Evaluación Clínica del

Hombro

Dr Guadalupe Mendoza

Dr Ricardo Salinas

Dr Carlos Cisneros RIV

Historia Clínica

Dolor

Molestia principal Inestabilidad

Rigidez

Debilidad

Crepitación

Deformidad o parestesias

2. Edad del paciente

Dolor

Síntoma mas común en el Hombro

1. Dolor nocturno

2. Uso de analgésicos

3. Interferencia en el trabajo, actividades

4. Tratamientos y efectos

5. Efectos en el modo de vida

6. Apreciacion de la magnitud del dolor

Inestabilidad

2da molestia mas común

Matsen 2 grupos:

1. TUBS

2. AMBRII

Grado de inestabilidad

Inicio

Dirección

Discapacidad

El patrón mas común de inestabilidad es anterior y unidireccional

Rigidez

Rigidez y amplitud limitada de los movimientos a causa del dolor

Rigidez verdadera y movimientos limitados

La causa mas común es la capsulitis adhesiva

Fibrosis postraumática, alteraciones de la arquitectura ósea

Debilidad

Deficiencia neurológica o musculotendinosa.

Causa mas común es la deficiencia del manguito de rotadores

Problemas cervicales o nervios perifericos

Esclerosis múltiple o enfermedad de neurona motora

Deformidad

Traumatismo previo

Enfermedades congenitas

(Sprengel)

Exploración Física

Impresión Inicial

Estática Enf. Generalizadas

Edad fisiologica y aspecto

Habito corporal

Malestar general

Molestias en el hombro

Dinámica Malestar general con los mov.

Molestias en el hombro a mov

Realizacion de tareas simples

Exploración Física

Inspección

1. La actitud

2. Características de los músculos

3. Deformidades

4. Edema

5. Manifestaciones cutáneas y color

Exploración Física

Actitud

Asimetría de los hombros

Posición protegida

Enfermedad bilateral

Exploración Física

Características musculares

Atrofia muscular (

infraespinoso, deltoides e

infraespinoso)

La causa mas común de atrofia de

los espinosos es la laceración del

manguito de los rotadores

Rotura del bíceps

Exploración Escapular

Escapula alada:

serrato anterior

trapecio

romboides

Vigilar el movimiento durante la

elevación

Empuje contra pared

Lagartijas

Exploración Física

Palpación: zonas anterior

lateral

posterior

superior

Referencias anatómicas

Grupos musculares

Troquiter

Brazo en extensión y rotación

interna

Tendón bicipital

brazo en rotación interna 10

Arcos de movimiento

Exposición

Elevación del brazo pareja y continua

Contribución sincrónica de las 4 articulaciones.

Posición erecta y supina.

La prueba pasiva se realiza solo cuando el movimiento activo es

incompleto.

Diferencias entre los arcos activo y pasivo:

1. Musculotindinoso

2. Neurológico

3. Dolor

Principios para medir y registrar la movilidad

articular

1. Movimientos articulares desde una posición de inicio definida como cero

2. Comparar el arco con el del lado opuesto sano

3. Comparar el arco con el de los movimientos promedio de una persona de edad,

sexo y constitución física similares

4. Los movimientos se definen como activos o pasivos

5. Se examina la extremidad con el paciente en la posición mas cómoda

6. El uso de goniómetro es opcional

Elevación

Activa

Pasiva

Rotación con el brazo a un costado

Rotación externa en abducción 90

Rotación interna

Posición que alcanza el pulgar

Puntos de referencia:

1. Trocánter mayor

2. Pliegue glúteo superior

3. Apófisis espinosas de la vértebras

lumbares y torácicas

Evaluación de las estructuras posteriores

tensas

Limitación a la rotación interna

Rotación interna en abducción de

90.

Limitación de la abducción pasiva

con los brazos cruzados en

elevación anterograda de 70 a 90

Abducción

Posición erecta

Dolor entre 90 y 120 constituye un

indicador confiable de tendinitis

por compresión

Pruebas musculares

1. El musculo que se valora debe recibir la ventaja mecanica.

2. La fuerza varia durante el arco de movimiento, asi que para calificarla hay

que relacionarla con un arco especifico.

3. Sienta y observe el musculo durante la prueba.

4. Aplique resistencia gradualmente y asigne un grado (de 0 a 5).

5. Compare con el lado opuesto sano.

6. En presencia de dolor intenso, la calificacion de la fuerza muscular es

imprecisa.

Calificacion de la fuerza muscular

0 = Cero No hay contraccion palpable.

1= Indicios El musculo se contrae, pero la porcion

normalmente motorizada no se mueve,

incluso sin gravedad.

