones graves por esta bacteria y otros bacilos del grupo de lono fermentadores(16,17). En este estudio se encontraron cifras de 28% y 32%resistencia para el antibiótico durante los dos primeros años y aunque se observó un descenso en el 2004, probablemente por la aplicación local oportuna de medidas epidemiológicas específicas para la eliminación de talclones, éste no fue significativo (p = 0.56). Por tanto, el fármaco tiene que continuar siendo muy vigilado dado que el factor de riesgo más importante pobtener Pseudomonas con resistencia a carbapenemos, es precisamente laexposición a la droga(18).

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