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TRAUMATISMOS TORÁCICOS
Prof. Juan Carlos Girón Arjona
Departamento de Cirugía
Universidad de Sevilla
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Definición.
Conjunto de alteraciones anatómicas y funcionales provocadas por un agente traumático que produce una alteración en las paredes, en su contenido, o en ambos a la vez.
El tórax cumple una doble función: protege el
contenido visceral, y por otro interviene de manera fundamental en la mecánica ventilatoria.
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INTRODUCCIÓN
Traumatismos → 1ª causa de muerte en menores de 40 años (años de vida perdidos). 25 % muertes por accidente de tráfico son exclusivamente por traumatismo torácico; y es el factor más importante en el 50 % del resto de muertes.
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Epidemiología y Etiología.
l Primera causa de muerte en menores de 40 años.
l Mortalidad del 10%
l Tercera causa global de mortalidad en España.
l La etiología más frecuente son caídas accidentales, accidentes de tráfico agresiones por arma blanca o de fuego y otras como laborales, festejos taurinos, etc.
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ETIOLOGÍA
1. ACCIDENTES DE TRAFICO Cerrados. Desaceleración
2. AGRESIONES Abiertos. Impacto directo.
3. OTRAS CAUSAS: Accidentes domésticos, laborales o deportivos.
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TIPOS
1. CERRADOS. 2. ABIERTOS.
• Penetrantes. • No penetrantes.
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Fisiopatología.
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Exploración. Inspección: Venas yugulares del cuello distendidas en el taponamiento cardíaco
o neumotórax a tensión y colapsadas en la hipovolemia. Anormalidades del movimiento de la pared torácica disminuido debido
a la fractura de costillas o Respiración Paradójica, debido a tórax inestable.
Palpación: Crepitación por enfisema subcutáneo. Dolor.
Percusión: Hiperresonancia o timpánismo en neumotórax a tensión.
Matidez en hemotórax. Auscultación:
Disminución del murmullo vesicular en neumotórax o hemotórax.
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Diagnóstico.
l Anamnesis (traumatismo). l Exploración física. l Rx tórax. l TAC. l Ecografía o ecocardiografía. l Broncoscopia. l Esofagogastrografía.
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Valoración y tratamiento iniciales.
l Asegurar la vía aérea con control de la columna cervical. AIRWAY A
l Valorar y asegurar correcta ventilación/oxigenación. BREATHING B
l Control hemodinámico: búsqueda de hemorragias y tratamiento del shock. CIRCULATION C
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Valoración secundaria.
l Se basa en la búsqueda y tratamiento de las lesiones asociadas.
l Exploración exhaustiva de cabeza a los pies. l Solicitar pruebas diagnósticas l Tratamiento definitivo de las lesiones. l Valoración de la necesidad de traslado a un centro de
referencia.
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Tratamiento general.
l Mantener adecuada situación respiratoria y cardiovascular. l Oxígenoterapia alto flujo, intubación orotraqueal si nivel de
consciencia bajo o traqueotomía. l Aporte de fluidos necesarios y controlar hemorragias. l Reexpansión pulmonar con drenajes torácicos en caso de
hemo-neumotórax. l Descartar la existencia de taponamiento cardiaco. l Completar estudio de lesiones asociadas .
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ESQUEMA GENERAL
l LESIONES DE LA PARED TORÁCICA. l LESIONES PULMONARES. l LESIONES TRAQUEOBRONQUIALES. l LESIONES DEL DIAFRAGMA. l LESIONES DEL CORAZÓN Y GRANDES
VASOS. l LESIONES DEL ESÓFAGO.
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LESIONES DE LA PARED
TORÁCICA
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LESIONES DE LA PARED TORÁCICA
l Enfisema subcutáneo. l Asfixia traumática. l Fracturas costales.
– Única. – Múltiples.
l Simples. l Volet costal (flail chest).
l Fractura de esternón
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LESIONES DE LA PARED TORÁCICA
A. ENFISEMA SUBCUTÁNEO - Difusión de aire a través del tejido celular subcutáneo. - Crepitación a la palpación. - No precisa tratamiento pero hay que diagnosticar su causa.