(Indicios)

2= Deficiente El musculo se mueve en esa region, pero

no contra la gravedad.(Eliminando la gravedad)

3= Mediana El musculo se mueve en esa region

contra cierto grado de gravedad.(Contra la gravedad)

4= Buena El musculo se mueve en esa region,

incluso con resistencia; las diferentes

resistencias se califican con signos de +

o -.

(Casi normal)

5= Excelente Fuerza normal contra una resistencia

completa.(Normal)

Pruebas de fuerza.

Los movimientos de fuerza mas comunes e importantes:

1. Flexion:

Flexor principal del hombro: porcion anterior del deltoides (nervio axilar, C5-C6).

Porcion clavicular del pectoral mayor (nervio pectoral lateral, C5-C6).

Biceps y coracobraquial (accesorios menores), nervio musulocutaneo, C5-C7.

Pruebas de fuerza.

2. Abduccion:

Porcion media del deltoides

(nervio axilar, C5-C6).

Supraespinoso (nervio

supraescapular, C5).

Porcion larga del biceps (nervio

musculocutaneo, C5-C6).

Pruebas de fuerza.

3. Rotacion externa:

Infraespinoso (nervio

supraescapular, C5-C6).

Redondo menor (nervio axilar,

C5-C6).

Porcion posterior del deltoides

(accesorio), nervio axilar, C5-C6.

Examen neurologico.

Pruebas musculares

Pruebas sensoriales

Reflejo Bicipital

Flexión del codo.

Pulgar sobre la inserción del

tendón bicipital.

Contracción del bíceps.

Nivel neurológico C6.

Nervio periférico musculocutaneo.

Reflejo Tricipital

Codo flexionado 90 grados.

Estimulación en la inserción del

tríceps.

Respuesta extensora.

Nivel neurológico C7.

Nervio periférico radial.

Reflejo Braquioradial

Antebrazo relajado en posición neutra.

Estimulación a dos o tres cm de la apófisis estiloides del radio.

Contracción, flexión del codo o de la muñeca.

Nivel neurológico C5-C6.

Innervación periférica del radial.

Reflejo Pectoral

Brazo en abduccion de 20-30

grados.

Pulgar sobre la parte distal del

tendon del pectoral mayor.

Nivel neurologico C6-C7, C8-T1.

Reflejo Escapular

Paciente de pie con el brazo en

abducción de 15-20 grados.

Golpe en el ángulo inferior de la

escapula.

Escapula se desplaza en sentido

medial y el brazo sufre aduccion.

Reflejo Clavicular

Estimulo sobre la porción lateral

de la clavícula.

Se utiliza para demostrar

diferencias en la irritabilidad de los

reflejos profundos entre ambas

extremidades superiores.

Reflejo de Moro

Util para valorar las respuestas

motoras gruesas del lactante.

Existe al nacimiento y desaparece

entre las 10 - 20 semanas de edad.

Traslación glenohumeral

Posición erecta y supina

Reducción de la cabeza en forma

concéntrica

Aplicar tensión direccional

Valorar ambos hombros

Comenzar con el hombro sano

Traslación glenohumeral

Se aplica fuerzas anterior y

posterior

Tracción en sentido inferior

(signo del surco)

En supino, abducción brazo 20,

flexión codo

Prueba de aprension

Inestabilidad mas frecuente en

sentido anterior

Abducción y rotación externa

Erecto y supino

Pruebe de recolocación

Fuerza posterior en la parte

proximal del humero

Mayor rotación externa es (+)

Prueba de aumento

rotación externa menor(+)