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LESIONES DE LA PARED TORÁCICA
B. ASFIXIA TRAUMÁTICA - Máscara equimótica de Morestin o de
Olivier d´Angers. - Compresión intratorácica. Rotura capilares
cabeza y cuello. - Edema y color violáceo.
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LESIONES DE LA PARED TORÁCICA
C. FRACTURAS COSTALES -Múltiples o únicas: DOLOR. - Las cuatro primeras son más difíciles de romper (1ª fundamentalmente): Gran Energía. - De la 9ª a la 12ª, valorar lesiones intraabdominales. - Rx Tórax +/- Parrilla costal. - Ingreso para observación (> 2 arcos costales). - Analgésicos y fisioterapia respiratoria. - Rx tórax de control. - Nunca vendaje compresivo.
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LESIONES DE LA PARED TORÁCICA
D. VOLET COSTAL (Flail chest). - Varios arcos costales contiguos en más de un punto. - Respiración paradójica. - Anterior, lateral o posterior. - Tratamiento: Terapia de desecación de Trinkle ??
Estabilización neumática interna Tracción externa Osteosíntesis con placas.
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ESTABILIZACIÓN NEUMÁTICA INTERNA
Tratamiento de elección Respiración asistida 15-20 días • CPAP • Tubos de silicona con manguitos de baja
presión • Presión positiva al final de la espiración. • Ap. de ventilación mandataria intermitente.
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INDICACIONES DE OSTEOSÍNTESIS
• Problemas añadidos. • Anterolaterales descompensados. • Fallo de la estabilización
neumática.
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LESIONES DE LA PARED TORÁCICA
E. FRACTURA DE ESTERNÓN - Accidente de tráfico: cinturón de seguridad. - Transversales. - Dolor. - Analgesia y fisioterápia.
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LESIONES PLEUROPULMONARES
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LESIONES PLEURALES
• Neumotórax traumático. • A tensión.
• Hemotórax. • Quilotórax.
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LESIONES PLEURALES
A. NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO - Cerrados. Abiertos. - Clínica: Dolor, disnea y tos irritativa. - Exploración: Triada de Galliard. - Diagnóstico: Rx tórax (inspiración, espiración). - Tratamiento: Drenaje torácico (3-4 días). Si fuga prolongada > 4-6 días: Intervención. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN--TRAUMATOPNEA
• Disminución vibraciones vocales • Disminución de murmullo vesicular • Timpanismo
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LESIONES PLEURALES
B. HEMOTÓRAX - Vasos pulmonares o sistémicos. - Clínica: Dolor, disnea. Shock hipovolémico. - Exploración: Matidez. - Diagnóstico: Rx tórax. Toracocentesis. - Tratamiento: Drenaje torácico grueso.
* Conseguir reexpansión pulmonar. * Drenar completamente. Complicaciones. * Valorar hemorragia y terapéutica.
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INDICACIONES TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Pérdida de más de 1.500 cc • Pérdida de 200 ml/h en 3-4 h. • Pérdida de 100 ml/h en 6-7 h. • Opacificación no evacuada
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LESIONES PLEURALES
C. QUILOTÓRAX - Lesión del conducto torácico. - Más Frecuentes yatrogenos. - Liquido lechoso, rico en triglicéridos y quilomicrones. - Tratamiento:
• Drenaje pleural y nutrición. parenteral. • Ligadura quirúrgica del conducto torácico.
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LESIONES PULMONARES
l Contusión pulmonar. l Laceración pulmonar. l Hematoma pulmonar. l Neumoatocele postraumático. l Cuerpos extraños
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LESIONES PULMONARES
A. CONTUSIÓN PULMONAR Fisiopatología: Alteración membrana alveolocapilar,
hemorragia intraalveolar, edema intersticial Atelectasia por aumento de moco.