Inestabilidad posterior

Mas frecuente subluxacion

Elevación anterograda y rotación

interna

Prueba de Jahnke

fuerza posterior con el brazo

flexionado

elevación 90 y rotación neutra

Tracción inferior reproduce la

Inestabilidad inferior

Prueba de compresión

Tendinitis

Elevación forzada del brazo

Flexion a 90 y rotación interna

Pba con xilocaina

Dolor acromioclavicular

Aduccion forzada

Brazos cruzados , flexión

anterogada de 90

Capsula posterior rígida

Evaluación del bíceps

Prueba de Yergason

Codo en flexión de 90 y el

antebrazo se prona

Se realiza supinación

Dolor en la región bicipital

Porción larga del tendón del bíceps

Evaluación del bíceps

Prueba de Speed

Codo extendido y antebrazo en

supinación

Resistencia a la elevación anterograda

del humero hasta 60

Pruebe de Ludington

Ambas palmas sobre la cabeza, dedos

entrelazados

Se contrae y relaja los biceps

Prueba del subescapular

Prueba de retroceso o separación

Exploración vascular

Maniobra de Adson

Palpación del pulso radial

Extension del hombro y brazo

Giro de la cabeza

(+) cuando disminuye el pulso

Exploración vascular

Prueba del Sd. de hiperabduccion

20% individuas sanos el pulso

radial disminuye

asimetrias

Soplos en clavicula y axila

Exploración vascular

Prueba estimulante de la elevación

Fatiga, calambres o parestesias en

los manos o antebrazos

Insuficiencia vascular y Sd. del

estrecho Toracico

Exploración vascular

Prueba de Halsted

Extensión del cuello

Giro cabeza al hombro opuesto

Tracción en el brazo afectado

Pruebas con Inyecciones

Espacio subacromial

Articulación acromioclavicular

Articulación glenohumeral

Surco bicipital

Nervio supraescapular

Región Cervical

Prueba de Compresión

Región Cervical

Prueba de Distracción

Región Cervical

Prueba de Spurling

Evaluación Radiológica del

Hombro

Mínimo 2 proyecciones

Escapula localizada en la región

posterolateral de la caja torácica

Las radiografías AP del tórax

ofrecen una proyección oblicua del

hombro

Serie radiográfica de traumatismo

Anteroposterior verdadera

Anetroposterior verdadera

Se muestra la glenoides de perfil

Se observa la glenoides separado de

la cabeza humeral

La apófisis coracoides se

superpone a ala articulación

glenohumeral

Serie radiográfica de traumatismo

Axilar lateral

Lawrence (1915); abducción de 70

a 90

Claves (1941); abducción de 20 a

30

Axilar Lateral

Se observa la glenoides y la cabeza

humeral

Luxaciones

Fx de los rebordes anterior y

posterior de la glenoides

Fx de la coracoides y el acromion

Serie radiográfica de traumatismo

Escapulolateral

Escapulolateral

En el hombro sano al cabeza

humeral se superpone a la fosa

glenoidea

Proyecciones axilares modificadas

Axilar lateral de Velpeau

Lateral axil de Stripp

haz de abajo hacia arriba

Axilar lateral de traumatismo

Inestabilidad anterior

AP verdadera

Axilar lateral de West Piont

Apical oblicua

Lesiones del borde glenoideo

anteroinferior

Inestabilidad anterior

El signo típico:

Calcificación de tejidos blandos por delante del borde glenoideo

Apical Oblicua

Inestabilidad anterior

Fx por compresión de la porción posterior de la

cabeza humeral + luxación anterior

Defecto de Hill – Sachs

Proyección Stryker

Hill - Sachs

Antero-posterior en rotación interna

Inestabilidad Posterior

Lesiones en el borde posterior de la

glenoides o fx por compresión en

la porción antero medial de la

cabeza humeral ( lesión reversa de

Hill – Sachs)

Serie radiográfica de traumatismo

Axilares modificadas

Estudios especiales

RMN y artrografía con resonancia

Anomalías del labio y de la capsula

Sensibilidad 44 a 95%

Especificidad 68 a 90%

Alto costo

Variaciones interpretación

Artritis Glenohumeral

AP verdadera en rotación externa e interna

1. < espacio articular

2. Perdida cartílago articular

3. Osteofitos y deformidad cabeza

Axilar lateral

Artritis Glenohumeral

Erosión glenoidea central y

posterior

TAC

Versión glenoidea normal de 0 a 7.

Clavícula

Antero- posterior en el plano del

tórax

Haz con inclinación cefálica de 30

Haz con inclinación caudal 30

Articulación acromio clavicular y tercio distal de la

clavícula

Se observa adecuadamente

utilizando 50% del voltaje

radiológico

Antero-posterior

Proyección de Zanca

Articulación acromio clavicular y tercio distal de la

clavícula

Antero-posterior con esfuerzo

5 a 10 kg

Distancia coracoclavicular igual o menor de 25%, se descarta lesión tipo III

Axilar

Proyección de Alexander

Ruptura del lig acromioclavicular

Desplazamiento posterior de la clavícula

Articulación esternoclavicular y tercio medial de la

clavícula

Proyección casual

Articulación esternoclavicular y tercio medial de la

clavícula

TAC

Luxaciones y fracturas

esternoclaviculares

Artritis esternoclavicular

Manguito Rotador

Antero-Posterior

Tendinitis calcificada en los

tendones del manguito

Desplazamiento superior de la

cabeza humeral bajo el acromion

Cambios degenerativos art

acromioclavicular

Manguito Rotador

Proyección con inclinación caudal de 30

Calcificación del ligamento

coracoacromial

Espolón de la porción anterior del

acromion

Manguito Rotador

RMN