Clínica: Taquipnea, cianosis y hemoptisis. Diagnóstico: Rx y TAC. Tratamiento: Observación, analgesia, corticoides y
fisioterapia respiratoria vigorosa. PO2 > 60 mmHg.
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LESIONES PULMONARES
B. LACERACIÓN PULMONAR - Más frecuentes en heridas penetrantes. - Hemotórax, neumotórax o ambos. - Tratamiento:
Drenaje torácico Quirúrgico
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LACERACIÓN PULMONAR
Tubo de grueso calibre Toracoscopia
- Sutura - ¿Resección?
Toracotomía - Sutura ¿Resección?
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LESIONES PULMONARES
C. HEMATOMA PULMONAR - Pleura visceral intacta. - Suelen reabsorberse en 4-6 semanas. - Si no cambia: Exéresis quirúrgica
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LESIONES PULMONARES
D.NEUMATOCELE POSTRAUMÁTICO Etiologia:
Acumulación directa de aire. Cavitación de un hematoma
Aparece a los 7-10 días. Si no se reabsorben en 2-5 meses: Exéresis quirúrgica.
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LESIONES PULMONARES
E. CUERPOS EXTRAÑOS INTRAPULMONARES - Balas y postas de escopeta. - Otros.
* Si no dan complicaciones no es preciso la extracción del cuerpo extraño.
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LESIONES TRAQUEOBRONQUIALES
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LESIONES TRAQUEOBRONQUIALES
• Más frecuentes en jóvenes. • Asociadas a fracturas de primera costilla. • En “pars” cartilaginosa: transversales. • En membranosa: longitudinales. • Disnea, enfisema subcutáneo, hemoptisis. • Atelectasias frecuentes. • Traqueales, las más raras. • Bronquiales periféricas, las más frecuentes. • Fibrobroncoscopia.
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TRATAMIENTO
Tubo de drenaje pleural Estable: observación Fuga importante:
- Intubación distal. - Sutura con colgajo. - Anastomosis. - Resección Parénquima.
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LESIONES DEL DIAFRAGMA
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LESIONES DIAFRAGMÁTICAS
• Más lado en el izquierdo (80%). • Frecuente diagnóstico tardío. • Lesiones asociadas, traumatismo abdominal. • Diagnóstico inmediato: lesión amplia. • Rx Tórax simple o baritada. TAC con contraste oral. • Tratamiento: Quirúrgico.
* Reducción de la hernia. * Cierre de la hernia: sutura o colocación de malla. Agudo: vía abdominal. Tardio: Vía torácica.
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LESIONES DEL ESÓFAGO
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• Más frecuente esófago cervical que torácico • Causa más frecuente iatrogénicas, heridas
por arma de fuego y arma blanca. • Síndrome de Boerhaave: Vómitos. • Clínica: enfisema subcutáneo, disfagia,
hematemesis, Rx tórax: neumomediastino. • Diagnóstico: esofagograma con contraste
hidrosoluble. TAC. ¿Esofagoscopia? • Tratamiento reparación quirúrgica temprana
< 6h sutura simple y plastia muscular. Desbridamiento mediastínico y drenaje.
• Tratamiento endoscópico con stent, aún poca experiencia en casos sin colecciones mediastínicas
Lesiones esofágicas.
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LESIONES DEL CORAZÓN Y
GRANDES VASOS
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LESIONES PERICÁRDICAS
Taponamiento postraumático Herida pericárdica
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TAPONAMIENTO CARDÍACO
Tríada de Beck: - PVC (distensión yugular). - Hipo Tensión Arterial. - Tonos cardiacos apagados.
Ecocardiografía. Pericardiocentesis. Videotoracoscopia.
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LESIONES CARDÍACAS
Más frecuentes del VD Llegan con algún grado de taponamiento Sutura directa por:
compresión digital sonda oclusiva clamp vascular
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LESIONES AÓRTICAS
Más frecuentes en istmo Tratables sección de íntima y media Ensanchamiento mediastínico Diagnóstico: aortografía/TAC
Hematoma periaórtico
Falso aneurisma
Tto. quirúrgico urgente (CEC)